stringtranslate.com

Менингит

Менингит — это острое или хроническое воспаление защитных оболочек, покрывающих головной и спинной мозг , которые в совокупности называются мозговыми оболочками . [10] Наиболее распространенными симптомами являются лихорадка , сильная головная боль , рвота и скованность шеи , а иногда и светобоязнь . [1]

Другие симптомы включают спутанность сознания или измененное сознание , тошноту и неспособность переносить свет или громкие звуки . [1] У маленьких детей часто проявляются только неспецифические симптомы , такие как раздражительность, сонливость или плохой аппетит. [1] Также может присутствовать не бледнеющая сыпь ( сыпь, которая не исчезает, если по ней провести стаканом). [11]

Воспаление может быть вызвано заражением вирусами , бактериями , грибками или паразитами . [12] Неинфекционные причины включают злокачественные новообразования ( рак ), субарахноидальное кровоизлияние , хронические воспалительные заболевания ( саркоидоз ) и некоторые лекарственные препараты . [4] Менингит может быть опасным для жизни из-за близости воспаления к головному и спинному мозгу; поэтому это состояние классифицируется как неотложная медицинская помощь . [2] [8] Люмбальная пункция , при которой игла вводится в спинномозговой канал для сбора образца спинномозговой жидкости (СМЖ), может диагностировать или исключить менингит. [1] [8]

Некоторые формы менингита можно предотвратить с помощью иммунизации менингококковой , эпидемической , пневмококковой и Hib-вакцинами . [2] Назначение антибиотиков людям, значительно подверженным определенным типам менингита, также может быть полезным для предотвращения передачи. [1] Первое лечение острого менингита заключается в незамедлительном назначении антибиотиков и иногда противовирусных препаратов . [1] [7] Кортикостероиды могут использоваться для предотвращения осложнений, вызванных чрезмерным воспалением. [3] [8] Менингит может привести к серьезным долгосрочным последствиям, таким как глухота , эпилепсия , гидроцефалия или когнитивные нарушения , особенно если не лечить быстро. [2] [3]

В 2019 году менингит был диагностирован примерно у 7,7 миллиона человек во всем мире, [9] из которых 236 000 умерли, что меньше, чем 433 000 смертей в 1990 году. [9] При соответствующем лечении риск смерти от бактериального менингита составляет менее 15%. [1] Вспышки бактериального менингита происходят в период с декабря по июнь каждого года в районе Африки к югу от Сахары , известном как пояс менингита . [13] Меньшие вспышки могут также происходить в других регионах мира. [13] Слово менингит происходит от греческого μῆνιγξ meninx , «мембрана», и медицинского суффикса -itis , «воспаление». [14] [15]

Признаки и симптомы

Клинические признаки

Ригидность затылочных мышц, эпидемия менингита в Техасе в 1911–1912 гг.

У взрослых наиболее распространенным симптомом менингита является сильная головная боль , возникающая почти в 90% случаев бактериального менингита, за которой следует скованность шеи (неспособность пассивно согнуть шею вперед из-за повышенного тонуса мышц шеи и скованности). [16] Классическая триада диагностических признаков состоит из скованности шеи, внезапной высокой температуры и измененного психического состояния ; однако все три признака присутствуют только в 44–46% случаев бактериального менингита. [16] [17] Если ни один из трех признаков отсутствует, острый менингит крайне маловероятен. [17] Другие признаки, обычно связанные с менингитом, включают светобоязнь (непереносимость яркого света) и фонофобию (непереносимость громких звуков). Маленькие дети часто не проявляют вышеупомянутых симптомов и могут только быть раздражительными и выглядеть нездоровыми. [2] Родничок (мягкое место на макушке ребенка) может выпячиваться у младенцев в возрасте до 6 месяцев . Другими признаками, отличающими менингит от менее тяжелых заболеваний у маленьких детей, являются боли в ногах, холодные конечности и ненормальный цвет кожи . [18] [19]

Ригидность шеи встречается в 70% случаев бактериального менингита у взрослых. [17] Другие признаки включают наличие положительного признака Кернига или признака Брудзинского . Признак Кернига оценивается у человека, лежащего на спине , с согнутым на 90 градусов бедром и коленом. У человека с положительным признаком Кернига боль ограничивает пассивное разгибание колена. Положительный признак Брудзинского возникает, когда сгибание шеи вызывает непроизвольное сгибание колена и бедра. Хотя признак Кернига и признак Брудзинского обычно используются для скрининга менингита, чувствительность этих тестов ограничена. [17] [20] Однако они имеют очень хорошую специфичность для менингита: признаки редко встречаются при других заболеваниях. [17] Другой тест, известный как «маневр акцентуации толчка», помогает определить, присутствует ли менингит у тех, кто сообщает о лихорадке и головной боли. Человека просят быстро повернуть голову горизонтально; Если это не усилит головную боль, менингит маловероятен. [17]

Другие проблемы могут вызывать симптомы, похожие на те, что указаны выше, но не по менингитным причинам. Это называется менингизм или псевдоменингит. [21]

Менингит, вызванный бактерией Neisseria meningitidis (известный как «менингококковый менингит»), можно отличить от менингита с другими причинами по быстро распространяющейся петехиальной сыпи , которая может предшествовать другим симптомам. [18] Сыпь состоит из многочисленных мелких, нерегулярных пурпурных или красных пятен («петехий») на туловище, нижних конечностях , слизистых оболочках, конъюнктиве и (иногда) на ладонях рук или подошвах ног. Сыпь, как правило, не бледнеет ; покраснение не исчезает при нажатии пальцем или стеклянным стаканом. Хотя эта сыпь не обязательно присутствует при менингококковом менингите, она относительно специфична для этого заболевания; однако она иногда возникает при менингите, вызванном другими бактериями. [2] Другими подсказками о причине менингита могут быть кожные признаки заболевания рук, ног и рта и генитального герпеса , оба из которых связаны с различными формами вирусного менингита. [22]

Ранние осложнения

У Шарлотты Клеверли-Бисман в раннем детстве развился тяжелый менингококковый менингит; в ее случае петехиальная сыпь переросла в гангрену и потребовала ампутации всех конечностей. Она пережила болезнь и стала образцом для подражания в кампании по вакцинации от менингита в Новой Зеландии .

Дополнительные проблемы могут возникнуть на ранней стадии заболевания. Они могут потребовать специального лечения, а иногда указывают на тяжелое заболевание или худший прогноз. Инфекция может вызвать сепсис , системный воспалительный ответный синдром падения артериального давления , учащенного сердцебиения , высокой или аномально низкой температуры и учащенного дыхания . Очень низкое артериальное давление может возникнуть на ранней стадии, особенно, но не исключительно, при менингококковом менингите; это может привести к недостаточному кровоснабжению других органов. [2] Диссеминированное внутрисосудистое свертывание , чрезмерная активация свертывания крови , может препятствовать притоку крови к органам и парадоксальным образом увеличивать риск кровотечения. Гангрена конечностей может возникнуть при менингококковой инфекции . [2] Тяжелые менингококковые и пневмококковые инфекции могут привести к кровоизлиянию в надпочечники , что приводит к синдрому Уотерхауса-Фридериксена , который часто оказывается смертельным. [23]

Ткань мозга может опухнуть , давление внутри черепа может увеличиться, и опухший мозг может выпячиваться через основание черепа. Это может быть замечено по снижению уровня сознания , потере зрачкового светового рефлекса и ненормальной позе . [3] Воспаление ткани мозга также может препятствовать нормальному потоку спинномозговой жидкости вокруг мозга ( гидроцефалия ). [3] Приступы могут возникать по разным причинам; у детей припадки распространены на ранних стадиях менингита (в 30% случаев) и не обязательно указывают на основную причину. [8] Припадки могут быть результатом повышенного давления и областей воспаления в ткани мозга. [3] Фокальные припадки (припадки, которые затрагивают одну конечность или часть тела), постоянные припадки, припадки с поздним началом и те, которые трудно контролировать с помощью лекарств, указывают на худший долгосрочный исход. [2]

Воспаление мозговых оболочек может привести к аномалиям черепных нервов , группы нервов, исходящих из ствола мозга , которые снабжают область головы и шеи и контролируют, среди прочего, движение глаз, лицевые мышцы и слух. [2] [17] Зрительные симптомы и потеря слуха могут сохраняться после эпизода менингита. [2] Воспаление мозга ( энцефалит ) или его кровеносных сосудов ( церебральный васкулит ), а также образование тромбов в венах ( церебральный венозный тромбоз ) могут привести к слабости, потере чувствительности или аномальному движению или функции части тела, снабжаемой пораженной областью мозга. [2] [3]

Причины

Менингит обычно вызывается инфекцией . Большинство инфекций вызваны вирусами , а другие — бактериями , грибками и паразитами . [12] В основном паразитами являются паразитические черви , [4] но также редко могут быть паразитические амебы . [24] Менингит может также быть результатом различных неинфекционных причин. [4] Термин асептический менингит относится к случаям менингита, при которых не может быть продемонстрирована бактериальная инфекция. Этот тип менингита обычно вызывается вирусами, но он может быть вызван бактериальной инфекцией, которая уже была частично вылечена, когда бактерии исчезают из мозговых оболочек или когда патогены заражают пространство, прилегающее к мозговым оболочкам (например, синусит ). Эндокардит (инфекция клапанов сердца , которая распространяет небольшие скопления бактерий через кровоток) может вызвать асептический менингит. Асептический менингит может также возникнуть в результате заражения спирохетами , группой бактерий, в которую входят Treponema pallidum (возбудитель сифилиса ) и Borrelia burgdorferi (известная как возбудитель болезни Лайма ), а также может возникнуть в результате церебральной малярии (малярии, поражающей мозг). [4]

Бактериальный

Streptococcus pneumoniae — возбудитель менингита (иллюстрация)

Типы бактерий, вызывающих бактериальный менингит, различаются в зависимости от возрастной группы инфицированного человека.

Травма головы потенциально позволяет бактериям из полости носа проникать в менингеальное пространство. Аналогичным образом, устройства в мозге и мозговых оболочках, такие как церебральные шунты , экстравентрикулярные дренажи или резервуары Оммайя , несут повышенный риск менингита. В этих случаях люди с большей вероятностью будут инфицированы стафилококками , псевдомонадами и другими грамотрицательными бактериями . [8] Эти патогены также связаны с менингитом у людей с ослабленной иммунной системой . [2] Инфекция в области головы и шеи, такая как средний отит или мастоидит , может привести к менингиту у небольшой доли людей. [8] Получатели кохлеарных имплантатов для лечения потери слуха более подвержены риску пневмококкового менингита. [29] В редких случаях Enterococcus spp. может быть причиной менингита, как внебольничного, так и внутрибольничного, обычно как вторичного результата травмы или хирургического вмешательства или из-за кишечных заболеваний (например, стронгилоидоза). [30]

Туберкулезный менингит , вызываемый Mycobacterium tuberculosis , чаще встречается у людей из стран, в которых туберкулез является эндемичным, но также встречается у людей с проблемами иммунитета, такими как СПИД . [31]

Рецидивирующий бактериальный менингит может быть вызван сохраняющимися анатомическими дефектами, врожденными или приобретенными, или нарушениями иммунной системы . [32] Анатомические дефекты обеспечивают непрерывность между внешней средой и нервной системой . Наиболее распространенной причиной рецидивирующего менингита является перелом черепа , [32] особенно переломы, которые затрагивают основание черепа или распространяются в сторону синусов и пирамид височной кости . [32] Примерно 59% случаев рецидивирующего менингита вызваны такими анатомическими аномалиями, 36% - иммунодефицитом (таким как дефицит комплемента , который особенно предрасполагает к рецидивирующему менингококковому менингиту), и 5% - продолжающимися инфекциями в областях, прилегающих к мозговым оболочкам. [32]

Популярный

Вирусы, вызывающие менингит, включают энтеровирусы , вирус простого герпеса (обычно тип 2, который вызывает большинство генитальных язв; реже тип 1), вирус ветряной оспы (известный как вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай ), вирус эпидемического паротита , ВИЧ , LCMV , [22] арбовирусы (приобретенные от комара или другого насекомого) и вирус гриппа . [33] Менингит Молларе является хронической рецидивирующей формой герпетического менингита; считается, что он вызывается вирусом простого герпеса типа 2. [ 34]

Грибковый

Существует ряд факторов риска грибкового менингита , включая использование иммунодепрессантов (например, после трансплантации органов ), ВИЧ/СПИД [ 35] и потерю иммунитета, связанную со старением. [36] Это редко встречается у людей с нормальной иммунной системой [37], но может происходить при загрязнении лекарствами . [38] Симптомы обычно появляются постепенно, головные боли и лихорадка присутствуют по крайней мере в течение пары недель до постановки диагноза. [36] Наиболее распространенным грибковым менингитом является криптококковый менингит, вызванный Cryptococcus neoformans . [39] В Африке криптококковый менингит в настоящее время является наиболее распространенной причиной менингита по данным многочисленных исследований [40] [41] , и на его долю приходится 20–25% смертей, связанных со СПИДом в Африке. [42] Другие менее распространенные патогенные грибы , которые могут вызывать менингит, включают: Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и виды Candida . [36]

Паразитический

Паразитический червь часто считается причиной эозинофильного менингита , когда в спинномозговой жидкости обнаруживается преобладание эозинофилов (тип белых кровяных клеток). Наиболее распространенными паразитами , вызывающими заболевание, являются Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Schistosoma , а также состояния цистицеркоза , токсокароза , байлисаскаридоза , парагонимоза и ряда более редких инфекций и неинфекционных состояний. [43]

В редких случаях свободноживущие паразитические амебы могут вызывать неглериоз , также называемый амебным менингитом [24] , тип менингоэнцефалита, при котором поражаются не только мозговые оболочки, но и мозговая ткань .

Неинфекционный

Менингит может возникнуть в результате нескольких неинфекционных причин: распространение рака на мозговые оболочки ( злокачественный или неопластический менингит ) [44] и некоторые лекарственные препараты (в основном нестероидные противовоспалительные препараты , антибиотики и внутривенные иммуноглобулины ). [45] Он также может быть вызван несколькими воспалительными состояниями, такими как саркоидоз (который тогда называется нейросаркоидозом ), заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка , и некоторыми формами васкулита (воспалительные состояния стенки кровеносных сосудов), такими как болезнь Бехчета . [4] Эпидермоидные кисты и дермоидные кисты могут вызывать менингит, выделяя раздражающее вещество в субарахноидальное пространство. [4] [32] Редко мигрень может вызывать менингит, но этот диагноз обычно ставится только после того, как были исключены другие причины. [4]

Механизм

Мозговые оболочки состоят из трех мембран, которые вместе со спинномозговой жидкостью окружают и защищают головной и спинной мозг ( центральную нервную систему ). Мягкая мозговая оболочка — это тонкая непроницаемая мембрана, которая прочно прилегает к поверхности мозга, следуя всем мелким контурам. Паутинная мозговая оболочка (названная так из-за своего паутинообразного вида) — это свободно прилегающий мешок поверх мягкой мозговой оболочки. Субарахноидальное пространство разделяет паутинную и мягкую мозговые оболочки и заполнено спинномозговой жидкостью. Самая наружная мембрана, твердая мозговая оболочка , представляет собой толстую прочную мембрану, которая прикреплена как к паутинной оболочке, так и к черепу.

При бактериальном менингите бактерии достигают мозговых оболочек одним из двух основных путей: через кровоток (гематогенное распространение) или через прямой контакт между мозговыми оболочками и носовой полостью или кожей. В большинстве случаев менингит следует за вторжением в кровоток организмов, которые живут на слизистых поверхностях , таких как носовая полость . Этому часто предшествуют вирусные инфекции, которые разрушают нормальный барьер, обеспечиваемый слизистыми поверхностями. После того, как бактерии попали в кровоток, они попадают в субарахноидальное пространство в местах, где гематоэнцефалический барьер уязвим, например, в сосудистое сплетение . Менингит возникает у 25% новорожденных с инфекциями кровотока, вызванными стрептококками группы B ; это явление встречается гораздо реже у взрослых. [2] Прямое загрязнение спинномозговой жидкости может возникнуть из-за постоянных устройств, переломов черепа или инфекций носоглотки или носовых пазух, которые образовали тракт с субарахноидальным пространством (см. выше); Иногда можно обнаружить врожденные дефекты твердой мозговой оболочки . [2]

Масштабное воспаление , которое возникает в субарахноидальном пространстве при менингите, не является прямым результатом бактериальной инфекции, но может быть в значительной степени отнесено к реакции иммунной системы на проникновение бактерий в центральную нервную систему . Когда компоненты мембраны бактериальных клеток идентифицируются иммунными клетками мозга ( астроцитами и микроглией ), они реагируют, выделяя большое количество цитокинов , гормоноподобных медиаторов, которые привлекают другие иммунные клетки и стимулируют другие ткани к участию в иммунном ответе. Гематоэнцефалический барьер становится более проницаемым, что приводит к «вазогенному» отеку мозга (отек мозга из-за утечки жидкости из кровеносных сосудов). Большое количество лейкоцитов попадает в цереброспинальную жидкость, вызывая воспаление мозговых оболочек и приводя к «интерстициальному» отеку (отек из-за жидкости между клетками). Кроме того, воспаляются стенки самих кровеносных сосудов (церебральный васкулит), что приводит к снижению кровотока и третьему типу отека — «цитотоксическому» отеку . Все три формы отека мозга приводят к повышению внутричерепного давления ; вместе с пониженным артериальным давлением, часто встречающимся при сепсисе , это означает, что крови становится труднее поступать в мозг; в результате клетки мозга лишаются кислорода и подвергаются апоптозу ( запрограммированной гибели клеток ). [2]

Назначение антибиотиков может изначально ухудшить описанный выше процесс, увеличивая количество продуктов бактериальной клеточной мембраны, высвобождаемых при разрушении бактерий. Определенные методы лечения, такие как использование кортикостероидов , направлены на ослабление реакции иммунной системы на это явление. [2] [3]

Диагноз

Диагностика менингита как можно скорее может улучшить результаты. [47] Нет никаких специфических признаков или симптомов , которые могут указывать на менингит, и для диагностики рекомендуется люмбальная пункция (спинномозговая пункция) для исследования спинномозговой жидкости. [47] Люмбальная пункция противопоказана, если в мозге есть масса (опухоль или абсцесс) или повышено внутричерепное давление (ВЧД), так как это может привести к грыже мозга . Если у кого-то есть риск либо массы, либо повышенного ВЧД (недавняя травма головы, известная проблема с иммунной системой, локализованные неврологические признаки или доказательства повышенного ВЧД при обследовании), перед люмбальной пункцией рекомендуется провести КТ или МРТ . [8] [48] [49] Это применимо в 45% всех случаев у взрослых. [3]

Не существует физических тестов, которые могли бы исключить или определить, есть ли у человека менингит. [50] Тест на акцентуацию толчка не является достаточно специфичным или чувствительным, чтобы полностью исключить менингит. [50]

Если у кого-то подозревают менингит, проводятся анализы крови на маркеры воспаления (например, С-реактивный белок , общий анализ крови ), а также посевы крови . [8] [48] Если перед ЛП требуется КТ или МРТ или если ЛП оказывается сложной, профессиональные рекомендации предполагают, что антибиотики следует назначать в первую очередь, чтобы предотвратить задержку в лечении, [8] особенно если это может занять более 30 минут. [48] [49] Часто КТ или МРТ проводятся на более поздней стадии для оценки осложнений менингита. [2]

При тяжелых формах менингита может быть важен мониторинг электролитов крови; например, гипонатриемия часто встречается при бактериальном менингите. [51] Однако причина гипонатриемии является спорной и может включать обезвоживание, неадекватную секрецию антидиуретического гормона (SIADH) или чрезмерно агрессивное внутривенное введение жидкости . [3] [51]

Люмбальная пункция

Мутная спинномозговая жидкость у человека с менингитом, вызванным стрептококком
Окраска по Граму менингококков из культуры, показывающей грамотрицательные (розовые) бактерии, часто парами

Люмбальная пункция выполняется путем помещения человека, обычно лежащего на боку, нанесения местной анестезии и введения иглы в дуральный мешок (мешок вокруг спинного мозга) для сбора спинномозговой жидкости (СМЖ). Когда это достигнуто, «давление открытия» СМЖ измеряется с помощью манометра . Давление обычно составляет от 6 до 18 см вод. ст. (смH 2 O); [52] при бактериальном менингите давление обычно повышено. [8] [48] При криптококковом менингите внутричерепное давление заметно повышено. [53] Первоначальный вид жидкости может служить указанием на природу инфекции: мутная СМЖ указывает на более высокий уровень белка, белых и красных кровяных клеток и/или бактерий, и, следовательно, может предполагать бактериальный менингит. [8]

Образец СМЖ исследуется на наличие и типы лейкоцитов , эритроцитов , содержание белка и уровень глюкозы . [8] Окрашивание образца по Граму может выявить бактерии при бактериальном менингите, но отсутствие бактерий не исключает бактериальный менингит, поскольку они наблюдаются только в 60% случаев; эта цифра уменьшается еще на 20%, если антибиотики были назначены до взятия образца. Окрашивание по Граму также менее надежно при определенных инфекциях, таких как листериоз . Микробиологическая культура образца более чувствительна (она идентифицирует организм в 70–85% случаев), но результаты могут занять до 48 часов, чтобы стать доступными. [8] Тип преобладающих лейкоцитов (см. таблицу) указывает на то, является ли менингит бактериальным (обычно с преобладанием нейтрофилов) или вирусным (обычно с преобладанием лимфоцитов), [8] хотя в начале заболевания это не всегда надежный показатель. Реже преобладают эозинофилы , что указывает на паразитарную или грибковую этиологию, среди прочего. [43]

Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости обычно превышает 40% от концентрации в крови. При бактериальном менингите она обычно ниже; уровень глюкозы в спинномозговой жидкости, таким образом, делится на уровень глюкозы в крови (соотношение глюкозы в спинномозговой жидкости к глюкозе сыворотки). Соотношение ≤0,4 указывает на бактериальный менингит; [52] у новорожденных уровень глюкозы в спинномозговой жидкости обычно выше, и соотношение ниже 0,6 (60%) поэтому считается ненормальным. [8] Высокий уровень лактата в спинномозговой жидкости указывает на более высокую вероятность бактериального менингита, как и более высокий уровень лейкоцитов в крови. [52] Если уровень лактата составляет менее 35 мг/дл и человек ранее не получал антибиотики, то это может исключить бактериальный менингит. [54]

Различные другие специализированные тесты могут использоваться для различения различных типов менингита. Тест на латексную агглютинацию может быть положительным при менингите, вызванном Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli и стрептококками группы B ; его рутинное использование не рекомендуется, поскольку оно редко приводит к изменениям в лечении, но его можно использовать, если другие тесты не являются диагностическими. Аналогично, тест на лизат лимулюса может быть положительным при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, но его применение ограничено, если только другие тесты не оказались бесполезными. [8] Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это метод, используемый для амплификации небольших следов бактериальной ДНК с целью обнаружения присутствия бактериальной или вирусной ДНК в спинномозговой жидкости; это высокочувствительный и специфичный тест, поскольку требуются только следовые количества ДНК возбудителя инфекции. Он может идентифицировать бактерии при бактериальном менингите и может помочь в различении различных причин вирусного менингита ( энтеровирус , вирус простого герпеса 2 и эпидемический паротит у тех, кто не был вакцинирован от этого). [22] Серология (идентификация антител к вирусам) может быть полезна при вирусном менингите. [22] Если есть подозрение на туберкулезный менингит, образец обрабатывается для окраски по Цилю-Нильсену , которая имеет низкую чувствительность, и для посева на туберкулез, которая занимает много времени; ПЦР используется все чаще. [31] Диагностика криптококкового менингита может быть сделана с низкими затратами с помощью окраски цереброспинальной жидкости тушью; однако тестирование на криптококковый антиген в крови или цереброспинальной жидкости более чувствительно. [55] [56]

Диагностическая и терапевтическая трудность — «частично вылеченный менингит», когда симптомы менингита появляются после приема антибиотиков (например, при предполагаемом синусите ). Когда это происходит, результаты исследования спинномозговой жидкости могут напоминать результаты вирусного менингита, но лечение антибиотиками может потребоваться продолжить до тех пор, пока не будут получены окончательные положительные доказательства вирусной причины (например, положительный результат ПЦР энтеровируса). [22]

Посмертно

Гистопатология бактериального менингита: случай вскрытия человека с пневмококковым менингитом, показывающий воспалительные инфильтраты мягкой мозговой оболочки , состоящие из нейтрофильных гранулоцитов (вставка, большее увеличение).

Менингит можно диагностировать после смерти. Результаты вскрытия обычно представляют собой распространенное воспаление мягкой мозговой оболочки и паутинных слоев мозговых оболочек. Нейтрофильные гранулоциты , как правило, мигрируют в спинномозговую жидкость, а основание мозга вместе с черепными нервами и спинным мозгом могут быть окружены гноем  , как и менингеальные сосуды. [57]

Профилактика

Для некоторых причин менингита защита может быть обеспечена в долгосрочной перспективе посредством вакцинации или в краткосрочной перспективе с помощью антибиотиков . Некоторые поведенческие меры также могут быть эффективными.

Поведенческий

Бактериальный и вирусный менингит заразны, но ни один из них не настолько заразен, как простуда или грипп . [ 58] Оба могут передаваться через капли респираторных выделений во время тесного контакта, например, при поцелуях, чихании или кашле на кого-то, [58] но бактериальный менингит не может распространяться только через вдыхание воздуха там, где находился человек с менингитом. Вирусный менингит обычно вызывается энтеровирусами и чаще всего распространяется через фекальное загрязнение. [58] Риск заражения можно снизить, изменив поведение, которое привело к передаче.

Вакцинация

С 1980-х годов многие страны включили иммунизацию против Haemophilus influenzae типа B в свои плановые схемы вакцинации детей. Это практически устранило этот патоген как причину менингита у маленьких детей в этих странах. Однако в странах, где бремя болезни самое высокое, вакцина все еще слишком дорогая. [59] [60] Аналогичным образом иммунизация против эпидемического паротита привела к резкому снижению числа случаев эпидемического паротита, который до вакцинации наблюдался в 15% всех случаев эпидемического паротита. [22]

Существуют вакцины против менингококка групп A, B, C, W135 и Y. [61] [62] [63] В странах, где была введена вакцина против менингококка группы C, случаи, вызванные этим патогеном, существенно сократились. [59] Сейчас существует четырехвалентная вакцина, которая объединяет четыре вакцины, за исключением B; иммунизация этой вакциной ACW135Y теперь является требованием для получения визы для участия в хадже . [64] Разработка вакцины против менингококка группы B оказалась гораздо более сложной, поскольку его поверхностные белки (которые обычно используются для изготовления вакцины) вызывают лишь слабую реакцию иммунной системы или перекрестно реагируют с нормальными человеческими белками. [59] [61] Тем не менее, некоторые страны ( Новая Зеландия , Куба , Норвегия и Чили ) разработали вакцины против местных штаммов менингококка группы B; некоторые из них показали хорошие результаты и используются в местных графиках иммунизации. [61] Две новые вакцины, обе одобренные в 2014 году, эффективны против более широкого спектра штаммов менингококков группы B. [62] [63] В Африке до недавнего времени подход к профилактике и контролю эпидемий менингококковой инфекции основывался на раннем выявлении заболевания и экстренной массовой вакцинации населения, подвергающегося риску, двухвалентными вакцинами A/C или трехвалентными вакцинами A/C/W135 на основе полисахарида, [65] хотя введение MenAfriVac (вакцины против менингококка группы A) продемонстрировало эффективность у молодых людей и было описано как модель для партнерств по разработке продуктов в условиях ограниченных ресурсов. [66] [67]

Плановая вакцинация против Streptococcus pneumoniae пневмококковой конъюгированной вакциной ( PCV), которая активна против семи распространенных серотипов этого патогена, значительно снижает заболеваемость пневмококковым менингитом. [59] [68] Пневмококковая полисахаридная вакцина , которая охватывает 23 штамма, вводится только определенным группам (например, тем, у кого была спленэктомия , хирургическое удаление селезенки); она не вызывает значительного иммунного ответа у всех реципиентов, например, у маленьких детей. [68] Сообщалось, что вакцинация детей бациллой Кальметта-Герена значительно снижает заболеваемость туберкулезным менингитом, но ее снижающаяся эффективность у взрослых побудила к поиску лучшей вакцины. [59]

Антибиотики

Краткосрочная профилактика антибиотиками является еще одним методом профилактики, особенно менингококкового менингита. В случаях менингококкового менингита профилактическое лечение при тесном контакте с антибиотиками (например, рифампицином , ципрофлоксацином или цефтриаксоном ) может снизить риск заражения этим заболеванием, но не защищает от будущих инфекций. [48] [69] Было отмечено, что устойчивость к рифампицину увеличивается после его использования, что заставило некоторых рекомендовать рассмотреть другие средства. [69] Хотя антибиотики часто используются в попытке предотвратить менингит у людей с переломом основания черепа, недостаточно доказательств, чтобы определить, полезно это или вредно. [70] Это относится к тем, у кого есть или нет утечки спинномозговой жидкости. [70]

Управление

Менингит потенциально опасен для жизни и имеет высокий уровень смертности, если его не лечить; [8] задержка в лечении связана с худшим результатом. [3] Таким образом, лечение антибиотиками широкого спектра действия не следует откладывать, пока проводятся подтверждающие тесты. [49] Если в первичной медицинской помощи подозревается менингококковая инфекция, руководства рекомендуют вводить бензилпенициллин до перевода в больницу. [18] Внутривенные жидкости следует вводить при наличии гипотонии (низкого кровяного давления) или шока . [49] Неясно, следует ли вводить внутривенные жидкости регулярно или это следует ограничить. [71] Учитывая, что менингит может вызывать ряд ранних тяжелых осложнений, рекомендуется регулярное медицинское обследование для раннего выявления этих осложнений [49] и помещения человека в отделение интенсивной терапии , если это будет сочтено необходимым. [3]

Искусственная вентиляция легких может потребоваться, если уровень сознания очень низкий или если есть признаки дыхательной недостаточности . Если есть признаки повышенного внутричерепного давления, могут быть приняты меры по контролю давления; это позволит оптимизировать давление церебральной перфузии и различные методы лечения для снижения внутричерепного давления с помощью лекарств (например, маннитола ). [3] Припадки лечатся противосудорожными препаратами . [3] Гидроцефалия (затрудненный поток спинномозговой жидкости) может потребовать установки временного или долгосрочного дренажного устройства, такого как церебральный шунт . [3] Осмотическая терапия, глицерин , имеет неясное влияние на смертность, но может уменьшить проблемы со слухом. [72]

Бактериальный менингит

Антибиотики

Структурная формула цефтриаксона, одного из цефалоспориновых антибиотиков третьего поколения, рекомендуемых для первичного лечения бактериального менингита.

Эмпирические антибиотики (лечение без точного диагноза) следует начинать немедленно, даже до того, как станут известны результаты люмбальной пункции и анализа СМЖ. Выбор первоначального лечения во многом зависит от вида бактерий, вызывающих менингит в конкретном месте и популяции. Например, в Соединенном Королевстве эмпирическое лечение состоит из цефалоспорина третьего поколения, такого как цефотаксим или цефтриаксон . [48] [49] В США, где устойчивость к цефалоспоринам все чаще обнаруживается у стрептококков, рекомендуется добавление ванкомицина к первоначальному лечению. [3] [8] [48] Однако хлорамфеникол , как отдельно, так и в сочетании с ампициллином , по-видимому, действует одинаково хорошо. [73]

Эмпирическая терапия может быть выбрана на основе возраста человека, того, предшествовала ли инфекция травме головы , перенес ли человек недавнюю нейрохирургическую операцию и есть ли церебральный шунт. [8] У маленьких детей и лиц старше 50 лет, а также у лиц с ослабленным иммунитетом рекомендуется добавление ампициллина для покрытия Listeria monocytogenes . [8] [48] После того, как станут доступны результаты окраски по Граму и станет известен широкий тип бактериальной причины, можно будет изменить антибиотики на те, которые, вероятно, справятся с предполагаемой группой патогенов. [8] Результаты посева спинномозговой жидкости обычно становятся доступными через большее время (24–48 часов). После этого эмпирическая терапия может быть переключена на специфическую антибактериальную терапию, нацеленную на конкретный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам. [8] Чтобы антибиотик был эффективен при менингите, он должен быть не только активен против патогенной бактерии, но и достигать мозговых оболочек в достаточных количествах; некоторые антибиотики имеют недостаточную проникающую способность и поэтому малопригодны при менингите. Большинство антибиотиков, используемых при менингите, не были испытаны непосредственно на людях с менингитом в клинических испытаниях . Скорее, соответствующие знания в основном получены из лабораторных исследований на кроликах . [8] Туберкулезный менингит требует длительного лечения антибиотиками. В то время как туберкулез легких обычно лечится в течение шести месяцев, люди с туберкулезным менингитом обычно лечатся в течение года или дольше. [31]

Жидкостная терапия

Жидкость, вводимая внутривенно, является неотъемлемой частью лечения бактериального менингита. Нет никакой разницы в плане смертности или острых тяжелых неврологических осложнений у детей, получающих поддерживающий режим, по сравнению с режимом с ограниченным количеством жидкости, но доказательства говорят в пользу поддерживающего режима с точки зрения возникновения хронических тяжелых неврологических осложнений. [74]

Стероиды

Дополнительное лечение кортикостероидами (обычно дексаметазоном ) показало некоторые преимущества, такие как снижение потери слуха и улучшение краткосрочных неврологических результатов [75] у подростков и взрослых из стран с высоким уровнем дохода и низким уровнем заболеваемости ВИЧ. [76] Некоторые исследования обнаружили снижение показателей смертности [76], тогда как другие исследования этого не обнаружили. [75] Они также, по-видимому, полезны для пациентов с туберкулезным менингитом, по крайней мере, для тех, кто ВИЧ-отрицателен. [77]

Поэтому профессиональные рекомендации рекомендуют начинать прием дексаметазона или аналогичного кортикостероида непосредственно перед первой дозой антибиотиков и продолжать в течение четырех дней. [48] [49] Учитывая, что большая часть пользы от лечения ограничивается пациентами с пневмококковым менингитом, некоторые рекомендации предполагают, что прием дексаметазона следует прекратить, если будет выявлена ​​другая причина менингита. [8] [48] Вероятный механизм — подавление чрезмерно активного воспаления. [78]

Дополнительное лечение кортикостероидами играет иную роль у детей, чем у взрослых. Хотя польза кортикостероидов была продемонстрирована как у взрослых, так и у детей из стран с высоким уровнем дохода, их использование у детей из стран с низким уровнем дохода не подтверждается доказательствами; причина этого несоответствия не ясна. [75] Даже в странах с высоким уровнем дохода польза от кортикостероидов видна только тогда, когда они назначаются до первой дозы антибиотиков, и является наибольшей в случаях менингита H. influenzae , [8] [79] частота которого резко снизилась с момента введения вакцины Hib . Таким образом, кортикостероиды рекомендуются при лечении детского менингита, если причиной является H. influenzae , и только если они назначаются до первой дозы антибиотиков; другие варианты использования являются спорными. [8]

Вспомогательная терапия

В дополнение к первичной терапии антибиотиками и кортикостероидами, другие адъювантные терапии находятся в стадии разработки или иногда используются, чтобы попытаться улучшить выживаемость при бактериальном менингите и снизить риск неврологических проблем. Примеры адъювантных терапий, которые были опробованы, включают ацетаминофен , иммуноглобулиновую терапию , гепарин , пентоксифилин и смесь мононуклеотидов с янтарной кислотой . [80] Неясно, являются ли какие-либо из этих терапий полезными или ухудшают результаты у людей с острым бактериальным менингитом. [80]

Вирусный менингит

Вирусный менингит обычно требует только поддерживающей терапии; большинство вирусов, вызывающих менингит, не поддаются специфическому лечению. Вирусный менингит, как правило, протекает более доброкачественно, чем бактериальный менингит. Вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы могут реагировать на лечение противовирусными препаратами, такими как ацикловир , но нет клинических испытаний, которые бы конкретно изучали, является ли это лечение эффективным. [22] Легкие случаи вирусного менингита можно лечить дома консервативными мерами, такими как жидкость, постельный режим и анальгетики. [81]

Грибковый менингит

Грибковый менингит, такой как криптококковый менингит , лечится длительными курсами высоких доз противогрибковых препаратов , таких как амфотерицин В и флуцитозин . [55] [82] Повышенное внутричерепное давление часто встречается при грибковом менингите, и рекомендуются частые (в идеале ежедневные) люмбальные пункции для снижения давления [55] или, в качестве альтернативы, люмбальный дренаж. [53]

Прогноз

Число лет жизни, скорректированных по инвалидности из-за менингита, на 100 000 жителей в 2004 году. [83]
  •   нет данных
  •   <10
  •   10–25
  •   25–50
  •   50–75
  •   75–100
  •   100–200
  •   200–300
  •   300–400
  •   400–500
  •   500–750
  •   750–1000
  •   >1000

Без лечения бактериальный менингит почти всегда приводит к летальному исходу. По данным ВОЗ, бактериальный менингит имеет общую смертность 16,7% (при лечении). [12] Вирусный менингит, напротив, имеет тенденцию к спонтанному разрешению и редко приводит к летальному исходу. При лечении смертность (риск смерти) от бактериального менингита зависит от возраста человека и основной причины. Из новорожденных 20–30% могут умереть от эпизода бактериального менингита. Этот риск намного ниже у детей старшего возраста, смертность которых составляет около 2%, но снова возрастает до 19–37% у взрослых. [2] [3]

Риск смерти прогнозируется различными факторами, помимо возраста, такими как возбудитель и время, необходимое для его элиминации из спинномозговой жидкости, [2] тяжесть генерализованного заболевания, сниженный уровень сознания или аномально низкое количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости. [3] Менингит, вызванный H. influenzae и менингококками, имеет лучший прогноз, чем случаи, вызванные стрептококками группы B, кишечной палочкой и S. pneumoniae . [2] У взрослых менингококковый менингит также имеет более низкую смертность (3–7%), чем пневмококковое заболевание. [3]

У детей существует несколько потенциальных нарушений, которые могут возникнуть в результате повреждения нервной системы, включая нейросенсорную потерю слуха , эпилепсию , трудности с обучением и поведением, а также снижение интеллекта . [2] Они наблюдаются примерно у 15% выживших. [2] Некоторые потери слуха могут быть обратимыми. [84] У взрослых в 66% случаев инвалидность не возникает. Основными проблемами являются глухота (у 14%) и когнитивные нарушения (у 10%). [3]

Туберкулезный менингит у детей продолжает ассоциироваться со значительным риском смерти даже при лечении (19%), и значительная часть выживших детей имеет постоянные неврологические проблемы. Чуть более трети всех случаев выживают без проблем. [85]

Эпидемиология

Демография менингококкового менингита.
  пояс менингита
  эпидемические зоны
  только спорадические случаи
Смертность от менингита на миллион человек в 2012 году
  •   0–2
  •   3-3
  •   4–6
  •   7–9
  •   10–20
  •   21–31
  •   32–61
  •   62–153
  •   154–308
  •   309–734

Хотя менингит является заболеванием, подлежащим регистрации во многих странах, точный уровень заболеваемости неизвестен. [22] В 2013 году менингит привел к 303 000 смертей, что ниже 464 000 смертей в 1990 году. [86] В 2010 году было подсчитано, что менингит привел к 420 000 смертей, [87] исключая криптококковый менингит . [42]

Бактериальный менингит встречается примерно у 3 человек на 100 000 ежегодно в западных странах . Исследования, охватывающие всю популяцию, показали, что вирусный менингит встречается чаще — 10,9 на 100 000, и чаще всего летом. В Бразилии частота бактериального менингита выше — 45,8 на 100 000 в год. [17] Африка к югу от Сахары страдает от крупных эпидемий менингококкового менингита уже более столетия, [88] что привело к тому, что ее назвали «поясом менингита». Эпидемии обычно происходят в сухой сезон (с декабря по июнь), а эпидемическая волна может длиться два-три года, затухая в период дождей. [89] В этой области, [90] которая плохо обслуживается медицинской помощью , встречаются показатели заболеваемости в 100–800 случаев на 100 000. Эти случаи в основном вызваны менингококками. [17] Самая крупная эпидемия, когда-либо зарегистрированная в истории, охватила весь регион в 1996–1997 годах, вызвав более 250 000 случаев заболевания и 25 000 смертей. [91]

Менингококковая инфекция возникает в эпидемиях в районах, где много людей впервые живут вместе, таких как армейские казармы во время мобилизации, университетские и колледжские кампусы [2] и ежегодное паломничество Хадж . [64] Хотя схема эпидемических циклов в Африке не совсем понятна, несколько факторов связаны с развитием эпидемий в поясе менингита. К ним относятся: медицинские условия (иммунологическая восприимчивость населения), демографические условия (путешествия и большие перемещения населения), социально-экономические условия (перенаселенность и плохие условия жизни), климатические условия (засуха и пыльные бури) и сопутствующие инфекции (острые респираторные инфекции). [90]

Существуют значительные различия в локальном распределении причин бактериального менингита. Например, в то время как N. meningitides групп B и C вызывают большинство случаев заболевания в Европе, группа A встречается в Азии и продолжает преобладать в Африке, где она вызывает большинство крупных эпидемий в поясе менингита, составляя около 80–85 % зарегистрированных случаев менингококкового менингита. [90]

История

Некоторые предполагают, что Гиппократ , возможно, осознавал существование менингита, [17] и, по-видимому, менингизм был известен врачам до эпохи Возрождения, таким как Авиценна . [92] Описание туберкулезного менингита, тогда называемого « водянкой мозга», часто приписывается эдинбургскому врачу сэру Роберту Уайтту в посмертном отчете, который появился в 1768 году, хотя связь с туберкулезом и его возбудителем была установлена ​​только в следующем столетии. [92] [93]

Похоже, что эпидемический менингит — сравнительно недавнее явление. [94] Первая зарегистрированная крупная вспышка произошла в Женеве в 1805 году. [94] [95] Вскоре после этого было описано несколько других эпидемий в Европе и Соединенных Штатах, а первое сообщение об эпидемии в Африке появилось в 1840 году. Африканские эпидемии стали гораздо более распространенными в 20 веке, начиная с крупной эпидемии, охватившей Нигерию и Гану в 1905–1908 годах. [94]

Первое сообщение о бактериальной инфекции, лежащей в основе менингита, было сделано австрийским бактериологом Антоном Вайхсельбаумом , который в 1887 году описал менингококк . [96] Смертность от менингита была очень высокой (более 90%) в ранних сообщениях. В 1906 году у лошадей была получена антисыворотка ; она была далее разработана американским ученым Саймоном Флекснером и заметно снизила смертность от менингококковой инфекции. [97] [98] В 1944 году впервые было сообщено, что пенициллин эффективен при менингите. [99] Введение в конце 20-го века вакцин против гемофильной палочки привело к заметному снижению случаев менингита, связанного с этим патогеном, [60] а в 2002 году появились доказательства того, что лечение стероидами может улучшить прогноз бактериального менингита. [75] [78] [98]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghij "Бактериальный менингит". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 1 апреля 2014 г. Архивировано из оригинала 5 марта 2016 г. Получено 5 марта 2016 г.
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz Саес-Льоренс X, МакКракен GH (июнь 2003 г.). «Бактериальный менингит у детей». Lancet . 361 (9375): 2139–48. doi :10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID  12826449. S2CID  6226323.
  3. ^ abcdefghijklmnopqrstu van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (январь 2006 г.). «Внебольничный бактериальный менингит у взрослых». Медицинский журнал Новой Англии . 354 (1): 44–53. дои : 10.1056/NEJMra052116. ПМИД  16394301.
  4. ^ abcdefgh Гинсберг Л. (март 2004 г.). «Трудный и рецидивирующий менингит». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 75 Suppl 1 (90001): i16–21. doi :10.1136/jnnp.2003.034272. PMC 1765649. PMID 14978146  . 
  5. ^ Ферри ФФ (2010). Дифференциальная диагностика Ферри: практическое руководство по дифференциальной диагностике симптомов, признаков и клинических расстройств (2-е изд.). Филадельфия: Elsevier/Mosby. стр. Глава M. ISBN 978-0-323-07699-9.
  6. ^ Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (май 2008 г.). «Первичный амебный менингоэнцефалит – Аризона, Флорида и Техас, 2007 г.» (PDF) . MMWR. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 57 (21): 573–27. PMID  18509301. Архивировано из оригинала 2 апреля 2020 г. . Получено 14 октября 2017 г. .
  7. ^ ab "Вирусный менингит". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 26 ноября 2014 г. Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Получено 5 марта 2016 г.
  8. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM и др. (ноябрь 2004 г.). «Практические рекомендации по лечению бактериального менингита». Клинические инфекционные заболевания . 39 (9): 1267–84. doi : 10.1086/425368 . PMID  15494903.
  9. ^ abcd "Global Disease Burden 2019". Архивировано из оригинала 19 апреля 2022 г. Получено 26 апреля 2022 г.
  10. ^ Putz K, Hayani K, Zar FA (сентябрь 2013 г.). «Менингит». Первичная медицинская помощь: Клиники в офисной практике . 40 (3): 707–726. doi :10.1016/j.pop.2013.06.001. PMID  23958365.
  11. ^ "Медицинские состояния NHS менингит". Национальная служба здравоохранения (NHS). 20 октября 2017 г. Архивировано из оригинала 26 апреля 2022 г. Получено 26 апреля 2022 г.
  12. ^ abc "Менингит". Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Архивировано из оригинала 10 января 2022 года . Получено 30 мая 2023 года .
  13. ^ ab "Менингококковый менингит. Информационный бюллетень № 141". Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Ноябрь 2015 г. Архивировано из оригинала 5 марта 2016 г. Получено 5 марта 2016 г.
  14. ^ Карманный словарь Мосби по медицине, сестринскому делу и профессиям в области здравоохранения (6-е изд.). Сент-Луис: Мосби/Элсевир. 2010. стр. травматический менингит. ISBN 978-0-323-06604-4. Архивировано из оригинала 10 сентября 2017 года.
  15. ^ Liddell HG, Scott R (1940). "μῆνιγξ". Греко-английский лексикон . Оксфорд: Clarendon Press. Архивировано из оригинала 8 ноября 2013 г.
  16. ^ ab van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (октябрь 2004 г.). «Клинические особенности и прогностические факторы у взрослых с бактериальным менингитом» (PDF) . The New England Journal of Medicine . 351 (18): 1849–59. doi :10.1056/NEJMoa040845. PMID  15509818. S2CID  22287169. Архивировано (PDF) из оригинала 3 августа 2020 г. . Получено 30 декабря 2018 г. .
  17. ^ abcdefghij Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (июль 1999 г.). «Рациональное клиническое обследование. У этого взрослого пациента острый менингит?». JAMA . 282 (2): 175–81. doi :10.1001/jama.282.2.175. PMID  10411200.
  18. ^ abc Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (июнь 2008 г.). «Лечение инвазивной менингококковой инфекции у детей и молодых людей: резюме рекомендаций SIGN». BMJ . 336 (7657): 1367–70. doi :10.1136/bmj.a129. PMC 2427067 . PMID  18556318. 
  19. ^ Лечение инвазивной менингококковой инфекции у детей и молодых людей (PDF) . Эдинбург: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Май 2008. ISBN 978-1-905813-31-5. Архивировано (PDF) из оригинала 9 июля 2014 года.
  20. ^ Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (июль 2002 г.). «Диагностическая точность признака Кернига, признака Брудзинского и ригидности затылочных мышц у взрослых с подозрением на менингит». Clinical Infectious Diseases . 35 (1): 46–52. doi : 10.1086/340979 . PMID  12060874. S2CID  3196834.
  21. ^ "Менингит". Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Архивировано из оригинала 25 апреля 2022 года . Получено 25 апреля 2022 года .
  22. ^ abcdefgh Logan SA, MacMahon E (январь 2008 г.). «Вирусный менингит». BMJ . 336 (7634): 36–40. doi :10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMC 2174764 . PMID  18174598. 
  23. ^ Varon J, Chen K, Sternbach GL (1998). «Руперт Уотерхаус и Карл Фридерихсен: апоплексия надпочечника». Журнал неотложной медицины . 16 (4): 643–47. doi :10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID  9696186.
  24. ^ ab "Амебный менингит". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 12 августа 2022 г. Архивировано из оригинала 24 мая 2023 г. Получено 31 мая 2023 г.
  25. ^ "Бактериальный менингит". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 6 августа 2019 г. Архивировано из оригинала 5 марта 2016 г. Получено 3 декабря 2020 г.
  26. ^ "Prevent Listeria". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 17 июня 2019 г. Архивировано из оригинала 7 мая 2020 г. Получено 3 декабря 2020 г.
  27. ^ "Listeria (Listeriosis)". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 22 октября 2015 г. Архивировано из оригинала 19 декабря 2015 г. Получено 23 декабря 2015 г.
  28. ^ Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, Beall BW, Bennett NM, Craig AS и др. (январь 2009 г.). «Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на пневмококковый менингит». The New England Journal of Medicine . 360 (3): 244–56. doi :10.1056/NEJMoa0800836. PMC 4663990. PMID  19144940 . 
  29. ^ Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ (январь 2008 г.). «Можем ли мы предотвратить развитие пневмококкового менингита у реципиентов кохлеарных имплантов?». Клинические инфекционные заболевания . 46 (1): e1–7. doi : 10.1086/524083 . PMID  18171202.
  30. ^ Zeana C, Kubin CJ, Della Latta P, Hammer SM (2001). «Успешное лечение менингита, вызванного Enterococcus faecium, резистентным к ванкомицину, с помощью линезолида: отчет о случае и обзор литературы». Clin Infect Dis . 33 (4): 477–482. doi : 10.1086/321896 . PMID  11462183.
  31. ^ abc Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (март 2000 г.). «Туберкулезный менингит». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 68 (3): 289–99. doi :10.1136/jnnp.68.3.289. PMC 1736815. PMID  10675209 . 
  32. ^ abcde Tebruegge M, Curtis N (июль 2008 г.). «Эпидемиология, этиология, патогенез и диагностика рецидивирующего бактериального менингита». Clinical Microbiology Reviews . 21 (3): 519–37. doi :10.1128/CMR.00009-08. PMC 2493086. PMID 18625686  . 
  33. ^ "Менингит | Вирусный". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 19 февраля 2019 г. Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Получено 26 марта 2019 г.
  34. ^ Shalabi M, Whitley RJ (ноябрь 2006 г.). «Рецидивирующий доброкачественный лимфоцитарный менингит». Клинические инфекционные заболевания . 43 (9): 1194–97. doi : 10.1086/508281 . PMID  17029141.
  35. ^ Раман Шарма Р. (2010). «Грибковые инфекции нервной системы: современная перспектива и противоречия в лечении». Международный журнал хирургии . 8 (8): 591–601. doi : 10.1016/j.ijsu.2010.07.293 . PMID  20673817.
  36. ^ abc Sirven JI, Malamut BL (2008). Клиническая неврология пожилых людей (2-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. стр. 439. ISBN 978-0-7817-6947-1. Архивировано из оригинала 15 мая 2016 года.
  37. ^ Honda H, Warren DK (сентябрь 2009 г.). «Инфекции центральной нервной системы: менингит и абсцесс мозга». Infectious Disease Clinics of North America . 23 (3): 609–23. doi :10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID  19665086.
  38. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF (июнь 2013 г.). «Грибковые инфекции, связанные с зараженными инъекциями метилпреднизолона». The New England Journal of Medicine . 368 (26): 2495–500. doi : 10.1056/NEJMra1212617 . PMID  23083312.
  39. ^ Кауфман Калифорния, Паппас П.Г., Собель Дж.Д., Dismukes WE (1 января 2011 г.). Основы клинической микологии (2-е изд.). Нью-Йорк: Спрингер. п. 77. ИСБН 978-1-4419-6639-1. Архивировано из оригинала 10 мая 2016 года.
  40. ^ Durski KN, Kuntz KM, Yasukawa K, Virnig BA, Meya DB, Boulware DR (июль 2013 г.). «Экономически эффективные диагностические контрольные списки для менингита в условиях ограниченных ресурсов». Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита . 63 (3): e101–08. doi :10.1097/QAI.0b013e31828e1e56. PMC 3683123. PMID  23466647 . 
  41. ^ Кауфман Калифорния, Паппас П.Г., Собель Дж.Д., Dismukes WE (1 января 2011 г.). Основы клинической микологии (2-е изд.). Нью-Йорк: Спрингер. п. 31. ISBN 978-1-4419-6639-1. Архивировано из оригинала 16 мая 2016 года.
  42. ^ ab Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM (февраль 2009 г.). «Оценка текущего глобального бремени криптококкового менингита среди лиц, живущих с ВИЧ/СПИД». AIDS . 23 (4): 525–30. doi : 10.1097/QAD.0b013e328322ffac . PMID  19182676. S2CID  5735550.
  43. ^ ab Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (апрель 2009 г.). «Обновление эозинофильного менингоэнцефалита и его клиническая значимость». Clinical Microbiology Reviews . 22 (2): 322–348, Содержание. doi :10.1128/CMR.00044-08. PMC 2668237. PMID  19366917 . 
  44. ^ Gleissner B, Chamberlain MC (май 2006). «Неопластический менингит». The Lancet. Neurology . 5 (5): 443–52. doi :10.1016/S1474-4422(06)70443-4. PMID  16632315. S2CID  21335554.
  45. ^ Морис Г., Гарсия-Монко Дж. К. (июнь 1999 г.). «Проблема асептического менингита, вызванного лекарственными средствами». Архивы внутренней медицины . 159 (11): 1185–94. doi : 10.1001/archinte.159.11.1185 . PMID  10371226.
  46. ^ Provan D, Krentz A (2005). Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation . Оксфорд: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-856663-2.
  47. ^ ab Mount HR, Boyle SD (сентябрь 2017 г.). «Асептический и бактериальный менингит: оценка, лечение и профилактика». American Family Physician . 96 (5): 314–322. ISSN  0002-838X. PMID  28925647. Архивировано из оригинала 21 октября 2020 г. . Получено 18 октября 2020 г. .
  48. ^ abcdefghij Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Martin PM, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P и др. (июль 2008 г.). «Руководство EFNS по лечению внебольничного бактериального менингита: отчет целевой группы EFNS по острому бактериальному менингиту у детей старшего возраста и взрослых». European Journal of Neurology . 15 (7): 649–59. doi : 10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x . PMID  18582342. S2CID  12415715.
  49. ^ abcdefg Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (февраль 2003 г.). "Раннее лечение подозреваемого бактериального менингита и менингококковой септицемии у взрослых" (PDF) . The Journal of Infection . 46 (2): 75–77. doi :10.1053/jinf.2002.1110. PMID  12634067. Архивировано из оригинала (PDF) 25 июля 2011 г.– официальное руководство по «Раннее лечение подозрения на менингит и менингококковую септицемию у иммунокомпетентных взрослых». Британское инфекционное общество. Декабрь 2004 г. Архивировано из оригинала 19 октября 2013 г. Получено 19 октября 2008 г.
  50. ^ ab Iguchi M, Noguchi Y, Yamamoto S, Tanaka Y, Tsujimoto H (июнь 2020 г.). «Точность диагностического теста акцентуации толчка при головной боли при остром менингите в условиях неотложной помощи». База данных систематических обзоров Cochrane . 2020 (6): CD012824. doi : 10.1002/14651858.CD012824.pub2. ISSN  1469-493X. PMC 7386453. PMID 32524581  . 
  51. ^ ab Maconochie IK, Bhaumik S (ноябрь 2016 г.). "Жидкостная терапия при остром бактериальном менингите" (PDF) . База данных систематических обзоров Cochrane . 2016 (11): CD004786. doi :10.1002/14651858.CD004786.pub5. PMC 6464853 . PMID  27813057. Архивировано (PDF) из оригинала 4 августа 2020 г. . Получено 30 декабря 2018 г. . Тщательное управление балансом жидкости и электролитов также важно при лечении менингита... существуют разные мнения относительно причины гипонатриемии... если обезвоживание, а не ненадлежащим образом повышенный антидиурез... ограничение жидкости остается под вопросом 
  52. ^ abc Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (октябрь 2006 г.). «Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита?». JAMA . 296 (16): 2012–22. doi : 10.1001/jama.296.16.2012 . PMID  17062865.
  53. ^ ab Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al. (Февраль 2010 г.). «Клинические практические рекомендации по лечению криптококковой инфекции: обновление 2010 г., составленное американским обществом инфекционных заболеваний». Clinical Infectious Diseases . 50 (3): 291–322. doi :10.1086/649858. PMC 5826644 . PMID  20047480. Архивировано из оригинала 9 января 2012 г. 
  54. ^ Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S (апрель 2011 г.). «Диагностическая точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от асептического менингита: метаанализ». The Journal of Infection . 62 (4): 255–62. doi :10.1016/j.jinf.2011.02.010. hdl : 2115/48503 . PMID  21382412. S2CID  206172763.
  55. ^ abc Bicanic T, Harrison TS (2004). «Криптококковый менингит». British Medical Bulletin . 72 (1): 99–118. doi : 10.1093/bmb/ldh043 . PMID  15838017.
  56. ^ Tenforde MW, Shapiro AE, Rouse B, Jarvis JN, Li T, Eshun-Wilson I и др. (Июль 2018 г.). «Лечение криптококкового менингита, связанного с ВИЧ». База данных систематических обзоров Cochrane . 2018 (7): CD005647. doi :10.1002/14651858.CD005647.pub3. PMC 6513250. PMID  30045416. CD005647. 
  57. ^ Warrell DA, Farrar JJ, Crook DW (2003). "24.14.1 Бактериальный менингит". Oxford Textbook of Medicine Volume 3 (Fourth ed.). Oxford University Press. pp. 1115–29. ISBN 978-0-19-852787-9.
  58. ^ abc "Causes and How It Spreads". Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). 7 февраля 2022 г. Архивировано из оригинала 29 июня 2011 г. Получено 18 июня 2011 г.
  59. ^ abcde Segal S, Pollard AJ (2004). «Вакцины против бактериального менингита». British Medical Bulletin . 72 (1): 65–81. doi : 10.1093/bmb/ldh041 . PMID  15802609.
  60. ^ ab Peltola H (апрель 2000 г.). «Всемирная болезнь Haemophilus influenzae типа b в начале 21-го века: глобальный анализ бремени болезни через 25 лет после использования полисахаридной вакцины и десятилетие после появления конъюгатов». Clinical Microbiology Reviews . 13 (2): 302–17. doi :10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. PMC 100154. PMID  10756001 . 
  61. ^ abc Harrison LH (январь 2006 г.). «Перспективы вакцинной профилактики менингококковой инфекции». Clinical Microbiology Reviews . 19 (1): 142–64. doi :10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMC 1360272. PMID  16418528 . 
  62. ^ ab "Новая вакцина MenB (менингококковая B)". Фонд исследований менингита. Архивировано из оригинала 29 ноября 2014 г. Получено 23 ноября 2014 г.
  63. ^ ab "Первая вакцина, одобренная FDA для профилактики менингококковой инфекции серогруппы B" (пресс-релиз). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). 29 октября 2014 г. Архивировано из оригинала 16 ноября 2014 г.
  64. ^ ab Wilder-Smith A (октябрь 2007 г.). «Менингококковая вакцина у путешественников». Current Opinion in Infectious Diseases . 20 (5): 454–60. doi :10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID  17762777. S2CID  9411482.
  65. ^ Всемирная организация здравоохранения (сентябрь 2000 г.). «Выявление эпидемий менингококкового менингита в высокоэндемичных странах Африки». Weekly Epidemiological Record . 75 (38): 306–309. hdl : 10665/231278 . PMID  11045076.
  66. ^ Bishai DM, Champion C, Steele ME, Thompson L (июнь 2011 г.). «Партнерства по разработке продуктов достигли своего апогея: уроки разработки вакцины от менингита для Африки». Health Affairs . 30 (6): 1058–64. doi :10.1377/hlthaff.2011.0295. PMID  21653957.
  67. ^ Марк Лафорс Ф., Равенскрофт Н., Джингарей М., Вивиани С. (июнь 2009 г.). «Эпидемический менингит, вызванный Neisseria meningitidis группы А в африканском поясе менингита: постоянная проблема с неизбежным решением». Вакцина . 27 (Приложение 2): B13–19. doi :10.1016/j.vaccine.2009.04.062. PMID  19477559.
  68. ^ ab Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D (апрель 2006 г.). «Пневмококковый менингит у взрослых: новые подходы к лечению и профилактике». The Lancet. Неврология . 5 (4): 332–42. doi :10.1016/S1474-4422(06)70409-4. PMID  16545750. S2CID  19318114.
  69. ^ ab Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L (октябрь 2013 г.). «Антибиотики для профилактики менингококковых инфекций». База данных систематических обзоров Cochrane . 10 (10): CD004785. doi :10.1002/14651858.CD004785.pub5. PMC 6698485. PMID  24163051 . 
  70. ^ ab Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, Sampaio C (апрель 2015 г.). «Антибиотикопрофилактика для предотвращения менингита у пациентов с переломами основания черепа». База данных систематических обзоров Cochrane . 2015 (4): CD004884. doi :10.1002/14651858.CD004884.pub4. PMC 10554555. PMID  25918919. 
  71. ^ Maconochie IK, Bhaumik S (ноябрь 2016 г.). "Жидкостная терапия при остром бактериальном менингите" (PDF) . База данных систематических обзоров Cochrane . 2016 (11): CD004786. doi :10.1002/14651858.CD004786.pub5. PMC 6464853 . PMID  27813057. Архивировано (PDF) из оригинала 4 августа 2020 г. . Получено 30 декабря 2018 г. . 
  72. ^ Wall EC, Ajdukiewicz KM, Bergman H, Heyderman RS, Garner P (февраль 2018 г.). «Осмотическая терапия, добавленная к антибиотикам при остром бактериальном менингите». База данных систематических обзоров Cochrane . 2018 (2): CD008806. doi : 10.1002 /14651858.CD008806.pub3. PMC 5815491. PMID  29405037. 
  73. ^ Прасад К, Кумар А, Гупта П.К., Сингхал Т (октябрь 2007 г.). Прасад К (ред.). «Цефалоспорины третьего поколения против обычных антибиотиков для лечения острого бактериального менингита». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2007 (4): CD001832. doi :10.1002/14651858.CD001832.pub3. PMC 8078560. PMID 17943757  . 
  74. ^ Maconochie IK, Bhaumik S (ноябрь 2016 г.). «Жидкостная терапия при остром бактериальном менингите». База данных систематических обзоров Cochrane . 2016 (11): CD004786. doi :10.1002/14651858.CD004786.pub5. ISSN  1469-493X. PMC 6464853. PMID 27813057  . 
  75. ^ abcd Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D (сентябрь 2015 г.). «Кортикостероиды при остром бактериальном менингите». База данных систематических обзоров Cochrane . 2015 (9): CD004405. doi :10.1002/14651858.CD004405.pub5. PMC 6491272. PMID  26362566. 
  76. ^ ab Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM (май 2009 г.). «Введение кортикостероидов и исход у подростков и взрослых с острым бактериальным менингитом: метаанализ». Mayo Clinic Proceedings . 84 (5): 403–09. doi :10.4065/84.5.403. PMC 2676122. PMID  19411436 . 
  77. ^ Прасад К, Сингх МБ, Райан Х (апрель 2016 г.). «Кортикостероиды для лечения туберкулезного менингита». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2016 (4): CD002244. doi :10.1002/14651858.CD002244.pub4. PMC 4916936. PMID  27121755 . 
  78. ^ ab de Gans J, van de Beek D (ноябрь 2002 г.). «Дексаметазон у взрослых с бактериальным менингитом». The New England Journal of Medicine . 347 (20): 1549–56. doi : 10.1056/NEJMoa021334 . PMID  12432041. S2CID  72596402. Архивировано из оригинала 29 августа 2021 г. Получено 20 октября 2018 г.
  79. ^ McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY и др. (сентябрь 1997 г.). «Дексаметазон как дополнительная терапия при бактериальном менингите. Метаанализ рандомизированных клинических испытаний с 1988 г.». JAMA . 278 (11): 925–31. doi :10.1001/jama.1997.03550110063038. PMID  9302246.
  80. ^ ab Fisher J, Linder A, Calevo MG, Bentzer P (ноябрь 2021 г.). «Некортикостероидная адъювантная терапия острого бактериального менингита». База данных систематических обзоров Cochrane . 2021 (11): CD013437. doi :10.1002/14651858.CD013437.pub2. ISSN  1469-493X. PMC 8610076. PMID 34813078  . 
  81. ^ "Информационный бюллетень о менингите и энцефалите". Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS). 11 декабря 2007 г. Архивировано из оригинала 4 января 2014 г. Получено 27 апреля 2009 г.
  82. ^ Gottfredsson M, Perfect JR (2000). «Грибковый менингит». Семинары по неврологии . 20 (3): 307–22. doi :10.1055/s-2000-9394. PMID  11051295. S2CID  37046726.
  83. ^ "Оценки смертности и бремени болезней для государств-членов ВОЗ в 2002 году" (xls) . Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 2002. Архивировано из оригинала 16 января 2013 года.
  84. ^ Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT (февраль 1997 г.). «Потеря слуха при бактериальном менингите». Архивы детских болезней . 76 (2): 134–38. doi :10.1136/adc.76.2.134. PMC 1717058. PMID  9068303 . 
  85. ^ Chiang SS, Khan FA, Milstein MB, Tolman AW, Benedetti A, Starke JR и др. (октябрь 2014 г.). «Результаты лечения детского туберкулезного менингита: систематический обзор и метаанализ». The Lancet. Инфекционные заболевания . 14 (10): 947–57. doi :10.1016/S1473-3099(14)70852-7. PMID  25108337.
  86. ^ GBD 2013 Mortality Causes of Death Collaborators (январь 2015 г.). «Глобальная, региональная и национальная возрастно-половая специфическая смертность от всех причин и причинно-специфических причин по 240 причинам смерти, 1990–2013 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г.». Lancet . 385 (9963): 117–71. doi :10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604 . PMID  25530442. 
  87. ^ Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. (декабрь 2012 г.). «Глобальная и региональная смертность от 235 причин смерти для 20 возрастных групп в 1990 и 2010 годах: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010 года». Lancet . 380 (9859): 2095–128. doi :10.1016/S0140-6736(12)61728-0. hdl : 10536/DRO/DU:30050819 . PMC 10790329 . PMID  23245604. S2CID  1541253. Архивировано из оригинала 19 мая 2020 г. . Получено 23 марта 2020 г. . 
  88. ^ Lapeyssonnie L (1963). «Цереброспинальный менингит в Африке». Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 28 Suppl (Suppl): 1–114. PMC 2554630. PMID 14259333  . 
  89. ^ Гринвуд Б. (1999). «Лекция Мэнсона. Менингококковый менингит в Африке». Труды Королевского общества тропической медицины и гигиены . 93 (4): 341–53. doi :10.1016/S0035-9203(99)90106-2. PMID  10674069.
  90. ^ abc Всемирная организация здравоохранения (1998). Контроль эпидемической менингококковой инфекции, практические рекомендации, 2-е издание, WHO/EMC/BA/98 (PDF) . Том 3. стр. 1–83. Архивировано (PDF) из оригинала 30 октября 2013 г.
  91. ^ Всемирная организация здравоохранения (август 2003 г.). «Менингококковый менингит: обзор». Weekly Epidemiological Record . 78 (33): 294–296. hdl : 10665/232232 . PMID  14509123.
  92. ^ ab Walker AE, Laws ER, Udvarhelyi GB (1998). "Инфекции и воспалительные поражения ЦНС". Генезис нейронауки . Thieme. стр. 219–21. ISBN 978-1-879284-62-3. Архивировано из оригинала 4 марта 2022 . Получено 24 августа 2020 .
  93. ^ Уайтт Р. (1768). Наблюдения над водянкой мозга . Эдинбург: Дж. Бальфур.
  94. ^ abc Greenwood B (июнь 2006 г.). «Редакционная статья: 100 лет эпидемического менингита в Западной Африке – изменилось ли что-нибудь?». Tropical Medicine & International Health . 11 (6): 773–80. doi :10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x. PMID  16771997. S2CID  28838510.
  95. ^ Вьессе G (1806). «Mémoire sur le Maladie qui a regne à Génève au printemps de 1805». Journal de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacologie (Брюссель) (на французском языке). 11 : 50–53.
  96. ^ Вейхзельбаум А (1887). «Ueber die Etiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis». Fortschrift der Medizin (на немецком языке). 5 : 573–83.
  97. ^ Флекснер С. (май 1913 г.). «Результаты лечения сывороткой в ​​тринадцати сотнях случаев эпидемического менингита». Журнал экспериментальной медицины . 17 (5): 553–76. doi :10.1084/jem.17.5.553. PMC 2125091. PMID 19867668  . 
  98. ^ ab Swartz MN (октябрь 2004 г.). «Бактериальный менингит – взгляд на последние 90 лет». The New England Journal of Medicine . 351 (18): 1826–28. doi :10.1056/NEJMp048246. PMID  15509815.
  99. ^ Розенберг Д. Х., Арлинг ПА (1944). «Пенициллин в лечении менингита». Журнал Американской медицинской ассоциации . 125 (15): 1011–17. doi :10.1001/jama.1944.02850330009002.воспроизведено в Rosenberg DH, Arling PA (апрель 1984 г.). "Знаменитая статья 12 августа 1944 г.: Пенициллин в лечении менингита. Авторы DH Rosenberg и PAArling". JAMA . 251 (14): 1870–76. doi :10.1001/jama.251.14.1870. PMID  6366279.

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме Менингит .