Миорелаксант – препарат, влияющий на функцию скелетных мышц и снижающий мышечный тонус . Его можно использовать для облегчения таких симптомов, как мышечные спазмы , боль и гиперрефлексия . Термин «миорелаксант» используется для обозначения двух основных терапевтических групп: нейромышечных блокаторов и спазмолитиков . Нервно-мышечные блокаторы действуют путем вмешательства в передачу нервно-мышечной концевой пластинки и не оказывают влияния на центральную нервную систему (ЦНС). Их часто используют во время хирургических процедур, в отделениях интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи , чтобы вызвать временный паралич . Спазмолитики, также известные как миорелаксанты «центрального действия», используются для облегчения скелетно-мышечных болей и спазмов, а также для уменьшения спастичности при различных неврологических состояниях. Хотя нервно-мышечные блокаторы и спазмолитики часто объединяют в группу миорелаксантов, [1] [2] этот термин обычно используется только для обозначения спазмолитиков. [3] [4]
Самое раннее известное использование миорелаксантов было у аборигенов бассейна Амазонки в Южной Америке, которые использовали стрелы с отравленными наконечниками , приводившие к смерти от паралича скелетных мышц. Впервые это было задокументировано в 16 веке, когда с ним столкнулись европейские исследователи. Этот яд, известный сегодня как кураре , привел к одним из самых ранних научных исследований в области фармакологии . Его действующее вещество, тубокурарин , а также многие синтетические производные сыграли значительную роль в научных экспериментах по определению функции ацетилхолина в нервно-мышечной передаче . [5] К 1943 году нервно-мышечные блокаторы стали использоваться в качестве миорелаксантов в практике анестезии и хирургии . [6]
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование каризопродола в 1959 году, метаксалона в августе 1962 года и циклобензаприна в августе 1977 года. [7]
Другие релаксанты скелетных мышц этого типа, используемые во всем мире, относятся к ряду категорий лекарств, и другие препараты, используемые в основном по этому показанию, включают орфенадрин (антихолинергический), хлорзоксазон , тизанидин ( родственник клонидина ), диазепам , тетразепам и другие бензодиазепины , мефеноксалон , метокарбамол. , дантролен , баклофен . [7] Препараты, которые один раз, но не более или очень редко используются для расслабления скелетных мышц, включают мепробамат , барбитураты , метаквалон , глутетимид и тому подобное; некоторые подкатегории опиоидов обладают миорелаксирующими свойствами, а некоторые продаются в виде комбинированных препаратов с релаксантами скелетных и/или гладких мышц, таких как цельные продукты опия , некоторые препараты кетобемидона , пиритрамида и фентанила и эквагезик .
Расслабление мышц и паралич теоретически могут возникнуть в результате нарушения функции в нескольких местах, включая центральную нервную систему , миелинизированные соматические нервы, немиелиновые окончания двигательных нервов, никотиновые ацетилхолиновые рецепторы , двигательную концевую пластинку и мышечную мембрану или сократительный аппарат. Большинство нервно-мышечных блокаторов блокируют передачу сигнала в концевой пластинке нервно-мышечного соединения . В норме нервный импульс поступает к двигательному нервному окончанию, инициируя приток ионов кальция , что вызывает экзоцитоз синаптических везикул, содержащих ацетилхолин . Затем ацетилхолин диффундирует через синаптическую щель. Он может гидролизоваться ацетилхолинэстеразой (AchE) или связываться с никотиновыми рецепторами, расположенными на концевой пластинке мотора. Связывание двух молекул ацетилхолина приводит к конформационному изменению рецептора, открывающему натриево-калиевый канал никотинового рецептора. Это позволяет На+
и Ca2+
ионы проникают в клетку, а K+
ионы покидают клетку, вызывая деполяризацию концевой пластинки, что приводит к сокращению мышц. [8] После деполяризации молекулы ацетилхолина удаляются из области концевой пластинки и ферментативно гидролизуются ацетилхолинэстеразой. [5]
Нормальная функция концевой пластинки может быть заблокирована двумя механизмами. Недеполяризующие агенты, такие как тубокурарин , блокируют связывание агониста ацетилхолина с никотиновыми рецепторами и их активацию, тем самым предотвращая деполяризацию. Альтернативно, деполяризующие агенты, такие как сукцинилхолин , являются агонистами никотиновых рецепторов , которые имитируют Ach, блокируют сокращение мышц путем деполяризации до такой степени, что это снижает чувствительность рецептора, и он больше не может инициировать потенциал действия и вызывать мышечное сокращение. [5] Оба этих класса нервно-мышечных блокаторов структурно подобны ацетилхолину, эндогенному лиганду, во многих случаях содержащему две молекулы ацетилхолина, связанные между собой жесткой системой углеродных колец, как в панкуронии (недеполяризующем агенте). [5]
Генерация нейрональных сигналов в мотонейронах, вызывающих мышечные сокращения, зависит от баланса синаптического возбуждения и торможения, получаемого мотонейроном. Спазмолитики обычно действуют либо за счет повышения уровня торможения, либо за счет снижения уровня возбуждения. Торможение усиливается за счет имитации или усиления действия эндогенных ингибирующих веществ, таких как ГАМК .
Поскольку они могут действовать на уровне коры головного мозга, ствола головного мозга или спинного мозга или всех трех областей, их традиционно называют миорелаксантами «центрального действия». Однако сейчас известно, что не каждый агент этого класса обладает активностью ЦНС (например, дантролен ), поэтому это название неточно. [5]
В большинстве источников до сих пор используется термин «миорелаксант центрального действия». Согласно MeSH , дантролен обычно классифицируется как миорелаксант центрального действия. [9] Всемирная организация здравоохранения в своем ATC использует термин «агенты центрального действия», [10] , но добавляет отдельную категорию «агентов прямого действия» для дантролена. [11] Использование этой терминологии восходит как минимум к 1973 году. [12]
Термин «спазмолитик» также считается синонимом спазмолитика . [13]
Спазмолитики, такие как каризопродол , циклобензаприн , метаксалон и метокарбамол , обычно назначают при болях в пояснице или шее , фибромиалгии , головных болях напряжения и миофасциальном болевом синдроме . [14] Однако их не рекомендуют в качестве препаратов первой линии; при острой боли в пояснице они не более эффективны, чем парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ), [15] [16] , а при фибромиалгии они не более эффективны, чем антидепрессанты . [14] Тем не менее, некоторые данные (низкого качества) свидетельствуют о том, что миорелаксанты могут повысить эффективность лечения НПВП. [17] В целом, нет качественных доказательств , подтверждающих их использование. [14] Ни один препарат не оказался лучше другого, и все они имеют побочные эффекты , особенно головокружение и сонливость . [14] [16] Опасения по поводу возможного злоупотребления и взаимодействия с другими наркотиками, особенно если повышенный седативный эффект представляет собой риск, еще больше ограничивают их использование. [14] Миорелаксант выбирается на основе профиля побочных эффектов, переносимости и стоимости. [18]
Миорелаксанты (по данным одного исследования) не рекомендовались при ортопедических заболеваниях, а скорее при неврологических заболеваниях, таких как спастичность при церебральном параличе и рассеянном склерозе . [14] Дантролен, хотя и считается в первую очередь агентом периферического действия, связан с эффектами на ЦНС, тогда как активность баклофена строго связана с ЦНС.
Считается, что миорелаксанты полезны при болезненных расстройствах, основываясь на теории, согласно которой боль вызывает спазм, а спазм вызывает боль. Однако значительные доказательства противоречат этой теории. [17]
Как правило, миорелаксанты не одобрены FDA для длительного применения. Однако ревматологи часто назначают циклобензаприн ежедневно на ночь, чтобы улучшить качество сна 4-й стадии. Увеличивая эту стадию сна, пациенты чувствуют себя более отдохнувшими по утрам. Улучшение сна также полезно для пациентов, страдающих фибромиалгией. [19]
Миорелаксанты, такие как тизанидин , назначаются при лечении головных болей напряжения . [20]
Диазепам и каризопродол не рекомендуются пожилым людям, беременным женщинам , людям, страдающим депрессией , а также лицам, имеющим в анамнезе наркотическую или алкогольную зависимость . [21]
Из-за усиления торможения в ЦНС большинство спазмолитических средств обладают побочными эффектами в виде седации и сонливости и могут вызывать зависимость при длительном применении. Некоторые из этих агентов также потенциально злоупотребляют, и их назначение строго контролируется. [22] [23] [24]
Бензодиазепины , такие как диазепам , взаимодействуют с рецептором ГАМК А в центральной нервной системе. Хотя его можно использовать у пациентов с мышечными спазмами практически любого происхождения, у большинства людей он вызывает седативный эффект в дозах, необходимых для снижения мышечного тонуса. [5]
Баклофен считается по меньшей мере столь же эффективным в снижении спастичности, как и диазепам, и вызывает гораздо меньший седативный эффект. Он действует как агонист ГАМК на рецепторы ГАМК В в головном и спинном мозге, что приводит к гиперполяризации нейронов, экспрессирующих этот рецептор, скорее всего, из-за увеличения проводимости ионов калия. Баклофен также подавляет нервную функцию пресинаптически, уменьшая приток ионов кальция и тем самым уменьшая высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров как в головном, так и в спинном мозге. Он также может уменьшить боль у пациентов, ингибируя высвобождение вещества Р в спинном мозге. [5] [25]
Также было показано, что клонидин и другие соединения имидазолина уменьшают мышечные спазмы за счет активности центральной нервной системы. Тизанидин , возможно, является наиболее тщательно изученным аналогом клонидина и является агонистом α 2 -адренергических рецепторов , но снижает спастичность в дозах, которые приводят к значительно меньшей гипотонии , чем клонидин. [26] Нейрофизиологические исследования показывают, что он подавляет возбуждающую обратную связь от мышц, которые в норме повышают мышечный тонус, тем самым сводя к минимуму спастичность. [27] [28] Кроме того, несколько клинических исследований показывают, что тизанидин имеет аналогичную эффективность с другими спазмолитиками, такими как диазепам и баклофен, с другим спектром побочных эффектов. [29]
Производное гидантоина дантролен является спазмолитическим средством с уникальным механизмом действия вне ЦНС. Он снижает силу скелетных мышц за счет ингибирования связи возбуждения-сокращения в мышечных волокнах . При нормальном мышечном сокращении кальций высвобождается из саркоплазматического ретикулума через канал рианодиновых рецепторов , что вызывает вызывающее напряжение взаимодействие актина и миозина . Дантролен препятствует высвобождению кальция путем связывания с рианодиновым рецептором и блокирования эндогенного лиганда рианодина путем конкурентного ингибирования . Мышцы, которые сокращаются быстрее, более чувствительны к дантролену, чем мышцы, которые сокращаются медленно, хотя сердечная мышца и гладкие мышцы угнетаются лишь незначительно, скорее всего, потому, что высвобождение кальция их саркоплазматической сетью включает несколько иной процесс. Основные побочные эффекты дантролена включают общую мышечную слабость, седативный эффект и иногда гепатит . [5]
Другие распространенные спазмолитические средства включают: метокарбамол , каризопродол , хлорзоксазон , циклобензаприн , габапентин , метаксалон и орфенадрин .
Тиоколхикозид — миорелаксант с противовоспалительным и обезболивающим действием, механизм действия неизвестен. [30] [31] [32] [ 33] Он действует как конкурентный антагонист ГАМК А и глициновых рецепторов с аналогичной эффективностью , а также никотиновых рецепторов ацетилхолина , хотя и в гораздо меньшей степени. [34] [35] Он обладает мощной проконвульсивной активностью и не должен использоваться у лиц, склонных к судорогам . [36] [37] [38]
Пациенты чаще всего отмечают седативный эффект как основной побочный эффект миорелаксантов. Обычно люди теряют бдительность, когда находятся под воздействием этих препаратов. Людям обычно не рекомендуется водить транспортные средства или работать с тяжелой техникой , пока они находятся под действием миорелаксантов.
Циклобензаприн вызывает спутанность сознания и летаргию , а также антихолинергические побочные эффекты. При приеме в избытке или в сочетании с другими веществами он также может быть токсичным . Пока организм приспосабливается к этому лекарству, пациенты могут испытывать сухость во рту , усталость , головокружение, запор или помутнение зрения . Могут возникнуть некоторые серьезные, но маловероятные побочные эффекты, в том числе изменения психики или настроения, возможная спутанность сознания и галлюцинации , а также затрудненное мочеиспускание. В очень редких случаях могут возникнуть очень серьезные, но редкие побочные эффекты: нерегулярное сердцебиение, пожелтение глаз или кожи, обмороки , боли в животе , включая боль в животе , тошнота или рвота , отсутствие аппетита , судороги, темная моча или потеря координации. [39]
Пациенты, принимавшие каризопродол в течение длительного времени, сообщали о зависимости , синдроме отмены и злоупотреблении, хотя большинство этих случаев были зарегистрированы пациентами с историей зависимости. Об этих эффектах также сообщали пациенты, принимавшие его в сочетании с другими препаратами, потенциально вызывающими злоупотребление, и в меньшем количестве случаев сообщения о злоупотреблении, связанном с каризопродолом, появлялись при использовании без других препаратов, потенциально вызывающих злоупотребление. [40]
Общие побочные эффекты, в конечном итоге вызываемые метаксалоном, включают головокружение, головную боль , сонливость, тошноту, раздражительность , нервозность , расстройство желудка и рвоту . При приеме метаксалона могут возникнуть серьезные побочные эффекты, такие как тяжелые аллергические реакции ( сыпь , крапивница , зуд , затрудненное дыхание, стеснение в груди, отек рта, лица, губ или языка), озноб , лихорадка и боль в горле. , может потребоваться медицинская помощь. Другие серьезные побочные эффекты включают необычную или сильную усталость или слабость, а также пожелтение кожи или глаз. [41] При интратекальном введении баклофена он может вызвать угнетение ЦНС, сопровождающееся сердечно-сосудистым коллапсом и дыхательной недостаточностью . Тизанидин может снизить кровяное давление . Этот эффект можно контролировать, вводя вначале низкую дозу и постепенно увеличивая ее. [42]