Нейрохирургия или неврологическая хирургия , известная в просторечии как хирургия головного мозга , является медицинской специальностью , занимающейся хирургическим лечением расстройств, которые поражают любую часть нервной системы , включая головной мозг , спинной мозг и периферическую нервную систему . [1]
В разных странах существуют разные требования к человеку, чтобы законно заниматься нейрохирургией, и существуют разные методы, с помощью которых он должен получить образование. В большинстве стран обучение нейрохирурга требует как минимум семи лет после окончания медицинской школы. [2]
В Индии , чтобы стать нейрохирургом, необходимо иметь степень MBBS. После получения степени MBBS есть два пути стать нейрохирургом в Индии. Один путь - пройти 3-летнюю резидентуру по общей хирургии, затем 3-летнюю резидентуру по нейрохирургии, другой путь - пройти резидентуру по прямой нейрохирургии после MBBS. Большинство медицинских колледжей и учебных больниц в стране предоставляют 3-летний курс нейрохирургии после общей хирургии. Некоторые институты и больницы в стране предоставляют 6-летнюю резидентуру по нейрохирургии после MBBS. Признанной степенью в Индии для нейрохирургии является сертификация Национального совета как доктора нейрохирургии (DrNB Neurosurgery) или степень MCh, присуждаемая медицинскими колледжами, которые оба считаются эквивалентными. После получения степени нейрохирург может заниматься независимой практикой в качестве консультанта в стране или может продолжить обучение. В стране продолжаются дебаты о том, достаточно ли 3 лет для нейрохирургии, при этом многие нейрохирурги выступают за минимум 6 лет обучения нейрохирургии. Нейрохирургия является одной из самых конкурентоспособных специальностей в стране, но также имеет высокий уровень отсева из-за стрессового изнурительного обучения, которое легко требует более 70 часов работы в неделю в крупномасштабном центре. [3] Кроме того, эти конкурентные места иногда остаются вакантными, поскольку их не так много из-за высокой нагрузки, аналогичной или большей оплаты за меньшее количество часов работы в другой специальности, высокого риска судебного преследования, высокой смертности и плохого прогноза для пациентов. [4]
В Соединенном Королевстве студенты должны поступить в медицинскую школу. Квалификация MBBS ( бакалавр медицины, бакалавр хирургии ) занимает от четырех до шести лет в зависимости от направления студента. Недавно получивший квалификацию врач должен затем пройти базовую подготовку, которая длится два года; это оплачиваемая программа обучения в больнице или клиническом учреждении, охватывающая ряд медицинских специальностей, включая хирургию. Затем молодые врачи подают заявку на поступление на нейрохирургический путь. В отличие от большинства других хирургических специальностей, в настоящее время у него есть свой собственный независимый путь обучения, который занимает около восьми лет (ST1-8); прежде чем они смогут сдать экзамены на консультанта с достаточным количеством опыта и практики за плечами. Нейрохирургия неизменно остается одной из самых конкурентоспособных медицинских специальностей для поступления.
В Соединенных Штатах нейрохирург должен, как правило, закончить четыре года бакалавриата , четыре года медицинской школы и семь лет резидентуры (PGY-1-7). [5] Большинство, но не все, программ резидентуры имеют некоторый компонент фундаментальной науки или клинических исследований. Нейрохирурги могут проходить дополнительное обучение в форме стипендии после резидентуры или, в некоторых случаях, в качестве старшего резидента в форме расширенной стипендии. Эти стипендии включают детскую нейрохирургию , травматологию/нейрореанимационную помощь, функциональную и стереотаксическую хирургию, хирургическую нейроонкологию , радиохирургию, нейрососудистую хирургию, хирургию основания черепа, периферическую нервную и сложную спинальную хирургию. [6] Стипендии обычно длятся от одного до двух лет. В США нейрохирургия является очень небольшой, высококонкурентной специальностью, составляющей всего 0,5 процента всех врачей. [7]
Нейрохирургия, или преднамеренный разрез головы для облегчения боли, существует уже тысячи лет, но заметные достижения в нейрохирургии произошли только за последние сто лет. [8]
Инки , по-видимому, практиковали процедуру, известную как трепанация, еще до европейской колонизации. [9] В средние века в Аль-Андалусе с 936 по 1013 год нашей эры Аль-Захрави проводил хирургическое лечение травм головы, переломов черепа, травм позвоночника, гидроцефалии , субдуральных выпотов и головной боли. [10] Во времена Римской империи врачи и хирурги проводили нейрохирургические операции на вдавленных переломах черепа. [11] [12] Простые формы нейрохирургии были выполнены королю Генриху II в 1559 году после того, как несчастный случай на рыцарском турнире с Габриэлем Монтгомери смертельно ранил его. Амбруаз Паре и Андреас Везалий , оба эксперты в своей области в то время, пытались использовать свои собственные методы, но безуспешно, для лечения Генриха. [13] В Китае Хуа То создал первую общую анестезию, называемую мафейсан, которую он использовал при хирургических операциях на мозге. [14]
История удаления опухоли : В 1879 году, после обнаружения опухоли только по неврологическим признакам, шотландский хирург Уильям Мейсюэн (1848–1924) выполнил первое успешное удаление опухоли мозга. [5] 25 ноября 1884 года, после того как английский врач Александр Хьюз Беннетт (1848–1901) использовал технику Мейсюэна для ее обнаружения, английский хирург Рикман Годли (1849–1925) выполнил первое первичное удаление опухоли мозга, [6] [15] которое отличается от операции Мейсюэна тем, что Беннетт оперировал открытый мозг, тогда как Мейсюэн оперировал за пределами «собственно мозга» с помощью трепанации . [16] 16 марта 1907 года австрийский хирург Герман Шлоффер стал первым, кто успешно удалил опухоль гипофиза . [17]
Лоботомия : также известная как лейкотомия , была формой психохирургии , нейрохирургического лечения психических расстройств , которая включает в себя разрыв связей в префронтальной коре головного мозга. [18] Создатель процедуры, португальский невролог Антониу Эгаш Мониш , разделил Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1949 года. [19] [20] У некоторых пациентов наступило некоторое улучшение после операции, но осложнения и нарушения — иногда серьезные — были частыми. Процедура была спорной с момента ее первоначального использования, отчасти из-за баланса между преимуществами и рисками. В настоящее время она в основном отвергается как метод лечения и не соответствует правам пациентов .
История электродов в мозге : В 1878 году Ричард Катон обнаружил, что электрические сигналы передаются через мозг животного. В 1950 году Хосе Дельгадо изобрел первый электрод, который был имплантирован в мозг животного (быка), используя его, чтобы заставить его бежать и менять направление. [21] В 1972 году кохлеарный имплантат , неврологический протез , который позволял глухим людям слышать, был выпущен на рынок для коммерческого использования. В 1998 году исследователь Филипп Кеннеди имплантировал первый интерфейс мозг-компьютер (BCI) в человека. [22]
Исследование, проведенное в 2010 году по 100 наиболее цитируемым работам в области нейрохирургии, показало, что эти работы в основном охватывают клинические испытания, оценивающие хирургические и медикаментозные методы лечения, описания новых методов в нейрохирургии и описания систем классификации и градации заболеваний. [23]
Основные достижения в нейрохирургии произошли в результате высокотехнологичных инструментов. Современные нейрохирургические инструменты или инструменты включают долота , кюретки, диссекторы, дистракторы, подъемники, щипцы, крючки, импакторы, зонды, аспирационные трубки, электроинструменты и роботы. [24] [25] Большинство этих современных инструментов используются в медицинской практике относительно давно. Главным отличием этих инструментов в нейрохирургии была точность, с которой они были изготовлены. Эти инструменты изготавливаются с краями, которые находятся в пределах миллиметра от желаемой точности. [26] Другие инструменты, такие как ручные электропилы и роботы, только недавно стали широко использоваться внутри неврологической операционной. Например, Университет Юты разработал устройство для автоматизированного проектирования / автоматизированного производства (CAD-CAM), которое использует систему с визуальным управлением для определения траектории режущего инструмента для роботизированной черепной дрели . [27]
Всемирная федерация нейрохирургических обществ ( WFNS ), основанная в 1955 году в Швейцарии , как профессиональная , научная , неправительственная организация , состоит из 130 обществ-членов: в том числе 5 континентальных ассоциаций ( AANS , AASNS , CAANS , EANS и FLANC ), 6 аффилированных обществ и 119 национальных нейрохирургических обществ, представляющих около 50 000 нейрохирургов по всему миру. [28] Она имеет консультативный статус в Организации Объединенных Наций . Официальный журнал организации - World Neurosurgery . [29] [30] Другие глобальные организации - Всемирная академия нейрохирургии (WANS) и Всемирная федерация обществ основания черепа (WFSBS).
Общая нейрохирургия охватывает большинство нейрохирургических состояний, включая нейротравмы и другие нейронеотложные состояния, такие как внутричерепное кровоизлияние . Большинство больниц уровня 1 имеют такую практику. [31]
Специализированные отделения были разработаны для обслуживания особых и сложных состояний. Эти специализированные отделения сосуществуют с общей нейрохирургией в более сложных больницах. Для практики продвинутой специализации в нейрохирургии от нейрохирурга ожидается дополнительная высшая стажировка в течение одного-двух лет. Некоторые из этих отделений нейрохирургии:
Согласно анализу Национальной программы повышения качества хирургической помощи (NSQIP) Американского колледжа хирургов , наиболее распространенными операциями, проводимыми нейрохирургами в период с 2006 по 2014 год, были следующие: [32]
Нейропатология — это специальность в изучении патологии, сосредоточенная на заболеваниях головного мозга, спинного мозга и нервной ткани. [33] Сюда входит центральная нервная система и периферическая нервная система. Анализ тканей осуществляется либо путем хирургической биопсии , либо путем посмертной аутопсии . Обычные образцы тканей включают мышечные волокна и нервную ткань. [34] Обычные приложения невропатологии включают изучение образцов тканей у пациентов с болезнью Паркинсона , болезнью Альцгеймера , деменцией , болезнью Хантингтона , боковым амиотрофическим склерозом , митохондриальной болезнью и любым расстройством, которое имеет невральное ухудшение в головном или спинном мозге. [35] [36]
Хотя патология изучалась на протяжении тысячелетий, только в последние несколько сотен лет медицина сосредоточилась на подходе к болезням тканей, основанном на тканях и органах. В 1810 году Томас Ходжкин начал изучать поврежденную ткань в поисках причины. Это было связано с появлением микроскопии и положило начало современному пониманию того, как изучаются ткани человеческого тела. [37]
Нейроанестезия — это область анестезиологии , которая фокусируется на нейрохирургии. Анестезия не используется в середине операции на мозге «в сознании». Операция на мозге в сознании — это когда пациент находится в сознании в середине процедуры и находится под седацией в начале и конце. Эта процедура используется, когда опухоль не имеет четких границ, и хирург хочет знать, вторгаются ли они в критические области мозга, которые включают такие функции, как речь, познание , зрение и слух. Она также будет проводиться для процедур, в которых хирург пытается бороться с эпилептическими припадками. [38]
Врач Гиппократ (460–370 гг. до н. э.) рассказывал об использовании различных вин для усыпления пациентов во время трепанации. В 60 г. н. э. Диоскорид , врач, фармаколог и ботаник, подробно описал, как мандрагора , белена , опиум и алкоголь использовались для усыпления пациентов во время трепанации. В 972 г. н. э. два брата-хирурга в Парамаре , ныне Индия, использовали «самохин» для усыпления пациента во время удаления небольшой опухоли и разбудили пациента, вливая ему в рот лук и уксус. Сочетание углекислого газа, водорода и азота было формой нейроанестезии, принятой в 18 веке и представленной Гемфри Дэви . [39]
Различные методы визуализации используются в современной нейрохирургической диагностике и лечении. Они включают компьютерную томографию (КТ) , магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитоэнцефалографию (МЭГ) и стереотаксическую радиохирургию . Некоторые нейрохирургические процедуры включают использование интраоперационной МРТ и функциональной МРТ. [40]
В обычной нейрохирургии нейрохирург вскрывает череп, создавая большое отверстие для доступа к мозгу. В настоящее время также используются методы, включающие меньшие отверстия с помощью микроскопов и эндоскопов. Методы, которые используют небольшие краниотомии в сочетании с высокочеткой микроскопической визуализацией нервной ткани, дают превосходные результаты. Однако открытые методы по-прежнему традиционно используются при травмах или в чрезвычайных ситуациях. [17] [24]
Микрохирургия используется во многих аспектах нейрохирургии. Микрососудистые методы используются в шунтировании EC-IC и в восстановительной каротидной эндартерэктомии . Клипирование аневризмы выполняется под микроскопическим зрением. Минимально-инвазивная хирургия позвоночника использует микроскопы или эндоскопы. Такие процедуры, как микродискэктомия, ламинэктомия и искусственная замена диска, основаны на микрохирургии. [25]
Используя стереотаксию, нейрохирурги могут приблизиться к мельчайшей цели в мозге через минимальное отверстие. Это используется в функциональной нейрохирургии, где имплантируются электроды или генная терапия назначается с высокой точностью, как в случае болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера. Используя комбинированный метод открытой и стереотаксической хирургии, внутрижелудочковые кровоизлияния потенциально могут быть успешно эвакуированы. [26] Традиционная хирургия с использованием технологий наведения по изображению также становится распространенной и называется хирургической навигацией, компьютерной хирургией, навигационной хирургией, стереотаксической навигацией. Подобно автомобилю или мобильной системе глобального позиционирования (GPS), системы хирургии с наведением по изображению, такие как Curve Image Guided Surgery и StealthStation, используют камеры или электромагнитные поля для захвата и передачи анатомии пациента и точных движений хирурга по отношению к пациенту на компьютерные мониторы в операционной. Эти сложные компьютеризированные системы используются до и во время операции, чтобы помочь хирургу сориентироваться с помощью трехмерных изображений анатомии пациента, включая опухоль. [41] Функциональное картирование мозга в реальном времени использовалось для определения конкретных функциональных областей с помощью электрокортикографии (ЭКоГ) [42]
Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия обычно используется нейрохирургами, когда это целесообразно. Такие методы, как эндоскопическая эндоназальная хирургия, используются при опухолях гипофиза, краниофарингиомах , хордомах и для устранения утечек спинномозговой жидкости. Желудочковая эндоскопия используется при лечении внутрижелудочковых кровотечений, гидроцефалии, коллоидной кисты и нейроцистицеркоза . Эндоназальная эндоскопия иногда проводится нейрохирургами и ЛОР-хирургами, работающими вместе как команда. [ необходима цитата ]
Ремонт краниофациальных расстройств и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости выполняется нейрохирургами, которые также иногда объединяются с челюстно-лицевыми и пластическими хирургами. Краниопластика при краниосиностозе выполняется детскими нейрохирургами с участием пластических хирургов или без них. [43]
Нейрохирурги участвуют в стереотаксической радиохирургии вместе с радиоонкологами в лечении опухолей и АВМ . Также используются радиохирургические методы, такие как Гамма-нож , Кибер-нож и Радиохирургия Новалис . [44]
Эндоваскулярная нейрохирургия использует эндоваскулярные процедуры с визуализацией для лечения аневризм , АВМ, стеноза сонной артерии , инсультов, спинальных пороков развития и вазоспазмов. Такие методы, как ангиопластика , стентирование, извлечение тромба, эмболизация и диагностическая ангиография являются эндоваскулярными процедурами. [45]
Распространенной процедурой, выполняемой в нейрохирургии, является установка вентрикуло-перитонеального шунта (шунт VP). В детской практике это часто применяется в случаях врожденной гидроцефалии . Наиболее распространенным показанием для этой процедуры у взрослых является гидроцефалия нормального давления (NPH). [46]
Нейрохирургия позвоночника охватывает шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника. Некоторые показания для хирургии позвоночника включают компрессию спинного мозга в результате травмы, артрита межпозвоночных дисков или спондилеза. При компрессии шейного отдела позвоночника у пациентов могут возникнуть трудности с походкой, проблемы с равновесием и/или онемение и покалывание в руках или ногах. Спондилез — это состояние дегенерации межпозвоночных дисков и артрита, которое может сдавливать позвоночный канал. Это состояние часто может приводить к образованию костных шпор и грыже диска . Для исправления любых проблем с компрессией позвоночного канала часто используются электрические дрели и специальные инструменты. Грыжи межпозвоночных дисков удаляются с помощью специальных кусачек . Эта процедура известна как дискэктомия . Обычно после удаления диска его заменяют имплантатом, который создает костное сращение между телами позвонков выше и ниже. Вместо этого в дисковое пространство может быть имплантирован подвижный диск для сохранения подвижности. Это обычно используется в хирургии межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника. Иногда вместо удаления диска может использоваться лазерная дискэктомия для декомпрессии нервного корешка. Этот метод в основном используется для поясничных дисков. Ламинэктомия — это удаление пластинки позвонка позвоночника, чтобы освободить место для сжатой нервной ткани. [47]
Хирургия хронической боли является подразделом функциональной нейрохирургии. Некоторые из методов включают имплантацию глубоких мозговых стимуляторов, стимуляторов спинного мозга, периферических стимуляторов и болевых насосов. [48]
Хирургия периферической нервной системы также возможна и включает в себя очень распространенные процедуры декомпрессии запястного канала и транспозиции периферического нерва. Также лечатся многочисленные другие типы состояний защемления нерва и другие проблемы с периферической нервной системой. [49]
Состояния, которые лечат нейрохирурги, включают, но не ограничиваются: [50]
Боль после операции на мозге может быть значительной и может продлить восстановление, увеличить время пребывания человека в больнице после операции и увеличить риск осложнений после операции. [51] Сильная острая боль после операции на мозге может также увеличить риск развития хронической головной боли после краниотомии . [51] Подходы к лечению боли у взрослых включают лечение нестероидными противовоспалительными препаратами ( НПВП ), которые, как было показано, уменьшают боль в течение 24 часов после операции. [51] Низкое качество доказательств поддерживает использование лекарств дексмедетомидина , прегабалина или габапентина для уменьшения послеоперационной боли. [51] Низкое качество доказательств также поддерживает блокады кожи головы и инфильтрацию кожи головы для уменьшения послеоперационной боли. [51] Габапентин или прегабалин также могут уменьшить рвоту и тошноту после операции, основываясь на очень низком качестве медицинских доказательств. [51]
Нейрохирургия — часть практической медицины и единственная специальность, которая предполагает инвазивное вмешательство в деятельность живого мозга. Мозг обеспечивает структурную и функциональную целостность организма и реализацию всех основных жизненных процессов организма. Поэтому нейрохирургия сталкивается с широким кругом биоэтических проблем и значительным выбором новейших технологий лечения . [55]
Нейрохирургия имеет следующие прикладные научные и этические проблемы:
Нейрохирургия — небольшая специальность, охватывающая всего 0,5 процента всех врачей.
