Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава ( ВНЧС , TMJD ) — это обобщающий термин, охватывающий боль и дисфункцию жевательных мышц (мышц, которые двигают челюсть) и височно-нижнечелюстных суставов (суставов, которые соединяют нижнюю челюсть с черепом ). Наиболее важной особенностью является боль, за которой следует ограниченное движение нижней челюсти [2] и шумы из височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) во время движения челюсти. Хотя ВНЧС не является опасным для жизни, оно может нанести ущерб качеству жизни ; [3] это связано с тем, что симптомы могут стать хроническими и их будет трудно контролировать.
В этой статье термин « височно-нижнечелюстное расстройство» понимается как любое расстройство, которое затрагивает височно-нижнечелюстной сустав, а дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (здесь также сокращенно ВНЧС) означает симптоматическую (например, боль, ограничение движения, щелчки) дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Однако не существует единого, общепринятого термина или определения [4] по этой теме.
TMDs имеют ряд причин и часто сопутствуют ряду пересекающихся медицинских состояний, включая головные боли, фибромиалгию, боли в спине и раздраженный кишечник. [5] Однако эти факторы плохо изучены, [6] и существуют разногласия относительно их относительной важности. Существует множество доступных методов лечения, [7] хотя в целом отсутствуют доказательства для любого лечения TMD и нет общепринятого протокола лечения. Обычные методы лечения включают предоставление окклюзионных шин, психосоциальных вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия , физиотерапия и обезболивающие препараты или другие. Большинство источников сходятся во мнении, что необратимое лечение TMD не должно проводиться. [8]
Распространенность ВНЧС среди населения мира составляет 34%. Она варьируется в зависимости от континента: самый высокий показатель в Южной Америке - 47%, за ней следует Азия - 33%, Европа - 29% и Северная Америка - 26%. [9] Около 20% - 30% взрослого населения страдают в той или иной степени. [7] Обычно люди, страдающие ВНЧС, находятся в возрасте от 20 до 40 лет, [3] и это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [10] ВНЧС является второй по частоте причиной орофациальной боли после зубной боли . [11]
Некоторые считают, что ВНЧС является одним из 4 основных симптомокомплексов при хронической орофациальной боли, наряду с синдромом жжения во рту , атипичной лицевой болью и атипичной одонталгией . [13] ВНЧС рассматривается как тип опорно-двигательного аппарата , [14] нервно-мышечного [ 15] или ревматологического расстройства. [14] Его также называют функциональным болевым синдромом [6] и психогенным расстройством. [16] [17] Предполагается, что существует большое сходство между ВНЧС и другими болевыми синдромами, такими как фибромиалгия , синдром раздраженного кишечника , интерстициальный цистит , головная боль, хроническая боль в пояснице и хроническая боль в шее .
Часто ВНЧС рассматривалось как единый синдром , но преобладающая современная точка зрения заключается в том, что ВНЧС представляет собой кластер связанных расстройств со многими общими чертами. [14] Действительно, некоторые предполагают, что в будущем термин «ВНЧС» может быть отброшен, поскольку различные причины будут полностью идентифицированы и разделены на различные состояния. [16] Иногда «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» описывается как наиболее распространенная форма височно-нижнечелюстного расстройства, [18] тогда как многие другие источники используют термин «височно-нижнечелюстное расстройство» как синоним или вместо термина «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава». В свою очередь, термин «височно-нижнечелюстное расстройство» определяется как «опорно-двигательные расстройства, поражающие височно-нижнечелюстные суставы и связанную с ними мускулатуру. Это собирательный термин, который представляет собой разнообразную группу патологий, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы или и то, и другое». [2] Другое определение расстройств височно-нижнечелюстного сустава — «группа состояний со схожими признаками и симптомами, которые поражают височно-нижнечелюстные суставы, жевательные мышцы или и то, и другое». [19] «Расстройство височно-нижнечелюстного сустава» — термин, который создает путаницу, поскольку относится к группе схожих симптоматических состояний, в то время как многие источники используют термин расстройства височно-нижнечелюстного сустава как неопределенное описание, а не как конкретный синдром, и относятся к любому состоянию, которое может поражать височно-нижнечелюстные суставы (см. таблицу). Височно-нижнечелюстной сустав подвержен огромному количеству заболеваний, некоторые из которых встречаются реже, чем другие, и нет никаких оснований полагать, что все они вызовут какие-либо симптомы или ограничение функции вообще. [ необходима цитата ]
Предпочтительные термины в медицинских публикациях в некоторой степени зависят от географического положения. Например, в Соединенном Королевстве широко используется термин «синдром болевой дисфункции». [18] В Соединенных Штатах обычно предпочитают термин «височно-нижнечелюстное расстройство». Американская академия орофациальной боли использует «височно-нижнечелюстное расстройство», в то время как Национальный институт стоматологических и краниофациальных исследований использует «височно-нижнечелюстное расстройство». [4] Более полный список синонимов для этой темы обширен, некоторые из них используются чаще, чем другие. В дополнение к уже упомянутым примерам можно привести «синдром дисфункции боли височно-нижнечелюстного сустава», «синдром дисфункции боли височно-нижнечелюстного сустава», «синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», «синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «височно-нижнечелюстное расстройство», «височно-нижнечелюстной синдром», «лицевая артромиалгия», «синдром миофациальной болевой дисфункции», «краниомандибулярная дисфункция» (КМД), «миофациально-болевая дисфункция», «жевательная миалгия», «мандибулярная дисфункция» и «синдром Костена».
Отсутствие стандартизации терминов не ограничивается медицинскими работами. Известные международно признанные источники различаются как по предпочитаемым терминам, так и по предлагаемым определениям. Например:
«Синдром боли и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава – ноющие боли в жевательных мышцах, иногда с кратковременной сильной болью при жевании, часто сопровождающиеся ограничением движения челюсти и щелканьем или хлопающими звуками». (Классификация хронической боли, Международная ассоциация по изучению боли ). [20]
«Головная боль или боль в лице, связанная с расстройством височно-нижнечелюстного сустава». ( Международная классификация расстройств головной боли, 2-е издание (ICHD-2), Международное общество головной боли ). [21]
«Синдром боли и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» в свою очередь включен в раздел «Расстройства височно-нижнечелюстного сустава» ( Международная классификация болезней 10-го пересмотра , Всемирная организация здравоохранения ). [22]
Было высказано предположение, что ВНЧС может развиться после физической травмы, в частности, хлыстовой травмы, хотя доказательства этого не являются окончательными. Этот тип ВНЧС иногда называют «посттравматическим ВНЧС» (пВНЧС), чтобы отличить его от ВНЧС неизвестной причины, иногда называемого « идиопатическим ВНЧС» (иВНЧС). [14] Иногда ВНЧС, связанное с мышцами (миогенное) (также называемое миогенным ВНЧС или ВНЧС, вторичным по отношению к миофасциальной боли и дисфункции) отличают от ВНЧС, связанного с суставами (также называемого артогенным ВНЧС или ВНЧС, вторичным по отношению к истинному суставному заболеванию), на основе того, задействованы ли преимущественно жевательные мышцы или сами ВНЧС. Этой классификации, которая фактически делит ВНЧС на 2 синдрома, придерживается Американская академия орофациальной боли. [4] Однако, поскольку большинство людей с ВНЧС можно отнести к обеим этим группам, это затрудняет постановку единого диагноза при использовании этой классификации. Критерии исследовательской диагностики (RDC/TMD) допускают множественные диагнозы в попытке преодолеть проблемы с другими классификациями. RDC/TMD рассматривает расстройства височно-нижнечелюстного сустава по 2 осям; ось I — это физические аспекты, а ось II включает оценку психологического статуса, функции нижней челюсти и психосоциальной инвалидности, связанной с TMD. [4] Ось I далее делится на 3 общие группы. Группа I — это мышечные расстройства, группа II — смещения дисков, а группа III — расстройства суставов, [11] хотя люди с TMD часто попадают более чем в одну из этих групп.
Иногда различают острый ВНЧС, когда симптомы длятся менее 3 месяцев, и хронический ВНЧС, когда симптомы длятся более 3 месяцев. [2] Об остром ВНЧС известно немного, поскольку такие люди обычно не обращаются за вторичной помощью (в больницу). [2]
Признаки и симптомы расстройства височно-нижнечелюстного сустава различаются по своему проявлению. Симптомы обычно затрагивают более одного из различных компонентов жевательной системы, мышц , нервов , сухожилий , связок , костей , соединительной ткани или зубов . [23]
Три классически описанных основных признака и симптома ДВНЧС: [11] [24]
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава обычно связана с симптомами, влияющими на дисфункцию шейного отдела позвоночника, а также с изменением положения головы и шейного отдела позвоночника. [26]
Другие признаки и симптомы также были описаны, хотя они менее распространены и менее значимы, чем кардинальные признаки и симптомы, перечисленные выше. Примеры включают:
ВНЧС представляет собой симптомокомплекс (т. е. группу симптомов, возникающих вместе и характеризующих определенное заболевание), который, как полагают, вызывается множественными, плохо изученными факторами, [18] [27] [6], но точная этиология неизвестна. [28] Существуют факторы, которые, по-видимому, предрасполагают к ВНЧС (генетические, гормональные, анатомические), факторы, которые могут его спровоцировать (травма, окклюзионные изменения, парафункция), а также факторы, которые могут его продлить (стресс и снова парафункция). [19] В целом, в исследованиях причин ВНЧС доминировали две гипотезы, а именно психосоциальная модель и теория окклюзионной дисгармонии. [28] Интерес к окклюзионным факторам как причинному фактору ВНЧС был особенно распространен в прошлом, и с тех пор эта теория вышла из моды и стала спорной из-за отсутствия доказательств.
У людей с ВНЧС было показано, что нижняя головка латеральной крыловидной мышцы сокращается во время закрытия рта (когда она должна расслабляться) и часто болезненна при пальпации. Чтобы выдвинуть теорию на основе этого наблюдения, некоторые предположили, что из-за разрыва в задней части суставной капсулы суставной диск может смещаться вперед (переднее смещение диска), что не позволяет верхней головке латеральной крыловидной мышцы действовать для стабилизации диска, как это обычно происходит. В качестве биологического компенсаторного механизма нижняя головка пытается выполнить эту роль, отсюда и аномальная мышечная активность во время закрытия рта. Есть некоторые доказательства того, что переднее смещение диска присутствует в части случаев ВНЧС. Переднее смещение диска с редукцией относится к аномальному переднему движению диска во время открытия, которое уменьшается при закрытии. Переднее смещение диска без редукции относится к аномальному переднему, сжатому положению суставного диска, которое не уменьшается. В этом последнем случае диск не является промежуточным звеном между мыщелком и суставной ямкой, как это должно быть, и, следовательно, суставные поверхности самих костей подвергаются большей степени износа (что может предрасполагать к остеоартриту в более позднем возрасте). [27]
Общий термин «дегенеративное заболевание суставов» относится к артриту (как остеоартриту , так и ревматоидному артриту ) и артрозу. Термин артроз может вызвать путаницу, поскольку в специализированной литературе по ВНЧС он означает нечто немного отличное от более широкой медицинской литературы. В медицине в целом артроз может быть неспецифическим термином для сустава, любого заболевания сустава (или конкретно дегенеративного заболевания суставов), а также используется как синоним остеоартрита. [29] В специализированной литературе, которая развивалась вокруг исследований ВНЧС, артроз отличается от артрита наличием низкого и отсутствующего воспаления соответственно. [6] Однако оба являются одинаково дегенеративными. [6] ВНЧС иногда описываются как один из наиболее используемых суставов в организме. Со временем, как при нормальном использовании, так и при парафункциональном использовании сустава, может произойти износ и дегенерация, называемые остеоартритом. Ревматоидный артрит, аутоиммунное заболевание суставов, также может поражать ВНЧС. Дегенеративные заболевания суставов могут привести к дефектам формы тканей сустава, ограничению функции (например, ограничению движений нижней челюсти) и болям в суставах. [6]
Эмоциональный стресс (тревога, депрессия, гнев) может усиливать боль, вызывая автономную , висцеральную и скелетную активность и снижая торможение через нисходящие пути лимбической системы . Взаимодействие этих биологических систем было описано как порочный цикл «тревога-боль-напряжение», который, как полагают, часто участвует в ВНЧС. Проще говоря, стресс и тревога вызывают скрежетание зубами и постоянное сокращение мышц лица. Это вызывает боль, которая вызывает дальнейшее беспокойство, которое, в свою очередь, вызывает длительный мышечный спазм в триггерных точках, вазоконстрикцию , ишемию и высвобождение медиаторов боли. Боль препятствует использованию жевательной системы (подобное явление при других хронических болевых состояниях называется поведением «избегания страха»), что приводит к снижению гибкости мышц, тонуса, силы и выносливости. Это проявляется в ограниченном открывании рта и ощущении, что зубы не подходят друг другу должным образом. [13]
У людей с ВНЧС наблюдается более высокая распространенность психологических расстройств, чем у людей без ВНЧС. [30] Было показано, что у людей с ВНЧС более высокий уровень тревожности, депрессии , соматизации и лишения сна , и это можно считать важными факторами риска развития ВНЧС. [27] [30] За 6 месяцев до начала заболевания 50–70% людей с ВНЧС сообщают о стрессовых жизненных событиях (например, связанных с работой, деньгами, здоровьем или потерей отношений). Было высказано предположение, что такие события вызывают беспокойство и вызывают повышенную активность мышц челюсти. Мышечная гиперактивность также была показана у людей с ВНЧС во время сдачи экзаменов или просмотра фильмов ужасов. [27]
Другие утверждают, что связь между мышечной гиперактивностью и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава не была убедительно продемонстрирована, и что эмоциональный стресс может быть скорее следствием боли, чем ее причиной. [28]
Бруксизм — это парафункциональная оральная активность , при которой наблюдается чрезмерное стискивание и скрежетание зубами. Это может происходить во время сна или бодрствования. Причина бруксизма сама по себе до конца не изучена, но психосоциальные факторы, по-видимому, участвуют в бруксизме бодрствования, а дофаминергическая дисфункция и другие механизмы центральной нервной системы могут быть вовлечены в бруксизм сна. Если боль в ВНЧС и ограничение движения нижней челюсти сильнее всего при пробуждении, а затем медленно исчезают в течение дня, это может указывать на бруксизм сна. Напротив, бруксизм бодрствования имеет тенденцию вызывать симптомы, которые медленно ухудшаются в течение дня, и при пробуждении боли может вообще не быть.
Связь бруксизма с ВНЧС является предметом споров. Многие предполагают, что бруксизм во сне может быть причиной или фактором, способствующим возникновению болевых симптомов при ВНЧС. [27] [28] [31] [32] Действительно, симптомы ВНЧС пересекаются с симптомами бруксизма. [33] Другие предполагают, что между ВНЧС и бруксизмом нет сильной связи. [25] Систематический обзор, изучающий возможную связь, пришел к выводу, что когда для диагностики бруксизма используется самооценка бруксизма, существует положительная связь с болью при ВНЧС, а когда используются более строгие диагностические критерии бруксизма, связь с симптомами ВНЧС намного ниже. [34] Самооценка бруксизма, вероятно, является плохим методом выявления бруксизма. [32] Также есть очень много людей, которые скрипят зубами и у которых не развивается ВНЧС. [19] Бруксизм и другие парафункциональные действия могут играть роль в сохранении симптомов в некоторых случаях. [35]
Другие парафункциональные привычки, такие как жевание ручки, покусывание губ и щек (что может проявляться как morsicatio buccarum или linea alba ), также предположительно способствуют развитию ВНЧС. [27] Другие парафункциональные действия могут включать выдвижение челюсти, чрезмерное жевание жевательной резинки, кусание ногтей и употребление очень твердой пищи.
Травма, как микро-, так и макротравма, иногда определяется как возможная причина ВНЧС; однако доказательства этого не являются убедительными. [25] Длительное открывание рта (гиперэкстензия) также предлагается как возможная причина. Считается, что это приводит к микротравме и последующей мышечной гиперактивности. Это может произойти во время лечения зубов, при оральной интубации под общим наркозом , во время пения или занятий на духовых инструментах (на самом деле это можно рассматривать как парафункциональную деятельность). [27] Повреждения могут быть получены во время сильного зевания, смеха, дорожно-транспортных происшествий , спортивных травм, межличностного насилия или во время лечения зубов, [25] (например, удаления зуба ). [27]
Было высказано предположение о наличии связи между травмами хлыстовой травмы (внезапное переразгибание шеи, обычно происходящее при дорожно-транспортных происшествиях) и развитием ВНЧС. Это было названо «посттравматическим ВНЧС», чтобы отделить его от « идиопатического ВНЧС». [14] Несмотря на многочисленные исследования, проведенные за эти годы, совокупные доказательства были описаны как противоречивые, с умеренными доказательствами того, что ВНЧС может иногда следовать за травмой хлыста. [14] Исследование, которое предполагает связь, по-видимому, демонстрирует низкую или среднюю частоту ВНЧС после травмы хлыста, и что пВНЧС хуже поддается лечению, чем ВНЧС, которое не развилось в связи с травмой. [14]
Окклюзионные факторы как этиологический фактор ВНЧС являются спорной темой. [27] Аномалии окклюзии (проблемы с прикусом) часто обвиняются в ВНЧС, но нет никаких доказательств того, что эти факторы вовлечены. [25] Окклюзионные аномалии невероятно распространены, и у большинства людей с окклюзионными аномалиями нет ВНЧС. [36] Хотя окклюзионные особенности могут влиять на наблюдаемую электрическую активность жевательных мышц, [37] нет статистически значимых различий в количестве окклюзионных аномалий у людей с ВНЧС и у людей без ВНЧС. [27] Также нет никаких доказательств причинно-следственной связи между ортодонтическим лечением и ВНЧС. [27] Современная, общепринятая точка зрения заключается в том, что у подавляющего большинства людей с ВНЧС окклюзионные факторы не связаны. [19] Теории окклюзионных факторов при ВНЧС в значительной степени представляют исторический интерес. Причинно-следственная связь между окклюзионными факторами и ВНЧС была выдвинута Рамфьордом в 1960-х годах. [16] Небольшое меньшинство стоматологов продолжает назначать окклюзионную коррекцию, полагая, что это предотвратит или вылечит ВНЧС, несмотря на существование систематических обзоров по этому вопросу, в которых утверждается, что нет никаких доказательств в пользу такой практики, [38] и подавляющее большинство считает, что не следует проводить необратимое лечение ВНЧС (см. Коррекция окклюзии).
TMD, очевидно, не передается по семьям как генетическое заболевание [ сомнительно – обсудить ] . Было высказано предположение, что генетическая предрасположенность к развитию TMD (и хронических болевых синдромов в целом) может существовать. Было высказано предположение, что это объясняется вариациями гена, который кодирует фермент катехол-O-метилтрансферазу (COMT), который может производить 3 различных фенотипа в отношении болевой чувствительности. COMT (вместе с моноаминоксидазой ) участвует в расщеплении катехоламинов (например, дофамина , адреналина и норадреналина ). Изменение гена COMT, которое производит меньше этого фермента, связано с высокой чувствительностью к боли. Женщины с этим изменением подвержены в 2–3 раза большему риску развития TMD, чем женщины без этого варианта. Однако эта теория является спорной, поскольку существуют противоречивые доказательства. [6]
Поскольку женщины чаще страдают от ВНЧС, чем мужчины, предполагается, что в этом замешан женский половой гормон эстроген . [6] Результаты одного исследования показали, что периоды самой высокой боли при ВНЧС могут быть связаны с быстрыми периодами изменения уровня циркулирующего эстрогена. Низкий уровень эстрогена также коррелировал с более сильной болью. [16] В менструальном цикле уровень эстрогена быстро колеблется во время овуляции , а также быстро увеличивается непосредственно перед менструацией и быстро уменьшается во время менструации. Женщины в постменопаузе, которые лечатся заместительной гормональной терапией , более склонны к развитию ВНЧС или могут испытывать обострение, если у них уже был ВНЧС. Было предложено несколько возможных механизмов, посредством которых эстроген может быть вовлечен в симптомы ВНЧС. Эстроген может играть роль в модуляции воспаления суставов, ноцицептивных нейронов тройничного нерва, мышечных рефлексов на боль и μ-опиоидных рецепторов . [6]
Было высказано предположение, что ВНЧС может быть связано с другими состояниями или факторами, с различной степенью доказательств, и некоторые из них встречаются чаще, чем другие. 75% людей с ВНЧС соответствуют диагнозу фибромиалгии, и, наоборот, 18% людей с фибромиалгией соответствуют диагностическим критериям ВНЧС. [17] Была выдвинута гипотеза о том, что возможная связь между многими из этих хронических болевых состояний обусловлена общими патофизиологическими механизмами, и они были коллективно названы «синдромами центральной чувствительности», [17], хотя другие очевидные ассоциации не могут быть объяснены таким образом. Недавно множество исследований подтвердили причинно-следственную связь между ВНЧС и обструктивным апноэ сна (ОАС). Тяжелая форма ВНЧС ограничивает открытие дыхательных путей и может привести к ретрогнатической позе, которая приводит к глоссальной блокаде ротоглотки, когда язык расслабляется во сне. Этот механизм усугубляется употреблением алкоголя, а также другими химическими веществами, которые приводят к снижению миотонического статуса ротоглотки.
Височно-нижнечелюстные суставы являются двойным сочленением нижней челюсти с черепом. Каждый височно-нижнечелюстной сустав классифицируется как «гинглимоартродиальный» сустав, поскольку он является как гинглимусным ( шарнирным суставом), так и артродиальным (скользящим) суставом [42] и включает в себя мыщелковый отросток нижней челюсти внизу и суставную ямку (или гленоидную ямку) височной кости вверху. Между этими суставными поверхностями находится суставной диск (или мениск), который представляет собой двояковогнутый, поперечно-овальный диск, состоящий из плотной волокнистой соединительной ткани. Каждый височно-нижнечелюстной сустав покрыт фиброзной капсулой. Существуют плотные волокна, соединяющие нижнюю челюсть с диском, и свободные волокна, которые соединяют диск с височной костью, то есть фактически существуют 2 суставные капсулы, создающие верхнее суставное пространство и нижнее суставное пространство с суставным диском между ними. Синовиальная мембрана ВНЧС выстилает внутреннюю часть фиброзной капсулы отдельно от суставных поверхностей и диска. Эта мембрана секретирует синовиальную жидкость , которая является как смазкой для заполнения суставных пространств, так и средством для передачи питательных веществ тканям внутри сустава. За диском находится рыхлая сосудистая ткань, называемая «двухслойной областью», которая служит в качестве заднего прикрепления для диска, а также заполняется кровью, чтобы заполнить пространство, образующееся, когда головка мыщелка перемещается вниз по суставному возвышению. [43] Из-за своей вогнутой формы иногда суставной диск описывают как имеющий переднюю полосу, промежуточную зону и заднюю полосу. [44] Когда рот открыт, первоначальное движение нижнечелюстного мыщелка является вращательным, и это касается в основном нижнего суставного пространства, а когда рот открывается дальше, движение мыщелка является поступательным, включая в основном верхнее суставное пространство. [45] Это трансляционное движение достигается за счет скольжения головки мыщелка вниз по суставному возвышению, которое составляет переднюю границу суставной ямки. [36] Функция суставного возвышения заключается в ограничении движения мыщелка вперед. [36] Связка, непосредственно связанная с ВНЧС, — это височно-нижнечелюстная связка , также называемая боковой связкой, которая на самом деле является утолщением латеральной поверхности фиброзной капсулы. [36] Шило -нижнечелюстная связка и клиновидно-нижнечелюстная связка не связаны напрямую с суставной капсулой. Вместе эти связки ограничивают крайние движения сустава. [46]
Мышцы жевания парные с каждой стороны и работают вместе, производя движения нижней челюсти. Основные задействованные мышцы — жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы.
.png/1280px-Gray378_(masseter_highlight).png)
Их можно рассматривать с точки зрения направлений, в которых они перемещают нижнюю челюсть, при этом большинство из них участвует более чем в одном типе движения из-за различий в ориентации мышечных волокон в некоторых из этих мышц.
Каждая латеральная крыловидная мышца состоит из 2 головок, верхней или верхней головки и нижней или нижней головки. Нижняя головка берет начало от боковой поверхности латеральной крыловидной пластинки и вставляется в углубление на шейке нижнечелюстного мыщелка, сразу под суставной поверхностью, называемой крыловидной ямкой . Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости . Верхняя головка также вставляется в ямку, но часть может быть прикреплена непосредственно к суставной капсуле и к передним и медиальным краям суставного диска. [43] 2 части латеральной крыловидной мышцы выполняют разные функции. Нижняя головка сокращается во время открывания рта, а верхняя головка сокращается во время закрывания рта. Функция нижней головки заключается в стабилизации суставного диска, когда он движется назад с мыщелком в суставную ямку. Она расслабляется во время закрывания рта. [27]
Шумы от височно-нижнечелюстных суставов являются симптомом дисфункции этих суставов. Звуки, обычно производимые ВНЧС, обычно описываются как «щелчок» или «хлопок», когда слышен один звук, и как «крепитация» или «крепитус», когда есть множественные, скрежещущие, грубые звуки. Большинство суставных звуков вызваны внутренним расстройством сустава, которое представляет собой нестабильность или ненормальное положение суставного диска. [47] Щелчок часто сопровождает либо открытие, либо закрытие челюсти и обычно происходит ближе к концу движения. Шум указывает на то, что суставной диск внезапно переместился во временно смещенное положение и из него (смещение диска с редукцией), чтобы позволить завершить фазу движения нижней челюсти. [27] [28] Если диск смещается и не редуцируется (не возвращается в исходное положение), это может быть связано с блокировкой. Щелчок сам по себе не является диагностическим признаком ВНЧС, поскольку он присутствует у большой доли населения в целом, в основном у людей, которые не испытывают боли. [27] Крепитация часто указывает на артритные изменения в суставе и может возникнуть в любое время во время движения нижней челюсти, особенно боковых движений. [27] Перфорация диска также может вызвать крепитацию. [36] Из-за близости ВНЧС к слуховому проходу , суставные шумы воспринимаются человеком намного громче, чем другими. Часто люди с ВНЧС удивляются, что то, что звучит для них как очень громкие шумы, вообще не слышно другим людям рядом с ними. Однако иногда возможно, что громкие суставные шумы легко слышатся другими в некоторых случаях, и это может стать источником смущения, например, во время еды в компании.
Болевые симптомы при ВНЧС можно рассматривать как исходящие из сустава (артралгия), или из мышц (миофасциальная), или из обоих. Существует слабая корреляция между тяжестью боли при ВНЧС и признаками патологии тканей. [6]
Как правило, дегенеративные изменения суставов сопровождаются более выраженной болью.
Боль, возникающая из жевательных мышц в результате ненормальной мышечной функции или гиперактивности. Мышечная боль часто, но не всегда, связана с дневным стискиванием или ночным бруксизмом. [48]
Челюсть отклоняется в сторону поражения во время открывания, [20] и ограниченное открывание рта обычно означает, что оба ВНЧС вовлечены, но тяжелый тризм встречается редко. Если наибольшее сокращение движения происходит при пробуждении, то это может указывать на сопутствующий бруксизм сна. В других случаях ограничение движения ухудшается в течение дня. [27]
Челюсть может полностью заблокироваться. [27]
Ограничение движения нижней челюсти само по себе может привести к дальнейшим проблемам, связанным с височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами. Изменения в синовиальной оболочке могут привести к снижению смазки сустава и способствовать дегенеративным изменениям сустава. [49] Мышцы становятся слабыми, и может возникнуть фиброз . Все эти факторы могут привести к дальнейшему ограничению движения челюсти и усилению боли. [49]
Дегенеративное заболевание суставов, такое как остеоартрит или органическая дегенерация суставных поверхностей, рецидивирующий фиброзный или костный анкилоз, аномалия развития или патологические поражения в височно-нижнечелюстном суставе. Миофасциальный болевой синдром . [ необходима медицинская цитата ]
Иногда боль в височно-нижнечелюстном суставе может иррадиировать или отражаться от своей причины (т. е. от височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышц) и ощущаться как головная боль, боль в ухе или зубная боль. [12]
Из-за близости уха к височно-нижнечелюстному суставу боль в височно-нижнечелюстном суставе часто можно спутать с болью в ухе. [23] Боль может быть отнесена примерно к половине всех пациентов и ощущаться как оталгия (боль в ухе). [50] И наоборот, ВНЧС является важной возможной причиной вторичной оталгии . Лечение ВНЧС может затем значительно уменьшить симптомы оталгии и шума в ушах , а также атипичную боль в лице . [51] Несмотря на некоторые из этих результатов, некоторые исследователи сомневаются, может ли терапия ВНЧС уменьшить симптомы в ухе, и в настоящее время ведутся дебаты, чтобы разрешить этот спор. [23]
Боль является наиболее распространенной причиной обращения людей с ВНЧС за медицинской помощью. [2] Для обнаружения шумов в суставах может потребоваться аускультация стетоскопом . [20] Щелчки в суставе также могут быть пальпированы над самим суставом в преаурикулярной области или с помощью пальца, вставленного в наружный слуховой проход, [19] который находится непосредственно за ВНЧС. Дифференциальный диагноз проводится с дегенеративным заболеванием суставов (например, остеоартритом), ревматоидным артритом , височным артериитом , средним отитом , паротитом , остеомиелитом нижней челюсти , синдромом Игла , невралгией тройничного нерва , [ необходима медицинская ссылка ] оромандибулярной дистонией , [ необходима медицинская ссылка ] болями деафферентации и психогенной болью . [20]
Были описаны различные диагностические системы. Некоторые считают метод исследовательских диагностических критериев золотым стандартом. [19] Сокращенно «RDC/TMD», он был впервые введен в 1992 году Дворкиным и ЛеРеше в попытке классифицировать расстройства височно-нижнечелюстного сустава по этиологии и применить универсальные стандарты для исследования TMD. [53] Этот метод включает 2 диагностические оси, а именно ось I, физическую диагностику, и ось II, психологическую диагностику. [19] Ось I содержит 3 различные группы, которые могут встречаться в комбинациях 2 или всех 3 групп, [19] (см. таблицу).
Макнил 1997 описал диагностические критерии височно-нижнечелюстного сустава следующим образом: [2]
Диагностические критерии Международного общества головной боли для «головной боли или лицевой боли, связанной с расстройством височно-нижнечелюстного сустава» аналогичны приведенным выше: [21]
Преимущества, которые дает диагностическая визуализация, в основном заключаются в диагностике ВНЧС суставного происхождения. Дополнительные преимущества визуализации ВНЧС следующие: [54]
Когда клиническое обследование само по себе не может предоставить достаточно подробной информации для определения состояния ВНЧС, методы визуализации могут выступать в качестве вспомогательного средства при клиническом обследовании для диагностики ВНЧС. [54]
Этот метод визуализации позволяет визуализировать минерализованные области сустава, исключая, таким образом, хрящ и мягкие ткани. [54] Недостатком простой рентгенографии является то, что изображения склонны к наложению окружающих анатомических структур, что затрудняет рентгенографическую интерпретацию. [54] Был сделан вывод об отсутствии доказательств в поддержку использования простой рентгенографии для диагностики эрозий суставов и остеофитов. [55] Разумно заключить, что простую рентгенографию можно использовать только для диагностики обширных поражений. [55]
Искажение, вызванное панорамным изображением, снижает его общую надежность. Данные, полученные в результате систематического обзора, показали, что только обширные эрозии и крупные остеофиты могут быть обнаружены с помощью панорамного изображения. [55]
Исследования показали, что томография ВНЧС дает дополнительную информацию, которая превосходит ту, которую можно получить только при клиническом обследовании. [56] Однако проблема заключается в том, что невозможно определить, принесет ли рентгенологическое обследование определенную группу пациентов большую или меньшую пользу. [57]
Основными показаниями к проведению КТ и КЛКТ являются оценка костных компонентов ВНЧС, в частности, локализация и степень имеющихся аномалий. [58] [59] [60]
Внедрение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволило снизить дозу облучения пациентов по сравнению с обычной КТ. Хинтце и др. сравнили методы КЛКТ и КТ и их способность обнаруживать морфологические изменения ВНЧС. Не было сделано никаких существенных различий с точки зрения их диагностической точности. [61]
МРТ является оптимальным выбором для визуализации мягких тканей, окружающих ВНЧС. [62] [59] Она позволяет проводить трехмерную оценку аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскости. [58] Это золотой стандартный метод оценки положения диска, который чувствителен к внутрисуставным дегенеративным изменениям. [62]
Показаниями к проведению МРТ являются боль в области ушной раковины, обнаружение щелчков и крепитации в суставах, частые случаи подвывиха и вывиха челюсти, ограниченное открывание рта с терминальной скованностью, подозрение на опухолевый рост и симптомы остеоартрита. [63] [64] Это также полезно для оценки целостности нервных тканей, которые могут вызывать орофациальную боль при сдавливании. [63]
МРТ позволяет оценить патологию, такую как некроз и отек, без какого-либо воздействия ионизирующего излучения . [63] Однако этот метод визуализации имеет высокую стоимость из-за необходимости использования сложных помещений. [58] Следует проявлять осторожность при выборе пациентов, поскольку МРТ противопоказана лицам с клаустрофобными наклонностями, кардиостимуляторами и металлическими клапанами сердца, ферромагнитными инородными телами и беременным женщинам. [64]
Когда речь идет о внутренних расстройствах ВНЧС, ультразвуковая (УЗ) визуализация может быть полезной альтернативой для оценки положения диска [65] [66] Несмотря на значительную диагностическую чувствительность , УЗИ имеет недостаточную специфичность при выявлении остеоартроза . Более того, оно недостаточно точно для диагностики морфологии кортикального и суставного диска на основе результатов, полученных в связи с морфологическими изменениями. [67] Однако с помощью УЗИ возможно выявление выпота у лиц с воспалительными состояниями, связанными с болью, и подтверждается МРТ [66] [67] [59]
Несмотря на свои ограничения, УЗИ может быть полезной альтернативой при первоначальном обследовании внутренних дисфункций ВНЧС, особенно у лиц, которым противопоказана МРТ [58] . [64] [66] Помимо того, что оно менее затратно, [59] УЗИ обеспечивает быструю и удобную визуализацию в реальном времени, не подвергая человека ионизирующему излучению [65] [66] [67]
УЗИ обычно оценивается при дифференциальной диагностике изменений железистых и соседних структур, таких как височно-нижнечелюстной сустав и жевательная мышца . Симптомы сиаленденита и сиалотиаза можно спутать с синдромом Игла , височно-нижнечелюстным суставом, миофасциальной и нервной болью, а также другими болями орофациальной области. [58]
Оценка УЗИ также показана, когда необходимо определить правильное положение суставных пространств для инфильтративных процедур, артроцентеза и вискосупплементации . Это связано с тем, что УЗИ обеспечивает динамическое и реальное местоположение компонента суставов, обеспечивая при этом адекватную смазку и промывание, что может быть подтверждено увеличением суставного пространства после лечения. [68]
ВНЧС может быть трудно поддающимся лечению, и поскольку это расстройство выходит за рамки нескольких медицинских дисциплин, в частности, стоматологии и неврологии , лечение часто может включать несколько подходов и быть междисциплинарным. [46] Большинство тех, кто занимается лечением и исследованием ВНЧС, теперь согласны с тем, что любое проводимое лечение не должно постоянно изменять челюсть или зубы и должно быть обратимым. [8] [15] Чтобы избежать постоянных изменений, могут быть назначены безрецептурные или рецептурные обезболивающие. [69]
Учитывая важную роль, которую психосоциальные факторы, по-видимому, играют в ВНЧС, психосоциальные вмешательства можно рассматривать как центральные в лечении этого состояния. [30] Существует предположение, что лечение факторов, которые модулируют болевую чувствительность, таких как расстройства настроения , тревожность и усталость , может быть важным в лечении ВНЧС, которое часто имеет тенденцию пытаться напрямую устранить боль. [30]
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) использовалась при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и, как показали метаанализы, была эффективна. [70]
Некоторые полагают, что гипноз подходит для лечения ДВНЧС. Исследования показали, что он может быть даже более полезным, чем терапия окклюзионной шиной, и имеет сопоставимый эффект с методами релаксации. [30]
Методы релаксации включают в себя прогрессивную мышечную релаксацию , йогу и медитацию . [30] Было высказано предположение, что височно-нижнечелюстной сустав включает в себя повышенную чувствительность к внешним раздражителям, что приводит к усилению симпатической реакции («бей или беги») с сердечно-сосудистыми и дыхательными изменениями. [30] Методы релаксации вызывают снижение симпатической активности, включая мышечную релаксацию и снижение чувствительности к внешним раздражителям, и вызывают общее чувство благополучия и снижение тревожности. [30]
Окклюзионные шины (также называемые накусочными пластинами или внутриротовыми приспособлениями) часто используются стоматологами для лечения ВНЧС. Обычно они изготавливаются из акрила и могут быть твердыми или мягкими. Они могут быть разработаны для установки на верхние или нижние зубы. Они могут покрывать все зубы в одной дуге (полная охватывающая шина) или только некоторые (частичная охватывающая шина). Шины также называются в соответствии с их предполагаемым механизмом, например, передняя позиционирующая шина или стабилизирующая шина. [19] Хотя окклюзионные шины обычно считаются обратимым лечением, [49] иногда частичные охватывающие шины приводят к патологической миграции зубов (изменению положения зубов). Обычно шины носят только во время сна, и поэтому, вероятно, они ничего не делают для людей, которые занимаются парафункциональной деятельностью во время бодрствования, а не во время сна. Существует немного больше доказательств использования окклюзионных шин при бруксизме сна, чем при ВНЧС. Шина также может иметь диагностическую роль, если она демонстрирует чрезмерный окклюзионный износ после периода ношения ее каждую ночь. Это может подтвердить наличие бруксизма во сне, если оно было под вопросом. Иногда сообщается, что мягкие шины ухудшают дискомфорт, связанный с ВНЧС. [19] Конкретные типы окклюзионных шин обсуждаются ниже.
Стабилизирующая шина — это жесткая акриловая шина, которая заставляет зубы встречаться в «идеальном» соотношении для жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Утверждается, что эта техника снижает аномальную мышечную активность и способствует «нервно-мышечному балансу». Стабилизирующая шина предназначена только для использования в течение примерно 2–3 месяцев. [18] Ее сложнее изготовить, чем другие типы шин, поскольку требуется запись лицевой дуги и значительно больше навыков со стороны зубного техника . Этот тип шины должен быть правильно подобран, чтобы избежать усугубления проблемы, и использоваться в течение коротких периодов времени. Использование шины следует прекратить, если она болезненна или усиливает существующую боль. [69] Систематический обзор всех научных исследований, изучающих эффективность стабилизирующих шин, пришел к следующему выводу:
«На основе нашего анализа мы приходим к выводу, что литература, по-видимому, предполагает, что нет достаточных доказательств ни за, ни против использования стабилизирующей шины по сравнению с другими активными вмешательствами для лечения ВНЧС. Однако есть слабые доказательства, позволяющие предположить, что использование стабилизирующих шин для лечения ВНЧС может быть полезным для снижения интенсивности боли в состоянии покоя и при пальпации по сравнению с отсутствием лечения». [18]
Некоторые специалисты рекомендуют использовать шины с частичным покрытием, но они могут вызывать нежелательные перемещения зубов, которые иногда могут быть серьезными. Механизм этого перемещения зубов заключается в том, что шина эффективно удерживает некоторые зубы вне контакта и направляет всю силу укуса на зубы, которые покрывает шина. Это может привести к интрузии покрытых зубов, а тех, которые не покрыты, к чрезмерному прорезыванию. То есть шина с частичным покрытием может действовать как аппарат Даля . Примерами шин с частичным покрытием являются NTI-TSS («система подавления напряжения ноцицептивного ингибитора тройничного нерва»), которая покрывает только верхние передние зубы. Из-за рисков, связанных с длительным использованием, некоторые не рекомендуют использовать любые типы шин с частичным покрытием. [19]
Передняя позиционирующая шина — это шина, которая предназначена для продвижения диска, смещенного вперед. Она используется редко. [19] Обзор всех научных исследований, проведенных в 2010 году для изучения использования окклюзионных шин при ВНЧС, пришел к выводу:
«Жесткие стабилизирующие приспособления при правильной настройке имеют хорошие доказательства умеренной эффективности в лечении боли ВНЧС по сравнению с неокклюзионными приспособлениями и отсутствием лечения. Другие типы приспособлений, включая мягкие стабилизирующие приспособления, передние позиционирующие приспособления и передние кусающие приспособления, имеют некоторые доказательства эффективности в снижении боли ВНЧС в ходе РКИ . Однако вероятность побочных эффектов при использовании этих приспособлений выше, что говорит о необходимости тщательного мониторинга при их использовании». [71]
Также доступны вкладыши для ушных каналов, но ни одно опубликованное рецензируемое клиническое исследование не показало их полезности.
Медикаментозное лечение является основным методом лечения боли при ВНЧС, в основном потому, что практически нет доказательств эффективности хирургических или стоматологических вмешательств. Для лечения боли при ВНЧС использовались многие препараты, такие как анальгетики (обезболивающие), бензодиазепины (например , клоназепам , празепам , диазепам ), противосудорожные препараты (например, габапентин ), миорелаксанты (например, циклобензаприн ) и другие. Анальгетики, которые изучались при ВНЧС, включают нестероидные противовоспалительные препараты (например , пироксикам , диклофенак , напроксен , целекоксиб ).
Также использовались местно метилсалицилат и местно капсаицин .
Другие препараты, которые были описаны для использования при ВНЧС, включают глюкозамина гидрохлорид / хондроитина сульфат и пропранолол . Также были описаны низкие дозы антимускариновых трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин , [72] или нортриптилин . [73]
Несмотря на то, что было проведено множество рандомизированных контролируемых испытаний этих широко используемых препаратов для лечения ДВНЧС, систематический обзор, проведенный в 2010 году, пришел к выводу, что нет достаточных доказательств в поддержку или против поддержки использования этих препаратов при ДВНЧС. [2]
В подгруппе людей с ВНЧС, которым не помогают ни неинвазивные, ни инвазивные методы лечения, было предложено длительное использование опиатных анальгетиков, хотя эти препараты несут риск наркотической зависимости и других побочных эффектов. [74] Примерами являются морфин , фентанил , оксикодон , трамадол , гидрокодон и метадон . [74]
Иногда также используются инъекции местного анестетика , иногда в сочетании со стероидами , в мышцы (например, височную мышцу или ее сухожилие). Местные анестетики могут обеспечить временное облегчение боли, а стероиды подавляют провоспалительные цитокины . [49] Стероиды и другие лекарства иногда вводят непосредственно в сустав (см. Внутрисуставные инъекции). Инъекция фибрина, богатого тромбоцитами, отдельно или в сочетании с артроцентезом, может считаться очень подходящим. [75]
Раствор ботулинического токсина («Ботокс») иногда используется для лечения ВНЧС. [76] Инъекция ботокса в латеральную крыловидную мышцу была исследована в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях, и есть доказательства того, что она полезна при ВНЧС. [77] Предполагается, что спазм латеральной крыловидной мышцы вызывает смещение диска кпереди. Ботулинический токсин вызывает временный мышечный паралич, ингибируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. [28] Эффект обычно длится в течение месяцев, прежде чем он проходит. Осложнения включают создание «фиксированного» выражения из-за диффузии раствора и последующего вовлечения мышц лица , [77] которое длится до тех пор, пока не пройдет эффект от ботокса.
Физиотерапия (физиотерапия) иногда используется в качестве вспомогательного средства к другим методам лечения ВНЧС. [78] Существует множество различных описанных подходов, но обычно используются упражнения, направленные на увеличение диапазона движений нижней челюсти. [49] Упражнения для челюсти направлены на прямое противодействие негативным эффектам бездействия, которые могут возникнуть при ВНЧС из-за боли, которая отбивает у людей желание двигать челюстью. После первоначального обучения люди могут выполнять режим физиотерапии дома. Самый простой метод — это регулярное растяжение в пределах болевой переносимости, используя большой и указательный пальцы в маневре «ножницы». Мягкое усилие применяется до тех пор, пока не почувствуется боль сопротивления, а затем положение удерживается в течение нескольких секунд. Были разработаны коммерческие устройства для выполнения этого упражнения на растяжение (например, устройство «Therabite»). Со временем можно постепенно увеличивать количество открывания рта, возможное без боли. Базовая запись расстояния в начале физиотерапии (например, количество пальцев, которые можно разместить вертикально между верхними и нижними резцами), может отобразить любое улучшение с течением времени. [49]
Было высказано предположение, что массажная терапия при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава улучшает как субъективное, так и объективное состояние здоровья. [79] «Фрикционный массаж» использует поверхностное давление, чтобы вызвать временную ишемию и последующую гиперемию в мышцах, и это, как предполагается, инактивирует триггерные точки и разрушает небольшие фиброзные спайки внутри мышцы, которые образовались после операции или мышечного укорочения из-за ограниченного движения. [49]
Иногда физиотерапия для ВНЧС может включать использование чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS), которая может перекрывать боль путем стимуляции поверхностных нервных волокон и приводить к уменьшению боли, которое продолжается после того, как TENS фактически применяется, возможно, из-за высвобождения эндорфинов . Другие рекомендуют использовать ультразвук , который, как предполагается, вызывает нагревание тканей, изменяет кровоток и метаболическую активность на уровне, который глубже, чем это возможно при поверхностном тепловом воздействии. [49] Существуют предварительные доказательства того, что низкоуровневая лазерная терапия может помочь при боли. [80]
Цели физиотерапии в отношении лечения ВНЧС должны заключаться в уменьшении боли, обеспечении мышечной релаксации, снижении мышечной гиперактивности и восстановлении мышечной функции и подвижности суставов. Лечение физиотерапией является неинвазивным и включает в себя управление самопомощью в среде, которая создает у пациента ответственность за собственное здоровье. [26]
Лечебная физкультура и мануальная терапия (МТ) используются для улучшения силы, координации и подвижности, а также для уменьшения боли. Лечение может быть сосредоточено на плохой осанке, спазмах шейных мышц и лечении отраженной шейной боли (боли, отраженной от верхних уровней шейного отдела позвоночника) или орофациальной боли . МТ используется для восстановления нормального диапазона движений, улучшения кровообращения, стимуляции проприоцепции , разрыва фиброзных спаек, стимуляции выработки синовиальной жидкости и уменьшения боли. Упражнения и МТ являются безопасными и простыми вмешательствами, которые потенциально могут быть полезны для пациентов с ВНЧС. Не сообщалось о каких-либо побочных эффектах относительно лечебной физкультуры и мануальной терапии. [26]
Были получены положительные результаты при использовании постуральных упражнений и упражнений для челюсти для лечения как миогенной (мышечной), так и артрогенной (суставной) дисфункции ВНЧС. МТ отдельно или в сочетании с упражнениями показывает многообещающие результаты. [26]
Необходимо, чтобы испытания проводились с разделением типа упражнений и ручных техник, чтобы лучше понять эффективность этого лечения. Кроме того, следует сообщать подробности упражнений, дозировки и частоты, а также подробности о ручных техниках, чтобы получить воспроизводимые результаты. Необходимы высококачественные испытания с большими размерами выборки. [26]
Имеются некоторые данные о том, что некоторые люди, использующие ночную биологическую обратную связь для уменьшения ночного стискивания, испытывают снижение височно-нижнечелюстного сустава. [81]
Это корректировка или реорганизация существующей окклюзии, проводимая в надежде, что это равномерно распределит силы по зубным дугам или достигнет более благоприятного положения мыщелков в ямках, что, как предполагается, уменьшит износ зубов, бруксизм и ВНЧС, но это спорно. Эти методы иногда называют «окклюзионной реабилитацией» или «окклюзионной эквилибрацией». [32] В простейшем случае окклюзионная корректировка включает в себя выборочную шлифовку (с помощью бормашины) эмали окклюзионных поверхностей зубов с целью позволить верхним зубам соответствовать нижним зубам более гармоничным образом. [16] Однако между сторонниками этих методов существует много разногласий по большинству задействованных аспектов, включая показания и точные цели. Окклюзионная корректировка также может быть очень сложной, включая ортодонтию , восстановительную стоматологию или даже ортогнатическую хирургию . Некоторые критиковали эти окклюзионные реорганизации как не имеющие доказательной базы и необратимо повреждающие зубной ряд в дополнение к повреждениям, уже вызванным бруксизмом. [32] «Средний» взгляд на эти методы заключается в том, что окклюзионная корректировка в большинстве случаев ВНЧС не является ни желательной, ни полезной в качестве лечения первой линии, и, кроме того, за редкими исключениями, любые корректировки должны быть обратимыми. [19] Однако большинство стоматологов считают это ненужным чрезмерным лечением, [19] без каких-либо доказательств пользы. [36] В частности, ортодонтия и ортогнатическая хирургия не рассматриваются большинством в качестве подходящих методов лечения ВНЧС. [36] Систематический обзор, изучающий все научные исследования, проведенные по окклюзионной корректировке при ВНЧС, пришел к следующему выводу:
«Отсутствуют доказательства эффективности окклюзионной коррекции. На основании этих данных окклюзионная коррекция не может быть рекомендована для лечения или профилактики ВНЧС. [38]
Эти выводы были основаны в основном на том факте, что, несмотря на множество различных научных исследований, изучающих эту меру как терапию, в целом не может быть продемонстрировано статистически значимых различий между лечением с помощью окклюзионной корректировки и лечением с помощью плацебо . Рецензенты также заявили, что существуют этические последствия, если окклюзионная корректировка окажется неэффективной для предотвращения ВНЧС. [38]
Ортодонтическое лечение, как описано ранее, иногда указывается как возможный предрасполагающий фактор развития ВНЧС. С другой стороны, ортодонтическое лечение также часто проводится в надежде, что оно может лечить или предотвращать ВНЧС. Другой систематический обзор, изучающий связь между ортодонтией и ВНЧС, пришел к следующему выводу:
«Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих использование ортодонтического лечения для лечения ВНЧС. Кроме того, нет данных, которые бы идентифицировали связь между активным ортодонтическим вмешательством и причиной ВНЧС. Из-за отсутствия данных ортодонтическое лечение не может быть рекомендовано для лечения или профилактики ВНЧС». [16]
Распространенный сценарий, когда недавно установленная зубная реставрация (например, коронка или пломба) неправильно контурируется и создает преждевременный контакт в прикусе. Это может локализовать всю силу прикуса на одном зубе и вызвать воспаление периодонтальной связки и обратимое увеличение подвижности зуба. Зуб может стать чувствительным к прикусыванию. В этом случае «окклюзионная корректировка» уже произошла непреднамеренно, и корректировка направлена на возвращение к ранее существовавшей окклюзии. Это следует отличать от попыток преднамеренно реорганизовать нативную окклюзию.
Попытки последнего десятилетия разработать хирургические методы лечения на основе МРТ и КТ- сканирования теперь привлекают меньше внимания. Эти методы зарезервированы для самых сложных случаев, когда другие терапевтические методы не дали результата. Американское общество челюстно-лицевых хирургов рекомендует сначала консервативный/нехирургический подход. Только 20% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве.
Примеры хирургических процедур, которые используются при ВНЧС, некоторые из которых используются чаще, чем другие, включают артроцентез , [75] артроскопию , менискэктомию, репозицию диска, кондилотомию или замену сустава . Инвазивные хирургические процедуры при ВНЧС могут привести к ухудшению симптомов. [7] Менискэктомия, также называемая дискэктомией, относится к хирургическому удалению суставного диска. Это редко выполняется при ВНЧС, может иметь некоторые преимущества для облегчения боли, но дисфункция может сохраняться и в целом это приводит к дегенерации или ремоделированию ВНЧС. [82]
Акупунктура иногда используется для лечения ВНЧС. [46] Имеются ограниченные доказательства того, что акупунктура является эффективным симптоматическим лечением ВНЧС. [83] [84] [85] Кратковременное уменьшение мышечной боли мышечного происхождения обычно можно наблюдать после акупунктуры при ВНЧС, [85] и это больше, чем наблюдается при приеме плацебо . [86] Не сообщалось о побочных эффектах акупунктуры при лечении ВНЧС, [86] и некоторые предполагают, что акупунктуру лучше всего использовать в качестве вспомогательного средства к другим методам лечения ВНЧС. [85] Однако некоторые предполагают, что акупунктура может быть не более эффективной, чем фиктивная акупунктура, [87] что многие исследования, изучающие акупунктуру и ВНЧС, имеют значительный риск предвзятости, [85] и что долгосрочная эффективность акупунктуры при ВНЧС неизвестна. [85] [86]
Хиропрактические корректировки (также называемые манипуляциями или мобилизациями) иногда используются в надежде, что это вылечит ВНЧС. [88] Сопутствующие состояния, которые также, как утверждается, поддаются лечению с помощью хиропрактики, включают головные боли напряжения и боли в шее. Некоторые источники предполагают, что есть некоторые доказательства эффективности хиропрактического лечения ВНЧС, [88] но источниками, на которые ссылались для этих утверждений, были отчеты о случаях и серии случаев всего из 9 участников. Один обзор пришел к выводу о «неубедительных доказательствах в благоприятном направлении относительно мобилизации и массажа для ВНЧС». [89] В целом, хотя существует общее согласие, что хиропрактика может иметь сопоставимую пользу с другими мануальными методами лечения боли в пояснице, нет достоверных доказательств эффективности при других состояниях, включая ВНЧС. [90] Однако есть некоторые доказательства возможных побочных эффектов от шейной (шейной) позвоночной манипуляции, которые иногда могут быть серьезными. [90]
Было высказано предположение, что естественное течение ВНЧС является доброкачественным и самоограничивающимся, [25] с симптомами, медленно улучшающимися и исчезающими с течением времени. [15] Таким образом, прогноз благоприятный. [4] Однако постоянные болевые симптомы, психологический дискомфорт, физическая инвалидность и функциональные ограничения могут ухудшить качество жизни . [91] Было высказано предположение, что ВНЧС не вызывает постоянного повреждения и не прогрессирует до артрита в более позднем возрасте, [25] : 174–175 однако дегенеративные заболевания ВНЧС, такие как остеоартрит, включены в спектр ВНЧС в некоторых классификациях.
ВНЧС в основном поражает людей в возрасте 20–40 лет, [7] а средний возраст составляет 33,9 года. [10] Люди с ВНЧС, как правило, молодые люди, [4] которые в остальном здоровы. В рамках всеобъемлющего зонта ВНЧС пики смещения дисков приходятся на возраст 30 лет, а воспалительно-дегенеративные заболевания суставов — на возраст 50 лет. [11]
Около 75% населения в целом может иметь по крайней мере один аномальный признак, связанный с ВНЧС (например, щелчки), и около 33% имеют по крайней мере один симптом ВНЧС. [24] Однако только в 3,6–7% случаев это будет достаточно серьезным, чтобы побудить человека обратиться за медицинской помощью. [24]
По неизвестным причинам женщины чаще страдают от ВНЧС, чем мужчины, в соотношении примерно 2:1, [10] хотя другие сообщают, что это соотношение достигает 9:1. [24] Женщины чаще обращаются за лечением ВНЧС, и их симптомы с меньшей вероятностью исчезнут. [24] Женщины с ВНЧС с большей вероятностью не будут рожать, чем женщины без ВНЧС. [27] Также сообщалось, что женщины европеоидной расы с большей вероятностью страдают от ВНЧС, и в более раннем возрасте, чем женщины афроамериканки . [4]
Согласно последним анализам эпидемиологических данных с использованием диагностических критериев RDC/TMD, из всех случаев TMD группа I (мышечные расстройства) составляет 45,3%, группа II (смещение дисков) 41,1% и группа III (заболевания суставов) 30,1% (у отдельных лиц могут быть диагнозы из более чем одной группы). [11] Используя критерии RDC/TMD, TMD имеет распространенность в общей популяции 9,7% для группы I, 11,4% для группы IIa и 2,6% для группы IIIa. [11]
Самая высокая распространенность ВНЧС (независимо от типа) наблюдается в Южной Америке — 47%, далее следует Азия — 33%, Европа — 29% и Северная Америка — 26%. [9]
Расстройства височно-нижнечелюстного сустава были описаны еще в Древнем Египте. [24] Более старое название этого состояния — «синдром Костена», одноименное с именем Джеймса Б. Костена. [92] [93] Костен был отоларингологом , [94] и хотя он не был первым врачом, описавшим ВНЧС, он много писал на эту тему, начиная с 1934 года, и был первым, кто подошел к расстройству комплексно и систематически. [95] Костен выдвинул гипотезу, что неправильный прикус вызывает ВНЧС, и сделал акцент на ушных симптомах, таких как шум в ушах, оталгия, нарушение слуха и даже головокружение. [95] В частности, Костен считал, что причиной ВНЧС является чрезмерное смыкание нижней челюсти, [94] рекомендуя лечение, вращающееся вокруг наращивания прикуса. [94] Эпоним «синдром Костена» стал широко использоваться вскоре после его первой работы, [95] но в наше время он был исключен, частично потому, что окклюзионные факторы теперь считаются незначительными, если вообще играют, в развитии ВНЧС, [4] а также потому, что проблемы с ушами теперь считаются менее связанными с ВНЧС. Другие исторически важные термины, которые использовались для ВНЧС, включают «заболевание ВНЧС» или «синдром ВНЧС», которые теперь используются редко. [4]
31 марта 2020 года Американская стоматологическая ассоциация официально признала орофациальную боль стоматологической специальностью. [96]