Язвенная болезнь - это разрыв внутренней оболочки желудка , первой части тонкого кишечника или иногда нижней части пищевода . [1] [7] Язва в желудке называется язвой желудка , в то время как язва в первой части кишечника - язвой двенадцатиперстной кишки . [1] Наиболее распространенными симптомами язвы двенадцатиперстной кишки являются пробуждение ночью с болью в верхней части живота и болью в верхней части живота , которая уменьшается во время еды. [1] При язве желудка боль может усиливаться во время еды. [8] Боль часто описывается как жгучая или тупая боль. [1] Другие симптомы включают отрыжку , рвоту, потерю веса или плохой аппетит . [1] Около трети пожилых людей с язвенной болезнью не имеют никаких симптомов. [1] Осложнения могут включать кровотечение , перфорацию и закупорку желудка . [2] Кровотечение возникает в 15% случаев. [2]
Распространенные причины включают инфекцию Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). [1] Другие, менее распространенные причины включают курение табака , стресс из-за других серьезных заболеваний, болезнь Бехчета , синдром Золлингера-Эллисона , болезнь Крона и цирроз печени . [1] [3] Пожилые люди более чувствительны к язвообразующим эффектам НПВП. [1] Диагноз обычно подозревается из-за имеющихся симптомов с подтверждением либо эндоскопией , либо глотанием бария . [1] H. pylori можно диагностировать с помощью анализа крови на антитела , уреазного дыхательного теста , анализа кала на наличие бактерий или биопсии желудка . [1] Другие состояния, которые вызывают похожие симптомы, включают рак желудка , ишемическую болезнь сердца и воспаление слизистой оболочки желудка или воспаление желчного пузыря . [1]
Диета не играет важной роли ни в возникновении, ни в профилактике язв. [9] Лечение включает отказ от курения, отказ от использования НПВП, отказ от алкоголя и прием лекарств для снижения кислотности желудка. [1] Лекарства, используемые для снижения кислотности, обычно представляют собой ингибиторы протонной помпы (ИПП) или блокаторы Н2 , с первоначально рекомендуемым курсом лечения в четыре недели. [1] Язвы, вызванные H. pylori , лечатся комбинацией лекарств, таких как амоксициллин , кларитромицин и ИПП. [4] Устойчивость к антибиотикам растет, и поэтому лечение не всегда может быть эффективным. [4] Кровоточащие язвы можно лечить с помощью эндоскопии , а открытая операция обычно применяется только в случаях, когда она не увенчалась успехом. [2]
Язвенная болезнь желудка встречается примерно у 4% населения. [1] В 2015 году новые язвы были обнаружены примерно у 87,4 миллионов человек по всему миру. [5] Примерно у 10% людей в какой-то момент жизни развивается язвенная болезнь желудка. [10] Язвенная болезнь желудка привела к 267 500 смертям в 2015 году, что меньше, чем 327 000 в 1990 году. [6] [11] Первое описание перфорированной язвенной болезни желудка было в 1670 году у принцессы Генриетты Английской . [2] H. pylori был впервые идентифицирован как возбудитель язвенной болезни Барри Маршаллом и Робином Уорреном в конце 20 века, [4] открытие, за которое они получили Нобелевскую премию в 2005 году. [12]
Признаки и симптомы язвенной болезни могут включать один или несколько из следующих: [13]
История изжоги или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и использование определенных лекарств могут вызвать подозрение на язвенную болезнь. Лекарства, связанные с язвенной болезнью, включают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые ингибируют циклооксигеназу , и большинство глюкокортикоидов (например, дексаметазон и преднизолон ). [15]
У людей старше 45 лет, у которых вышеуказанные симптомы наблюдаются более двух недель, вероятность язвенной болезни достаточно высока, чтобы оправдать быстрое проведение эзофагогастродуоденоскопии . [ требуется ссылка ]
Время появления симптомов в зависимости от приема пищи может различаться между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Язва желудка может вызывать боль в эпигастрии во время еды, связанную с тошнотой и рвотой, поскольку выработка желудочной кислоты увеличивается по мере попадания пищи в желудок. Боль при язве двенадцатиперстной кишки может усиливаться от голода и облегчаться после еды и связана с ночной болью. [16]
Кроме того, симптомы пептических язв могут различаться в зависимости от местоположения язвы и возраста человека. Кроме того, типичные язвы имеют тенденцию заживать и рецидивировать, и в результате боль может сохраняться в течение нескольких дней и недель, а затем ослабевать или исчезать. [17] Обычно у детей и пожилых людей не проявляются никакие симптомы, если только не возникли осложнения.
Жжение или грызущее чувство в области желудка, длящееся от 30 минут до 3 часов, обычно сопровождает язвы. Эту боль можно ошибочно принять за голод , несварение желудка или изжогу . Боль обычно вызывается язвой, но она может усиливаться желудочной кислотой при контакте с изъязвленной областью. Боль, вызванная пептической язвой, может ощущаться в любом месте от пупка до грудины , она может длиться от нескольких минут до нескольких часов и может усиливаться, когда желудок пуст. Кроме того, иногда боль может обостряться ночью, и ее обычно можно временно облегчить, употребляя в пищу продукты, которые буферизуют желудочную кислоту, или принимая антацидные препараты. [18] Однако симптомы язвенной болезни могут быть разными у каждого человека. [19]
Helicobacter pylori является одним из основных причинных факторов язвенной болезни. Он секретирует уреазу для создания щелочной среды, которая подходит для его выживания. Он экспрессирует адгезин, связывающий антиген группы крови (BabA), и внешний воспалительный белок адгезин (OipA), что позволяет ему прикрепляться к эпителию желудка. Бактерия также экспрессирует факторы вирулентности, такие как CagA и PicB , которые вызывают воспаление слизистой оболочки желудка. Ген VacA кодирует вакуолизирующий цитотоксин, но его механизм возникновения пептических язв неясен. Такое воспаление слизистой оболочки желудка может быть связано с гиперхлоргидрией (повышенная секреция желудочной кислоты) или гипохлоргидрией (пониженная секреция желудочной кислоты). Воспалительные цитокины ингибируют секрецию кислоты париетальными клетками . H. pylori также секретирует определенные продукты, которые ингибируют АТФазу водорода и калия ; активируют сенсорные нейроны пептида, связанного с геном кальцитонина , что увеличивает секрецию соматостатина для подавления выработки кислоты париетальными клетками; и подавляют секрецию гастрина . Это снижение выработки кислоты вызывает язву желудка. [16] С другой стороны, повышенная выработка кислоты в пилорическом отделе желудка связана с язвой двенадцатиперстной кишки в 10–15 % случаев заражения H. pylori . В этом случае выработка соматостатина снижается, а выработка гастрина увеличивается, что приводит к повышенной секреции гистамина из энтерохромаффинных клеток, тем самым увеличивая выработку кислоты. Кислая среда в антральном отделе желудка вызывает метаплазию клеток двенадцатиперстной кишки, вызывая язву двенадцатиперстной кишки. [16]
Иммунный ответ человека на бактерии также определяет возникновение язвенной болезни. Ген человека IL1B кодирует интерлейкин 1 бета , а другие гены, кодирующие фактор некроза опухоли (ФНО) и лимфотоксин альфа, также играют роль в воспалении желудка. [16]
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин [25], может увеличить риск язвенной болезни в четыре раза по сравнению с лицами, не принимающими их. Риск развития язвенной болезни у лиц, принимающих аспирин, в два раза выше. Риск кровотечения увеличивается, если НПВП сочетаются с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), кортикостероидами , антиминералокортикоидами и антикоагулянтами . Слизистая оболочка желудка защищает себя от желудочной кислоты слоем слизи, секреция которой стимулируется определенными простагландинами . НПВП блокируют функцию циклооксигеназы 1 ( ЦОГ-1 ), которая необходима для выработки этих простагландинов. Помимо этого, НПВП также подавляют пролиферацию клеток слизистой оболочки желудка и кровоток в слизистой оболочке, снижая секрецию бикарбоната и слизи, что снижает целостность слизистой оболочки. Другой тип НПВП, называемый селективными противовоспалительными препаратами ЦОГ-2 (например, целекоксиб ), преимущественно ингибирует ЦОГ-2 , который менее важен для слизистой оболочки желудка. Это снижает вероятность возникновения пептических язв; однако это все еще может задержать заживление язв у тех, у кого уже есть пептическая язва. [16] Пептические язвы, вызванные НПВП, отличаются от язв, вызванных H. pylori , поскольку последние появляются вследствие воспаления слизистой оболочки (наличие нейтрофилов и подслизистого отека), а первые — вследствие прямого повреждения молекулы НПВП против ферментов ЦОГ, изменяя гидрофобное состояние слизи, проницаемость выстилающего эпителия и митохондриального аппарата самой клетки. Таким образом, язвы, вызванные НПВП, имеют тенденцию к более быстрому развитию и проникают глубже в ткань, вызывая больше осложнений, часто бессимптомно, пока не будет вовлечена большая часть ткани. [26] [27]
Физиологический (не психологический) стресс , вызванный серьезными проблемами со здоровьем, например, требующими лечения в отделении интенсивной терапии, хорошо описан как причина пептических язв, которые также известны как стрессовые язвы . [3]
Хотя когда-то считалось, что хронический жизненный стресс является основной причиной язв, теперь это не так. [28] Однако иногда все еще полагают, что он играет определенную роль. [28] Это может быть связано с хорошо документированным влиянием стресса на физиологию желудка, что увеличивает риск у тех, у кого есть другие причины, такие как H. pylori или использование НПВП. [29]
До конца 20 века предполагалось, что диетические факторы, такие как потребление специй , вызывают язвы, но было показано, что они имеют относительно небольшое значение. [30] Кофеин и кофе, которые также обычно считаются причиной или усугубляют язвы, по-видимому, оказывают незначительное влияние. [31] [32] Аналогичным образом, хотя исследования показали, что потребление алкоголя увеличивает риск, если связано с инфекцией H. pylori , оно, по-видимому, не увеличивает риск самостоятельно. Даже в сочетании с инфекцией H. pylori увеличение является скромным по сравнению с основным фактором риска. [33] [34] [nb 1]
Другие причины язвенной болезни включают ишемию желудка , лекарства, метаболические нарушения, цитомегаловирус (ЦМВ), лучевую терапию верхней части брюшной полости, болезнь Крона и васкулит . [16] Гастриномы ( синдром Золлингера-Эллисона ), или редкие опухоли, секретирующие гастрин, также вызывают множественные и трудноизлечимые язвы. [35]
До сих пор неясно, увеличивает ли курение риск развития язвенной болезни. [16]
Диагноз в основном устанавливается на основании характерных симптомов. Боль в желудке является наиболее распространенным признаком язвенной болезни. [13]
В частности, пептические язвы разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки , достигая как минимум уровня подслизистой основы (в отличие от эрозий, которые не затрагивают мышечную пластинку слизистой оболочки). [36]
Подтверждение диагноза осуществляется с помощью таких тестов, как эндоскопия или контрастная рентгенография с барием . Тесты обычно назначаются, если симптомы не проходят после нескольких недель лечения или когда они впервые появляются у человека старше 45 лет или у которого есть другие симптомы, такие как потеря веса , поскольку рак желудка может вызывать похожие симптомы. Кроме того, когда тяжелые язвы не поддаются лечению, особенно если у человека несколько язв или язвы находятся в необычных местах, врач может заподозрить основное заболевание, которое заставляет желудок вырабатывать слишком много кислоты . [17]
Эзофагогастродуоденоскопия ( ЭГДС ), форма эндоскопии , также известная как гастроскопия , проводится людям, у которых подозревается язвенная болезнь. Это также золотой стандарт диагностики язвенной болезни. [16] С помощью прямой визуальной идентификации можно описать местоположение и тяжесть язвы. Более того, если язвы нет, ЭГДС часто может предоставить альтернативный диагноз.
Одной из причин, по которой анализы крови не являются надежными для точной диагностики язвенной болезни, является их неспособность различать прошлое воздействие бактерий и текущую инфекцию. Кроме того, ложноотрицательный результат анализа крови возможен, если человек недавно принимал определенные препараты, такие как антибиотики или ингибиторы протонной помпы . [37]
Диагноз Helicobacter pylori можно поставить с помощью:
Дыхательный тест использует радиоактивный углерод для обнаружения H. pylori. [39] Для проведения этого обследования человека просят выпить безвкусную жидкость, содержащую углерод как часть вещества, которое расщепляют бактерии. Через час человека просят подуть в герметичный пакет. Если человек инфицирован H. pylori , образец дыхания будет содержать радиоактивный углекислый газ . Этот тест дает преимущество в возможности отслеживать реакцию на лечение, используемое для уничтожения бактерий.
Необходимо помнить о возможности других причин язв, в частности злокачественных новообразований ( рак желудка ). Это особенно касается язв большой кривизны желудка ; большинство из них также являются следствием хронической инфекции H. pylori .
Если язва желудка перфорирует, воздух просачивается из желудочно-кишечного тракта (в котором всегда содержится некоторое количество воздуха) в брюшную полость (в которой обычно воздуха нет). Это приводит к появлению «свободного газа» в брюшной полости. Если человек стоит, как при рентгенографии грудной клетки, газ будет перемещаться в положение под диафрагмой. Таким образом, газ в брюшной полости, видимый на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении или боковой рентгенограмме брюшной полости в положении лежа на спине, является признаком перфорированной язвенной болезни.
Язвенная болезнь является формой кислотно-пептического расстройства . Язвенная болезнь может быть классифицирована в зависимости от ее расположения и других факторов.
Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне желудка. Язва представляет собой круглый или овальный пристеночный дефект («дыра») диаметром 2–4 см с гладким основанием и перпендикулярными краями. Эти края не приподняты или неровные при острой форме язвенной болезни и регулярные, но с приподнятыми краями и воспалительным окружением при хронической форме. При язвенной форме рака желудка края неровные. Окружающая слизистая оболочка может иметь радиальные складки, как следствие пристеночного рубцевания. [ необходима цитата ]
Пептическая язва желудка — это перфорация слизистой оболочки, проникающая в мышечную оболочку слизистой оболочки и собственную пластинку, обычно вызванная кислотно-пепсиновой агрессией. Края язвы перпендикулярны и представляют собой хронический гастрит. Во время активной фазы в основании язвы видны четыре зоны: фибриноидный некроз, воспалительный экссудат, грануляционная ткань и фиброзная ткань. Фиброзное основание язвы может содержать сосуды с утолщенной стенкой или с тромбозом. [40]
Состояния, которые могут показаться похожими, включают:
Профилактика язвенной болезни у тех, кто принимает НПВП (с низким сердечно-сосудистым риском), может быть достигнута путем добавления ингибитора протонной помпы (ИПП), антагониста Н2 или мизопростола . [16] НПВП типа ингибиторов ЦОГ-2 могут снизить частоту язв по сравнению с неселективными НПВП. [16] ИПП является наиболее популярным средством профилактики язвенной болезни. [16] Однако нет никаких доказательств того, что антагонисты Н2 могут предотвратить желудочное кровотечение у тех, кто принимает НПВП. [16] Хотя мизопростол эффективен в профилактике язвенной болезни, его свойства способствовать аборту и вызывать желудочно-кишечные расстройства ограничивают его применение. [16] Для тех, у кого высокий сердечно-сосудистый риск, напроксен с ИПП может быть полезным выбором. [16] В противном случае также можно использовать низкие дозы аспирина, целекоксиба и ИПП. [16]
После подтверждения диагноза H. pylori лечением первой линии будет тройная схема, в которой пантопразол и кларитромицин комбинируются либо с амоксициллином , либо с метронидазолом . Такая схема лечения может применяться в течение 7–14 дней. Однако ее эффективность в искоренении H. pylori снижается с 90% до 70%. Однако скорость искоренения может быть увеличена путем удвоения дозировки пантопразола или увеличения продолжительности лечения до 14 дней. Также может использоваться квадротерапия (пантопразол, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол). Квадротерапия может достичь скорости искоренения 90%. Если уровень резистентности к кларитромицину в регионе превышает 15%, следует отказаться от использования кларитромицина. Вместо этого можно использовать висмутсодержащую квадротерапию (пантопразол, цитрат висмута, тетрациклин и метронидазол) в течение 14 дней. Терапия висмутом также может достигать 90%-ного уровня эрадикации и может использоваться в качестве терапии второй линии, когда терапия тройной схемой первой линии не дала результата.
Язвы, вызванные НПВП, заживают в течение шести-восьми недель при условии отмены НПВП и назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП). [16]
Для тех, у кого язва желудка кровоточит, иногда назначают замещение жидкости кристаллоидами для поддержания объема в кровеносных сосудах. Поддержание гемоглобина на уровне более 7 г/дл (70 г/л) путем рестриктивного переливания крови было связано с уменьшением уровня смертности. Шкала Глазго - Блэтчфорда используется для определения того, следует ли лечить человека в больнице или амбулаторно. Внутривенные ИПП могут подавить желудочное кровотечение быстрее, чем пероральные. Для удержания тромбоцитов на месте и предотвращения лизиса сгустка требуется нейтральный pH желудка. Транексамовая кислота и антифибринолитические агенты бесполезны при лечении язвенной болезни. [16]
Ранняя эндоскопическая терапия может помочь остановить кровотечение с помощью прижигания , эндоклипсы или инъекции адреналина . Лечение показано, если есть активное кровотечение в желудке, видимые сосуды или прилипший сгусток. Эндоскопия также полезна для выявления людей, которые подходят для выписки из больницы. Прокинетические агенты, такие как эритромицин и метоклопрамид, могут быть назначены перед эндоскопией для улучшения эндоскопического обзора. Как высокие, так и низкие дозы ИПП одинаково эффективны для уменьшения кровотечения после эндоскопии. Высокодозный внутривенный ИПП определяется как болюсная доза 80 мг с последующей инфузией 8 мг в час в течение 72 часов — другими словами, непрерывная инфузия ИПП более 192 мг в день. Внутривенный ИПП можно заменить на пероральный, если нет высокого риска повторного кровотечения из-за язвенной болезни. [16]
Для тех, у кого гиповолемический шок и размер язвы больше 2 см, существует высокая вероятность того, что эндоскопическое лечение не даст результата. Поэтому хирургическое вмешательство и ангиографическая эмболия предназначены для таких сложных случаев. Однако у тех, кто перенес операцию по зашиванию места кровотечения в желудке, наблюдается более высокий уровень осложнений по сравнению с повторной эндоскопией. Ангиографическая эмболизация имеет более высокий уровень повторного кровотечения, но такой же уровень смертности, как и хирургическое вмешательство. [16]
По мнению экспертов, для тех, кто уже принимает антикоагулянты, международное нормализованное отношение (МНО) следует поддерживать на уровне 1,5. Для пользователей аспирина, которым потребовалось эндоскопическое лечение кровоточащей язвы желудка, риск повторного кровотечения увеличивается в два раза, но риск смерти через восемь недель после возобновления приема аспирина снижается в десять раз. Для тех, кто принимал двойные антиагреганты для постоянного стента в кровеносных сосудах, оба антиагреганта не следует прекращать, поскольку существует высокий риск тромбоза стента. Для тех, кто проходил лечение варфарином , можно назначать свежезамороженную плазму (СЗП), витамин К, концентраты протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa для устранения эффекта варфарина. Следует избегать высоких доз витамина К, чтобы сократить время повторной варфаринизации после остановки желудочного кровотечения. Концентраты протромбинового комплекса предпочтительны при сильном кровотечении. Рекомбинантный фактор VIIa зарезервирован для кровотечения, угрожающего жизни, из-за высокого риска тромбоэмболии. [16] Прямые оральные антикоагулянты (DOAC) рекомендуются вместо варфарина, поскольку они более эффективны в профилактике тромбоэмболии. В случае кровотечения, вызванного DOAC, активированный уголь в течение четырех часов является антидотом выбора.
Риск развития язвенной болезни в течение жизни составляет приблизительно от 5% до 10% [10] [16] с частотой от 0,1% до 0,3% в год. [16] Язвенная болезнь стала причиной 301 000 смертей в 2013 году, что меньше, чем 327 000 в 1990 году. [11]
В западных странах процент людей с инфекцией H. pylori примерно соответствует возрасту (т. е. 20% в возрасте 20 лет, 30% в возрасте 30 лет, 80% в возрасте 80 лет и т. д.). Распространенность выше в странах третьего мира, где она оценивается в 70% населения, тогда как в развитых странах она достигает максимума в 40%. В целом, инфекции H. pylori показывают снижение во всем мире, особенно в развитых странах. Передача происходит через пищу, загрязненные грунтовые воды или человеческую слюну (например, при поцелуях или совместном использовании столовых приборов). [42]
Язвенная болезнь имела огромное влияние на заболеваемость и смертность до последних десятилетий 20-го века, когда эпидемиологические тенденции начали указывать на впечатляющее падение ее заболеваемости. Причиной того, что показатели язвенной болезни снизились, считается разработка новых эффективных лекарств и кислотоподавителей, а также рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). [16]
Джон Ликудис , врач общей практики в Греции , лечил людей от язвенной болезни антибиотиками, начиная с 1958 года, задолго до того, как стало общепризнанным, что бактерии являются основной причиной этого заболевания. [43]
Helicobacter pylori была идентифицирована в 1982 году двумя австралийскими учеными Робином Уорреном и Барри Дж. Маршаллом как причинный фактор язв. [44] В своей оригинальной статье Уоррен и Маршалл утверждали, что большинство язв желудка и гастритов были вызваны колонизацией этой бактерией, а не стрессом или острой пищей , как предполагалось ранее. [45]
Гипотеза H. pylori все еще была плохо принята, [46] поэтому в акте самоэксперимента Маршалл выпил чашку Петри, содержащую культуру организмов, извлеченных из человека с язвой, и через пять дней у него развился гастрит. Его симптомы исчезли через две недели, но он принимал антибиотики, чтобы убить оставшиеся бактерии по настоянию своей жены, поскольку галитоз является одним из симптомов инфекции. [47] Этот эксперимент был опубликован в 1984 году в Australian Medical Journal и является одной из самых цитируемых статей журнала.
В 1997 году Центры по контролю и профилактике заболеваний совместно с другими правительственными агентствами, академическими институтами и промышленностью начали национальную образовательную кампанию, чтобы информировать поставщиков медицинских услуг и потребителей о связи между H. pylori и язвами. Эта кампания усилила новость о том, что язвы являются излечимой инфекцией и что можно значительно улучшить здоровье и сэкономить деньги, распространяя информацию о H. pylori . [48]
В 2005 году Каролинский институт в Стокгольме присудил Нобелевскую премию по физиологии и медицине Маршаллу и его давнему коллеге Уоррену «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в гастрите и язвенной болезни». Маршалл продолжает исследования, связанные с H. pylori , и руководит лабораторией молекулярной биологии в UWA в Перте, Западная Австралия.
Исследование, проведенное в 1998 году в журнале New England Medical Journal, показало, что мастиковая камедь , экстракт древесной смолы, активно уничтожает бактерии H. pylori . [49] Однако многочисленные последующие исследования (на мышах и in vivo) не обнаружили никакого эффекта от использования мастиковой камеди на снижение уровня H. pylori . [50] [51]
