Левофлоксацин , продаваемый под торговой маркой Леваквин , среди прочих, является антибиотиком широкого спектра действия из класса фторхинолонов . [5] Это левовращающий изомер препарата офлоксацин . [5] [6] Он используется для лечения ряда бактериальных инфекций , включая острый бактериальный синусит , пневмонию , H. pylori (в сочетании с другими препаратами), инфекции мочевыводящих путей , болезнь легионеров , хронический бактериальный простатит и некоторые виды гастроэнтерита . [6] Наряду с другими антибиотиками он может использоваться для лечения туберкулеза , менингита или воспалительных заболеваний органов малого таза . [6] Он доступен для приема внутрь, внутривенно , [6] и в форме глазных капель . [7]
Распространенные побочные эффекты включают тошноту , диарею и проблемы со сном. [6] Предупреждение относительно всех фторхинолонов было выпущено в 2016 году: «Обзор безопасности FDA показал, что фторхинолоны при системном применении (т. е. таблетки, капсулы и инъекции) связаны с инвалидизирующими и потенциально постоянными серьезными побочными эффектами, которые могут возникать одновременно. Эти побочные эффекты могут затрагивать сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему». [8]
Другие серьезные побочные эффекты могут включать разрыв сухожилий , воспаление сухожилий , судороги , психоз и потенциально постоянное повреждение периферических нервов . [6] Повреждение сухожилий может проявиться через несколько месяцев после завершения лечения. [6] Люди также могут легче обгореть на солнце . [6] У людей с миастенией могут ухудшиться мышечная слабость и проблемы с дыханием. [6] Хотя использование во время беременности не рекомендуется, риск, по-видимому, низок. [5] Использование других лекарств этого класса, по-видимому, безопасно во время грудного вскармливания ; однако безопасность левофлоксацина неясна. [5]
Левофлоксацин был запатентован в 1985 году и одобрен для медицинского применения в Соединенных Штатах в 1996 году . [6] [9] Он включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [10] Он доступен в качестве дженерика . [6] В 2021 году он был 223-м наиболее часто назначаемым лекарством в Соединенных Штатах, с более чем 1 миллионом рецептов. [11] [12]
Левофлоксацин используется для лечения инфекций, включая: инфекции дыхательных путей , целлюлит , инфекции мочевыводящих путей , простатит , сибирскую язву , эндокардит , менингит , воспалительные заболевания органов малого таза , диарею путешественников , туберкулез и чуму [6] [13] и доступен для приема внутрь, внутривенно [ 6] и в форме глазных капель. [7]
По состоянию на 2016 год Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) рекомендовало, чтобы «серьёзные побочные эффекты, связанные с антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда, как правило, перевешивали пользу для пациентов с острым синуситом, острым бронхитом и неосложнёнными инфекциями мочевыводящих путей, у которых есть другие варианты лечения. Для пациентов с этими состояниями фторхинолоны следует зарезервировать для тех, у кого нет альтернативных вариантов лечения». [8]
Левофлоксацин используется для лечения пневмонии, инфекций мочевыводящих путей и абдоминальных инфекций. С 2007 года Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) и Американское торакальное общество рекомендовали левофлоксацин и другие респираторные фторхинолины в качестве первой линии лечения внебольничной пневмонии при наличии сопутствующих заболеваний, таких как заболевания сердца, легких или печени, или когда требуется стационарное лечение. [14] Левофлоксацин также играет важную роль в рекомендуемых схемах лечения пневмонии, связанной с вентилятором и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. [15]
С 2010 года он был рекомендован IDSA в качестве варианта лечения первой линии для катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у взрослых. [16] В сочетании с метронидазолом он рекомендуется в качестве одного из нескольких вариантов лечения первой линии для взрослых пациентов с внебольничными интраабдоминальными инфекциями легкой и средней степени тяжести. [17] IDSA также рекомендует его в сочетании с рифампицином в качестве лечения первой линии для протезных суставных инфекций. [18] Американская урологическая ассоциация рекомендует левофлоксацин в качестве лечения первой линии для предотвращения бактериального простатита при биопсии простаты. [19] а с 2004 года он был рекомендован для лечения бактериального простатита исследовательской сетью NIH, изучающей это состояние. [20]
Левофлоксацин и другие фторхинолоны также широко использовались для лечения неосложненных внебольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, показаний, при которых основные медицинские общества обычно рекомендуют использовать старые препараты более узкого спектра действия, чтобы избежать развития резистентности к фторхинолонам. Из-за его широкого применения такие распространенные патогены, как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, развили резистентность. Во многих странах по состоянию на 2013 год показатели резистентности среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с этими патогенами превысили 20%. [21] [22]
Левофлоксацин также используется в качестве антибиотика в виде глазных капель для предотвращения бактериальной инфекции. Было обнаружено, что использование глазных капель левофлоксацина вместе с инъекцией антибиотика цефуроксима или пенициллина во время операции по удалению катаракты снижает вероятность развития эндофтальмита по сравнению с глазными каплями или инъекциями по отдельности. [23]
Согласно информации о назначении, одобренной FDA, левофлоксацин относится к категории C при беременности . [13] Это обозначение указывает на то, что исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальная польза для матери может в некоторых случаях перевешивать риск для плода. Имеющиеся данные указывают на низкий риск для нерожденного ребенка. [5] Воздействие хинолонов, включая левофлоксацин, в течение первого триместра не связано с повышенным риском мертворождения, преждевременных родов, врожденных дефектов или низкого веса при рождении. [24]
Левофлоксацин проникает в грудное молоко, хотя ожидается, что концентрация левофлоксацина у грудного ребенка будет низкой. [25] Из-за потенциальных рисков для ребенка производитель не рекомендует кормящим матерям принимать левофлоксацин. [13] Однако риск, по-видимому, очень низок, и левофлоксацин может использоваться кормящими матерями при надлежащем наблюдении за младенцем в сочетании с отсрочкой кормления грудью на 4–6 часов после приема левофлоксацина. [25]
Левофлоксацин не одобрен в большинстве стран для лечения детей, за исключением редких и опасных для жизни инфекций, поскольку он связан с повышенным риском травм опорно-двигательного аппарата у этой группы населения — свойство, которое он разделяет с другими фторхинолонами.
В Соединенных Штатах левофлоксацин одобрен для лечения сибирской язвы и чумы у детей старше шести месяцев. [13]
Левофлоксацин рекомендован Детским обществом инфекционных заболеваний и Американским обществом инфекционных заболеваний в качестве препарата первой линии для лечения детской пневмонии, вызванной устойчивым к пенициллину Streptococcus pneumoniae , и в качестве препарата второй линии для лечения случаев, чувствительных к пенициллину. [26]
В одном исследовании [13] [27] 1534 несовершеннолетних пациента (в возрасте от 6 месяцев до 16 лет), получавших левофлоксацин в рамках трех испытаний эффективности, наблюдались для оценки всех мышечно-скелетных событий, произошедших в течение 12 месяцев после лечения. При 12-месячном наблюдении совокупная частота мышечно-скелетных побочных эффектов составила 3,4% по сравнению с 1,8% среди 893 пациентов, получавших другие антибиотики. В группе, получавшей левафлоксацин, примерно две трети этих мышечно-скелетных побочных эффектов произошли в течение первых 60 дней, 86% были легкими, 17% были умеренными, и все они разрешились без долгосрочных последствий.
Левофлоксацин и фторхинолоны более позднего поколения совместно именуются «респираторными хинолонами», чтобы отличать их от более ранних фторхинолонов, которые проявляли умеренную активность в отношении важного респираторного патогена Streptococcus pneumoniae . [28]
Препарат проявляет повышенную активность против важного респираторного патогена Streptococcus pneumoniae по сравнению с более ранними производными фторхинолона, такими как ципрофлоксацин . По этой причине он считается «респираторным фторхинолоном» наряду с недавно разработанными фторхинолонами, такими как моксифлоксацин и гемифлоксацин . Он менее активен, чем ципрофлоксацин , против грамотрицательных бактерий, особенно Pseudomonas aeruginosa , и не обладает антиметициллин -резистентной активностью Staphylococcus aureus (MRSA), свойственной моксифлоксацину и гемифлоксацину . [29] [30] [31] [32] Левофлоксацин показал умеренную активность против анаэробов и примерно в два раза сильнее офлоксацина против Mycobacterium tuberculosis и других микобактерий, включая комплекс Mycobacterium avium . [33]
Спектр его активности охватывает большинство штаммов бактериальных патогенов, вызывающих инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, включая грамотрицательные ( Escherichia coli , Haemophilus influenzae , Klebsiella pneumoniae , Legionella pneumophila , Moraxella catarrhalis , Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa ), грамположительные ( метициллин -чувствительные, но не метициллин-резистентные Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus epidermidis , Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes ) и атипичные бактериальные патогены ( Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae ). По сравнению с более ранними антибиотиками класса фторхинолинов, такими как ципрофлоксацин , левофлоксацин проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий [29], но меньшую активность в отношении грамотрицательных бактерий [34] , особенно Pseudomonas aeruginosa .
Устойчивость к фторхинолонам распространена у стафилококков и псевдомонад . Устойчивость возникает несколькими способами. Один из механизмов — изменение фермента топоизомеразы IV. Двойная мутантная форма S. pneumoniae Gyr A + Par C, несущая мутации Ser-81-->Phe и Ser-79-->Phe, была в восемь-шестнадцать раз менее чувствительна к ципрофлоксацину. [35]
В инструкциях к препаратам указано, что левофлоксацин следует избегать у пациентов с известной гиперчувствительностью к левофлоксацину или другим хинолоновым препаратам. [13] [36]
Как и все фторхинолины, левофлоксацин противопоказан пациентам с эпилепсией или другими судорожными расстройствами, а также пациентам, у которых в анамнезе имелся разрыв сухожилий, связанный с приемом хинолонов. [13] [36]
Левофлоксацин может удлинять интервал QT у некоторых людей, особенно у пожилых, и левофлоксацин не следует применять людям с семейным анамнезом синдрома удлиненного интервала QT или у которых удлиненный интервал QT, хронический дефицит калия , его не следует назначать вместе с другими препаратами, удлиняющими интервал QT. [13]
В отличие от ципрофлоксацина, левофлоксацин, по-видимому, не дезактивирует фермент CYP1A2, метаболизирующий лекарственные препараты . Поэтому препараты, которые используют этот фермент, такие как теофиллин , не взаимодействуют с левофлоксацином. Он является слабым ингибитором CYP2C9 , [37] что предполагает возможность блокировать распад варфарина и фенпрокумона . Это может привести к большему действию таких препаратов, как варфарин, что приводит к большему количеству потенциальных побочных эффектов, таких как кровотечение. [38]
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с терапией высокими дозами фторхинолонов может привести к судорогам. [39]
Когда левофлоксацин принимается с антацидами, содержащими гидроксид магния или гидроксид алюминия, они объединяются, образуя нерастворимые соли, которые трудно всасываются из кишечника. Пиковые концентрации левофлоксацина в сыворотке могут быть снижены на 90% или более, что может помешать левофлоксацину работать. Аналогичные результаты были зарегистрированы, когда левофлоксацин принимался с добавками железа и поливитаминами, содержащими цинк. [40] [41]
Обзор 2011 года, изучающий осложнения фторхинолонов на опорно-двигательный аппарат, предложил руководящие принципы в отношении назначения спортсменам, которые призывали избегать любого использования фторхинолоновых антибиотиков, если это возможно, а если они используются: обеспечить наличие информированного согласия о рисках для опорно-двигательного аппарата и проинформировать тренерский состав; не использовать какие-либо кортикостероиды, если используются фторхинолоны; рассмотреть возможность приема пищевых добавок магния и антиоксидантов во время лечения; сократить тренировки до окончания курса антибиотиков, а затем осторожно увеличить их до нормы; и наблюдать в течение шести месяцев после окончания курса и прекратить любую спортивную деятельность, если появятся симптомы. [42]
Побочные эффекты обычно бывают легкими или умеренными. Однако иногда возникают серьезные, инвалидизирующие и потенциально необратимые побочные эффекты, и по этой причине рекомендуется ограничить использование фторхинолонов.
Среди них выделяются побочные эффекты, которые стали предметом предупреждения FDA в черном ящике в 2016 году. [8] FDA написало: «Обзор безопасности FDA показал, что фторхинолоны при системном использовании (т. е. таблетки, капсулы и инъекции) связаны с инвалидизирующими и потенциально постоянными серьезными побочными эффектами, которые могут возникать одновременно. Эти побочные эффекты могут затрагивать сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему». [8] Редко тендинит или разрыв сухожилия могут возникнуть из-за фторхинолоновых антибиотиков, включая левофлоксацин. [43] Такие травмы, включая разрыв сухожилия, наблюдались в течение шести месяцев после прекращения лечения; более высокие дозы фторхинолонов, пожилой возраст, пациенты с трансплантацией и те, кто в настоящее время или в прошлом использовал кортикостероиды, подвергаются повышенному риску. [44] [45] В инструкции по применению левофлоксацина в США также содержится предупреждение в черной рамке об обострении симптомов неврологического заболевания миастения гравис . [13] [46] Аналогичным образом, рекомендации Агентства по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании предупреждают о редких, но инвалидизирующих и потенциально необратимых побочных эффектах и рекомендуют ограничить использование этих препаратов. [47] Возраст и использование кортикостероидов, по-видимому, увеличивают риск осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата. [42]
Широкое разнообразие других редких, но серьезных побочных эффектов было связано с использованием фторхинолонов, с различной степенью доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь. К ним относятся анафилаксия, гепатотоксичность, эффекты центральной нервной системы, включая судороги и психиатрические эффекты, удлинение интервала QT , нарушения уровня глюкозы в крови и светочувствительность , среди прочего. [13] [36] Левофлоксацин может вызывать меньше этих редких серьезных побочных эффектов, чем другие фторхинолоны. [48]
В медицинской литературе существуют разногласия относительно того, вызывают ли левофлоксацин и другие фторхинолоны серьезные побочные эффекты чаще, чем другие антибактериальные препараты широкого спектра действия, и если да, то в какой степени. [49] [50] [51] [52]
Что касается более обычных побочных эффектов, то в объединенных результатах 7537 пациентов, подвергшихся воздействию левофлоксацина в 29 клинических испытаниях, 4,3% прекратили лечение из-за побочных реакций на препарат. Наиболее распространенными побочными реакциями, приведшими к прекращению лечения, были желудочно-кишечные, включая тошноту, рвоту и запоры. В целом, 7% пациентов испытывали тошноту, 6% головную боль, 5% диарею и 4% бессонницу, а также другие побочные реакции, наблюдавшиеся с меньшей частотой. [13]
Назначение левофлоксацина или других антибиотиков широкого спектра действия связано с диареей, связанной с Clostridioides difficile , которая может варьироваться по тяжести от легкой диареи до фатального колита. Назначение фторхинолона может быть связано с приобретением и ростом особенно вирулентного штамма Clostridioides . [53]
Необходимы дополнительные исследования для определения оптимальной дозы и продолжительности лечения. [54]
Эксперименты по передозировке на животных показали потерю контроля над телом и поникновение, затрудненное дыхание, тремор и судороги. Дозы, превышающие 1500 мг/кг перорально и 250 мг/кг внутривенно, вызывали значительную смертность у грызунов. [13]
В случае острой передозировки власти рекомендуют неспецифические стандартные процедуры, такие как опорожнение желудка, наблюдение за пациентом и поддержание соответствующей гидратации. Левофлоксацин неэффективно удаляется гемодиализом или перитонеальным диализом . [13]
Левофлоксацин — антибиотик широкого спектра действия , который активен как против грамположительных , так и против грамотрицательных бактерий. Как и все хинолоны, он действует путем ингибирования ДНК-гиразы и топоизомеразы IV , двух бактериальных топоизомераз типа IIA . [55] Топоизомераза IV необходима для разделения ДНК , которая была реплицирована (удвоена) до деления бактериальной клетки. Если ДНК не разделена, процесс останавливается, и бактерия не может делиться. ДНК-гираза, с другой стороны, отвечает за сверхспирализацию ДНК, чтобы она могла поместиться во вновь образованных клетках. Оба механизма равносильны убийству бактерии. Левофлоксацин действует как бактерицид . [ 56]
По состоянию на 2011 год механизм действия препарата на мышечно-скелетные осложнения не был ясен. [42]
Левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается после перорального приема, с профилем концентрации в плазме с течением времени, который по существу идентичен профилю, полученному при внутривенном введении того же количества в течение 60 минут. Таким образом, внутривенные и пероральные формы левофлоксацина считаются взаимозаменяемыми. [13] Способность левофлоксацина связываться с белками в организме колеблется от 24 до 38%. [54]
Препарат широко распространяется в тканях организма. Пиковые уровни в коже достигаются через 3 часа после введения и превышают таковые в плазме в 2 раза. Аналогично, концентрации в легочной ткани варьируются от двух до пяти раз выше, чем концентрации в плазме в течение 24 часов после однократной дозы.
Средний терминальный период полувыведения левофлоксацина из плазмы составляет приблизительно от 6 до 8 часов после однократной или многократной дозы левофлоксацина, принимаемой перорально или внутривенно. Выведение происходит в основном путем выведения неметаболизированного препарата с мочой. После перорального приема 87% введенной дозы было извлечено с мочой в виде неизмененного препарата в течение 2 дней. Менее 5% было извлечено с мочой в виде метаболитов десметила и N-оксида, единственных метаболитов, идентифицированных у людей.
Как и все фторхинолоны, левофлоксацин является фторированной хинолонкарбоновой кислотой . Это хиральная молекула и чистый (−)-( S ) -энантиомер рацемического препарата офлоксацина . [57] [58] [59] Этот энантиомер более эффективно связывается с ферментом ДНК-гиразой и топоизомеразой IV, чем его (+)-( R )-аналог. [54] Левофлоксацин называют хиральным переключателем : это хиральные препараты , которые уже были запатентованы , одобрены и продаются как рацематы (или как смеси диастереомеров [ 60], но с тех пор были переработаны как чистые энантиомеры. [61] Отдельные функциональные группы в этих молекулах включают гидроксильную группу, карбонильную группу и ароматическое кольцо. [62] [ неудачная проверка ]
Вещество используется в виде полугидрата , имеющего эмпирическую формулу C18H20FN3O4 · 1⁄2H2O и молекулярную массу 370,38 г/моль. Левофлоксацин представляет собой светло-желтовато-белый или желтовато-белый кристалл или кристаллический порошок. [ 13 ] Основной проблемой в синтезе левофлоксацина является определение правильных записей в бензоксазиновом ядре для получения правильной хиральной формы. [63 ]
Левофлоксацин — фторхинолон третьего поколения , являющийся одним из изомеров офлоксацина , который был конформационно заблокированным аналогом норфлоксацина с более широким спектром действия ; как офлоксацин, так и левофлоксаксин были синтезированы и разработаны учеными Daiichi Seiyaku . [64] Ученые Daiichi знали, что офлоксацин является рацемическим, но безуспешно пытались разделить два изомера; в 1985 году им удалось отдельно синтезировать чистую форму лево и показать, что она менее токсична и более эффективна, чем другая форма. [65] [66]
Впервые он был одобрен для продажи в Японии в 1993 году для перорального применения, и Daiichi продавала его там под торговой маркой Cravit. [66] Daiichi, работая с Johnson & Johnson , как и с офлоксацином, получила одобрение FDA в 1996 году под торговой маркой Levaquin [65] для лечения бактериального синусита, бактериальных обострений бронхита, внебольничной пневмонии, неосложненных кожных инфекций, осложненных инфекций мочевыводящих путей и острого пиелонефрита. [13]
Левофлоксацин продается компанией Sanofi-Aventis по лицензионному соглашению, подписанному с Daiichi в 1993 году, под торговой маркой «Tavanic». [67]
К этому времени левофлоксацин достиг статуса блокбастера: совокупные мировые продажи левофлоксацина и офлоксацина только для J&J составили 1,6 млрд долларов США в 2009 году. [67]
Срок действия патента США на левофлоксацин был продлен Патентным и товарным знакамным бюро США на 810 дней в соответствии с положениями поправки Хэтча-Ваксмана, так что патент истекает в 2010 году вместо 2008 года. [65] Это продление было оспорено производителем дженериков Lupin Pharmaceuticals, который не оспаривал действительность патента, а только действительность продления патента, утверждая, что патент не распространяется на «продукт», и поэтому Хэтч-Ваксман не может его продлить. [65] Федеральный патентный суд вынес решение в пользу J&J и Daiichi, и дженерики левофлоксацина не появлялись на рынке США до 2009 года. [65] [67]
Левофлоксацин выпускается в форме таблеток, инъекций и перорального раствора. [13]
По оценкам FDA, в 2011 году в США было выписано более 23 миллионов амбулаторных рецептов на фторхинолоны, из которых 28% составил левофлоксацин. [68]
По состоянию на 2012 год компания Johnson and Johnson столкнулась с примерно 3400 государственными и федеральными исками, поданными людьми, которые утверждали, что получили повреждения сухожилий из-за левофлоксацина; около 1900 из них находятся на рассмотрении в рамках коллективного иска в Окружном суде США в Миннесоте [69] и около 1500 находятся на рассмотрении в окружном суде в Нью-Джерси. [70] [71]
В октябре 2012 года J&J урегулировала 845 дел в Миннесотском процессе, после того как Johnson and Johnson выиграла три из первых четырех дел, которые были переданы в суд. К маю 2014 года все, кроме 363 дел, были урегулированы или рассмотрены. [71] [72] [73]