.jpg/1280px-Erythroxylum_novogranatense_var._Novogranatense_(retouched).jpg)
Анестетик ( американский английский ) или анестетик ( британский английский ; см. различия в написании ) — это препарат , используемый для того , чтобы вызвать анестезию — другими словами, чтобы привести к временной потере чувствительности или сознания . Их можно разделить на два широких класса: общие анестетики , которые приводят к обратимой потере сознания , и местные анестетики , которые вызывают обратимую потерю чувствительности в ограниченной области тела, не обязательно затрагивая сознание. [3] [4]
В современной анестезиологической практике используется широкий спектр препаратов. Многие из них редко используются за пределами анестезиологии , но другие широко используются в различных областях здравоохранения. Иногда используются комбинации анестетиков из-за их синергического и аддитивного терапевтического эффекта. Однако побочные эффекты также могут усилиться. [5] Анестетики отличаются от анальгетиков , которые блокируют только ощущение болевых раздражителей. [6] [4] Анальгетики обычно используются в сочетании с анестетиками для контроля пред-, интра- и послеоперационной боли. [4]
Местные анестетики предотвращают передачу нервных импульсов, не вызывая потери сознания. Они действуют путем обратимого связывания с быстрыми натриевыми каналами внутри нервных волокон , тем самым предотвращая попадание натрия в волокна, стабилизируя клеточную мембрану и предотвращая распространение потенциала действия . В названии каждого местного анестетика есть суффикс «-каин».
Местные анестетики могут быть на основе сложных эфиров или амидов . Эфирные местные анестетики, как правило, нестабильны в растворе и быстро действуют, быстро метаболизируются холинэстеразами в плазме крови и печени [ 4] и чаще вызывают аллергические реакции . Амидные местные анестетики обычно термостабильны и имеют длительный срок хранения (около двух лет). Амиды имеют более медленное начало действия и более длительный период полувыведения, чем эфирные анестетики [4] и обычно представляют собой рацемические смеси, за исключением левобупивакаина (который представляет собой S(-)-бупивакаин) [4] и ропивакаина (S(-)-ропивакаин). ). Хотя существуют общие правила начала и продолжительности анестезии между местными анестетиками на основе эфиров или амидов , эти свойства в конечном итоге зависят от множества факторов, включая жирорастворимость агента, концентрацию раствора и p K a . [4] Амиды обычно используются в регионарных, эпидуральных или спинальных методиках [4] из-за их большей продолжительности действия, что обеспечивает адекватную аналгезию при хирургических операциях, родах и облегчение симптомов. Некоторые сложные эфиры, такие как бензокаин и тетракаин , содержатся в препаратах для местного применения и впитываются через кожу. [4]
Интратекально можно вводить только местные анестетики, не содержащие консервантов .
Помимо опиоидного эффекта, петидин также обладает местными анестезирующими свойствами. [7]
Летучие вещества обычно представляют собой органические жидкости, которые легко испаряются. Их вводят ингаляционно для индукции или поддержания общей анестезии. Закись азота и ксенон являются газами, поэтому не считаются летучими веществами. Идеальный летучий анестетик должен быть негорючим, невзрывоопасным и жирорастворимым. Он должен обладать низкой растворимостью в газах крови, не иметь токсичности или побочных эффектов для органов-мишеней (сердце, печень, почки), не должен подвергаться метаболизму и не должен раздражать дыхательные пути. [ нужна цитата ]
Ни один из используемых в настоящее время анестетиков не отвечает всем этим требованиям, и ни один анестетик не может считаться полностью безопасным . Существуют неотъемлемые риски и лекарственные взаимодействия, которые специфичны для каждого пациента. [9] В настоящее время широко используются следующие агенты: изофлюран , десфлуран , севофлуран и закись азота. Закись азота является распространенным адъювантным газом, что делает его одним из самых долгоживущих лекарств, которые до сих пор используются. Из-за своей низкой эффективности он не может производить анестезию сам по себе, его часто комбинируют с другими агентами. Галотан, агент, представленный в 1950-х годах, был почти полностью заменен в современной анестезиологической практике более новыми агентами из-за его недостатков. [10] Частично из-за своих побочных эффектов энфлуран так и не получил широкой популярности. [10]
Теоретически для индукции общей анестезии можно использовать любой ингаляционный анестетик. Однако большинство галогенированных анестетиков раздражают дыхательные пути, что может привести к кашлю, ларингоспазму и общим затруднениям при индукции. Если индукцию необходимо провести с помощью ингаляционного анестетика, часто используют севофлуран из-за относительно низкой остроты, быстрого увеличения альвеолярной концентрации и более высокой растворимости в крови, чем другие агенты. Эти свойства позволяют добиться менее раздражающей и более быстрой индукции, а также быстрого выхода из анестезии по сравнению с другими ингаляционными агентами. [4] Все летучие агенты можно использовать отдельно или в сочетании с другими лекарствами для поддержания анестезии (закись азота недостаточно эффективна, чтобы ее можно было использовать в качестве единственного агента).
Летучие агенты часто сравнивают по эффективности, которая обратно пропорциональна минимальной альвеолярной концентрации . Эффективность напрямую связана с растворимостью в липидах. Это известно как гипотеза Мейера-Овертона . Однако еще одной точкой сравнения стали некоторые фармакокинетические свойства летучих веществ. Наиболее важное из этих свойств известно как коэффициент распределения кровь/газ . Это понятие относится к относительной растворимости данного агента в крови. Эти агенты с более низкой растворимостью в крови (т.е. с более низким коэффициентом распределения кровь-газ; например, десфлуран) дают анестезиологу большую скорость титрования глубины анестезии и позволяют более быстро выйти из анестезиологического состояния после прекращения их введения. Фактически, новые летучие агенты (например, севофлуран, десфлюран) стали популярны не из-за их эффективности (минимальная альвеолярная концентрация), а из-за их универсальности, обеспечивающей более быстрый выход из анестезии благодаря их более низкому коэффициенту распределения кровь-газ.
Хотя существует множество препаратов, которые можно использовать внутривенно для анестезии или седации, наиболее распространенными являются:
Среди упомянутых выше барбитуратов тиопентал и метогекситал обладают ультракоротким действием и используются для индукции и поддержания анестезии. [11] Однако, хотя они и вызывают потерю сознания, они не обеспечивают анальгезию (облегчение боли) и должны использоваться с другими агентами. [11] Бензодиазепины можно использовать для седации до или после операции, а также для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Когда бензодиазепины используются для индукции общей анестезии, предпочтительным является мидазолам. [11] Бензодиазепины также используются для седации во время процедур, не требующих общей анестезии. [11] Как и барбитураты, бензодиазепины не обладают обезболивающими свойствами. [11]
Среди упомянутых выше барбитуратов тиопентал и метогекситал обладают ультракоротким действием и используются для индукции и поддержания анестезии. Это одни из наиболее часто используемых внутривенных препаратов, применяемых для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Его также можно использовать для седации во время процедур или в отделении интенсивной терапии . [11] Как и другие агенты, упомянутые выше, он приводит пациентов в бессознательное состояние, не оказывая облегчения боли. [11] По сравнению с другими внутривенными препаратами этомидат вызывает минимальную депрессию сердечно-легочной системы. Кроме того, этомидат приводит к снижению внутричерепного давления и мозгового кровотока. [4] Из-за этих благоприятных физиологических эффектов он был излюбленным агентом в отделениях интенсивной терапии. Однако с тех пор было показано, что этомидат вызывает подавление коры надпочечников, что приводит к снижению его использования во избежание увеличения уровня смертности у тяжелобольных пациентов. [4] Кетамин нечасто используется в анестезии из-за неприятных переживаний, которые иногда возникают при выходе из наркоза, которые включают «яркие сновидения , экстракорпоральные переживания и иллюзии ». [12] Когда он используется, его часто сочетают с бензодиазепинами, такими как мидазолам, для лечения амнезии и седативного эффекта. [4] Однако, как и этомидат, его часто используют в условиях неотложной помощи и у больных пациентов, поскольку он вызывает меньше побочных физиологических эффектов. [11] В отличие от ранее упомянутых внутривенных анестетиков, кетамин вызывает глубокое облегчение боли даже в дозах, меньших, чем те, которые вызывают общую анестезию. [11] Кроме того, в отличие от других анестетиков в этом разделе, пациенты, получающие только кетамин, по-видимому, находятся в каталептическом состоянии, в отличие от других состояний анестезии, которые напоминают нормальный сон . Пациенты, находящиеся под кетамином, испытывают глубокую аналгезию, но держат глаза открытыми и сохраняют многие рефлексы. [11]
Хотя опиоиды могут вызывать потерю сознания, они делают это ненадежно и со значительными побочными эффектами. [13] [14] Таким образом, хотя они редко используются для индукции анестезии, их часто используют вместе с другими агентами, такими как внутривенные неопиоидные анестетики или ингаляционные анестетики. [11] Кроме того, они используются для облегчения боли пациентов до, во время или после операции. Следующие опиоиды имеют короткое начало и продолжительность действия и часто используются во время общей анестезии:
Следующие агенты имеют более длительное начало и продолжительность действия и часто используются для послеоперационного облегчения боли:
Мышечные релаксанты не приводят пациентов к потере сознания и не облегчают боль. Вместо этого их иногда используют после того, как пациент теряет сознание (введение анестезии), чтобы облегчить интубацию или операцию путем паралича скелетных мышц. [4] Эти агенты делятся на две категории: деполяризующие агенты, которые деполяризуют концевую пластинку двигателя для предотвращения дальнейшей стимуляции, и недеполяризующие агенты, которые предотвращают активацию рецептора ацетилхолина посредством конкурентного ингибирования. [4]
Потенциальным осложнением при применении нервно-мышечной блокады является « осознание анестезии ». [4] В этой ситуации парализованные пациенты могут проснуться во время анестезии из-за неуместного снижения уровня препаратов, обеспечивающих седацию или обезболивание. Если анестезиолог упускает это из виду, пациент может осознавать свое окружение, но не сможет двигаться или сообщать об этом факте. Все более доступными становятся неврологические мониторы, которые могут помочь снизить уровень осознанности. Большинство из этих мониторов используют собственные алгоритмы, отслеживающие активность мозга с помощью вызванных потенциалов. Кроме того, у анестезиологов часто есть шаги, которые они выполняют, чтобы предотвратить осознание, например, проверяют, работает ли все оборудование правильно, контролируют доставку лекарств во время операции и задают ряд вопросов (вопросы Брайса), чтобы помочь обнаружить осознание после операции. [4] Если есть какие-либо подозрения в осознанности пациента, тщательное наблюдение и специалисты в области психического здоровья могут помочь справиться или избежать любого травматического стресса, связанного с осознанием. [4] Некоторые процедуры, такие как эндоскопия или колоноскопия , выполняются с помощью метода, называемого сознательной седацией или контролируемой анестезией . В этих случаях применяются регионарные анестетики и «сумеречный сон», достигаемый за счет седации пропофолом и анальгетиками, и пациенты могут помнить периоперационные события. [4] При использовании этого метода пациентам следует сообщить, что этот метод отличается от общей анестезии, чтобы помочь бороться с любым убеждением или страхом, что они «бодрствуют» во время анестезии. [4]
