Хлорпромазин ( CPZ ), продаваемый, среди прочего, под торговыми марками Торазин и Ларгактил , является антипсихотическим препаратом. [6] В основном он используется для лечения психотических расстройств , таких как шизофрения . [6] Другие применения включают лечение биполярного расстройства , серьезных поведенческих проблем у детей, в том числе детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности , тошноты и рвоты , беспокойства перед операцией и икоты , которая не проходит после других мер. [6] Его можно вводить перорально (внутрь), внутримышечно (инъекция в мышцу) или внутривенно (инъекция в вену). [6]
Хлорпромазин относится к классу типичных антипсихотиков [6] и по химическому составу является одним из фенотиазинов . Механизм его действия не совсем ясен, но считается, что он связан с его способностью выступать в качестве антагониста дофамина . [6] Он также обладает антисеротонинергическими и антигистаминергическими свойствами. [6]
Общие побочные эффекты включают проблемы с движением , сонливость , сухость во рту, низкое кровяное давление при вставании и увеличение веса. [6] Серьезные побочные эффекты могут включать потенциально необратимое двигательное расстройство , позднюю дискинезию , злокачественный нейролептический синдром , серьезное снижение судорожного порога и низкий уровень лейкоцитов . [6] У пожилых людей с психозом в результате деменции это может увеличить риск смерти. [6] Неясно, безопасно ли его использовать во время беременности . [6]
Хлорпромазин был разработан в 1950 году и стал первым антипсихотиком на рынке. [7] [8] Он включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [9] [10] Его введение было названо одним из величайших достижений в истории психиатрии . [11] [12] Он доступен в виде непатентованного лекарства . [6]
Хлорпромазин применяется при лечении как острых, так и хронических психозов , включая шизофрению и маниакальную фазу биполярного расстройства , а также психозов, вызванных амфетамином .
В сравнении пятнадцати антипсихотиков при шизофрении в 2013 году хлорпромазин продемонстрировал эффективность на уровне мягких стандартов. Он был на 13% эффективнее, чем луразидон и илоперидон , примерно так же эффективен, как зипразидон и азенапин , и на 12–16% менее эффективен, чем галоперидол , кветиапин и арипипразол . [13]
Систематический обзор 2014 года, проведенный Кокрейн, включал 55 исследований, в которых сравнивалась эффективность хлорпромазина и плацебо при лечении шизофрении. По сравнению с группой плацебо, у пациентов, принимавших хлорпромазин, наблюдалось меньше рецидивов в течение периода от 6 месяцев до 2 лет наблюдения. Никаких различий не было обнаружено между двумя группами после двух лет наблюдения. У пациентов, принимавших хлорпромазин, наблюдалось общее улучшение симптомов и функционирования. Систематический обзор также подчеркнул тот факт, что побочные эффекты препарата были «серьезными и изнурительными», включая седативный эффект, значительное увеличение веса, снижение артериального давления и повышенный риск острых двигательных расстройств . Они также отметили, что качество доказательств в 55 включенных исследованиях было очень низким и что 315 исследований не могли быть включены в систематический обзор из-за их низкого качества. Они призвали к дальнейшим исследованиям по этому вопросу, поскольку хлорпромазин является дешевым эталонным препаратом и одним из наиболее часто используемых методов лечения шизофрении во всем мире. [14]
Хлорпромазин также использовался при порфирии и при лечении столбняка . Его по-прежнему рекомендуют для кратковременного лечения тяжелой тревоги и психотической агрессии. Другими вариантами применения являются стойкая и сильная икота , сильная тошнота / рвота и подготовка к анестезии . [15] [16] Симптомы делирия у госпитализированных больных СПИДом эффективно лечатся низкими дозами хлорпромазина. [17]
Хлорпромазин иногда используется не по назначению для лечения тяжелой мигрени . [18] [19] Его часто, особенно в качестве паллиативного средства , используют в небольших дозах для уменьшения тошноты у онкологических больных, получающих опиоиды , а также для усиления и продления обезболивания опиоидами. [18] [20] Эффективность была показана при лечении неотложной симптоматической гипертензии .
В Германии хлорпромазин до сих пор имеет показания к применению при бессоннице , сильном зуде и перед анестезией. [21]
Было продемонстрировано, что хлорпромазин и другие фенотиазины обладают противомикробными свойствами, но в настоящее время не используются для этой цели, за исключением очень небольшого числа случаев. Например, Мики и др. В 1992 году были проведены испытания ежедневных доз хлорпромазина, обратившие вспять устойчивость к хлорохину у изолятов Plasmodium chabaudi на мышах . [22] Уикс и др. , 2018 установили, что он также обладает антигельминтным действием широкого спектра . [23]
Хлорпромазин является антагонистом некоторых моноаминовых рецепторов насекомых . [24] Это самый активный известный антагонист октопаминового рецептора шелкопряда ( Bombyx mori ) α , промежуточный для тираминовых рецепторов Bm 1 и 2, слабый для рецептора октопамина β дрозофилы , высокий для тираминового рецептора 1 дрозофилы , промежуточный для перелетной саранчи ( Locusta ) migratoria ) тираминового рецептора 1, а у американского таракана ( Periplaneta americana ) высокий уровень октопаминового рецептора α и тираминового рецептора 1. [24]
По-видимому, существует дозозависимый риск развития судорог при лечении хлорпромазином. [26] Поздняя дискинезия (непроизвольные, повторяющиеся движения тела) и акатизия (чувство внутреннего беспокойства и неспособности оставаться на месте) реже наблюдаются при приеме хлорпромазина, чем при приеме высокоэффективных типичных нейролептиков, таких как галоперидол [27] или трифлуоперазин , и некоторые данные свидетельствуют о том, что при консервативном дозировании частота подобных эффектов хлорпромазина может быть сопоставима с таковой у новых препаратов, таких как рисперидон или оланзапин . [28]
Хлорпромазин может откладываться в тканях глаза при приеме в высоких дозах в течение длительного времени.
К абсолютным противопоказаниям относятся: [5]
К относительным противопоказаниям относятся: [5]
Очень редко может наблюдаться удлинение интервала QT, повышающее риск потенциально фатальных аритмий. [29]
Прием пищи перед пероральным приемом хлорпромазина ограничивает его всасывание; Аналогичным образом, совместное лечение с бензтропином также может снизить абсорбцию хлорпромазина. [5] Алкоголь также может снизить всасывание хлорпромазина. [5] Антациды замедляют всасывание хлорпромазина. [5] Литий и постоянное лечение барбитуратами могут значительно увеличить клиренс хлорпромазина. [5] Трициклические антидепрессанты (ТЦА) могут снижать клиренс хлорпромазина и, следовательно, увеличивать воздействие хлорпромазина. [5] Совместное лечение с ингибиторами CYP1A2 , такими как ципрофлоксацин , флувоксамин или вемурафениб , может снизить клиренс хлорпромазина и, следовательно, увеличить воздействие, а также потенциально побочные эффекты. [5] Хлорпромазин также может усиливать угнетающее действие на ЦНС таких препаратов, как барбитураты , бензодиазепины , опиоиды , литий и анестетики, и, следовательно, увеличивать вероятность побочных эффектов, таких как угнетение дыхания и седативный эффект . [5]
Хлорпрозамин также является умеренным ингибитором CYP2D6 и субстратом CYP2D6 и, следовательно, может ингибировать собственный метаболизм. [15] Он также может ингибировать клиренс субстратов CYP2D6 , таких как декстрометорфан , усиливая их эффекты. [15] Терапевтический эффект других препаратов, таких как кодеин и тамоксифен , которые требуют CYP2D6 -опосредованной активации в соответствующие активные метаболиты, может быть ослаблен. [15] Аналогичным образом, ингибиторы CYP2D6 , такие как пароксетин или флуоксетин , могут снижать клиренс хлорпромазина, повышая уровень хлорпромазина в сыворотке крови и потенциально его побочные эффекты. [5] Хлорпромазин также снижает уровень фенитоина и повышает уровень вальпроевой кислоты . [5] Он также снижает клиренс пропранолола и противодействует терапевтическим эффектам противодиабетических средств, леводопы ( лекарства от болезни Паркинсона ). Вероятно, это связано с тем, что хлорпромазин противодействует рецептору D 2 , который является одним из рецепторов, активирует дофамин, метаболит леводопы. ), амфетамины и антикоагулянты . [5] Он также может взаимодействовать с антихолинергическими препаратами, такими как орфенадрин, вызывая гипогликемию (низкий уровень сахара в крови). [5]
Хлорпромазин также может взаимодействовать с адреналином (адреналином), вызывая парадоксальное падение артериального давления. [5] Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и тиазидные диуретики также могут усиливать ортостатическую гипотензию у тех, кто получает лечение хлорпромазином. [5] Хинидин может взаимодействовать с хлорпромазином, усиливая депрессию миокарда . [5] Аналогично, он также может противодействовать эффектам клонидина и гуанетидина . [5] Это также может снизить судорожный порог, поэтому следует рассмотреть возможность соответствующего титрования противосудорожных препаратов. [5] Прохлорперазин и десферриоксамин также могут взаимодействовать с хлорпромазином, вызывая транзиторную метаболическую энцефалопатию . [5]
Другие препараты, удлиняющие интервал QT, такие как хинидин , верапамил , амиодарон , соталол и метадон , также могут взаимодействовать с хлорпромазином, вызывая аддитивное удлинение интервала QT . [5]
Британский национальный формуляр рекомендует постепенную отмену при отмене антипсихотиков, чтобы избежать острого синдрома отмены или быстрого рецидива. [30] Симптомы абстиненции обычно включают тошноту, рвоту и потерю аппетита. [31] Другие симптомы могут включать беспокойство, повышенное потоотделение и проблемы со сном. [31] Реже может возникнуть ощущение вращения мира, онемение или мышечные боли. [31] Симптомы обычно проходят через короткий период времени. [31]
Имеются предварительные данные о том, что прекращение приема антипсихотиков может привести к психозу. [32] Это также может привести к повторному возникновению заболевания, которое лечат. [33] В редких случаях после прекращения приема препарата может возникнуть поздняя дискинезия. [31]
Хлорпромазин классифицируется как типичный антипсихотик низкой активности . Низкоактивные антипсихотики имеют больше антихолинергических побочных эффектов, таких как сухость во рту, седативный эффект и запор, а также более низкую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, тогда как высокоэффективные антипсихотики (такие как галоперидол ) имеют обратный профиль. [15]
Хлорпромазин является очень эффективным антагонистом дофаминовых рецепторов D2 и подобных рецепторов, таких как D3 и D5 . В отличие от большинства других препаратов этого жанра, он также обладает высоким сродством к рецепторам D1 . Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению связывания нейромедиаторов в переднем мозге, что приводит к множеству различных эффектов. Дофамин , неспособный связываться с рецептором, вызывает петлю обратной связи, которая заставляет дофаминергические нейроны выделять больше дофамина. Таким образом, при первом приеме препарата у пациентов наблюдается повышение дофаминергической нейронной активности. В конце концов, выработка дофамина нейронами существенно снизится, и дофамин будет удален из синаптической щели . В этот момент нейронная активность сильно снижается; постоянная блокада рецепторов только усугубляет этот эффект. [15]
Хлорпромазин действует как антагонист (блокатор) на различные постсинаптические и пресинаптические рецепторы:
Предполагаемая эффективность антипсихотических препаратов основывалась на их способности блокировать дофаминовые рецепторы. Это предположение возникло на основе дофаминовой гипотезы, согласно которой и шизофрения, и биполярное расстройство являются результатом чрезмерной активности дофамина. Кроме того, психомоторные стимуляторы, такие как кокаин, которые повышают уровень дофамина, могут вызвать психотические симптомы, если принимать их в избытке. [41]
Хлорпромазин и другие типичные нейролептики являются преимущественно блокаторами D2-рецепторов . Фактически существует почти идеальная корреляция между терапевтической дозой типичного антипсихотика и сродством препарата к рецептору D2. Поэтому требуется более высокая доза, если сродство препарата к рецептору D2 относительно слабое. Существует корреляция между средней клинической эффективностью и сродством антипсихотиков к рецепторам дофамина . [42] Хлорпромазин имеет тенденцию оказывать больший эффект на рецепторы серотонина , чем на рецепторы D2 , что является противоположным эффектом других типичных антипсихотиков. Таким образом, хлорпромазин по своему воздействию на рецепторы дофамина и серотонина больше похож на атипичные нейролептики, чем на типичные нейролептики. [42]
Хлорпромазин и другие антипсихотики с седативными свойствами, такие как промазин и тиоридазин, являются одними из наиболее сильнодействующих агентов, воздействующих на α-адренергические рецепторы . Более того, они также являются одними из самых мощных антипсихотиков в отношении гистаминовых H1- рецепторов. Этот вывод согласуется с фармацевтической разработкой хлорпромазина и других антипсихотиков в качестве антигистаминных средств. Более того, мозг имеет более высокую плотность гистаминовых H1-рецепторов, чем любой другой исследованный орган тела, что может объяснить, почему хлорпромазин и другие фенотиазиновые антипсихотики столь же эффективны в этих участках, как и самые мощные классические антигистаминные препараты . [43]
Сообщалось, что антипсихотические препараты помимо влияния на нейротрансмиттеры дофамин, серотонин, адреналин , норадреналин и ацетилхолин могут оказывать глутаматергическое действие. Этот механизм предполагает прямое воздействие антипсихотических препаратов на глутаматные рецепторы. С помощью метода функционального нейрохимического анализа было показано, что хлорпромазин и производные фенотиазина оказывают ингибирующее действие на NMDA- рецепторы, которое, по-видимому, опосредовано действием на сайт Zn. Установлено, что происходит повышение активности NMDA при низких концентрациях и подавление при высоких концентрациях препарата. Никаких существенных различий в активности глутамата и глицина от эффектов хлорпромазина не наблюдалось. Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, способствует ли влияние антипсихотических препаратов на NMDA-рецепторы их эффективности. [44]
Хлорпромазин также действует как ФИАСМА (функциональный ингибитор кислой сфингомиелиназы ). [45]
Хлорпромазин является антагонистом рецепторов Н 1 (провоцирует противоаллергическое действие), рецепторов Н 2 (уменьшение образования желудочного сока), рецепторов М 1 и М 2 (сухость во рту, снижение образования желудочного сока) и некоторых 5-НТ рецепторов ( различные противоаллергические/гастроинтестинальные действия). [ нужна медицинская ссылка ]
Поскольку хлорпромазин действует на большое количество рецепторов, его часто называют « грязным препаратом ». [46]
В 1933 году французская фармацевтическая компания Laboratoires Rhône-Poulenc приступила к поиску новых антигистаминных препаратов. В 1947 году он синтезировал прометазин , производное фенотиазина , которое, как было обнаружено, оказывало более выраженное седативное и антигистаминное действие, чем более ранние препараты. [51] : 77 Год спустя французский хирург Пьер Югенар использовал прометазин вместе с петидином в составе коктейля, чтобы вызвать расслабление и безразличие у хирургических пациентов. Другой хирург, Анри Лабори , считал, что это соединение стабилизирует центральную нервную систему, вызывая «искусственную спячку», и описывал это состояние как «седацию без наркоза ». Он предложил Роне-Пуленку разработать соединение с лучшими стабилизирующими свойствами. [52] В декабре 1950 года химик Поль Шарпантье произвел серию соединений, которые включали RP4560 или хлорпромазин. [7]
Хлорпромазин был распространен для тестирования среди врачей в период с апреля по август 1951 года. Лаборит испытала лекарство в военном госпитале Валь-де-Грас в Париже, используя его в качестве усилителя анестезии во внутривенных дозах от 50 до 100 мг на хирургических пациентах и подтвердив это. как лучшее на сегодняшний день лекарство для успокоения и уменьшения шока, при этом пациенты сообщают об улучшении самочувствия после этого. Он также отметил его гипотермический эффект и предположил, что это может вызвать искусственную спячку. Лаборит считал, что это позволит организму лучше переносить серьезные операции за счет уменьшения шока, что было новой идеей в то время. Известный в просторечии как «препарат Лаборита», хлорпромазин был выпущен на рынок в 1953 году компанией Rhône-Poulenc и получил торговое название Ларгактил , производное от слова « широкая » и « активность ». [7]
Далее Лаборит рассмотрел вопрос о том, может ли хлорпромазин играть роль в лечении пациентов с тяжелыми ожогами, феноменом Рейно или психическими расстройствами. В психиатрической больнице Вильжюифа в ноябре 1951 года он и Монтассут ввели внутривенную дозу психиатру Корнелии Куарти, которая действовала в качестве волонтера. Кварти отметил безразличие, но потерял сознание, когда встал, чтобы сходить в туалет, поэтому дальнейшее тестирование было прекращено ( ортостатическая гипотония — известный побочный эффект хлорпромазина). Несмотря на это, Лаборит продолжал настаивать на тестировании на психиатрических пациентах в начале 1952 года. Психиатры поначалу сопротивлялись, но 19 января 1952 года его ввели (наряду с петидином, пентоталом и ЭСТ) Жаку Л. 24-летний пациент с маниакальным состоянием, который резко отреагировал и был выписан через три недели, получив в общей сложности 855 мг препарата. [7]
Пьер Деникер услышал о работе Лаборита от своего зятя, который был хирургом, и заказал хлорпромазин для клинических испытаний в больничном центре Сент-Анн в Париже, где он был начальником мужской службы. [7] Вместе с директором больницы Жаном Делэем они опубликовали свое первое клиническое исследование в 1952 году, в котором они лечили 38 психотических пациентов ежедневными инъекциями хлорпромазина без использования других седативных средств. [53] Реакция была драматичной; Лечение хлорпромазином вышло за рамки простой седации: у пациентов наблюдалось улучшение мышления и эмоционального поведения. [54] Они также обнаружили, что требовались дозы, превышающие те, которые использовал Лаборит, при этом пациентам давали 75–100 мг в день. [7]
Затем Деникер посетил Америку, где публикация их работы предупредила американское психиатрическое сообщество о том, что новый метод лечения может стать настоящим прорывом. Хайнц Леманн из протестантской больницы Вердена в Монреале опробовал его на 70 пациентах и также отметил его поразительный эффект: симптомы пациентов исчезли после многих лет неослабевающего психоза. [55] К 1954 году хлорпромазин использовался в Соединенных Штатах для лечения шизофрении , мании , психомоторного возбуждения и других психотических расстройств. [15] [56] [57] Рона-Пуленк лицензировала хлорпромазин компании Smith Kline & French (сегодняшняя GlaxoSmithKline ) в 1953 году. В 1955 году он был одобрен в США для лечения рвоты (рвоты). Эффект этого препарата при опустошении психиатрических больниц сравнивают с эффектом пенициллина и инфекционных заболеваний. [53] Но популярность препарата упала с конца 1960-х годов, когда на сцену вышли новые лекарства. На основе хлорпромазина был разработан ряд других подобных нейролептиков. Это также привело к открытию антидепрессантов . [58]
Хлорпромазин в значительной степени заменил электросудорожную терапию , гидротерапию , [59] психохирургию и инсулиновую шоковую терапию . [54] К 1964 году его принимали около 50 миллионов человек во всем мире. [60] Хлорпромазин, широко используемый в течение 50 лет, остается «эталонным» препаратом в лечении шизофрении, эффективным препаратом, хотя и не идеальным. [25]
Торговые марки включают Торазин, Ларгактил, Хибернал и Мегафен (продаются компанией Bayer в Западной Германии с июля 1953 года). [61]
Хлорпромазин имеет предварительную эффективность у животных, инфицированных Naegleria fowleri , [62] и демонстрирует противогрибковую и антибактериальную активность in vitro . [63] [ нужны разъяснения ]
Ветеринарное применение хлорпромазина обычно заменяется применением ацепромазина . [64]
Хлорпромазин можно применять как противорвотное средство у собак и кошек или, реже, как седативное средство перед анестезией. [65] У лошадей он часто вызывает атаксию и вялость и поэтому используется редко. [64] [65]
Его обычно используют для уменьшения тошноты у животных, которые слишком молоды для применения других распространенных противорвотных средств. [ нужна цитация ] Его также иногда используют в качестве преданестезирующего средства и миорелаксанта у крупного рогатого скота, свиней, овец и коз. [ нужна цитата ]
Использование хлорпромазина у сельскохозяйственных животных не разрешено в ЕС, поскольку максимальный предел остаточного содержания не может быть определен после оценки Европейского агентства по лекарственным средствам . [66]
Отмена антипсихотических препаратов после длительной терапии всегда должна быть постепенной и тщательно контролироваться, чтобы избежать риска острого синдрома отмены или быстрого рецидива.
Когда пациент набрасывается на «них», Торазин (торговая марка хлорпромазина) быстро прекращает его вспышку насилия.
«Торазин» особенно эффективен, когда психотический эпизод вызван бредом или галлюцинациями.
В начале лечения сочетание антипсихотического и седативного действия торазина обеспечивает как эмоциональное, так и физическое успокоение.
Агрессивное или деструктивное поведение быстро контролируется.
По мере продолжения терапии первоначальный седативный эффект постепенно исчезает.
Но антипсихотический эффект продолжается, помогая рассеять или изменить бред, галлюцинации и спутанность сознания, сохраняя при этом пациента спокойным и доступным.
Смит Клайн и французские лаборатории