Метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатозная болезнь печени ( MASLD ), ранее известная как неалкогольная жировая болезнь печени ( NAFLD ), [a] является типом хронического заболевания печени . Это состояние диагностируется при чрезмерном накоплении жира в печени ( гепатостеатоз ) и по крайней мере одном метаболическом факторе риска. [1] [3] [4] Когда также наблюдается повышенное потребление алкоголя , используется термин MetALD, или метаболическая дисфункция и алкоголь-ассоциированное/связанное заболевание печени, и его дифференцируют от алкоголь-связанной болезни печени (ALD) , где алкоголь является преобладающей причиной стеатоза печени . [1] [12] Термины неалкогольная жировая болезнь печени ( NAFL ) и неалкогольный стеатогепатит ( NASH , теперь MASH ) использовались для описания различных степеней тяжести, последний указывает на наличие дальнейшего воспаления печени . [4] [5] [8] НАЖБП менее опасен, чем НАЖБП, и обычно не прогрессирует до него, [4] но это прогрессирование может в конечном итоге привести к осложнениям, таким как цирроз , рак печени , печеночная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания . [4] [13]
Ожирение и диабет 2 типа являются сильными факторами риска для MASLD. [7] Другие риски включают избыточный вес , метаболический синдром (определяемый как минимум три из пяти следующих медицинских состояний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление , высокий уровень сахара в крови , высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень холестерина ЛПВП в сыворотке ), диета с высоким содержанием фруктозы и пожилой возраст. [4] [8] Получение образца печени после исключения других потенциальных причин жировой дистрофии печени может подтвердить диагноз. [3] [7] [8]
Лечение MASLD заключается в снижении веса за счет изменения диеты и физических упражнений; [5] [14] [15] бариатрическая хирургия может улучшить или устранить тяжелые случаи. [14] [16] Имеются некоторые данные о ингибиторах SGLT-2 , агонистах GLP-1 , пиоглитазоне и витамине E при лечении MASLD. [17] [18] В марте 2024 года ресметиром был первым препаратом, одобренным FDA для MASH. [19] У людей с MASH риск смерти увеличивается на 2,6% в год. [5]
MASLD является наиболее распространенным заболеванием печени в мире; около 25% людей страдают им. [20] Это очень распространено в развитых странах, таких как Соединенные Штаты, и затронуло около 75-100 миллионов американцев в 2017 году. [21] [22] [23] [24] Более 90% людей с ожирением, 60% людей с диабетом и до 20% людей с нормальным весом развивают MASLD. [25] [26] MASLD было основной причиной хронических заболеваний печени [24] [25] и второй по распространенности причиной трансплантации печени в Соединенных Штатах и Европе в 2017 году. [14] MASLD поражает около 20-25% людей в Европе. [16] В Соединенных Штатах, по оценкам, от 30% до 40% взрослых страдают MASLD, и около 3% до 12% взрослых имеют MASH. [4] Годовое экономическое бремя в Соединенных Штатах в 2016 году составило около 103 миллиардов долларов США. [25]
Аномальное накопление жира в печени при отсутствии вторичных причин жировой дистрофии печени, таких как значительное употребление алкоголя , вирусный гепатит или лекарства, которые могут вызывать жировую дистрофию печени, было определением НАЖБП. [20] Однако термин MASLD допускает наличие других состояний, но фокусируется на метаболических нарушениях, способствующих расстройству. [1] [12] MASLD охватывает континуум нарушений печени, от стеатоза печени, связанного с метаболической дисфункцией (MASL, простой стеатоз), до стеатогепатита , связанного с метаболической дисфункцией (MASH). Эти заболевания начинаются с жирового накопления в печени ( стеатоз печени ). Печень может оставаться жировой, не нарушая функции печени (MASL), но из-за различных механизмов и возможных повреждений печени она также может прогрессировать в стеатогепатит (MASH), состояние, при котором стеатоз сочетается с воспалением и иногда фиброзом . [1] MASH затем может привести к осложнениям, таким как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома . [3] [5] [27]
Новое название — стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией (MASLD), — было предложено после того, как 70% группы экспертов высказались в его поддержку. [1] Это новое название было принято в 2023 году. [1] [10]
Люди с MASLD часто не имеют заметных симптомов, и его часто обнаруживают только во время обычных анализов крови или несвязанной визуализации брюшной полости или биопсии печени . [5] [27] В некоторых случаях он может вызывать симптомы, связанные с дисфункцией печени, такие как усталость, недомогание и тупой дискомфорт в правом верхнем квадранте живота . Может наблюдаться легкое желтое окрашивание кожи , хотя это случается редко. [28] MASH может серьезно нарушить функцию печени, что приводит к циррозу , печеночной недостаточности и раку печени . [5]
Состояние тесно связано или вызвано диабетом 2 типа, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом (определяемым как минимум три из пяти следующих медицинских состояний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень липопротеинов высокой плотности в сыворотке). Оно также связано с гормональными нарушениями ( пангипопитуитаризм , гипотиреоз , гипогонадизм , синдром поликистозных яичников ), постоянно повышенными трансаминазами , старением и гипоксией, вызванной обструктивным апноэ во сне ; некоторые из этих состояний предсказывают прогрессирование заболевания. [3] [7] [13] [29] [21] [25] [30]
Большинство людей с нормальным весом и MASLD («худые MASLD») имеют нарушенную чувствительность к инсулину, ведут малоподвижный образ жизни, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и повышенный уровень липидов в печени. Это последствия сниженной способности к накоплению жира и сниженной функции митохондрий в жире, а также повышенного липогенеза в печени de novo . [7] [25] В недавнем систематическом обзоре сообщалось о повышенном риске тяжелой инфекции COVID-19 у пациентов с MASLD, но никакой разницы в смертности между пациентами с MASLD и без MASLD не наблюдалось. [31]
Две трети семей с историей диабета 2 типа сообщают о наличии MASLD более чем у одного члена семьи. Существует более высокий риск фиброза у членов семьи, где кому-то был поставлен диагноз MASH. [27] Азиатское население более восприимчиво к метаболическому синдрому и MASLD, чем их западные сородичи. [7] У испаноязычных людей MASLD распространеннее, чем у белых, тогда как самая низкая распространенность наблюдается у чернокожих. [25] MASLD в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, [5] что может быть объяснено более низким уровнем эстрогена у мужчин. [32]
Генетические вариации в двух генах связаны с MASLD: несинонимичные однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в PNPLA3 и TM6SF2 . [33] Оба коррелируют с наличием и тяжестью MASLD, но их роль в диагностике остается неясной. [25] [34] Хотя у НАЖБП есть генетический компонент, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) не рекомендует проводить скрининг членов семьи, поскольку нет достаточных подтверждений наследуемости, [5] хотя есть некоторые доказательства из семейной агрегации и близнецовых исследований . [25]
По данным Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы (APWG) по MASLD, избыточное питание является основным фактором MASLD и MASH, особенно для постного MASLD. [7] Состав и количество диеты, в частности омега-6 жирные кислоты и фруктоза , играют важную роль в прогрессировании заболевания от MASL до MASH и фиброза. [35] [36] Дефицит холина может привести к развитию MASLD. [37]
Более высокое потребление обработанного , красного мяса и субпродуктов связано с более высоким риском развития MASLD. [38] [39] [40] Некоторые исследования также предполагают, что яйца также связаны с развитием MASLD. [41] [42] С другой стороны, исследования показали, что полезные растительные продукты, такие как бобовые и орехи , связаны с более низким риском развития MASLD. [43] [44] Два разных исследования показали, что здоровые растительные диеты, богатые полезными растительными продуктами и с низким содержанием продуктов животного происхождения, связаны с более низким риском развития MASLD, даже после поправки на ИМТ. [45] [46]
Привычный храп может быть фактором риска MASLD. Сильный храп часто сигнализирует о наличии обструктивного апноэ сна (OSAS), гораздо более серьезного состояния дыхания. Блокировка или сужение дыхательных путей, даже временное, может привести к снижению уровня кислорода в крови . Это, в свою очередь, может вызвать различные изменения в организме, такие как воспаление тканей , повышенная резистентность к инсулину и повреждение печени. [47] Проспективное когортное исследование показало, что связь между привычным храпом и развитием MASLD является значительной, и эта тенденция была отмечена как наиболее выраженная у худых людей. [48]
Основной характеристикой MASLD является накопление липидов в печени, в основном в форме триглицеридов . [20] Однако механизмы, посредством которых накапливаются триглицериды, и причины, по которым накопление может привести к дисфункции печени, сложны и не полностью изучены. [20] [49] [50] MASLD может включать стеатоз наряду с различными признаками повреждения печени: либо дольковое, либо портальное воспаление (форма повреждения печени) или баллонная дегенерация . Аналогичным образом, NASH может включать гистологические признаки, такие как портальное воспаление, полиморфноядерные клеточные инфильтраты, тельца Маллори , апоптотические тельца, чистые вакуолизированные ядра, микровезикулярный стеатоз , мегамитохондрии и перисинусоидальный фиброз . [16] Гибель гепатоцитов путем апоптоза или некроптоза увеличивается при MASH по сравнению с простым стеатозом, а воспаление является отличительной чертой MASH. [34] Степень воспаления может быть связана с количеством воспалительных очагов. Существуют различные определения воспалительного очага, но одно из них определяет его как наличие более четырех мононуклеарных клеток в непосредственной близости внутри печеночной паренхимы. [51]
Один из обсуждаемых механизмов предполагает, что стеатоз печени прогрессирует до стеатоза с воспалением после некоторой дальнейшей травмы или второго удара . Окислительный стресс , гормональный дисбаланс и митохондриальные аномалии являются потенциальными причинами этого феномена «второго удара». [27] Еще одна модель нутригеномики, названная множественным ударом, расширяет модель второго удара , предполагая, что множественные биомаркеры заболеваний и факторы, такие как гены и питание, влияют на прогрессирование НАЖБП и НАСГ. Эта модель пытается использовать эти факторы для прогнозирования влияния изменений образа жизни и генетики на эволюцию патологии НАЖБП. [52] Многие исследователи описывают НАЖБП как мультисистемное заболевание, поскольку оно влияет и находится под влиянием органов и регуляторных путей, отличных от печени. [53] [54] [55]
Накопление стареющих клеток в печени наблюдается у людей с НАЖБП. [56] У мышей стареющие гепатоциты печени приводят к увеличению отложения жира в печени. [56] Было показано, что лечение мышей с НАЖБП сенолитическими средствами снижает гепатический стеатоз. [56]
На основании исследований по нокауту генов на мышиных моделях было высказано предположение, что среди многих других патогенных факторов сигналы TGF бета могут играть решающую роль в содействии прогрессированию НАСГ. [57]
Неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени имеют схожие гистологические особенности, что предполагает, что они могут иметь общие патогенные пути. Фруктоза может вызывать воспаление печени и зависимость подобно этанолу, используя схожие метаболические пути, в отличие от глюкозы. Поэтому некоторые исследователи утверждают, что неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени более похожи, чем считалось ранее. [35] [58] Кроме того, высокое потребление фруктозы способствует накоплению жира в печени, стимулируя липогенез de novo в печени и снижая бета-окисление жира. [20] В отличие от сахара глюкозы , фермент фруктокиназа быстро метаболизирует фруктозу. Это приводит к снижению уровня внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ). [20] Уменьшение АТФ увеличивает окислительный стресс и нарушения в правильном синтезе белка и митохондриальной функции в печени. [20]
Инсулинорезистентность способствует накоплению токсичного жира в печени несколькими способами. Во-первых, она способствует высвобождению свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани в кровь. Обычно жировая ткань хранит липиды в форме триглицеридов , медленно высвобождая их в кровоток при низком уровне инсулина. В инсулинорезистентной жировой ткани, например, у людей с ожирением и диабетом 2 типа, больше триглицеридов расщепляется на СЖК и высвобождается в кровоток, способствуя их поглощению печенью. [20] Во-вторых, инсулин способствует выработке новых СЖК в печени посредством липогенеза de novo ; это производство жиров в печени продолжает стимулироваться инсулином, даже когда другие ткани являются инсулинорезистентными. [20] Эти СЖК снова объединяются в триглицериды в печени, образуя основную составляющую накопленного жира в печени. [20] Три источника свободных жирных кислот, которые способствуют накоплению триглицеридов в печени, включают FFA, циркулирующие в кровотоке (59%), FFA, полученные из углеводов, таких как фруктоза и глюкоза (26%), и диеты (14%). [20] Несмотря на накопление триглицеридов в печени, они не являются напрямую токсичными для печеночной ткани. [20] Вместо этого изменение профиля других подтипов липидов, присутствующих в печени, таких как диацилглицерины , фосфолипиды , церамиды и свободный холестерин , играют более значительную роль в патогенезе MASLD. [20]
Как только MASLD прогрессирует по тяжести до точки НАЖБП, это способствует дальнейшей резистентности к инсулину в жировой ткани и печени, что приводит к вредному циклу резистентности к инсулину, накоплению жира в печени и воспалению. [20] Дисфункция жировой ткани также снижает секрецию инсулин-сенсибилизирующего адипокина адипонектина у людей с НАЖБП. [20] Адипонектин обладает несколькими свойствами, которые защищают печень. [20] Эти свойства включают улучшение метаболизма жира в печени, снижение липогенеза de novo , снижение выработки глюкозы в печени , противовоспалительные свойства и антифиброзные свойства. [20] Инсулинорезистентность скелетных мышц также может играть роль в MASLD. Инсулинорезистентные скелетные мышцы не так эффективны при поглощении глюкозы из кровотока после еды. [20] Это неэффективное усвоение глюкозы способствует перераспределению потребляемых углеводов из глюкозы, предназначенной для использования в запасах гликогена в скелетных мышцах, в глюкозу, используемую в качестве субстрата для липогенеза de novo в печени. [20]
Нарушения в микробиоте кишечника, по-видимому, влияют на риск НАЖБП несколькими способами. [59] У людей с НАЖБП может быть повышен уровень этанола и Pseudomonadota в крови (которые производят алкоголь), при этом дисбактериоз предлагается в качестве механизма этого повышения. [60] Изменения в составе микробиоты кишечника могут влиять на риск НАЖБП несколькими способами. Эти изменения, по-видимому, увеличивают проницаемость кишечной ткани, тем самым способствуя повышенному воздействию на печень вредных веществ (например, транслоцированных бактерий, бактериальных токсинов и воспалительных химических сигналов ). Повышенный транспорт этих вредных веществ в печень способствует воспалению печени, усиливает всасывание питательных веществ и калорий и изменяет метаболизм холина . [60] [61] [62] Более высокие уровни кишечных бактерий, которые производят бутират, могут быть защитными. [60]
Избыточное потребление макронутриентов способствует воспалению кишечника и нарушению гомеостаза, а микронутриенты также могут быть вовлечены. [63] Помимо снижения веса и факторов риска, изменения образа жизни могут вызвать положительные изменения в микробиоте кишечника. [64] В частности, разнообразие рациона может играть роль, которая была упущена из виду в исследованиях на животных, поскольку они часто сравнивают западную диету с высоким содержанием жиров и низким разнообразием с пищей с низким содержанием жиров, но большим разнообразием. [65] Преимущества для здоровья после бариатрической операции могут также включать изменения в микробиоте кишечника за счет увеличения проницаемости кишечника. [65]
.png/1280px-Histopathology_of_2_inflammatory_foci_in_metabolic_dysfunction%E2%80%93associated_steatohepatitis_(MASH).png)
НАЖБП определялась по наличию избыточного жира в печени, который не мог быть объяснен другим фактором, таким как чрезмерное употребление алкоголя (>21 стандартной дозы в неделю для мужчин и >14 для женщин в США; >30 г в день для мужчин и >20 г для женщин в Великобритании и ЕС, >140 г в неделю для мужчин и >70 г в неделю для женщин в Азиатско-Тихоокеанском регионе), повреждение печени, вызванное лекарственными средствами, токсинами или вирусами , дефицитом питания или эндокринными заболеваниями. На практике диагноз часто ставился просто на основании клинической картины и отсутствия большого объема потребления алкоголя, о котором сообщал пациент, но это ненадежный метод диагностики. [3] [5] [7] [66] [16] [67]
НАЖБП включает в себя две гистологические категории: НАЖБП и более агрессивную форму НАЖБП. Наличие не менее 5% жировой печени характерно как для НАЖБП, так и для НАЖБП, но признаки существенного долькового воспаления и повреждения гепатоцитов, такие как баллонирование или гиалин Маллори, встречаются только при НАЖБП. В большинстве случаев НАЖБП наблюдается минимальное воспаление или его отсутствие. [3] [5] [7] Перицентральный и перисинусоидальный фиброз чаще встречается при НАЖБП у взрослых, тогда как портальный фиброз чаще встречается у детей с этим расстройством. НАЖБП представляет собой более позднюю стадию НАЖБП и связан с неблагоприятными исходами, такими как сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома. В МКБ-11 термин НАЖБП не используется, поскольку он считается сбивающим с толку с семейством заболеваний НАЖБП. Вместо этого предпочтительными описаниями являются: НАЖБП без НАЖБП или простой стеатоз и «НАЖБП». Также модификатор с наличием или отсутствием фиброза или цирроза завершает диагностическое описание. [3] [7]
После переименования НАЖБП в МАСЛП [1] [10] эти определения обновляются.
Тесты функции печени могут быть ненормальными, но они часто остаются в пределах нормы даже при запущенном заболевании. [13] [66] [25] Другие анализы крови, которые могут быть полезны для подтверждения диагноза, включают скорость оседания эритроцитов , уровень глюкозы в сыворотке и альбумин . Поскольку печень важна для производства белков, используемых при свертывании крови , часто проводятся исследования, связанные с коагуляцией, особенно протромбиновое время . У людей с жировой дистрофией печени с сопутствующим воспалительным поражением (стеатогепатитом) анализы крови обычно используются для исключения определенных типов вирусного гепатита и аутоиммунных заболеваний . Низкая активность щитовидной железы чаще встречается у людей с НАСГ, что можно обнаружить путем определения тиреотропного гормона . [68] Были разработаны некоторые анализы крови на основе биомаркеров, которые могут быть полезны для диагностики. [69]
Хотя анализы крови не могут диагностировать MASLD, циркулирующие сывороточные биомаркеры фиброза печени могут дать умеренные оценки в диагностике фиброза печени и цирроза. Соотношение трансаминазы печеночного фермента аспартатаминотрансферазы (AST) к тромбоцитам в крови, известное как индекс соотношения AST/тромбоцитов (оценка APRI), и Fibrotest рекомендуются в качестве предпочтительных неинвазивных тестов на цирроз Азиатско-Тихоокеанской ассоциацией по изучению печени (APASL). [70] Несколько других оценок, таких как оценка FIB-4 и оценка фиброза NAFLD, также могут отражать бремя фиброза в печени, [71] и предыдущие исследования подтвердили, что эти оценки могут предсказать будущее развитие смертности и рака печени. [72]
Ультразвуковое сканирование печени или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут диагностировать стеатоз, [73] но не фиброз, и рекомендуется подтверждение раннего обнаружения цирроза с помощью ультразвука другими диагностическими методами. [70] Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует проводить скрининг на стеатоз всякий раз, когда подозревается НАЖБП, поскольку это является сильным предиктором развития заболевания и прогнозирует будущий диабет 2 типа, сердечно-сосудистые события и гипертонию . [16] Эти неинвазивные методы могут использоваться для скрининга НАЖБП, но не принимаются в качестве замены биопсии печени при клинических испытаниях НАЖБП или НАСГ, поскольку только биопсия печени может определить патологию печени. [7] [14]
Ультразвук показал среднюю чувствительность и специфичность для диагностики заболевания у детей, тогда как у взрослых чувствительность и специфичность были значительно выше. Магнитно-резонансная томография с протонной плотностью жировой фракции все чаще используется для диагностики стеатоза у детей. [ необходима цитата ]
Ультразвуковая эластография является эффективным инструментом для определения стадии фиброза печени и различения НАЖБП у детей. [74]
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография более точны в выявлении цирроза, чем обычное УЗИ. [70] Транзиентная эластография рекомендуется для первоначальной оценки фиброза печени и цирроза и помогает предсказать осложнения и прогноз, но интерпретация результатов тщательно взвешивается при наличии ограничивающих факторов, таких как стеатоз, высокий ИМТ, низкий уровень фиброза печени, узкие пространства между ребрами и портальная гипертензия . Транзиентная эластография не является заменой биопсии печени. [70]
Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) — это признанный метод, позволяющий точно оценить фиброз печени, и он рекомендован APASL, AGA, ACR и AASLD. [70] МРЭ обладает превосходной точностью для выявления фиброза при НАЖБП независимо от ИМТ и воспаления и предлагается в качестве более надежной альтернативы для диагностики НАЖБП и ее прогрессирования в НАСГ по сравнению с УЗИ и анализами крови. [28] [34] [75] [76]
Биопсия печени (исследование ткани) является единственным широко принятым тестом ( золотым стандартом ) для окончательной диагностики и дифференциации НАЖБП (включая НАЖБП и НАСГ) от других форм заболеваний печени и может использоваться для оценки тяжести воспаления и возникающего фиброза. Однако, поскольку большинство людей, страдающих НАЖБП, скорее всего, не имеют симптомов, биопсия печени представляет слишком высокий риск для рутинной диагностики, поэтому предпочтительны другие методы, такие как УЗИ печени или МРТ печени . Для молодых людей руководства рекомендуют УЗИ печени, но биопсия остается лучшим доказательством. [5] [7] [66] [28] Биопсия печени также является золотым стандартом для выявления фиброза печени и оценки его прогрессирования. [70] Рутинные анализы крови на функцию печени недостаточно чувствительны для выявления MASLD, и биопсия является единственной процедурой, которая может надежно дифференцировать НАЖБП от НАСГ. [16]
Существует несколько методов биопсии печени, доступных для получения ткани печени. Чрескожная биопсия печени остается наиболее распространенной практикой. Биопсия также может быть выполнена трансвенозным путем, либо во время операции, либо с помощью лапароскопии , особенно для людей с противопоказаниями к чрескожному подходу. Биопсия печени также может быть под контролем изображения, в режиме реального времени или нет, что рекомендуется для некоторых клинических ситуаций, таких как люди с известными внутрипеченочными поражениями, предыдущие внутрибрюшные операции, у которых могут быть спайки, маленькая печень, которую трудно перкуссировать, люди с ожирением и люди с явным асцитом. После этого необходимо часто контролировать жизненно важные показатели (по крайней мере каждые 15 минут в течение часа после биопсии). [70]
Согласно рекомендациям AASLD, биопсия печени может рассматриваться у людей с НАЖБП, которые имеют повышенный риск стеатогепатита с выраженным фиброзом или без него, но только когда исключены все другие конкурирующие хронические заболевания печени (например, алкогольная болезнь печени). Наличие метаболического синдрома, индекса фиброза НАЖБП (FIB-4) или жесткости печени (измеренной с помощью виброконтролируемой транзиторной эластографии или МРЭ ) может выявить людей с повышенным риском стеатогепатита или выраженного фиброза. [5]
AASLD и ICD-11 считают, что клинически полезная отчетность по патологии различает «между NAFL (стеатозом), NAFL с воспалением и NASH (стеатозом с дольковым и портальным воспалением и гепатоцеллюлярным баллонированием)» с описанием наличия или отсутствия фиброза и факультативным комментарием о тяжести. [5] [7] EASL рекомендует алгоритм Fatty Liver Inhibition of Progression (FLIP) для оценки баллонирования и классификации MASLD-ассоциированного поражения печени, а также использование шкалы активности NAFLD (NAS) для оценки тяжести NASH, а не для его диагностики. Они также считают, что шкала стеатоза, активности и фиброза (SAF) является точной и воспроизводимой системой оценок. [16] AASLD рекомендует использовать шкалу оценок NAS с оценкой SAF или без нее, если это будет сочтено целесообразным. [5] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа не рекомендует использовать НАС, поскольку он считается неинформативным для НАЖБП и неподходящим для диагностики НАСГ. [14]
Для оценки фиброза печени чрескожная биопсия печени с контролем изображения или без него противопоказана у несотрудничающих людей. [70] Трансъюгулярная биопсия печени показана любому человеку с диффузным заболеванием печени, которому нужна биопсия, но у которого есть противопоказания к чрескожной биопсии или требуется гемодинамическая оценка в диагностических целях. Трансвенозная биопсия печени рекомендуется вместо чрескожного подхода у людей с клинически очевидным асцитом, хотя чрескожная биопсия является приемлемым альтернативным подходом после удаления асцита. [70]
MASLD требует лечения независимо от того, страдает ли человек избыточным весом или нет. [7] MASLD является предотвратимой причиной смерти . [24] Руководящие принципы доступны в Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Национальном институте здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE), Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и Азиатско-Тихоокеанской рабочей группе по НАЖБП. [5] [7] [14] [66] [16] [78] [79]
Потеря веса является наиболее эффективным лечением MASLD и MASH. Рекомендуется потеря от 5% до 10% веса тела, что показало регрессию повреждения печени, при этом потеря веса от 10% до 40% полностью обращает MASH без цирроза. Потеря веса более чем на 10% была связана с разрешением MASH у 90% людей в исследовании на основе биопсии. [80] [81] Структурированная программа потери веса помогает людям с MASLD потерять больше веса по сравнению с одними лишь рекомендациями. Этот тип программы также приводит к улучшению NAFLD, измеренному с помощью анализов крови, УЗИ, визуализации или биопсии печени. Хотя фиброз улучшается с помощью вмешательства в образ жизни и потери веса, имеются ограниченные доказательства улучшения цирроза. [7] [14] [78] [82] [81]
Сочетание улучшенной диеты и физических упражнений, а не только их по отдельности, по-видимому, лучше всего помогает контролировать НАЖБП и снижать резистентность к инсулину. [5] [15] [16] [83] [84] Мотивационная поддержка, например, с помощью когнитивно-поведенческой терапии , полезна, поскольку большинство людей с НАЖБП не воспринимают свое состояние как болезнь и, таким образом, имеют низкую мотивацию к изменениям. [5] [13] [66] [16] [49]
Более интенсивные поведенческие терапии потери веса (диета и физические упражнения в сочетании) могут привести к большей потере веса, чем менее интенсивные. Систематический обзор 2019 года предложил изменить руководящие принципы, чтобы рекомендовать эти терапии для управления MASLD. Потеря веса связана с улучшением биомаркеров, степени MASLD и снижением шансов НАСГ, но ее влияние на долгосрочное здоровье не было известно. [82]
Метаанализы 2021 года испытаний, проведенные в течение периодов от 1 до 28 месяцев, обнаружили ограниченные доказательства того, что изменение образа жизни и пищевые добавки оказывают влияние на смертность, цирроз печени, декомпенсацию печени, трансплантацию печени и гепатоцеллюлярную карциному у людей с неалкогольной жировой болезнью печени; авторы заявили, что маловероятно, что различия в клинических результатах станут очевидными в испытаниях с периодом наблюдения менее 5–10 лет, и что размеры выборки должны быть намного больше, чем использовались. [85] [86]
Лечение НАЖБП обычно включает консультирование по улучшению питания и ограничению калорий . [13] [78] [87] Люди с НАЖБП могут извлечь пользу из умеренной или низкоуглеводной диеты и диеты с низким содержанием жиров. [13] [88] Средиземноморская диета также показала многообещающие результаты в 6-недельном исследовании со снижением воспаления и фиброза, вызванных НАЖБП, независимо от потери веса. [13] [16] [84] [89] Предварительные данные подтверждают диетические вмешательства у людей с жировой дистрофией печени, не имеющих избыточного веса. [90]
EASL рекомендует ограничение энергии на 500–1000 ккал в неделю от обычного ежедневного рациона, потерю веса на 7–10% для страдающих ожирением/избыточным весом MASLD, диету с низким или умеренным содержанием жиров и умеренным или высоким содержанием углеводов или низкоуглеводную кетогенную или высокобелковую диету, такую как средиземноморская диета, а также отказ от всех напитков и продуктов, содержащих фруктозу. [16]
Алкоголь является отягчающим фактором, и AASLD рекомендует людям с НАЖБП или НАСГ избегать употребления алкоголя. [5] [13] [66] [91] EASL допускает употребление алкоголя менее 30 г/день для мужчин и 20 г/день для женщин. [16] Роль потребления кофе для лечения НАЖБП неясна, хотя некоторые исследования указывают на то, что регулярное употребление кофе может иметь защитный эффект. [16] [92] [93]
Растительные соединения, такие как силимарин ( экстракт семян расторопши ), [94] куркумин, экстракт куркумы , [95] и зеленый чай , по-видимому, улучшают биомаркеры НАЖБП и снижают степень НАЖБП. [55] Исследования предполагают связь между микроскопическими организмами, населяющими кишечник (микробиотой), и MASLD. Обзоры сообщают, что использование пробиотиков и синбиотиков (комбинаций пробиотиков и пребиотиков ) было связано с улучшением специфичных для печени маркеров воспаления печени, измерений жесткости печени и стеатоза у лиц с MASLD. [96] [97]
Витамин E не улучшает установленный фиброз печени у людей с MASLD, но, по-видимому, улучшает определенные маркеры функции печени и уменьшает воспаление и жирность печени у некоторых людей с MASLD. [5] [13] [66] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа сообщает, что витамин E может улучшить состояние печени и уровень аминотрансфераз, но только у взрослых без диабета или цирроза, у которых есть НАСГ. [14] Рекомендации NICE рекомендуют витамин E в качестве варианта для детей и взрослых с НАЖБП с прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, есть ли у человека сахарный диабет. [13] [66]
Потеря веса может улучшить MASLD и рекомендуется, в частности, для людей с ожирением или избыточным весом; [98] [99] [100] для людей с избыточным весом и MASLD рекомендуются такие же физические нагрузки и диеты, как и для других людей с ожирением и избыточным весом. [66] [84] Хотя физическая активность менее важна для потери веса, чем диетические адаптации (для снижения потребления калорий), [49] NICE рекомендует физическую активность для снижения жира в печени, даже если нет общего снижения веса тела. [13] [66] Потеря веса с помощью упражнений или диеты является наиболее эффективным способом снижения жира в печени и содействия ремиссии НАЖБП и фиброза. [49] Одни упражнения могут предотвратить или уменьшить стеатоз печени, но остается неизвестным, могут ли они улучшить все другие аспекты печени; поэтому рекомендуется комбинированный подход с диетой и упражнениями. [5] [15] Аэробные упражнения могут быть более эффективными, чем силовые тренировки, хотя есть противоречивые результаты. [13] [101] Интенсивные тренировки предпочтительнее умеренных, так как только высокоинтенсивные упражнения снижают вероятность развития MASLD в NASH или прогрессирующий фиброз. [13] [102] EASL рекомендует от 150 до 200 мин/неделю в 3-5 сеансов аэробной физической активности средней интенсивности или силовых тренировок. Поскольку оба варианта эффективно снижают жир в печени, предпочтителен прагматичный подход к выбору физической активности, который учитывает предпочтения человека в отношении того, что он может поддерживать в долгосрочной перспективе. Любое занятие физической активностью или ее увеличение по сравнению с предыдущими уровнями лучше, чем оставаться малоподвижным. [16]
Хотя многие методы лечения, по-видимому, улучшают биохимические маркеры, такие как уровни аланинаминотрансферазы , большинство из них не устраняют гистологические отклонения или не улучшают результаты. [5] [14] [103] [ требуется обновление ] Лечение с помощью лекарств в первую очередь направлено на улучшение состояния печени и, как правило, ограничивается пациентами с подтвержденным биопсией НАЖБП и фиброзом. [5] [66] [16]
Инсулиносенсибилизаторы ( метформин и тиазолидиндионы , такие как пиоглитазон ) не рекомендуются специально для MASLD, поскольку они не улучшают состояние печени напрямую. Они могут быть показаны диабетикам после тщательной оценки рисков для снижения резистентности к инсулину и рисков осложнений. [5] [14] Действительно, побочные эффекты, связанные с тиазолидиндионовыми препаратами, которые включают остеопению , повышенный риск переломов, задержку жидкости, застойную сердечную недостаточность , рак мочевого пузыря и долгосрочное увеличение веса, ограничили их принятие. [13] [104] [105] Из-за этих побочных эффектов AASLD рекомендует использовать пиоглитазон только для лиц с подтвержденным биопсией НАСГ, а Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует их только для лиц с MASLD с известными проблемами диабета. Однако AASLD не рекомендует использовать метформин, поскольку исследования не дали окончательных результатов относительно улучшения гистологического состояния печени. Хотя наблюдалось улучшение резистентности к инсулину и сывороточных аминотрансфераз, это не привело к улучшению НАСГ. [5] NICE предоставляет аналогичные AASLD рекомендации относительно пиоглитазона и рекомендует назначать его в качестве вторичной помощи взрослым с прогрессирующим фиброзом печени независимо от того, есть ли у них диабет. [66]
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) по крайней мере так же эффективны, как пиоглитазон и витамин E, и значительно уменьшают стеатоз, баллонный некроз, дольковое воспаление и фиброз согласно систематическому обзору 2023 года. [106] Двойной глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) кажутся эффективными методами лечения; тирзепатид был более эффективен, чем плацебо, для разрешения MASH без ухудшения фиброза у пациентов с подтвержденным биопсией MASH и стадией F2 или F3 (умеренной или тяжелой) фиброзом при приеме один раз в неделю в течение 52 недель, [107] в то время как сурводутид снижал содержание жира в печени и улучшал фиброз по сравнению с плацебо, хотя с более частыми побочными эффектами тошноты, диареи и рвоты [108]
Ингибиторы SGLT-2 также показали свою эффективность в некоторых клинических испытаниях и оказались более полезными, чем агонисты GLP-1, в единственном сравнительном испытании, завершенном по состоянию на 2024 год. [17]
Статиновые препараты, по-видимому, улучшают гистологию печени и маркеры биохимии печени у людей с MASLD. Поскольку люди с NAFLD подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, им показано лечение статинами. Люди с NAFLD не подвержены более высокому риску серьезного поражения печени от статинов, согласно AASLD и EASL. Однако, даже если статины безопасны для людей с циррозом NASH, AASLD рекомендует избегать их у людей с декомпенсированным циррозом. [5] [16] [109] Руководства рекомендуют статины для лечения дислипидемии у людей с MASLD. Согласно руководствам NICE, прием статинов можно продолжать, если уровни печеночных ферментов не удвоятся в течение трех месяцев после начала приема статинов. [66] Лечение пентоксифиллином не рекомендуется. [14]
Омега-3 жирные кислоты могут снижать уровень жира в печени и улучшать липидный профиль крови, но, по-видимому, не улучшают гистологию печени (фиброз, цирроз, рак). [14] NICE не рекомендует прием добавок омега-3 жирных кислот, поскольку рандомизированные исследования не дали окончательных результатов. [13] [66] Предыдущие систематические обзоры показали, что прием добавок омега-3 жирных кислот у пациентов с НАЖБП/НАСГ в дозах один грамм в день или более (медианная доза четыре грамма в день со средней продолжительностью лечения шесть месяцев) был связан с улучшением уровня жира в печени. [49] [110] Согласно рекомендациям AASLD, «омега-3 жирные кислоты не следует использовать в качестве специфического лечения НАЖБП или НАСГ, но их можно рассматривать для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАЖБП». [5]
Ресметиром (Рездиффра) был одобрен для медицинского применения в США в марте 2024 года для лечения нецирротического неалкогольного стеатогепатита. [111] [112]
Аспирин , 81 мг в течение 6 месяцев, значительно снизил количество печеночного жира по сравнению с плацебо среди 40 рандомизированных участников с MASLD в 6-месячном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании фазы 2, проведенном в одной больнице в Бостоне, штат Массачусетс. [113]
В июле 2024 года в двух недавних работах исследуется, что метаболические эффекты агонистов рецептора GLP-1 могут быть усилены путем их комбинирования с другими инкретиновыми гормонами или молекулами, влияющими на комплементарные пути. Два исследования фазы 2, о которых сообщили Лумба и др. и Саньял и др., изучали эти улучшенные методы лечения. [114] [115] Тирзепатид , который объединяет агонист рецептора GLP-1 и агонист глюкозозависимого инсулинотропного полипептидного рецептора, оказывает синергетическое действие на аппетит, потребление пищи и метаболическую функцию. [115] Аналогичным образом, сурводутид , двойной агонист рецепторов GLP-1 и глюкагона , способствует окислению жиров и снижает синтез липидов в клетках печени за счет своего воздействия на рецепторы глюкагона. [114]
Бариатрическая хирургия является эффективным методом для людей с ожирением и диабетом с MASLD, чтобы вызвать потерю веса и уменьшить или устранить воспаление НАСГ, включая фиброз, и улучшить продолжительность жизни. [13] [14] [16] [49] [116] [117] Для AASLD бариатрическая хирургия может рассматриваться только для НАСГ в индивидуальном порядке опытной программой бариатрической хирургии. [5] Действительно, у некоторых людей могут развиться новые или ухудшиться признаки MASLD. [117]
Около 92% людей с MASLD отметили улучшение стеатоза, а 70% — полное выздоровление после бариатрической операции. [118]
Предоперационная диета, такая как низкокалорийная диета или очень низкокалорийная диета, обычно рекомендуется для уменьшения объема печени на 16–20%. Предоперационная потеря веса является единственным фактором, связанным с послеоперационной потерей веса. [119] [120] Предоперационная потеря веса может сократить время операции и пребывание в больнице, [119] [121] [122] хотя нет достаточных доказательств того, снижает ли предоперационная потеря веса долгосрочную заболеваемость или осложнения. [122] [123] Потеря веса и уменьшение размера печени могут быть независимыми от количества ограничения калорий. [120]
APWG по MASLD рекомендует бариатрическую хирургию как вариант лечения для людей с ожирением II степени ( ИМТ >32,5 кг/м 2 для азиатов, 35 кг/м 2 для европеоидов). Они считают, что ее влияние на улучшение осложнений, связанных с печенью, пока не доказано, но она эффективно увеличивает продолжительность жизни за счет улучшения сердечно-сосудистых факторов. [14]
Хирургическое вмешательство несет больше рисков для людей с циррозом печени NASH, обзор оценивает общую заболеваемость в 21%. Для людей с MASLD, у которых есть недифференцированный цирроз, APWG рекомендует провести обследование, чтобы определить причину цирроза, а также функцию печени человека и наличие портальной гипертензии. [14]
Скрининг сердечно-сосудистой системы считается обязательным по мнению EASL, поскольку результаты MASLD часто приводят к сердечно-сосудистым осложнениям , [16] которые могут проявляться в виде субклинического атеросклероза , являющегося причиной большинства смертей, связанных с MASLD. [53] [124] Люди с MASLD подвержены высокому риску сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, и «агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оправдана для всех пациентов» согласно AASLD. [5]
AASLD также рекомендует людям с цирротическим НАСГ систематически проходить скрининг на варикозное расширение вен желудка и пищевода и рак печени . Они не рекомендуют рутинную биопсию печени и скрининг на рак печени для людей с НАСГ без цирроза, но такой скрининг иногда проводится в каждом конкретном случае. [5]
Кроме того, люди с MASLD могут рассматриваться для скрининга на гепатоцеллюлярную карциному (рак печени) и варикозное расширение вен пищевода. NICE рекомендует регулярный скрининг NAFLD на прогрессирующий фиброз печени каждые три года для взрослых и каждые два года для детей с использованием расширенного анализа крови на фиброз печени (ELF). [66] Последующее наблюдение рекомендуется для людей с ожирением и инсулинорезистентностью с использованием оценки гомеостатической модели инсулинорезистентности (HOMA-IR). Люди с NASH с фиброзом и гипертонией заслуживают более тщательного наблюдения, поскольку существует более высокий риск прогрессирования заболевания. [16]
MASLD является вторым по распространенности показанием к трансплантации печени в США и Европе по состоянию на 2017 год. [14]
Для людей с НАСГ и терминальной стадией заболевания печени, печеночной недостаточностью или раком печени трансплантация печени является приемлемой процедурой согласно EASL. [16] Люди с НАСГ циррозом, которые рассматриваются для трансплантации печени, нуждаются в систематическом обследовании на предмет сердечно-сосудистых заболеваний (независимо от того, очевидны симптомы или нет). [5]
Общая выживаемость сопоставима с трансплантацией после других заболеваний. [14] [16] Люди с циррозом НАСГ, которым перенесли трансплантацию печени, с большей вероятностью умрут после трансплантации из-за сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек . Эти люди с НАСГ часто старше и, таким образом, более склонны к этим осложнениям. [14] По этим и другим причинам люди с патологическим ожирением ( ИМТ ≥ 40 кг/м 2 ) и НАСГ с циррозом могут считаться непригодными для трансплантации печени, пока они не начнут следовать изменениям образа жизни для снижения массы тела. [14] Люди с диабетом и плохим гликемическим контролем подвергаются аналогичным рискам, и оптимальный гликемический контроль необходим перед попыткой трансплантации. [14]
Руководящие принципы Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы рекомендуют поставщикам медицинских услуг обсуждать изменения образа жизни до и после трансплантации, чтобы снизить потенциальные риски операции и помочь в управлении MASLD после трансплантации. [14]
В исключительных случаях проводились одновременно бариатрическая операция и трансплантация печени. [14]
После трансплантации биопсия печени является наилучшим методом мониторинга развития посттрансплантационного фиброза, при этом значительный фиброз или портальная гипертензия через год после трансплантации прогнозируют быстрое прогрессирование и потерю трансплантата и указывают на необходимость срочного вмешательства. [70]
Средняя скорость прогрессирования от одной стадии фиброза печени к другой у пациентов с MASH оценивается в семь лет. Ход прогрессирования варьируется в зависимости от различных клинических проявлений у отдельных лиц. [25] [27] [125] Фиброз у пациентов с MASH прогрессировал быстрее, чем у пациентов с MASLD. [13] Риск цирроза, рака печени, смерти от заболеваний печени и общей смертности выше у пациентов с MASH по сравнению с MASLD. Смертность от всех причин у пациентов с MASH составляет 25,5 смертей на 1000 человеко-лет, а смертность от заболеваний печени составляет 11,7 смертей на 1000 человеко-лет. [81] В одном исследовании, в котором изучались люди в течение 15 лет, у 11% пациентов с MASH развился цирроз по сравнению с менее чем 1% пациентов с MASLD. [126] Другие оценки показали, что MASLD и MASH ухудшаются при циррозе соответственно у 2–3% и 15–20% людей в течение 10–20 лет. [13] Ожирение прогнозирует худший долгосрочный исход, чем у худых людей. [127] [128] В Азиатско-Тихоокеанском регионе около 25% случаев MASLD прогрессируют до MASH в течение трех лет, но только у небольшой доли (3,7%) развивается прогрессирующий фиброз печени. [7] Международное исследование показало, что у людей с MASLD с прогрессирующим фиброзом 10-летняя выживаемость составляет 81,5%. [5]
MASLD является фактором риска фиброза, гипертонии, хронической болезни почек, мерцательной аритмии , инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин на основании очень низкого или низкого качества доказательств из наблюдательных исследований. [66] [129] Хотя MASLD может вызывать цирроз , печеночную недостаточность и рак печени, большинство смертей среди людей с MASLD связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [53] Согласно метаанализу 34 000 человек с MASLD в течение семи лет, у этих людей риск развития фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий на 65% выше по сравнению с людьми без MASLD. [27]
MASLD и MASH увеличивают риск рака печени. Цирроз и рак печени, вызванные MASLD или MASH, были второй причиной трансплантации печени в США в 2017 году, при этом ожидается, что MASLD или MASH обгонят алкогольную болезнь печени в качестве наиболее распространенного показания для трансплантации печени в будущем. [81] Люди с циррозом MASH имеют повышенный риск рака печени. Частота рака печени, связанного с MASH, увеличилась в четыре раза между 2002 и 2012 годами в США, что больше, чем любая другая причина рака печени. MASLD является третьим по распространенности фактором риска рака печени. [130] Цирроз обнаруживается только у примерно 50% людей с MASLD и раком печени, поэтому рак печени может возникнуть без цирроза. [14]
MASLD является предшественником метаболического синдрома, хотя возможно двунаправленное влияние. [131] [132] [133] Наличие и стадия фиброза являются наиболее сильными прогностическими факторами для событий, связанных с печенью, и смертности, в частности для MASLD. [25]
Заболеваемость MASLD быстро растет, наряду с ожирением и диабетом, и стала наиболее распространенной причиной заболеваний печени в развитых странах у взрослых, подростков и детей. [24] [25] Процент людей с MASLD колеблется от 9 до 36,9% в разных частях мира. [134] [135] Примерно 20% населения США и 25% населения Азиатско-Тихоокеанского региона имеют неалкогольную жировую дистрофию печени. [7] [22] Подобную распространенность можно найти в Европе, хотя данных меньше. [25] MASLD является наиболее распространенным на Ближнем Востоке (32%) и в Южной Америке (30%), в то время как в Африке самые низкие показатели (13%). [5] [25] По сравнению с 2000-ми годами, NAFL и NASH соответственно увеличились в 2 и 2,5 раза в 2010-х годах в США. [136]
MASLD и NASH более распространены среди латиноамериканцев, что можно объяснить высокими показателями ожирения и диабета 2 типа среди латиноамериканцев, средними показателями среди белых и самыми низкими показателями среди чернокожих. [23] [25] [137] Было отмечено, что НАЖБП в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [5] У людей с тяжелым ожирением распространенность MASLD возрастает более чем на 90%, а у людей с диабетом — более чем на 60% и до 20% у людей с нормальным весом. [25] [26] MASLD присутствует у 65–90% людей, перенесших бариатрическую операцию, и до 75% из них имеют MASH. [14] Исследования с помощью ультрасонографии и протонной ЯМР-спектроскопии показывают, что около 25% населения, по-видимому, страдают MASLD или MASH. [7] [25]
Хотя заболевание обычно ассоциируется с ожирением, значительная часть страдающих им людей имеет нормальный вес или худощав. Худой MASLD поражает от 10 до 20% американцев и европейцев и примерно 25% азиатов, хотя в некоторых странах наблюдается более высокая заболеваемость (например, в Индии очень высокая доля худых MASLD и почти нет тучных MASLD). PNPLA3 может быть релевантным для прогрессирования MASLD у худых людей. Таким образом, люди с MASLD заслуживают рассмотрения для лечения независимо от наличия или отсутствия ожирения. [7] [25] [49] [127]
У детей в возрасте от 1 до 19 лет распространенность составила приблизительно 8% в общей популяции и до 34% в исследованиях с данными из клиник детского ожирения. [138]
Считается, что большинство случаев криптогенного цирроза вызвано MASH. [7] Ожидается, что распространенность НАЖБП будет неуклонно расти [139] с 25% в 2018 году до прогнозируемых 33,5% людей с MASLD во всем мире в 2030 году, и с 20% до прогнозируемых 27% людей с MASLD будут прогрессировать до MASH. [140]
Первый признанный случай неалкогольной жировой печени, связанной с ожирением, был обнаружен в 1952 году Сэмюэлем Зельманом. [141] [142] Зельман начал расследование после того, как обнаружил жировую печень у сотрудника больницы, который выпивал более двадцати бутылок кока-колы в день. Затем он приступил к разработке исследования на полтора года с участием 20 тучных людей, не страдающих алкоголизмом, и обнаружил, что примерно у половины из них была существенно жирная печень. [141] Однако жировая печень была связана с диабетом по крайней мере с 1784 года [143] — наблюдение было возобновлено в 1930-х годах. [144] Исследования на подопытных животных указали на недостаточность холина в 1920-х годах и избыточное потребление сахара в 1949 году. [145]
Название «неалкогольный стеатогепатит» (НАЖБП) было позже определено в 1980 году Юргеном Людвигом и его коллегами из клиники Майо [146] для повышения осведомленности о существовании этой патологии, поскольку подобные сообщения ранее отклонялись как «ложь пациентов». [142] В то время эта статья в основном игнорировалась, но в конечном итоге ее стали рассматривать как знаковую работу, и, начиная с середины 1990-х годов, состояние начали интенсивно изучать, и с 1998 года по этой теме был проведен ряд международных встреч. [147] Более широкий термин НАЖБП начал использоваться около 2002 года. [147] [148] Диагностические критерии начали разрабатываться, и в 2005 году Комитет по патологии сети клинических исследований НАЖБП NIH предложил систему оценки НАЖБП. [147]
EASL рекомендует органам общественного здравоохранения Европы «ограничить рекламу и маркетинг подслащенных сахаром напитков и промышленно обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли», а также «фискальные меры для предотвращения потребления подслащенных сахаром напитков и законодательство для обеспечения того, чтобы пищевая промышленность улучшила маркировку и состав обработанных пищевых продуктов», а также «кампании по повышению осведомленности общественности о заболеваниях печени, подчеркивая, что они связаны не только с чрезмерным потреблением алкоголя». [139]
Во Франции французский синдикат безалкогольных напитков "Boissons Rafraîchissantes de France" (в который входили такие производители безалкогольных напитков , как Coca-Cola France, Orangina, PepsiCo France) был осужден французским журналом fr:Canard Enchainé за введение потребителей в заблуждение с помощью сообщения на своем веб-сайте под названием "Лучшее понимание патологии НАЖБП", [149] объясняющего, что "патологию НАЖБП иногда называют болезнью газировки из-за злоупотребления языком или неудачного семантического сокращения, поскольку она напрямую не связана с потреблением безалкогольных напитков". Эта страница и другие на том же веб-сайте, например, под названием "Скажите нет дезинформации", были с тех пор удалены. [150]
Детское MASLD было впервые описано в 1983 году. [151] [152] Это самое распространенное хроническое заболевание печени среди детей и подростков по крайней мере с 2007 года, поражающее от 10 до 20% из них в США в 2016 году. [25] [152] [153] MASLD связано с метаболическим синдромом , который представляет собой кластер факторов риска, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Исследования показали, что абдоминальное ожирение и резистентность к инсулину, в частности, вносят значительный вклад в развитие НАЖБП. [154] [155] [156] [157] [158] Сопутствующие заболевания печени, такие как гепатит С , и сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, также связаны с повышенным риском НАЖБП. [28] [53] У некоторых детей диагноз был поставлен уже в возрасте двух лет, а средний возраст постановки диагноза составлял от 11 до 13 лет. [152] Средний возраст обычно превышает 10 лет, поскольку дети также могут сообщать о неспецифических симптомах , и поэтому у них трудно диагностировать MASLD. [152]
Мальчикам чаще ставят диагноз MASLD, чем девочкам. [28] [138] Избыточный вес или даже увеличение веса в детстве и подростковом возрасте связаны с повышенным риском MASLD в дальнейшей жизни, при этом MASLD у взрослых прогнозировался в 31-летнем исследовании по факторам риска в детстве, включая ИМТ, уровень инсулина в плазме, мужской пол, генетический фон (варианты PNPLA3 и TM6SF2) и низкий вес при рождении, новый фактор риска MASLD во взрослом возрасте. [25] [28] В исследовании простой стеатоз присутствовал у 45% детей с клиническим подозрением на MASLD. [28] Дети с простым стеатозом имеют худший прогноз, чем взрослые, при этом значительно большее количество из них прогрессирует от НАЖБП до НАСГ по сравнению со взрослыми. Действительно, у 17–25% детей с MASLD в целом развивается MASH, а у 83% детей с тяжелым ожирением (по сравнению с 29% у взрослых), что дополнительно свидетельствует о том, что фиброз печени, по-видимому, имеет более агрессивное клиническое течение у детей по сравнению со взрослыми. [152]
Ранняя диагностика MASLD у детей может помочь предотвратить развитие заболевания печени во взрослом возрасте. [156] [159] Это сложная задача, поскольку большинство детей с MASLD не имеют симптомов, и только у 42–59% наблюдаются боли в животе. [28] [159] Могут присутствовать и другие симптомы, такие как боль в правом верхнем квадранте или черный акантоз , последний из которых часто присутствует у детей с НАЖБП. Увеличенная печень наблюдается у 30–40% детей с НАЖБП. [28]
AASLD рекомендует диагностическую биопсию печени у детей, когда диагноз неясен или перед началом потенциально гепатотоксичной лекарственной терапии. [5] EASL предлагает использовать тесты на фиброз, такие как эластография , акустическая лучевая импульсная визуализация и сывороточные биомаркеры, чтобы сократить количество биопсий. [16] В дальнейшем руководящие принципы NICE рекомендуют поставщикам медицинских услуг предлагать детям регулярный скрининг MASLD на прогрессирующий фиброз печени каждые два года с использованием расширенного анализа крови на фиброз печени (ELF). [66] Несколько исследований также предлагают магнитно-резонансную эластографию в качестве альтернативы менее надежному УЗИ. [28]
Интенсивные изменения образа жизни, включая физическую активность и диетические изменения, являются первой линией лечения согласно AASLD и EASL, поскольку они улучшают гистологию печени и уровни аминотрансфераз. С точки зрения фармакологического лечения, AASLD и EASL не рекомендуют метформин, но витамин E может улучшить здоровье печени у некоторых детей. [5] [16] NICE рекомендует использовать витамин E для детей с прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, есть ли у них диабет или нет. [66] Единственное лечение, которое, как было показано, эффективно при детском MASLD, — это снижение веса. [160]
Некоторые данные указывают на то, что недостаточное или избыточное питание матери повышает восприимчивость ребенка к НАЖБП и ускоряет его прогрессирование. [161]
Поскольку диагностика MASLD, основанная на биопсии печени, является инвазивной и затрудняет оценку эпидемиологии, поиск точных, недорогих и неинвазивных методов диагностики и мониторинга заболевания MASLD и его прогрессирования является приоритетной задачей исследований. [34] [162] Поиск этих биомаркеров MASLD, NAFL и NASH включает липидомику , медицинскую визуализацию , протеомику , анализы крови и системы оценки. [34]
Согласно обзору, оценка фракции жира с помощью протонной плотности с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ-PDFF) может считаться наиболее точным и даже золотым стандартом для количественной оценки стеатоза печени. Они рекомендуют ультразвуковую транзиторную эластографию для точной диагностики как фиброза, так и цирроза в обычных клинических условиях, с большей объективностью, чем ультрасонография, но с меньшей точностью, чем магнитно-резонансная эластография; и уровни фрагментов цитокератина 18 плазмы (CK18) в качестве умеренно точного биомаркера стеатогепатита. [34] Однако транзиторная эластография может не сработать у людей с прегепатической портальной гипертензией. [70]
В клинических испытаниях были протестированы различные препараты с различными механизмами действия . [163] Клинические испытания можно разделить на четыре основные цели, которые, как считается, замедляют прогрессирование заболевания или обращают его вспять: [164]
Другие методы лечения, такие как агонисты фарнезоидного X-рецептора (FXR), агонисты рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPAR), и ингибиторы ASK1 (киназа 1, регулирующая сигнал апоптоза), могут улучшить НАЖБП несколькими механизмами одновременно. [165] Препараты в фазе III испытаний по состоянию на 2024 год включают тиромиметик ресметиром , ланифибранор (агонист пан-PPAR) и агонист GLP-1 семаглутид . [166]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) Стабильные, разнообразные и здоровые микробные экосистемы ЖКТ являются важным компонентом, который следует учитывать при использовании диеты для нарушения физиологических систем в моделях заболеваний на животных, и этот аспект часто упускается из виду. Распространенной моделью для изучения ожирения и инсулинорезистентности является та, в которой диета переключается с базовой диеты с едой на «западную» или «высокожировую» диету с преобладанием жира и сахара.
В данной статье использован текст из этого источника, находящегося в общественном достоянии .