Мальабсорбция

Мальабсорбция — это состояние, возникающее из-за нарушения всасывания питательных веществ из пищи через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) . Нарушение может касаться одного или нескольких питательных веществ в зависимости от нарушения. Это может привести к недоеданию и различным анемиям . ^[1]

Обычно желудочно-кишечный тракт человека переваривает и усваивает пищевые питательные вещества с поразительной эффективностью. Типичная западная диета, потребляемая взрослым человеком за один день, включает приблизительно 100 г жира, 400 г углеводов, 100 г белка, 2 л жидкости и необходимые натрий , калий , хлорид , кальций , витамины и другие элементы. ^{[ требуется ссылка ]} Слюнная , желудочная , кишечная , печеночная и панкреатическая секреции добавляют дополнительные 7–8 л жидкости, содержащей белки, липиды и электролиты, к содержимому кишечника. Эта огромная нагрузка уменьшается тонким и толстым кишечником до менее чем 200 г стула, который содержит менее 8 г жира, 1–2 г азота и менее 20 ммоль каждого из Na ⁺ , K ⁺ , Cl ⁻ , HCO−3, Ca ²⁺ или Mg ²⁺ .

Если нарушается любой из многочисленных этапов сложного процесса переваривания и всасывания питательных веществ, может возникнуть кишечная мальабсорбция . Если аномалия затрагивает один этап в процессе всасывания, как при первичной лактазной недостаточности , или если процесс заболевания ограничен самым проксимальным отделом тонкой кишки, то может возникнуть селективная мальабсорбция только одного питательного вещества. Однако генерализованная мальабсорбция нескольких пищевых питательных веществ развивается, когда процесс заболевания обширен, тем самым нарушая несколько пищеварительных и всасывательных процессов, как это происходит при целиакии с обширным поражением тонкой кишки . ^[1]

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечные проявления

В зависимости от характера патологического процесса, вызывающего мальабсорбцию, и его степени желудочно-кишечные симптомы могут варьироваться от тяжелых до едва заметных или даже полностью отсутствовать. Могут присутствовать диарея , потеря веса , метеоризм , вздутие живота , спазмы в животе и боль. Хотя диарея является распространенной жалобой, характер и частота стула могут значительно варьироваться от более 10 водянистых стулов в день до менее одного объемного кашицеобразного стула, последний вызывает у некоторых пациентов жалобы на запор. С другой стороны, масса стула неизменно увеличивается у пациентов со стеатореей и генерализованной мальабсорбцией выше нормы на 150–200 г/день. Массе стула способствуют не только неусвоенные питательные вещества, но и секреция слизистой жидкости и электролитов также увеличивается при заболеваниях, связанных с воспалением слизистой оболочки, таких как целиакия . Кроме того, неабсорбированные жирные кислоты, преобразованные в гидроксижирные кислоты толстой флорой, а также неабсорбированные желчные кислоты ухудшают абсорбцию и вызывают секрецию воды и электролитов толстой кишкой, добавляя их к массе стула. Потеря веса распространена среди пациентов со значительной кишечной мальабсорбцией, но должна оцениваться в контексте потребления калорий. Некоторые пациенты компенсируют фекальные потери неабсорбированных питательных веществ, значительно увеличивая их пероральное потребление. Поэтому крайне важно получить тщательный анамнез питания у пациентов с подозрением на мальабсорбцию. Избыточное газообразование и вздутие живота могут отражать чрезмерное газообразование из-за ферментации неабсорбированных углеводов, особенно среди пациентов с первичной или вторичной недостаточностью дисахаридазы , такой как непереносимость лактозы или непереносимость сахарозы . Мальабсорбция пищевых питательных веществ и чрезмерная секреция жидкости воспаленным тонким кишечником также способствуют вздутию живота и вздутию живота. Распространенность, тяжесть и характер боли в животе значительно различаются среди различных патологических процессов, связанных с кишечной мальабсорбцией. Например, боль часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом или раком поджелудочной железы, а также болезнью Крона , но она отсутствует у многих пациентов с целиакией или мальабсорбцией после резекции желудка. ^[1]

Внекишечные проявления

Значительное количество пациентов с кишечной мальабсорбцией изначально проявляют симптомы или лабораторные отклонения, которые указывают на другие системы органов при отсутствии или затмении симптомов, относящихся к желудочно-кишечному тракту. Например, появляется все больше эпидемиологических данных о том, что у большего количества пациентов с целиакией проявляется анемия и остеопения при отсутствии значительных классических желудочно-кишечных симптомов. Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия может отражать нарушение всасывания железа , фолиевой кислоты или витамина B12 . Пурпура , субконъюнктивальное кровоизлияние или даже откровенное кровотечение могут отражать гипопротромбинемию, вторичную по отношению к мальабсорбции витамина K. Остеопения встречается часто, особенно при наличии стеатореи . Нарушение всасывания кальция и витамина D и хелатирование кальция неабсорбированными жирными кислотами, приводящее к потере кальция с калом, могут способствовать этому. Если дефицит кальция продолжается, может развиться вторичный гиперпаратиреоз. Длительное недоедание может вызвать аменорею, бесплодие и импотенцию. Отек и даже асцит могут отражать гипопротеинемию, связанную с энтеропатией с потерей белка, вызванной лимфатической обструкцией или обширным воспалением слизистой оболочки. Дерматит и периферическая нейропатия могут быть вызваны нарушением всасывания определенных витаминов или микроэлементов и незаменимых жирных кислот. ^[2]

Презентация

Тонкий кишечник: основное место всасывания

Симптомы могут проявляться по-разному, и признаки могут дать ключ к основному состоянию. Симптомы могут быть кишечными или внекишечными — первые преобладают при тяжелой мальабсорбции. ^{[ необходима цитата ]}

Диарея , часто стеаторея , является наиболее распространенным признаком. Водянистый, дневной и ночной, обильный, частый стул является клиническим признаком явной мальабсорбции. Это происходит из-за нарушения всасывания воды, углеводов и электролитов или раздражения от невсасывающихся жирных кислот . Последнее также приводит к вздутию живота , метеоризму и дискомфорту в животе. Спазматическая боль обычно указывает на обструкцию сегмента кишечника, например, при болезни Крона , особенно если она сохраняется после дефекации. ^[3]
Потеря веса может быть значительной, несмотря на повышенное пероральное потребление питательных веществ. ^[4]
Задержка роста, неспособность к развитию, задержка полового созревания у детей
Отек или опухоль из-за потери белка
Анемии , обычно вызванные дефицитом витамина B12 _, фолиевой кислоты и железа , проявляются в виде усталости и слабости, и первая из них может вызывать нейропсихиатрические симптомы, такие как ненормальные ощущения , трудности при ходьбе и снижение умственных способностей.
Судороги мышц от снижения витамина D , усвоения кальция . Также приводят к остеомаляции и остеопорозу
Склонность к кровотечениям из-за дефицита витамина К и других факторов свертывания крови .

Причины

Патофизиология

Основная цель желудочно-кишечного тракта — переваривать и всасывать питательные вещества ( жиры , углеводы , белки , микроэлементы ( витамины и микроэлементы ), воду и электролиты . Пищеварение включает как механическое, так и ферментативное расщепление пищи. Механические процессы включают жевание, перемешивание в желудке и перемешивание в тонком кишечнике . Ферментативный гидролиз инициируется внутрипросветными процессами, требующими желудочной, панкреатической и желчной секреции. Конечные продукты пищеварения всасываются через эпителиальные клетки кишечника. ^{[ необходима ссылка ]}

Мальабсорбция представляет собой патологическое нарушение нормальной физиологической последовательности пищеварения (внутрипросветный процесс), всасывания (слизистый процесс) и транспорта (постслизистые явления) питательных веществ. ^[3]

Нарушение всасывания в кишечнике может быть вызвано: ^[7]

Врожденное или приобретенное уменьшение всасывающей поверхности
Дефекты ионного транспорта
Дефекты специфического гидролиза
Нарушение энтерогепатической циркуляции
Повреждение слизистой оболочки ( энтеропатия )
недостаточность поджелудочной железы

Диагноз

Не существует единого, специфического теста на мальабсорбцию. Как и в случае большинства медицинских состояний, исследование проводится на основе симптомов и признаков. Ряд различных состояний может вызывать мальабсорбцию, и необходимо искать каждое из них специально. Было рекомендовано множество тестов, и некоторые из них, такие как тесты на функцию поджелудочной железы, сложны, различаются в разных центрах и не получили широкого распространения. Однако стали доступны более качественные тесты с большей простотой использования, лучшей чувствительностью и специфичностью для причинных состояний. Также необходимы тесты для выявления системных эффектов дефицита мальабсорбируемых питательных веществ (например, анемия с мальабсорбцией витамина B12). ^{[ необходима цитата ]}

Классификация

Некоторые ^{[ кто? ]} предпочитают классифицировать мальабсорбцию клинически по трем основным категориям: ^[8]

селективный , как это наблюдается при мальабсорбции лактозы .
частичная , как это наблюдается при абеталипопротеинемии .
всего , как в исключительных случаях целиакии . ^[9]

Анализы крови

Рутинные анализы крови могут выявить анемию , высокий уровень СРБ или низкий уровень альбумина ; что показывает высокую корреляцию с наличием органического заболевания. ^[10]^[11] В этой ситуации микроцитарная анемия обычно подразумевает дефицит железа, а макроцитоз может быть вызван нарушением всасывания фолиевой кислоты или B12 или обоими. Низкий уровень холестерина или триглицеридов может указывать на мальабсорбцию жира. ^[12] Низкий уровень кальция и фосфата может указывать на остеомаляцию из-за низкого уровня витамина D. ^[12]
Можно проверить уровень определенных витаминов, таких как витамин D , или микроэлементов , таких как цинк . Жирорастворимые витамины (A, D, E и K) страдают при мальабсорбции жира. Увеличенное протромбиновое время может быть вызвано дефицитом витамина K. ^{[ необходима цитата ]}
Серологические исследования. Проводятся специальные тесты для определения основной причины. Антитела IgA к трансглутаминазе или антитела IgA к эндомизиальным антителам при целиакии ( глютенчувствительной энтеропатии ). ^{[ необходима цитата ]}

Исследования кала

Микроскопия особенно полезна при диарее, она может выявить простейших, таких как лямблии , яйца, цисты и других инфекционных агентов.
Исследование кала на жир для диагностики стеатореи в настоящее время проводится редко.
Низкий уровень панкреатической эластазы в кале указывает на недостаточность поджелудочной железы. Также можно оценить химотрипсин и панкреолаурил ^[12]

Радиологические исследования

Проведение бария полезно для определения анатомии тонкого кишечника . Бариевая клизма может быть сделана для осмотра поражений толстой кишки или подвздошной кишки .
КТ брюшной полости полезна для исключения структурных аномалий, выполняется в протоколе исследования поджелудочной железы при визуализации поджелудочной железы .
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в качестве дополнения или альтернативы ЭРХПГ .

Интервенционные исследования

OGD для выявления патологии двенадцатиперстной кишки и получения биопсии D2 (при целиакии , тропической спру , болезни Уиппла , абеталипопротеинемии и т. д.)
Энтероскопия для выявления энтеропатии и аспирация содержимого тонкой кишки и посев на предмет избыточного бактериального роста
Капсульная эндоскопия позволяет визуализировать весь тонкий кишечник и иногда оказывается полезной.
Колоноскопия необходима при заболеваниях толстой и подвздошной кишки.
ЭРХПГ покажет структурные аномалии поджелудочной железы и желчных протоков.

Другие расследования

⁷⁵ Тест SeHCAT для диагностики мальабсорбции желчных кислот при заболеваниях подвздошной кишки или первичной желчнокислой диарее .
Дыхательный тест с глюкозой и водородом на избыточный бактериальный рост
Дыхательный тест на непереносимость лактозы водородом
Сахарные зонды или ^51Cr - EDTA для определения кишечной проницаемости . ^[3]

Устаревшие тесты больше не используются в клинической практике

Тест на абсорбцию D-ксилозы при заболевании слизистой оболочки или избыточном бактериальном росте. Нормальный при недостаточности поджелудочной железы.
Дыхательный тест на желчные соли ( ^14С -гликохолат) для определения нарушения всасывания желчных солей .
Тест Шиллинга для установления причины дефицита витамина _B12 .

Управление

Лечение направлено в основном на устранение основной причины: ^[1]

Может потребоваться замена питательных веществ, электролитов и жидкости. При тяжелом дефиците может потребоваться госпитализация для нутритивной поддержки и подробных рекомендаций диетологов . Использование энтерального питания через назогастральный или другой зонд для кормления может обеспечить достаточное поступление питательных веществ. Размещение зонда также может быть выполнено с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии или хирургической еюностомии . Пациентам, у которых абсорбционная поверхность кишечника сильно ограничена из-за болезни или хирургического вмешательства, может потребоваться длительное полное парентеральное питание .
При недостаточности поджелудочной железы панкреатические ферменты принимают внутрь.
Изменение рациона питания имеет важное значение при некоторых состояниях:
- Безглютеновая диета при целиакии .
- Избегание лактозы при непереносимости лактозы .
Антибиотикотерапия для лечения избыточного бактериального роста в тонком кишечнике .
Холестирамин или другие секвестранты желчных кислот помогут уменьшить диарею при мальабсорбции желчных кислот .

Смотрите также

Ссылки

^ abcde "Синдром мальабсорбции". MedlinePlus . Получено 29 апреля 2018 г. .
^ Fine KD, Schiller LR (1999). "технический обзор по оценке и лечению хронической диареи". Гастроэнтерология . 116 (6): 1464–1486. doi :10.1016/s0016-5085(99)70513-5. PMID 10348832. S2CID 12239612.
^ abc Bai J (1998). «Синдромы мальабсорбции». Пищеварение . 59 (5): 530–46. doi :10.1159/000007529. PMID 9705537. S2CID 46786949.
^ здоровье от a до z "Синдром мальабсорбции". Архивировано из оригинала 2007-05-22 . Получено 2007-05-10 .
^ Лосовски, М.С. (1974). Мальабсорбция в клинической практике . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN 0-443-01007-2.
^ Heidelbaugh JJ (июнь 2013 г.). «Ингибиторы протонной помпы и риск дефицита витаминов и минералов: доказательства и клинические последствия». Therapeutic Advances in Drug Safety . 4 (3): 125–133. doi :10.1177/2042098613482484. ISSN 2042-0986. PMC 4110863. PMID 25083257 .
^ Walker-Smith J, Barnard J, Bhutta Z, Heubi J, Reeves Z, Schmitz J (2002). «Хроническая диарея и мальабсорбция (включая синдром короткого кишечника): отчет рабочей группы Первого всемирного конгресса детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания». J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr . 35 (Suppl 2): S98–105. doi : 10.1097/00005176-200208002-00006 . PMID 12192177. S2CID 10373517.
^ Гасбаррини Г., Фризоно М.: Критическая оценка тестов на мальабсорбцию; в Добрилла Дж., Бертаччини Дж. (1986). Лангман Дж. (ред.). Проблемы и противоречия в гастроэнтерологии . Нью-Йорк: Рэйвен Пр. стр. 123–130. ISBN 88-85037-75-5.
^ Newnham ED (2017). «Целиакия в 21 веке: сдвиги парадигмы в современную эпоху». J Gastroenterol Hepatol (Обзор). 32 (Suppl 1): 82–85. doi : 10.1111/jgh.13704 . PMID 28244672.
^ Bertomeu A, Ros E, Barragán V, Sachje L, Navarro S (1991). «Хроническая диарея с нормальным стулом и результатами обследования толстой кишки: органическая или функциональная?». J. Clin. Gastroenterol . 13 (5): 531–6. doi :10.1097/00004836-199110000-00011. PMID 1744388.
^ Read N, Krejs G, Read M, Santa Ana C, Morawski S, Fordtran J (1980). «Хроническая диарея неизвестного происхождения». Гастроэнтерология . 78 (2): 264–71. doi : 10.1016/0016-5085(80)90575-2 . PMID 7350049.
^ abc Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R, Valori R, Walters J, Addison G, Hill P, Brydon G (2003). «Руководство по исследованию хронической диареи, 2-е издание». Gut . 52 Suppl 5 (90005): v1–15. doi :10.1136/gut.52.suppl_5.v1. PMC 1867765 . PMID 12801941.