В Соединенных Штатах опиоидная эпидемия (также известная как опиоидный кризис ) представляет собой обширное и продолжающееся чрезмерное употребление опиоидных препаратов, как по медицинским рецептам, так и из незаконных источников . По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) , эпидемия началась в Соединенных Штатах в конце 1990-х годов , когда опиоиды все чаще прописывали для обезболивания, что привело к увеличению общего потребления опиоидов в последующие годы. [3] Подавляющее большинство американцев, употребляющих опиоиды, отпускаемые по рецепту, не верят, что злоупотребляют ими. [4]
В Соединенных Штатах за 12-месячный период, закончившийся 31 января 2023 года, произошло около 109 600 смертей, связанных с передозировкой наркотиков, при уровне 300 смертей в день. [5] С 1999 по 2020 год около 841 000 человек умерли от передозировки наркотиков, [6] 500 000 из этих смертей были вызваны рецептурными и запрещенными опиоидами. [7] Только в 2017 году было зарегистрировано 70 237 случаев смерти от передозировки наркотиков; из этих смертей 47 600 были связаны с опиоидами. [8] [9] Согласно отчету за декабрь 2017 года, в Соединенных Штатах каждый день из-за передозировки наркотиков, связанных с опиоидами, умирают 130 человек. [10]
Проблема значительно усугубляется в сельской местности, где социально-экономические переменные, поведение в отношении здоровья и доступность медицинской помощи являются причиной более высокого уровня смертности. [11] Употребление опиоидов подростками заметно возросло: лекарства, отпускаемые по рецепту, употребляются чаще, чем любые запрещенные наркотики, за исключением каннабиса : больше, чем кокаин , героин и метамфетамин вместе взятые. [12]
Опиоиды представляют собой разнообразный класс сильных, вызывающих привыкание и недорогих наркотиков, в который входят опиаты (например, морфин и кодеин), оксикодон ( оксиконтин , перкоцет ), гидрокодон ( викодин , норко ) и фентанил . Традиционно для обезболивания назначали опиоиды, поскольку они эффективны при лечении острой боли, но менее эффективны при лечении хронической боли. Клинические рекомендации советуют использовать опиоиды при хронической боли только в том случае, если более безопасные альтернативы невозможны, поскольку их риски часто перевешивают их пользу. [13]
Эффективность и доступность опиоидов сделали их популярными как в качестве медицинских препаратов, так и в качестве рекреационных наркотиков. [10] [14] [15] В 2018 году количество рецептов на опиоиды в США составило 51,4 рецепта на 100 человек, что эквивалентно более чем 168 миллионам рецептов на опиоиды. [16] Однако эти вещества также имеют высокий риск привыкания и передозировки, а длительное употребление может вызвать толерантность и физическую зависимость . [17] Когда люди продолжают использовать опиоидные препараты сверх того, что прописывает врач, будь то для минимизации боли или для того, чтобы вызвать чувство эйфории, это может означать начальные стадии опиоидной зависимости . [18] Кроме того, в 2018 году после назначения опиоидного препарата около 10,3 миллиона человек стали злоупотреблять им, а 47 600 человек умерли от передозировки. [10] С начала эпидемии опиоидов от передозировки наркотиков умерло более 650 000 американцев. [19]
Центры по контролю и профилактике заболеваний описывают опиоидную эпидемию в США как три волны. [7] Однако недавние исследования показывают, что с 2016 года в США наблюдается четвертая волна опиоидной эпидемии. [20] [21] [22] Эпидемия началась с чрезмерного назначения рецептурных лекарств и злоупотребления ими. [23] Однако, поскольку рецептурные лекарства стали менее доступными в 2016 году в ответ на рекомендации CDC по назначению опиоидов, [24] наблюдался рост спроса и доступности более дешевых и незаконных альтернатив опиоидам, таких как героин и фентанил. [25]
Первая волна, ознаменовавшая начало эпидемии, началась в 1990-х годах из-за стремления к использованию опиоидных препаратов для лечения хронической боли и усиления стимулирования со стороны фармацевтических компаний медицинских работников использовать их опиоидные препараты. По оценкам, за это время около 100 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали от хронической боли; однако опиоиды применялись только для лечения острой боли, возникающей вследствие рака или неизлечимых заболеваний. [26] Врачи избегали назначения опиоидов при других заболеваниях из-за отсутствия доказательств, подтверждающих их использование, опасений, что опиоиды вызывают привыкание, а также из-за страха подвергнуться расследованию или наказанию за либеральную практику использования опиоидов. [27] Однако в 1980 году письмо редактору журнала New England Journal of Medicine (NEJM) поставило под сомнение эти представления. В письме содержался призыв к более либеральному использованию опиоидов при лечении боли, что в конечном итоге поддержала Всемирная организация здравоохранения. [28] Кроме того, медицинские организации начали настаивать на более внимательном реагировании врачей на боль, называя боль «пятым жизненно важным признаком ». Это сопровождалось продвижением опиоидов фармацевтическими компаниями, которые настаивали на том, что пациенты не могут стать зависимыми. Опиоиды стали приемлемым методом лечения широкого спектра заболеваний, что привело к последовательному увеличению количества рецептов на опиоиды. С 1990 по 1999 год общее количество рецептов на опиоиды выросло с 76 миллионов примерно до 116 миллионов, что сделало их наиболее назначаемым классом лекарств в Соединенных Штатах. [29] [30]
Отражением положительной тенденции в объеме назначаемых опиоидных обезболивающих является увеличение числа госпитализаций для лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, и смертность, связанная с опиоидами. Это иллюстрирует, как законные клинические рецепты обезболивающих средств перенаправляются через незаконный рынок, что приводит к неправильному использованию, зависимости и смерти. [31] С увеличением объема эффективность опиоидов также увеличивалась. К 2002 году каждому шестому наркопотребителю прописывали препараты более сильные, чем морфин ; к 2012 году это соотношение увеличилось вдвое и составило один к трем. [32] Наиболее часто назначаемыми опиоидами были оксикодон и гидрокодон .
Вторая волна опиоидной эпидемии началась примерно в 2010 году и характеризуется ростом употребления героина и смертностью от передозировки. [7] В период с 2005 по 2012 год число людей, употреблявших героин, увеличилось почти вдвое, увеличившись с 380 000 до 670 000 человек. В 2010 году произошло 2789 случаев передозировки героина со смертельным исходом, что почти на 50% больше, чем в предыдущие годы. [33] [34] Этот резкий рост можно объяснить доступностью героина в Соединенных Штатах и снижением цен на него, что побудило значительную часть людей, уже зависимых от опиоидов, переключиться на более мощную и экономически эффективную альтернативу. [35] В тот же период произошла также смена рецептуры оксиконтина, из-за которой его стало сложнее дробить и злоупотреблять, хотя точное влияние этой переформулировки на рост употребления героина остается неопределенным. [36]
По данным CDC, третья волна опиоидной эпидемии началась в 2013 году; [23] и завершились в 2016 году. [20] [23] [22] Эта волна совпала со значительным увеличением смертности от передозировки синтетическими опиоидами, особенно незаконно производимым фентанилом. [38] [39] За этот период смертность, связанная с приемом опиоидов, отпускаемых по рецепту, незначительно увеличилась, в то время как смертность, связанная с героином, оставалась относительно стабильной. [23] Демография, затронутая во время этой волны, была моложе, реже мужчин и чаще была белой и сельской, по сравнению с предыдущими волнами. [40] Однако стоит отметить, что третья волна также стала свидетелем увеличения числа передозировок, связанных с опиоидами, среди чернокожих и латиноамериканцев в городских районах, употребляющих наркотики. [41] Рост смертности, связанной с фентанилом, объясняется тем фактом, что фентанил в 50–100 раз более эффективен, чем морфин, и его часто смешивают с героином или кокаином для повышения эффективности при низкой цене. [42] Учитывая, что чернокожие американцы, как правило, потребляют кокаин чаще, чем героин или другие опиоиды, отпускаемые по рецепту, по сравнению с белым населением, рост смертности связан с большей распространенностью кокаина с добавлением фентанила. [43]
Четвертая волна, которая, как сообщается, началась в 2016 году, характеризуется употреблением полинаркотических веществ и увеличением использования стимуляторов, таких как метамфетамины и кокаин. [20] [21] [22] [44] Доступность и употребление запрещенного фентанила по-прежнему являются основной причиной смертности, но недавний рост употребления полихимических веществ (определяемый как практика одновременного или последовательного употребления нескольких наркотиков) и стимуляторов связано с увеличением смертности в связи с продолжающейся эпидемией опиоидов. [20] В период с 2012 по 2018 год наблюдался трехкратный рост смертности, связанной с употреблением кокаина, и пятикратный рост смертности, связанной с психостимуляторами, такими как метамфетамин. Это увеличение в первую очередь наблюдалось среди мужского населения неиспаноязычных американских индейцев, неиспаноязычных чернокожих и неиспаноязычных белых популяций. [20] Исследователи связывают рост незаконного употребления наркотиков с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по сокращению употребления опиоидов посредством таких мер, как постепенное сокращение назначения опиоидов. [22] [44]
Эпидемия была описана журналом Rolling Stone как «исключительно американская проблема». [45] Структура системы здравоохранения США , в которой люди, не имеющие права на участие в государственных программах, обязаны получать частную страховку, отдает предпочтение назначению лекарств, а не более дорогим методам лечения. По словам профессора Джудит Фейнберг, «большинство страховок, особенно для бедных людей, не покроют ничего, кроме таблетки». [46] Частота выписывания рецептов на опиоиды в Соединенных Штатах на 40 процентов выше, чем в других развитых странах, таких как Германия или Канада. [47] В то время как количество назначений опиоидов увеличилось в период с 2001 по 2010 год, назначение неопиоидных обезболивающих (аспирин, ибупрофен и т. д.) снизилось с 38% до 29% амбулаторных посещений за тот же период, [48 ] и в Соединенных Штатах не было отмечено никаких изменений в интенсивности боли. [49] Это привело к разным медицинским мнениям: некоторые отмечают, что существует мало доказательств того, что опиоиды эффективны при хронической боли, не вызванной раком . [50]
Ежегодные показатели назначения опиоидов медленно снижаются с 2012 года [51] , но это число все еще велико. В 2017 году на 100 американцев приходилось около 58 рецептов на опиоиды. К юрисдикциям с большим количеством рецептов на опиоиды на одного жителя относятся малые или крупные города, города с большим количеством стоматологов и врачей первичной медико-санитарной помощи на душу населения, города с более высоким процентом белых жителей. , города с более высоким уровнем незастрахованности/безработицы, а также города с большим количеством жителей, страдающих диабетом, артритом или инвалидностью. [52]
Было проведено несколько исследований, чтобы выяснить, как в первую очередь приобретались опиоиды, с разными результатами. Национальное исследование 2013 года показало, что 74% людей, употребляющих опиоиды в рекреационных целях, приобрели опиоиды непосредственно у одного врача, друга или родственника, который получил опиоиды от врача. [53] Среди аптек самым плодовитым дистрибьютором была компания Walgreens , которая с 2006 по 2012 год закупила 13 миллиардов таблеток оксикодона и гидрокодона (около двадцати процентов всех таких таблеток в аптеках США). [54] Хотя агрессивная практика назначения опиоидов сыграла самую большую роль в возникновении эпидемии, популярность нелегальных веществ, таких как сильнодействующий героин и запрещенный фентанил, становится все более важным фактором. Было высказано предположение, что сокращение предложения опиоидов, отпускаемых по рецепту, вызванное реформой выписывания опиоидов, побудило людей, которые уже были зависимы от опиоидов, к незаконным веществам. [55]
В 2015 году примерно 50% передозировок наркотиков не были результатом приема опиоидных препаратов, отпускаемых по рецепту, хотя большинство потребителей в рекреационных целях впервые подверглись воздействию по законному рецепту. [53] Другое исследование показало, что к 2018 году 75% людей, употребляющих опиоиды в рекреационных целях, начали употреблять опиоиды с приема наркотиков, полученных не по законному рецепту. [56]
В 1979 году, когда в городах США свирепствовала эпидемия героина, от передозировки умерло менее 3000 человек. В 1988 году, в разгар эпидемии крэка, их было зарегистрировано менее 5000. По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний, в прошлом году [2016] более 64 000 американцев умерли от передозировки наркотиков.
Майк Строуб, медицинский обозреватель AP [57]
Опиаты, такие как морфин, использовались для облегчения боли в Соединенных Штатах с 1800-х годов и использовались во время Гражданской войны в США . [58] [59] Опиаты вскоре стали известны как чудодейственное лекарство, и их назначали при широком спектре заболеваний, даже для относительно незначительных методов лечения, таких как облегчение кашля. [60] Компания Bayer начала коммерческую продажу героина в 1898 году. Однако примерно с 1920 года зависимость была признана, и врачи стали неохотно назначать опиаты. [61] Героин был объявлен незаконным наркотиком на основании Закона о борьбе с героином 1924 года , которым Конгресс США запретил продажу, импорт или производство героина.
В 1950-е годы героиновая зависимость все еще была редкостью среди среднестатистических американцев, многие из которых считали ее пугающим состоянием. [62] Страх распространился на 1960-е и 1970-е годы, хотя стало обычным слышать или читать о таких наркотиках, как каннабис и психоделики , которые широко использовались на рок-концертах, таких как Вудсток . [62]
Героиновая зависимость начала появляться в новостях примерно в 1970 году, когда рок-звезда Дженис Джоплин умерла от передозировки. Во время и после войны во Вьетнаме солдаты-наркоманы возвращались из Вьетнама, где героин легко можно было купить. За тот же период в жилищных проектах для малообеспеченных слоев населения выросла героиновая зависимость. [62] В 1971 году конгрессмены опубликовали взрывной доклад о растущей эпидемии героина среди американских военнослужащих во Вьетнаме , обнаружив, что от десяти до пятнадцати процентов были зависимы от героина. « Белый дом при Никсоне запаниковал», - написал политический редактор Кристофер Колдуэлл и объявил злоупотребление наркотиками «врагом общества номер один». [63] К 1973 году на 100 000 человек приходилось 1,5 случая смерти от передозировки. [62]
Современные опиаты, отпускаемые по рецепту, такие как викодин и перкосет, появились на рынке в 1970-х годах, но их принятие заняло несколько лет, и врачи опасались их прописывать. [60] До 1980-х годов врачей учили избегать назначения опиоидов из-за их вызывающего привыкание характера. [61] Краткое письмо, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM) в январе 1980 года, под названием « Редкая зависимость у пациентов, получающих лечение наркотиками », привлекло большое внимание и изменило это мнение. [64] [65] Группа исследователей в Канаде утверждает, что письмо могло быть источником опиоидного кризиса и способствовало этому. [64] NEJM опубликовало опровержение письма 1980 года в июне 2017 года, указав, среди прочего, что выводы были основаны только на госпитализированных пациентах, а не на пациентах, принимавших лекарства после того, как их отправили домой . [66] Первоначальный автор, Хершел Джик , заявил, что он никогда не намеревался использовать статью для оправдания широкого использования опиоидов. [64]
В середине-конце 1980-х годов эпидемия крэка последовала за широким распространением кокаина в американских городах. Уровень смертности был еще хуже, достигнув почти 2 на 100 000 человек. В 1982 году вице-президент Джордж Буш-старший и его помощники начали настаивать на привлечении ЦРУ и вооруженных сил США к усилиям по пресечению наркотиков, так называемой войне с наркотиками . [67] Первоначальное продвижение и маркетинг оксиконтина было организованной попыткой на протяжении 1996–2001 годов с целью исключить риск опиоидной зависимости. [68]
Purdue Pharma провела более сорока рекламных конференций в трех избранных местах на юго-западе и юго-востоке США. Сочетая убедительную кампанию «Партнеры против боли» со стимулирующей системой бонусов, Purdue обучила своих продавцов доносить информацию о том, что риск зависимости составляет менее одного процента, что в конечном итоге повлияло на привычки назначать лекарства медицинским работникам, посещавшим эти конференции. [68] В 2021 году консалтинговая фирма McKinsey & Company заключила соглашение почти на 600 миллионов долларов с 49 из 50 штатов США по поводу роли фирмы в стимулировании продаж опиоидов для Purdue Pharma и других фармацевтических компаний. [72] В 2016 году от опиоидной эпидемии погибло в среднем 10,3 человека на 100 000, при этом самые высокие показатели составили более 30 на 100 000 в Нью-Гэмпшире и более 40 на 100 000 в Западной Вирджинии . [62]
По данным Национального исследования по вопросам употребления наркотиков и здоровья, проведенного Управлением по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем , в 2016 году более 11 миллионов американцев злоупотребляли рецептурными опиоидами, почти 1 миллион употребляли героин , а 2,1 миллиона имели зависимость от рецептурных опиоидов или героина. [73]
В то время как уровень передозировок законными опиатами, отпускаемыми по рецепту, за последнее десятилетие стабилизировался, передозировки незаконных опиатов с 2010 года выросли, почти утроившись. [74]
В отчете за 2015 год Управление по борьбе с наркотиками США заявило, что «смертность от передозировки, особенно от рецептурных лекарств и героина, достигла уровня эпидемии ». [75] : iii Почти половина всех случаев смерти от передозировки опиоидов в 2016 году была связана с опиоидами, отпускаемыми по рецепту. [2] [1] С 1999 по 2008 год существенно возросли показатели смертности от передозировки, объемы продаж и госпитализации при лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, связанных с опиоидными обезболивающими. [76] К 2015 году от передозировки наркотиков ежегодно погибало более 50 000 человек, что приводило к большему количеству смертей, чем автомобильные аварии или огнестрельное оружие. [77]
В 2016 году около 64 000 американцев умерли от передозировки, что на 21 процент больше, чем примерно 53 000 в 2015 году . Хотя уровень смертности варьируется в зависимости от штата, [32] в 2017 году эксперты общественного здравоохранения подсчитали, что по всей стране более 500 000 человек могут умереть от эпидемии в течение следующих 10 лет. [83] В Канаде половина передозировок была случайной, а треть — преднамеренной. Остальные были неизвестны. [84] Многие из смертей вызваны чрезвычайно сильным опиоидом фентанилом , который незаконно ввозится из Мексики . [85] В 2015 году эпидемия обошлась Соединенным Штатам примерно в 504 миллиарда долларов. [86]
В 2017 году около 70 200 американцев умерли от передозировки наркотиков. 28 466 смертей были связаны с синтетическими опиоидами , такими как фентанил и аналоги фентанила, 15 482 - с употреблением героина, 17 029 - с опиоидами, отпускаемыми по рецепту (включая метадон), 13 942 - с употреблением кокаина и 10 333 - с психостимуляторами (включая метамфетамин). [87]
В 2021 году произошел рост смертности от передозировки; произошло более 106 000 передозировок, связанных с наркотиками, включая смертельные случаи, вызванные как незаконными, так и прописанными опиоидами. Из них 70 601 смерть была вызвана синтетическими опиоидами, в первую очередь фентанилом. Кроме того, 32 537 случаев смерти от передозировки были связаны с такими стимуляторами, как кокаин, или психостимуляторами, способными злоупотреблять (в первую очередь метамфетамином). [88]
В период с 2017 по 2019 год рэперы Lil Peep , Mac Miller и Juice Wrld умерли от передозировки наркотиков, связанной с опиоидами. Уильям Д. Боднер из полевого отдела Управления по борьбе с наркотиками в Лос-Анджелесе и специальный агент, отвечающий за расследование смерти Миллера, заявил в своем заявлении: «Трагическая смерть Мака Миллера является ярким примером трагедии, которая происходит на улицах Америки каждый день». [89]
От 4 до 6% людей, злоупотребляющих рецептурными опиоидами, обращаются к героину , а 80% героиновых наркоманов начали злоупотреблять рецептурными опиоидами. [90] Многие люди, страдающие опиоидной зависимостью, переходят с рецептурных опиоидов на героин, поскольку героин дешевле и его легче приобрести на черном рынке. [91]
Женщины подвергаются более высокому риску передозировки героина, чем мужчины. [92] В целом, опиоиды являются одними из главных убийц представителей каждой расы. [93]
Употребление героина с каждым годом растет. По оценкам, в 2002–2005 годах героин употребляли 374 000 американцев, и эта оценка выросла почти вдвое, тогда как в 2009–2011 годах героин употребляли 607 000 американцев. [94] В течение первых двух волн опиоидной эпидемии употребление героина увеличилось среди белых неиспаноязычных людей, но снизилось среди небелых групп; кроме того, за это время уязвимость к передозировке переместилась на более молодые возрастные группы. [20] По оценкам, в 2014 году более полумиллиона американцев страдали зависимостью от героина. [95]
Оксикодон является наиболее широко используемым рекреационным опиоидом в Соединенных Штатах. По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США , около 11 миллионов человек в США ежегодно потребляют оксикодон немедицинскими способами. [96]
Оксикодон впервые стал доступен в Соединенных Штатах в 1939 году. В 1970-х годах FDA классифицировало оксикодон как препарат Списка II , что указывает на высокий потенциал немедицинского использования и возникновения зависимости. После одобрения FDA в 1995 году заместителем директора Кертиса Райта IV [97] компания Purdue Pharma в 1996 году представила оксиконтин, препарат оксикодона с контролируемым высвобождением [68] . Однако потребители наркотиков быстро научились просто раздавливать таблетки с контролируемым высвобождением и проглатывать . , вдыхайте или вводите сильнодействующий опиоид для получения мощного морфиноподобного эффекта . Фактически, частные испытания Purdue, проведенные в 1995 году, показали, что 68% оксикодона можно извлечь из таблетки оксиконтина при измельчении. [68]
В 2007 году компания Purdue заплатила штраф в размере 600 миллионов долларов после того, как ее привлекли к ответственности за ложные заявления о риске расстройства, связанного с употреблением опиоидов, связанного с оксикодоном. [98] В 2010 году Purdue Pharma изменила формулу оксиконтина, используя полимер , благодаря которому таблетки чрезвычайно трудно измельчить или растворить в воде, чтобы сократить немедицинское использование оксиконтина. FDA одобрило перемаркировку измененной версии как устойчивой к злоупотреблениям. [99] Использование оксиконтина после изменения рецептуры в 2010 году несколько снизилось, в то время как никаких изменений в употреблении других опиоидов не наблюдалось. [100]
В июне 2017 года FDA попросило производителя убрать с рынка США форму оксиморфона длительного действия ( Opana ER), поскольку польза от препарата больше не может перевешивать его риски. в настоящее время опиоидные обезболивающие препараты сняты с продажи из-за последствий немедицинского использования для общественного здравоохранения . [101]
Гидрокодон занимает второе место в списке наиболее часто назначаемых опиоидных обезболивающих, но он также занимает первое место в списке наиболее часто используемых для рекреационного использования. В 2011 году немедицинское использование гидрокодона стало причиной более 97 000 посещений отделений неотложной помощи. В 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) перевело его из препарата Списка III в препарат Списка II, признав его высокий потенциал для немедицинского использования и возникновения зависимости. [102]
Гидрокодон может быть назначен под другим торговым названием. Эти торговые марки включают Norco, Lortab и Vicodin. [103] Гидрокодон также может существовать в других формах, где он сочетается с другим неопиоидным обезболивающим, таким как ацетаминофен, или даже с средством от кашля. [102]
Когда опиоиды, такие как гидрокодон, принимаются в соответствии с предписаниями, по назначенным показаниям и в течение короткого периода времени, риск немедицинского применения и возникновения зависимости невелик. Однако в последнее десятилетие возникли проблемы из-за его широкого злоупотребления и неправильного использования при хронической боли. [103]
Пожилые люди подвергаются повышенному риску передозировки, связанной с опиоидами, поскольку несколько различных классов лекарств могут взаимодействовать с опиоидами, а пожилые пациенты часто принимают несколько прописанных лекарств одновременно. Одним из классов препаратов, который обычно назначают этой группе пациентов, являются бензодиазепины. Бензодиазепины сами по себе подвергают пожилых людей риску падений и переломов из-за связанных с ними побочных эффектов, таких как головокружение и седативный эффект. Сами по себе опиоиды подвергают пожилых людей риску угнетения дыхания и нарушения способности управлять транспортными средствами и другими механизмами. Сочетание этих двух препаратов вместе не только увеличивает риск вышеупомянутых побочных эффектов для человека, но и может увеличить риск передозировки и смерти. [104] Бензодиазепины также являются второй по значимости причиной смерти подростков от передозировки после фентанила. В 2021 году от него погибло 152 человека, что составляет менее пятой части числа погибших от фентанила. [105]
Гидрокодон был объявлен наиболее широко назначаемым опиоидом в период с 2007 по 2016 год, а в 2015 году Международный комитет по контролю над наркотиками сообщил, что более 98% потребляемого во всем мире гидрокодона потреблялось американцами. [106]
Кодеин — это рецептурный опиат, используемый для лечения легкой и умеренной боли. Он доступен в виде таблеток и сиропа от кашля. Исследование, проведенное в 2013 году по смеси кодеина с алкоголем или газировкой, также известное как « фиолетовый напиток », показало, что кодеин наиболее широко используется в рекреационных целях мужчинами, коренными американцами и выходцами из Латинской Америки, городскими студентами и представителями ЛГБТ. [107] Исследование также отметило, что все люди, употреблявшие «фиолетовый напиток», сообщили об употреблении алкоголя в течение последнего месяца, и примерно 10 процентов потребителей каннабиса сообщили о злоупотреблении «фиолетовым алкоголем». [107]
По федеральным данным, по состоянию на 2021 год эпидемия наркотиков в Америке была самой смертоносной за всю историю. Согласно предварительным данным, опубликованным 17 ноября 2021 года Центрами США по контролю и профилактике заболеваний, более 100 000 человек умерли от передозировки наркотиков в США за 12-месячный период, закончившийся в апреле 2021 года. [109] Смертность от передозировки увеличилась на 28,5% по сравнению с тем же периодом годом ранее и почти удвоилась за предыдущие пять лет. Опиоиды по-прежнему остаются основной причиной смертности от передозировки наркотиками. Кроме того, препарат все чаще поражает более молодое население. Исследование 2018 года показало, что фентанил является причиной большинства смертей, связанных с опиоидами, и что смертельные случаи, связанные с фентанилом, чаще происходят в более молодых возрастных группах и среди белых людей неиспаноязычного происхождения. [110] Кроме того, в последнее время молодые люди все чаще страдают от несмертельных передозировок фентанила, а также от других смертельных случаев. [111] Многие источники указывают на фентанил как на ведущую причину смертности подростков от передозировки. Согласно исследованию 2022 года, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации, в период с 2010 по 2021 год число подростковых смертей, вызванных продажей на черном рынке фентанила и родственных ему синтетических веществ, увеличилось более чем в двадцать раз, с 38 до 884. [112 ] Препарат В 50–100 раз сильнее морфия и часто сочетается с другими наркотиками, а это означает, что пользователь не знает, что принимает фентанил. Управление по борьбе с наркотиками (DEA) заявляет, что 2,2 фунта представляют собой полмиллиона смертельных доз. [113] Синтетические опиоиды, в первую очередь фентанил, стали причиной почти двух третей (64%) всех смертей от передозировки наркотиков за 12-месячный период, закончившийся в апреле 2021 года, что на 49% больше, чем годом ранее, по данным Национального центра статистики здравоохранения CDC. найденный.
Наркоманы, нуждающиеся в помощи, существовали всегда, но масштабы нынешней волны злоупотребления героином и опиоидами беспрецедентны. В Мэриленде за первые шесть месяцев 2015 года произошел 121 случай смерти от фентанила . За первые шесть месяцев 2016 года этот показатель вырос до 446.
Кристофер Колдуэлл ,
старший редактор The Weekly Standard [62]
Фентанил, синтетическое опиоидное обезболивающее , в 50–100 раз более сильнодействующее, чем морфин, и в 30–50 раз более сильное, чем героин, [62] и всего лишь 2 мг становятся смертельной дозой . По состоянию на 2023 год одна доза будет стоить 8 долларов для пользователей в Сан-Франциско . [114] Он чисто-белый, без запаха и вкуса. Эффективность фентанила привела к ошибочному убеждению [115] , что воздействие фентанила при прикосновении может вызвать передозировку. Этот миф повторяют средства массовой информации [116] и даже правительственные публикации. [117] [118] В результате Управление по борьбе с наркотиками рекомендовало офицерам не проводить полевые испытания наркотиков при подозрении на фентанил, а вместо этого собирать и отправлять образцы в лабораторию для анализа. «Воздействие при вдыхании или попадании через кожу может быть смертельным», — заявляют они. [119] Однако Американский колледж медицинской токсичности и Американская академия клинической токсикологии заявили, что по состоянию на 2017 год им не было известно о «у сотрудников служб экстренной помощи, у которых развиваются признаки или симптомы, соответствующие опиоидной токсичности, в результате случайного контакта с опиоидами». [120] В статье 2021 года в журнале Health & Justice сообщалось, что «многие из зарегистрированных случаев воздействия фентанила среди полицейских имеют симптомы панической атаки, а не передозировки опиоидов» [115] и статья 2020 года из журнала Medical Toxicology. заявил, что «научное сообщество по-прежнему сходится в том, что заболевание от непреднамеренного воздействия крайне маловероятно, поскольку опиоиды неэффективно всасываются через кожу и вряд ли будут переноситься по воздуху». [116]
По данным Агентства США по борьбе с наркотиками, в 2023 году Китай продолжал оставаться основным источником импортируемого в Соединенные Штаты фентанила, убивая более 100 американцев каждый день. [121] За два года китайские дистрибьюторы незаконно продали в США через Интернет таблетки фентанила на сумму около 800 миллионов долларов. [122] [123] Наркотик обычно производится в Китае, затем отправляется в Мексику, где он обрабатывается и упаковывается, а затем контрабандой ввозится в США наркокартелями. [124] Большая часть товаров также приобретается через Интернет и отправляется через Почтовую службу США. [125] Его также можно купить напрямую в Китае, который стал крупным производителем различных синтетических наркотиков, нелегальных в США. [126] Репортеры AP обнаружили в Китае множество продавцов, готовых отправить карфентанил , транквилизатор для слонов, который настолько силен, что его считают химическим оружием . Продавцы также давали советы, как избежать проверки властями США. [127] По словам помощника прокурора США Мэтта Кронина:
Это факт, что Китайская Народная Республика является источником подавляющего большинства синтетических опиоидов, которые наводняют улицы Соединенных Штатов и западных демократий. Это факт, что эти синтетические опиоиды ответственны за подавляющее увеличение смертности от передозировки в Соединенных Штатах. Это факт: если бы Китайская Народная Республика захотела закрыть индустрию синтетических опиоидов, она могла бы сделать это за один день. [128]
.svg/1280px-Annual_fentanyl_seizures_in_Mexico_(2016_-_2021).svg.png)
Смертность от фентанила в 2016 году увеличилась на 540 процентов в Соединенных Штатах с 2015 года. [129] Это объясняет почти «весь рост смертности от передозировки наркотиков с 2015 по 2016 год», согласно исследованию, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации. . [74] Только в 2021 году легкодоступный фентанил убил 70 000 человек. [19]
Героин с добавлением фентанила стал большой проблемой для крупных городов, включая Филадельфию , Детройт и Чикаго . [130] Его использование вызвало всплеск смертности среди потребителей героина и рецептурных обезболивающих, в то время как его стало легче получить и скрыть. Некоторые арестованные или госпитализированные потребители с удивлением обнаруживают, что то, что они считали героином, на самом деле оказалось фентанилом. [62] По словам бывшего директора CDC Тома Фридена :
Поскольку число смертей от передозировки героином с 2010 года увеличилось более чем в четыре раза, то, что раньше было медленным потоком запрещенного фентанила, синтетического опиоида, в 50–100 раз более сильного, чем морфин, теперь превратилось в наводнение, а количество сильнодействующего наркотика, конфискованного правоохранительными органами, резко возросло. Америка наводнена опиоидами; срочные меры имеют решающее значение. [131]
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), уровень смертности от синтетических опиоидов, включая фентанил, увеличился более чем на 72% с 2014 по 2015 год. [18] Кроме того, CDC сообщает, что общее количество смертей от передозировок опиоидами может быть ниже -подсчитаны, поскольку в них не включены случаи смерти, связанные с синтетическими опиоидами, которые используются в качестве обезболивающих. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) полагают, что большая часть увеличения смертности связана с нелегально произведенным фентанилом; поскольку статистика смертности от передозировки (по состоянию на 2015 год) не отличает фармацевтический фентанил от фентанила, произведенного нелегально, поэтому фактический уровень смертности может быть намного выше, чем сообщается. [132]
Те, кто принимает героин с добавлением фентанила, более склонны к передозировке, потому что они не знают, что также принимают более мощный наркотик. Самой громкой смертью от случайной передозировки фентанила стал певец Принс . [133] [134] [135]
Фентанил превзошел героин как убийца в нескольких регионах: за весь 2014 год CDC выявил 998 смертельных случаев передозировки фентанила в Огайо , что соответствует количеству смертей, зарегистрированных всего за первые пять месяцев 2015 года. Прокурор Северного округа США Огайо заявил:
Одна из поистине ужасающих вещей — таблетки прессуют и окрашивают так, чтобы они выглядели как оксикодон. Если вы используете оксикодон и принимаете фентанил, не зная, что это фентанил, это может привести к передозировке. Каждая из этих таблеток — потенциальная смерть от передозировки. [136]
В 2016 году медицинский новостной сайт STAT сообщил, что, хотя мексиканские картели являются основным источником контрабанды героина в США, китайские поставщики поставляют как сырой фентанил, так и оборудование, необходимое для его производства. [136] В Южной Калифорнии федеральные агенты обнаружили домашнюю нарколабораторию с шестью таблеточными прессами; каждая машина была способна производить тысячи таблеток в час. [136]
Передозировки фентанила во многом способствовали хаосу, вызванному эпидемией опиоидов. В Нью-Гемпшире две трети смертельных передозировок наркотиков связаны с фентанилом, и большинство из них не знают, что принимают фентанил. В 2017 году было обнаружено, что серия передозировок фентанила во Флориде была вызвана уличной продажей таблеток фентанила, продаваемых под названием «Ксанакс» . По данным DEA, один килограмм (2,2 фунта) фентанила можно купить в Китае за 3000–5000 долларов, а затем контрабандой переправить в Соединенные Штаты почтой или мексиканскими наркокартелями, чтобы получить доход более 1,5 миллиона долларов. Прибыльность этого препарата побудила торговцев фальсифицировать другие наркотики фентанилом без ведома потребителя наркотиков. [137]
В 2022 году FDA предупредило, что ксилазин , транквилизатор животного происхождения, все чаще обнаруживается в героине и запрещенном фентаниле. [138] [139]
Одно исследование показало, что, хотя это и относительно редко, «присутствие фентанила в поставках стимуляторов значительно увеличилось в период с 2011 по 2016 год, причем наибольший рост произошел в период с 2015 по 2016 год; присутствие этих продуктов было сконцентрировано на северо-востоке США». [140]
В 2016 году передозировка опиоидами ежедневно уносила жизни примерно 91 американца. Примерно половина этих смертей была вызвана назначенными опиоидами. [53] Учитывая сложность темы и сложность контроля факторов во время исследования, существует много предположений о различиях между демографией.
В 2015 году теория смерти от отчаяния Энн Кейс и Ангуса Дитона определила коренные причины роста смертности от опиоидов как высокий уровень бедности, неравенства доходов и безработицы из-за ухудшения рынков труда, отсутствия доступа к социальному капиталу, отсутствие доступа к медицинской помощи и высокая социальная изоляция. [141] Они сообщили, что от передозировки опиоидами непропорционально чаще страдают белые американцы среднего возраста и менее образованные люди, особенно те, кто живет в сельской местности.
В США зависимость и передозировки затрагивают в основном неиспаноязычных белых представителей рабочего класса . [81] Распространенность смертности от передозировки опиоидами на 100 000 человек в США была самой высокой среди неиспаноязычных белых, за которыми следовали чернокожие, латиноамериканцы и жители азиатских/тихоокеанских островов. [142] Во время первой и второй волны опиоидной эпидемии от передозировки опиоидов больше всего пострадали белые американцы. [143] Хотя третья и четвертая волны эпидемии затронули все группы, наибольший рост смертности наблюдался среди белых американцев и чернокожих неиспаноязычных граждан. [144]
В период с 1999 по 2015 год среди коренных американцев и коренных жителей Аляски число смертей от передозировки опиоидами увеличилось в пять раз, при этом у коренных американцев наблюдался самый высокий рост среди всех демографических групп. [145] Полагая, что риск зависимости будет низким, врачи Индийской службы здравоохранения, как и врачи по всей стране, с готовностью прописывали опиоиды. [146] Кроме того, высокому уровню смертности способствовали структурные недостатки медицинской помощи со стороны поставщика и культурные убеждения, запрещающие получение помощи от пациента, а также неадекватные структуры общественной поддержки злоупотребления психоактивными веществами. [146] В 2015 году среди американских индейцев/коренных жителей Аляски наблюдался самый высокий уровень смертности от передозировки наркотиков среди населения США, сравнимый с белыми американцами. [146] В 2018 году опиоидный кризис продолжал непропорционально сильно затрагивать белых неиспаноязычных жителей и коренных американцев, при этом Национальные институты здравоохранения (NIH) сообщили о росте заболеваемости опиоидами и смертности, связанной с опиоидами. [147]
В течение 2019–2020 годов наибольший рост смертности от передозировки наркотиков наблюдался среди неиспаноязычных американских индейцев/коренных жителей Аляски и чернокожих неиспаноязычных людей. [144] Кроме того, при учете скорректированного по возрасту уровня смертности неиспаноязычных американских индейцев/коренных жителей Аляски и чернокожих неиспаноязычных лиц в 2020 и 2021 годах. [148] Процент лиц, имеющих документацию о предшествующем лечении расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. был низким, особенно среди чернокожих, - 8,3%. [149] В целом, у латиноамериканцев, неиспаноязычных коренных жителей Гавайских островов и неиспаноязычных азиатов наблюдался самый низкий уровень смертности от передозировки. [148]
Это особенно важно, учитывая эпидемиологию опиоидной зависимости среди белых женщин, которые подвергаются большему риску, поскольку получают больше рецептурных лекарств, чем мужчины. [150] По данным НИЗ (2018 г.), «опиоидная эпидемия становится все более молодой, белой и женской»: в 2015 году у 1,2 миллиона женщин было диагностировано расстройство, связанное с употреблением опиоидов, по сравнению с 0,9 миллиона мужчин . [147]
В 2014 году примерно 12 процентов молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет сообщили о злоупотреблении прописанными опиоидами. [151] Уровень употребления рецептурных лекарств в немедицинских целях растет среди подростков, имеющих доступ к аптечкам родителей, тем более, что в 2006 году девочки в возрасте от 12 до 17 лет составляли треть всех новых потребителей рецептурных лекарств. рецептурных лекарств больше, чем любого запрещенного наркотика, за исключением каннабиса, больше, чем кокаина, героина и метамфетамина вместе взятых. [12] В 2014 году примерно 6 процентов подростков в возрасте от 12 до 17 лет сообщили о злоупотреблении прописанными опиоидами. [151] Смерть от передозировки героина затрагивает молодых людей больше, чем смерть от других опиатов. [81]
Рецептурные опиоиды считаются лучшим финансовым выбором для лечения боли, чем хирургическое вмешательство. [152] Это привело к увеличению использования рецептурных опиоидов людьми, живущими в сообществах, которые не имели должного медицинского обслуживания или не имели медицинской страховки. [152] Уровень смертности от передозировки увеличился среди большинства расовых и этнических групп из-за неравенства доходов на уровне округа, особенно среди чернокожих и латиноамериканцев. В 2020 году уровень передозировок был более чем в два раза выше в округах с более высоким уровнем неравенства по сравнению с округами с более низким уровнем неравенства. [144]
В Соединенных Штатах больше всего пострадали жители сельских районов страны . [153] По данным Риты Нунан из Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в сельской местности общий уровень смертности от несчастных случаев на 50% выше, чем в городских районах. Различия во множестве факторов, таких как доход, социальная поддержка и доступность ресурсов здравоохранения, привели к тому, что сельские общины значительно превосходят городские районы по уровню смертности от передозировки опиоидами. [11]
В период с 1999 по 2017 год среди чернокожего неиспаноязычного населения в средних и малых мегаполисах наблюдался рост случаев передозировок опиоидами на 12,3%, в то время как среди белых неиспаноязычных жителей за пределами мегаполисов рост случаев передозировки опиоидами составлял 13,6% ежегодно. [154] В период с 2013 по 2017 год среди чернокожих американцев, живущих в городах, наблюдался самый большой рост показателей передозировки, причем среди молодых (в возрасте 55 лет) и пожилых людей наблюдался рост на 178% и 87% соответственно. [154] Однако среди чернокожих, живущих в городских районах, за тот же период наблюдался самый высокий рост смертности, связанной с фентанилом. [155]
Частота выписывания рецептов на опиоиды сильно различается в разных штатах. В 2012 году медицинские работники в штате с самым высоким уровнем выписывания рецептов на опиоиды выписали почти в три раза больше рецептов на человека, чем в штате с самым низким уровнем выписывания рецептов. Проблемы со здоровьем, вызывающие у людей боль, не сильно различаются от места к месту и не объясняют эту вариативность в назначениях. [52] Исследователи подозревают, что такая разница возникает из-за отсутствия консенсуса среди выборных должностных лиц в разных штатах относительно того, сколько обезболивающих следует назначать. Согласно исследованиям, более высокий уровень употребления рецептурных лекарств не приводит к улучшению показателей здоровья или удовлетворенности пациентов. [81]
В округе Палм-Бич, штат Флорида , количество смертей от передозировки выросло со 149 в 2012 году до 588 в 2016 году. [156] В Мидлтауне, штат Огайо , количество смертей от передозировки увеличилось в четыре раза за 15 лет, прошедших с 2000 года. [157] В Британской Колумбии от опиатов умерло 967 человек. В 2016 году Канадская медицинская ассоциация ожидала более 1500 смертей . [158] В Пенсильвании число смертей от опиоидов увеличилось на 44 процента с 2016 по 2017 год, при этом в 2017 году погибло 5200 человек . ответ на кризис. [159]
Высокий уровень смертности от передозировки, распространение инфекционных заболеваний и экономическое бремя являются основными проблемами, вызванными эпидемией, которая превратилась в один из худших наркокризисов в американской истории. В 2015 году от передозировки умерло более 33 000 человек, что почти равно количеству смертей в автокатастрофах, причем число смертей только от героина превышает количество убийств с применением огнестрельного оружия . [161] Это также привело к тому, что тысячи детей внезапно нуждались в приемной семье после того, как их родители умерли от передозировки. [162]
Исследование 2016 года показало, что стоимость передозировки опиоидов , отпускаемых по рецепту, немедицинского употребления и зависимости в Соединенных Штатах в 2013 году составила примерно 78,5 миллиардов долларов, большая часть которых была связана с расходами на здравоохранение и уголовное правосудие, а также с потерей производительности. [163] К 2015 году эпидемия усугубилась из-за передозировки и удвоения смертности за последнее десятилетие. Белый дом заявил 20 ноября 2017 года, что только в 2015 году эпидемия опиоидов обошлась Соединенным Штатам примерно в 504 миллиарда долларов. [164]
Два сотрудника Университета Нотр-Дам погибли в результате убийства-самоубийства из-за отказа 56-летнего доктора Тодда Грэма продлить рецепт на опиоиды для жены 48-летнего Майка Джарвиса. [165] Представитель США Джеки Валорски спонсировала счет в память о докторе, который не будет назначать лишнего; Закон доктора Тодда Грэма об улучшении лечения боли направлен на борьбу с опиоидной эпидемией. [166]
Совет национальной безопасности подсчитал, что вероятность умереть от передозировки опиоидов (1 из 96) в 2017 году была выше, чем вероятность умереть в автомобильной катастрофе (1 из 103) в США. [167] [168]
Эпидемия опиоидов в сочетании с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании привела к ситуации, называемой Флоридской перетасовкой , когда потребитель наркотиков перемещается между центрами реабилитации наркозависимых , чтобы эти центры могли выставлять счета страховой компании потребителя. [169]
В одном исследовании аналитическая модель принятия решений для населения США в возрасте 12 лет и старше показала, что «при сохранении статус-кво, согласно прогнозам, 484 429 человек умрут от смертельной передозировки опиоидов» в период с 2020 по 2029 год. назначение опиоидов, увеличение распространения налоксона и расширение лечения расстройств, вызванных употреблением опиоидов, были связаны с, по оценкам, 179 151 спасенной жизнью по сравнению со статус-кво». [170]
Медицинские работники также входят в число тех, кто сильно пострадал от этой эпидемии. Были проведены исследования, чтобы определить, насколько хорошо студенты медицинских сестер, медсестры и даже врачи подготовлены к лечению пациентов, страдающих опиоидной зависимостью. Исследования показали, что медсестры и другие медицинские работники недостаточно подготовлены в этой области. [171] [172] В результате было предложено и реализовано множество конкретных образовательных программ в медицинских учебных заведениях. [173] [174]
После небольшого снижения смертности от опиоидов в 2017–2018 годах смертность от передозировки в США увеличилась в 2019 году, в основном из-за увеличения немедицинского использования фентанила. [175] Вмешательство пандемии COVID-19 в системы социальной безопасности и здравоохранения привело к усилению опиоидной эпидемии. [176] Средства массовой информации США на национальном, региональном и местном уровнях делают вывод, что смертность от передозировки растет. Но не существует национальной системы отчетности о смертности от передозировок, которая могла бы подтвердить эти сообщения. [177] Выводы о взаимосвязи между ростом смертности от передозировок и пандемией COVID-19 потребуют дополнительных исследований. Исследования, например, Wainwright et al. [178] и Охалек и др. [179] полагают, что употребление опиоидов и смертность от передозировки могут увеличиваться, как и сообщают средства массовой информации. Но необходимы дополнительные исследования.
Статистика показывает, что во время эпидемии COVID-19 увеличились случаи передозировок наркотиками. Согласно статистическим данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2020 году в США было зарегистрировано 91 799 смертей от передозировки, что более чем на 30% больше, чем в 2019 году. Смерти от передозировки зафиксированы за 12-месячный период. [180] Большинство этих смертей было вызвано синтетическими опиоидами, отличными от метадона (в основном фентанила или его аналогов) и метамфетамина. [181] За это время среди неиспаноязычных чернокожих и неиспаноязычных американских индейцев наблюдался самый высокий уровень смертности от передозировки, а среди неиспаноязычных американских индейцев и белых популяций наблюдался наибольший рост показателей передозировки. [181] Кроме того, в течение первого года пандемии COVID-19 различия в передозировке между чернокожими и белыми людьми увеличились. Например, в 2020 году уровень передозировки среди чернокожих мужчин 65 лет и старше (52,6 на 100 000) был почти в 7 раз выше, чем у белых мужчин того же возраста (7,7 на 100 000). [144]
Во времена экономических потрясений, таких как пандемия COVID-19 или рецессия 2008 года, наблюдается рост вредного уровня употребления наркотиков среди групп населения, испытывающих безработицу, и среди обездоленных групп населения; [141] [182] более того, Carpenter et al. обнаружили доказательства того, что экономический спад приводит к увеличению интенсивности использования рецептурных обезболивающих, а также к увеличению клинически значимых расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, связанных с опиоидами. [183]
Кроме того, пандемия COVID-19 положила начало политике здравоохранения, которая, если бы она была принята на постоянной основе, могла бы не только уменьшить влияние пандемии на передозировки, но и сделать общее лечение расстройств, связанных с употреблением опиоидов, более эффективным за счет устранения препятствий. к ранее проверенным методам лечения этих расстройств. [184]
Другие исследования изучали методы лечения ОУД во время пандемии COVID-19. Например, в одном исследовательском письме JAMA Internal Medicine от декабря 2020 года говорится, что после объявления национальной чрезвычайной ситуации в связи с COVID-19 «количество людей, получающих рецепты на бупренорфин, стабилизировалось, но не уменьшилось; однако количество выписанных рецептов на все лекарства в совокупности значительно сократилось. " [185]
В 2010 году правительство США начало преследовать фармацевтов и врачей, прописывающих чрезмерное количество опиоидных обезболивающих. Непреднамеренным последствием этого стало то, что те, кто пристрастился к опиатам, отпускаемым по рецепту, обратились к героину , значительно более сильному , но более дешевому опиоиду, в качестве заменителя. [32] [62] Опрос, проведенный в 2017 году в Юте среди потребителей героина, показал, что около 80 процентов начали с лекарств, отпускаемых по рецепту. [189]
В 2010 году в Закон о контролируемых веществах были внесены поправки Законом о безопасной и ответственной утилизации лекарств, который позволяет аптекам принимать контролируемые вещества из домашних хозяйств или учреждений долгосрочного ухода в рамках своих программ утилизации наркотиков или программ «возврата». [190]
В 2011 году федеральное правительство опубликовало официальный документ, описывающий план администрации по борьбе с кризисом. Ее опасения были поддержаны многочисленными медицинскими и правительственными консультативными группами по всему миру. [191] [192] [193] В июле 2016 года президент Барак Обама подписал Закон о комплексном лечении наркомании и выздоровлении , который расширяет возможности лечения опиоидной зависимости с помощью бупренорфина и разрешает выделять миллионы долларов на финансирование исследований и лечения опиоидов. [194]
В 2011 году администрация Обамы начала бороться с кризисом, а в 2016 году президент Барак Обама санкционировал выделение миллионов долларов на финансирование исследований и лечения опиоидов, после чего директор CDC Томас Фриден заявил, что «Америка наводнена опиоидами; необходимы срочные действия». критично». Вскоре после этого губернаторы многих штатов объявили «чрезвычайное положение» для борьбы с эпидемией опиоидов в своих штатах и предприняли серьезные усилия, чтобы остановить ее. В июле 2017 года опиоидная зависимость была названа « крупнейшим кризисом Управления по контролю за продуктами и лекарствами », после чего президент Дональд Трамп объявил опиоидный кризис «чрезвычайной ситуацией национального масштаба». В сентябре 2019 года он приказал почтовым перевозчикам США блокировать поставки фентанила , поступающие из других стран.
В 2016 году главный хирург США перечислил статистические данные, которые описывают масштабы проблемы. [195] Палата представителей и Сенат приняли Закон об обеспечении доступа пациентов и эффективном борьбе с наркотиками, который был подписан президентом Обамой 19 апреля 2016 г. и, возможно, ограничил возможности DEA по вмешательству в опиоидный кризис. [196] В декабре 2016 года Закон о лечении в XXI веке , который включает в себя государственные гранты на сумму 1 миллиард долларов США на борьбу с опиоидной эпидемией, был принят Конгрессом широким двухпартийным большинством (94–5 в Сенате, 392–26 в Палате представителей). Представители), [197] и был подписан президентом Обамой. [198]
По состоянию на март 2017 года [обновлять]президент Дональд Трамп назначил комиссию по эпидемии под председательством губернатора Нью -Джерси Криса Кристи . [199] [200] [201] 10 августа 2017 года президент Трамп согласился с докладом своей комиссии, опубликованным несколькими неделями ранее, и объявил опиоидный кризис в стране «чрезвычайной ситуацией национального масштаба». [202] [203] Трамп назначил представителя Тома Марино директором Управления национальной политики по контролю над наркотиками , или «наркоцарем». [204] В одном из интервью в 2015 году с Майклом Боттичелли, тогдашним директором Управления национальной политики по контролю над наркотиками Белого дома при администрации Обамы, Майкл Боттичелли заявил, что, поскольку среди потребителей опиоидов преобладают «белые представители среднего класса», они «знают, как позвонить законодателю и бороться с их страховой компанией». [205]
Однако 17 октября 2017 года Марино отозвал свою кандидатуру после того, как стало известно, что его отношения с фармацевтической промышленностью могут представлять собой конфликт интересов. [206] [207] В июле 2017 года комиссар FDA Скотт Готлиб заявил, что впервые фармацевты, медсестры и врачи пройдут обучение правильному назначению опиоидных лекарств, поскольку опиоидная зависимость стала «самым большим кризисом FDA». . [208] В 2018 году Трамп назначил своего тогдашнего заместителя руководителя аппарата Джеймса Кэрролла исполняющим обязанности директора Управления национальной политики по контролю над наркотиками. [209] Впоследствии в январе 2019 года Кэрролл был одобрен Сенатом. [210]
В апреле 2017 года Министерство здравоохранения и социальных служб объявило о своей «опиоидной стратегии», состоящей из пяти целей:
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) применило другой подход к этой эпидемии: потребовало от производителей опиоидов длительного действия спонсировать образовательные программы для лиц, назначающих лекарства. FDA надеялось, что эти образовательные программы помогут предотвратить неправомерное и чрезмерное назначение лекарств; однако до сих пор неясно, действительно ли эти программы оказывают положительное влияние на сокращение выписки рецептов на опиоиды. [91] В марте 2019 года два специалиста FDA публично потребовали от FDA приостановить выдачу новых разрешений на опиоиды, утверждая, что надзор FDA за одобрением опиоидов был опасно недостаточным. [211]
В июле 2017 года в 400-страничном отчете Национальной академии наук были представлены планы по уменьшению кризиса зависимости, от которого, по ее словам, каждый день умирает 91 человек. [212]
Администрация служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем управляет грантами по целевому реагированию на опиоиды штата, двухлетней программой, санкционированной Законом о лечении 21-го века , в рамках которой в 2017 финансовом году штатам и территориям США было выделено 485 миллионов долларов на профилактику опиоидов и борьбу с ними. злоупотребление и зависимость. [73]
Томас Фриден , бывший директор Центров по контролю и профилактике заболеваний , заявил, что «Америка наводнена опиоидами; срочные меры имеют решающее значение». [131] Кризис изменил моральное, социальное и культурное сопротивление уличным альтернативам наркотикам, таким как героин . [62] Губернаторы многих штатов объявили «чрезвычайное положение» для борьбы с эпидемией опиоидов или предприняли другие серьезные усилия против нее. [213] [214] [215] [216] В июле 2017 года опиоидная зависимость была названа « крупнейшим кризисом FDA ». [208] В октябре 2017 года президент Дональд Трамп согласился с докладом своей комиссии и объявил опиоидный кризис в стране «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения ». [217] [218] Федеральные и государственные меры работают над использованием медицинских информационных технологий, чтобы расширить воздействие существующих программ мониторинга наркотиков. [219] Недавние исследования показывают многообещающие результаты в снижении смертности и заболеваемости, когда государство интегрирует программы мониторинга наркотиков с информационными технологиями здравоохранения и обменивается данными через централизованную платформу. [220]
Закон о профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, который способствует восстановлению и лечению опиоидов для пациентов и сообществ или Закон о ПОДДЕРЖКЕ пациентов и сообществ был внесен на рассмотрение Палатой представителей США 22 июня 2018 года и внесен 22 июня 2018 года. Законопроект включает реформу Medicare и Medicaid с целью улучшения лечения, восстановления и профилактики, а также усиления борьбы с синтетическими наркотиками, такими как фентанил . [221]
17 сентября 2018 г. Сенат США одобрил Закон о ПОДДЕРЖКЕ пациентов и сообществ (HR 6). Комитет достиг окончательного соглашения по условиям законопроекта 25 сентября 2018 года. Окончательное соглашение включало положения ряда других законов, таких как Закон о реагировании на опиоидный кризис 2018 года, «Помощь в прекращении зависимости и уменьшении (HEAL) расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ». Закон 2018 года и Закон о предотвращении незаконного оборота синтетических веществ и передозировок (СТОП) 2018 года. Палата представителей и Сенат приняли окончательный проект 28 сентября и 3 октября соответственно. Президент Дональд Трамп подписал пакет закона 28 октября 2018 г. [222]
В июле 2019 года английская транснациональная корпорация по производству потребительских товаров Reckitt Benckiser , материнская компания американской фармацевтической компании Indivior , согласилась выплатить 1,4 миллиарда долларов Министерству юстиции США и Федеральной торговой комиссии для разрешения ложных маркетинговых заявлений об эффективности ее препарата от опиоидной зависимости Субоксона . и разрешить обвинения в отношении их схемы направления пациентов к врачам , которые могли бы прописать субоксон. [223] [224]
В сентябре 2019 года президент Трамп издал указ о блокировании поставок фентанила и контрафактной продукции из других стран, где нелегальные дистрибьюторы использовали для доставки обычную почту. Хотя в центре внимания акции находился Китай, заказ включал любую страну, из которой он был произведен или отправлен. [225] Трамп заявил, что китайское правительство не сделало достаточно, чтобы остановить контрабанду производимого там фентанила: [225]
Я приказываю всем перевозчикам, включая FedEx, Amazon, UPS и почтовое отделение, искать и отказываться от всех поставок фентанила из Китая (или откуда-либо еще!). Фентанил убивает 100 000 американцев в год. Президент Си сказал, что это прекратится, но этого не произошло. [225]
В отчете ProPublica от 25 марта 2020 года выяснилось, что Walmart использовала свое политическое влияние на администрацию Трампа, чтобы избежать уголовного преследования за чрезмерное распространение опиоидов в Техасе. [226]
В июле 2020 года Indivior Solutions, Indivior Inc. и Indivior plc согласились выплатить 600 миллионов долларов для урегулирования ответственности, связанной с ложным маркетингом субоксона компании MassHealth для использования пациентами с детьми в возрасте до шести лет. Кроме того, Indivior Solutions признала себя виновной по одному пункту обвинения в предоставлении информации о тяжком преступлении . [227]
В ответ на резкий рост числа назначений опиоидов поставщиками медицинских услуг, что способствовало опиоидной эпидемии в Соединенных Штатах, штаты США начали принимать законы, запрещающие практику назначения опиоидов высокого риска (например, назначение высоких доз опиоидов или долгосрочное назначение опиоидов). . Эти новые законы в основном подпадали под одну из следующих четырех категорий:
Фонд налогоплательщиков Массачусетса опубликовал отчет, содержащий анализ экономических последствий эпидемии опиоидов в Массачусетсе. В 2017 году штат потерял в общей сложности 15,2 миллиарда долларов. Из этой суммы не менее 5,5 миллиардов долларов было направлено на финансирование услуг, связанных с опиоидами; и 9,7 миллиарда долларов были потеряны в результате снижения производительности [228] [229] , поскольку 32 687 человек остались без работы из-за опиоидов. В отчете также анализируется потеря заработной платы из-за смертей, связанных с передозировкой опиоидов, в период с 2015 по 2017 год потери составили более 1,1 миллиарда долларов. Таким образом, общая сумма потерь с учетом потери заработной платы и производительности составляет примерно 7 миллиардов долларов в год. [229]
Социальные последствия опиоидной эпидемии включают затраты, связанные со здравоохранением и системой уголовного правосудия . Что касается здравоохранения, затраты можно отнести на лечение неонатального абстинентного синдрома , оказание неотложной помощи и недостаточность питания. [229] Неонатальный абстинентный синдром или НАС возникает, когда женщина злоупотребляет опиоидами во время беременности, в результате чего у ребенка при рождении возникают симптомы абстиненции . По данным Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками , в 2017 году из каждых 1000 родов в больнице 13,7 из них были связаны с младенцем, рожденным с НАС. [230] Примерно 50–80% детей с НАС требуют фармакологического лечения опиатами длительного действия со средней продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии 23 дня и стоимостью 93 400 долларов США, согласно национальному исследованию 2019 года. [231] Кроме того, реагирование на инциденты, связанные с опиоидами, включает в себя расходы, связанные с нарканом , транспортировкой в больницу и оказанием первой помощи. В 2016 и 2017 годах общая стоимость всех этих факторов составила $43 млн. Между тем, затраты на лечение пациентов и отделение интенсивной терапии составили 538 миллионов долларов и 271 миллион долларов США соответственно. [229]
Что касается системы уголовного правосудия, в отчете Массачусетского форума по политике здравоохранения говорится, что влияние проблемы опиоидов на систему уголовного правосудия оценивается в 500 миллионов долларов. [228] В офисе шерифа Миддлсекса отмечают, что из 73% заключенных, страдающих алкогольной или наркотической зависимостью, употребляют опиоиды. В анализе Фонда налогоплательщиков штата Массачусетс отмечается, что лечение заключенных, страдающих расстройствами, вызванными употреблением опиоидов, обходится в 470 миллионов долларов в год. [229]
В мае 2019 года в ходе первого успешного судебного преследования руководителей фармацевтических компаний за преступления, связанные с назначением опиоидов, основатель и четверо бывших руководителей Insys Therapeutics Inc. были признаны виновными федеральным жюри в Бостоне в связи с подкупом практикующих врачей для назначения Subsys. , вызывающий сильное привыкание сублингвальный фентаниловый спрей , предназначенный для больных раком, испытывающих резкие боли, а также для мошенничества с Medicare и частными страховыми компаниями. [232] Компания объявила о банкротстве примерно через две недели после того, как проиграла дело. [233]
Десятки штатов подают в суд на фармацевтические компании, обвиняя их в возникновении эпидемии. Иски, поданные почти 2000 городов, округов и племенных земель, были объединены в одно федеральное дело, рассмотрение которого запланировано на осень 2019 года. [234] В первом деле штата, по которому было принято решение, 26 августа 2019 года окружной суд Оклахомы Судья Тад Балкман признал фармацевтическую компанию Johnson & Johnson ответственной за «нарушение общественного порядка» в соответствии с законодательством штата и обязал компанию выплатить штраф в размере 572 миллионов долларов. [235] В компании заявили, что подадут апелляцию. [234] Два других производителя лекарств ранее обосновались в штате Оклахома. Purdue Pharma , производитель оксиконтина , согласилась выплатить штраф в размере $270 млн в марте 2019 года, а Teva Pharmaceuticals , производящая непатентованные препараты, согласилась выплатить $85 млн в мае. [236]
4 октября 2021 года в суде Кливленда начался знаковый процесс . Ответчиками выступают аптечные сети и операторы, в том числе Walmart , Walgreens и CVS . Эти сети обвиняют в отсутствии достаточно обученного персонала и сложных систем для ответственного распределения опиоидов. [237] [238] Юристы утверждают, что аптеки не выполнили свою юридическую обязанность выступать в качестве «последней линии защиты» [238] и что сети позволяют нелегально продавать на улице опиоиды, отпускаемые по рецепту. [237]
Истцами выступили округа Лейк и Трамбал на северо-востоке Огайо, которые утверждали, что сети «существенно способствовали кризису передозировки опиоидами и смертям…». в графствах. В ноябре 2021 года жюри из 12 человек после пяти с половиной дней обсуждения привлекло ритейлеров к ответственности за содействие «нарушению общественного порядка». Это был первый вердикт присяжных за десятилетний кризис. Ритейлеры заявили, что будут обжаловать вердикт присяжных. [239]
17 августа 2022 года CVS, Walgreens и Walmart были вынуждены выплатить 650,5 миллиона долларов округам Лейк и Трамбал. [240]
В феврале 2020 года 21 штат США отклонил 18-летнее предложение McKesson , Cardinal Health Inc., на сумму 18 миллиардов долларов США . и AmerisourceBergen Corp. , которые разрешили бы судебный процесс против фармацевтических компаний по поводу распространения ими обезболивающих, вызывающих привыкание. В письме генеральных прокуроров Огайо, Флориды и Коннектикута (среди прочих) говорится, что урегулирование в его «текущей структуре» неприемлемо для штатов. Это конкретное предложение было частью предлагаемого соглашения на сумму 50 миллиардов долларов (США) по поиску решения более чем 2000 исков со стороны местных властей и правительств штатов, пытающихся вернуть миллиарды долларов, которые они потратили на борьбу с кризисом. [241]
Четыре крупных производителя и дистрибьютора лекарств, J&J, McKesson, Cardinal Health и AmerisourceBergen, согласились на мировое соглашение, объявленное группой генеральных прокуроров штатов в июле 2021 года. Мировое соглашение в размере 26 миллиардов долларов США будет использовано для предотвращения программы лечения и лечения опиоидной зависимости. J&J заплатит 5 миллиардов долларов США в течение следующих пяти лет; оставшиеся 21 миллиард долларов (США) будут выплачены другими фирмами. Мировое соглашение, если оно будет одобрено «значительной» группой штатов и местных органов власти, урегулирует более 4000 отдельных судебных исков. Все четыре производственные фирмы оспорили все обвинения в судебных процессах. [242]
Три крупнейших фармацевтических дистрибьютора США, AmerisourceBergen , Cardinal Health и McKesson , в октябре 2019 года достигли соглашения, согласно которому они выплатят двум округам Огайо в общей сложности 215 миллионов долларов США. В рамках сделки израильский производитель лекарств Teva также предоставит 20 миллионов долларов США наличными и Субоксон, средство для лечения опиоидной зависимости, на сумму 25 миллионов долларов США. Округ Кайахога (Кливленд) и округ Саммит (Акрон) подали иск в Федеральный окружной суд США (Северный округ штата Огайо) . Мировое соглашение предотвратило то, что могло бы стать первым федеральным судебным разбирательством по поводу опиоидного кризиса в США. Обвиняемые не признали свою вину.
Более 2600 исков против фармацевтической промышленности США все еще находятся в стадии рассмотрения. Истцы по этим делам заявили, что соглашение в Огайо дает им время попытаться договориться о национальном урегулировании. Это также заставляет участников заключить сделку, поскольку каждое частичное урегулирование уменьшает совокупную сумму, которую компании смогут выплатить. [243]
Ранее в октябре 2019 года оба округа достигли аналогичного соглашения на сумму 20,4 миллиона долларов США с Johnson & Johnson и ее дочерней компанией Ethicon, Inc. [244]
Убийство в результате передозировки — это введение кому-либо определенного контролируемого вещества, в результате которого этот человек умирает. Их считают простым способом убить наркомана, поскольку никто не заподозрит, что это нечто иное, как обычная передозировка. Однако штаты взимают с людей обвинения, даже если передозировка была непреднамеренной. [245]
По состоянию на 2019 год в половине всех штатов США действуют законы об убийствах в результате передозировки или об убийствах, вызванных наркотиками (DIH). Хотя эти законы были приняты еще в 1980-х годах, первоначально они использовались нечасто. [246] В XXI веке число уголовных преследований резко возросло. (В 2000 году было 2 уголовных дела, в 2017 году — 717.) [247] В 2017 году законодатели как минимум в 13 штатах внесли законопроекты, направленные на усиление этих законов или создание новых. [248]
В 2016 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали «Руководство по назначению опиоидов при хронической боли», рекомендуя использовать опиоиды только тогда, когда ожидается, что польза от боли и функционирования превысит риски, а затем использовать их в самой низкой эффективной дозировке, избегая одновременного применения опиоидов и бензодиазепинов. используйте по возможности. [249] Сильвия Мартинс , эпидемиолог из Колумбийского университета, предложила получить больше информации о рисках:
Более широкое «социальное признание» использования этих лекарств (по сравнению с запрещенными веществами) и неправильное представление о том, что они «безопасны», могут способствовать их неправильному использованию. [151]
Следовательно, основной целью вмешательства является широкая общественность, включая родителей и молодежь, которая должна быть лучше информирована о негативных последствиях совместного использования с другими лекарствами, прописанными для лечения их собственных заболеваний. Не менее важно улучшить подготовку практикующих врачей и их персонала, чтобы лучше распознавать пациентов с потенциальным риском развития немедицинского употребления и рассматривать потенциальные альтернативные методы лечения, а также внимательно следить за лекарствами, которые они выписывают этим пациентам. [151] По состоянию на апрель 2017 г. программы мониторинга рецептурных препаратов (PDMP) существуют в каждом штате. [250] У человека, принимающего опиоиды более трех месяцев, вероятность развития зависимости увеличивается в 15 раз (1500%). [50]
«Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли» предлагает множество нефармакологических вариантов в качестве альтернативы назначению опиоидов. Вмешательство физиотерапевта является примером альтернативы назначению опиоидов. [251]
PDMP позволяют фармацевтам и лицам, назначающим лекарства, получать доступ к истории рецептов пациентов для выявления подозрительного использования. Однако опрос врачей США, опубликованный в 2015 году, показал, что только 53% врачей использовали эти программы, а 22% не знали, что эти программы доступны. [252] После введения в действие законов о производстве таблеток и программ мониторинга рецептурных препаратов во Флориде произошло значительное снижение количества рецептов на опиоиды, выписанных лицами, назначающими лекарства из группы высокого риска (тех, кто прописывает пятую часть опиоидов по объему). [253] Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было поручено разработать и опубликовать новое руководство, и оно было активно лоббировано. [254] [255]
Исследование, проведенное в 2018 году Университетом Флориды, пришло к выводу, что существует мало доказательств того, что базы данных по мониторингу наркотиков оказывают положительное влияние на количество передозировок наркотиками в США. [256] Исследователь Крис Делчер также пришел к выводу, что «произошло одновременное увеличение числа смертельных передозировок фентанилом, героином и морфием» из-за легкости доступности и более низкой стоимости после введения суровых мер в отношении рецептурных лекарств. [256]
Американская медицинская ассоциация (АМА) создала Целевую группу по опиоидам для помощи врачам в борьбе с эпидемией. АМА предложила врачам 6 действий: [257]
В отчете Целевой группы по опиоидам за 2018 год говорится, что в период с 2013 по 2017 год количество рецептов на опиоиды сократилось на 22,2%, что включает снижение на 9% только с 2016 по 2017 год. Рабочая группа AMA по опиоидам также сообщает об увеличении участия врачей в PDMP на 389%. Кроме того, врачам рекомендуется назначать налоксон лицам, подверженным риску передозировки. Только в 2017 году количество еженедельных рецептов на налоксон удвоилось с 3500 до 8000, и более 50 000 врачей были сертифицированы в 2017 году для предоставления бупренорфина в кабинете врача . Патрис А. Харрис, председатель Целевой группы по опиоидам АМА, призывает к более широкому участию врачей, говоря, что «сейчас необходимы согласованные усилия по значительному расширению доступа к высококачественной помощи при боли и расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ. До тех пор, пока мы этого не сделаем». что эта эпидемия не закончится». [258]
Освещение в средствах массовой информации в основном сосредоточено на решениях проблемы эпидемии правоохранительными органами, которые изображают проблему как криминальную, тогда как некоторые рассматривают ее как медицинскую проблему. [259] Имеются различные сообщения о том, как изображаются белые пригородные или сельские наркозависимые от опиоидов по сравнению с чернокожими и латиноамериканскими городскими наркоманами, часто от героина, что усиливает стереотипы о потребителях наркотиков и преступниках, употребляющих наркотики. [260] В газетах историям белых наркоманов часто уделяется больше места, что позволяет представить более подробную предысторию, объясняющую, как они стали зависимыми и какой потенциал у них был до употребления наркотиков. [260] В начале 2016 года национальное отделение The Washington Post при содействии уволенного сотрудника Управления по борьбе с наркотиками Джозефа Раззаццизи начало расследование по поводу быстро растущего числа смертей, связанных с опиоидами. [261]
В то время как средства массовой информации уделяют больше внимания передозировкам среди белых, употребление наркотиков среди африканцев, латиноамериканцев и коренных американцев росло такими же темпами. Смертность от передозировки среди белых, чернокожих и коренных американцев увеличилась на 200–300% с 2010 по 2014 год. За этот период количество передозировок среди латиноамериканцев увеличилось на 140%, а имеющиеся данные о передозировках среди азиатов не были достаточно полными, чтобы сделать какой-либо вывод. . [81]
В августе 2014 года веб-сайт «Анналы неотложной медицины» в сотрудничестве с «Академической жизнью в неотложной медицине» (ALiEM) разместил дискуссионную доску об эпидемии опиоидов. Дискуссия собрала чуть более 1000 читателей и длилась примерно 14 дней. В ходе обсуждения было опубликовано четыре вопроса, которые побудили читателей поделиться своим мнением о том, как следует назначать и использовать опиоиды. [262]
В июле 2019 года газеты Washington Post и Charleston (WV) Gazette-Mail получили постановление суда после годичной борьбы с Управлением по борьбе с наркотиками (DEA). Приказ предоставил почтовой службе доступ к системе автоматизации отчетов и консолидированных заказов DEA (ARCOS), системе, которая отслеживает производство, распространение и розничную продажу каждой обезболивающей таблетки в США. [263] Анализ данных, проведенный The Post, показал, что в 2006–2012 годах по всей территории США было распространено 76 миллиардов обезболивающих таблеток оксикодона и гидрокодона. 57 миллиардов (75%) этих обезболивающих было продано компаниями: McKesson Corp., Walgreens, Cardinal Health, AmerisourceBergen, CVS и Walmart. Почти 67 миллиардов (88%) лекарств были произведены компанией SpecGx, дочерней компанией Mallinckrodt; Актавис Фарма; и Par Pharmaceutical, дочерняя компания Endo Pharmaceuticals. Наибольшее количество таблеток на человека обнаружено в Западной Вирджинии – 66,5; Кентукки – 63,3; Теннесси – 57,7; и Невада – 54,7. Самый высокий уровень передозировки опиоидами в 2006–2012 годах был в Западной Вирджинии. Особенно сильно пострадали сельские общины. В Нортон, штат Вирджиния, было отправлено 306 таблеток на человека в год; 242 в Мартинсвилл, штат Вирджиния; 203 округ Минго, Западная Вирджиния; и 175 в округ Перри, штат Кентукки. [264]
Опиоидная эпидемия часто обсуждается с точки зрения профилактики, но о помощи тем, кто уже зависим, говорится реже. [259] Опиоидная зависимость может привести к ряду последствий, таких как заражение ВИЧ и передозировка . Для зависимых людей, желающих вылечить свою зависимость, доступны два класса вариантов лечения: медицинские и поведенческие. [265] Ни один из них не гарантирует успешного лечения опиоидной зависимости. Какое лечение или комбинация методов лечения наиболее эффективны, варьируется от человека к человеку. [266]
Эти методы лечения назначаются и регулируются врачом, но различаются по механизму лечения. Популярные методы лечения включают кратом , налоксон , метадон и бупренорфин , которые более эффективны в сочетании с формой поведенческой терапии. [266]
Однако доступ к лечению может быть затруднен. Строгое регулирование программ лечения опиоидами восходит к началу 20 века. До 1919 года врачи прописывали более мягкие формы опиатов, чтобы помочь пациентам отучиться от опиума. В деле «Уэбб против Соединенных Штатов» Верховный суд постановил, что врачи больше не могут назначать наркотики для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Таким образом, в общинах появились аптеки с морфием, призванные восполнить пробелы в лечении, и они стали первыми прецедентами современных метадоновых клиник. [267]
Поставщикам по-прежнему трудно назначать опиоиды для медикаментозного лечения, несмотря на данные, которые показывают, что люди, зависимые от опиоидов, имеют лучшие результаты при этом, чем программы лечения, основанные на воздержании. [267] Программы должны быть аккредитованы SAMHSA или Управлением по борьбе с наркотиками , что представляет собой длительный, трудоемкий и ресурсоемкий процесс, включающий интенсивное обучение и проверку посещений объектов. Чтобы продолжить работу, они должны проходить повторную аккредитацию каждые 1–3 года. [267] [268]
Аккредитованные программы также могут применять бупренорфин при условии, что лица, назначающие и вводящие препарат, прошли 8–24-часовое обучение SAMHSA. [267] [269] Врачи офиса, желающие прописать бупренорфин для лечения расстройств, вызванных употреблением опиоидов, также должны пройти необходимое обучение, а также подать заявку и получить отказ от SAMHSA. Согласно правилам, врачи не могут принимать более 30 пациентов, получающих бупренорфин, в первый год назначения препарата. Они могут подать заявку на увеличение этого лимита до 100 пациентов ко второму году и до 275 пациентов к третьему году. [269]
В декабре 2015 года Счетная палата правительства США начала исследование законов и постановлений, касающихся программ лечения опиоидами и медикаментозного лечения, и обнаружила, что они являются препятствиями на пути предоставления людям с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, необходимого им лечения. [270] Несмотря на то, что в США существует нехватка программ лечения опиоидов, многие врачи не хотят начинать свои собственные, поскольку время и усилия, необходимые для соблюдения правил, непомерно высоки. [271]
Также существуют барьеры на индивидуальном уровне для доступа к медикаментозному лечению. Федеральные правила, касающиеся допуска программ в лечебные программы, считаются «высокопороговыми». Лица, обращающиеся за лечением, должны соответствовать нескольким критериям, чтобы иметь право на лечение. Эти критерии требуют от потенциальных пациентов:
В дополнение к этим федеральным критериям каждый штат может иметь свои собственные критерии, которым должны соответствовать отдельные лица. [272] [270] Главное управление США также назвало стоимость лечения и отсутствие медицинской страховки для МТТ барьерами для многих людей, страдающих зависимостью от опиоидов. Хотя лечение метадоном покрывается Medicaid для лиц с низким доходом, степень покрытия зависит от того, в каком штате они находятся, и от того, согласился ли штат на расширение Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . [270]
С другой стороны, бупренорфин не покрывается Medicaid или, зачастую, даже частными страховыми компаниями. [271] Поскольку бупренорфин обычно оплачивается из собственного кармана, для лиц с низкими доходами цена часто не включается в программу MAT с низким уровнем риска. В некоторых регионах это создает серьезные различия по расовому признаку: лечение с более высоким риском, используемое людьми с низкими доходами - непропорционально представленными цветными людьми, - и лечение с более низким уровнем риска, доступное только для людей с более высокими доходами - непропорционально представленное белыми. [273]
Другие барьеры индивидуального уровня могут включать транспорт, особенно для тех, кто живет в сельской местности. Ближайшая программа лечения опиоидами (OTP) может находиться в часе езды, и когда для лечения требуются ежедневные дозы метадона, это может помешать успеху MAT или соблюдению клиентом условий программы. В сельской местности Вермонта 48% респондентов, проходящих лечение, сообщили, что пропустили прием из-за проблем с поездкой. [274] По оценкам, из-за подобных проблем по всей стране только 10% людей, имеющих право на получение MAT, фактически получают лечение. [267]
Цена лечения опиоидами может варьироваться в зависимости от разных факторов, но стоимость лечения может варьироваться от 6000 до 15 000 долларов в год. Согласно исследованиям, большинство наркоманов происходят из отсталой экономической среды, в которой многие наркозависимые не имеют поддержки или финансирования для прохождения альтернативных лекарств от зависимости.
Метадон используется при опиоидной зависимости с 1964 года и является наиболее изученным вариантом фармакологического лечения. [275] Это синтетический опиоид длительного действия, поэтому он может заменить многократное употребление героина, если принимать его один раз в день. [266] Он действует путем связывания опиоидных рецепторов в головном и спинном мозге, активируя их, уменьшая симптомы абстиненции и тягу к еде, одновременно подавляя «кайф», который могут вызвать другие опиоиды. Уменьшение абстинентного синдрома и тяги позволяет пользователю медленно и контролируемо снижать дозу препарата , снижая вероятность рецидива, хотя в некоторых юрисдикциях допускается бессрочное сохранение дозы, при которой пациенту комфортно. Оно доступно не всем наркозависимым. Это регулируемое вещество, и каждую дозу метадона необходимо получать ежедневно в метадоновой клинике, хотя в некоторых юрисдикциях разрешается принимать дозы на дом. Это может быть неудобно, поскольку некоторые пациенты не могут поехать в клинику или хотят избежать стигматизации, связанной с наркозависимостью. [266]
В целом было показано, что поддерживающее лечение метадоном значительно снижает смертность среди населения, страдающего опиоидной зависимостью. [276] Установлена его эффективность в снижении употребления опиоидов и положительные результаты лечения, и обычно она считается «золотым стандартом» лечения опиатной зависимости. [277]
Бупренорфин используется так же, как и метадон, и некоторые врачи рекомендуют его как лучшее решение для медикаментозного лечения, которое помогает людям сократить или прекратить употребление героина или других опиатов. Утверждается, что он безопаснее и менее регулируется, чем метадон, и разрешено выписывать рецепты на месяц. Также сообщается, что он устраняет симптомы отмены опиатов и тягу к ним у многих пациентов, не вызывая при этом эйфории. [278] Пробуфин представляет собой имплантируемую форму бупренорфина, срок действия которой составляет шесть месяцев. [279] В период с 2003 по 2011 год уровень употребления бупренорфина увеличился, при этом продажи увеличились в среднем на 40%. [280]
В отличие от лечения метадоном, которое должно проводиться в высокоструктурированной клинике, бупренорфин, по данным SAMHSA, может назначаться или отпускаться в кабинетах врача. [281] Таким образом, пациенты могут получить полный год лечения за небольшую часть стоимости программ детоксикации. [278]
Бупренорфин/налоксон — это комбинированный препарат, одобренный FDA в 2002 году для лечения опиоидной зависимости. Это комбинированный препарат, содержащий два отдельных препарата: бупренорфин и налоксон . [282]
Бупренорфин действует как частичный агонист опиоидов. Его назначают в сочетании с налоксоном, поскольку налоксон действует как антагонист опиоидов , то есть блокирует действие опиоидного препарата. Этот комбинированный препарат может уменьшить симптомы отмены опиоидов у человека, прекращающего прием опиоидов после периода длительного употребления. [282]
Хотя бупренорфин/налоксон показан для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, он содержит опиоид, а это означает, что человек также может подвергаться риску развития зависимости от него. [282]
Поведенческая терапия менее эффективна без медикаментозного лечения во время первоначальной детоксикации . Аналогичным образом было показано, что медикаментозное лечение, как правило, дает лучшие результаты, если оно сопровождается поведенческой терапией. [265] Популярные варианты нефармакологического лечения опиоидной зависимости включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), групповую или индивидуальную терапию, стационарные лечебные центры и двенадцатиэтапные программы, такие как «Анонимные наркоманы» . [275] Поскольку аддиктивное поведение является приобретенным поведением при опиоидной зависимости, когнитивно-поведенческая терапия направлена на создание положительной мотивации для изменения этого поведения. [283] [ нужна цитация ] Исследования, такие как серия Rat Park, показывают, что больший акцент на улучшении условий жизни людей с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, также может быть полезным. [284]
Программы снижения вреда действуют при понимании того, что определенные уровни употребления наркотиков неизбежны, и направлены на минимизацию побочных эффектов, связанных с употреблением наркотиков. В контексте опиоидной эпидемии стратегии снижения вреда призваны улучшить показатели здоровья и снизить смертность от передозировки. [91] Поскольку многие люди, страдающие от боли, также страдают депрессией, проблема снижения вреда заключается в том, что некоторые применения, такие как использование лекарств для устранения или предотвращения передозировки опиоидов, могут свести на нет эффекты антидепрессантов, которые зависят от естественной опиоидной системы человека. [285]
Одна из первых серьезных попыток распространить методы снижения вреда для борьбы с передозировкой героина в Америке и за ее пределами была предпринята на конференции в Сиэтле в январе 2001 года под названием «Предотвращение передозировки героином: прагматичные подходы». Спонсорами конференции выступили Институт злоупотребления алкоголем и наркотиками Вашингтонского университета и Центр Линдсмита (позже известный как Альянс по политике в отношении наркотиков ), который возглавлял Итан Надельманн , финансировался Джорджем Соросом и был направлен на прекращение войны. по наркотикам и пропагандировать снижение вреда. Конференция собрала «ученых, исследователей, врачей и других поставщиков медицинских услуг, специалистов по лечению наркозависимости и нескольких полицейских» со всей Северной Америки и Европы, чтобы обсудить подходы к борьбе с передозировкой героина. В то время как некоторые стратегии, одобренные в программе, включая программы обмена игл и добрые самаритянские законы , стали мейнстримом в американской наркополитике, другие подходы, которые пропагандировались на конференции, включая безопасные места для инъекций, еще не получили широкого одобрения в Соединенных Штатах. Надельманн сказал во время конференции: «Мы могли бы сократить количество передозировок героином вдвое, если бы информация с этой конференции была широко распространена». [286]
В настоящее время существует два типа законов, направленных на снижение передозировок опиоидами за счет более активного вмешательства свидетелей: законы доброго самаритянина (GSL) и законы о доступе к налоксону (NAL). GSL позволяют свидетелю не столкнуться с гражданским ущербом, если он действует добросовестно и оказывает неотложную помощь в случае передозировки, а NAL увеличивают распространение и доступность налоксона. Исследования показывают, что расширение доступа к налоксону станет вторым наиболее эффективным вмешательством в снижении передозировок. [287] В большинстве штатов существуют следующие три или различные степени доступа к налоксону: распространение третьими лицами, право фармацевтов выписывать рецепты и постоянные распоряжения. [288] Постоянный порядок налоксона допускает его выдачу пациенту, если он соответствует определенному критерию, которым чаще всего является назначение опиоида. Эффективность этого закона оспаривается, поскольку его успех зависит от изменения поведения людей, присутствующих во время передозировки, и доступности налоксона.
В 2001 году Нью-Мексико стал первым штатом, создавшим NAL, который предоставлял право выписывания рецептов третьим лицам и уголовный иммунитет лицам, назначающим лекарства. К 2017 году во всех штатах существовала NAL. [289] В Коннектикуте GSL впервые был внедрен в 2011 году, а с 2014 года он обновлялся ежегодно. Некоторые исследования показывают, что GSL в Коннектикуте не повлиял на смертность от передозировки, но привел к положительным поведенческим изменениям с увеличением количества звонков на 9; однако смертность все еще может продолжать расти, несмотря на возросшую осведомленность со стороны GSL. [290]
С 2000 по 2014 год Макклеллан и др. (2018) обнаружили, что смертность от передозировки опиоидов снизилась на 14% и 15%, когда законы увеличили участие непрофессионалов, соответственно, за счет увеличения NAL или GSL. [291] NAL были связаны с более значительным снижением смертности среди чернокожего населения, а GSL были связаны со снижением смертности среди чернокожего и латиноамериканского населения. [291] Рис и др. (2019) обнаружили, что NAL были связаны со статистически значимым снижением смертности, не связанной с героином и опиоидами. Принятие GSL привело к снижению на 12–19%; У тех, кто первым принял NAL или тех, кто прошел NAL до 2011 года, наблюдалось снижение случаев передозировок на 18–29%. [292] Однако было также обнаружено, что NAL были эффективны только на западном побережье, а на востоке и юге США влияние было незначительным из-за того, что фентанил не полностью достиг Запада в 2014 году. [293]
Налоксон (Наркан) можно использовать в качестве средства экстренной помощи при передозировке опиоидов или в качестве профилактической меры для тех, кто хочет прекратить употребление опиатов. Это опиоидный антагонист , то есть он связывается с опиоидными рецепторами , что предотвращает их активацию опиатами. Он связывается сильнее, чем другие наркотики, поэтому при передозировке опиоидов можно ввести налоксон, что позволит ему занять место опиоидного препарата в рецепторах человека, отключив их. Это блокирует действие рецепторов. [266]
Наборы для профилактики передозировки налоксона на дому оказались многообещающими в регионах, где наблюдается быстрый рост случаев передозировок опиоидами и смертности из-за возросшей доступности фентанила и других синтетических опиоидов. Многие округа предлагают программы обучения налоксону с целью обучения местного населения тому, как использовать налоксон. Ранняя реализация программ по широкому распространению наборов THN в этих регионах может существенно снизить количество смертей от передозировки опиоидами. [294] Кроме того, лица, подвергающиеся риску передозировки опиоидами, не занимались более рискованным компенсационным употреблением наркотиков из-за наличия доступа к наборам налоксона. [295]
Несмотря на незаконность инъекционного употребления запрещенных наркотиков в большинстве стран мира, многие потребители инъекционных наркотиков сообщают о готовности обращаться в центры по профилактике передозировок. Те, кто подвергался особенно высокому риску передозировки, были значительно более склонны к этому. Наблюдаемая готовность предполагает, что безопасные места для инъекций лучше всего использовать люди, которые могут получить от них наибольшую пользу. [296]
По состоянию на 2018 год законодательство США не разрешало открывать центры по профилактике передозировок; сайтов, спонсируемых правительством, не было, но предпринимались попытки их создать. [297]
Критики центров профилактики передозировок говорят, что они способствуют и усугубляют употребление наркотиков. Данные 2014 года показали, что безопасные места для инъекций могут снизить число передозировок, не увеличивая при этом количество потребителей наркотиков. [298]
CDC определяет программы обмена игл (NEP), также известные как программы обслуживания шприцев, как «программы на уровне сообщества, которые обеспечивают бесплатный доступ к стерильным иглам и шприцам и способствуют безопасной утилизации использованных игл и шприцев». [299] НЭП была впервые создана в США в конце 1980-х годов как ответ на пандемию ВИЧ . Поскольку федеральное финансирование уже давно запрещено использовать для НЭП, их известность в США минимальна. [300] Однако в начале 2016 года, перед лицом постоянно растущего героинового кризиса, Конгресс фактически отменил эти правила и теперь разрешает федеральное финансирование для поддержки определенных аспектов НЭПа. [299] Центры по контролю и профилактике заболеваний называют НЭП жизненно важным аспектом многогранного подхода к опиоидному кризису. [301]
Хотя оппозиция НЭП включает в себя опасения по поводу роста употребления наркотиков, исследования показали, что они не приводят к увеличению употребления наркотиков среди потребителей или внутри сообщества. [302] Также известно, что программа ПОШ увеличивает число госпитализаций в центры лечения наркозависимости, предлагает консультации, жилищную поддержку и помогает потребителям начать путь к выздоровлению посредством помощи доверенного персонала. [300] Кроме того, программы ПОШ, действующие по принципу «один к одному», помогают резко сократить количество выбрасываемых игл в общественных местах. И Центр по контролю заболеваний, и Национальный институт здравоохранения поддерживают идею о том, что ПОШ является важнейшим аспектом комплексного подхода к опиоидному кризису. [303] [299]
По состоянию на 2018 год некоторые розничные торговцы начали экспериментировать с использованием синих лампочек в ванных комнатах, чтобы удержать наркоманов от использования таких помещений для инъекций опиатов. Говорят, что синий свет затрудняет поиск вен для инъекции. [304] Однако исследование 2013 года показало, что использование синего света вряд ли удержит потребителей наркотиков от инъекций в общественных туалетах и может увеличить вред, связанный с употреблением наркотиков. [305]
« Таблеточная фабрика » — это клиника, которая отпускает наркотики пациентам без законной медицинской цели. Это делается в клиниках и кабинетах врачей, где врачи очень быстро осматривают пациентов с целью назначения обезболивающих. Эти клиники часто взимают плату за офис в размере от 200 до 400 долларов и могут принимать до 60 пациентов в день, что очень выгодно для клиники. [306] Фабрики по производству таблеток также являются крупными поставщиками нелегальных обезболивающих на черных рынках на улицах. [307] Дилеры могут нанимать людей для посещения фабрик по производству таблеток за рецептами на обезболивающие. [308]
Были попытки закрыть заводы по производству таблеток. В 2015 году во Флориде было закрыто 250 фабрик по производству таблеток. [309] С момента принятия во Флориде законов о фабриках по производству таблеток и программ мониторинга наркотиков пациенты из группы высокого риска (определяемые как те, кто употребляет как бензодиазепины , так и опиоиды, те, кто употреблял высокие дозы опиоидов) дозы в течение длительных периодов времени или «покупатели опиоидов», которые получают опиоидные обезболивающие из нескольких источников), продемонстрировали значительное снижение потребления опиоидов. [253]
Поскольку число рецептов на опиоиды возросло, наркокартели начали наводнять США героином из Мексики . Для многих потребителей опиоидов героин был дешевле, сильнее и зачастую его было легче приобрести, чем лекарства, отпускаемые по рецепту. [81] По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ужесточение политики выписывания рецептов со стороны врачей не обязательно привело к увеличению потребления героина. [50] Основными поставщиками героина в США были мексиканские транснациональные преступные организации . [81]
С 2005 по 2009 год производство героина в Мексике выросло более чем на 600%, с примерно 8 метрических тонн в 2005 году до 50 метрических тонн в 2009 году. [81] В период с 2010 по 2014 год количество изъятого на границе количества увеличилось более чем вдвое. [310] По данным Управления по борьбе с наркотиками , контрабандисты и дистрибьюторы «приносят прибыль в первую очередь за счет продажи наркотиков на улицах и стали иметь решающее значение для мексиканских картелей». [75] : 3
Незаконный фентанил обычно производится в Мексике и продается картелями . [311] Доминирующей группой наркоторговцев в Северной Америке является мексиканский картель Синалоа , который связан с 80 процентами фентанила, изъятого в Нью-Йорке. [85]
![Верхняя строка представляет годовое количество смертей от бензодиазепинов, связанных с опиоидами, в Соединенных Штатах. В нижней строке представлены случаи смерти от бензодиазепинов, не связанные с опиоидами.[2]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/ce/US_timeline._Opioid_involvement_in_benzodiazepine_overdose.jpg/1280px-US_timeline._Opioid_involvement_in_benzodiazepine_overdose.jpg)
![Участие опиоидов в смертности от передозировки кокаина. Желтая линия — кокаин и любой опиоид. Светло-зеленая линия — кокаин без опиоидов. Желтая линия — кокаин и другие синтетические опиоиды.[2]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/df/US_timeline._Opioid_involvement_in_cocaine_overdose.jpg/1280px-US_timeline._Opioid_involvement_in_cocaine_overdose.jpg)
![Ежегодная смертность в США, связанная с другими синтетическими опиоидами, преимущественно фентанилом[2]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3e/US_timeline._Deaths_involving_other_synthetic_opioids,_predominately_Fentanyl.jpg/1280px-US_timeline._Deaths_involving_other_synthetic_opioids,_predominately_Fentanyl.jpg)
{{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )По данным Forbes, Саклеры сейчас являются одной из самых богатых семей Америки с общим состоянием в тринадцать миллиардов долларов — больше, чем у Рокфеллеров или Меллонов… Хотя Саклеры регулярно дают интервью на тему их щедрости, они почти никогда не дают интервью на тему их щедрости. публично говорить о семейном бизнесе Purdue Pharma — частной компании, базирующейся в Стэмфорде, штат Коннектикут, которая разработала рецептурное обезболивающее «Оксиконтин».Углубленный анализ
{{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )Сегодня Indivior Solutions признала себя виновной по одному пункту обвинения и вместе со своими материнскими компаниями Indivior Inc. и Indivior plc согласилась выплатить в общей сложности 600 миллионов долларов для урегулирования уголовной и гражданской ответственности, связанной с маркетингом препаратов, вызывающих опиоидную зависимость. лечение препаратом Субоксон.
Вместе с соглашением на сумму 1,4 миллиарда долларов с бывшей материнской компанией Indivior, Reckitt Benckiser Group PLC (RB Group), объявленным в 2019 году, и соглашением о признании вины с бывшим генеральным директором Indivior plc Шоном Такстером, объявленным в прошлом месяце, общее решение, касающееся маркетинга субоксона составляет более 2 миллиардов долларов — это крупнейшее в истории решение по делу, возбужденному Министерством юстиции, связанному с опиоидным препаратом.
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) 