Язвенная болезнь представляет собой разрыв внутренней оболочки желудка , первого отдела тонкой кишки , а иногда и нижнего отдела пищевода . [1] [7] Язва желудка называется язвой желудка , а язва первого отдела кишечника — язвой двенадцатиперстной кишки . [1] Наиболее распространенными симптомами язвы двенадцатиперстной кишки являются просыпание по ночам с болью в верхней части живота и болью в верхней части живота, которая уменьшается при приеме пищи. [1] При язве желудка боль может усиливаться во время еды. [8] Боль часто описывают как жгучую или тупую. [1] Другие симптомы включают отрыжку , рвоту, потерю веса или плохой аппетит . [1] Около трети пожилых людей с язвенной болезнью не имеют симптомов. [1] Осложнения могут включать кровотечение , перфорацию и закупорку желудка . [2] Кровотечение возникает в 15% случаев. [2]
Общие причины включают бактерии Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). [1] Другие, менее распространенные причины включают курение табака , стресс в результате других серьезных заболеваний, болезнь Бехчета , синдром Золлингера-Эллисона , болезнь Крона и цирроз печени . [1] [3] Пожилые люди более чувствительны к вызывающему язву эффекту НПВП. [1] Диагноз обычно подозревается на основании имеющихся симптомов, которые подтверждаются либо эндоскопией , либо глотанием бария . [1] H. pylori можно диагностировать путем анализа крови на антитела , дыхательного теста на мочевину , проверки кала на наличие признаков бактерий или биопсии желудка. [1] Другие состояния, вызывающие подобные симптомы, включают рак желудка , ишемическую болезнь сердца , воспаление слизистой оболочки желудка или воспаление желчного пузыря . [1]
Диета не играет важной роли ни в возникновении, ни в предотвращении язв. [9] Лечение включает отказ от курения, прекращения использования НПВП, отказа от алкоголя и приема лекарств для снижения кислотности желудка. [1] Лекарством, используемым для снижения кислотности, обычно является либо ингибитор протонной помпы (ИПП), либо блокатор H2 , первоначально рекомендуется курс лечения в течение четырех недель. [1] Язвы, вызванные H. pylori , лечат комбинацией лекарств, таких как амоксициллин , кларитромицин и ИПП. [4] Устойчивость к антибиотикам растет, поэтому лечение не всегда может быть эффективным. [4] Кровоточащие язвы можно лечить с помощью эндоскопии , при этом открытая операция обычно применяется только в тех случаях, когда она не приносит успеха. [2]
Пептические язвы присутствуют примерно у 4% населения. [1] В 2015 году новые язвы были обнаружены примерно у 87,4 миллиона человек во всем мире. [5] Примерно у 10% людей в какой-то момент жизни развивается язвенная болезнь. [10] Пептические язвы привели к 267 500 смертям в 2015 году по сравнению с 327 000 в 1990 году. [6] [11] Первое описание перфоративной пептической язвы было в 1670 году у принцессы Генриетты Английской . [2] H. pylori был впервые идентифицирован как вызывающий пептические язвы Барри Маршаллом и Робином Уорреном в конце 20-го века, [4] за это открытие они получили Нобелевскую премию в 2005 году . [12]
Признаки и симптомы язвенной болезни могут включать одно или несколько из следующих :
Изжога или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в анамнезе , а также прием некоторых лекарств могут вызвать подозрение на язвенную болезнь. Лекарства, связанные с язвенной болезнью, включают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые ингибируют циклооксигеназу , и большинство глюкокортикоидов (например, дексаметазон и преднизолон ). [ нужна цитата ]
У людей старше 45 лет с вышеперечисленными симптомами в течение более двух недель вероятность пептической язвы достаточно высока, чтобы гарантировать быстрое исследование с помощью эзофагогастродуоденоскопии . [ нужна цитата ]
Время появления симптомов в зависимости от приема пищи может различать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка вызывает боль в эпигастрии во время еды, связанную с тошнотой и рвотой, поскольку выработка желудочной кислоты увеличивается при попадании пищи в желудок. Боль при язве двенадцатиперстной кишки усиливается при голоде и облегчается после еды и связана с ночной болью. [14]
Кроме того, симптомы язвенной болезни могут различаться в зависимости от локализации язвы и возраста человека. Кроме того, типичные язвы имеют тенденцию заживать и рецидивировать, в результате чего боль может сохраняться в течение нескольких дней и недель, а затем ослабевать или исчезать. [15] Обычно у детей и пожилых людей никаких симптомов не возникает, если только не возникли осложнения.
Ощущение жжения или грызения в области желудка, продолжающееся от 30 минут до 3 часов, обычно сопровождает язвы. Эту боль можно ошибочно принять за голод , несварение желудка или изжогу . Боль обычно вызывается язвой, но она может усиливаться из-за желудочной кислоты при контакте с изъязвленной областью. Боль, вызванная пептической язвой, может ощущаться в любом месте от пупка до грудины , может длиться от нескольких минут до нескольких часов и может усиливаться, когда желудок пуст. Кроме того, иногда боль может усиливаться ночью, и ее обычно можно временно облегчить, употребляя в пищу продукты, буферизующие желудочную кислоту, или принимая антацидные препараты. [16] Однако симптомы язвенной болезни у всех могут быть разными. [17]
Helicobacter pylori является одним из основных причинных факторов язвенной болезни. Он секретирует уреазу , создавая щелочную среду, подходящую для его выживания. Он экспрессирует адгезин, связывающий антиген группы крови (BabA) и адгезин наружного воспалительного белка (OipA), что позволяет ему прикрепляться к эпителию желудка. Бактерия также экспрессирует факторы вирулентности, такие как CagA и PicB , которые вызывают воспаление слизистой оболочки желудка. Ген VacA кодирует вакуолирующий цитотоксин, но механизм его возникновения пептических язв неясен. Такое воспаление слизистой оболочки желудка может быть связано с гиперхлоргидрией (повышенной секрецией желудочной кислоты) или гипохлоргидрией (снижением секреции желудочной кислоты). Воспалительные цитокины подавляют секрецию кислоты париетальными клетками . H. pylori также секретирует определенные продукты, которые ингибируют водородно-калиевую АТФазу ; активироватьсенсорные нейроны пептида, связанного с геном кальцитонина , что увеличивает секрецию соматостатина и ингибирует выработку кислоты париетальными клетками; и ингибируют секрецию гастрина . Это снижение выработки кислоты вызывает язву желудка. [14] С другой стороны, повышенная выработка кислоты в антральном отделе привратника связана с язвами двенадцатиперстной кишки в 10–15% случаев инфекции H. pylori . В этом случае выработка соматостатина снижается, а выработка гастрина увеличивается, что приводит к усилению секреции гистамина из энтерохромаффинных клеток, тем самым увеличивая выработку кислоты. Кислая среда в антральном отделе вызывает метаплазию клеток двенадцатиперстной кишки, вызывая язвы двенадцатиперстной кишки. [14]
Иммунный ответ человека на бактерии также определяет возникновение язвенной болезни. Ген IL1B человека кодирует интерлейкин 1 бета , а другие гены, кодирующие фактор некроза опухоли (TNF) и лимфотоксин альфа, также играют роль в воспалении желудка. [14]
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин [22] , может увеличить риск язвенной болезни в четыре раза по сравнению с теми, кто их не принимает. Риск возникновения язвенной болезни у потребителей аспирина увеличивается в два раза. Риск кровотечения увеличивается, если НПВП сочетаются с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), кортикостероидами , антиминералокортикоидами и антикоагулянтами . Слизистая оболочка желудка защищает себя от желудочной кислоты слоем слизи, секреция которой стимулируется некоторыми простагландинами . НПВП блокируют функцию циклооксигеназы 1 ( ЦОГ-1 ), которая необходима для производства этих простагландинов. Кроме того, НПВП также ингибируют пролиферацию клеток слизистой оболочки желудка и кровоток слизистой оболочки, снижая секрецию бикарбоната и слизи, что снижает целостность слизистой оболочки. Другой тип НПВП, называемый ЦОГ-2-селективными противовоспалительными препаратами (такими как целекоксиб ), преимущественно ингибирует ЦОГ-2 , который менее важен в слизистой оболочке желудка. Это снижает вероятность возникновения язвенной болезни; однако это все равно может задержать заживление язвы у тех, у кого уже есть пептическая язва. [14] Пептические язвы, вызванные НПВП, отличаются от язв, вызванных H. pylori , поскольку последние возникают вследствие воспаления слизистой оболочки (наличие нейтрофильного и подслизистого отека), а первые - вследствие прямого повреждения НПВП. молекула против ферментов ЦОГ, изменяя гидрофобное состояние слизи, проницаемость выстилающего эпителия и митохондриального аппарата самой клетки. Таким образом, язвы, вызванные приемом НПВП, имеют тенденцию осложняться быстрее и глубже проникать в ткани, вызывая больше осложнений, часто бессимптомно, пока не вовлекается большая часть ткани. [ нужна цитата ]
Стресс из-за серьезных проблем со здоровьем, например, требующих лечения в отделении интенсивной терапии, хорошо описывается как причина пептических язв, которые также известны как стрессовые язвы . [3]
Когда-то считалось, что основной причиной язв является хронический жизненный стресс, но теперь это не так. [23] Однако иногда считается, что это играет определенную роль. [23] Это может быть связано с хорошо задокументированным влиянием стресса на физиологию желудка, увеличивая риск у людей с другими причинами, такими как H. pylori или использование НПВП. [24]
До конца 20 века предполагалось, что диетические факторы, такие как употребление специй , вызывают язвы, но оказалось, что они имеют относительно небольшое значение. [25] Кофеин и кофе, которые также часто считаются причиной или обострением язв, по-видимому, малоэффективны. [26] [27] Аналогичным образом, хотя исследования показали, что употребление алкоголя увеличивает риск, когда оно связано с инфекцией H. pylori , оно, похоже, не увеличивает риск независимо. Даже в сочетании с инфекцией H. pylori увеличение незначительно по сравнению с первичным фактором риска. [28] [29] [количество 1]
Другие причины язвенной болезни включают ишемию желудка , лекарственные препараты, метаболические нарушения, цитомегаловирус (ЦМВ), лучевую терапию верхних отделов брюшной полости , болезнь Крона и васкулит . [14] Гастриномы ( синдром Золлингера-Эллисона ) или редкие гастрин-секретирующие опухоли также вызывают множественные и трудноизлечимые язвы. [30]
До сих пор неясно, увеличивает ли курение риск возникновения язвенной болезни. [14]
Диагноз в основном устанавливается на основании характерных симптомов. Боль в желудке обычно является первым сигналом язвенной болезни. В некоторых случаях врачи могут лечить язвы, не диагностируя их с помощью специальных тестов, и наблюдать за тем, исчезнут ли симптомы, тем самым указывая на то, что их первичный диагноз был точным. [ нужна цитата ]
В частности, пептические язвы разрушают слизистую оболочку мышечной оболочки , достигая как минимум уровня подслизистой оболочки (в отличие от эрозий, которые не затрагивают слизистую оболочку мышечной оболочки). [31]
Подтверждение диагноза осуществляется с помощью таких тестов, как эндоскопия или рентгенография с барием . Анализы обычно назначаются, если симптомы не исчезают после нескольких недель лечения или когда они впервые появляются у человека старше 45 лет или у человека, имеющего другие симптомы, такие как потеря веса , поскольку рак желудка может вызывать аналогичные симптомы. Кроме того, когда тяжелые язвы не поддаются лечению, особенно если у человека имеется несколько язв или язвы расположены в необычных местах, врач может заподозрить основное заболевание, которое приводит к перепроизводству кислоты в желудке . [15]
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС ) , разновидность эндоскопии , также известная как гастроскопия , проводится людям с подозрением на язвенную болезнь. Это также золотой стандарт диагностики язвенной болезни. [14] Путем прямой визуальной идентификации можно определить расположение и тяжесть язвы. Более того, если язвы нет, ФГДС часто может поставить альтернативный диагноз.
Одной из причин того, что анализы крови сами по себе не являются надежными для точной диагностики язвенной болезни, является их неспособность отличить прошлый контакт с бактериями от текущей инфекции. Кроме того, ложноотрицательный результат анализа крови возможен, если человек недавно принимал определенные лекарства, такие как антибиотики или ингибиторы протонной помпы . [32]
Диагноз Helicobacter pylori можно поставить при:
В дыхательном тесте используется радиоактивный уголь для выявления H. pylori. [34] Для проведения этого обследования человека просят выпить безвкусную жидкость, содержащую углерод как часть вещества, расщепляемого бактериями. Через час человека просят подуть в запечатанный пакет. Если человек инфицирован H. pylori , образец дыхания будет содержать радиоактивный углекислый газ . Преимущество этого теста заключается в возможности контролировать реакцию на лечение, используемое для уничтожения бактерий.
Необходимо учитывать возможность возникновения других причин язвы, особенно злокачественных новообразований ( рака желудка ). Особенно это касается язв большой кривизны желудка ; большинство из них также являются следствием хронической инфекции H. pylori .
Если пептическая язва перфорируется, воздух будет просачиваться изнутри желудочно-кишечного тракта (который всегда содержит некоторое количество воздуха) в брюшную полость (которая обычно никогда не содержит воздуха). Это приводит к образованию «свободного газа» в брюшной полости. Если человек стоит, как при рентгенографии грудной клетки, газ переместится под диафрагму. Таким образом, газ в брюшной полости, наблюдаемый на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении или на боковой рентгенограмме брюшной полости в положении лежа, является предзнаменованием перфоративной язвенной болезни.
Пептические язвы являются формой кислотно-пептических расстройств . Пептические язвы можно классифицировать в зависимости от их локализации и других факторов.
Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне желудка. Язва представляет собой теменной дефект («дырку») округлой или овальной формы диаметром 2–4 см, с гладким основанием и перпендикулярными краями. Эти границы не приподняты и не неровны при острой форме язвенной болезни, а правильные, но с приподнятыми границами и воспалительным окружением при хронической форме. При язвенной форме рака желудка границы неровные. Окружающая слизистая оболочка может иметь радиальные складки вследствие теменного рубцевания. [ нужна цитата ]
Пептическая язва желудка представляет собой перфорацию слизистой оболочки, проникающую в мышечную оболочку слизистой оболочки и собственную пластинку слизистой оболочки, обычно вызываемую кислотно-пепсиновой агрессией. Края язвы перпендикулярны и свидетельствуют о хроническом гастрите. В активной фазе в основании язвы выделяются четыре зоны: фибриноидный некроз, воспалительный экссудат, грануляционная ткань и фиброзная ткань. Фиброзное основание язвы может содержать сосуды с утолщенной стенкой или с тромбозом. [35]
Условия, которые могут показаться похожими, включают:
Профилактика язвенной болезни у тех, кто принимает НПВП (с низким сердечно-сосудистым риском), может быть достигнута путем добавления ингибитора протонной помпы (ИПП), антагониста H2 или мизопростола . [14] НПВП типа ингибиторов ЦОГ-2 могут снизить частоту возникновения язв по сравнению с неселективными НПВП. [14] ИПП является наиболее популярным средством профилактики язвенной болезни. [14] Однако нет никаких доказательств того, что антагонисты H2 могут предотвратить желудочное кровотечение у тех, кто принимает НПВП. [14] Хотя мизопростол эффективен в предотвращении язвенной болезни, его свойства способствовать аборту и вызывать желудочно-кишечные расстройства ограничивают его использование. [14] Для людей с высоким сердечно-сосудистым риском напроксен с ИПП может быть полезным выбором. [14] В противном случае также можно использовать низкие дозы аспирина, целекоксиба и ИПП. [14]
После подтверждения диагноза H. pylori лечением первой линии будет тройной режим, в котором пантопразол и кларитромицин сочетаются с амоксициллином или метронидазолом . Эту схему лечения можно применять в течение 7–14 дней. Однако его эффективность в ликвидации H. pylori снизилась с 90% до 70%. Однако скорость эрадикации можно повысить, удвоив дозу пантопразола или увеличив продолжительность лечения до 14 дней. Также можно использовать четверную терапию (пантопразол, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол). Четверная терапия позволяет достичь уровня эрадикации 90%. Если уровень резистентности к кларитромицину в регионе превышает 15%, от использования кларитромицина следует отказаться. Вместо этого можно использовать висмутсодержащую квадротерапию (пантопразол, цитрат висмута, тетрациклин и метронидазол) в течение 14 дней. Терапия висмутом также может достичь уровня эрадикации 90% и может использоваться в качестве терапии второй линии, когда терапия первой линии с тройным режимом не дала результата.
Язвы, связанные с приемом НПВП, заживают в течение шести-восьми недель при условии отмены НПВП с введением ингибиторов протонной помпы (ИПП). [14]
Людям с кровоточащими пептическим язвами иногда назначают замещение жидкости кристаллоидами для поддержания объема кровеносных сосудов. Поддержание уровня гемоглобина на уровне более 7 г/дл (70 г/л) посредством рестриктивного переливания крови было связано со снижением уровня смертности. Оценка Глазго-Блатчфорда используется для определения того, следует ли человеку лечиться в больнице или амбулаторно. Внутривенные ИПП могут подавлять желудочное кровотечение быстрее, чем пероральные. Нейтральный pH желудка необходим для удержания тромбоцитов и предотвращения лизиса тромбов. Транексамовая кислота и антифибринолитические средства неэффективны при лечении язвенной болезни. [14]
Ранняя эндоскопическая терапия может помочь остановить кровотечение с помощью прижигания , эндоклипа или инъекции адреналина . Лечение показано при наличии активного кровотечения в желудке, видимых сосудах или прилипшем тромбе. Эндоскопия также помогает выявить людей, пригодных для выписки из больницы. Прокинетики , такие как эритромицин и метоклопрамид , можно назначать перед эндоскопией для улучшения эндоскопической картины. Как высокие, так и низкие дозы ИПП одинаково эффективны для уменьшения кровотечения после эндоскопии. Высокие дозы внутривенного ИПП определяются как болюсная доза 80 мг с последующей инфузией 8 мг в час в течение 72 часов — другими словами, непрерывная инфузия ИПП в дозе более 192 мг в день. Внутривенное введение ИПП можно заменить пероральным, если нет высокого риска повторного кровотечения из-за язвенной болезни. [14]
У пациентов с гиповолемическим шоком и размером язвы более 2 см существует высокая вероятность того, что эндоскопическое лечение окажется неудачным. Поэтому в этих сложных случаях применяют хирургическое вмешательство и ангиографическую эмболию. Однако у тех, кто перенес операцию по зашиванию места кровотечения в желудке, наблюдается более высокий уровень осложнений по сравнению с повторной эндоскопией. Ангиографическая эмболизация имеет более высокую частоту повторных кровотечений, но уровень смертности такой же, как и при хирургическом вмешательстве. [14]
По мнению экспертов, для тех, кто уже принимает антикоагулянты, международное нормализованное отношение (МНО) должно сохраняться на уровне 1,5. Для потребителей аспирина, которым потребовалось эндоскопическое лечение кровоточащей пептической язвы, риск повторного кровотечения увеличивается в два раза, но риск смерти через восемь недель после возобновления приема аспирина снижается в десять раз. Тем, кто принимал двойные антиагреганты для постоянного стента в кровеносных сосудах, не следует прекращать прием обоих антиагрегантов, поскольку существует высокий риск тромбоза стента. Тем, кто проходил лечение варфарином , можно назначать свежезамороженную плазму (СЗП), витамин К, концентраты протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa, чтобы обратить вспять эффект варфарина. Следует избегать высоких доз витамина К, чтобы сократить время повторной варфаринизации после остановки желудочного кровотечения. Концентраты протромбинового комплекса предпочтительны при тяжелых кровотечениях. Рекомбинантный фактор VIIa зарезервирован для лечения опасных для жизни кровотечений из-за высокого риска тромбоэмболии. [14] Вместо варфарина рекомендуются пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК), поскольку они более эффективны в предотвращении тромбоэмболии. В случае кровотечения, вызванного ПОАК, антидотом выбора является активированный уголь в течение четырех часов.
Пожизненный риск развития язвенной болезни составляет примерно от 5% до 10% [10] [14] со скоростью от 0,1% до 0,3% в год. [14] Пептические язвы стали причиной 301 000 смертей в 2013 году по сравнению с 327 000 в 1990 году. [11]
В западных странах процент людей с инфекцией H. pylori примерно соответствует возрасту (т.е. 20% в возрасте 20 лет, 30% в возрасте 30 лет, 80% в возрасте 80 лет и т. д.). Распространенность выше в странах третьего мира, где она оценивается в 70% населения, тогда как в развитых странах наблюдается максимум 40%. В целом заболеваемость H. pylori снижается во всем мире, особенно в развитых странах. Передача происходит через пищу, загрязненные грунтовые воды или человеческую слюну (например, при поцелуях или совместном использовании посуды). [37]
Язвенная болезнь имела огромное влияние на заболеваемость и смертность до последних десятилетий 20-го века, когда эпидемиологические тенденции начали указывать на впечатляющее снижение заболеваемости. Причиной снижения заболеваемости язвенной болезнью считают разработку новых эффективных препаратов и кислотогасящих средств, а также рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). [14]
Джон Ликудис , врач общей практики в Греции , лечил людей от язвенной болезни с помощью антибиотиков , начиная с 1958 года, задолго до того, как стало общепризнанным, что бактерии являются основной причиной заболевания. [38]
Helicobacter pylori была идентифицирована в 1982 году двумя австралийскими учеными, Робином Уорреном и Барри Дж. Маршаллом , как причинный фактор язв. [39] В своей оригинальной статье Уоррен и Маршалл утверждали, что большинство язв желудка и гастрита были вызваны колонизацией этой бактерией, а не стрессом или острой пищей , как предполагалось ранее. [40]
Гипотеза H. pylori все еще была плохо принята, [41] поэтому в ходе экспериментов над собой Маршалл выпил чашку Петри , содержащую культуру микроорганизмов, извлеченную из человека с язвой, и через пять дней у него развился гастрит. Его симптомы исчезли через две недели, но по настоянию жены он принимал антибиотики, чтобы убить оставшиеся бактерии, поскольку неприятный запах изо рта является одним из симптомов инфекции. [42] Этот эксперимент был опубликован в 1984 году в Австралийском медицинском журнале и входит в число наиболее цитируемых статей журнала.
В 1997 году Центры по контролю и профилактике заболеваний совместно с другими правительственными учреждениями, научными учреждениями и промышленностью начали национальную образовательную кампанию, чтобы информировать поставщиков медицинских услуг и потребителей о связи между H. pylori и язвой. Эта кампания укрепила информацию о том, что язвы являются излечимой инфекцией и что можно значительно улучшить здоровье и сэкономить деньги, распространяя информацию о H. pylori . [43]
В 2005 году Каролинский институт в Стокгольме присудил Нобелевскую премию по физиологии и медицине Маршаллу и его давнему соратнику Уоррену «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в гастрите и язвенной болезни». Маршалл продолжает исследования, связанные с H. pylori, и руководит лабораторией молекулярной биологии в UWA в Перте, Западная Австралия.
Некоторые считали, что мастичная камедь , экстракт древесной смолы, активно уничтожает бактерии H. pylori . [44] Однако многочисленные последующие исследования не выявили влияния использования мастичной резинки на снижение уровня H. pylori . [45] [46]
{{cite journal}}: |author=имеет общее имя ( справка )CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: |author1=имеет общее имя ( справка )CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )