Силденафил , продаваемый под торговой маркой Виагра , среди прочего, представляет собой препарат , используемый для лечения эректильной дисфункции и легочной артериальной гипертензии . [4] [8] Его также иногда используют не по назначению для лечения определенных симптомов вторичного феномена Рейно . [9] Неясно, эффективен ли он для лечения сексуальной дисфункции у женщин. [8] Его можно принимать перорально (глотать через рот), внутривенно (инъекция в вену) или сублингвально ( растворять под языком). [8] [10] При пероральном приеме начало действия обычно наступает в течение двадцати минут и длится около двух часов. [8]
Общие побочные эффекты включают головные боли , изжогу и покраснение кожи. [8] Рекомендуется соблюдать осторожность лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями . [8] Редкие, но серьезные побочные эффекты включают проблемы со зрением, потерю слуха и длительную эрекцию (приапизм), которые могут привести к повреждению полового члена . [8] Силденафил не следует принимать людям, принимающим нитраты , такие как нитроглицерин (тринитрат глицерина), так как это может привести к серьезному падению артериального давления . [8]
Силденафил действует, блокируя фосфодиэстеразу 5 (ФДЭ 5 ), фермент , способствующий расщеплению цГМФ , который регулирует кровоток в половом члене. [8] Для работы требуется сексуальное возбуждение , и сам по себе он не вызывает и не усиливает сексуальное возбуждение. [8] Это также приводит к расширению кровеносных сосудов в легких. [8]
Компания Pfizer впервые обнаружила это лекарство в 1989 году, когда искала средство для лечения стенокардии . [11] Он был одобрен для медицинского использования в США и Европейском Союзе в 1998 году. [5] [8] [11] [12] В 2021 году это был 157-й наиболее часто назначаемый препарат в Соединенных Штатах с более 3 миллионов рецептов. [13] [14] Он доступен в виде непатентованного лекарства . [15] [16] В Великобритании его можно приобрести без рецепта . [17]
Первичным показанием к применению силденафила является лечение эректильной дисфункции (неспособности поддерживать удовлетворительную эрекцию для завершения полового акта ). Его использование в настоящее время является одним из стандартных методов лечения эректильной дисфункции, в том числе у мужчин с сахарным диабетом . [18]
Предварительные данные свидетельствуют о том, что силденафил может помочь мужчинам, испытывающим эректильную дисфункцию , вызванную антидепрессантами . [19]
Хотя силденафил улучшает некоторые показатели заболевания у людей с легочной артериальной гипертензией , он, по-видимому, не влияет на риск смерти или серьезных побочных эффектов. [20]
Силденафил и другие ингибиторы ФДЭ5 используются не по назначению для облегчения вазоспазма и лечения тяжелой ишемии и язв пальцев рук и ног у людей с вторичным феноменом Рейно ; [9] [21] эти препараты обладают умеренной эффективностью в снижении частоты и продолжительности вазоспастических эпизодов. [9] По состоянию на 2016 год [обновлять]их роль в деятельности Рейно в целом не была ясна. [21]
Силденафил изучался при высотном отеке легких , но его применение в настоящее время не рекомендуется по этому показанию. [22]
В клинических исследованиях наиболее частыми побочными эффектами применения силденафила были головная боль , приливы , расстройство желудка , заложенность носа и нарушение зрения, включая светобоязнь и нечеткость зрения. [4] Некоторые пользователи силденафила жаловались, что видят все в синем цвете ( цианопсия ). [23] Эту цианопсию можно объяснить тем, что силденафил, хотя и селективен в отношении ФДЭ5, обладает незначительным уровнем селективности в отношении ФДЭ6, фосфодиэстеразы, обнаруживаемой в сетчатке. У пациентов, принимающих препарат, могут наблюдаться нарушения цветового зрения. Некоторые жаловались на нечеткость изображения и потерю периферического зрения . В июле 2005 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) обновило маркировку Сиалиса, Левитры и Виагры, чтобы отразить небольшое количество постмаркетинговых сообщений о внезапной потере зрения, признав при этом, что «...невозможно определить были ли эти пероральные лекарства от эректильной дисфункции причиной потери зрения, или проблема связана с другими факторами, такими как высокое кровяное давление или диабет, или с комбинацией этих проблем». [24] Тщательный анализ объединенных данных клинических исследований, содержащих хорошо документированную информацию о дозе и продолжительности воздействия препарата у большого числа пациентов, не дает доказательств повышенного риска неартериальной передней ишемической оптической нейропатии или других заболеваний. нежелательные явления со стороны глаз, связанные с применением ингибитора ФДЭ-5. [25]
Редкие, но серьезные побочные эффекты, обнаруженные в ходе постмаркетингового наблюдения, включают длительную эрекцию , сильное пониженное кровяное давление , инфаркт миокарда (сердечный приступ), желудочковые аритмии , инсульт , повышение внутриглазного давления и внезапную потерю слуха . [4] В октябре 2007 года FDA объявило, что маркировка всех ингибиторов ФДЭ5 , включая силденафил, требует более четкого предупреждения о потенциальном риске внезапной потери слуха. [26]
Следует соблюдать осторожность людям, которые также принимают ингибиторы протеазы для лечения ВИЧ-инфекции . Ингибиторы протеазы ингибируют метаболизм силденафила, эффективно увеличивая уровни силденафила в плазме, увеличивая частоту и тяжесть побочных эффектов. Тем, кто использует ингибиторы протеазы, рекомендуется ограничить использование силденафила не более чем одной дозой 25 мг каждые 48 часов. [4] Другие препараты, которые влияют на метаболизм силденафила, включают эритромицин и циметидин , оба из которых также могут привести к увеличению периода полувыведения из плазмы. [27]
Одновременное применение силденафила и блокатора α1 (обычно назначаемого при гипертонии или урологических заболеваниях, таких как доброкачественная гипертрофия предстательной железы ) может привести к снижению артериального давления, но этот эффект не возникает, если их принимать в течение как минимум 4 часов . отдельно. [28]
Противопоказания включают: [4]
Силденафил не следует применять, если сексуальная активность нежелательна из-за факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. [30]
Популярность Силденафила среди молодежи с годами возросла. [31] Торговая марка силденафила, Виагра, широко известна в массовой культуре, а связь препарата с лечением эректильной дисфункции привела к его рекреационному использованию. [32] Причины такого использования включают веру в то, что препарат увеличивает либидо, улучшает сексуальную активность, [32] или навсегда увеличивает размер пениса. [33] Исследования воздействия силденафила при рекреационном использовании ограничены, но предполагают, что он малоэффективен при использовании теми, у кого нет эректильной дисфункции. В одном исследовании было показано, что доза 25 мг не вызывает существенных изменений качества эрекции, но сокращает время рефрактерности к постэякуляции . [34] Это исследование также отметило значительный эффект плацебо в контрольной группе. [34]
Уровень рекреационного использования силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 без рецепта врача особенно высок среди потребителей незаконных наркотиков. [35] Силденафил иногда используется для противодействия воздействию других веществ, часто запрещенных. [32] Некоторые потребители смешивают его с метилендиоксиметамфетамином ( МДМА , экстази), другими стимуляторами или опиатами, пытаясь компенсировать распространенный побочный эффект эректильной дисфункции, комбинацию, известную как « секстазия », «раскачивание и катание» или «следовая смесь». [32] Смешивание его с амилнитритом , еще одним сосудорасширяющим средством , особенно опасно и потенциально смертельно. [32]
Шнобелевская премия 2007 года в области авиации была вручена Патрисии В. Агостино, Сантьяго А. Плано и Диего А. Голомбеку из Национального университета Кильмеса (Аргентина) за открытие того, что силденафил помогает лечить хомяков при смене биоритмов . [36] [37]
Было зарегистрировано, что профессиональные спортсмены использовали силденафил, полагая, что открытие кровеносных сосудов обогатит их мышцы. В свою очередь, они считают, что это улучшит их производительность. [38] [39]
Ацетилденафил и другие синтетические структурные аналоги силденафила, которые являются ингибиторами ФДЭ5, были обнаружены в качестве примесей в ряде «травяных» продуктов-афродизиаков, продаваемых без рецепта. [40] Эти аналоги не прошли никаких строгих испытаний, которые прошли такие препараты, как силденафил, и поэтому имеют неизвестные профили побочных эффектов. [41] Были предприняты некоторые попытки запретить эти наркотики, но пока прогресс идет медленно, поскольку даже в тех юрисдикциях, где действуют законы, направленные против дизайнерских наркотиков, законы разрабатываются для запрета аналогов незаконных наркотиков, которыми злоупотребляют, а не аналогов. рецептурных лекарств. Однако по крайней мере одно судебное дело привело к изъятию продукта с рынка. [42]
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) запретило многочисленные продукты, выдаваемые за Eurycoma longifolia , которые на самом деле содержат только аналоги силденафила. [43] [44] [45] Продавцы таких поддельных трав обычно в ответ просто меняют названия своих продуктов.
Силденафил и/или N-десметилсилденафил, его основной активный метаболит, можно определить количественно в плазме, сыворотке или цельной крови для оценки фармакокинетического статуса у лиц, получающих препарат терапевтически, для подтверждения диагноза у потенциальных жертв отравления или для оказания помощи в судебно-медицинской экспертизе. расследование дела о смертельной передозировке. [46]
Силденафил защищает циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) от разрушения цГМФ-специфической фосфодиэстеразой типа 5 (ФДЭ5) в кавернозных телах . Оксид азота (NO) в кавернозных телах полового члена связывается с рецепторами гуанилатциклазы , что приводит к повышению уровня цГМФ, что приводит к расслаблению гладких мышц ( расширению сосудов ) интимальных подушек завитковых артерий . Это расслабление гладких мышц приводит к расширению сосудов и увеличению притока крови в губчатую ткань полового члена, вызывая эрекцию. [48] Роберт Ф. Фурчготт , Ферид Мурад и Луи Игнарро получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1998 году за независимое исследование метаболического пути оксида азота при расширении сосудов гладких мышц.
Молекулярный механизм расслабления гладких мышц включает фермент CGMP-зависимую протеинкиназу , также известную как PKG. Эта киназа активируется цГМФ и фосфорилирует несколько мишеней в гладкомышечных клетках, а именно фосфатазу легкой цепи миозина , RhoA , рецептор IP3 , фосфолипазу C и другие. [49] В целом, это приводит к снижению внутриклеточного кальция и снижению чувствительности белков к воздействию кальция, вызывая расслабление гладких мышц. [49]
Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5), которая отвечает за деградацию цГМФ в кавернозных телах . Молекулярная структура силденафила аналогична структуре цГМФ и действует как конкурентно связывающий агент ФДЭ5 в кавернозных телах, что приводит к увеличению количества цГМФ и усилению реакции полового члена на сексуальную стимуляцию. [48] [50] Без сексуальной стимуляции и, следовательно, отсутствия активации системы NO/cGMP силденафил не должен вызывать эрекцию. Другие препараты, действующие по тому же механизму, включают тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра).
Силденафил расщепляется в печени в результате печеночного метаболизма с помощью ферментов цитохрома p450, в основном CYP450 3A4 (основной путь), а также печеночных изоферментов CYP2C9 (второстепенный путь). Основным продуктом метаболизма этими ферментами является N-десметилированный силденафил, который метаболизируется далее. Этот метаболит также имеет сродство к рецепторам ФДЭ, составляющее около 40% от сродства силденафила. Таким образом, на метаболит приходится около 20% действия силденафила. Силденафил выводится в виде метаболитов преимущественно с калом (около 80% принятой пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (около 13% принятой пероральной дозы). При приеме с пищей с высоким содержанием жиров всасывание снижается; время, необходимое для достижения максимальной концентрации в плазме, увеличивается примерно на один час, а сама максимальная концентрация снижается почти на треть. [51]
Существуют также спреи для рта с силденафилом для более быстрого начала действия.
Этапы подготовки к синтезу силденафила следующие: [53]
Силденафил (соединение UK-92,480) был синтезирован группой химиков-фармацевтов под руководством Саймона Кэмпбелла [54] , работавших в исследовательском центре Pfizer's Sandwich, Кент , в Англии. Первоначально его изучали для применения при гипертонии (высоком кровяном давлении) и стенокардии (симптоме ишемической болезни сердца ). [55] Первые клинические испытания были проведены в больнице Морристон в Суонси . [56] Клинические испытания I фазы под руководством Яна Остерло показали, что препарат мало влияет на стенокардию, но может вызывать выраженную эрекцию полового члена . [57] [58] Поэтому компания Pfizer решила продавать его для лечения эректильной дисфункции, а не стенокардии; это решение стало часто цитируемым примером репозиционирования лекарств . [59] [60] Препарат был запатентован в 1996 году, одобрен FDA для использования при эректильной дисфункции 27 марта 1998 года, став первым пероральным препаратом, одобренным для лечения эректильной дисфункции в Соединенных Штатах и предложенным для продажи в Соединенных Штатах. позже в том же году. [61] Вскоре он стал большим успехом: годовые продажи Виагры достигли пика в 2008 году и составили 1,934 миллиарда долларов США. [62] [ глобализировать ]
Поддельная Виагра, несмотря на то, что она обычно дешевле, [63] может содержать вредные вещества или вещества, влияющие на действие Виагры, такие как синие чернила для принтера, амфетамины , метронидазол , борная кислота и крысиный яд . [64]
Виагра – одно из самых подделываемых лекарств в мире. [65] [66] Согласно исследованию Pfizer, проведенному в 2012 году, около 80% сайтов, утверждающих, что продают Виагру, продавали подделки. [64]
В октябрьском выпуске 2023 года говорилось, что лекарства от эректильной дисфункции были наиболее изымаемыми препаратами по данным Интерпола [67], на которые приходилось 22% изъятий. [68] Международные сети могут быть активными. [69] [70]
В США, хотя силденафил доступен только по рецепту врача, его рекламировали непосредственно потребителям по телевидению (известно, что его поддерживали бывший сенатор США Боб Доул и звезда футбола Пеле ). Многочисленные сайты в Интернете предлагают продажу Виагры после «онлайн-консультации», зачастую простой веб-анкеты. [71] [72] Название Виагры стало настолько известным, что многие поддельные афродизиаки теперь называют себя « травяной виагрой » или представлены в виде синих таблеток, имитирующих форму и цвет продукта Pfizer. Виагра также неофициально известна как «витамин V», «голубая таблетка» или «голубой бриллиант», а также под другими прозвищами.
Виагра и другие продукты для лечения сексуальной дисфункции, называемые сексуофармацевтиками, породили новые виды специализированного маркетинга таких продуктов, основанные на неолиберальной риторике, изображающей зрителей как «ответственно информированных, амбициозных сексуальных субъектов». [73] Виагра и аналогичные рецептурные лекарственные средства рекламировались с помощью изображений в средствах массовой информации до такой степени, что стали культурной иконой. В то время это было относительно новое явление, которое, как известно, было разрешено только в Соединенных Штатах и Новой Зеландии и, как полагают, внесло значительный вклад в нормам, касающимся мужской сексуальности. [74] Один автор отмечает, что, хотя эффект Виагры ограничивается только кровеносными сосудами полового члена, в рекламе регулярно используются изображения пар, обнимающихся, улыбающихся и танцующих, причем автор утверждает, что фармацевтические компании вводили в заблуждение, используя такую рекламу. [75]
В 2000 году продажи Виагры составляли 92% мирового рынка рецептурных таблеток от эректильной дисфункции. [76] К 2007 году глобальная доля Виагры упала примерно до 50% [77] из-за нескольких факторов, включая появление на рынке Сиалиса и Левитры, а также нескольких подделок и клонов, а также сообщений о потере зрения у людей, принимающих ингибиторы ФДЭ5. [78] [79] В 2008 году FDA заставило Pfizer удалить Viva Cruiser , рекламную игру для Виагры, с сайта Forbes.com , после того как игра не раскрывала информацию о рисках, связанных с препаратом. [80] [81]
В феврале 2007 года было объявлено, что британская аптечная сеть Boots попробует безрецептурную продажу Виагры в магазинах Манчестера, Англия . Мужчины в возрасте от 30 до 65 лет смогут купить четыре таблетки после консультации с фармацевтом . [82] В 2017 году Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) приняло закон, который распространил это правило на всю страну, [83] разрешив продажу безрецептурного препарата Силденафила под торговой маркой «Виагра Коннект» (50 мг) без рецепта. рецепт на всей территории Великобритании с начала 2018 года. Хотя продажа по-прежнему осуществляется после консультации с фармацевтом, другие ограничения, связанные с испытанием, были сняты, что позволяет клиентам старше 18 лет приобретать неограниченное количество таблеток. [84] Решение было принято, в частности, о сокращении онлайн-продаж контрафактных и потенциально опасных средств для лечения эректильной дисфункции.
6 мая 2013 года компания Pfizer , производящая виагру, сообщила Associated Press , что начнет продавать препарат напрямую людям на своем веб-сайте. [85]
Срок действия патентов Pfizer на Виагру истек за пределами США в 2012 году; в США срок их действия должен был истечь, но Pfizer урегулировала судебный процесс с Mylan и Teva, которые согласились, что обе компании могут представить дженерики в США 11 декабря 2017 года . вариант Виагры. [88] [89]
По состоянию на 2018 год Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов[обновлять] США одобрило пятнадцать производителей лекарств для продажи дженерика силденафила в Соединенных Штатах. Семь из этих компаний базируются в Индии. Вероятно, это приведет к резкому снижению цен. [90] [91]
В 1992 году компания Pfizer подала патент на вещество силденафил и его использование для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. [92] Это будет продаваться как Revatio. Патент был опубликован в 1993 году, срок его действия истек в 2012 году. Срок действия патента на Revatio (показан при легочной артериальной гипертензии, а не эректильной дисфункции) истек в конце 2012 года. Дженерики этой низкодозированной формы силденафила доступны в США из ряда стран. производителей, включая Greenstone, Mylan и Watson, с начала 2013 года. [93] Поставщики медицинских услуг могут назначать дженерик силденафила при эректильной дисфункции. [94] Какое-то время дженерик не был доступен в тех же дозировках, что и фирменная Виагра, поэтому использование дозировок, обычно необходимых для лечения ЭД, требовало от пациентов приема нескольких таблеток. [94]
В 1994 году компания Pfizer подала патент на использование силденафила для лечения эректильной дисфункции. [95] Это будет продаваться как Виагра. Этот патент был опубликован в 2002 году, срок его действия истек в 2019 году. Teva подала в суд о признании последнего патента недействительным, но Pfizer выиграла дело в федеральном окружном суде в августе 2011 года. [96] Соглашение с Pfizer позволило Teva начать поставки дженерика в декабре 2017 года. [94]
В Соединенных Штатах компания Pfizer получила два патента на силденафил: один на показание для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (продаваемый как Revatio), а другой на показание для лечения эректильной дисфункции (продаваемый как Виагра). Вещество одинаковое под обоими торговыми марками. [94]
Силденафил доступен в США как непатентованный препарат, предназначенный для лечения легочной артериальной гипертензии. [94]
Срок действия патента Pfizer на цитрат силденафила истек в Бразилии в 2010 году. [97]
В Канаде патент 2 324 324 компании Pfizer на Revatio (силденафил, используемый для лечения легочной гипертензии) был признан Федеральным судом недействительным в июне 2010 года по заявлению Ratiopharm Inc. [98] [99]
8 ноября 2012 года Верховный суд Канады постановил, что патент Pfizer № 2 163 446 на виагру недействителен с самого начала, поскольку компания не предоставила полную информацию в своей заявке. В решении по делу Teva Canada Ltd. против Pfizer Canada Inc. указывалось на раздел 27(3)(b) Закона о патентах, который требует, чтобы раскрытие информации включало достаточную информацию, «чтобы позволить любому специалисту в области техники или науки, к которой оно относится, относится» к его производству. Далее он добавил: «С точки зрения политики и разумного толкования закона патентообладателям нельзя позволять «играть» в систему таким образом. Это, на мой взгляд, является ключевым вопросом в этой апелляции». [100]
Teva Canada выпустила Ново-Силденафил, генерическую версию Виагры, в день, когда Верховный суд Канады огласил свое решение. [101] [102] [103] Чтобы оставаться конкурентоспособными, Pfizer снизила цену на Виагру в Канаде. [104] Однако 9 ноября 2012 года компания Pfizer подала ходатайство о повторном слушании апелляции в Верховном суде Канады, [105] на том основании, что суд случайно превысил свою юрисдикцию, аннулировав патент. [106] Наконец, 22 апреля 2013 года Верховный суд Канады полностью признал патент Pfizer недействительным. [107]
Производство и продажа препаратов силденафила цитрата распространены в Китае , где патентная заявка Pfizer не получила широкого распространения.
Египет одобрил продажу Виагры в 2002 году, но вскоре после этого разрешил местным компаниям производить непатентованные версии препарата, ссылаясь на интересы бедных людей, которые не смогут позволить себе цену Pfizer. [108]
Срок действия патента Pfizer на цитрат силденафила истек в некоторых странах-членах ЕС , Австрии, Дании, Франции, Германии, Ирландии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции, Великобритании и Швейцарии 21 июня 2013 года. [109] [110] [ 111] Патент Великобритании, принадлежащий Pfizer, на использование ингибиторов PDE5 (см. ниже) для лечения импотенции, был признан недействительным в 2000 году из-за очевидности ; это решение было оставлено в силе в апелляционном порядке в 2002 году. [112] [113]
Производство и продажа препаратов силденафила цитрата, известных как «дженерик Виагры», распространены в Индии , где патентная заявка Pfizer не распространяется. Торговые марки включают Камагра ( Ajanta Pharma ), Силагра ( Cipla ), Edegra ( Sun Pharmaceutical ), Пенегра ( Zydus Cadila ), Manly (Cooper Pharma) и Зенегра ( Alkem Laboratories ).
Силденафил был реклассифицирован в Новой Зеландии в 2014 году, и его можно было купить в аптеке без рецепта. Считается, что это снизило продажи через Интернет и было безопаснее, поскольку при необходимости мужчин можно было направить за медицинской помощью. [114]
В 1999 году Южная Корея предоставила компании Pfizer два патента, связанных с силденафилом. Первый документ гарантировал единоличное производство и продажу этого вещества до 2012 года, а второй давал Pfizer эксклюзивное право на использование силденафила для лечения эректильной дисфункции до 2014 года. [115] В 2011 году Hanmi Pharmaceutical и CJ CheilJedang подали иск против патента на исключительное использование. В июне 2012 года корейская судебная система вынесла решение против Pfizer, разрешив беспрепятственное внутреннее производство генерика силденафила, отпускаемого по рецепту. [116]
В 2012 году Виагра потеряла позиции самого продаваемого препарата для лечения эректильной дисфункции в Южной Корее. Это развитие произошло во многом благодаря «введению непатентованных продуктов». Дженерик силденафила стал общедоступным в мае. Продажи PalPal компании Hanmi Pharmaceuticals в том году составили 22 миллиарда фунтов стерлингов, или около 86% доли рынка Виагры. [117] К 2017 году было доступно более 50 дженериков силденафила. В течение этого года продажи Виагры упали на 38% по сравнению с продажами Палпала. [118]
В 2016 году в Англии было выписано 2 958 199 рецептов на силденафил по сравнению с 1 042 431 в 2006 году. [119]
В 2018 году Viagra Connect, особая форма силденафила, продаваемая Pfizer, стала доступна для продажи без рецепта в Великобритании [84] в попытке расширить доступность и снизить спрос на поддельную продукцию.
Ингибиторы ФДЭ-5, по-видимому, обладают значительной, но умеренной эффективностью при вторичном [феномене Рейно].
Ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил) также могут улучшить симптомы [феномена Рейно] и заживление язв.
Наши врачи регулярно предлагают пациентам возможность принять участие в испытаниях новых лекарств и методов лечения.
Больница Морристон в Суонси первой в мире опробовала Виагру!