Мальабсорбция

Состояние здоровья

Мальабсорбция – это состояние, возникающее из-за нарушения всасывания пищевых питательных веществ в желудочно-кишечном тракте . Нарушение может быть одного или нескольких питательных веществ в зависимости от патологии. Это может привести к недостаточности питания и различным анемиям . ^[1]

Обычно желудочно-кишечный тракт человека переваривает и усваивает пищевые питательные вещества с поразительной эффективностью. Типичная западная диета, которую взрослый человек потребляет за один день, включает примерно 100 г жиров, 400 г углеводов, 100 г белков, 2 л жидкости, а также необходимые натрий , калий , хлорид , кальций , витамины и другие элементы. ^{[ нужна цитация ] Секреты} слюны , желудка , кишечника , печени и поджелудочной железы добавляют к содержимому кишечника дополнительно 7–8 л жидкости, содержащей белки, липиды и электролиты. Эта массивная нагрузка снижается тонким и толстым кишечником до менее 200 г стула, содержащего менее 8 г жира, 1–2 г азота и менее 20 ммоль каждого из Na + ^, K ⁺ , Cl ^– , HCO ₃ ^– , Ca ²⁺ или Mg ²⁺ .

Если происходит нарушение любого из многих этапов сложного процесса переваривания и всасывания питательных веществ, может возникнуть кишечная мальабсорбция . Если нарушение включает в себя один этап процесса всасывания, как при первичной лактазной недостаточности , или если болезненный процесс ограничен очень проксимальным отделом тонкой кишки, то может возникнуть селективная мальабсорбция только одного нутриента. Однако генерализованная мальабсорбция многих пищевых питательных веществ развивается, когда болезненный процесс обширен, нарушая тем самым некоторые пищеварительные и всасывательные процессы, как это происходит при целиакии с обширным поражением тонкой кишки . ^[1]

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечные проявления

В зависимости от характера болезненного процесса, вызывающего нарушение всасывания, и его степени, желудочно-кишечные симптомы могут варьироваться от тяжелых до малозаметных или даже полностью отсутствовать. Могут наблюдаться диарея , потеря веса , метеоризм , вздутие живота , спазмы в животе и боль. Хотя диарея является распространенной жалобой, характер и частота стула могут значительно варьировать: от более 10 водянистых стулов в день до менее одного объемистого, похожего на замазку стула, причем последний вызывает у некоторых пациентов жалобы на запор. С другой стороны, у больных стеатореей и генерализованной мальабсорбцией масса стула неизменно увеличивается выше нормы на 150–200 г/сут. Не только неабсорбированные питательные вещества способствуют увеличению массы стула, но и секреция слизистой оболочки и электролитов также увеличивается при заболеваниях, связанных с воспалением слизистой оболочки, таких как целиакия . Кроме того, неабсорбированные жирные кислоты, превращаемые флорой толстой кишки в гидроксижирные кислоты, а также неабсорбированные желчные кислоты ухудшают всасывание и вызывают секрецию воды и электролитов толстой кишкой, добавляя к массе стула. Потеря веса часто встречается у пациентов со значительной кишечной мальабсорбцией, но ее необходимо оценивать в контексте потребления калорий. Некоторые пациенты компенсируют потерю неабсорбированных питательных веществ с калом, значительно увеличивая их пероральный прием. Поэтому крайне важно собрать тщательный диетический анамнез у пациентов с подозрением на мальабсорбцию. Чрезмерное газообразование и вздутие живота могут отражать избыточное газообразование из-за ферментации неабсорбированных углеводов, особенно у пациентов с первичным или вторичным дефицитом дисахаридазы , например, с непереносимостью лактозы или сахарозы . Нарушение всасывания пищевых питательных веществ и чрезмерная секреция жидкости воспаленной тонкой кишкой также способствуют вздутию живота и вздутию живота. Распространенность, тяжесть и характер болей в животе значительно различаются в зависимости от различных болезненных процессов, связанных с кишечной мальабсорбцией. Например, боль часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом или раком поджелудочной железы и болезнью Крона , но отсутствует у многих пациентов с целиакией или постгастрэктомической мальабсорбцией. ^[1]

Внекишечные проявления

У значительного числа пациентов с кишечной мальабсорбцией первоначально наблюдаются симптомы или отклонения лабораторных показателей, указывающие на другие системы органов, при отсутствии или затенении симптомов, относящихся к желудочно-кишечному тракту. Например, появляется все больше эпидемиологических данных о том, что у большего числа пациентов с целиакией наблюдается анемия и остеопения при отсутствии значимых классических желудочно-кишечных симптомов. Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия может отражать нарушение всасывания железа , фолиевой кислоты или витамина B12 . Пурпура , субконъюнктивальное кровоизлияние или даже явное кровотечение могут отражать гипопротромбинемию, вторичную по отношению к мальабсорбции витамина К. Часто встречается остеопения, особенно на фоне стеатореи . Нарушенная абсорбция кальция и витамина D, а также хелатирование кальция неабсорбированными жирными кислотами, что приводит к потере кальция с калом, могут способствовать этому. При длительном дефиците кальция может развиться вторичный гиперпаратиреоз. Длительное недоедание может вызвать аменорею, бесплодие и импотенцию. Отеки и даже асцит могут отражать гипопротеинемию, связанную с энтеропатией с потерей белка, вызванной лимфатической обструкцией или обширным воспалением слизистой оболочки. Дерматит и периферическая нейропатия могут быть вызваны нарушением всасывания определенных витаминов или микроэлементов и незаменимых жирных кислот. ^[2]

Презентация

Тонкий кишечник: основной участок всасывания

Симптомы могут проявляться по-разному, а особенности могут дать ключ к пониманию основного заболевания. Симптомы могут быть кишечными или внекишечными – первые преобладают при тяжелой мальабсорбции. ^{[ нужна цитата ]}

• Наиболее частым признаком является диарея , часто стеаторея . Водянистый, дневной и ночной, обильный и частый стул является клиническим признаком явной мальабсорбции. Это происходит из-за нарушения всасывания воды, углеводов и электролитов или раздражения от неабсорбированных жирных кислот . Последнее также приводит к вздутию живота , метеоризму и дискомфорту в животе. Схваткообразная боль обычно указывает на непроходимость сегмента кишечника, например , при болезни Крона , особенно если она сохраняется после дефекации. ^[3]
• Потеря веса может быть значительной, несмотря на увеличение перорального потребления питательных веществ. ^[4]
• Задержка роста, отставание в развитии, задержка полового созревания у детей.
• Отек или отек из-за потери белка
• Анемия , обычно вызванная дефицитом витамина B ₁₂ , фолиевой кислоты и железа , проявляется усталостью и слабостью, первая из которых может вызывать нейропсихиатрические симптомы, такие как ненормальные ощущения , трудности при ходьбе и снижение умственных способностей.
• Мышечные судороги из-за снижения витамина D и абсорбции кальция . Также приводит к остеомаляции и остеопорозу.
• Склонность к кровотечениям из-за дефицита витамина К и других факторов свертывания крови .

Причины

Патофизиология

Основная цель желудочно-кишечного тракта — переваривать и усваивать питательные вещества ( жиры , углеводы , белки , микроэлементы ( витамины и микроэлементы ), воду и электролиты . Пищеварение включает как механическое, так и ферментативное расщепление пищи. Механические процессы включают жевание, сбивание желудка. ^, и перемешивание туда-сюда в тонкой кишке . Ферментативный гидролиз инициируется внутрипросветными процессами, требующими секреции желудка, поджелудочной железы и желчи. Конечные продукты пищеварения всасываются через эпителиальные клетки ^{кишечника .}

Мальабсорбция представляет собой патологическое вмешательство в нормальную физиологическую последовательность пищеварения (внутрипросветный процесс), абсорбции (слизистый процесс) и транспорта (постслизистые процессы) питательных веществ. ^[3]

Кишечная мальабсорбция может быть вызвана: ^[7]

• Врожденное или приобретенное уменьшение поглощающей поверхности.
• Дефекты ионного транспорта
• Дефекты специфического гидролиза
• Нарушение энтерогепатического кровообращения
• Поражение слизистой оболочки ( энтеропатия )
• Панкреатическая недостаточность

Диагностика

Не существует единого специфического теста на мальабсорбцию. Что касается большинства заболеваний, исследование проводится на основании симптомов и признаков. Ряд различных состояний может вызвать нарушение всасывания, и каждое из них необходимо искать отдельно. Было предложено множество тестов, а некоторые, такие как тесты на функцию поджелудочной железы, сложны, различаются в зависимости от центра и не получили широкого распространения. Однако стали доступны более совершенные тесты с большей простотой использования, большей чувствительностью и специфичностью в отношении причинных состояний. Тесты также необходимы для выявления системных последствий дефицита мальабсорбируемых питательных веществ (например, анемии с мальабсорбцией витамина B12). ^{[ нужна цитата ]}

Классификация

Некоторые ^{[ кто? ]} предпочитают клинически классифицировать мальабсорбцию на три основные категории: ^[8]

1. избирательный , как видно при мальабсорбции лактозы .
2. частичный , как наблюдается при абеталипопротеинемии .
3. тотально , как и в исключительных случаях целиакии . ^[9]

Анализы крови

• Обычные анализы крови могут выявить анемию , высокий уровень СРБ или низкий уровень альбумина ; что показывает высокую корреляцию с наличием органического заболевания. ^{[10] [11]} В этом случае микроцитарная анемия обычно подразумевает дефицит железа, а макроцитоз может быть вызван нарушением абсорбции фолиевой кислоты или B12 , или того и другого. Низкий уровень холестерина или триглицеридов может указывать на нарушение всасывания жиров. ^[12] Низкий уровень кальция и фосфатов может указывать на остеомаляцию из-за низкого уровня витамина D. ^[12]
• Можно проверить уровень определенных витаминов, таких как витамин D , или микроэлементов, таких как цинк . Жирорастворимые витамины (A, D, E и K) страдают от мальабсорбции жиров. Увеличение протромбинового времени может быть вызвано дефицитом витамина К.
• Серологические исследования. Для определения основной причины проводятся специальные тесты.

Антитела IgA против трансглутаминазы или антиэндомизиальные антитела IgA при целиакии ( глютеночувствительная энтеропатия ).

Исследования стула

• Микроскопия особенно полезна при диарее: она может выявить простейших, таких как лямблии , яйцеклетки, кисты и другие инфекционные агенты.
• Исследование жира в кале для диагностики стеатореи в настоящее время проводится редко.
• Низкая фекальная эластаза поджелудочной железы свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы. Также можно оценить химотрипсин и панкреолаурил ^[12].

Радиологические исследования

• Последующие исследования с барием полезны для определения анатомии тонкого кишечника . Чтобы увидеть поражения толстой или подвздошной кишки , можно поставить клизму с барием .
• КТ брюшной полости полезна для исключения структурных аномалий, выполняемых в протоколе исследования поджелудочной железы при визуализации поджелудочной железы .
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в качестве дополнения или альтернативы ЭРХПГ .

Интервенционные исследования

Биопсия тонкой кишки показывает целиакию, проявляющуюся притуплением ворсинок , гиперплазией крипт и лимфоцитарной инфильтрацией крипт.

• ОГД для выявления патологии двенадцатиперстной кишки и получения биопсии D2 (при целиакии , тропической спру , болезни Уиппла , абеталипопротеинемии и др.)
• Энтероскопия при энтеропатии, аспират тощей кишки и посев на избыточный бактериальный рост
• Капсульная эндоскопия позволяет визуализировать всю тонкую кишку и иногда оказывается полезной.
• Колоноскопия необходима при заболеваниях толстой и подвздошной кишки.
• ЭРХПГ покажет структурные аномалии поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Другие расследования

• ⁷⁵ Тест SeHCAT для диагностики мальабсорбции желчных кислот при заболеваниях подвздошной кишки или первичной диарее желчных кислот .
• Глюкозо-водородный дыхательный тест на избыточный бактериальный рост
• Лактозно- водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы
• Пробы на сахар или ⁵¹ Cr- ЭДТА для определения кишечной проницаемости . ^[3]

Устаревшие тесты больше не используются в клинической практике

• Тест на абсорбцию D-ксилозы для выявления заболеваний слизистых оболочек или избыточного бактериального роста. Норма при недостаточности поджелудочной железы.
• Дыхательный тест с желчными солями ( ¹⁴ C-гликохолат) для определения мальабсорбции желчных солей .
• Проба Шиллинга для установления причины дефицита B ₁₂ .

Управление

Лечение направлено в основном на устранение основной причины: ^[1]

• Может потребоваться замена питательных веществ, электролитов и жидкости. При тяжелом дефиците может потребоваться госпитализация для получения нутритивной поддержки и подробной консультации диетолога . Использование энтерального питания через назогастральный или другой зонд может обеспечить достаточную пищевую добавку. Установка трубки может также осуществляться с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии или хирургической еюностомии . Пациентам, у которых абсорбционная поверхность кишечника сильно ограничена вследствие заболевания или хирургического вмешательства, может потребоваться длительное полное парентеральное питание .
• Ферменты поджелудочной железы назначаются перорально при недостаточности поджелудочной железы.
• Модификация диеты важна в некоторых случаях:
  • Безглютеновая диета при целиакии .
  • Избегание лактозы при непереносимости лактозы .
• Антибиотикотерапия для лечения избыточного бактериального роста в тонкой кишке .
• Холестирамин или другие секвестранты желчных кислот помогут уменьшить диарею при мальабсорбции желчных кислот .

Смотрите также

• Мальабсорбция фруктозы
• Энтеропатия с потерей белка

Рекомендации

1. «Синдром мальабсорбции». МедлайнПлюс . Проверено 29 апреля 2018 г.
2. Хорошо, К.Д.; Шиллер, ЛР (1999). «технический обзор по оценке и лечению хронической диареи». Гастроэнтерология . 116 (6): 1464–1486. дои : 10.1016/s0016-5085(99)70513-5. PMID  10348832. S2CID  12239612.
3. Бай Дж (1998). «Синдромы мальабсорбции». Пищеварение . 59 (5): 530–46. дои : 10.1159/000007529. PMID  9705537. S2CID  46786949.
4. здоровье от а до я «Синдром мальабсорбции». Архивировано из оригинала 22 мая 2007 г. Проверено 10 мая 2007 г.
5. Лосовский, М.С. (1974). Мальабсорбция в клинической практике . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN 0-443-01007-2.
6. Хайдельбо, Джоэл Дж. (июнь 2013 г.). «Ингибиторы протонной помпы и риск дефицита витаминов и минералов: данные и клинические последствия». Терапевтические достижения в области безопасности лекарств . 4 (3): 125–133. дои : 10.1177/2042098613482484. ISSN  2042-0986. ПМЦ 4110863 . ПМИД  25083257. 
7. Уокер-Смит Дж., Барнард Дж., Бхутта З., Хьюби Дж., Ривз З., Шмитц Дж. (2002). «Хроническая диарея и мальабсорбция (включая синдром короткой кишки): отчет рабочей группы Первого Всемирного конгресса детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания». Ж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр . 35 Приложение 2: С98–105. дои : 10.1097/00005176-200208002-00006 . PMID  12192177. S2CID  10373517.
8. Гасбаррини Г., Фризоно М.: Критическая оценка тестов на мальабсорбцию; в Добрилла Дж., Бертаччини Дж. (1986). Лангман Дж. (ред.). Проблемы и противоречия в гастроэнтерологии . Нью-Йорк: Рэйвен Пр. стр. 123–130. ISBN 88-85037-75-5.
9. Ньюнхэм ЭД (2017). «Целиакия в 21 веке: смена парадигмы в современную эпоху». J Гастроэнтерол Гепатол (обзор). 32 Приложение 1: 82–85. дои : 10.1111/jgh.13704 . ПМИД  28244672.
10. Бертомеу А, Рос Э, Барраган В, Сачье Л, Наварро С (1991). «Хроническая диарея с нормальным стулом и исследованием толстой кишки: органическая или функциональная?». Дж. Клин. Гастроэнтерол . 13 (5): 531–6. дои : 10.1097/00004836-199110000-00011. ПМИД  1744388.
11. Рид Н, Крейс Г, Рид М, Санта Ана С, Моравски С, Фордтран Дж (1980). «Хроническая диарея неясного происхождения». Гастроэнтерология . 78 (2): 264–71. дои : 10.1016/0016-5085(80)90575-2 . ПМИД  7350049.
12. Томас П., Форбс А., Грин Дж., Хаудл П., Лонг Р., Плейфорд Р., Шеридан М., Стивенс Р., Валори Р., Уолтерс Дж., Аддисон Г., Хилл П., Брайдон Г. (2003). «Руководство по расследованию хронической диареи, 2-е издание». Гут . 52 Приложение 5 (90005): т. 1–15. doi : 10.1136/gut.52.suppl_5.v1. ПМЦ 1867765 . ПМИД  12801941. 

Внешние ссылки