Легкие случаи обычно успешно лечатся консервативными мерами: госпитализация, снятие боли, отказ от приема пищи , внутривенная (IV) нутритивная поддержка и внутривенная регидратация. Тяжелые случаи часто требуют помещения в отделение интенсивной терапии для мониторинга и лечения осложнений заболевания. Осложнения связаны с высокой смертностью, даже при оптимальном лечении. У людей с этим заболеванием поджелудочная железа начинает секретировать активные ферменты, такие как трипсин , химотрипсин и карбоксипептидаза , вместо их неактивных форм. В результате этого может произойти повреждение протоков поджелудочной железы. Повреждение печени, желчного пузыря и селезенки может привести к тяжелым случаям панкреатита.
Признаки и симптомы
Общий
сильная боль в эпигастрии (боль в верхней части живота), отдающая в спину в 50% случаев
Точка Мейо-Робсона – точка на границе внутренних 2/3 и наружной 1/3 линии, представляющей собой биссектрису левого верхнего квадранта живота, где при заболевании поджелудочной железы наблюдается болезненность при надавливании. В этой точке хвост поджелудочной железы проецируется на брюшную стенку.
Осложнения
Местно-региональные осложнения включают псевдокисту поджелудочной железы (наиболее распространенную, возникающую в 25% всех случаев, как правило, через 4–6 недель) и образование флегмоны/абсцесса, псевдоаневризмы селезеночной артерии, кровотечение из эрозий в селезеночную артерию и вену, тромбоз селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и воротной вены (в порядке убывания частоты), непроходимость двенадцатиперстной кишки, непроходимость общего желчного протока, прогрессирование хронического панкреатита, асцит поджелудочной железы, плевральный выпот, стерильный/инфицированный некроз поджелудочной железы. [5]
Острый панкреатит возникает при аномальной активации пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Это происходит из-за ненадлежащей активации неактивных предшественников ферментов, называемых зимогенами (или проферментами) внутри поджелудочной железы, в первую очередь трипсиногена . Обычно трипсиноген преобразуется в свою активную форму ( трипсин ) в первой части тонкого кишечника ( двенадцатиперстной кишке ), где фермент помогает в переваривании белков. Во время эпизода острого панкреатита трипсиноген вступает в контакт с лизосомальными ферментами (в частности, катепсином ), которые активируют трипсиноген в трипсин. Активная форма трипсина затем приводит к дальнейшей активации других молекул трипсиногена. Активация этих пищеварительных ферментов приводит к воспалению, отеку, повреждению сосудов и даже клеточной смерти. Смерть клеток поджелудочной железы происходит посредством двух основных механизмов: апоптоза , который контролируется физиологически, и некроза , который менее организован и более повреждающий. Баланс между этими двумя механизмами клеточной смерти опосредуется каспазами , которые регулируют апоптоз и выполняют важные антинекрозные функции во время панкреатита: предотвращают активацию трипсиногена, предотвращают истощение АТФ путем ингибирования полиАДФ-рибозополимеразы и ингибирования ингибиторов апоптоза (ИАП). Однако, если каспазы истощены из-за хронического воздействия этанола или тяжелого инсульта, то некроз может преобладать.
Патофизиология
Два типа острого панкреатита — легкий и тяжелый, которые определяются на основе того, является ли преобладающей реакцией на повреждение клеток воспаление (легкий) или некроз (тяжелый). При легком панкреатите наблюдается воспаление и отек поджелудочной железы. При тяжелом панкреатите наблюдается некроз поджелудочной железы, и могут быть повреждены близлежащие органы.
В рамках первичного повреждения наблюдается обширная воспалительная реакция, обусловленная синтезом и секрецией клетками поджелудочной железы воспалительных медиаторов: в первую очередь ФНО-альфа и ИЛ-1 . Отличительной чертой острого панкреатита является проявление воспалительной реакции, а именно привлечение нейтрофилов в поджелудочную железу. Воспалительная реакция приводит к вторичным проявлениям панкреатита: гиповолемии из-за проницаемости капилляров, острому респираторному дистресс-синдрому, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, почечной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности и желудочно-кишечному кровотечению.
Гистопатология
Острый панкреатит (острый геморрагический панкреонекроз) характеризуется острым воспалением и некрозом паренхимы поджелудочной железы , очаговым ферментативным некрозом жира поджелудочной железы и некрозом сосудов ( кровоизлиянием ). Они вызываются интрапанкреатической активацией ферментов поджелудочной железы. Активация липазы вызывает некроз жировой ткани в интерстиции поджелудочной железы и перипанкреатическом пространстве, а также повреждение сосудов. Некротические жировые клетки выглядят как тени, контуры клеток, лишенные ядра, розовая, мелкозернистая цитоплазма. Можно обнаружить преципитаты кальция (гематоксилинофильные). Переваривание стенок сосудов приводит к тромбозу и кровоизлиянию. Воспалительный инфильтрат богат нейтрофилами . Из-за отсутствия капсулы у поджелудочной железы воспаление и некроз могут распространяться на фасциальные слои в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Диагноз
Острый панкреатит диагностируется с помощью клинической истории и физического обследования на основании наличия по крайней мере 2 из 3 критериев: боли в животе, повышенного уровня липазы или амилазы в сыворотке крови и результатов визуализации брюшной полости, соответствующих острому панкреатиту. [11] Дополнительные исследования крови используются для выявления органной недостаточности, предоставления прогностической информации и определения того, является ли адекватной инфузионная терапия и необходима ли эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Визуализация – трехфазная КТ брюшной полости и УЗИ брюшной полости вместе считаются золотым стандартом для оценки острого панкреатита. Другие методы, включая рентген брюшной полости, не обладают чувствительностью и не рекомендуются. Важное предостережение заключается в том, что визуализация в течение первых 12 часов может быть ложно обнадеживающей, поскольку воспалительный и некротический процесс обычно требует 48 часов для полного проявления.
Повышенные уровни сывороточной амилазы и липазы в сочетании с сильной болью в животе часто являются причиной первоначальной диагностики острого панкреатита. Однако они не играют никакой роли в оценке тяжести заболевания.
Уровень липазы в сыворотке повышается через 4–8 часов после появления симптомов и нормализуется в течение 7–14 дней после лечения.
Уровень сывороточной амилазы может быть нормальным (в 10% случаев) при остром или хроническом панкреатите (истощение ацинарной клеточной массы) и гипертриглицеридемии.
Причинами ложноположительного результата повышения уровня амилазы в сыворотке крови являются заболевания слюнных желез (повышенная активность амилазы в слюне), непроходимость кишечника, инфаркт, холецистит и перфоративная язва.
Если уровень липазы примерно в 2,5–3 раза превышает уровень амилазы, это является признаком панкреатита, вызванного алкоголем. [13]
Снижение уровня кальция в сыворотке
Глюкозурия
Относительно отбора по этим тестам существуют два практических руководства:
«Обычно нет необходимости измерять как сывороточную амилазу, так и липазу. Сывороточная липаза может быть предпочтительнее, поскольку она остается нормальной при некоторых непанкреатических состояниях, которые повышают сывороточную амилазу, включая макроамилаземию, паротит и некоторые карциномы. В целом, сывороточная липаза считается более чувствительной и специфичной, чем сывороточная амилаза, при диагностике острого панкреатита» [14]
«Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагностики, там, где доступна липаза, она предпочтительнее для диагностики острого панкреатита (рекомендация уровня А)» [15]
Большинство, но не все отдельные исследования подтверждают превосходство липазы. [16] В одном крупном исследовании не было пациентов с панкреатитом, у которых была бы повышенная амилаза при нормальной липазе. [17] Другое исследование показало, что амилаза может добавить диагностическую ценность к липазе, но только если результаты двух тестов были объединены с уравнением дискриминантной функции. [18]
Хотя часто упоминаемые уровни липазы, превышающие верхнюю границу нормы в 3 и более раз, являются диагностическим признаком панкреатита, существуют и другие дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать в связи с этим повышением. [19]
Компьютерная томография
Аксиальная КТ у пациента с острым экссудативным панкреатитом, показывающая обширные скопления жидкости вокруг поджелудочной железы
Что касается необходимости проведения компьютерной томографии , в практических рекомендациях указано:
КТ является важным общим инструментом первоначальной оценки острого панкреатита. Визуализация показана при первоначальном осмотре, если:
диагноз острого панкреатита неясен
наблюдается вздутие живота и болезненность, температура >102 F (38,9 C) или лейкоцитоз
есть оценка Рэнсона > 3 или оценка APACHE > 8
нет улучшения после 72 часов консервативной медикаментозной терапии
произошло острое изменение состояния: лихорадка, боль или шок
КТ рекомендуется как инструмент отсроченной оценки в следующих ситуациях:
острое изменение статуса
для определения терапевтического ответа после хирургического вмешательства или интервенционной радиологической процедуры
перед выпиской у больных с тяжелым острым панкреатитом
КТ брюшной полости не следует проводить ранее, чем через 12 часов после появления симптомов, поскольку ранняя КТ (<12 часов) может привести к неоднозначным или нормальным результатам.
Результаты КТ можно классифицировать по следующим категориям для удобства запоминания:
Внутрипанкреатическое – диффузное или сегментарное увеличение, отек, пузырьки газа, псевдокисты поджелудочной железы и флегмоны/абсцессы (которые проявляются через 4–6 недель после первоначального появления)
Перипанкреатический / экстрапанкреатический – неровный контур поджелудочной железы, облитерированный перипанкреатический жир, отек забрюшинного пространства, жидкость в малом сальнике, жидкость в левом переднем околопочечном пространстве
Локально-региональные – признак фасции Героты (утолщение воспаленной фасции Героты , которое становится видимым), панкреатический асцит, плевральный выпот (виден на базальных срезах плевральной полости), адинамическая непроходимость кишечника и т. д.
Основная ценность КТ для лечащего врача заключается в возможности идентифицировать омертвевшие участки поджелудочной железы, которые стали некротическими из-за ишемии. Некроз поджелудочной железы можно надежно идентифицировать с помощью КТ с внутривенным контрастированием [20] , и он имеет значение, если происходит инфекция и показана хирургическая или чрескожная санация.
Магнитно-резонансная томография
В то время как компьютерная томография считается золотым стандартом в диагностической визуализации острого панкреатита, [21] магнитно-резонансная томография (МРТ) становится все более ценным инструментом для визуализации поджелудочной железы, особенно скоплений панкреатической жидкости и некротизированных остатков. [22] Дополнительная полезность МРТ включает ее показание для визуализации пациентов с аллергией на контрастный материал КТ и общую большую чувствительность к кровотечению, сосудистым осложнениям, псевдоаневризмам и венозному тромбозу. [23]
Еще одним преимуществом МРТ является использование последовательностей магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). МРХПГ предоставляет полезную информацию относительно этиологии острого панкреатита, то есть наличия мелких желчных камней ( холедохолитиаз или желчнокаменная болезнь ) и аномалий протоков. [22] Клинические испытания показывают, что МРХПГ может быть таким же эффективным диагностическим инструментом для острого панкреатита с билиарной этиологией, как и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография , но с преимуществами, заключающимися в меньшей инвазивности и меньшем количестве осложнений. [24] [25]
Первоначальное лечение пациента с острым панкреатитом заключается в поддерживающей терапии с инфузионной терапией, купированием боли, отказом от приема пищи и поддерживающим питанием.
Замена жидкости
В настоящее время, следуя результатам клинического исследования WATERFALL [26] , при остром панкреатите рекомендуется умеренная гидратация со скоростью 1,5 мл/кг в час изотонического кристаллоидного раствора (например, физиологического раствора или лактированного раствора Рингера), с предшествующим введением одного или нескольких болюсов по 10 мл/кг в случае гиповолемии. [27]
Потребности в жидкости следует пересматривать с частыми интервалами в течение первых шести часов после поступления и в течение следующих 24–48 часов. Скорость инфузионной терапии следует корректировать на основе клинической оценки, показателей гематокрита и азота мочевины крови (АМК).
На начальных стадиях (в течение первых 12–24 часов) острого панкреатита замещение жидкости было связано со снижением заболеваемости и смертности. [28] [29] [30] [31]
Контроль боли
Боль в животе часто является преобладающим симптомом у пациентов с острым панкреатитом и должна лечиться анальгетиками.
Опиоиды безопасны и эффективны для обеспечения контроля боли у пациентов с острым панкреатитом. [32] Адекватный контроль боли требует использования внутривенных опиатов, обычно в форме контролируемого пациентом анальгетического насоса. Гидроморфон или фентанил (внутривенно) могут использоваться для облегчения боли при остром панкреатите. Фентанил все чаще используется из-за его лучшего профиля безопасности, особенно при почечной недостаточности. Как и другие опиаты, фентанил может угнетать дыхательную функцию. Его можно вводить как в виде болюса, так и в виде постоянной инфузии. Меперидин исторически был предпочтительнее морфина из-за убеждения, что морфин вызывает увеличение давления сфинктера Одди . Однако ни одно клиническое исследование не предполагает, что морфин может усугубить или вызвать панкреатит или холецистит. [33] Кроме того, меперидин имеет короткий период полувыведения, и повторные дозы могут привести к накоплению метаболита нормеперидина, который вызывает нервно-мышечные побочные эффекты и, редко, судороги.
Отдых кишечника
При лечении острого панкреатита лечение заключается в прекращении кормления пациента, не давая ему ничего через рот, внутривенном введении жидкостей для предотвращения обезвоживания и достаточном контроле боли. Поскольку поджелудочная железа стимулируется к секреции ферментов присутствием пищи в желудке, отсутствие прохождения пищи через систему позволяет поджелудочной железе отдохнуть. [ необходима цитата ] Примерно у 20% пациентов наблюдается рецидив боли во время острого панкреатита. [34] Примерно 75% рецидивов происходят в течение 48 часов после возобновления перорального питания. [ необходима цитата ]
Частота рецидивов после перорального возобновления питания может быть снижена путем проведения постпилорического энтерального, а не парентерального питания перед пероральным возобновлением питания. [34] Также полезна оценка по шкале IMRIE.
Пищевая поддержка
В последнее время в парадигме лечения произошел сдвиг от полного парентерального питания (ППП) к раннему, постпилорическому энтеральному питанию (при котором зонд для питания эндоскопически или рентгенологически вводится в третью часть двенадцатиперстной кишки). Преимущество энтерального питания заключается в том, что оно более физиологично, предотвращает атрофию слизистой оболочки кишечника и не имеет побочных эффектов ППП (таких как фунгемия ). Дополнительными преимуществами постпилорического питания являются обратная зависимость экзокринной секреции поджелудочной железы от расстояния доставки питательных веществ от привратника, а также снижение риска аспирации.
Недостатки назоэнтерального зонда для кормления включают повышенный риск синусита (особенно если зонд остается на месте более двух недель) и сохраняющийся риск случайной интубации трахеи даже у интубированных пациентов (вопреки распространенному мнению, одной лишь манжеты эндотрахеальной трубки не всегда достаточно для предотвращения попадания назотрахеального зонда в трахею).
Кислород
Некоторым пациентам (около 30%) может быть предоставлен кислород, если уровень PaO2 падает ниже 70 мм рт. ст.
Антибиотики
У 20 процентов людей с острым панкреатитом развивается инфекция за пределами поджелудочной железы, такая как инфекции кровотока, пневмония или инфекции мочевыводящих путей. [35] Эти инфекции связаны с увеличением смертности. [36] При подозрении на инфекцию следует начать прием антибиотиков, пока определяется источник инфекции. Однако, если посевы отрицательные и источник инфекции не выявлен, прием антибиотиков следует прекратить.
Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется людям с острым панкреатитом, независимо от типа (интерстициальный или некротизирующий) или тяжести заболевания (легкая, средней тяжести или тяжелая) [11] [37]
У 30% пациентов с острым панкреатитом причина не выявлена. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эмпирической билиарной сфинктеротомией имеет равные шансы вызвать осложнения и устранить основную причину, поэтому не рекомендуется для лечения острого панкреатита. [38] Если обнаружен желчный камень, ЭРХПГ, выполненная в течение 24–72 часов с момента обнаружения с успешным удалением камня, как известно, снижает заболеваемость и смертность. [39] Показания к ранней ЭРХПГ:
Клиническое ухудшение или отсутствие улучшения через 24 часа
Выявление камней в общем желчном протоке или расширенных внутрипеченочных или внепеченочных протоков на КТ брюшной полости
Риски ЭРХПГ заключаются в том, что она может усугубить панкреатит, привнести инфекцию в стерильный панкреатит и вызвать кровотечение.
Операция
Хирургическое вмешательство показано при (i) инфицированном панкреонекрозе и (ii) диагностической неопределенности и (iii) осложнениях. Наиболее частой причиной смерти при остром панкреатите является вторичная инфекция. Инфекция диагностируется на основании 2 критериев
Пузырьки газа на КТ-снимке (присутствуют в 20–50% инфицированных некрозов)
Положительный результат бактериальной культуры при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), обычно под контролем КТ или УЗИ, из поджелудочной железы.
Хирургические варианты лечения инфицированного некроза включают:
Минимально инвазивное лечение – некрэктомия через небольшой разрез на коже (левый бок) или животе.
Традиционное лечение – некрэктомия с простым дренированием
Закрытое лечение – некрэктомия с закрытым непрерывным послеоперационным лаважем
Открытое лечение – некрэктомия с плановыми поэтапными повторными операциями через определенные промежутки времени (в некоторых случаях до 20+ повторных операций)
Другие меры
Доказано, что ингибиторы ферментов поджелудочной железы не работают. [40]
Классификация по степени тяжести: прогностические системы оценки
Пациенты с острым панкреатитом в большинстве случаев выздоравливают. У некоторых может развиться абсцесс, псевдокиста или дуоденальная непроходимость. В 5 процентах случаев это может привести к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Острый панкреатит можно разделить на легкий и тяжелый панкреатит.
В основном критерии Рэнсона используются для определения тяжести острого панкреатита. При тяжелом панкреатите серьезные объемы некроза определяют дальнейший клинический исход. Около 20% острых панкреатитов являются тяжелыми со смертностью около 20%. Это важная классификация, поскольку тяжелый панкреатит потребует интенсивной терапии, тогда как легкий панкреатит можно лечить в общей палате.
Некроз сопровождается системным воспалительным ответным синдромом (SIRS) и определяет непосредственное клиническое течение. Дальнейшее клиническое течение определяется бактериальной инфекцией. SIRS является причиной бактериальной (грамотрицательной) транслокации из толстой кишки пациента.
Существует несколько способов, помогающих различать эти две формы. Один из них — вышеупомянутая шкала Рэнсона.
При прогнозировании прогноза существует несколько индексов оценки, которые использовались в качестве предикторов выживаемости. Две такие системы оценки — это критерии Рэнсона и индексы APACHE II (оценка острой физиологии и хронического здоровья). Большинство [42] [43] , но не все [44] исследования сообщают, что оценка Apache может быть более точной. В отрицательном исследовании APACHE-II [44] использовалась 24-часовая оценка APACHE-II, а не 48-часовая. Кроме того, все пациенты в исследовании дважды проходили ультразвуковое исследование, что могло повлиять на распределение сопутствующих вмешательств. Независимо от этого, только APACHE-II можно полностью рассчитать при поступлении. Поскольку APACHE-II более громоздкий для расчета, предположительно, пациенты, у которых единственной лабораторной аномалией является повышенная липаза или амилаза, не нуждаются в оценке с помощью APACHE-II; однако этот подход не изучался. Оценка APACHE-II может быть рассчитана на сайте www.sfar.org.
Практические рекомендации гласят:
2006: «Два теста, которые наиболее полезны при поступлении для различения легкого и тяжелого острого панкреатита, — это оценка по шкале APACHE-II и сывороточный гематокрит. Рекомендуется, чтобы оценки по шкале APACHE-II проводились в течение первых 3 дней госпитализации и впоследствии по мере необходимости, чтобы помочь в этом различении. Также рекомендуется, чтобы сывороточный гематокрит был получен при поступлении, через 12 часов после поступления и через 24 часа после поступления, чтобы помочь оценить адекватность инфузионной терапии». [14]
2005: «Немедленная оценка должна включать клиническую оценку, особенно любых сердечно-сосудистых, дыхательных и почечных нарушений, индекс массы тела, рентгенографию грудной клетки и оценку по шкале APACHE II» [15]
Оценка Рэнсона
Шкала Рэнсона используется для прогнозирования тяжести острого панкреатита. Она была введена в 1974 году.
При поступлении
возраст в годах > 55 лет
количество лейкоцитов > 16000 клеток/мм3
уровень глюкозы в крови > 11,1 ммоль/л (> 200 мг/дл)
Критерием для назначения баллов является достижение определенной контрольной точки в любой момент в течение этого 48-часового периода, так что в некоторых ситуациях ее можно рассчитать вскоре после поступления. Это применимо как к желчнокаменной, так и к алкогольной панкреатите.
Альтернативно, панкреатит можно диагностировать при наличии любого из следующих признаков:[2]
Альтернативная оценка Рэнсона
Оценка по шкале Рэнсона ≥ 8. Органная недостаточность. Значительный некроз поджелудочной железы (не менее 30% некроза поджелудочной железы по данным КТ с контрастным усилением).
Интерпретация Если оценка ≥ 3, вероятен тяжелый панкреатит. Если оценка < 3, тяжелый панкреатит маловероятен Или
Оценка от 0 до 2: 2% смертности Оценка от 3 до 4: 15% смертности Оценка от 5 до 6: 40% смертности Оценка от 7 до 8: 100% смертности
Оценка APACHE II
Оценка по шкале «Острая физиология и хроническая оценка здоровья» ( APACHE II ) > 8 баллов прогнозирует смертность от 11% до 18% [14]
Уровень кальция в сыворотке < 1,90 ммоль/л (<8,0 мг/дл) или уровень альбумина в сыворотке <33 г/л (<3,2 г/дл)>
Оценка Бальтазара
Разработанный в начале 1990-х годов Эмилем Дж. Бальтазаром и др. [ 45] индекс тяжести компьютерной томографии (CTSI) представляет собой систему градации, используемую для определения тяжести острого панкреатита. Числовой CTSI имеет максимум десять баллов и представляет собой сумму баллов градации Бальтазара и баллов градации панкреонекроза:
сорт Бальтазар
Оценка некроза
В ряде исследований было показано, что стадирование тяжести острого панкреатита по шкале CTSI обеспечивает более точную оценку, чем APACHE II, Ranson и уровень С-реактивного белка (СРБ). [46] [47] [48] Однако несколько исследований указывают на то, что CTSI не имеет значительной связи с прогнозом госпитализации пациентов с панкреонекрозом и не является точным предиктором тяжести ОП. [49] [50]
Счет Глазго
Шкала Глазго действительна как для желчнокаменной, так и для алкогольной панкреатитов, тогда как шкала Рэнсона действительна только для алкогольной панкреатитов [ требуется ссылка ] . Если пациент набирает 3 или более баллов, это указывает на тяжелый панкреатит, и его следует перевести в отделение интенсивной терапии. Она оценивается с помощью мнемонического кода, PANCREAS:
P – PaO2 <8кПа
A – Возраст >55 лет
N – Нейтрофилез: лейкоциты >15x10(9)/л
C – Кальций <2 ммоль/л
R – Функция почек: мочевина >16 ммоль/л
E – Ферменты: ЛДГ >600 МЕ/л; АСТ >200 МЕ/л
A – Альбумин <32 г/л (сыворотка)
S – Сахар: уровень глюкозы в крови >10 ммоль/л
Оценка BISAP
Прогнозирует риск смертности при панкреатите с меньшим количеством переменных, чем критерии Рэнсона. Данные следует брать из первых 24 часов оценки состояния пациента.
АМК >25 мг/дл (8,9 ммоль/л)
Ненормальное психическое состояние с показателем комы Глазго <15
Визуализирующее исследование выявляет плевральный выпот
Пациенты с нулевым баллом имели смертность менее одного процента, тогда как пациенты с баллом пять имели смертность 22 процента. В когорте валидации оценка BISAP имела схожие характеристики производительности теста для прогнозирования смертности с оценкой APACHE II. [51] Как и проблема многих других систем оценки, BISAP не был проверен для прогнозирования результатов, таких как продолжительность пребывания в больнице, необходимость ухода в отделении интенсивной терапии или необходимость вмешательства.
Эпидемиология
В Соединенных Штатах ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет 18 случаев на 100 000 населения, и на него приходится 220 000 госпитализаций в США. [52] В европейском поперечном исследовании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 12,4 до 15,9 на 100 000 ежегодно с 1985 по 1995 год; однако смертность оставалась стабильной в результате лучших результатов. [53] Другое исследование показало более низкую заболеваемость 9,8 на 100 000, но аналогичную тенденцию к ухудшению (увеличение с 4,9 в 1963–74 годах) с течением времени. [54]
В западных странах наиболее распространенной причиной является алкоголь, на долю которого приходится 65 процентов случаев острого панкреатита в США, 20 процентов случаев в Швеции и 5 процентов случаев в Соединенном Королевстве. [ необходима цитата ] В восточных странах наиболее распространенной причиной острого панкреатита являются желчные камни . Причины острого панкреатита также различаются в зависимости от возрастных групп, при этом травмы и системные заболевания (например, инфекции) чаще встречаются у детей. Свинка является более распространенной причиной у подростков и молодых людей, чем в других возрастных группах.
^ Sommermeyer L (декабрь 1935 г.). «Острый панкреатит». American Journal of Nursing . 35 (12): 1157–1161. doi :10.2307/3412015. JSTOR 3412015.
^ "Панкреатит". Клиника Майо . Получено 14 октября 2020 г.
^ "Симптомы и причины панкреатита". Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек . Получено 4 октября 2020 г.
^ Шрирам Бхат М (2018-10-31). Клинические методы SRB в хирургии. JP Medical Ltd. стр. 488–. ISBN978-93-5270-545-0.
^ Bassi C, Falconi M, Butturini G, Pederzoli P (2001). «Ранние осложнения тяжелого острого панкреатита». В Holzheimer RG, Mannick JA (ред.). Хирургическое лечение: основанное на доказательствах и проблемно-ориентированное . Мюнхен: Zuckschwerdt.
^ Rawla P, Sunkara T, Thandra KC, Gaduputi V (декабрь 2018 г.). «Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: обновленный обзор современных методов лечения и профилактики». Clinical Journal of Gastroenterology . 11 (6): 441–448. doi :10.1007/s12328-018-0881-1. PMID 29923163. S2CID 49311482.
^ ab Rawla P, Bandaru SS, Vellipuram AR (июнь 2017 г.). «Обзор инфекционной этиологии острого панкреатита». Gastroenterology Research . 10 (3): 153–158. doi :10.14740/gr858w. PMC 5505279. PMID 28725301.
^ Chung JW, Ryu SH, Jo JH, Park JY, Lee S, Park SW, Song SY, Chung JB (январь 2013 г.). «Клинические проявления и факторы риска острого панкреатита после операции на сердечном клапане». Yonsei Medical Journal . 54 (1): 154–9. doi :10.3349/ymj.2013.54.1.154. PMC 3521256. PMID 23225812 .
^ Hastier P, Buckley MJ, Peten EP, Demuth N, Dumas R, Demarquay JF, Caroli-Bosc FX, Delmont JP (ноябрь 2000 г.). «Новый источник острого панкреатита, вызванного лекарственными средствами: кодеин». Американский журнал гастроэнтерологии . 95 (11): 3295–8. doi :10.1111/j.1572-0241.2000.03213.x. PMID 11095359. S2CID 22261058.
^ ab Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS (сентябрь 2013 г.). «Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии: лечение острого панкреатита». Американский журнал гастроэнтерологии . 108 (9): 1400–15, 1416. doi : 10.1038/ajg.2013.218 . PMID 23896955. S2CID 12610145.
^ Бейли и Лав/24th/1123
^ Gumaste VV, Dave PB, Weissman D, Messer J (ноябрь 1991 г.). «Соотношение липазы и амилазы. Новый индекс, который отличает острые эпизоды алкогольного и неалкогольного острого панкреатита». Гастроэнтерология . 101 (5): 1361–6. doi : 10.1016/0016-5085(91)90089-4 . PMID 1718808.
^ abc Banks PA, Freeman ML, et al. (Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии) (октябрь 2006 г.). «Практические рекомендации по острому панкреатиту». Американский журнал гастроэнтерологии . 101 (10): 2379–400. doi : 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x . PMID 17032204. S2CID 1837007.
^ ab Рабочая группа Великобритании по острому панкреатиту (май 2005 г.). «Руководство Великобритании по лечению острого панкреатита». Gut . 54 (Suppl 3): iii1–9. doi :10.1136/gut.2004.057026. PMC 1867800 . PMID 15831893.
Smith RC, Southwell-Keely J, Chesher D (июнь 2005 г.). «Следует ли заменить сывороточную панкреатическую липазу сывороточной амилазой в качестве биомаркера острого панкреатита?». ANZ Journal of Surgery . 75 (6): 399–404. doi :10.1111/j.1445-2197.2005.03391.x. PMID 15943725. S2CID 35768001.
Treacy J, Williams A, Bais R, Willson K, Worthley C, Reece J, Bessell J, Thomas D (октябрь 2001 г.). «Оценка амилазы и липазы при диагностике острого панкреатита». ANZ Journal of Surgery . 71 (10): 577–82. doi :10.1046/j.1445-2197.2001.02220.x. PMID 11552931. S2CID 30880859.
Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, Shamma'a J, Anderson K (май 1985). «Диагностические анализы при остром панкреатите. Исследование чувствительности и специфичности». Annals of Internal Medicine . 102 (5): 576–80. doi :10.7326/0003-4819-102-5-576. PMID 2580467.
Lin XZ, Wang SS, Tsai YT, Lee SD, Shiesh SC, Pan HB, Su CH, Lin CY (февраль 1989 г.). «Сывороточная амилаза, изоамилаза и липаза при остром животе. Их диагностическое значение при остром панкреатите». Журнал клинической гастроэнтерологии . 11 (1): 47–52. doi :10.1097/00004836-198902000-00011. PMID 2466075.
Keim V, Teich N, Fiedler F, Hartig W, Thiele G, Mössner J (январь 1998 г.). «Сравнение липазы и амилазы в диагностике острого панкреатита у пациентов с болью в животе». Pancreas . 16 (1): 45–9. doi :10.1097/00006676-199801000-00008. PMID 9436862. S2CID 21285537.
Без поддержки превосходства липазы:
Игнятович С., Майкич-Сингх Н., Митрович М., Гвозденович М. (ноябрь 2000 г.). «Биохимическая оценка пациентов с острым панкреатитом». Клиническая химия и лабораторная медицина . 38 (11): 1141–4. doi :10.1515/CCLM.2000.173. PMID 11156345. S2CID 34932274.
Sternby B, O'Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP (декабрь 1996 г.). «Какой биохимический тест является лучшим для диагностики острого панкреатита? Проспективное клиническое исследование». Mayo Clinic Proceedings . 71 (12): 1138–44. doi :10.4065/71.12.1138. PMID 8945483.
^ Смит RC, Саутвелл-Кили Дж, Чешер Д (июнь 2005 г.). «Следует ли заменить сывороточную панкреатическую липазу сывороточной амилазой в качестве биомаркера острого панкреатита?». Журнал хирургии ANZ . 75 (6): 399–404. doi :10.1111/j.1445-2197.2005.03391.x. PMID 15943725. S2CID 35768001.
^ Corsetti JP, Cox C, Schulz TJ, Arvan DA (декабрь 1993 г.). «Комбинированное определение сывороточной амилазы и липазы для диагностики предполагаемого острого панкреатита». Клиническая химия . 39 (12): 2495–9. doi : 10.1093/clinchem/39.12.2495 . PMID 7504593.
^ Hameed AM, Lam VW, Pleass HC (февраль 2015 г.). «Значительное повышение уровня сывороточной липазы, не вызванное панкреатитом: систематический обзор». HPB . 17 (2): 99–112. doi :10.1111/hpb.12277. PMC 4299384 . PMID 24888393.
^ Larvin M, Chalmers AG, McMahon MJ (июнь 1990 г.). «Динамическая контрастная компьютерная томография: точный метод выявления и локализации некроза поджелудочной железы». BMJ . 300 (6737): 1425–8. doi :10.1136/bmj.300.6737.1425. PMC 1663140 . PMID 2379000.
^ Arvanitakis M, Koustiani G, Gantzarou A, Grollios G, Tsitouridis I, Haritandi-Kouridou A, Dimitriadis A, Arvanitakis C (май 2007 г.). «Определение степени тяжести и прогноз острого панкреатита с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии — сравнительное исследование». Digestive and Liver Disease . 39 (5): 473–82. doi :10.1016/j.dld.2007.01.015. PMID 17363349.
^ ab Scaglione M, Casciani E, Pinto A, Andreoli C, De Vargas M, Gualdi GF (октябрь 2008 г.). «Оценка острого панкреатита с помощью визуализации: обзор». Семинары по ультразвуку, КТ и МРТ . 29 (5): 322–40. doi :10.1053/j.sult.2008.06.009. PMID 18853839.
^ Miller FH, Keppke AL, Dalal K, Ly JN, Kamler VA, Sica GT (декабрь 2004 г.). «МРТ панкреатита и его осложнений: часть 1, острый панкреатит». AJR. American Journal of Roentgenology . 183 (6): 1637–44. doi :10.2214/ajr.183.6.01831637. PMID 15547203.
^ Testoni PA, Mariani A, Curioni S, Zanello A, Masci E (июнь 2008 г.). «Лечение идиопатического рецидивирующего панкреатита с использованием теста MRCP-секретина: долгосрочные результаты». Гастроинтестинальная эндоскопия . 67 (7): 1028–34. doi :10.1016/j.gie.2007.09.007. PMID 18179795.
^ Халид А., Петерсон М., Сливка А. (август 2003 г.). «Магнитно-резонансная панкреатикограмма, стимулированная секретином, для оценки обструкции выходного протока поджелудочной железы при оценке идиопатического острого рецидивирующего панкреатита: пилотное исследование». Пищеварительные болезни и науки . 48 (8): 1475–81. doi :10.1023/A:1024747319606. PMID 12924639. S2CID 3066587.
^ Энрике де-Мадария (2022). «Агрессивная или умеренная инфузионная терапия при остром панкреатите». N Engl J Med . 387 (11): 989–1000. doi : 10.1056/NEJMoa2202884 . PMID 36103415.
^ Скотт Теннер (2024). «Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии: лечение острого панкреатита». Am J Gastroenterol . 119 (3): 419–437. doi : 10.14309/ajg.00000000000002645 . PMID 38857482.
^ Рекомендации рабочей группы IAP/APA по острому панкреатиту (2013). «Руководства IAP/APA по лечению острого панкреатита на основе фактических данных». Панкреатология . 13 (4 Suppl 2): e1–15. doi : 10.1016/j.pan.2013.07.063 . hdl : 1854/LU-8582111 . PMID 24054878.
^ Талукдар Р., Сваруп Веге С. (апрель 2011 г.). «Раннее лечение тяжелого острого панкреатита». Current Gastroenterology Reports . 13 (2): 123–30. doi : 10.1007/s11894-010-0174-4 . PMID 21243452. S2CID 38955726.
^ Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS (август 2012 г.). «Текущие противоречия в инфузионной терапии при остром панкреатите: систематический обзор». Pancreas . 41 (6): 827–34. doi :10.1097/MPA.0b013e31824c1598. PMID 22781906. S2CID 1864635.
^ Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, Clain JE, Pearson RK, Levy MJ, Sarr MG (2009). «Более высокая скорость начальной инфузионной терапии при тяжелом остром панкреатите снижает внутрибольничную смертность». Pancreatology . 9 (6): 770–6. doi :10.1159/000210022. PMID 20110744. S2CID 5614093.
^ Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G (июль 2013 г.). «Опиоиды при острой боли при панкреатите». База данных систематических обзоров Cochrane . 7 (7): CD009179. doi :10.1002/14651858.CD009179.pub2. PMID 23888429.
^ Helm JF, Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Arndorfer RC (октябрь 1988 г.). «Влияние морфина на сфинктер Одди у человека». Gut . 29 (10): 1402–7. doi :10.1136/gut.29.10.1402. PMC 1434014 . PMID 3197985.
^ аб Петров М.С., ван Сантвоорт ХК, Бесселинк М.Г., Циркель Г.А., Бринк М.А., Гусзен Х.Г. (сентябрь 2007 г.). «Пероральное питание после начала острого панкреатита: обзор литературы». Американский журнал гастроэнтерологии . 102 (9): 2079–84, викторина 2085. doi : 10.1111/j.1572-0241.2007.01357.x. hdl : 1874/26559 . PMID 17573797. S2CID 11581054.
^ Бесселинк М.Г., ван Сантворт ХК, Бурмистер М.А., Ньювенхейс В.Б., ван Гур Х., Дейонг CH, Шаафердер А.Ф., Гусцен Х.Г. (март 2009 г.). «Время и влияние инфекций при остром панкреатите». Британский журнал хирургии . 96 (3): 267–73. дои : 10.1002/bjs.6447 . PMID 19125434. S2CID 2226746.
^ Wu BU, Johannes RS, Kurtz S, Banks PA (сентябрь 2008 г.). «Влияние внутрибольничной инфекции на исход острого панкреатита». Гастроэнтерология . 135 (3): 816–20. doi :10.1053/j.gastro.2008.05.053. PMC 2570951. PMID 18616944 .
^ Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S (июнь 2009 г.). «Антибиотикопрофилактика не защищает при тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ». American Journal of Surgery . 197 (6): 806–13. doi :10.1016/j.amjsurg.2008.08.016. PMID 19217608.
^ Canlas KR, Branch MS (декабрь 2007 г.). «Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при остром панкреатите». World Journal of Gastroenterology . 13 (47): 6314–20. doi : 10.3748/wjg.v13.i47.6314 . PMC 4205448. PMID 18081218 .
^ Апостолакос М.Дж., Пападакос П.Дж. (2001). Руководство по интенсивной терапии . McGraw-Hill Professional. ISBN978-0-07-006696-0.
^ DeCherney AH, Lauren N (2003). Текущая акушерская и гинекологическая диагностика и лечение . McGraw-Hill Professional. ISBN978-0-8385-1401-6.
^ Peitzman AB, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC (2007). Руководство по травматологии: травматология и неотложная хирургия . Lippincott Williams & Wilkins. ISBN978-0-7817-6275-5.
^ Larvin M, McMahon MJ (июль 1989). «Шкала APACHE-II для оценки и мониторинга острого панкреатита». Lancet . 2 (8656): 201–5. doi :10.1016/S0140-6736(89)90381-4. PMID 2568529. S2CID 26047869.
^ Yeung YP, Lam BY, Yip AW (май 2006 г.). «Система APACHE лучше, чем система Ranson, в прогнозировании тяжести острого панкреатита». Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International . 5 (2): 294–9. PMID 16698595. Архивировано из оригинала 26.10.2006.
^ ab Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vlachonikolis IG, Notas G, Mouzas I, Samonakis D, Kouroumalis EA (ноябрь 2002 г.). «Сравнение систем оценки Ranson, APACHE II и APACHE III при остром панкреатите». Pancreas . 25 (4): 331–5. doi :10.1097/00006676-200211000-00002. PMID 12409825. S2CID 27166241.(комментарий=в этом исследовании использовался порог Apache >=10)
^ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH (февраль 1990 г.). «Острый панкреатит: значение КТ в установлении прогноза». Радиология . 174 (2): 331–6. doi :10.1148/radiology.174.2.2296641. PMID 2296641.
^ Knoepfli AS, Kinkel K, Berney T, Morel P, Becker CD, Poletti PA (2007). «Проспективное исследование 310 пациентов: может ли ранняя КТ предсказать тяжесть острого панкреатита?» (PDF) . Abdominal Imaging . 32 (1): 111–5. doi :10.1007/s00261-006-9034-y. PMID 16944038. S2CID 20809378.
^ Leung TK, Lee CM, Lin SY, Chen HC, Wang HJ, Shen LK, Chen YY (октябрь 2005 г.). «Индекс тяжести компьютерной томографии Бальтазара превосходит критерии Рэнсона и систему оценок APACHE II в прогнозировании исхода острого панкреатита». World Journal of Gastroenterology . 11 (38): 6049–52. doi : 10.3748/wjg.v11.i38.6049 . PMC 4436733 . PMID 16273623.
^ Vriens PW, van de Linde P, Slotema ET, Warmerdam PE, Breslau PJ (октябрь 2005 г.). «Индекс тяжести компьютерной томографии — ранний прогностический инструмент для острого панкреатита». Журнал Американской коллегии хирургов . 201 (4): 497–502. doi :10.1016/j.jamcollsurg.2005.06.269. PMID 16183486.
^ Triantopoulou C, Lytras D, Maniatis P, Chrysovergis D, Manes K, Siafas I, Papailiou J, Dervenis C (октябрь 2007 г.). «Компьютерная томография в сравнении с оценкой Acute Physiology и Chronic Health Evaluation II в прогнозировании тяжести острого панкреатита: проспективное сравнительное исследование со статистической оценкой». Pancreas . 35 (3): 238–42. doi :10.1097/MPA.0b013e3180619662. PMID 17895844. S2CID 24245362.
^ Mortelé KJ, Mergo PJ, Taylor HM, Wiesner W, Cantisani V, Ernst MD, Kalantari BN, Ros PR (октябрь 2004 г.). «Перипанкреатические сосудистые аномалии, осложняющие острый панкреатит: результаты контрастной спиральной КТ». European Journal of Radiology . 52 (1): 67–72. doi :10.1016/j.ejrad.2003.10.006. PMID 15380848.
^ Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, O'Connell M, Sanders MK, Slivka A, Whitcomb DC (февраль 2010 г.). «Сравнение оценок BISAP, Ranson's, APACHE-II и CTSI в прогнозировании органной недостаточности, осложнений и смертности при остром панкреатите». Американский журнал гастроэнтерологии . 105 (2): 435–41, тест 442. doi :10.1038/ajg.2009.622. PMID 19861954. S2CID 41655611.
^ Whitcomb DC (май 2006 г.). «Клиническая практика. Острый панкреатит». The New England Journal of Medicine . 354 (20): 2142–50. doi :10.1056/NEJMcp054958. PMID 16707751.
^ Эланд IA, Стуркенбум MJ, Уилсон JH, Стрикер BH (октябрь 2000 г.). «Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 гг.». Scandinavian Journal of Gastroenterology . 35 (10): 1110–6. doi :10.1080/003655200451261. PMID 11099067. S2CID 218906363.
^ Goldacre MJ, Roberts SE (июнь 2004 г.). «Госпитализация при остром панкреатите среди населения Англии, 1963–98: исследование базы данных заболеваемости и смертности». BMJ . 328 (7454): 1466–9. doi :10.1136/bmj.328.7454.1466. PMC 428514 . PMID 15205290.
Внешние ссылки
Бэнкс и др. Модифицированная система подсчета очков Маршалла онлайн-калькулятор
Изображение Атласа патологии.
Parikh, RP ; Upadhyay, KJ (4 июля 2013 г.). «Признак Каллена при остром геморрагическом панкреатите». Indian J Med Res . 137 (6): 1210. PMC 3734730. PMID 23852306. Архивировано из оригинала 23 декабря 2017 г.
