Рак головы и шеи — это общий термин, охватывающий несколько видов рака , которые могут развиваться в области головы и шеи. К ним относятся рак полости рта, языка, десен и губ ( рак полости рта ), голосового аппарата ( гортани ), горла ( носоглотки , ротоглотки , [1] гипофарингеальный ), слюнных желез , носа и придаточных пазух носа . [5] Рак головы и шеи может проявляться широким спектром симптомов в зависимости от того, где развился рак. К ним относятся язва во рту , которая не заживает, изменение голоса , затрудненное глотание , красные или белые пятна во рту и уплотнение на шее . [6] [7]
Большинство случаев рака головы и шеи вызвано употреблением алкоголя или табака (включая бездымный табак ). Все большее число случаев вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ). [8] [2] Другие факторы риска включают вирус Эпштейна-Барр , жевание бетеля (паан), воздействие радиации , плохое питание и воздействие определенных токсичных веществ на рабочем месте. [8] Около 90% патологически классифицируются как плоскоклеточный рак . [9] [2] Диагноз подтверждается биопсией ткани . [8] Степень инвазии окружающих тканей и отдаленного распространения можно определить с помощью медицинской визуализации и анализов крови . [8]
Отказ от табакокурения или употребления алкоголя может снизить риск рака головы и шеи. [2] Регулярные стоматологические осмотры могут помочь выявить признаки до развития рака. [1] Вакцина против ВПЧ помогает предотвратить рак ротоглотки, связанный с ВПЧ . [10] Лечение может включать комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии , химиотерапии и таргетной терапии . [8] На ранней стадии рак головы и шеи часто излечим, но 50% людей обращаются к врачу, когда у них уже есть запущенная форма заболевания. [11]
В глобальном масштабе рак головы и шеи является причиной 650 000 новых случаев рака и 330 000 смертей в год в среднем. В 2018 году это был седьмой по распространенности вид рака в мире, было зарегистрировано 890 000 новых случаев и 450 000 человек умерли от этой болезни. [12] Обычный возраст постановки диагноза составляет от 55 до 65 лет. [13] Средняя 5-летняя выживаемость после постановки диагноза в развитых странах составляет 42–64%. [13] [14]
Рак головы и шеи может вызывать широкий спектр симптомов, многие из которых возникают вместе. Их можно разделить на местные (специфичные для рака головы и шеи), общие и желудочно-кишечные симптомы. Местные симптомы включают изменения вкуса и голоса, воспаление полости рта или горла ( мукозит ), сухость во рту ( ксеростомия ) и затрудненное глотание ( дисфагия ). Общие симптомы включают трудности со сном, усталость, депрессию, повреждение нервов ( периферическая невропатия ). Желудочно-кишечные симптомы обычно включают тошноту и рвоту. [6]
Симптомы в основном включают язву на лице или в полости рта, которая не заживает, затрудненное глотание или изменение голоса. У тех, у кого болезнь прогрессирует, могут быть необычные кровотечения, боль в лице, онемение или отек, а также видимые уплотнения на внешней стороне шеи или полости рта. [15] Рак головы и шеи часто начинается с доброкачественных признаков и симптомов заболевания, таких как увеличенный лимфатический узел на внешней стороне шеи, хриплый голос или прогрессирующий ухудшающийся кашель или боль в горле. В случае рака головы и шеи эти симптомы будут особенно стойкими и станут хроническими. Может быть уплотнение или язва в горле или шее, которые не заживают и не проходят. Могут быть затруднения или боль при глотании. Может быть затруднена речь. Также может быть постоянная боль в ухе . [16]
Другие симптомы могут включать: уплотнение на губе, во рту или деснах; язвы или ранки во рту, которые не заживают; кровотечение изо рта или онемение; неприятный запах изо рта; обесцвеченные пятна, которые сохраняются во рту; болезненный язык; и невнятная речь, если рак поражает язык. Также могут быть заложенные пазухи, потеря веса и некоторое онемение или паралич лицевых мышц . [ необходима цитата ]
Рак полости рта поражает области рта, включая внутреннюю губу, язык , дно полости рта , десны и твердое небо . Рак полости рта тесно связан с употреблением табака , особенно с использованием жевательного табака или табака для макания , а также с чрезмерным употреблением алкоголя . Рак этой области, особенно языка, чаще лечат хирургическим путем, чем другие виды рака головы и шеи. Рак губы и полости рта являются наиболее часто встречающимися типами рака головы и шеи. [5]
Операции по поводу рака полости рта включают: [ необходима ссылка ]
Дефект обычно покрывается или исправляется с помощью использования другой части тела и/или пересадки кожи и/или ношения протеза . [ необходима ссылка ]
Рак околоносовых пазух и полости носа поражает полость носа и околоносовые пазухи . Большинство этих видов рака являются плоскоклеточными карциномами . [17]
Рак носоглотки возникает в носоглотке , области, в которой носовые полости и евстахиевы трубы соединяются с верхней частью горла. Хотя некоторые виды рака носоглотки биологически схожи с распространенными видами рака головы и шеи, «плохо дифференцированная» карцинома носоглотки — это лимфоэпителиома , которая отличается своей эпидемиологией , биологией, клиническим поведением и лечением и рассматривается многими экспертами как отдельное заболевание. [ необходима цитата ]
Большинство случаев рака ротоглотки начинаются в ротоглотке (горле), средней части горла, которая включает мягкое небо , основание языка и миндалины . [ 1] Рак миндалин сильнее связан с инфекцией вируса папилломы человека , чем рак других областей головы и шеи. Рак ротоглотки, положительный по ВПЧ, как правило, имеет лучший исход, чем рак ВПЧ-отрицательного заболевания, с показателем выживаемости на 54% выше, [18] но это преимущество для рака, связанного с ВПЧ, применимо только к раку ротоглотки. [19]
Люди с карциномами ротоглотки подвержены высокому риску развития второго первичного рака головы и шеи. [20]
Гипофаринкс включает грушевидные синусы, заднюю стенку глотки и область позади перстневидного хряща. Опухоли гипофаринкса часто имеют запущенную стадию при диагностике и имеют самые неблагоприятные прогнозы среди опухолей глотки. Они имеют тенденцию к раннему метастазированию из-за обширной лимфатической сети вокруг гортани . [ необходима цитата ]
Рак гортани начинается в гортани , или «голосовом ящике», и является вторым по частоте типом рака головы и шеи. [5] Рак может возникнуть на самих голосовых складках («голосовой» рак) или на тканях выше и ниже истинных связок («надгортанный» и «подголосовой» рак соответственно). Рак гортани тесно связан с курением табака . [ требуется ссылка ]
Хирургия может включать лазерное иссечение небольших поражений голосовых связок, частичную ларингэктомию (удаление части гортани) или полную ларингэктомию (удаление всей гортани). Если была удалена вся гортань, у человека остается постоянная трахеостома. Реабилитация голоса у таких пациентов может быть достигнута тремя важными способами: пищеводная речь, трахеопищеводная пункция или электрогортань. Вероятно, потребуется интенсивное обучение, логопед и/или электронное устройство. [ необходима цитата ]
Рак трахеи — редкий вид рака, обычно классифицируемый как рак легких . [21]
Большинство опухолей слюнных желез отличаются от распространенных видов рака головы и шеи по причине, гистопатологии , клинической картине и терапии. Другие редкие опухоли, возникающие в области головы и шеи, включают тератомы , аденокарциномы , аденоидно-кистозные карциномы и мукоэпидермоидные карциномы . [22] Еще реже встречаются меланомы и лимфомы верхнего дыхательного и пищеварительного тракта. [ требуется ссылка ]
Употребление алкоголя и табака являются основными факторами риска развития рака головы и шеи. 72% случаев рака головы и шеи вызваны употреблением алкоголя и табака. [23] Этот показатель возрастает до 89%, если рассматривать конкретно рак гортани. [24]
Считается, что существует дозозависимая связь между употреблением алкоголя и развитием рака головы и шеи, где более высокие показатели потребления алкоголя способствуют повышению риска развития рака головы и шеи. [25] [26] Употребление алкоголя после постановки диагноза рака головы и шеи также способствует другим негативным последствиям. К ним относятся физические эффекты, такие как повышенный риск развития второго первичного рака или других злокачественных новообразований, [27] [28] рецидив рака, [29] и худший прогноз [30] в дополнение к повышенному риску будущей установки зонда для кормления и остеорадионекроза челюсти. Отрицательные социальные факторы также усиливаются при постоянном употреблении алкоголя после постановки диагноза, включая безработицу и нетрудоспособность. [31] [32]
Способ, которым алкоголь способствует развитию рака, до конца не изучен. Считается, что это связано с постоянным повреждением цепей ДНК метаболитом алкоголя, называемым ацетальдегидом . Другие предполагаемые механизмы включают дефицит питательных веществ и генетические вариации. [31]
Табакокурение является одним из основных факторов риска развития рака головы и шеи. У курильщиков сигарет риск развития рака головы и шеи в течение жизни в 5–25 раз выше, чем у населения в целом. [33] Риск развития рака головы и шеи у бывших курильщиков начинает приближаться к риску у населения в целом через 15 лет после отказа от курения . [34] Кроме того, у курящих людей прогноз хуже, чем у тех, кто никогда не курил. [35] Кроме того, у людей, которые продолжают курить после постановки диагноза рака головы и шеи, самая высокая вероятность смерти по сравнению с теми, кто никогда не курил. [36] [37] Этот эффект наблюдается и у пациентов с ВПЧ-положительным раком головы и шеи. [38] [39] [40] Также было показано, что пассивное курение , как на работе, так и дома, увеличивает риск развития рака головы и шеи. [23]
Основным канцерогенным соединением в табачном дыме является акрилонитрил . [41] Акрилонитрил, по-видимому, косвенно вызывает повреждение ДНК , увеличивая окислительный стресс , что приводит к повышению уровня 8-оксо-2'-дезоксигуанозина (8-oxo-dG) и формамидопиримидина в ДНК. [42] (см. изображение). Как 8-oxo-dG, так и формамидопиримидин являются мутагенными . [43] [44] ДНК-гликозилаза NEIL1 предотвращает мутагенез, вызванный 8-oxo-dG [45] и удаляет формамидопиримидины из ДНК. [46]
Бездымный табак (включая продукты, в которых табак жуется ) является причиной рака полости рта . Повышенный риск рака полости рта, вызванного бездымным табаком, присутствует в таких странах, как Соединенные Штаты, но особенно распространен в странах Юго-Восточной Азии , где употребление бездымного табака является обычным явлением. [5] [47] [48] Бездымный табак связан с более высоким риском развития рака головы и шеи из-за наличия специфического для табака канцерогена N'-нитрозонорникотина . [48]
Курение сигар и трубки также является важным фактором риска развития рака полости рта. [49] Они имеют дозозависимую связь, при этом большее потребление приводит к более высоким шансам развития рака. [23] Использование электронных сигарет также может привести к развитию рака головы и шеи из-за таких веществ, как пропиленгликоль , глицерин , нитрозамины и металлы, содержащиеся в них, которые могут вызвать повреждение дыхательных путей. [50] [5] Было показано, что воздействие электронного пара снижает жизнеспособность клеток и увеличивает скорость гибели клеток через апоптоз или некроз с никотином или без него. [51] Однако эта область исследования требует дополнительных исследований. [50] [5] Аналогичным образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как марихуана может способствовать развитию рака головы и шеи. [52] Метаанализ 2019 года не пришел к выводу, что марихуана связана с риском рака головы и шеи. [53] Тем не менее, в крупном исследовании, опубликованном в 2024 году, у людей с расстройством, связанным с употреблением каннабиса, вероятность диагностирования таких видов рака была выше. [52]
Многие диетические питательные вещества связаны с защитой от рака и его развитием. Как правило, продукты с защитным эффектом в отношении рака полости рта демонстрируют антиоксидантные и противовоспалительные эффекты , такие как фрукты, овощи, куркумин и зеленый чай . Напротив, провоспалительные пищевые вещества, такие как красное мясо , обработанное мясо и жареная пища, могут увеличить риск развития рака головы и шеи. [23] [54] Более строгое соблюдение средиземноморской диеты также связано с более низким риском смертности от рака и снижением риска развития множественных видов рака, включая рак головы и шеи. [55] Было показано, что повышенный уровень нитритов в консервированном мясе и соленой рыбе увеличивает риск рака носоглотки. [56] [57] В целом, недостаточное потребление питательных веществ (часто связанное с алкоголизмом) с последующим дефицитом витаминов является фактором риска развития рака головы и шеи. [56] [22]
Что касается пищевых добавок, антиоксиданты, такие как витамин Е и бета-каротин, могут снизить токсический эффект радиотерапии у людей с раком головы и шеи, но они также могут увеличить частоту рецидивов, особенно у курильщиков. [58]
Жевание орехов бетеля связано с повышенным риском рака головы и шеи. [1] [59] При жевании с добавлением табака в процессе приготовления (например, в гутка ) риск еще выше, особенно в отношении рака полости рта и ротоглотки. [23]
Люди, у которых развивается рак головы и шеи, могут иметь генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Существует семь известных генетических вариаций ( локусов ), которые, в частности, увеличивают вероятность развития рака полости рта и глотки. [60] [61] Семейный анамнез, то есть наличие родственника первой степени родства с раком головы и шеи, также является фактором риска. Кроме того, генетические вариации в путях, участвующих в метаболизме алкоголя (например, алкогольдегидрогеназа ), были связаны с повышенным риском рака головы и шеи. [23]
Известно, что предшествующее облучение головы и шеи связано с повышенным риском развития рака, в частности рака щитовидной железы, слюнных желез и плоскоклеточного рака, хотя существует задержка во времени во много лет, и общий риск по-прежнему низок. [56]
Некоторые виды рака головы и шеи, в частности рак ротоглотки, вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1] [62], и 70% всех случаев рака головы и шеи связаны с ВПЧ. [62] Факторы риска ВПЧ-положительного рака ротоглотки включают наличие нескольких половых партнеров, анальный и оральный секс и слабую иммунную систему. [56]
Частота возникновения рака головы и шеи, связанного с ВПЧ, растет, особенно в западном мире. В Соединенных Штатах частота возникновения рака ротоглотки, связанного с ВПЧ, обогнала рак шейки матки, связанный с ВПЧ , как ведущий тип рака, связанный с ВПЧ. [63] Рост заболеваемости особенно затронул мужчин. В результате недавние изменения привели к тому, что вакцина против ВПЧ предлагается мальчикам-подросткам в возрасте 12-13 лет (ранее она предлагалась только девочкам в этом возрасте из-за риска рака шейки матки) и мужчинам моложе 45 лет , которые имеют половые контакты с мужчинами в Великобритании. [64] [65]
Более 20 различных подтипов ВПЧ высокого риска были вовлечены в возникновение рака головы и шеи. В частности, ВПЧ-16 ответственен за до 90% случаев рака ротоглотки в Северной Америке. [56] Примерно 15–25% случаев рака головы и шеи содержат геномную ДНК ВПЧ, [66] и ассоциация варьируется в зависимости от места опухоли. [67] В случае ВПЧ-положительного рака ротоглотки наибольшее распространение наблюдается в миндаликах , где ДНК ВПЧ обнаруживается в 45–67% случаев, [68] и реже всего в гортаноглотке (13–25%), а реже всего в полости рта (12–18%) и гортани (3–7%). [69] [70]
Положительный статус ВПЧ16 связан с улучшением прогноза по сравнению с ВПЧ-отрицательным раком ротоглотки из-за лучшего ответа на лучевую терапию и химиотерапию . [71]
ВПЧ может вызывать опухоли несколькими механизмами: [71] [72]
Наблюдаются биологические различия между ВПЧ-положительным и ВПЧ-отрицательным раком головы и шеи, например, с точки зрения моделей мутаций . При ВПЧ-отрицательном заболевании гены, которые часто мутируют, включают TP53 , CDKN2A и PIK3CA . [73] При ВПЧ-положительном заболевании эти гены мутируют реже, а ген-супрессор опухоли p53 и pRb (белок ретинобластомы) обычно инактивируются онкопротеинами ВПЧ E6 и E7 соответственно. [74] Кроме того, вирусные инфекции, такие как ВПЧ, могут вызывать аберрантное метилирование ДНК во время развития рака. ВПЧ-положительный рак головы и шеи демонстрирует более высокие уровни такого метилирования ДНК по сравнению с ВПЧ-отрицательным заболеванием. [75]
E6 секвестрирует p53, способствуя деградации p53, в то время как E7 ингибирует pRb. Деградация p53 приводит к тому, что клетки неспособны реагировать на сигналы контрольных точек, которые обычно присутствуют для активации апоптоза при получении сигнала о повреждении ДНК. Потеря pRb приводит к дерегуляции пролиферации клеток и апоптоза. Оба механизма, таким образом, оставляют пролиферацию клеток неконтролируемой и увеличивают вероятность канцерогенеза . [76]
Инфекция вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) связана с раком носоглотки . Рак носоглотки, вызванный ВЭБ, часто встречается в некоторых странах Средиземноморья и Азии, где титры антител к ВЭБ можно измерить для скрининга групп высокого риска. [77] [78]
Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или ларингеальной рефлюксной болезни также может быть важным фактором. Желудочные кислоты , которые текут вверх по пищеводу, могут повредить его слизистую и повысить восприимчивость к раку горла. [ необходима цитата ]
Люди после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) подвержены более высокому риску рака полости рта. Рак полости рта после ТГСК может иметь более агрессивное поведение и худший прогноз по сравнению с раком полости рта у пациентов без ТГСК. [79] Предполагается, что этот эффект обусловлен непрерывным пожизненным подавлением иммунитета и хронической реакцией трансплантат против хозяина полости рта . [79]
Было выявлено несколько других факторов риска развития рака головы и шеи. К ним относятся воздействие профессиональных канцерогенов окружающей среды, таких как асбест , древесная пыль , минеральная кислота , сернокислотные туманы и металлическая пыль. Кроме того, ослабленная иммунная система, возраст старше 55 лет, плохие социально-экономические факторы , такие как низкие доходы и профессиональный статус, а также низкий индекс массы тела (<18,5 кг/м2) также являются факторами риска. [56] [80] [23] Плохая гигиена полости рта и хроническое воспаление полости рта (например, вторичное по отношению к хроническому воспалению десен ) также связаны с повышенным риском рака головы и шеи. [81] [82] Наличие лейкоплакии , которая представляет собой появление белых пятен или точек во рту, может развиться в рак примерно в 1⁄3 случаев. [22]
Значительная часть людей с раком головы и шеи обращаются к врачам уже на поздней стадии заболевания. [11] Это может быть связано как с факторами пациента (задержками в обращении за медицинской помощью), так и с факторами врача (например, задержками в направлении из первичной медицинской помощи или недиагностическими результатами обследований). [83]
Человек обычно приходит к врачу с жалобами на один или несколько типичных симптомов. Эти симптомы могут быть специфичны для определенного места (например, рак гортани, вызывающий хриплый голос ), или не специфичны для определенного места (боль в ухе может быть вызвана несколькими типами рака головы и шеи). [6]
Врач тщательно изучит историю болезни, чтобы определить характер симптомов и наличие или отсутствие каких-либо факторов риска. Врач также спросит о других заболеваниях, таких как заболевания сердца или легких, поскольку они могут повлиять на пригодность к потенциально излечивающему лечению. Клиническое обследование будет включать осмотр шеи на предмет наличия масс, осмотр полости рта на предмет наличия аномалий и оценку остальной части глотки и гортани с помощью назендоскопа . [84]
Дальнейшие исследования будут направлены на основании обсуждаемых симптомов и любых отклонений, выявленных во время осмотра. [ необходима цитата ]
Массы шеи обычно оцениваются с помощью ультразвука и тонкоигольной аспирации (FNA, тип игольной биопсии). Что касается поражений , которые легко доступны (например, во рту), то биопсия может быть сделана с использованием местной анестезии . Менее доступные поражения могут быть сделаны с использованием биопсии либо у бодрствующего пациента, либо под общим наркозом в зависимости от местного опыта и наличия специального оборудования. [85]
Рак также необходимо будет стадировать (точно определить его размер, связь с близлежащими структурами и распространение на отдаленные участки). Обычно это делается путем сканирования пациента с помощью комбинации магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и/или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Какие именно исследования потребуются, будет зависеть от множества факторов, таких как проблемное место и размер опухоли. [86]
У некоторых людей будет обнаружена опухоль на шее, содержащая раковые клетки (идентифицированные с помощью FNA ), которые распространились из других мест, но без идентифицируемого первичного места при первоначальной оценке. В таких случаях люди будут проходить дополнительное тестирование, чтобы попытаться найти первоначальное место рака, так как это имеет значительные последствия для их лечения. Эти пациенты проходят МРТ-сканирование, ПЭТ-КТ , а затем панэндоскопию и биопсию любых аномальных областей. Если сканирование и панэндоскопия по-прежнему не идентифицируют первичное место рака, пострадавшим людям будет сделана двусторонняя тонзиллэктомия и мукозэктомия основания языка (так как это наиболее распространенные подмести рака, которые распространяются на шею). Эта процедура может быть выполнена с помощью робота или без него . [87]
После подтверждения диагноза будет проведено междисциплинарное обсуждение оптимальной стратегии лечения между онкологом-радиологом , хирургом-онкологом и терапевтом-онкологом . Гистопатолог и радиолог также будут присутствовать для обсуждения результатов биопсии и визуализации. [86] Большинство (90%) раковых заболеваний головы и шеи являются плоскоклеточными , называемыми «плоскоклеточными карциномами головы и шеи». [9]
Рак горла классифицируется в соответствии с его гистологией или клеточной структурой и обычно упоминается по его местоположению в полости рта и шее. Это связано с тем, что место появления рака в горле влияет на прогноз; некоторые виды рака горла более агрессивны, чем другие, в зависимости от их местоположения. Стадия, на которой диагностируется рак, также является критическим фактором в прогнозе рака горла. Руководства по лечению рекомендуют рутинное тестирование на наличие ВПЧ для всех опухолей плоскоклеточного рака ротоглотки. [88]
Плоскоклеточная карцинома — это рак плоскоклеточных клеток , разновидности эпителиальных клеток, встречающихся как в коже , так и в слизистых оболочках . На ее долю приходится более 90% всех случаев рака головы и шеи, [89] включая более 90% случаев рака горла. [22] Плоскоклеточная карцинома чаще всего возникает у мужчин старше 40 лет с анамнезом злоупотребления алкоголем в сочетании с курением. [ требуется ссылка ]
Все плоскоклеточные карциномы, возникающие из ротоглотки, и все метастазы в шейные лимфатические узлы неизвестной первичной опухоли должны пройти тестирование на статус ВПЧ. Это необходимо для адекватной стадии опухоли и адекватного планирования лечения. Из-за различной биологии ВПЧ-положительных и ВПЧ-отрицательных раков дифференциация статуса ВПЧ также важна для текущих исследований по определению наилучших методов лечения. [90]
Карциномы носоглотки или метастазы в шейные лимфоузлы, возможно, возникающие из носоглотки, также будут проверены на наличие вируса Эбштейна-Барр. [91]
Онкомаркер Cyfra 21-1 может быть полезен при диагностике плоскоклеточного рака головы и шеи (SCCHN). [92]
Аденокарцинома — это рак эпителиальной ткани, имеющий железистые характеристики. Несколько видов рака головы и шеи являются аденокарциномами (либо кишечного, либо некишечного типа клеток). [89]
Избегание факторов риска (таких как курение и алкоголь) является наиболее эффективной формой профилактики. [56]
Регулярные стоматологические осмотры могут выявить предраковые поражения в полости рта. [1] Хотя скрининг среди населения в целом, по-видимому, бесполезен, скрининг групп высокого риска путем осмотра горла может быть полезен. [2] Рак головы и шеи часто излечим, если диагностирован рано; однако, если диагностирован поздно, результаты, как правило, неблагоприятны. [2]
При ранней диагностике рак полости рта, головы и шеи поддается лечению гораздо легче, а шансы на выживание значительно возрастают. [1] Вакцина против ВПЧ помогает предотвратить развитие рака ротоглотки, связанного с ВПЧ. [10]
Улучшения в диагностике и местном лечении, а также таргетная терапия привели к улучшению качества жизни и выживаемости людей с раком головы и шеи. [93]
После того, как гистологический диагноз установлен и размер опухоли определен, например, с помощью ПЭТ-КТ, [94] выбор подходящего лечения для конкретного вида рака зависит от сложного набора переменных, включая место опухоли, относительную заболеваемость различными вариантами лечения, сопутствующие проблемы со здоровьем, социальные и логистические факторы, предыдущие первичные опухоли и предпочтения человека. Планирование лечения обычно требует междисциплинарного подхода с участием хирургов-специалистов, онкологов-терапевтов и онкологов-радиологов. [ необходима цитата ]
Хирургическая резекция и лучевая терапия являются основой лечения большинства видов рака головы и шеи и остаются стандартом лечения в большинстве случаев. Для небольших первичных раков без регионарных метастазов (стадия I или II) используется только широкое хирургическое иссечение или только лечебная лучевая терапия. Для более обширных первичных опухолей или опухолей с региональными метастазами (стадия III или IV) обычно используются запланированные комбинации пред- или послеоперационного облучения и полного хирургического иссечения. В последнее время, поскольку исторические показатели выживаемости и контроля были признаны неудовлетворительными, особое внимание уделялось использованию различных схем индукционной или сопутствующей химиотерапии. [ необходима цитата ]
Хирургия как метод лечения часто используется для большинства типов рака головы и шеи. Обычно целью является полное удаление раковых клеток. Это может быть особенно сложно, если рак находится вблизи гортани и может привести к тому, что человек не сможет говорить. Хирургия также обычно используется для резекции (удаления) некоторых или всех шейных лимфатических узлов, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Трансоральная роботизированная хирургия (TORS) набирает популярность во всем мире, поскольку технология и обучение становятся более доступными. Теперь она играет устоявшуюся роль в лечении рака ротоглотки на ранней стадии. [95] Во всем мире также растет тенденция к использованию TORS для хирургического лечения опухолей гортани и гипофарингеальной области. [96] [97]
Хирургия с использованием лазера CO2 также является еще одной формой лечения. Трансоральная лазерная микрохирургия позволяет хирургам удалять опухоли из голосового аппарата без внешних разрезов. Она также позволяет получить доступ к опухолям, которые недоступны для роботизированной хирургии. Во время операции хирург и патолог работают вместе, чтобы оценить адекватность иссечения («состояние края»), минимизируя количество удаленной или поврежденной нормальной ткани. [98] Эта техника помогает восстановить как можно больше речевых и глотательных функций после операции. [99]
Лучевая терапия является наиболее распространенной формой лечения. Существуют различные формы лучевой терапии, включая 3D-конформную лучевую терапию, лучевую терапию с модулированной интенсивностью, лучевую терапию с пучком частиц и брахитерапию, которые обычно используются при лечении рака головы и шеи. Большинство людей с раком головы и шеи, которые лечатся в Соединенных Штатах и Европе, лечатся лучевой терапией с модулированной интенсивностью с использованием высокоэнергетических фотонов. При более высоких дозах облучение головы и шеи связано с дисфункцией щитовидной железы и дисфункцией гипофизарной оси. [100] Лучевая терапия при раке головы и шеи также может вызывать острые кожные реакции различной степени тяжести, которые можно лечить и контролировать с помощью кремов или специальных пленок, наносимых местно. [101]
Химиотерапия при раке горла обычно не используется для лечения рака как такового. Вместо этого она используется для создания неблагоприятных условий для метастазов, чтобы они не смогли закрепиться в других частях тела. Типичные химиотерапевтические агенты представляют собой комбинацию паклитаксела и карбоплатина . Цетуксимаб также используется для лечения рака горла. [ необходима цитата ]
Химиотерапия на основе доцетаксела показала очень хороший ответ при местно-распространенном раке головы и шеи. Доцетаксел — единственный таксан , одобренный FDA для лечения рака головы и шеи, в сочетании с цисплатином и фторурацилом для индукционного лечения неоперабельного местно-распространенного рака головы и шеи. [102]
Хотя это и не химиотерапия, амифостин часто вводят внутривенно в клинике химиотерапии перед сеансами лучевой терапии IMRT . Амифостин защищает десны и слюнные железы от воздействия радиации. [ необходима цитата ]
Нет никаких доказательств того, что эритропоэтин следует регулярно назначать вместе с лучевой терапией. [103]
Фотодинамическая терапия может оказаться перспективной для лечения дисплазии слизистой оболочки и небольших опухолей головы и шеи. [22] Amphinex показывает хорошие результаты в ранних клинических испытаниях для лечения запущенного рака головы и шеи. [104]
Таргетная терапия , по данным Национального института рака , является «типом лечения, который использует лекарства или другие вещества, такие как моноклональные антитела, для выявления и атаки на определенные раковые клетки, не нанося вреда нормальным клеткам». Некоторые таргетные терапии, используемые при раке головы и шеи, включают цетуксимаб , бевацизумаб и эрлотиниб . [ требуется ссылка ]
Цетуксимаб используется для лечения людей с раком на поздней стадии, которых невозможно лечить с помощью традиционной химиотерапии ( цисплатин ). [105] [106] Однако эффективность цетуксимаба все еще изучается исследователями. [107]
Гендицин — это генная терапия , которая использует аденовирус для доставки гена-супрессора опухолей p53 в клетки. Он был одобрен в Китае в 2003 году для лечения рака головы и шеи. [108]
Были описаны мутационные профили ВПЧ + и ВПЧ- рака головы и шеи, что еще раз доказывает, что это принципиально разные заболевания. [109] [ необходим неосновной источник ]
Иммунотерапия — это тип лечения, который активирует иммунную систему для борьбы с раком. Один из типов иммунотерапии, блокада иммунных контрольных точек, связывается с ингибирующими сигналами на иммунных клетках и блокирует их, чтобы высвободить их противораковую активность. [ необходима цитата ]
В 2016 году FDA предоставило ускоренное одобрение пембролизумабу для лечения людей с рецидивирующим или метастатическим раком головы и шеи с прогрессированием заболевания во время или после химиотерапии на основе платины. [110] Позже в том же году FDA одобрило ниволумаб для лечения рецидивирующего или метастатического рака головы и шеи с прогрессированием заболевания во время или после химиотерапии на основе платины. [111] В 2019 году FDA одобрило пембролизумаб для первой линии лечения метастатического или неоперабельного рецидивирующего рака головы и шеи. [112]
В зависимости от применяемого лечения у людей с раком головы и шеи могут возникнуть следующие симптомы и побочные эффекты лечения: [22] [101]
Могут быть предложены программы поддержки эмоционального и социального благополучия людей, у которых диагностирован рак головы и шеи. [113] Нет четких доказательств эффективности этих вмешательств или какого-либо конкретного типа психосоциальной программы или продолжительности времени, которые наиболее полезны для людей с раком головы и шеи. [113]
Хотя ранние стадии рака головы и шеи (особенно гортани и полости рта) имеют высокие показатели излечения, до 50% людей с раком головы и шеи имеют запущенную стадию заболевания. [114] Показатели излечения снижаются в случаях с локальной распространенностью, вероятность излечения которых обратно пропорциональна размеру опухоли и еще больше степени поражения региональных узлов. [ необходима цитата ] Было показано, что рак ротоглотки, связанный с ВПЧ, лучше поддается химиолучевой терапии и, следовательно, имеет лучший прогноз по сравнению с раком головы и шеи, не связанным с ВПЧ. [12]
Консенсусные комиссии в Америке ( AJCC ) и Европе ( UICC ) установили системы стадирования для рака головы и шеи. Эти системы стадирования пытаются стандартизировать критерии клинических испытаний для научных исследований и определить прогностические категории заболевания. Рак головы и шеи стадируется в соответствии с системой классификации TNM , где T — размер и конфигурация опухоли, N — наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, а M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Характеристики T, N и M объединяются для получения «стадии» рака от I до IVB. [115]
Преимущества выживания, предоставляемые новыми методами лечения, были подорваны значительным процентом людей, излечившихся от рака головы и шеи, у которых впоследствии развиваются вторые первичные опухоли . Частота возникновения вторых первичных опухолей колеблется в исследованиях от 9% [116] до 23% [117] за 20 лет. Вторые первичные опухоли представляют собой главную угрозу для долгосрочного выживания после успешной терапии рака головы и шеи на ранней стадии. [118] Их высокая заболеваемость является результатом того же канцерогенного воздействия, которое отвечает за начальный первичный процесс, называемый полевой канцеризацией . [ необходима цитата ]
Многие люди с раком головы и шеи также не могут есть в достаточной мере. Опухоль может нарушить способность человека глотать и есть, а рак горла может повлиять на пищеварительную систему . Трудность глотания может привести к тому, что человек подавится пищей на ранних стадиях пищеварения и нарушит плавное продвижение пищи вниз в пищевод и далее. [ необходима цитата ]
Лечение рака горла также может быть вредным для пищеварительной системы, а также для других систем организма. Лучевая терапия может привести к тошноте и рвоте , что может лишить организм жизненно важных жидкостей (хотя их можно получить с помощью внутривенных жидкостей, если это необходимо). Частая рвота может привести к дисбалансу электролитов, что имеет серьезные последствия для правильного функционирования сердца. Частая рвота также может нарушить баланс желудочной кислоты, что оказывает негативное влияние на пищеварительную систему, особенно на слизистую оболочку желудка и пищевода. [ необходима цитата ]
Энтеральное питание , метод, при котором питательные вещества добавляются непосредственно в желудок человека с помощью назогастрального зонда или гастростомической трубки , может быть необходимым для некоторых людей. [119] Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективного метода энтерального питания, чтобы гарантировать, что люди, проходящие радиотерапию или химиолучевое лечение, смогут оставаться питательными во время своего лечения. [119]
Рак головы или шеи может повлиять на психическое благополучие человека и иногда может привести к социальной изоляции. [113] Это в значительной степени является результатом снижения способности или неспособности есть, говорить или эффективно общаться. Физический облик часто изменяется самим раком и/или в результате побочных эффектов лечения. Может возникнуть психологический стресс, а также могут возникнуть такие чувства, как неуверенность и страх. [113] У некоторых людей также может измениться физический облик, различия в глотании или дыхании и остаточная боль, которую нужно контролировать. [113]
Стресс у лиц, осуществляющих уход
Ухаживающие за людьми с раком головы и шеи демонстрируют более высокий уровень стресса и более плохое психическое здоровье по сравнению как с общей популяцией, так и с теми, кто ухаживает за пациентами без рака головы и шеи. [120] Опыт пациентов с высокой бременем симптомов требует сложных ролей ухаживающих, часто требующих обучения персонала больницы, что ухаживающие могут счесть удручающим, когда их просят сделать это в первый раз. Становится все более очевидным, что ухаживающие (чаще всего супруги, дети или близкие члены семьи) могут быть недостаточно информированы, подготовлены или обучены задачам и ролям, с которыми им придется столкнуться на этапах лечения и восстановления этой уникальной группы пациентов, которые охватывают как техническую, так и эмоциональную поддержку. [121] Следует отметить, что ухаживающие за пациентами, которые сообщают о более низком качестве жизни, демонстрируют повышенную нагрузку и усталость, которые выходят за рамки фазы лечения.
Примерами технически сложных обязанностей по уходу являются зондовое кормление, оральное отсасывание, уход за ранами, безопасная доставка лекарств для зондового кормления и устранение неполадок домашнего медицинского оборудования. Если рак поражает рот или гортань, сиделки также должны найти способ эффективного общения между собой и со своей медицинской бригадой. Это в дополнение к оказанию эмоциональной поддержки человеку, проходящему терапию рака. [121]
Как и любой рак , метастазы поражают многие области тела, поскольку рак распространяется от клетки к клетке и от органа к органу. Например, если он распространяется на костный мозг , он не позволяет организму вырабатывать достаточное количество эритроцитов и влияет на правильное функционирование лейкоцитов и иммунной системы организма ; распространение на кровеносную систему препятствует транспортировке кислорода ко всем клеткам тела; а рак горла может привести нервную систему в хаос, сделав ее неспособной должным образом регулировать и контролировать тело. [ необходима цитата ]
В среднем в мире рак головы и шеи является причиной 650 000 новых случаев рака и 330 000 смертей в год. В 2018 году это был седьмой по распространенности вид рака в мире, было зарегистрировано 890 000 новых случаев и 450 000 смертей от этой болезни. [12] Риск развития рака головы и шеи увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. Большинство людей, у которых это происходит, находятся в возрасте от 50 до 70 лет. [22]
В Северной Америке и Европе опухоли обычно возникают из полости рта, ротоглотки или гортани, тогда как рак носоглотки чаще встречается в странах Средиземноморья и на Дальнем Востоке. В Юго-Восточном Китае и на Тайване рак головы и шеи, в частности рак носоглотки , является наиболее распространенной причиной смерти среди молодых мужчин. [123]
В Соединенных Штатах рак головы и шеи составляет 3% от всех случаев рака (в среднем 53 000 новых диагнозов в год) и 1,5% случаев смерти от рака. [124] Согласно мировым данным за 2017 год, рак головы и шеи составляет 5,3% от всех случаев рака (не включая немеланомный рак кожи). [125] [5] Примечательно, что рак головы и шеи, вызванный хроническим употреблением алкоголя или табака, неуклонно снижается, поскольку все меньше населения хронически курит табак. [12] Однако растет число случаев рака ротоглотки, связанного с ВПЧ, особенно среди молодых людей в западных странах, что, как считается, отражает изменения в оральных сексуальных практиках, в частности, в отношении числа оральных сексуальных партнеров. [5] [12] Этот рост с 1970-х годов в основном затронул более богатые страны и мужское население. [126] [127] [5] Это связано с доказательствами, свидетельствующими о том, что частота передачи ВПЧ от женщин к мужчинам выше, чем от мужчин к женщинам, поскольку у женщин часто наблюдается более высокий иммунный ответ на инфекцию. [5] [128]
Иммунотерапия с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек изучается при раке головы и шеи. [131]