В Соединенных Штатах медицинское страхование помогает оплачивать медицинские расходы через частную страховку , социальное страхование или программу социального обеспечения, финансируемую правительством . [ 1] [2] Синонимы этого использования включают «медицинское страхование», «медицинское страхование» и «медицинское пособие». В более техническом смысле термин «медицинское страхование» используется для описания любой формы страхования, обеспечивающей защиту от расходов на медицинские услуги. Это использование включает как частные программы страхования, так и программы социального страхования, такие как Medicare , которая объединяет ресурсы и распределяет финансовый риск , связанный с крупными медицинскими расходами, среди всего населения, чтобы защитить всех, а также программы социального обеспечения, такие как Medicaid и Программа медицинского страхования детей , которые обе оказывают помощь людям, которые не могут позволить себе медицинское страхование.
В дополнение к страхованию медицинских расходов, «медицинское страхование» может также относиться к страхованию, покрывающему инвалидность или долгосрочный уход или опекунский уход . Различные виды медицинского страхования обеспечивают разные уровни финансовой защиты, а объем покрытия может значительно различаться, при этом более 40% застрахованных лиц сообщали, что их планы не отвечают их потребностям в достаточной степени по состоянию на 2007 год. [3]
Доля американцев без медицинской страховки сократилась вдвое с 2013 года. Многие реформы, введенные Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года, были направлены на расширение медицинского страхования для тех, у кого его нет; однако высокий рост расходов не ослабевает. [4] Прогнозируется, что национальные расходы на здравоохранение будут расти на 4,7% на человека в год с 2016 по 2025 год. Государственные расходы на здравоохранение составляли 29% от федеральных обязательных расходов в 1990 году и 35% от них в 2000 году. Также прогнозируется, что к 2025 году они составят примерно половину. [5]
В июле 2014 года институт Гэллапа опубликовал отчет, в котором говорилось, что уровень незастрахованности среди взрослых в возрасте 18 лет и старше снизился с 18% в 2013 году до 13,4% в 2014 году, в основном из-за появления новых вариантов покрытия и рыночных реформ в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . [6] Корпорация Rand пришла к аналогичным выводам. [7]
Доля не пожилых людей с спонсируемым работодателем покрытием снизилась с 66% в 2000 году до 56% в 2010 году, а затем стабилизировалась после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Сотрудники, работавшие неполный рабочий день (менее 30 часов в неделю), с меньшей вероятностью получали страховое покрытие от своего работодателя, чем сотрудники, работавшие полный рабочий день (21% против 72%). [8]
Основной тенденцией в страховании, спонсируемом работодателем, является увеличение премий, франшиз и доплат за медицинские услуги, а также увеличение расходов на использование поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, вместо поставщиков, входящих в сеть. [9]
Государственное страховое покрытие увеличилось с 2000 по 2010 год отчасти из-за старения населения и экономического спада во второй половине десятилетия. Финансирование Medicaid и CHIP значительно увеличилось в соответствии с законопроектом о реформе здравоохранения 2010 года. [10] Доля лиц, охваченных Medicaid, увеличилась с 10,5% в 2000 году до 14,5% в 2010 году и 20% в 2015 году. Доля, охваченная Medicare, увеличилась с 13,5% в 2000 году до 15,9% в 2010 году, а затем снизилась до 14% в 2015 году. [4] [11]
Доля незастрахованных была стабильной на уровне 14–15% с 1990 по 2008 год, затем выросла до пика в 18% в третьем квартале 2013 года и быстро упала до 11% в 2015 году. [12] Доля без страховки стабилизировалась на уровне 9%. [5]
Исследование 2011 года показало, что 2,1 миллиона пациентов без страховки находились в больнице, что составляет 4,4% (17,1 миллиарда долларов США) от общих совокупных расходов на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13] Расходы на лечение незастрахованных пациентов часто должны покрываться поставщиками услуг в качестве благотворительной помощи , передаваться застрахованным лицам посредством перераспределения затрат и более высоких взносов по медицинскому страхованию или оплачиваться налогоплательщиками посредством более высоких налогов. [14]
Сеть социальной защиты относится к тем поставщикам, которые организуют и предоставляют значительный уровень медицинской помощи и других необходимых услуг незастрахованным, Medicaid и другим уязвимым пациентам. [15] Это важно, учитывая, что уровень незастрахованности среди американцев по-прежнему высок после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании, составив 10,9% или 28,9 млн человек в 2019 году. Это происходит не только потому, что ACA не устраняет пробелы для незарегистрированного или бездомного населения, но и потому, что более высокие страховые взносы, политические факторы, неспособность расширить Medicaid в некоторых штатах и отсутствие права на финансовую помощь для покрытия расходов являются лишь некоторыми из причин, по которым сеть социальной защиты требуется для незастрахованных. [16] Большинство людей, которые не застрахованы, — это не пожилые люди из работающих семей, семей с низким доходом и меньшинства. Больницы сети социальной защиты в первую очередь предоставляют услуги этим группам незастрахованных. Например, системы общественного здравоохранения Калифорнии составляют всего 6% больниц в штате, но при этом обеспечивают уход за 38% всех больничных пациентов, не имеющих страховки в Калифорнии, из которых 123 000 являются бездомными, а 3,6 миллиона живут за федеральной чертой бедности. [17]
Одним из способов, которым США решают эту потребность в социальной сети безопасности (помимо официально/признанных государством больниц социальной сети безопасности), является появление бесплатных клиник , примера федерально квалифицированного медицинского центра. Бесплатная клиника (например, Haight-Asbury Free Clinic и Berkeley Free Clinic) — это клиника, которая предоставляет услуги бесплатно и нацелена на незастрахованных, обычно полагаясь на волонтеров и непрофессиональных работников здравоохранения.
Поскольку люди, не имеющие медицинской страховки, не могут получить своевременную медицинскую помощь, у них на 40% выше риск смерти в любой год, чем у тех, у кого есть медицинская страховка, согласно исследованию, опубликованному в American Journal of Public Health . Исследование подсчитало, что в 2005 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 45 000 смертей, связанных с отсутствием медицинской страховки. [18] Систематический обзор 2008 года обнаружил последовательные доказательства того, что медицинское страхование увеличило использование услуг и улучшило здоровье. [19]
Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что осложнения после трансплантации сердца чаще всего возникали среди незастрахованных, и что пациенты, у которых были частные медицинские страховки, чувствовали себя лучше, чем те, кто был застрахован по Medicaid или Medicare. [20]
Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года был разработан в первую очередь для того, чтобы расширить медицинское страхование для тех, у кого его нет, путем расширения Medicaid, создания финансовых стимулов для работодателей предлагать покрытие и требования к тем, у кого нет страховки работодателя или государственного страхования, приобретать страховку в недавно созданных биржах медицинского страхования . Это требование для почти всех людей иметь медицинскую страховку часто называют «индивидуальным мандатом». CBO подсчитало, что около 33 миллионов человек, которые в противном случае были бы незастрахованными, получат страховку из-за закона к 2022 году. [21]
Отмена индивидуального мандата
Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года фактически отменил индивидуальный мандат, что означает, что с 2019 года граждане больше не будут подвергаться штрафам за отсутствие медицинской страховки. [22] CBO прогнозирует, что это изменение приведет к увеличению числа незастрахованных на четыре миллиона человек к 2019 году и на 13 миллионов человек к 2027 году. [ 22]
Те, кто застрахован, могут быть застрахованы недостаточно, так что они не могут позволить себе полную медицинскую помощь, например, из-за исключения уже существующих заболеваний или из-за высоких франшиз или доплат . В 2019 году Гэллап обнаружил, что, хотя только 11% сообщили о том, что не имеют страховки, 25% взрослых в США заявили, что они или члены их семей откладывали лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, по сравнению с 12% в 2003 году и 19% в 2015 году. Для любого состояния 33% сообщили об отсрочке лечения, по сравнению с 24% в 2003 году и 31% в 2015 году. [23]
Страхование от несчастных случаев впервые было предложено в Соединенных Штатах компанией Franklin Health Assurance Company из Массачусетса. Эта фирма, основанная в 1850 году, предлагала страхование от травм, полученных в результате железнодорожных и пароходных аварий. К 1866 году в США уже предлагалось 60 организаций, но вскоре после этого отрасль быстро консолидировалась. Хотя и проводились более ранние эксперименты, страхование по болезни в США фактически датируется 1890 годом. Первый спонсируемый работодателем групповой полис по нетрудоспособности был выдан в 1911 году, но основной целью этого плана была компенсация заработной платы, потерянной из-за неспособности работника работать, а не медицинские расходы. [24]
До развития страхования медицинских расходов пациенты должны были оплачивать все остальные расходы на здравоохранение из собственных карманов, в рамках так называемой бизнес-модели «плата за услугу» . В середине-конце XX века традиционное страхование по инвалидности превратилось в современные программы медицинского страхования. Сегодня большинство комплексных программ частного медицинского страхования покрывают расходы на плановые, профилактические и экстренные медицинские процедуры, а также большинство рецептурных препаратов, но так было не всегда. Рост частного страхования сопровождался постепенным расширением государственных программ страхования для тех, кто не мог получить покрытие на рынке.
Политика больничных и медицинских расходов была введена в первой половине 20-го века. В 1920-х годах отдельные больницы начали предлагать услуги частным лицам на основе предоплаты, что в конечном итоге привело к развитию организаций Blue Cross в 1930-х годах. [24] Первый спонсируемый работодателем план госпитализации был создан учителями в Далласе, штат Техас, в 1929 году. [25] Поскольку план покрывал расходы членов только в одной больнице ( больнице Бейлора ), он также является предшественником современных организаций по поддержанию здоровья (HMO). [25] [26] [27]
В 1935 году администрация Рузвельта приняла решение не включать крупномасштабную программу медицинского страхования в новую программу социального обеспечения . Проблема заключалась не в нападении какой-либо организованной оппозиции, например, оппозиции Американской медицинской ассоциации , которая сорвала предложения Трумэна в 1949 году. Вместо этого наблюдалось отсутствие активной поддержки со стороны населения, конгресса или групп интересов. Стратегия Рузвельта заключалась в том, чтобы дождаться появления спроса и материализации программы, а затем, если он посчитает ее достаточно популярной, оказать ей свою поддержку. Его Комитет по экономической безопасности (CES) намеренно ограничил сегмент здравоохранения социального обеспечения расширением медицинской помощи и учреждений. Он считал страхование по безработице главным приоритетом. Рузвельт заверил медицинское сообщество, что медицина будет оставаться вне политики. Яап Коойман говорит, что ему удалось «умиротворить противников, не обескураживая реформаторов». Для него так и не настал подходящий момент, чтобы снова поднять эту тему. [28] [29]
Недавние исследования показывают, как кампания Американской медицинской ассоциации 1940-х годов против национального медицинского страхования, подчеркивающая частное страхование как символ свободы, сформировала сегодняшнюю дорогостоящую систему здравоохранения США, в которой доминируют мощные медицинские лоббисты. [30]
Одно из первых свидетельств обязательного медицинского страхования в Соединенных Штатах относится к 1915 году, когда была проведена прогрессивная реформа, защищавшая рабочих от медицинских расходов и болезней в индустриальной Америке. [31] До этого в Социалистической и Прогрессивной партиях медицинское страхование и покрытие были сформулированы не только как экономическое право на здоровье рабочих, но и как обязанность и ответственность работодателя — в этом контексте здравоохранение было сосредоточено на американском рабочем классе и профсоюзах. [32]
Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателями, резко расширились в результате контроля заработной платы, введенного федеральным правительством во время Второй мировой войны . [25] Рынок труда был напряженным из-за возросшего спроса на товары и сокращения предложения рабочей силы во время войны. Федерально введенный контроль заработной платы и цен запрещал производителям и другим работодателям повышать заработную плату в достаточной степени, чтобы привлечь работников. Когда Военно-трудовой совет заявил, что дополнительные льготы , такие как отпуск по болезни и медицинское страхование, не учитываются в качестве заработной платы для целей контроля заработной платы, работодатели ответили значительным увеличением предложений дополнительных льгот, особенно медицинского страхования, чтобы привлечь работников. [25] Налоговый вычет был позже кодифицирован в Законе о доходах 1954 года. [33]
Президент Гарри С. Трумэн предложил систему государственного медицинского страхования в своем обращении 19 ноября 1945 года. Он представлял себе национальную систему, которая была бы открыта для всех американцев, но оставалась бы необязательной. Участники будут платить ежемесячные взносы в план, которые покроют стоимость любых медицинских расходов, возникающих в трудную минуту. Правительство будет оплачивать стоимость услуг, оказанных любым врачом, который решит присоединиться к программе. Кроме того, страховой план будет выдавать держателю полиса наличные деньги для замены заработной платы, потерянной из-за болезни или травмы. Предложение было довольно популярно среди общественности, но оно вызвало яростное противодействие со стороны Торговой палаты , Американской ассоциации больниц и Американской медицинской ассоциации, которые осудили его как «социализм». [34]
Предвидя долгую и дорогостоящую политическую борьбу, многие профсоюзы решили провести кампанию за спонсируемое работодателем покрытие, что они считали менее желательной, но более достижимой целью, и по мере расширения покрытия национальная система страхования потеряла политический импульс и в конечном итоге не прошла. Используя здравоохранение и другие дополнительные льготы для привлечения лучших сотрудников, частный сектор, работодатели «белых воротничков» по всей стране расширили систему здравоохранения США. Работодатели государственного сектора последовали их примеру, пытаясь конкурировать. В период с 1940 по 1960 год общее число людей, зачисленных в планы медицинского страхования, выросло в семь раз, с 20 662 000 до 142 334 000, [35] и к 1958 году 75% американцев имели какую-либо форму медицинского страхования. [36] К 1976 году 85,9% работающего населения в возрасте 17–64 лет имели больничную страховку, а 84,2% имели хирургическую страховку. [37]
Тем не менее, частное страхование оставалось недоступным или просто недоступным для многих, включая бедных, безработных и пожилых людей. До 1965 года только половина пожилых людей имела медицинскую страховку, и они платили в три раза больше, чем молодые люди, имея при этом более низкие доходы. [38] Следовательно, сохранялся интерес к созданию государственного медицинского страхования для тех, кто остался за пределами частного рынка.
Закон Керра-Миллса 1960 года [39] предусматривал софинансирование штатов, помогающих пациентам с их медицинскими счетами. В начале 1960-х годов Конгресс отклонил план субсидирования частного страхования для людей с социальным обеспечением как неработоспособный, и была предложена поправка к Закону о социальном обеспечении, создающая государственную альтернативу. Наконец, президент Линдон Б. Джонсон подписал законы о программах Medicare и Medicaid в 1965 году, создав государственное страхование для пожилых и бедных. [40] Позднее Medicare была расширена для охвата людей с ограниченными возможностями, терминальной стадией почечной недостаточности и БАС .
До принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, вступившего в силу в 2014 году, около 34 штатов предлагали пулы риска с гарантированной выдачей, которые позволяли лицам, не имеющим медицинской страховки через частное медицинское страхование, приобретать спонсируемый государством план медицинского страхования, как правило, по более высокой цене, с высокими франшизами и, возможно, пожизненными максимумами. [41] Планы значительно различались от штата к штату, как по их стоимости и выгодам для потребителей, так и по их методам финансирования и функционирования. Первый такой план был реализован в 1976 году. [41]
Попытки принять национальный пул были безуспешными в течение многих лет. С принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании людям с уже имеющимися заболеваниями стало легче позволить себе обычную страховку, поскольку всем страховщикам полностью запрещено дискриминировать или взимать более высокие ставки с любых лиц на основе уже имеющихся медицинских состояний. [42] [43] Поэтому большинство государственных пулов закрылись. [44] По состоянию на 2017 год некоторые из них остаются из-за законов, которые не были обновлены, но они также могут охватывать людей с пробелами в покрытии, таких как нелегальные иммигранты [44] или лица моложе 65 лет, имеющие право на Medicare. [44]
Постоянная нехватка страховки среди многих работающих американцев продолжала оказывать давление на всеобъемлющую национальную систему медицинского страхования. В начале 1970-х годов разгорелись ожесточенные дебаты между двумя альтернативными моделями всеобщего охвата. Сенатор Тед Кеннеди предложил всеобщую систему с одним плательщиком, в то время как президент Никсон выступил со своим собственным предложением, основанным на мандатах и стимулах для работодателей предоставлять покрытие, расширяя государственное покрытие для низкооплачиваемых работников и безработных. Компромисс так и не был достигнут, а отставка Никсона и ряд экономических проблем в конце десятилетия отвлекли внимание Конгресса от реформы здравоохранения.
.JPG/1280px-U.S._Uninsured_and_Uninsured_Rate_(1987_to_2008).JPG)
Вскоре после своей инаугурации президент Клинтон выдвинул новое предложение о всеобщей системе медицинского страхования. Как и план Никсона, план Клинтона опирался на мандаты, как для отдельных лиц, так и для страховщиков, а также на субсидии для людей, которые не могли позволить себе страховку. Законопроект также создал бы «альянсы по покупке медицинских услуг» для объединения рисков между несколькими предприятиями и большими группами лиц. План встретил решительное противодействие со стороны страховой отрасли и групп работодателей и получил лишь умеренную поддержку со стороны либеральных групп, особенно профсоюзов, которые предпочитали систему единого плательщика. В конечном итоге он провалился после захвата Конгресса республиканцами в 1994 году . [45]
Наконец, достижение всеобщего медицинского страхования оставалось главным приоритетом среди демократов, и принятие законопроекта о реформе здравоохранения было одним из главных приоритетов администрации Обамы. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании был похож на планы Никсона и Клинтона, предписывая обязательное покрытие, наказывая работодателей, которые его не предоставляли, и создавая механизмы для людей, чтобы объединить риски и купить страховку коллективно. [10] Более ранние версии законопроекта включали государственного страховщика, который мог бы конкурировать за покрытие тех, у кого не было спонсируемого работодателем покрытия (так называемый государственный вариант), но в конечном итоге это было убрано, чтобы заручиться поддержкой умеренных. Законопроект был принят Сенатом в декабре 2009 года, когда все демократы проголосовали за него, и Палатой представителей в марте 2010 года при поддержке большинства демократов. Ни один республиканец не проголосовал за него ни разу.
Исторически медицинское страхование регулировалось штатами в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Детали того, какое медицинское страхование могло быть продано, были на усмотрение штатов, с различными законами и правилами. Типовые акты и правила, принятые Национальной ассоциацией страховых комиссаров (NAIC), обеспечивают некоторую степень единообразия от штата к штату. Эти модели не имеют силы закона и не действуют, если они не приняты штатом. Однако они используются в качестве руководства большинством штатов, и некоторые штаты принимают их с небольшими изменениями или без них.
Однако с принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившего в силу в 2014 году, федеральные законы создали некоторое единообразие в партнерстве с существующей системой на уровне штатов. Страховщикам запрещено дискриминировать или взимать более высокие ставки с лиц на основе уже существующих медицинских состояний , и они должны предлагать стандартный набор покрытия. [42] [43]
В 2007 году 87% калифорнийцев имели какую-либо форму медицинского страхования. [46] Услуги в Калифорнии варьируются от частных предложений: HMO , PPO до государственных программ: Medi-Cal , Medicare и Healthy Families ( SCHIP ). Страховщики могут платить поставщикам подушевую плату только в случае HMO. [47]
Калифорния разработала решение, чтобы помочь людям по всему штату, и является одним из немногих штатов, имеющих офис, посвященный предоставлению людям советов и ресурсов для получения наилучшего возможного ухода. Офис адвоката пациентов Калифорнии был создан в июле 2000 года для публикации ежегодной карты отчета о качестве медицинской помощи [48] по ведущим HMO, PPO и медицинским группам, а также для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы предоставить жителям Калифорнии инструменты, необходимые для получения наилучшего ухода. [49]
Кроме того, в Калифорнии есть Help Center, который помогает жителям Калифорнии, когда у них возникают проблемы с медицинской страховкой. Help Center находится в ведении Department of Managed Health Care , государственного департамента, который контролирует и регулирует HMO и некоторые PPO.
В 2024 году Калифорния стала первым штатом США, который предложил медицинскую страховку всем нелегальным иммигрантам. [50]
В 2006 году штат принял реформу здравоохранения , чтобы снизить уровень незастрахованности среди своих граждан. Федеральный закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (в просторечии известный как «Obamacare») в значительной степени основан на реформе здравоохранения Массачусетса. [51] Из-за этого разговорного выражения реформа Массачусетса получила прозвище «Romneycare» в честь тогдашнего губернатора Митта Ромни. [52]
Государственные программы являются основным источником покрытия для большинства пожилых людей, а также детей и семей с низким доходом, которые соответствуют определенным требованиям. Основными государственными программами являются Medicare, федеральная программа социального страхования для пожилых людей (как правило, лиц в возрасте 65 лет и старше) и некоторых лиц с ограниченными возможностями; Medicaid, финансируемая совместно федеральным правительством и штатами, но администрируемая на уровне штата, которая охватывает некоторых детей с очень низким доходом и их семьи; и CHIP , также партнерство федерального и государственного уровня, которое обслуживает определенных детей и семьи, которые не имеют права на Medicaid, но не могут позволить себе частное покрытие. Другие государственные программы включают военные медицинские льготы, предоставляемые через TRICARE и Veterans Health Administration , и льготы, предоставляемые через Indian Health Service . В некоторых штатах есть дополнительные программы для лиц с низким доходом. [53] [54] В 2011 году примерно 60 процентов пребываний были выставлены на Medicare и Medicaid — по сравнению с 52 процентами в 1997 году. [55]
В Соединенных Штатах Medicare — это федеральная программа социального страхования, которая предоставляет медицинское страхование лицам старше 65 лет, лицам, которые стали полностью и навсегда нетрудоспособными, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) и людям с БАС . Недавние исследования показали, что тенденции в области здоровья ранее незастрахованных взрослых, особенно тех, у кого есть хронические проблемы со здоровьем, улучшаются после того, как они вступают в программу Medicare. [56] Традиционная Medicare требует значительного распределения расходов, но девяносто процентов участников Medicare имеют какую-либо дополнительную страховку — либо спонсируемую работодателем, либо пенсионное страхование, Medicaid или частный план Medigap — которая покрывает часть или все их распределение расходов. [57] С помощью дополнительной страховки Medicare гарантирует, что ее участники имеют предсказуемые, доступные расходы на здравоохранение независимо от непредвиденных болезней или травм.
По мере роста населения, охваченного Medicare, прогнозируется, что его расходы возрастут с чуть более 3 процентов ВВП до более 6 процентов, что существенно увеличит дефицит федерального бюджета. [58] В 2011 году Medicare была основным плательщиком примерно 15,3 миллионов госпитализаций, что составило 47,2 процента (182,7 миллиарда долларов) от общих совокупных расходов на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13] Закон о доступном медицинском обслуживании предпринял некоторые шаги по сокращению расходов на Medicare, и циркулируют различные другие предложения по их дальнейшему сокращению.
Планы Medicare Advantage расширяют возможности медицинского страхования для людей с Medicare. Medicare Advantage был создан в соответствии с Законом о сбалансированном бюджете 1997 года с целью лучшего контроля быстрого роста расходов на Medicare, а также предоставления бенефициарам Medicare большего выбора. Но в среднем планы Medicare Advantage стоят на 12% дороже, чем традиционный Medicare. [59] ACA предприняла шаги для приведения выплат по планам Medicare Advantage в соответствие со стоимостью традиционного Medicare.
Имеются некоторые доказательства того, что планы Medicare Advantage выбирают пациентов с низким риском крупных медицинских расходов, чтобы максимизировать прибыль за счет традиционного Medicare. [60]
Medicare Часть D предоставляет возможность частного страхования, позволяющего бенефициарам Medicare приобретать субсидированное покрытие расходов на рецептурные препараты . Он был принят как часть Закона о рецептурных препаратах Medicare, улучшении и модернизации 2003 года (MMA) и вступил в силу 1 января 2006 года. [61]
Medicaid был учрежден для очень бедных в 1965 году. Поскольку участники должны пройти проверку на наличие средств, Medicaid является программой социального обеспечения или социальной защиты , а не программой социального страхования. Несмотря на ее создание, процент жителей США, не имеющих какой-либо формы медицинской страховки, увеличился с 1994 года. [62] Сообщалось, что число врачей, принимающих Medicaid, в последние годы сократилось из-за более низких ставок возмещения. [63]
Закон о доступном медицинском обслуживании значительно расширил Medicaid. Теперь программа охватывает всех с доходом ниже 133% от федерального уровня бедности, кто не имеет права на Medicare, при условии, что это расширение покрытия было принято штатом, в котором проживает человек. Между тем, льготы Medicaid должны быть такими же, как и основные льготы в недавно созданных биржах штатов. Федеральное правительство будет полностью финансировать расширение Medicaid на начальном этапе, при этом часть финансовой ответственности (10% медицинских расходов) постепенно будет передана обратно штатам к 2020 году.
Программа медицинского страхования детей (CHIP) — это совместная государственная/федеральная программа по предоставлению медицинской страховки детям в семьях, которые зарабатывают слишком много денег, чтобы иметь право на Medicaid, но не могут позволить себе купить частную страховку. Законодательное основание для CHIP изложено в разделе XXI Закона о социальном обеспечении . Программы CHIP управляются отдельными штатами в соответствии с требованиями, установленными федеральными Центрами по услугам Medicare и Medicaid , и могут быть структурированы как независимые программы, отдельные от Medicaid (отдельные программы детского здравоохранения), как расширения их программ Medicaid (программы расширения CHIP Medicaid) или объединять эти подходы (комбинированные программы CHIP). Штаты получают расширенные федеральные средства для своих программ CHIP по ставке, превышающей обычную ставку Medicaid.
Медицинские льготы предоставляются действующим военнослужащим , отставным военнослужащим и их иждивенцам Системой военного здравоохранения Министерства обороны (MHS). MHS состоит из сети прямой помощи Военных лечебных учреждений и сети покупной помощи, известной как TRICARE . Кроме того, ветераны также могут иметь право на льготы через Администрацию здравоохранения ветеранов .
Служба здравоохранения индейцев (IHS) предоставляет медицинскую помощь имеющим на это право американским индейцам в учреждениях IHS, а также помогает оплачивать стоимость некоторых услуг, предоставляемых поставщиками медицинских услуг, не входящими в IHS. [64]
Частная медицинская страховка может быть приобретена на групповой основе (например, фирмой для покрытия своих сотрудников) или приобретена индивидуальными потребителями. Большинство американцев с частной медицинской страховкой получают ее через спонсируемую работодателем программу. По данным Бюро переписи населения США , около 60% американцев застрахованы через работодателя, в то время как около 9% покупают медицинскую страховку напрямую. [65] Частной страховке было выставлено счет за 12,2 миллиона госпитализаций в стационарных больницах в 2011 году, что составило примерно 29% (112,5 млрд долларов США) от общих совокупных расходов на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13]
В США действует совместная федеральная и государственная система регулирования страхования, при этом федеральное правительство уступает основную ответственность штатам в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Штаты регулируют содержание полисов медицинского страхования и часто требуют покрытия определенных видов медицинских услуг или поставщиков медицинских услуг. [66] [67] Требования штатов , как правило, не применяются к планам медицинского страхования, предлагаемым крупными работодателями, из-за положения о преимущественном праве Закона о пенсионном обеспечении сотрудников .
По состоянию на 2018 год в Соединенных Штатах насчитывалось 953 компании медицинского страхования, [68] хотя на 10 крупнейших приходится около 53% выручки, а на 100 крупнейших — 95% выручки. [69] : 70
Медицинское страхование, спонсируемое работодателем, частично оплачивается предприятиями от имени своих сотрудников как часть пакета льгот для сотрудников . Большая часть частного (негосударственного) медицинского страхования в США основана на занятости. Почти все крупные работодатели в Америке предлагают групповое медицинское страхование своим сотрудникам. [70] Типичный план PPO крупного работодателя, как правило, более щедр, чем Medicare или стандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих . [71]
Работодатель обычно вносит существенный вклад в стоимость покрытия. Обычно работодатели платят около 85% страховой премии за своих сотрудников и около 75% премии за иждивенцев своих сотрудников. Сотрудник платит оставшуюся часть премии, обычно из доходов до вычета налогов/освобожденных от налогов. Эти проценты были стабильными с 1999 года. [72] Медицинские льготы, предоставляемые работодателями, также являются налоговыми льготами: взносы сотрудников могут быть сделаны на основе до вычета налогов, если работодатель предлагает льготы через план кафетерия раздела 125 .
Работники, получающие спонсируемую работодателем медицинскую страховку, как правило, получают меньшую заработную плату, чем они получали бы без льготы, из-за стоимости страховых взносов для работодателя и ценности льготы для работника. Ценность для работников, как правило, больше, чем сокращение заработной платы из-за экономии масштаба , снижения давления неблагоприятного отбора на страховой пул (премии ниже, когда участвуют все сотрудники, а не только самые больные), и снижения подоходного налога. [25] Недостатки для работников включают в себя перебои, связанные со сменой работы, регрессивный налоговый эффект (работники с высоким доходом получают гораздо больше выгоды от освобождения от налога на премии, чем работники с низким доходом), и увеличение расходов на здравоохранение. [25]
Расходы на оплачиваемую работодателем медицинскую страховку стремительно растут: в период с 2001 по 2007 год премии за семейное страхование выросли на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17%, согласно исследованию 2007 года, проведенному Kaiser Family Foundation . [73] Расходы работодателя заметно выросли за час работы и значительно различаются. В частности, средние расходы работодателя на медицинские пособия различаются в зависимости от размера фирмы и рода занятий. Стоимость часа медицинских пособий, как правило, выше для работников в высокооплачиваемых профессиях, но составляет меньший процент от фонда заработной платы. [74] Процент общей компенсации, выделяемой на медицинские пособия, растет с 1960-х годов. [75] Средние премии, включая как часть работодателя, так и часть работника, составили 4704 доллара за индивидуальное покрытие и 12 680 долларов за семейное покрытие в 2008 году. [72] [76]
Однако в анализе 2007 года Исследовательский институт пособий для сотрудников пришел к выводу, что доступность медицинских пособий, основанных на занятости, для работающих работников в США стабильна. «Уровень охвата», или процент работников, имеющих право на участие в спонсируемых работодателем планах, несколько снизился, но не резко. EBRI опросил работодателей для исследования и обнаружил, что другие могут последовать его примеру, если крупный работодатель прекратит медицинские пособия. Вступающий в силу с 1 января 2014 года Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании наложит налоговый штраф в размере 2000 долларов на каждого работника на работодателей с более чем 50 сотрудниками, которые не предлагают медицинскую страховку своим штатным работникам. (В 2008 году более 95% работодателей с не менее чем 50 сотрудниками предлагали медицинскую страховку. [77] ) [78] С другой стороны, изменения в государственной политике также могут привести к сокращению поддержки работодателями медицинских пособий, основанных на занятости. [79]
Хотя крупные компании с большей вероятностью предлагают пенсионерам медицинские льготы, чем небольшие компании, процент крупных компаний, предлагающих такие льготы, снизился с 66% в 1988 году до 34% в 2002 году. [70]
По словам Джейкоба Хакера, развитие медицинского страхования на основе работодателя во время Второй мировой войны способствовало возникновению трудностей в проведении реформ системы медицинского страхования в Соединенных Штатах. [80]
Согласно исследованию 2007 года, около 59% работодателей в малых фирмах (3–199 работников) в США предоставляют медицинское страхование своим сотрудникам. Процент малых фирм, предлагающих покрытие, неуклонно снижается с 1999 года. В исследовании отмечается, что стоимость остается основной причиной, на которую ссылаются малые фирмы, не предлагающие медицинских льгот. [81] Малые новые фирмы с меньшей вероятностью предлагают покрытие, чем те, которые существуют уже несколько лет. Например, используя данные 2005 года для фирм с менее чем 10 сотрудниками, 43% из тех, которые существовали по крайней мере 20 лет, предлагали покрытие, но только 24% из тех, которые существовали менее 5 лет. Волатильность ставок предложения из года в год также, по-видимому, выше для новых малых предприятий. [82]
Типы покрытия, доступные мелким работодателям, аналогичны тем, которые предлагаются крупными фирмами, но у малого бизнеса нет тех же вариантов финансирования своих планов льгот. В частности, самофинансируемое медицинское обслуживание (когда работодатель предоставляет работникам пособия по болезни или инвалидности за счет собственных средств, а не нанимает страховую компанию [83] ) не является практичным вариантом для большинства мелких работодателей. [84] Исследование корпорации RAND , опубликованное в апреле 2008 года, показало, что стоимость медицинского страхования ложится более тяжким бременем на мелкие фирмы в процентном отношении к фонду заработной платы, чем на крупные фирмы. [85] Исследование, опубликованное Американским институтом предпринимательства в августе 2008 года, изучало влияние государственных льготных мандатов на самозанятых лиц и обнаружило, что «чем больше мандатов в штате, тем ниже вероятность того, что самозанятое лицо станет значительным генератором занятости». [86] Разделение расходов бенефициаров в среднем выше среди мелких фирм, чем среди крупных фирм. [87]
Когда планы для малых групп имеют медицинское обеспечение, сотрудников просят предоставить информацию о состоянии здоровья себя и членов их семей, на которых распространяется страховое покрытие, когда они подают заявление на страховое покрытие. При определении ставок страховые компании используют медицинскую информацию из этих заявлений. Иногда они запрашивают дополнительную информацию у врача заявителя или просят заявителей дать разъяснения. [88]
Штаты регулируют ставки страховых взносов для малых групп, как правило, устанавливая ограничения на допустимые колебания страховых взносов между группами (диапазоны ставок). Страховщики устанавливают цены, чтобы возместить свои издержки по всему портфелю малого группового бизнеса, соблюдая при этом правила рейтинга штата. [89] Со временем эффект первоначального андеррайтинга «изнашивается», поскольку стоимость группы снижается до среднего значения . Недавний опыт претензий — лучше или хуже среднего — является сильным предиктором будущих издержек в ближайшей перспективе. Но среднее состояние здоровья конкретной небольшой группы работодателей имеет тенденцию со временем снижаться до среднего значения для группы. [90] Процесс, используемый для ценообразования покрытия малых групп, меняется, когда штат принимает законы о реформе малых групп. [91]
Страховые брокеры играют важную роль в оказании помощи мелким работодателям в поиске медицинской страховки, особенно на более конкурентных рынках. Средние комиссионные для малых групп составляют от 2 до 8 процентов от страховых взносов. Брокеры предоставляют услуги, выходящие за рамки продаж страховки, такие как помощь в регистрации сотрудников и помощь в решении вопросов льгот. [92]
Многие колледжи, университеты, аспирантуры, профессиональные училища и торговые училища предлагают спонсируемый школой план медицинского страхования. Многие школы требуют, чтобы вы зарегистрировались в спонсируемом школой плане, если только вы не можете показать, что у вас есть сопоставимое покрытие из другого источника.
Вступившие в силу годы группового медицинского страхования, начинающиеся после 23 сентября 2010 года, если спонсируемый работодателем медицинский страховой план позволяет детям сотрудников зарегистрироваться в покрытии, то медицинский страховой план должен разрешать зарегистрироваться и взрослым детям сотрудников, если взрослому ребенку еще не исполнилось 26 лет. Некоторые групповые медицинские страховые планы могут также требовать, чтобы взрослый ребенок не имел права на другое групповое медицинское страхование, но только до 2014 года. [93]
Согласно документам Белого дома, это расширение охвата поможет охватить каждого третьего молодого человека.
В дополнение к таким государственным планам, как Medicare и Medicaid, федеральное правительство также спонсирует план медицинского страхования для федеральных служащих — Программу медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP). FEHBP предоставляет медицинские услуги штатным гражданским служащим. Действующие военнослужащие, отставные военнослужащие и их иждивенцы застрахованы через Военную систему здравоохранения Министерства обороны (MHS). FEHBP управляется федеральным Управлением по управлению персоналом .
Закон о консолидированном всеобъемлющем бюджетном согласовании 1985 года (COBRA) позволяет некоторым лицам со страховкой, спонсируемой работодателем, продлевать ее, если определенные « события, соответствующие требованиям » в противном случае могут привести к ее потере. Работодатели могут потребовать от лиц, имеющих право на COBRA, оплатить полную стоимость страховки, и страховка не может быть продлена на неопределенный срок. COBRA применяется только к фирмам с 20 или более сотрудниками, хотя в некоторых штатах также действуют законы «мини-COBRA», которые применяются к мелким работодателям.
В конце 1990-х годов было предложено федеральное законодательство для «создания федерально признанных Ассоциативных планов медицинского страхования, которые затем «в некоторых законопроектах упоминались как «планы медицинского страхования для малого бизнеса». [94] Национальная ассоциация страховых комиссаров (NAIC), которая является «стандартизирующим и регулирующим органом главных страховых регуляторов всех штатов, округа Колумбия и территорий», предостерегла от внедрения AHP, ссылаясь на «провалы планов, подобные тем, что мы видели в соглашениях о социальном обеспечении нескольких работодателей (MEWA) в 1990-х годах». [95] «[М]алые предприятия в Калифорнии, такие как фермеры, занимающиеся молочным хозяйством, автодилеры и бухгалтеры, создали AHP, «чтобы покупать медицинскую страховку, исходя из того, что больший пул застрахованных лиц позволит им получить более выгодную сделку». [96] В статье в Los Angeles Times за ноябрь 2017 года говорилось, что в Калифорнии осталось всего 4 AHP. Многие из AHP подали заявление о банкротстве, «иногда в результате мошенничества». Законодатели штата были вынуждены принять «радикальные изменения в 1990-х годах», которые почти привели к исчезновению AHP. [96]
Согласно отчету Бюджетного управления Конгресса (CBO) за 2000 год, Конгресс принял закон о создании «двух новых механизмов — Association Health Plans (AHP) и HealthMarts, — для содействия продаже медицинского страхования сотрудникам малых фирм» в ответ на обеспокоенность по поводу «большого и растущего числа незастрахованных людей в Соединенных Штатах». [97]
В марте 2017 года Палата представителей США приняла Закон о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса (HR 1101) , который установил «требования к созданию сертифицированного на федеральном уровне AHP, включая требования к самой сертификации, спонсорам и советам попечителей, участию и покрытию, недискриминации, ставкам взносов и добровольному расторжению договора». [94] [98]
Планы AHP будут «освобождены от большинства государственных нормативных актов и надзора, подчиняясь только Закону о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) и надзору со стороны Министерства труда США, и большинство предложений также будут разрешать межгосударственные планы». [94]
Критики заявили, что «исключения приведут к нестабильности рынка и более высоким премиям на традиционном рынке малых групп. AHP, освобожденные от государственного регулирования и надзора, позволят им быть более избирательными в отношении того, кого они покрывают. Они будут менее склонны покрывать группы населения с высоким риском, что приведет к дисбалансу в пуле риска для других планов медицинского страхования малого бизнеса, которые являются частью государственного пула риска малых групп. Неблагоприятный отбор, вероятно, будет иметь место, и Association Health Plans будут продавать нерегулируемый продукт наряду с планами малых групп, что создает неравные условия игры». [94] По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO), «[премии] вырастут для тех, кто покупает на традиционном рынке малых групп». конкурируя с AHP, которые предлагают менее дорогие и менее комплексные планы. [94] [97]
Национальная ассоциация страховых комиссаров (NAIC), Национальная ассоциация губернаторов и «несколько страховых и потребительских групп» выступили против законодательства об AHP. [95] NAIC выпустила Предупреждение для потребителей относительно AHP, как это было предложено в Законе о разработке следующего поколения малого бизнеса 2017 года. HR 1774. [ 95] В их заявлении говорилось, что AHP «угрожают стабильности рынка малых групп» и предоставляют «недостаточные преимущества и недостаточную защиту потребителям». [95] В соответствии с AHP «[м]еньшим потребителям будет предоставлена защита их прав», AHP также будут освобождены от государственных требований платежеспособности, что подвергает потребителей серьезному риску возникновения медицинских исков, которые не могут быть оплачены их медицинским планом Ассоциации». [94]
В ноябре 2017 года президент Трамп поручил «Министерству труда изучить способы, которые «позволят большему количеству малых предприятий избегать многих дорогостоящих требований [Закона о доступном медицинском обслуживании]». [96] В соответствии с ACA рынки малых работодателей и индивидуальных предпринимателей «получили важную защиту прав потребителей в соответствии с ACA и законами штата о здравоохранении, включая минимальные уровни пособий». [96] В интервью New York Times от 28 декабря 2017 года Трамп объяснил, что «мы создали ассоциации, миллионы людей вступают в ассоциации. ... Которые раньше были в Obamacare или не имели страховки. Или не имели медицинской помощи. ... Это может достигать 50 процентов людей. Так что теперь у вас есть ассоциации, и люди даже не говорят об ассоциациях. Это может быть половина людей, которые присоединятся... Так что теперь у вас есть ассоциации и индивидуальный мандат. Я считаю, что это из-за индивидуального мандата и ассоциации». [99]
Окончательные правила были опубликованы Министерством труда 19 июня 2018 года. [100] [101] [102] До даты вступления в силу 1 апреля 2019 года федеральный судья признал правило недействительным. [103] Суд постановил, что Министерство труда не установило значимых ограничений для AHP. [104] Апелляционный суд округа Колумбия удовлетворил администрацию Трампа в ускоренном порядке. Коллегия из трех судей заслушала устные доводы 14 ноября 2019 года. [105]
До вступления в силу ACA в 2014 году индивидуальный рынок часто подпадал под действие медицинского андеррайтинга , что затрудняло приобретение страховки для лиц с уже имеющимися заболеваниями . [42] ACA запретил медицинский андеррайтинг на индивидуальном рынке для планов рынка медицинского страхования . [42]
До принятия ACA в 2007 году около 9% американцев были охвачены медицинской страховкой, купленной напрямую, [65] при этом средние расходы из собственного кармана выше на индивидуальном рынке, с более высокими вычетами, доплатами и другими положениями о совместном покрытии расходов. [87] [106] [107] В то время как самозанятые лица получают налоговый вычет за свою медицинскую страховку и могут купить медицинскую страховку с дополнительными налоговыми льготами, большинство потребителей на индивидуальном рынке не получают никаких налоговых льгот. [108]
Ранние больничные и медицинские планы, предлагаемые страховыми компаниями, выплачивали либо фиксированную сумму за определенные заболевания или медицинские процедуры (плановые льготы), либо процент от гонорара поставщика. Отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг не изменились. Пациент получал медицинскую помощь и был ответственен за оплату поставщику. Если услуга покрывалась полисом, страховая компания несла ответственность за возмещение или компенсацию пациенту на основе положений страхового договора («возмещение льгот»). Планы медицинского страхования, которые не основаны на сети контрактных поставщиков или которые базируют платежи на проценте от сборов поставщика , по-прежнему описываются как планы возмещения или платы за услуги . [24]
Ассоциация Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) — это федерация 38 отдельных организаций и компаний медицинского страхования в Соединенных Штатах . Вместе они напрямую или косвенно предоставляют медицинское страхование более 100 миллионам американцев. [109] Страховые компании BCBSA являются франчайзи, независимыми от ассоциации (и традиционно друг от друга), предлагающими страховые планы в определенных регионах под одним или обоими брендами ассоциации. Страховщики Blue Cross Blue Shield предлагают некоторую форму медицинского страхования в каждом штате США , а также выступают в качестве администраторов Medicare во многих штатах или регионах Соединенных Штатов и предоставляют покрытие государственным служащим, а также федеральным государственным служащим в рамках общенациональной опции Федерального плана медицинского страхования служащих . [110]
Организация по поддержанию здоровья ( HMO ) — это тип организации управляемого медицинского обслуживания (MCO), которая предоставляет форму медицинского страхования, которая осуществляется через больницы, врачей и других поставщиков, с которыми у HMO есть контракт. Закон об организациях по поддержанию здоровья 1973 года требовал от работодателей с 25 или более сотрудниками предлагать федерально сертифицированные варианты HMO. [111] В отличие от традиционного страхования возмещения , HMO покрывает только помощь, оказанную теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Преимущества предоставляются через сеть поставщиков. Поставщики могут быть сотрудниками HMO («штатная модель»), сотрудниками группы поставщиков, заключившей контракт с HMO («групповая модель»), или членами независимой ассоциации практиков («модель IPA»). HMO также могут использовать комбинацию этих подходов («сетевая модель»). [24] [112]
Термин управляемая медицинская помощь используется для описания различных методов, направленных на снижение стоимости медицинских услуг и улучшение качества медицинской помощи. Он также используется для описания организаций, которые используют эти методы («организация управляемой медицинской помощи»). [113] Многие из этих методов были впервые предложены HMO, но теперь они используются в самых разных программах частного медицинского страхования. В течение 1990-х годов управляемая медицинская помощь выросла с примерно 25% сотрудников США со страховкой, спонсируемой работодателем, до подавляющего большинства. [114]
Многие программы управляемого ухода основаны на панели или сети поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту. Такие программы обычно включают:
Сети поставщиков могут использоваться для снижения расходов путем переговоров о выгодных тарифах с поставщиками, выбора экономически эффективных поставщиков и создания финансовых стимулов для поставщиков с целью повышения эффективности практики. [27] Исследование, проведенное в 2009 году Американскими планами медицинского страхования, показало, что пациенты, обращающиеся к поставщикам, не входящим в сеть, иногда взимают чрезвычайно высокую плату . [116] [117]
Сетевые планы могут быть закрытыми или открытыми. В закрытой сети расходы участников, как правило, покрываются только тогда, когда они обращаются к сетевым поставщикам. За пределами сети покрываются только ограниченные услуги — как правило, только экстренная помощь и помощь за пределами зоны обслуживания. Большинство традиционных HMO были закрытыми сетевыми планами. Открытые сетевые планы предоставляют некоторое покрытие, когда участник пользуется несетевым поставщиком, как правило, на более низком уровне льгот, чтобы поощрить использование сетевых поставщиков. Большинство предпочтительных планов организаций поставщиков являются открытыми сетевыми (те, которые не являются таковыми, часто описываются как эксклюзивные организации поставщиков, или EPO), как и планы точек обслуживания (POS).
Термины «открытая панель» и «закрытая панель» иногда используются для описания того, какие поставщики медицинских услуг в сообществе имеют возможность участвовать в плане. В HMO с «закрытой панелью» поставщики сети являются либо сотрудниками HMO (штатная модель), либо членами крупных групповых практик, с которыми у HMO есть контракт. В плане «открытой панели» HMO или PPO заключают контракты с независимыми практикующими врачами, открывая участие в сети для любого поставщика в сообществе, который соответствует требованиям плана и готов принять условия контракта плана.
Другие методы управляемого ухода включают такие элементы, как управление заболеваниями , управление случаями , стимулы для поддержания здоровья , обучение пациентов , управление использованием и обзор использования . Эти методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, которые не основаны на сети поставщиков. Использование методов управляемого ухода без сети поставщиков иногда описывается как «управляемое возмещение».
Со временем операции многих компаний Blue Cross и Blue Shield стали больше похожи на операции коммерческих медицинских страховых компаний. [118] Однако некоторые планы Blue Cross и Blue Shield продолжают выступать в качестве страховщиков последней инстанции. [119] Аналогичным образом, преимущества, предлагаемые планами Blues, коммерческими страховщиками и HMO, во многих отношениях сближаются из-за давления рынка. Одним из примеров является сближение планов организации предпочитаемого поставщика (PPO), предлагаемых Blues и коммерческими страховщиками, и планов точек обслуживания , предлагаемых HMO. Исторически коммерческие страховщики, планы Blue Cross и Blue Shield и HMO могли подвергаться разному регулирующему надзору в штате (например, Департамент страхования для страховых компаний и Департамент здравоохранения для HMO). Сегодня для коммерческих страховых компаний обычным является иметь HMO в качестве дочерних компаний, а для HMO иметь страховщиков в качестве дочерних компаний (государственная лицензия для HMO обычно отличается от лицензии для страховой компании). [24] [112] [120] Когда-то различия между традиционным страхованием возмещения, HMO и PPO были очень четкими; сегодня может быть трудно провести различие между продуктами, предлагаемыми различными типами организаций, работающих на рынке. [121]
Размывание различий между различными типами медицинского страхования можно увидеть в истории отраслевых торговых ассоциаций. Двумя основными торговыми ассоциациями HMO были Group Health Association of America и American Managed Care and Review Association. После слияния они стали известны как American Association of Health Plans (AAHP). Основной торговой ассоциацией для коммерческих медицинских страховщиков была Health Insurance Association of America (HIAA). Теперь эти две организации объединились и известны как America's Health Insurance Plans (AHIP).
В последние годы [ когда? ] были введены различные новые типы медицинских планов.
Рынок медицинского страхования США является высококонцентрированным, поскольку ведущие страховщики осуществили более 400 слияний с середины 1990-х до середины 2000-х годов (десятилетие). В 2000 году два крупнейших медицинских страховщика ( Aetna и UnitedHealth Group ) имели общее количество участников в 32 миллиона. К 2006 году два крупнейших страховщика, WellPoint (теперь Anthem ) и UnitedHealth, имели общее количество участников в 67 миллионов. Эти две компании вместе занимали более 36% национального рынка коммерческого медицинского страхования. AMA заявила, что она «давно обеспокоена влиянием консолидированных рынков на уход за пациентами». Исследование AMA 2007 года показало, что на 299 из 313 обследованных рынков один план медицинского страхования составлял не менее 30% объединенного рынка организаций по поддержанию здоровья (HMO)/организаций предпочитаемых поставщиков (PPO). На 90% рынков крупнейший страховщик контролирует не менее 30% рынка, а крупнейший страховщик контролирует более 50% рынка в 54% мегаполисов. [134] Министерство юстиции США признало этот процент контроля над рынком как предоставление существенной монопсонической власти в отношениях между страховщиком и врачами. [135]
Большинство рынков поставщиков (особенно больниц) также высококонцентрированы — примерно 80%, согласно критериям, установленным FTC и Министерством юстиции [136], — поэтому у страховщиков обычно мало выбора относительно того, каких поставщиков включать в свои сети, и, следовательно, мало рычагов для контроля цен, которые они платят. Крупные страховщики часто договариваются с поставщиками о наиболее благоприятствуемых нациях, соглашаясь значительно повысить ставки, гарантируя, что поставщики будут взимать с других страховщиков более высокие ставки. [137]
По мнению некоторых экспертов, таких как Уве Рейнхардт, [138] Шерри Глид, Меган Лаугенсен, [139] Майкл Портер и Элизабет Тейсберг, [140] эта система ценообразования крайне неэффективна и является основной причиной роста расходов на здравоохранение. Расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах сильно различаются между планами и географическими регионами, даже когда затраты на вводимые ресурсы довольно схожи, и растут очень быстро. Расходы на здравоохранение росли быстрее, чем экономический рост, по крайней мере, с 1970-х годов. Государственные программы медицинского страхования, как правило, имеют большую переговорную силу в результате их большего размера и, как правило, платят меньше за медицинские услуги, чем частные планы, что приводит к более медленному росту расходов, но общая тенденция цен на здравоохранение привела к тому, что расходы на государственные программы также росли быстрыми темпами.
Хотя термин «медицинское страхование» чаще всего используется населением для описания покрытия медицинских расходов, страховая отрасль использует этот термин более широко, включая в него другие связанные формы покрытия, такие как страхование дохода по инвалидности и страхование на случай длительного ухода.
Страхование дохода по инвалидности (DI) выплачивает пособия лицам, которые стали нетрудоспособными из-за травмы или болезни. Страхование DI заменяет доход, потерянный, пока страхователь не может работать в период нетрудоспособности (в отличие от страхования медицинских расходов, которое оплачивает стоимость медицинского обслуживания). [141] Для большинства взрослых трудоспособного возраста риск инвалидности выше, чем риск преждевременной смерти, и в результате сокращение пожизненного заработка может быть значительным. Частное страхование по инвалидности продается как на групповой, так и на индивидуальной основе. Полисы могут быть разработаны для покрытия долгосрочной нетрудоспособности (покрытие LTD) или краткосрочной нетрудоспособности (покрытие STD). [142] Владельцы бизнеса также могут приобрести страхование накладных расходов по инвалидности , чтобы покрыть накладные расходы своего бизнеса, пока они не могут работать. [143]
Базовый уровень защиты дохода по инвалидности обеспечивается программой социального страхования по инвалидности (SSDI) для квалифицированных работников, которые полностью и навсегда потеряли трудоспособность (работник не способен заниматься какой-либо «существенной работой, приносящей доход», и ожидается, что инвалидность продлится не менее 12 месяцев или приведет к смерти).
Страхование долгосрочного ухода (LTC) возмещает страхователю стоимость услуг долгосрочного или попечительского ухода, призванных минимизировать или компенсировать потерю функционирования из-за возраста, инвалидности или хронического заболевания. [144] LTC имеет много поверхностных сходств со страхованием долгосрочной нетрудоспособности. Однако есть по крайней мере два фундаментальных различия. Полисы LTC покрывают стоимость определенных видов хронического ухода, в то время как полисы долгосрочной нетрудоспособности замещают доход, потерянный, пока страхователь не может работать. Для LTC событием, инициирующим льготы, является необходимость хронического ухода, в то время как событием, инициирующим страхование по нетрудоспособности, является неспособность работать. [141]
В США растет популярность частного страхования LTC. В последние годы премии оставались относительно стабильными. Однако покрытие довольно дорогое, особенно когда потребители ждут пенсионного возраста, чтобы приобрести его. Средний возраст новых покупателей составлял 61 год в 2005 году и снижается. [145]
Частные страховщики предлагают разнообразные дополнительные покрытия как на групповом, так и на индивидуальном рынках. Они не предназначены для предоставления основного источника медицинской или инвалидной защиты для отдельного лица, но могут помочь с непредвиденными расходами и обеспечить дополнительное спокойствие для застрахованных. Дополнительные покрытия включают дополнительное страхование Medicare, страхование возмещения расходов в больнице, стоматологическое страхование, страхование зрения, страхование смерти и увечья в результате несчастного случая и страхование от определенных заболеваний. [24]
Дополнительные покрытия предназначены для:
Полисы Medicare Supplement предназначены для покрытия расходов, не покрываемых (или покрываемых лишь частично) "оригинальными льготами Medicare" (части A и B) с оплатой за услуги. Они доступны только лицам, зачисленным в Medicare Части A и B. Планы Medigap могут быть приобретены на основе гарантированного выпуска (без вопросов о состоянии здоровья) в течение шестимесячного периода открытой регистрации, когда лицо впервые получает право на Medicare. [146] Льготы, предлагаемые планами Medigap, стандартизированы.
Страхование возмещения расходов на лечение в больнице обеспечивает фиксированную ежедневную, еженедельную или ежемесячную выплату, пока застрахованный находится в больнице. Выплата не зависит от фактических расходов на лечение в больнице и чаще всего выражается в виде фиксированной суммы в долларах. Возмещения расходов на лечение в больнице выплачиваются в дополнение к любым другим выплатам, которые могут быть доступны, и обычно используются для оплаты непокрываемых расходов, связанных с основным медицинским планом, а также для покрытия дополнительных расходов (например, уход за детьми), понесенных во время пребывания в больнице. [24] [112]
Планы планового медицинского страхования являются расширенной формой планов возмещения расходов на госпитализацию. В последние годы эти планы получили название мини-медицинских планов или планов ассоциации. Эти планы могут предоставлять льготы на госпитализацию, хирургические и врачебные услуги. Однако они не предназначены для замены традиционного плана комплексного медицинского страхования. Плановые планы медицинского страхования являются скорее базовой политикой, обеспечивающей доступ к ежедневному медицинскому обслуживанию, такому как посещение врача или получение рецептурных препаратов, но эти льготы будут ограничены и не предназначены для использования в случае катастрофических событий. Платежи основаны на «графике льгот» плана и обычно выплачиваются напрямую поставщику услуг. Эти планы стоят намного меньше, чем комплексное медицинское страхование. Годовой максимум льгот для типичного плана планового медицинского страхования может составлять от 1000 до 25 000 долларов США.
Стоматологическая страховка помогает оплатить стоимость необходимой стоматологической помощи. Немногие планы медицинских расходов включают покрытие стоматологических расходов. Около 97% стоматологических услуг в Соединенных Штатах предоставляется через отдельные полисы от страховщиков — как автономных, так и медицинских филиалов, — которые специализируются на этом покрытии. Обычно эти стоматологические планы предлагают комплексные профилактические услуги. Однако основные стоматологические расходы, такие как коронки и корневые каналы, покрываются лишь частично. Кроме того, большинство страховщиков предлагают более низкую ставку, если вы выбираете план, который использует их сетевых поставщиков. Также доступны дисконтные стоматологические программы. Они не являются страховкой, но предоставляют участникам доступ к скидкам на стоматологические услуги.
Страхование по уходу за зрением обеспечивает покрытие для планового ухода за глазами и обычно оформляется в дополнение к другим медицинским льготам. Страхование по уходу за зрением предназначено для поощрения плановых осмотров глаз и обеспечения предоставления надлежащего лечения. [24]
Определенное заболевание обеспечивает льготы для одного или нескольких специально определенных состояний. Льготы могут быть использованы для заполнения пробелов в первичном медицинском плане, например, доплаты и франшизы, или для помощи с дополнительными расходами, такими как расходы на транспорт и уход за детьми. [24]
Страхование AD&D предлагается групповыми страховщиками и обеспечивает выплаты в случае смерти от несчастного случая. Оно также обеспечивает выплаты для определенных типов телесных повреждений (например, потеря конечности или потеря зрения), когда они являются прямым результатом несчастного случая. [24]
Общий:
{{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)Сентябрь 2007 г.{{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite book}}: |website=проигнорировано ( помощь ){{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )