Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости ( ME/CFS ) — это хроническое заболевание , приводящее к инвалидности . Люди с ME/CFS испытывают сильную усталость , которая не проходит после отдыха, проблемы со сном и проблемы с памятью или концентрацией внимания. Другие распространенные симптомы включают головокружение , тошноту и боль. [3] Отличительным симптомом является ухудшение болезни , которое начинается через несколько часов или дней после незначительной физической или умственной активности. Этот «сбой» может длиться от нескольких часов или дней до нескольких месяцев. [10]
Причина заболевания неизвестна. [11] ME/CFS часто начинается после инфекции, такой как мононуклеоз . [12] Это может быть семейным заболеванием, но гены, способствующие ME/CFS, не были подтверждены. [13] ME/CFS связан с изменениями в нервной и иммунной системах, а также в выработке энергии. [14] Диагноз основывается на симптомах и дифференциальной диагностике, поскольку диагностические тесты отсутствуют. [7] [15]
Болезнь может улучшаться или ухудшаться с течением времени, но полное выздоровление встречается редко. [12] Для лечения этого состояния не одобрены никакие методы лечения или лекарства, и лечение направлено на облегчение симптомов. [2] : 29 Темп активности может помочь избежать ухудшения симптомов, а консультирование может помочь справиться с болезнью. [8] До пандемии COVID-19 ME/CFS поражал от 2 до 9 из каждых 1000 человек, в зависимости от определения. [9] Однако многие люди соответствуют диагностическим критериям ME/CFS после длительного заражения COVID . [16] ME/CFS чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Чаще всего он поражает взрослых в возрасте от 40 до 60 лет, но может возникнуть и в других возрастах, включая детский. [17]
ME/CFS имеет большое социальное и экономическое влияние, и болезнь может быть социально изолирующей. [18] Около четверти заболевших не могут покинуть свою кровать или дом. [10] : 3 Люди с ME/CFS часто сталкиваются со стигматизацией в медицинских учреждениях, а уход осложняется противоречиями вокруг причины и лечения заболевания. [19] Врачи могут быть не знакомы с ME/CFS, так как эта проблема часто не полностью освещается в медицинских школах. [16] Исторически финансирование исследований ME/CFS было намного ниже, чем у заболеваний с сопоставимым воздействием. [20]
ME/CFS классифицируется как неврологическое заболевание Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с 1969 года, первоначально под названием доброкачественный миалгический энцефаломиелит . [21] : 564 Классификация ME/CFS как неврологического заболевания основана на симптомах, которые указывают на центральную роль нервной системы. [22] В качестве альтернативы, на основании аномалий в иммунных клетках , ME/CFS иногда называют нейроиммунным состоянием. [23] Заболевание можно далее рассматривать как пост-острый инфекционный синдром (PAIS) или хроническое заболевание, связанное с инфекцией. [11] [24] PAIS, такие как длительный COVID и пост-лечебный синдром болезни Лайма, имеют много общих симптомов с ME/CFS и, как предполагается, имеют схожую причину. [24]
Для этой болезни было предложено много названий. Наиболее часто используемые — синдром хронической усталости , миалгический энцефаломиелит и обобщающий термин миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости ( МЭ/СХУ ). Достижение консенсуса по названию было сложной задачей, поскольку причина и патология остаются неизвестными. [1] : 29–30 В последней классификации ВОЗ, МКБ-11 , синдром хронической усталости и миалгический энцефаломиелит названы в рамках синдрома поствирусной усталости. [25] Термин «постинфекционный синдром усталости » изначально был предложен как подмножество «синдрома хронической усталости» с задокументированной провоцирующей инфекцией, но также может использоваться как синоним МЭ/СХУ или как более широкий набор состояний усталости после инфекции. [24]
Многие люди с МЭ/СХУ возражают против термина «синдром хронической усталости» . Они считают этот термин упрощенным и тривиальным, что, в свою очередь, мешает воспринимать болезнь всерьез. [1] : 234 [26] В то же время существуют также проблемы с использованием термина « миалгический энцефаломиелит» (миалгия означает мышечную боль, а энцефаломиелит означает воспаление головного и спинного мозга), поскольку имеются лишь ограниченные доказательства воспаления мозга, подразумеваемого этим названием. [27] : 3 Обобщающий термин МЭ/СХУ сохранил бы более известную фразу «СХУ», не принижая при этом значение заболевания, но некоторые люди также возражают против этого названия, поскольку они рассматривают СХУ и МЭ как разные заболевания. [26]
В отчете Института медицины США за 2015 год рекомендовалось переименовать болезнь в системную болезнь непереносимости физических нагрузок ( SEID ) и предлагались новые диагностические критерии. [1] Хотя новое название не получило широкого распространения, диагностические критерии были взяты на вооружение CDC. Как и CFS , название SEID фокусируется только на одном симптоме, и мнение пострадавших в целом было отрицательным. [28]
ME/CFS вызывает изнуряющую усталость, проблемы со сном и недомогание после физической нагрузки (PEM, общие симптомы ухудшаются после легкой активности). Кроме того, могут присутствовать когнитивные проблемы, ортостатическая непереносимость (головокружение или тошнота в вертикальном положении) или другие физические симптомы (см. также § Диагностические критерии). Симптомы значительно снижают способность функционировать и обычно длятся от трех до шести месяцев, прежде чем диагноз может быть подтвержден. [10] : 13 [2] : 11 ME/CFS обычно начинается после инфекции. Начало может быть внезапным или более постепенным в течение недель или месяцев. [12]
Люди с ME/CFS испытывают постоянную изнурительную усталость . Она ухудшается при обычной физической, умственной, эмоциональной и социальной активности и не является результатом постоянного перенапряжения. [3] [2] : 12 Отдых обеспечивает ограниченное облегчение усталости. Особенно в начальный период болезни эта усталость описывается как «гриппоподобная». Люди могут чувствовать беспокойство и описывать свой опыт как «взвинченный, но уставший». При начале деятельности мышечная сила может быстро падать, что может привести к трудностям с координацией, неуклюжести или внезапной слабости . [2] : 12, 57 Умственная усталость может затруднить когнитивные усилия. Усталость, испытываемая при ME/CFS, имеет большую продолжительность и большую тяжесть, чем при других состояниях, характеризующихся усталостью. [10] : 5–6
Характерной чертой ME/CFS является ухудшение симптомов после нагрузки, известное как постнагрузочное недомогание или постнагрузочное обострение симптомов . [6] PEM включает повышенную утомляемость и приводит к потере трудоспособности. Он также может включать гриппоподобные симптомы, боль, когнитивные трудности, желудочно-кишечные проблемы, тошноту и проблемы со сном. [10] : 6
Все виды деятельности, требующие энергии, будь то физическая, когнитивная, социальная или эмоциональная, могут вызвать PEM. [29] : 49 Примерами служат посещение школьного мероприятия, покупка продуктов питания или даже принятие душа. [3] Для некоторых людей пребывание в стимулирующей обстановке может быть достаточным для запуска PEM. [29] : 49 PEM обычно начинается через 12–48 часов после активности, [30] но может также следовать сразу после нее. PEM может длиться часы, дни, недели или месяцы. [10] : 6 Длительные периоды PEM, которые люди с этим заболеванием обычно называют «сбоями» или «вспышками», могут привести к длительному рецидиву. [29] : 50
Неосвежающий сон — еще один основной симптом. Люди просыпаются измученными и скованными, а не восстановленными после ночного сна. Это может быть вызвано режимом сна в течение дня и бодрствования ночью , поверхностным сном или прерывистым сном. Однако даже полноценный ночной сон обычно не восстанавливает силы. Некоторые люди испытывают бессонницу, гиперсомнию (чрезмерную сонливость) или яркие кошмары. [29] : 50
Когнитивная дисфункция при МЭ/СХУ может быть столь же инвалидизирующей, как и физические симптомы, приводя к трудностям на работе или в школе, а также в социальных взаимодействиях. [10] : 7 Люди с МЭ/СХУ иногда описывают это как «туман в голове» [3] и сообщают о замедлении обработки информации. [10] : 7 Люди могут испытывать трудности с речью, с трудом находить слова и имена. У них могут быть проблемы с концентрацией внимания или многозадачностью или могут быть трудности с кратковременной памятью. [2] Тесты часто показывают проблемы с кратковременной зрительной памятью, временем реакции и скоростью чтения . Также могут быть проблемы с вниманием и вербальной памятью [31 ]
Люди с ME/CFS часто испытывают ортостатическую непереносимость , симптомы, которые начинаются или ухудшаются при стоянии или сидении. Симптомы, которые включают тошноту, головокружение и когнитивные нарушения, часто снова улучшаются после того, как они ложатся. [12] Слабость и изменения зрения также могут быть вызваны вертикальным положением тела. [3] У некоторых людей наблюдается синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS), чрезмерное увеличение частоты сердечных сокращений после вставания, что может привести к обмороку . [10] : 7 Кроме того, у людей может наблюдаться ортостатическая гипотензия , падение артериального давления после вставания. [27] : 17
Боль и гипералгезия (аномально повышенная чувствительность к боли) распространены при МЭ/СХУ. Боль не сопровождается отеком или покраснением. [27] : 16 Боль может присутствовать в мышцах ( миалгия ) и суставах . У людей с МЭ/СХУ может быть хроническая боль за глазами и в шее, а также невропатическая боль (связанная с расстройствами нервной системы). [10] : 8 Также могут возникнуть головные боли и мигрени , которых не было до заболевания. Однако хронические ежедневные головные боли могут указывать на альтернативный диагноз. [27] : 16
Дополнительные распространенные симптомы включают синдром раздраженного кишечника или другие проблемы с пищеварением, озноб и ночную потливость , одышку или нерегулярное сердцебиение . Некоторые испытывают боль в лимфатических узлах и боль в горле. Люди также могут развить аллергию или стать чувствительными к пище, свету, шуму, запахам или химикатам. [3]
ME/CFS часто приводит к серьезной инвалидности, но степень ее значительно варьируется. [11] ME/CFS обычно классифицируется по четырем категориям тяжести заболевания: [2] : 8 [27] : 10
Примерно четверть людей, живущих с МЭ/СХУ, попадают в легкую категорию, а половина — в умеренную или умеренно-тяжелую категорию. [6] Последняя четверть попадает в тяжелую или очень тяжелую категорию. [10] : 3 Тяжесть может меняться со временем. Симптомы могут ухудшаться, улучшаться или болезнь может перейти в стадию ремиссии на определенный период времени. [11] Люди, которые чувствуют себя лучше в течение определенного периода времени, могут перенапрягаться, вызывая БЭН и ухудшение симптомов. [30]
Те, у кого тяжелая и очень тяжелая форма ME/CFS, испытывают более экстремальные и разнообразные симптомы. Они могут столкнуться с сильной слабостью и существенно ограниченной способностью двигаться. Они могут полностью потерять способность говорить, глотать или общаться из-за когнитивных проблем. Они могут также испытывать сильную боль и повышенную чувствительность к прикосновениям, свету, звукам и запахам. [2] : 50 Незначительных повседневных действий может быть достаточно, чтобы вызвать PEM. [12]
У людей с ME/CFS наблюдается снижение качества жизни при оценке по опроснику SF-36 , особенно в областях физического и социального функционирования, общего здоровья и жизненной силы. Однако их эмоциональное функционирование и психическое здоровье не намного ниже, чем у здоровых людей. [32] Функциональные нарушения при ME/CFS могут быть серьезнее, чем при рассеянном склерозе , сердечных заболеваниях или раке легких . [12] Менее половины людей с ME/CFS трудоустроены, и примерно каждый пятый имеет постоянную работу. [9]
Причина ME/CFS пока неизвестна. [12] От 60% до 80% случаев начинаются после инфекции, обычно вирусной инфекции. [27] : 5 [6] Считается, что генетический фактор вносит свой вклад, но нет единого гена, ответственного за повышенный риск. Вместо этого многие варианты генов, вероятно, имеют небольшой индивидуальный эффект, но их комбинированный эффект может быть сильным. [13] Другие факторы могут включать проблемы с нервной и иммунной системами, а также энергетическим обменом. [12] ME/CFS — это биологическое заболевание, а не психологическое состояние, [32] [11] и не является следствием детренированности . [32] [12]
Помимо вирусов, другими зарегистрированными триггерами являются стресс, травматические события и воздействие окружающей среды, например, плесени . [10] : 21 Другими потенциальными триггерами являются бактериальные инфекции, такие как лихорадка Ку . [27] : 5 ME/CFS может также возникнуть после физической травмы, такой как несчастный случай или операция. [11] Беременность была зарегистрирована примерно в 3% - 10% случаев как триггер. [33] ME/CFS также может начаться с нескольких незначительных триггерных событий, за которыми следует финальный триггер, который приводит к четкому появлению симптомов. [6]
ME/CFS может поражать людей всех возрастов, национальностей и уровней дохода, но чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [9] Люди с историей частых инфекций более склонны к его развитию. [14] Те, у кого есть родственники с ME/CFS, также подвержены более высокому риску, что предполагает генетический фактор. [13] В Соединенных Штатах белые американцы диагностируются чаще, чем другие группы, [34] но болезнь, вероятно, по крайней мере так же распространена среди афроамериканцев и латиноамериканцев. [17] Раньше считалось, что ME/CFS чаще встречается среди людей с более высокими доходами. Вместо этого люди из групп меньшинств или групп с более низким доходом могут иметь повышенный риск из-за плохого питания, более низкого доступа к здравоохранению и повышенного стресса на работе. [9]
Вирусные инфекции давно подозреваются в том, что вызывают ME/CFS, на основании наблюдения, что ME/CFS иногда возникает во время вспышек и, возможно, связан с аутоиммунными заболеваниями . [35] Каким образом вирусные инфекции вызывают ME/CFS, неясно; это может быть связано с вирусной персистенцией или с помощью механизма «ударил и убежал», при котором инфекции нарушают регуляцию иммунной системы или вызывают аутоиммунитет. [36]
Различные типы вирусной инфекции были связаны с ME/CFS, включая инфекции дыхательных путей, бронхит , гастроэнтерит или острое «гриппоподобное заболевание». [10] : 226 От 15% до 50% людей с длительным COVID также соответствуют диагностическим критериям ME/CFS. [10] : 228 Из людей, которые заболевают инфекционным мононуклеозом , который вызывается вирусом Эпштейна-Барр (EBV), примерно у 8% до 15% развивается ME/CFS, в зависимости от критериев. [10] : 226 Другими вирусными инфекциями, которые могут вызвать ME/CFS, являются вирус гриппа H1N1 , ветряная оспа (вирус, вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай ) и SARS-CoV-1 . [37]
Реактивация латентных вирусов, в частности вируса Эпштейна-Барр и вируса герпеса человека 6 , также предположительно может вызывать симптомы. ВЭБ присутствует примерно у 90% людей, обычно в латентном состоянии. [38] [39] : 13 Уровни антител к ВЭБ обычно выше у людей с МЭ/СХУ, что указывает на возможную вирусную реактивацию. [40]
ME/CFS связан с изменениями в нескольких областях, включая нервную и иммунную системы, а также нарушениями энергетического обмена. [11] [14] Неврологические различия включают дисфункцию автономной нервной системы и изменение структуры мозга и метаболизма . [41] Наблюдаемые изменения в иммунной системе включают снижение функции естественных клеток-киллеров и, в некоторых случаях, аутоиммунитет . [14]
Ряд структурных, биохимических и функциональных отклонений обнаружены в исследованиях изображений мозга у людей с ME/CFS. [23] [41] Распространенными результатами являются изменения в стволе мозга и использование дополнительных областей мозга для когнитивных задач. Другие последовательные результаты, основанные на меньшем количестве исследований, включают низкий метаболизм в некоторых областях, снижение транспортеров серотонина и проблемы с нейроваскулярным сопряжением . [22]
Нейровоспаление было предложено в качестве основного механизма ME/CFS, который мог бы объяснить большой набор симптомов. Несколько исследований предполагают нейровоспаление в кортикальных и лимбических областях мозга. Например, у людей с ME/CFS более высокие уровни лактата и холина в мозге , что является признаками нейровоспаления. Однако более прямые доказательства из двух небольших исследований ПЭТ микроглии , типа иммунных клеток в мозге, были противоречивыми. [42] [43]
ME/CFS влияет на сон. У людей снижается эффективность сна , им требуется больше времени для засыпания и для достижения фазы быстрого сна, которая характеризуется быстрым движением глаз. Также были обнаружены изменения в фазе медленного сна , что в совокупности предполагает роль автономной нервной системы. [44] У людей часто наблюдается притупленная реакция сердечного ритма на физические упражнения , но более высокая частота сердечных сокращений во время теста на наклонном столе , когда тело поворачивается из положения лежа в вертикальное положение. Это снова предполагает дисфункцию автономной нервной системы. [45]
Люди с ME/CFS часто имеют отклонения в работе иммунной системы. Последовательным результатом исследований является снижение функции естественных клеток-киллеров, типа иммунных клеток, которые нацелены на инфицированные вирусом и опухолевые клетки. [46] У них также больше вероятность иметь активные вирусные инфекции, что коррелирует с когнитивными проблемами и усталостью. Т-клетки демонстрируют меньшую метаболическую активность. Это может быть признаком того, что они достигли истощенного состояния и не могут эффективно реагировать на патогены . [14]
Предполагается, что аутоиммунитет является фактором ME/CFS. Существует подгруппа людей с ME/CFS с повышенным уровнем аутоантител , возможно, в результате вирусной мимикрии . [47] У некоторых людей могут быть более высокие уровни аутоантител к мускариновым ацетилхолиновым рецепторам, а также к β2-адренергическим рецепторам . [47] [14] Проблемы с этими рецепторами могут привести к нарушению кровотока. [48]
Объективные признаки PEM были обнаружены при 2-дневном кардиопульмональном тренировочном тесте . [49] Люди с ME/CFS демонстрируют более низкую производительность по сравнению со здоровыми людьми в первом тесте. Во втором тесте баллы здоровых людей остаются примерно такими же или немного увеличиваются, в то время как у людей с ME/CFS наблюдается клинически значимое снижение скорости работы на анаэробном пороге . Возможные причины включают митохондриальную дисфункцию и проблемы с транспортировкой и использованием кислорода. [50] Некоторые из обычных процессов восстановления после упражнений могут отсутствовать, что дает альтернативное объяснение PEM. [14]
Исследования выявили митохондриальные аномалии в выработке энергии в клетках, но различия между исследованиями затрудняют возможность сделать четкие выводы. [51] АТФ , основной носитель энергии в клетках, вероятно, чаще вырабатывается из липидов и аминокислот , чем из углеводов . [14]
У некоторых людей с МЭ/СХУ наблюдаются отклонения в гормонах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси . Это может включать в себя более низкие уровни кортизола , меньшие изменения уровня кортизола в течение дня и более слабую реакцию на стресс и раздражители. [52] Другие предполагаемые отклонения включают в себя снижение притока крови к мозгу при ортостатическом стрессе (что обнаруживается в тесте на наклонном столе), невропатию мелких волокон и увеличение количества кишечных микробов, попадающих в кровь. [27] : 9 Разнообразие кишечных микробов снижено по сравнению со здоровыми контрольными лицами. [14] Женщины с МЭ/СХУ чаще страдают эндометриозом , ранней менопаузой и другими нарушениями менструального цикла по сравнению с женщинами без этого заболевания. [11]
Диагностика ME/CFS основана на симптомах [7] и включает в себя изучение истории болезни , а также психическое и физическое обследование. [53] Для диагностики не одобрены никакие конкретные лабораторные тесты; хотя физические отклонения могут быть обнаружены, ни один из них не считается достаточным для диагностики. [12] [7] Анализы крови и мочи используются для исключения других состояний, которые могут быть ответственны за симптомы. [53] Люди с ME/CFS часто сталкиваются со значительными задержками в получении диагноза, и диагнозы могут быть вообще пропущены. [2] : 66 Специалистов по ME/CFS могут попросить подтвердить диагноз, поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи часто не имеют хорошего понимания заболевания. [2] : 68
Существует множество исследовательских и клинических критериев для диагностики ME/CFS. К ним относятся рекомендации NICE , критерии Института медицины (IOM), Международные критерии консенсуса (ICC), Канадские критерии консенсуса (CCC) и критерии CDC . Все наборы критериев были разработаны на основе экспертного консенсуса и различаются по требуемым симптомам и условиям, исключающим диагностику ME/CFS. [27] : 14 Определения различаются по концептуализации причины и механизмов ME/CFS. [54]
Поскольку биомаркеров для ME/CFS не существует , невозможно определить, какой набор критериев является наиболее точным. Необходимо найти компромисс между гипердиагностикой и пропуском большего количества диагнозов. Широкие критерии Фукуды имеют более высокий риск гипердиагностики, тогда как строгие критерии ICC имеют более высокий риск пропуска людей. Критерии IOM и NICE находятся посередине. [29] : 47–48
Критерии CDC 1994 года, иногда называемые критериями Фукуды, требуют шести месяцев постоянной или рецидивирующей усталости для постановки диагноза, а также постоянного присутствия четырех из восьми других симптомов. [27] : 35 Несмотря на частое использование, критерии Фукуды имеют ограничения: PEM и когнитивные проблемы не являются обязательными. Большое разнообразие дополнительных симптомов может привести к диагностике людей, которые значительно отличаются друг от друга. [10] : 15
Канадские критерии консенсуса, еще один часто используемый набор критериев, были разработаны в 2003 году. [27] : 14 Помимо PEM, для диагностики требуются усталость и проблемы со сном, боль и неврологические или когнитивные проблемы. Кроме того, определены три категории симптомов (ортостатические, тепловой нестабильности и иммунологические). Должен присутствовать по крайней мере один симптом из двух из этих категорий. [10] : 15 [27] : 34 Люди, диагностированные по CCC, имеют более серьезные симптомы по сравнению с теми, кто диагностирован по критериям Фукуды. Международные критерии консенсуса 2011 года определяют ME с использованием кластеров симптомов и не имеют минимальной продолжительности симптомов. Подобно критериям CCC, ICC строже, чем критерии Фукуды, и выбирает более тяжело больных людей. [27] : 14
Критерии IOM 2015 года во многом схожи с критериями CCC, но были разработаны для удобства использования врачами. Для диагностики требуются усталость, PEM, невосстанавливающий сон и либо когнитивные проблемы (например, нарушение памяти), либо ортостатическая непереносимость. Кроме того, усталость должна сохраняться не менее шести месяцев, существенно ухудшать деятельность во всех сферах жизни и иметь четко определенное начало. [10] : 16–17 Симптомы должны присутствовать не менее половины времени и быть умеренно выраженными или хуже; предыдущие критерии требовали только наличия симптомов. [27] : 14 В 2021 году NICE пересмотрел свои критерии на основе критериев IOM. Обновленные критерии требуют усталости, PEM, невосстанавливающего сна и когнитивных трудностей, сохраняющихся не менее трех месяцев. [10] : 16–17
Для детей и молодежи были разработаны отдельные диагностические критерии. Диагноз для детей часто требует более короткой продолжительности симптомов. Например, определение CCC требует только трех месяцев постоянных симптомов у детей по сравнению с шестью месяцами для взрослых. [10] : 17–18 NICE требует только четырех недель симптомов, чтобы заподозрить ME/CFS у детей, по сравнению с шестью неделями у взрослых. [27] : 15 Исключительные диагнозы также различаются; например, дети и подростки могут испытывать тревогу, связанную с посещением школы , что может объяснить симптомы. [10] : 17–18
Скрининг можно проводить с помощью опросника симптомов Де Поля, который оценивает частоту и тяжесть симптомов МЭ/СХУ. [27] : 24 Люди могут испытывать трудности с ответами на вопросы, связанные с БЭН, если они не знакомы с симптомом. Чтобы найти закономерности в симптомах, их могут попросить вести дневник. [12]
Физический осмотр может показаться совершенно нормальным, особенно если человек достаточно отдохнул перед визитом к врачу. [12] Может быть болезненность в лимфатических узлах и животе или признаки гипермобильности. [27] : 17 Ответы на вопросы могут показать временные трудности с подбором слов или другие когнитивные проблемы. [6] Когнитивные тесты и двухдневный кардиопульмональный тест на нагрузку (CPET) могут быть полезны для документирования аспектов заболевания, но они могут быть рискованными, поскольку могут вызвать тяжелую PEM. Они могут быть оправданы для поддержки заявления об инвалидности. [12] Ортостатическую непереносимость можно измерить с помощью теста на наклонном столе. Если это недоступно, ее также можно оценить с помощью более простого 10-минутного теста NASA на наклон, который проверяет реакцию на длительное стояние. [6]
Стандартные лабораторные данные обычно в норме. Стандартные тесты при подозрении на МЭ/СХУ включают тест на ВИЧ и анализы крови для определения общего анализа крови , скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка , глюкозы в крови и тиреотропного гормона . Тесты на антинуклеарные антитела могут быть положительными, но ниже уровней, которые предполагают, что у человека может быть волчанка . Уровни С-реактивного белка часто находятся на верхней границе нормы. Уровни ферритина в сыворотке могут быть полезны для тестирования, так как пограничная анемия может ухудшить некоторые симптомы МЭ/СХУ. [27] : 18
Некоторые медицинские состояния имеют симптомы, похожие на ME/CFS. Диагностика часто включает клиническую оценку, тестирование и направление к специалисту для определения правильного состояния. Во время изучения других возможных диагнозов могут быть даны рекомендации по лечению симптомов, чтобы помочь предотвратить ухудшение состояния. [2] : 66–67 Перед подтверждением диагноза ME/CFS используется период ожидания для исключения острых медицинских состояний или симптомов, которые могут разрешиться в течение этого периода времени. [12]
Возможные дифференциальные диагнозы охватывают большой набор специальностей и зависят от истории болезни. [12] Примерами являются инфекционные заболевания , такие как вирус Эпштейна-Барр и болезнь Лайма , а также нейроэндокринные расстройства, включая диабет и гипотиреоз . Заболевания крови , такие как анемия , и некоторые виды рака также могут иметь схожие симптомы. [12] [29] : 57 Различные ревматологические и аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена , волчанка и артрит , могут иметь перекрывающиеся симптомы с МЭ/СХУ. Кроме того, может потребоваться оценка психиатрических заболеваний , таких как депрессия или расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ , а также неврологических расстройств, таких как нарколепсия , рассеянный склероз и краниоцервикальная нестабильность . [12] [29] : 57 Наконец, расстройства сна, целиакия и побочные эффекты лекарств также могут объяснять симптомы. [12]
Боль в суставах и мышцах без отека или воспаления является распространенной чертой ME/CFS, но более тесно связана с фибромиалгией . Современные определения фибромиалгии включают не только распространенную боль, но также усталость, нарушения сна и когнитивные проблемы. Это затрудняет различение ME/CFS от фибромиалгии [55] : 13, 26 , и эти два заболевания часто диагностируются одновременно. [27] : 28
Другим распространенным состоянием, которое часто сочетается с ME/CFS, является гипермобильный синдром Элерса-Данлоса (EDS). [29] : 57 В отличие от ME/CFS, EDS присутствует с рождения. Люди с ME/CFS чаще гипермобильны по сравнению с общей популяцией. [27] : 28–29 Апноэ во сне также может сочетаться с ME/CFS. [27] : 16 Однако многие диагностические критерии требуют исключения расстройств сна перед подтверждением диагноза ME/CFS. [10] : 7
Как и в случае с другими хроническими заболеваниями , депрессия и тревога часто сопутствуют МЭ/СХУ. Депрессия может быть диагностирована по-разному: по наличию чувства никчемности, неспособности чувствовать удовольствие , потери интереса и/или вины, а также по отсутствию телесных симптомов МЭ/СХУ, таких как вегетативная дисфункция , боль, мигрени и БЭН. [27] : 27 Людям с хронической усталостью, которая не вызвана МЭ/СХУ или другими хроническими заболеваниями, может быть поставлен диагноз идиопатической (необъяснимой) хронической усталости . [27] : 32
Не существует одобренного медикаментозного лечения или излечения от ME/CFS, хотя некоторые симптомы можно лечить или контролировать. Уход за ME/CFS осуществляется с участием многопрофильных медицинских работников. Обычно врач первичной медико-санитарной помощи играет важную роль в координации медицинской помощи, социальной помощи и образовательной поддержки для тех, кто еще учится в школе. Этот координатор может помочь обеспечить доступ к общественным ресурсам, таким как трудотерапия и районная медсестра . Управление может начать с лечения наиболее инвалидизирующего симптома в первую очередь и бороться с симптомами по одному при последующих визитах к врачу. [27] : 46
Темп или управление своей деятельностью, чтобы оставаться в пределах энергетических ограничений, может сократить эпизоды БЭН . Решение проблем со сном с помощью хорошей гигиены сна или приема лекарств, если это необходимо, может быть полезным. Хроническая боль часто встречается при МЭ/СХУ, и CDC рекомендует проконсультироваться со специалистом по лечению боли, если безрецептурных обезболивающих недостаточно. При когнитивных нарушениях могут быть полезны такие приспособления, как органайзеры и календари. [8]
Сопутствующие состояния , которые могут взаимодействовать с симптомами МЭ/СХУ и ухудшать их, распространены, и их лечение может помочь контролировать МЭ/СХУ. [12] К часто диагностируемым относятся фибромиалгия , синдром раздраженного кишечника, мигрени и синдром активации тучных клеток . [27] : 19 Изнурительная природа МЭ/СХУ может вызывать депрессию, беспокойство или другие психологические проблемы, которые можно лечить. [8] Люди с МЭ/СХУ могут быть необычайно чувствительны к лекарствам, особенно тем, которые влияют на центральную нервную систему. [56]
Стимуляция , или управление активностью, включает в себя балансирование периодов отдыха с периодами активности. [30] Целью стимуляции является стабилизация болезни и предотвращение возникновения PEM. [57] Это подразумевает сохранение доступного энергетического диапазона человека для снижения «возврата» PEM, вызванного перенапряжением. [58] Методика была разработана для ME/CFS в 1980-х годах. [59]
Темп может включать в себя разбиение больших задач на более мелкие и дополнительные перерывы или создание более простых способов выполнения действий. Например, это может включать в себя сидение во время стирки. Решение прекратить занятие (и отдохнуть или сменить занятие) определяется самосознанием ухудшения симптомов. Использование пульсометра может помочь некоторым людям с темпом. [8]
Исследования по стимуляции и теории энергетической оболочки обычно показывают положительные эффекты. [58] [60] Однако эти исследования часто имели небольшое количество участников и редко включали методы проверки того, насколько хорошо участники исследования применяли стимуляцию. [60] Стимуляцию трудно применять у людей с очень тяжелой формой МЭ/СХУ, поскольку нельзя полностью избежать действий, которые вызывают БЭН в этой группе, таких как прием пищи. [57]
Те, у кого болезнь стабильна и кто понимает, как «слушать свое тело», могут осторожно и гибко увеличивать уровень своей активности. [30] Целью программы упражнений будет повышение выносливости, не мешая при этом повседневным задачам или не усугубляя болезнь. [27] : 56 При многих хронических заболеваниях интенсивные упражнения полезны, но при МЭ/СХУ они не рекомендуются. CDC утверждает: [8]
Энергичные аэробные упражнения могут принести пользу людям со многими хроническими заболеваниями. Но люди с ME/CFS не переносят такие упражнения. Стандартные рекомендации по упражнениям для здоровых людей могут быть вредны для пациентов с ME/CFS. Однако важно, чтобы пациенты с ME/CFS выполняли упражнения, которые они могут переносить.
Терапия с постепенными физическими нагрузками (GET), предлагаемое лечение ME/CFS, которое предполагает, что детренированность и страх активности играют важную роль в поддержании болезни, больше не рекомендуется для людей с ME/CFS. [6] [27] : 38 Обзоры GET либо показывают слабые доказательства небольшого или умеренного эффекта [61] [62] , либо не показывают никаких доказательств эффективности. [63] [64] GET может иметь серьезные побочные эффекты. [57] Аналогичным образом, форма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая предполагает, что болезнь поддерживается бесполезными убеждениями о болезни и избеганием активности, больше не рекомендуется. [12]
Первым шагом в лечении проблем со сном при МЭ/СХУ является улучшение привычек сна. Если проблемы со сном остаются после внедрения процедур гигиены сна, можно предложить когнитивно-поведенческую терапию бессонницы . Избегание дневного сна может еще больше улучшить сон, [27] : 41, но может быть компромисс с необходимым отдыхом в течение дня. [2] : 36 Препараты, помогающие при бессоннице при фибромиалгии, такие как тразодон или суворексант , могут помочь и при МЭ/СХУ. [6]
Боль изначально снимается безрецептурными обезболивающими препаратами, такими как ибупрофен или парацетамол . Если этого недостаточно, следующим шагом может стать направление к специалисту по боли или консультация по лечению боли. Иногда могут помочь тепловая терапия, гидротерапия и легкий массаж. Кроме того, растяжка и упражнения могут помочь с болью, но необходимо соблюдать баланс, так как они могут спровоцировать PEM. [30] Хотя нет доказательств относительно фармацевтических вариантов лечения боли при ME/CFS, можно попробовать лекарства, которые работают при фибромиалгии, такие как прегабалин . [27] : 42 [6]
Как и при других хронических заболеваниях, люди с ME/CFS часто испытывают проблемы с психическим здоровьем, такие как тревога и депрессия. [12] Психотерапия , такая как когнитивно-поведенческая терапия, может помочь справиться со стрессом, вызванным болезнью, и научить стратегиям самоконтроля. [2] : 42 Семейные сеансы могут быть полезны для информирования близких людей с ME/CFS о тяжести заболевания. [27] : 41 Антидепрессанты могут быть полезны, но у них может быть больше побочных эффектов, чем у населения в целом. Например, может быть сложно остановить набор веса из-за непереносимости физических упражнений. [27] : 52
Проблемы с кишечником являются распространенным симптомом ME/CFS. Для некоторых людей исключение определенных продуктов, таких как кофеин , алкоголь , глютен или молочные продукты, может облегчить симптомы. [12] Людям с ортостатической непереносимостью может помочь повышенное потребление соли и жидкости. [12] Компрессионные чулки могут помочь при ортостатической непереносимости. [12]
Люди с умеренным или тяжелым ME/CFS могут извлечь пользу из адаптации дома и средств передвижения, таких как инвалидные коляски , парковка для инвалидов, кресла для душа или лестничные подъемники . Чтобы управлять чувствительностью к раздражителям окружающей среды, эти раздражители могут быть ограничены. Например, окружение может быть сделано без духов или могут использоваться маска для глаз или беруши . [27] : 39–40 Люди с тяжелым ME/CFS могут испытывать значительные трудности с получением питания. Внутривенное питание (через кровь) или зондовое питание может быть необходимо для решения этой проблемы или для решения проблемы электролитного дисбаланса . [6]
Пациентам, которые не могут свободно двигаться в постели, может потребоваться помощь для предотвращения пролежней . Регулярная смена положения важна для поддержания гибкости суставов и предотвращения контрактур и скованности. Остеопороз может представлять риск в долгосрочной перспективе. [65] Симптомы тяжелого МЭ/СХУ могут быть неправильно поняты как пренебрежение или жестокое обращение во время оценки благополучия, и NICE рекомендует, чтобы специалисты с опытом в области МЭ/СХУ были вовлечены в любой тип оценки для обеспечения безопасности . [2] : 22
Информация о прогнозе ME/CFS ограничена. Полное выздоровление, частичное улучшение и ухудшение возможны, [11] но полное выздоровление встречается редко. [10] : 11 Симптомы обычно колеблются в течение дней, недель или более длительных периодов, и у некоторых людей могут быть периоды ремиссии. В целом, многим придется приспосабливаться к жизни с ME/CFS. [2] : 20
Ранняя диагностика может улучшить уход и прогноз. [29] Факторами, которые могут ухудшить течение болезни в течение нескольких дней, а также в течение более длительных периодов, являются физическое и умственное напряжение, новая инфекция, лишение сна и эмоциональный стресс. [10] : 11 Некоторым людям, у которых наступает улучшение, необходимо контролировать свою деятельность, чтобы предотвратить рецидив. [11] Дети и подростки имеют больше шансов на выздоровление или улучшение, чем взрослые. [11] [2] : 20 Например, исследование, проведенное в Австралии среди детей в возрасте от 6 до 18 лет, показало, что две трети сообщили о выздоровлении через десять лет, а типичная продолжительность болезни составляла пять лет. [10] : 11
Влияние ME/CFS на продолжительность жизни изучено плохо, и доказательства неоднозначны. Одно крупное ретроспективное исследование по этой теме не обнаружило увеличения смертности от всех причин из-за ME/CFS. Однако смертность от самоубийства была значительно выше среди тех, у кого был ME/CFS. [27] : 59 В крайних случаях люди могут умереть от этой болезни. [57]
Сообщаемые показатели распространенности сильно различаются в зависимости от того, как определяется и диагностируется ME/CFS. В целом, ME/CFS есть примерно у 1 из 150 человек. На основе диагностических критериев CDC 1994 года глобальный показатель распространенности CFS составляет 0,89%. Для сравнения, оценки с использованием более строгих критериев CDC 1988 года или Канадских консенсусных критериев для ME/CFS 2003 года дали показатель распространенности всего 0,17%. [9]
В Англии и Уэльсе, по оценкам, пострадало более 250 000 человек. [2] : 92 Эти оценки основаны на данных до пандемии COVID-19 . Вероятно, что цифры увеличились, поскольку большая доля людей с длительным COVID соответствует диагностическим критериям ME/CFS. [10] : 228 Опрос CDC 2021–2022 годов показал, что 1,3% взрослых в Соединенных Штатах, или 3,3 миллиона, имели ME/CFS. [66]
У женщин ME/CFS диагностируется примерно в 1,5–4 раза чаще, чем у мужчин. [9] [17] Распространенность среди детей и подростков немного ниже, чем среди взрослых, [9] а у детей она встречается реже, чем у подростков. [67] Уровень заболеваемости (начало ME/CFS) имеет два пика: один в возрасте 10–19 лет и другой в возрасте 30–39 лет, [4] а распространенность является самой высокой в среднем возрасте . [34]
Начиная с 1934 года, во всем мире было несколько вспышек неизвестной болезни, изначально ошибочно принятой за полиомиелит . Вспышка 1950-х годов в лондонской Королевской бесплатной больнице привела к появлению термина «доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (МЭ). У пострадавших наблюдались такие симптомы, как недомогание, боль в горле , боль и признаки воспаления нервной системы . Хотя предполагалась его инфекционная природа, точная причина оставалась неясной. [1] : 28–29 Синдром проявлялся как спорадически, так и в эпидемических случаях. [68]
В 1970 году два британских психиатра предположили, что эти вспышки МЭ были психосоциальными явлениями, предполагая массовую истерию или измененное медицинское восприятие как потенциальные причины. Эта теория, хотя и была оспорена, вызвала споры и поставила под сомнение легитимность МЭ в медицинском сообществе. [1] : 28–29
Более поздние исследования Мелвина Рэмси подчеркнули инвалидизирующую природу МЭ, что побудило убрать слово «доброкачественный» из названия и создать диагностические критерии в 1986 году. Эти критерии включали тенденцию мышц уставать после незначительного усилия и восстановление в течение нескольких дней, высокую изменчивость симптомов и хроничность. Несмотря на работу Рэмси и отчет Великобритании, подтверждающий, что МЭ не является психологическим состоянием, скептицизм сохранялся в медицинской сфере, что привело к ограничению исследований. [1] : 28–29
В Соединенных Штатах, Неваде и штате Нью-Йорк в середине 1980-х годов наблюдались вспышки того, что казалось похожим на мононуклеоз . Люди страдали от «хронической или рецидивирующей усталости», среди большого количества других симптомов. [1] : 28–29 Первоначальная связь между повышенными антителами и вирусом Эпштейна–Барр привела к названию «хронический синдром вируса Эпштейна–Барр». CDC переименовал его в синдром хронической усталости (CFS), поскольку вирусная причина не могла быть подтверждена в исследованиях. [69] : 155–158 Первоначальное определение случая CFS было изложено в 1988 году; [1] : 28–29 CDC опубликовал новые диагностические критерии в 1994 году, которые стали широко использоваться. [70]
В 2010-х годах ME/CFS начал получать большее признание со стороны медицинских работников и общественности. Два отчета оказались ключевыми в этом сдвиге. В 2015 году Институт медицины США выпустил отчет с новыми диагностическими критериями, которые описали ME/CFS как «серьезное, хроническое, сложное системное заболевание». После этого Национальные институты здравоохранения США опубликовали свой отчет Pathways to Prevention , в котором дали рекомендации по приоритетам исследований. [71]
ME/CFS — спорное заболевание, споры в основном вращаются вокруг причины заболевания и методов лечения. [72] Исторически существовала горячая дискуссия о том, является ли это состояние психологическим или неврологическим. [54] Специалисты, придерживающиеся психологической модели, часто конфликтовали с пациентами, которые считали, что их болезнь имеет органический характер. [73] Хотя ME/CFS в настоящее время обычно считается мультисистемным нейроиммунным заболеванием, [54] подгруппа специалистов по-прежнему рассматривает это состояние как психосоматическое или «болезнь без болезни». [73] [74]
Возможная роль хронической вирусной инфекции в МЭ/СХУ была предметом разногласий. Одно исследование вызвало значительные споры, установив причинно-следственную связь между МЭ/СХУ и ретровирусом под названием XMRV . Некоторые с этим заболеванием начали принимать антиретровирусные препараты, предназначенные специально для ВИЧ/СПИДа , другого ретровируса, [75] и национальные запасы крови, как предполагалось, были заражены ретровирусом. После нескольких лет исследований было установлено, что результаты XMRV были результатом заражения тестируемых материалов. [76]
Лечение, основанное на поведенческих и психологических моделях заболевания, также стало предметом многочисленных споров. Крупнейшее клиническое исследование поведенческих вмешательств, исследование PACE 2011 года , пришло к выводу, что ступенчатая терапия упражнениями и когнитивно-поведенческая терапия умеренно эффективны. Исследование вызвало резкую критику. [72] Авторы исследования ослабили свое определение выздоровления во время исследования: некоторые участники теперь соответствовали ключевому критерию выздоровления до начала исследования. Повторный анализ в соответствии с первоначальным протоколом клинического исследования не показал значительной разницы в скорости выздоровления между группами лечения и контрольной группой, получавшей стандартную помощь. [77] [78]
Люди с ME/CFS часто сталкиваются со стигматизацией в медицинских учреждениях, [19] и большинство людей сообщают о негативном опыте медицинского обслуживания. Они могут чувствовать, что их врач необоснованно называет их болезнь психологической или сомневается в серьезности их симптомов. [79] Они также могут чувствовать себя вынужденными доказывать, что они действительно больны. [80] Некоторым могут назначать устаревшие методы лечения, которые провоцируют симптомы, или предполагать, что их болезнь вызвана бесполезными мыслями и декондиционированием. [12] : 2871 [16]
Врачи могут быть не знакомы с ME/CFS, так как это часто не полностью освещается в медицинской школе. [16] Из-за этой неосведомленности люди могут оставаться недиагностированными в течение многих лет [12] или им могут неправильно диагностировать психические заболевания. [16] По мере того, как люди со временем приобретают знания о своей болезни, их отношения с лечащими врачами меняются. Они могут чувствовать себя на более равных условиях со своими врачами и способны работать в партнерстве. Иногда отношения могут ухудшаться, поскольку прежняя асимметрия знаний нарушается. [81]
ME/CFS негативно влияет на социальную жизнь и отношения людей. Стресс может усугубляться неверием в болезнь со стороны сети поддержки, которая может быть скептически настроена из-за субъективной природы диагноза. Многие люди с этим заболеванием чувствуют себя социально изолированными , и у них часто возникают мысли о самоубийстве , особенно у тех, у кого нет сети поддерживающей помощи. [81] ME/CFS нарушает нормальное развитие детей, делая их более зависимыми от помощи своей семьи вместо того, чтобы обрести независимость по мере взросления. [82] Уход за кем-то с ME/CFS может быть постоянной работой, а стресс от ухода усугубляется отсутствием эффективного лечения. [83]
Экономические издержки, связанные с ME/CFS, значительны. [84] В Соединенных Штатах оценки варьируются от 36 до 51 миллиарда долларов в год, учитывая как потерю заработной платы, так и расходы на здравоохранение. [85] По оценкам на 2017 год, годовое экономическое бремя в Соединенном Королевстве составило 3,3 миллиарда фунтов стерлингов. [13]
Пациентские организации стремились привлекать исследователей через активизм, а также путем публикации исследований самими — подобно активизму по СПИДу в 1980-х годах, который также стремился бороться с недофинансированием и стигмой. Гражданские ученые , например, помогли начать дискуссии о недостатках в испытаниях психологических методов лечения. [72]
Международный день осведомленности о МЭ/СХУ отмечается 12 мая. [86] Целью этого дня является повышение осведомленности общественности и работников здравоохранения о диагностике и лечении МЭ/СХУ. [87] Дата была выбрана потому, что это день рождения Флоренс Найтингейл , у которой было неизвестное заболевание, похожее на МЭ/СХУ. [86]
Исследования ME/CFS направлены на то, чтобы лучше понять причины заболевания, биомаркеры для помощи в диагностике и методы лечения для облегчения симптомов. [1] : 10 Появление длительного COVID вызвало повышенный интерес к ME/CFS, поскольку эти два состояния могут иметь общую патологию, а лечение одного может лечить другое. [23] [14]
Историческое финансирование исследований ME/CFS было намного ниже, чем у сопоставимых заболеваний. [20] [88] В отчете 2015 года Национальная академия наук США заявила, что «удивительно малое финансирование исследований» было выделено на причины, механизмы и лечение. [1] : 9 Более низкие уровни финансирования привели к меньшему количеству и масштабу исследований. [89] Кроме того, фармацевтические компании инвестировали очень мало в это заболевание. [90]
Национальные институты здравоохранения США (NIH) являются крупнейшим биомедицинским спонсором в мире. [91] Используя грубые оценки бремени болезней, исследование показало, что финансирование NIH для ME/CFS составило всего 3–7 % от среднего заболевания на год здоровой жизни, потерянный в период с 2015 по 2019 год. [92] Во всем мире рассеянный склероз , который поражает меньше людей и приводит к инвалидности не хуже, чем ME/CFS, получил в 20 раз больше финансирования в период с 2007 по 2015 год. [88] [20]
Было предложено несколько причин низкого уровня финансирования. Заболевания, в которых общество «винит жертву», часто недофинансируются. Это может объяснить, почему ХОБЛ , тяжелое заболевание легких, часто вызываемое курением, получает мало финансирования на год здоровой жизни. [93] Аналогично, для ME/CFS историческое убеждение, что оно вызвано психологическими факторами, могло способствовать более низкому финансированию. Гендерная предвзятость также может играть свою роль; NIH тратит меньше на заболевания, которые преимущественно поражают женщин, по сравнению с бременем болезней. Менее хорошо финансируемые области исследований также могут бороться за то, чтобы конкурировать с более зрелыми областями медицины за те же гранты. [92]
Было предложено много биомаркеров для ME/CFS. Исследования биомаркеров часто были слишком малы, чтобы делать надежные выводы. Естественные клетки-киллеры были определены как область интереса для исследования биомаркеров, поскольку они показывают последовательные отклонения. [7] Другие предложенные маркеры включают электрические измерения клеток крови и Рамановскую микроскопию иммунных клеток. [14] Несколько небольших исследований изучали генетику ME/CFS, но ни одно из их открытий не было воспроизведено. [13] Более крупное исследование, DecodeME , в настоящее время проводится в Соединенном Королевстве. [94]
Изучаются различные лекарственные методы лечения ME/CFS. Исследуемые препараты часто воздействуют непосредственно на нервную систему, иммунную систему, аутоиммунитет или боль. В последнее время растет интерес к препаратам, воздействующим на энергетический метаболизм. [90] В нескольких клинических испытаниях ME/CFS ринтатолимод показал небольшое уменьшение симптомов, но улучшения не сохранялись после прекращения приема. [95] [90] Ринтатолимод был одобрен в Аргентине. [96] Ритуксимаб , препарат, истощающий В-клетки , был изучен и признан неэффективным. [14] Другим вариантом воздействия на аутоиммунитет является иммунная адсорбция , которая удаляет большой набор (ауто)антител из крови. [90]
Симптомы и их тяжесть могут значительно различаться у людей с ME/CFS. Это создает проблему для исследования причины и прогрессирования заболевания. Разделение людей на подтипы может помочь справиться с этой гетерогенностью. [14] Существование множественных диагностических критериев и различий в том, как ученые их применяют, усложняют сравнение между исследованиями. [1] : 53 Определения также различаются в том, какие сопутствующие состояния исключают диагностику ME/CFS. [1] : 52
14.2: Агонисты TLR3
Определения из Викисловаря
Медиа из Commons
Новости из Викиновостей
Цитаты из Викицитатника
Тексты из Викиресурса
Учебники из Wikibooks
Ресурсы из Викиверситета
Данные из Викиданных