Обсессивно-компульсивное расстройство ( ОКР ) — это психическое и поведенческое расстройство , при котором у человека возникают навязчивые мысли ( обсессия ) и он чувствует необходимость неоднократно выполнять определенные действия ( компульсии ), чтобы облегчить страдания, вызванные навязчивой идеей, в той степени, в которой это ухудшает общую функцию. [1] [2] [7]
Навязчивые идеи — это постоянные нежелательные мысли, мысленные образы или побуждения, которые вызывают чувство тревоги , отвращения или дискомфорта. [8] Некоторые распространенные навязчивые идеи включают страх заражения , одержимость симметрией , страх поступить богохульно , сексуальную ориентацию больного и страх возможного причинения вреда другим или себе. [1] [9] Компульсии — это повторяющиеся действия или повседневные действия, которые происходят в ответ на навязчивые идеи с целью облегчения тревоги. Распространенные компульсии включают чрезмерное мытье рук , уборку , подсчет , упорядочивание, повторение, избегание триггеров, накопление , нейтрализацию, поиск уверенности, молитву и проверку вещей. [1] [9] [10] Люди с ОКР могут выполнять только умственные принуждения, такие как необходимость знать или запоминать вещи. Хотя это иногда называют преимущественно обсессивно-обсессивно-компульсивным расстройством (Pure O), это также считается неправильным названием из-за связанных с ним психических принуждений и поведения, направленного на поиск утешения, которое соответствует ОКР. [11]
Компульсии возникают часто и обычно занимают не менее одного часа в день, ухудшая качество жизни. [1] [9] Компульсии вызывают облегчение в данный момент, но заставляют навязчивые идеи расти с течением времени из-за повторяющегося поведения, направленного на поиск награды за завершение ритуала для облегчения. Многие взрослые с ОКР осознают, что их навязчивые действия не имеют смысла, но они все равно выполняют их, чтобы облегчить страдания, вызванные навязчивыми идеями. [1] [8] [9] [12] По этой причине мысли и поведение при ОКР обычно считаются эгодистоническими . Напротив, мысли и поведение при обсессивно-компульсивном расстройстве личности (ОКРЛ) обычно считаются эгосинтоническими , что помогает дифференцировать их. [13]
Хотя точная причина ОКР неизвестна, в его нейроанатомической модели задействованы несколько областей мозга, включая переднюю поясную извилину , орбитофронтальную кору , миндалевидное тело и BNST . [14] [1] О наличии генетического компонента свидетельствует более высокая вероятность поражения обоих однояйцевых близнецов , чем у обоих разнояйцевых близнецов . [15] Факторы риска включают жестокое обращение с детьми в анамнезе или другие события, вызывающие стресс , например, в послеродовой период или после стрептококковых инфекций . [1] [16] Диагноз ставится на основании клинической картины и требует исключения других причин, связанных с приемом наркотиков или медицинских причин; рейтинговые шкалы, такие как обсессивно-компульсивная шкала Йельского университета – Брауна (Y-BOCS), оценивают тяжесть. [2] [17] Другие расстройства со схожими симптомами включают генерализованное тревожное расстройство , большое депрессивное расстройство , расстройства пищевого поведения , тики , повторяющееся поведение, сосредоточенное на теле , и обсессивно-компульсивное расстройство личности . [2] Расстройства личности являются распространенным сопутствующим заболеванием, при этом шизотипическое расстройство и OCPD имеют плохой ответ на лечение. [13] Это состояние также связано с общим увеличением склонности к суициду . [3] [18] [19] Фраза «обсессивно-компульсивный» иногда используется в неофициальной форме, не связанной с ОКР, для описания человека как чрезмерно дотошного, перфекционистского , поглощенного или иным образом зацикленного. [20] Однако фактическое расстройство может проявляться по-разному, и люди с ОКР могут не беспокоиться о чистоте или симметрии.
ОКР является хроническим и длительным заболеванием с периодами тяжелых симптомов, сменяющимися периодами улучшения. [21] [22] Лечение может улучшить работоспособность и качество жизни, что обычно отражается в улучшении показателей Y-BOCS . [23] Лечение ОКР может включать психотерапию , фармакотерапию , такую как антидепрессанты , или хирургические процедуры, такие как глубокая стимуляция мозга , или, в крайних случаях, психохирургию . [4] [5] [24] [25] Психотерапия, основанная на моделях когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), таких как предотвращение воздействия и реагирования , терапия принятия и обязательств , а также терапия, основанная на выводах , более эффективна, чем вмешательства, не связанные с КПТ. [26] СИОЗС более эффективны при использовании сверх рекомендуемой дозы при депрессии; однако более высокие дозы могут увеличить интенсивность побочных эффектов. [27] Обычно используемые СИОЗС включают сертралин , флуоксетин , флувоксамин , пароксетин , циталопрам и эсциталопрам . [24] У некоторых пациентов не наблюдается улучшения после приема максимально переносимой дозы нескольких СИОЗС в течение как минимум двух месяцев; эти случаи квалифицируются как резистентные к лечению и могут потребовать лечения второй линии, такого как кломипрамин или усиление атипичной антипсихотической терапии . [4] [5] [27] [28] Хотя СИОЗС по-прежнему остаются препаратами первой линии, недавние данные по резистентному к лечению ОКР подтверждают необходимость дополнительного использования нейролептиков, глубокой стимуляции мозга и нейрохирургической абляции. [29] Появляется все больше доказательств в пользу использования глубокой стимуляции мозга и повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве. [30] [31]
Обсессивно-компульсивное расстройство в какой-то момент жизни поражает около 2,3% людей, тогда как в течение любого года этот показатель составляет около 1,2%. [2] [6] Более трех миллионов американцев страдают от ОКР. [32] По данным Mercy , примерно 1 из 40 взрослых в США и 1 из 100 детей в США страдают ОКР. [33] Хотя иногда это возможно при наличии триггеров, таких как беременность, начало заболевания редко происходит после 35 лет, и около 50% пациентов испытывают пагубные последствия для повседневной жизни до 20 лет. [1] [16] [2] [34] В то время как ОКР встречается во всем мире, [1] [2] недавний метаанализ показал, что женщины в 1,6 раза чаще страдают ОКР. [35] По данным 34 исследований, уровень распространенности во всем мире составляет 1,5% у женщин и 1% у мужчин. [35]
ОКР может проявляться самыми разными симптомами. Определенные группы симптомов обычно встречаются вместе в виде измерений или кластеров, что может отражать основной процесс. Стандартный инструмент оценки ОКР, шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS), имеет 13 заранее определенных категорий симптомов. Эти симптомы можно разделить на три-пять групп. [36] Метааналитический обзор структур симптомов показал , что наиболее надежной является четырехфакторная групповая структура: фактор симметрии, фактор запретных мыслей, фактор очистки и фактор накопительства. Фактор симметрии сильно коррелирует с навязчивыми идеями, связанными с упорядочением, счетом и симметрией, а также с повторяющимися компульсиями. Фактор запрещенных мыслей сильно коррелирует с навязчивыми мыслями насильственного, религиозного или сексуального характера. Фактор очистки тесно коррелирует с навязчивыми идеями о загрязнении и принуждениями, связанными с уборкой. Фактор накопительства включает в себя только связанные с накопительством навязчивые идеи и компульсии, и его отличают от других групп симптомов. [37]
При рассмотрении возникновения ОКР одно исследование предполагает, что существуют различия в возрасте начала ОКР между мужчинами и женщинами: средний возраст начала ОКР составляет 9,6 лет для детей мужского пола и 11,0 лет для детей женского пола. [38] Дети с ОКР часто страдают другими психическими расстройствами, такими как СДВГ, депрессия, тревога и деструктивное расстройство поведения. Дети постоянно с большей вероятностью будут испытывать трудности в школе и испытывать трудности в социальных ситуациях (Lack 2012). Исследование, рассматривавшее как взрослых, так и детей, показало, что средний возраст начала заболевания составляет 21 и 24 года для мужчин и женщин соответственно. [39] Хотя некоторые исследования показали, что ОКР с более ранним началом связано с большей тяжестью, другие исследования не смогли подтвердить этот вывод. [40] Другое исследование, посвященное конкретно женщинам, показало, что 62% участниц обнаружили, что их симптомы ухудшаются в предменструальном возрасте. По всем направлениям все демографические данные и исследования показали, что средний возраст начала заболевания составляет менее 25 лет. [41]
Некоторые подтипы ОКР связаны с улучшением производительности при выполнении определенных задач, таких как распознавание образов (подтип стирки) и пространственная рабочая память (подтип навязчивых мыслей). Подгруппы также различались по результатам нейровизуализации и реакции на лечение, хотя исследования нейровизуализации не были достаточно полными, чтобы делать выводы. Был изучен ответ на лечение, зависящий от подтипа, и подтип накопительства неизменно оказывался наименее чувствительным к лечению. [42]
Хотя ОКР считается гомогенным расстройством с нейропсихологической точки зрения, многие симптомы могут быть результатом сопутствующих расстройств. Например, у взрослых с ОКР наблюдается больше симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства аутистического спектра (РАС), чем у взрослых без ОКР. [43]
Что касается причины начала, исследователи спросили участников одного исследования [41] , что, по их мнению, стало причиной начального начала их болезни. 29% пациентов ответили, что в их жизни на это повлиял фактор окружающей среды. В частности, большинство ответивших так участников отметили, что их экологический фактор связан с повышенной ответственностью.
Навязчивые идеи — это мысли, вызывающие стресс, которые повторяются и сохраняются, несмотря на попытки игнорировать их или противостоять им. [44] Люди с ОКР часто выполняют задания или компульсии , чтобы избавиться от тревоги, связанной с навязчивыми идеями. Внутри и среди людей первоначальные навязчивые идеи различаются по ясности и яркости. Относительно смутная навязчивая идея может включать общее чувство замешательства или напряжения, сопровождаемое убеждением, что жизнь не может продолжаться нормально, пока сохраняется дисбаланс. Более интенсивная навязчивая идея может быть озабоченностью мыслью или образом умирающего близкого члена семьи или друга или навязчивыми мыслями, связанными с правильностью отношений . [45] [46] Другие навязчивые идеи связаны с возможностью того, что кто-то или что-то, кроме вас самого, например, Бог , дьявол или болезнь , нанесет вред либо пациенту, либо людям, либо вещам, которые волнуют пациента. Другие, страдающие ОКР, могут испытывать ощущение невидимых выступов, исходящих из их тел, или чувствовать, что неодушевленные предметы одушевлены . [47] Другая распространенная навязчивая идея — это скрупулезность , патологическая вина/тревога по моральным или религиозным вопросам. При скрупулезности навязчивые идеи человека сосредоточены на моральных или религиозных страхах, таких как страх быть злым человеком или страх божественного возмездия за грех. [48] [49] Мизофобия , патологический страх заражения и микробов , является еще одной распространенной темой навязчивой идеи. [50] [51]
Некоторые люди с ОКР испытывают сексуальные навязчивые идеи , которые могут включать навязчивые мысли или образы «поцелуев, прикосновений, ласк, орального секса , анального секса , полового акта , инцеста и изнасилования » с «незнакомцами, знакомыми, родителями, детьми, членами семьи, друзьями, коллеги, животные и религиозные деятели» и может включать гетеросексуальные или гомосексуальные контакты с людьми любого возраста. [52] Подобно другим навязчивым мыслям или образам, некоторые тревожные сексуальные мысли иногда являются нормальными, но люди с ОКР могут придавать таким мыслям чрезвычайное значение. Например, навязчивые страхи по поводу сексуальной ориентации могут восприниматься пострадавшим человеком и даже окружающими его как кризис сексуальной идентичности . [53] [54] Кроме того, сомнение, которое сопровождает ОКР, приводит к неуверенности в том, можно ли действовать в соответствии с тревожными мыслями, что приводит к самокритике или ненависти к себе. [52]
Большинство людей с ОКР понимают, что их мысли не соответствуют реальности; однако они чувствуют, что должны действовать так, как будто эти идеи верны и реалистичны. Например, тот, кто занимается компульсивным накопительством, может быть склонен относиться к неорганической материи так, как если бы она обладала разумом или правами живых организмов, несмотря на признание того, что такое поведение иррационально на интеллектуальном уровне. Ведутся споры о том, следует ли считать накопительство независимым от ОКР синдромом. [55]
Некоторые люди с ОКР выполняют навязчивые ритуалы, потому что необъяснимо чувствуют, что они должны это делать, в то время как другие действуют навязчиво, чтобы смягчить тревогу, возникающую из-за навязчивых мыслей. Пострадавший может почувствовать, что эти действия либо предотвратят наступление страшного события, либо вытеснят это событие из его мыслей. В любом случае их рассуждения настолько своеобразны или искажены, что приводят к значительным страданиям как лично, так и окружающих. Чрезмерное ковыряние кожи , выдергивание волос , кусание ногтей и другие повторяющиеся расстройства поведения, сосредоточенные на теле, относятся к обсессивно-компульсивному спектру . [2] Некоторые люди с ОКР осознают, что их поведение нерационально, но чувствуют себя обязанными довести его до конца, чтобы побороть чувство паники или страха. [56] Кроме того, компульсии часто возникают из-за недоверия к памяти , симптома ОКР, характеризующегося неуверенностью в своих навыках восприятия , внимания и памяти , даже в тех случаях, когда нет явных доказательств дефицита. [57]
Распространенные компульсии могут включать мытье рук, уборку, проверку вещей (например, замков на дверях), повторяющиеся действия (например, многократное включение и выключение выключателей), упорядочивание предметов определенным образом и просьбы о подтверждении. [58] [59] Хотя некоторые люди выполняют действия неоднократно, они не обязательно выполняют эти действия компульсивно; например, утренние или ночные занятия и религиозные обряды обычно не являются принуждением. Квалифицируется ли поведение как компульсивное поведение или просто привычка, зависит от контекста, в котором оно осуществляется. Например, от человека, работающего в библиотеке, можно ожидать расстановки и заказа книг по восемь часов в день, но в других ситуациях эта рутина может показаться ненормальной. Другими словами, привычки, как правило, приносят эффективность в жизнь, тогда как принуждения, как правило, разрушают ее. [60] Кроме того, навязчивые действия отличаются от тиков (таких как прикосновение, постукивание, трение или моргание) и стереотипных движений (таких как тряска головой, покачивание тела или самокусание), которые обычно не столь сложны и не вызываются навязчивые идеи. [61] Иногда бывает трудно отличить компульсии от сложных тиков, и около 10–40% людей с ОКР также страдают тиковым расстройством на протяжении всей жизни. [2] [62]
Люди с ОКР полагаются на компульсии как на спасение от своих навязчивых мыслей; однако они осознают, что облегчение носит временный характер и что навязчивые мысли вернутся. Некоторые больные используют компульсии, чтобы избежать ситуаций, которые могут вызвать навязчивые идеи. Компульсии могут быть действиями, непосредственно связанными с навязчивой идеей, например, когда кто-то, одержимый загрязнением, навязчиво моет руки, но они также могут быть и не связаны с этим. [9] Помимо беспокойства и страха, которые обычно сопровождают ОКР, пострадавшие люди могут часами каждый день выполнять навязчивые действия. В таких ситуациях человеку может стать трудно выполнять свою работу, семейную или социальную роль. Такое поведение также может вызывать неблагоприятные физические симптомы; например, люди, которые одержимо моют руки антибактериальным мылом и горячей водой, могут сделать свою кожу красной и раздражённой из-за дерматита . [63]
Люди с ОКР часто используют рационализации , чтобы объяснить свое поведение; однако эти объяснения применимы не к поведенческой модели, а к каждому отдельному происшествию. Например, человек, навязчиво проверяющий входную дверь, может утверждать, что время и стресс, связанные с одной проверкой, меньше, чем время и стресс, связанные с ограблением, и, следовательно, проверка является лучшим вариантом. Эти рассуждения часто происходят циклично и могут продолжаться до тех пор, пока пострадавший человек нуждается в этом, чтобы чувствовать себя в безопасности. [64]
В рамках когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) пациентов с ОКР просят преодолеть навязчивые мысли, не допуская каких-либо компульсий. Их учат, что ритуалы поддерживают ОКР сильным, в то время как их невыполнение приводит к ослаблению ОКР. [65] Эта позиция подтверждается моделью недоверия к памяти; чем чаще повторяются навязчивые действия, тем слабее становится доверие к памяти, и этот цикл продолжается, поскольку недоверие к памяти увеличивает частоту навязчивых состояний. [66] При повторяющемся поведении, ориентированном на тело (BFRB), таком как трихотилломания (дергание за волосы), ковыряние кожи и онихофагия (кусание ногтей), для лечения компульсивного поведения рекомендуются поведенческие вмешательства, такие как обучение изменению привычек и отделение от них . [67] [68]
ОКР иногда проявляется без явных компульсий, что можно назвать «первично обсессивным ОКР». По некоторым оценкам, ОКР без явных компульсий может характеризовать до 50–60% случаев ОКР. [69]
В « Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-5) определяется континуум уровня понимания при ОКР: от хорошего понимания (наименее серьезный) до отсутствия понимания (наиболее тяжелый). Хорошее или справедливое понимание характеризуется признанием того, что обсессивно-компульсивные убеждения не являются или не могут быть истинными, тогда как плохое понимание, находящееся в середине континуума, характеризуется убеждением, что обсессивно-компульсивные убеждения, вероятно, верны. Полное отсутствие понимания, при котором человек полностью убежден в истинности своих убеждений, также определяется как бредовый образ мышления и встречается примерно у 4% людей с ОКР. [70] [71] Когда случаи ОКР без понимания становятся тяжелыми, у пострадавших людей появляется непоколебимая вера в реальность своих заблуждений, что может затруднить дифференциальную диагностику их случаев с психотическими расстройствами . [72]
Некоторые люди с ОКР демонстрируют так называемые сверхценные идеи , идеи, которые ненормальны по сравнению с соответствующими культурами пострадавших людей и более устойчивы к лечению, чем большинство негативных мыслей и навязчивых идей. [73] После некоторого обсуждения можно убедить человека в том, что его опасения необоснованны. Возможно, будет труднее практиковать терапию по предотвращению воздействия и реагирования (ERP) на таких людей, поскольку они могут не захотеть сотрудничать, по крайней мере, на начальном этапе. [74] Подобно тому, как проницательность определяется в континууме, обсессивно-компульсивные убеждения характеризуются спектром, начиная от навязчивых сомнений до бредовых убеждений. В Соединенных Штатах завышенное мышление (OVI) считается наиболее близким к плохому пониманию, особенно если рассматривать силу убеждения как один из ключевых идентификаторов идеи. [75] Более того, серьезные и часто переоцененные идеи считаются похожими на идеализированные ценности , которые настолько жестко поддерживаются и настолько важны для затронутых людей, что в конечном итоге становятся определяющей идентичностью. [73] У подростков с ОКР OVI считается тяжелым симптомом. [76]
Исторически считалось, что OVI связан с худшими результатами лечения у пациентов с ОКР, но в настоящее время он считается плохим индикатором прогноза. [76] [77] Шкала завышенных идей (OVIS) была разработана как надежный количественный метод измерения уровней OVI у пациентов с ОКР, и исследования показали, что завышенные идеи более стабильны для людей с более экстремальными показателями OVIS. [78]
Хотя когда-то считалось, что ОКР связано с интеллектом выше среднего, это не обязательно так. [79] В обзоре 2013 года сообщалось, что люди с ОКР иногда могут иметь легкие, но широкомасштабные когнитивные дефициты , в первую очередь те, которые влияют на пространственную память и в меньшей степени на вербальную память , беглость речи , исполнительные функции и скорость обработки информации, в то время как слуховое внимание было нарушено. существенно не повлияло. [80] У людей с ОКР наблюдаются нарушения в формулировании организационной стратегии кодирования информации, смене установок , а также двигательном и когнитивном торможении . [81]
Конкретные подтипы симптомов при ОКР связаны со специфическими когнитивными нарушениями. [82] Например, результаты одного метаанализа , сравнивающего симптомы мытья и проверки, показали, что стиральные машины превосходят проверяющих в восьми из десяти когнитивных тестов. [83] Симптомы загрязнения и очистки могут быть связаны с более высокими баллами в тестах на торможение и вербальную память. [84]
Примерно 1–2% детей страдают ОКР. [86] Существует большое сходство между клиническими проявлениями ОКР у детей и взрослых, и это считается семейным расстройством с фенотипической наследственностью около 50%. [38] [87] Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, как правило, чаще развиваются у детей в возрасте 10–14 лет, причем у мужчин симптомы проявляются в более раннем возрасте и на более тяжелом уровне, чем у женщин. [88] У детей симптомы можно сгруппировать как минимум в четыре типа, включая спорадическое и связанное с тиками ОКР. [36]
Детская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (CY-BOCS) является золотым стандартом оценки детского ОКР. [89] Он соответствует формату Y-BOCS, но содержит контрольный список симптомов, адаптированный с учетом особенностей развития. Проницательность, избегание, нерешительность, ответственность, повсеместная медлительность и сомнение не включены в оценку общей тяжести. Шкала CY-BOCS продемонстрировала хорошую конвергентную валидность с тяжестью ОКР по оценке клиницистов и дискриминантную валидность от хорошей до средней по показателям тесно связанной тревоги, депрессии и тяжести тиков. [89] Оценка общей тяжести CY-BOCS является важным инструментом мониторинга, поскольку она реагирует на фармакотерапию и психотерапию. [90] [91] Положительный ответ на лечение характеризуется снижением общего балла CY-BOCS на 25%, а диагностическая ремиссия связана со снижением общего балла тяжести на 45–50% (или балла <15). [89]
КПТ является лечением первой линии при легких и умеренных случаях ОКР у детей, тогда как в умеренных и тяжелых случаях рекомендуются медикаментозное лечение в сочетании с КПТ. [92] [93] [94] Ингибиторы обратного захвата серотонина ( ИОЗС ) являются препаратами первой линии для лечения обсессивно-компульсивного расстройства у детей с установленными рекомендациями AACAP по дозированию. [95]
У людей с ОКР могут быть диагностированы и другие состояния, такие как обсессивно-компульсивное расстройство личности, большое депрессивное расстройство , биполярное расстройство , генерализованное тревожное расстройство , нервная анорексия , социальное тревожное расстройство , нервная булимия , синдром Туретта , трансформационная одержимость , РАС, СДВГ. , дерматилломания , дисморфофобия и трихотилломания . [96] Более 50% людей с ОКР испытывают суицидальные тенденции, а 15% пытались покончить жизнь самоубийством . [17] Депрессия, тревога и предыдущие попытки самоубийства повышают риск будущих попыток самоубийства. [97]
Было обнаружено, что от 18 до 34% женщин, страдающих в настоящее время ОКР, получили положительные результаты по шкале, измеряющей расстройство пищевого поведения. [98] Другое исследование показало, что 7%, вероятно, страдают расстройством пищевого поведения, [98] в то время как другое исследование показало, что менее 5% мужчин страдают ОКР и расстройством пищевого поведения. [99]
Также было обнаружено, что люди с ОКР страдают от расстройства задержки фазы сна значительно чаще, чем население в целом. [100] [101] Более того, тяжелые симптомы ОКР постоянно связаны с более серьезными нарушениями сна . У людей с ОКР наблюдалось снижение общего времени сна и эффективности сна с задержкой начала и прекращения сна. [101]
Некоторые исследования продемонстрировали связь между наркозависимостью и ОКР. Например, существует более высокий риск наркозависимости среди людей с любым тревожным расстройством, вероятно, как способ справиться с повышенным уровнем тревоги. Однако наркозависимость среди людей с ОКР может быть компульсивным поведением. Депрессия также чрезвычайно распространена среди людей с ОКР. Одно из объяснений высокого уровня депрессии среди групп населения с ОКР было предложено Минекой, Уотсоном и Кларком (1998), которые объяснили, что люди с ОКР или любым другим тревожным расстройством могут чувствовать себя «вышедшими из-под контроля». [102]
Тот, у кого проявляются признаки ОКР, не обязательно страдает ОКР. Поведение, которое проявляется как обсессивно-компульсивное, также может быть обнаружено при ряде других состояний, включая обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ), расстройство аутистического спектра (РАС) или расстройства, при которых возможной особенностью является персеверация (СДВГ, ПТСР , телесные расстройства). расстройства или стереотипное поведение ). [103] В некоторых случаях ОКР присутствуют симптомы, обычно связанные с синдромом Туретта, такие как навязчивые действия, которые могут напоминать моторные тики ; это получило название ОКР, связанное с тиками, или ОКР Туреттика . [104] [105]
ОКР часто сочетается как с биполярным расстройством , так и с большим депрессивным расстройством . От 60 до 80% людей с ОКР в течение жизни переживают серьезный депрессивный эпизод. Сообщается, что уровень коморбидности составляет от 19 до 90% из-за методологических различий. У 9–35% людей с биполярным расстройством также имеется ОКР по сравнению с 1–2% в общей популяции. Около 50% людей с ОКР испытывают циклотимические черты или гипоманиакальные эпизоды. ОКР также связано с тревожными расстройствами. Сообщается, что коморбидность ОКР в течение жизни составляет 22% для специфической фобии , 18% для социального тревожного расстройства , 12% для панического расстройства и 30% для генерализованного тревожного расстройства . Сообщается, что уровень коморбидности ОКР и СДВГ достигает 51%. [106]
Причина ОКР неизвестна. [1] Считается, что определенную роль играют как экологические, так и генетические факторы. Факторы риска включают в себя неблагоприятный опыт детства или другие события, вызывающие стресс . [2] [107] [108]
Некоторые лекарства, воздействие токсинов и наркотики, такие как метамфетамин или кокаин, могут вызывать обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у людей без предшествующих симптомов.[108] Некоторые атипичные антипсихотики (антипсихотики второго поколения), такие как оланзапин (зипрекса) и клозапин (клозарил), могут вызывать обсессивно-компульсивное расстройство у людей, особенно у лиц, страдающих шизофренией.
К диагностическим критериям относятся:
1) Общие симптомы ОКР (навязчивые идеи, компульсии, царапание кожи, выдергивание волос и т. д.), которые развились вскоре после воздействия вещества или лекарства, которое может вызвать такие симптомы.
2) Появление симптомов не может быть объяснено обсессивно-компульсивным и родственным расстройством, которое не вызвано употреблением психоактивных веществ/лекарств и должно длиться в течение значительного периода времени (около 1 месяца).
3) Это нарушение возникает не только во время делирия.
4) Клинически вызывает дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. [109] [110] [111] [112] [113]
По-видимому, существуют некоторые генетические компоненты, вызывающие ОКР: однояйцевые близнецы страдают чаще, чем разнояйцевые близнецы. [2] Кроме того, у людей с ОКР чаще встречаются члены семьи первой степени родства, демонстрирующие те же расстройства, чем у контрольной группы . В случаях, когда ОКР развивается в детстве, существует гораздо более сильная семейная связь расстройства, чем в случаях, когда ОКР развивается позже, во взрослом возрасте. В целом на генетические факторы приходится 45–65% вариабельности симптомов ОКР у детей с диагнозом этого расстройства. [114] Исследование 2007 года обнаружило доказательства, подтверждающие возможность наследственного риска ОКР. [115]
Исследования показали, что существует генетическая корреляция между нервной анорексией и обсессивно-компульсивным расстройством, что указывает на сильную этиологию. [116] [117] [118] Родственники первых и вторых рук пробандов с ОКР имеют больший риск развития нервной анорексии по мере увеличения генетического родства. [116]
Мутация была обнаружена в гене переносчика серотонина человека hSERT в неродственных семьях с ОКР. [119]
Систематический обзор показал, что, хотя ни один из аллелей не был связан с ОКР в целом, у европеоидов аллель L был связан с ОКР. [120] Другой метаанализ выявил повышенный риск у лиц с гомозиготным аллелем S, но обнаружил, что генотип LS обратно связан с ОКР. [121]
Полногеномное исследование ассоциации показало, что ОКР связано с однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) рядом с BTBD3 и двумя SNP в DLGAP1 в анализе на основе трио, но ни один SNP не достиг значимости при анализе с данными «случай-контроль» . [122]
Один метаанализ обнаружил небольшую, но значимую связь между полиморфизмом SLC1A1 и ОКР. [123]
Взаимосвязь между ОКР и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) была противоречивой: в одном метаанализе сообщалось о значительной связи, хотя и только у мужчин, а в другом метаанализе не сообщалось об отсутствии связи. [124] [125]
Психологи-эволюционисты предположили, что умеренные версии компульсивного поведения могли иметь эволюционные преимущества. Примером может служить умеренная постоянная проверка гигиены, очага или окружающей среды на наличие врагов. Точно так же накопительство могло иметь эволюционные преимущества. С этой точки зрения ОКР может быть крайним статистическим проявлением такого поведения, возможно, результатом большого количества предрасполагающих генов. [126]
Визуализирующие исследования показали различия в лобной коре и подкорковых структурах головного мозга у пациентов с ОКР. Кажется, существует связь между симптомами ОКР и нарушениями в определенных областях мозга, но такая связь не ясна. [21] У некоторых людей с ОКР в мозгу наблюдаются области необычно высокой активности или низкий уровень химического вещества серотонина , [127] который является нейротрансмиттером , который некоторые нервные клетки используют для связи друг с другом, [128] и, как полагают, участвовать в регуляции многих функций, влияя на эмоции, настроение, память и сон. [129]
Спорная гипотеза заключается в том, что некоторые случаи быстрого развития ОКР у детей и подростков могут быть вызваны синдромом, связанным со стрептококковыми инфекциями группы А (GABHS), известным как педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями ( PANDAS ). [130] [131] [132] Предполагается, что ОКР и тики возникают у части детей в результате постстрептококкового аутоиммунного процесса. [133] [134] [135] Гипотеза PANDAS не подтверждена и не подкреплена данными, и были предложены две новые категории: PANS (детский нейропсихиатрический синдром с острым началом) и CANS (острый детский нейропсихиатрический синдром). [134] [135] Гипотезы CANS и PANS включают различные возможные механизмы, лежащие в основе психоневрологических состояний с острым началом, но не исключают GABHS-инфекцию как причину у определенной части людей. [134] [135] PANDAS, PANS и CANS находятся в центре внимания клинических и лабораторных исследований, но остаются недоказанными. [133] [134] [135] Спорным остается вопрос о том, является ли PANDAS отдельным заболеванием, отличающимся от других случаев тикозных расстройств или ОКР. [136] [137] [138] [139]
Обзор исследований по изучению антител к базальным ганглиям при ОКР выявил повышенный риск наличия антител к базальным ганглиям у людей с ОКР по сравнению с населением в целом. [140]
ОКР может чаще встречаться у людей, над которыми издевались, подвергались насилию или пренебрежению, и иногда оно начинается после значимого жизненного события, такого как рождение ребенка или тяжелая утрата . [127] В некоторых исследованиях сообщалось, что существует связь между детской травмой и обсессивно-компульсивными симптомами. Чтобы лучше понять эту взаимосвязь, необходимы дополнительные исследования. [21]
Функциональная нейровизуализация во время провокации симптомов выявила аномальную активность в орбитофронтальной коре (OFC), левой дорсолатеральной префронтальной коре (dlPFC), правой премоторной коре , левой верхней височной извилине , наружном бледном шаре , гиппокампе и правом крючке . Более слабые очаги аномальной активности обнаруживались в левой хвостатой области , задней поясной извилине и верхней теменной доле . [141] Однако более ранний метаанализ функциональной нейровизуализации при ОКР показал, что единственным последовательным результатом функциональной нейровизуализации было увеличение активности глазничной извилины и головки хвостатого ядра , в то время как нарушения активации передней поясной извилины (ACC) были слишком противоречивыми. [142]
Метаанализ, сравнивающий аффективные и неаффективные задачи, выявил различия с контрольной группой в областях, связанных с заметностью , привычками, целенаправленным поведением, самореферентным мышлением и когнитивным контролем. При выполнении неаффективных задач гиперактивность наблюдалась в островке , АСС и головке хвостатого ядра / скорлупы , тогда как гипоактивность наблюдалась в медиальной префронтальной коре (мПФК) и задней хвостатой коре. Было обнаружено, что аффективные задачи связаны с повышенной активацией в предклинье и задней части поясной извилины , тогда как снижение активации было обнаружено в паллидуме , вентральной передней части таламуса и задней хвостатой коре. [143] Участие кортико-стриато-таламо-кортикальной петли при ОКР, а также высокий уровень коморбидности между ОКР и СДВГ побудили некоторых выявить связь в их механизме. Наблюдаемые сходства включают дисфункцию передней поясной извилины и префронтальной коры , а также общий дефицит исполнительных функций. [144] Вовлечение орбитофронтальной коры и дорсолатеральной префронтальной коры при ОКР характерно для биполярного расстройства и может объяснить высокую степень сопутствующей патологии. [145] Уменьшение объемов дорсолатеральной префронтальной коры, связанной с исполнительной функцией, также наблюдалось при ОКР. [146]
У людей с ОКР наблюдается увеличение объемов серого вещества в двусторонних чечевицеобразных ядрах , распространяющихся на хвостатые ядра, с уменьшением объемов серого вещества в двусторонних дорсально- медиальных лобных / передних поясных извилинах. [147] [145] Эти данные контрастируют с данными людей с другими тревожными расстройствами, у которых наблюдается уменьшение (а не увеличение) объёмов серого вещества в двусторонних чечевицеобразных/хвостатых ядрах, а также уменьшение объёмов серого вещества в двусторонних дорсальных медиальных лобных / передних ядрах . поясная извилина . [145] При ОКР наблюдалось увеличение объема белого вещества и снижение фракционной анизотропии в передних срединных путях, что, возможно, указывает на увеличение количества пересечений волокон. [148]
Обычно постулируются две категории моделей ОКР. Первая категория включает нарушения исполнительной дисфункции и основана на наблюдаемых структурных и функциональных нарушениях в dlPFC, полосатом теле и таламусе. Вторая категория включает дисфункциональный модуляторный контроль и в первую очередь опирается на наблюдаемые функциональные и структурные различия в ACC, mPFC и OFC. [149] [150]
Одна предложенная модель предполагает, что дисфункция OFC приводит к неправильной оценке поведения и снижению поведенческого контроля, в то время как наблюдаемые изменения в активации миндалевидного тела приводят к преувеличенным страхам и представлению негативных стимулов. [151]
Из-за неоднородности симптомов ОКР были проведены исследования, дифференцирующие различные симптомы. Специфические для симптомов нейровизуализационные нарушения включают гиперактивность хвостатого ядра и АСС при проверке ритуалов, а также повышенную активность областей коры и мозжечка при симптомах, связанных с загрязнением. Нейровизуализация, дифференцирующая содержание навязчивых мыслей, обнаружила различия между агрессивными мыслями и табуированными мыслями, обнаружила повышенную связь миндалевидного тела , вентрального полосатого тела и вентромедиальной префронтальной коры при агрессивных симптомах, одновременно наблюдая усиление связей между вентральным полосатым телом и островком при сексуальных или религиозных навязчивых мыслях. мысли. [152]
Другая модель предполагает, что аффективная дисрегуляция связывает чрезмерную зависимость от выбора действий, основанных на привычках [153], с компульсиями. Это подтверждается наблюдением, что люди с ОКР демонстрируют снижение активации вентрального полосатого тела при ожидании денежного вознаграждения, а также повышенную функциональную связь между VS и OFC. Кроме того, люди с ОКР демонстрируют снижение производительности при выполнении павловских задач по подавлению страха, гиперреактивность миндалевидного тела на пугающие стимулы и гипореактивность миндалевидного тела при воздействии положительно окрашенных стимулов. Также было замечено, что стимуляция прилежащего ядра эффективно облегчает как навязчивые идеи, так и компульсии, подтверждая роль аффективной дисрегуляции в возникновении того и другого. [151]
На основании наблюдений за эффективностью антидепрессантов при ОКР была сформулирована серотониновая гипотеза ОКР. Исследования периферических маркеров серотонина, а также воздействие прозеротонинергических соединений дали противоречивые результаты, включая доказательства, указывающие на базальную гиперактивность серотонинергических систем. [154] Исследования связывания рецептора и переносчика серотонина дали противоречивые результаты, в том числе более высокие и более низкие потенциалы связывания рецептора серотонина 5-HT2A и переносчика серотонина , которые были нормализованы при лечении СИОЗС. Несмотря на несоответствие типов обнаруженных отклонений, данные указывают на дисфункцию серотонинергической системы при ОКР. [155] Гиперактивность орбитофронтальной коры снижается у людей, которые успешно ответили на лечение препаратами СИОЗС . Считается, что этот результат вызван повышенной стимуляцией серотониновых рецепторов 5-HT2A и 5-HT2C . [156]
Наблюдалась сложная взаимосвязь между дофамином и ОКР. Хотя антипсихотики , действующие путем антагонизма дофаминовых рецепторов , могут улучшить некоторые случаи ОКР, они часто усугубляют другие. Нейролептики в низких дозах, используемые для лечения ОКР, могут фактически увеличивать высвобождение дофамина в префронтальной коре посредством ингибирования ауторецепторов . Еще больше усложняют ситуацию эффективность амфетаминов , снижение активности переносчика дофамина, наблюдаемое при ОКР [157] и низкие уровни связывания D2 в полосатом теле . [158] Кроме того, повышенное высвобождение дофамина в прилежащем ядре после глубокой стимуляции мозга коррелирует с улучшением симптомов, указывая на снижение высвобождения дофамина в полосатом теле, играющее роль в возникновении симптомов. [159]
Нарушения глутаматергической нейротрансмиссии связаны с ОКР. Такие данные, как увеличение цереброспинального глутамата , менее постоянные отклонения, наблюдаемые в исследованиях нейровизуализации, и эффективность некоторых глутаматергических препаратов (таких как рилузол , ингибирующий глутамат ), указывают на причастность глутамата к ОКР. [158] ОКР связано со снижением N-ацетиласпаргиновой кислоты в mPFC, что, как полагают, отражает плотность или функциональность нейронов, хотя точная интерпретация не установлена. [160]
Формальный диагноз может быть поставлен психологом , психиатром , клиническим социальным работником или другим лицензированным специалистом в области психического здоровья. ОКР, как и другие психические и поведенческие расстройства, не может быть диагностировано путем медицинского осмотра [7] , и не существует никаких медицинских обследований, которые могли бы предсказать, станет ли человек жертвой таких заболеваний. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM) , чтобы поставить диагноз ОКР, у человека должны быть навязчивые идеи, компульсии или и то, и другое. DSM отмечает, что существует множество характеристик, которые могут превратить навязчивые идеи и компульсии из нормализованного поведения в «клинически значимые». Должны быть повторяющиеся и сильные или импульсивные мысли, которые вторгаются в повседневную жизнь пациентов и вызывают заметный уровень беспокойства. [2]
Эти мысли, импульсы или образы имеют степень или тип, выходящий за рамки обычного беспокойства по поводу обычных проблем. [161] Человек может попытаться игнорировать или подавить такие навязчивые идеи, нейтрализовать их другой мыслью или действием или попытаться рационализировать свою тревогу. Люди с ОКР склонны признавать свои навязчивые идеи иррациональными.
Компульсии становятся клинически значимыми, когда человек чувствует побуждение выполнять их в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны строго соблюдаться, и когда человек вследствие этого чувствует или причиняет значительный дискомфорт. Таким образом, хотя многие люди, не страдающие ОКР, могут выполнять действия, часто связанные с ОКР (например, упорядочивать предметы в кладовой по высоте), отличие от клинически значимого ОКР заключается в том, что человек с ОКР должен выполнять эти действия, чтобы избежать значительное психологическое расстройство. Такое поведение или умственные действия направлены на предотвращение или уменьшение страдания или предотвращение какого-либо страшного события или ситуации; однако эти действия логически или практически не связаны с проблемой или являются чрезмерными.
Более того, навязчивые идеи или компульсии должны отнимать много времени, часто занимая более одного часа в день, или вызывать нарушения социальной, профессиональной или учебной деятельности. [161] Полезно количественно оценить тяжесть симптомов и нарушений до и во время лечения ОКР. В дополнение к оценке человеком времени, ежедневно проводимого с обсессивно-компульсивными мыслями или поведением, можно использовать конкретные инструменты для оценки состояния человека. Это можно сделать с помощью рейтинговых шкал, таких как шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS; экспертный рейтинг) [162] или опросник обсессивно-компульсивных состояний (OCI-R; самооценка). [163] Благодаря таким измерениям, консультация психиатра может быть более целесообразной, поскольку она стандартизирована. [17]
Что касается диагностики, медицинский работник также старается убедиться, что признаки навязчивых идей и компульсий не являются результатом приема каких-либо лекарств, рецептурных или рекреационных, которые может принимать пациент. [164]
Есть несколько типов навязчивых мыслей, которые обычно встречаются у людей с ОКР. Некоторые из них включают страх перед микробами, причинение вреда близким, смущение, аккуратность, неприемлемые в обществе сексуальные мысли и т. д. [164] В рамках ОКР эти конкретные категории часто диагностируются как отдельный тип ОКР. [2]
ОКР иногда относят к группе расстройств, называемой обсессивно-компульсивным спектром . [165]
Еще одним критерием DSM является то, что психическое заболевание человека не соответствует ни одной из других категорий психического расстройства. То есть, если бы навязчивые идеи и компульсии пациента можно было бы лучше описать как трихотилломания , это не было бы диагностировано как ОКР. [2] При этом ОКР часто идет рука об руку с другими психическими расстройствами. По этой причине у человека может быть диагностировано сразу несколько психических расстройств. [166]
Другим аспектом диагнозов является степень понимания человеком истинности навязчивых идей. Есть три уровня: хороший/удовлетворительный, плохой и отсутствующий/бредовый. Хороший/удовлетворительный показатель указывает на то, что пациент осознает, что его навязчивые идеи не соответствуют действительности или, вероятно, не соответствуют действительности. [2] Плохое указывает на то, что пациент считает, что его навязчивые убеждения, вероятно, верны. [2] Отсутствие/бред указывает на то, что они полностью верят в истинность своих навязчивых мыслей. [2] Примерно у 4% или меньше людей с ОКР будет диагностировано отсутствие/бред. [2] Кроме того, около 30% людей с ОКР также страдают тиковым расстройством на протяжении всей жизни, то есть в какой-то момент жизни у них было диагностировано тиковое расстройство. [2]
У людей с ОКР наблюдается несколько различных типов тиков. К ним относятся, помимо прочего, «хрюканье», «подергивание» или «пожимание плечами» частями тела, всхлипывание и чрезмерное моргание. [164]
За последние несколько десятилетий произошел значительный прогресс, и по состоянию на 2022 год наблюдается статически значимое улучшение диагностического процесса для людей с ОКР. Одно исследование показало, что из двух групп людей, одна с участниками в возрасте до 27,25 лет, а другая с участниками старше этого возраста, у участников младшей группы время между началом тенденций ОКР и формальным диагнозом было значительно быстрее. [167]
ОКР часто путают с отдельным заболеванием — обсессивно-компульсивным расстройством личности (ОКРЛ). ОКР является эгодистоническим , что означает, что расстройство несовместимо с самооценкой человека . [168] [169] Поскольку эгодистонические расстройства противоречат самооценке человека, они, как правило, вызывают много страданий. OCPD, с другой стороны, является эгосинтоническим , характеризующимся принятием человеком того, что характеристики и поведение, проявляемые в результате, совместимы с его представлением о себе или являются иным образом уместными, правильными или разумными.
В результате люди с ОКР часто осознают, что их поведение нерационально, и недовольны своими навязчивыми идеями, но, тем не менее, чувствуют себя обязанными ими. [170] Напротив, люди с OCPD не осознают ничего ненормального; они с готовностью объяснят, почему их действия рациональны. Обычно их невозможно убедить в обратном, и они склонны получать удовольствие от своих навязчивых идей или принуждений. [170]
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и психотропные препараты являются методами лечения ОКР первой линии. [1] [171]
Один конкретный используемый метод КПТ называется « предотвращение воздействия и реагирования» (ERP), который включает в себя обучение человека сознательно вступать в контакт с ситуациями, которые вызывают навязчивые мысли и страхи (воздействие), без выполнения обычных компульсивных действий, связанных с навязчивой идеей (реакция). профилактика). Эта техника заставляет пациентов постепенно учиться терпеть дискомфорт и тревогу, связанные с невыполнением своих компульсий. Для многих пациентов ERP является дополнительным лечением выбора, когда препараты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН) не эффективно лечат симптомы ОКР, или наоборот, для людей, которые начинают лечение с психотерапии. [21] Этот метод считается превосходящим другие из-за отсутствия используемых лекарств. Однако до 25% пациентов прекращают лечение из-за тяжести тиков. КПТ обычно длится от 12 до 16 сеансов, при этом пациенту задаются домашние задания между встречами с терапевтом. (Лак 2012). Методы лечения ERP различаются, но как программы лечения, основанные на виртуальной реальности, так и неуправляемые компьютерные программы лечения показали эффективные результаты в программах лечения. [172] [173]
Например, пациента могут попросить прикоснуться к чему-то очень слабо загрязненному (воздействие) и после этого вымыть руки только один раз (предотвращение реакции). Другой пример может включать в себя предложение пациенту выйти из дома и проверить замок только один раз (воздействие), не возвращаясь для повторной проверки (предотвращение реакции). После успеха на одном этапе лечения уровень дискомфорта пациента на этапе воздействия может быть повышен. Если эта терапия окажется успешной, пациент быстро привыкнет к ситуации, вызывающей тревогу, и обнаружит значительное снижение уровня тревоги. [174]
ERP имеет убедительную доказательную базу и считается наиболее эффективным методом лечения ОКР. [174] Однако это утверждение было подвергнуто сомнению некоторыми исследователями в 2000 году, которые раскритиковали качество многих исследований. [175] Хотя ERP может привести к улучшению состояния большинства клиентов, многие из них не достигают ремиссии или не имеют симптомов; [176] некоторые терапевты также не решаются использовать этот подход. [177]
Недавнее развитие КПТ с дистанционным управлением расширяет доступ к вариантам терапии для людей, живущих с ОКР, а дистанционные версии оказываются столь же эффективными, как и варианты личной терапии. Разработка методов лечения ОКР с помощью смартфонов, использующих методы КПТ, является еще одной альтернативой, которая расширяет доступ к терапии, позволяя при этом персонализировать терапию для каждого пациента. [178]
Терапия принятия и обязательств (ACT), новая терапия, также используемая для лечения тревоги и депрессии, также оказалась эффективной при лечении ОКР. [179] [180] ACT использует стратегии принятия и осознанности , чтобы научить пациентов не реагировать слишком остро и не избегать неприятных мыслей и чувств, а скорее «двигаться к ценному поведению». [181] [182]
Терапия на основе выводов (IBT) — это форма когнитивной терапии , специально разработанная для лечения ОКР. [183] Терапия утверждает, что люди с ОКР уделяют больше внимания воображаемой возможности, чем тому, что можно воспринять с помощью органов чувств , и путают воображаемую возможность с реальностью в процессе, называемом путаницей выводов . [184] Согласно терапии, основанной на выводах, навязчивое мышление возникает, когда человек заменяет реальность и реальные вероятности воображаемыми возможностями. [185] Цель терапии, основанной на выводах, состоит в том, чтобы переориентировать клиентов на доверие чувствам и отношение к реальности нормальным, не требующим усилий способом. Представлены различия между нормальными и навязчивыми сомнениями, и клиентам предлагается использовать свои чувства и рассуждения, как они это делают в ситуациях, не связанных с обсессивно-компульсивным расстройством. [186] [183] Исследования когнитивно-поведенческой терапии на основе выводов (I-CBT) показывают, что она может привести к улучшению состояния людей с ОКР. [187]
Кокрейновский обзор 2007 года показал, что психологические вмешательства, основанные на моделях КПТ, таких как ERP, ACT и IBT, были более эффективными, чем вмешательства, не связанные с КПТ. [26] Другие формы психотерапии, такие как психодинамика и психоанализ , могут помочь в лечении некоторых аспектов расстройства. Однако в 2007 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) отметила отсутствие контролируемых исследований , показывающих их эффективность «в борьбе с основными симптомами ОКР». [188] При повторяющемся поведении, ориентированном на тело (BFRB), рекомендуются поведенческие вмешательства, такие как обучение изменению привычек и отделение . [67] [68]
Психотерапия в сочетании с психиатрическими препаратами может быть более эффективной, чем любой вариант по отдельности, для людей с тяжелой формой ОКР. [189] [190] [191] ERP в сочетании с восстановлением веса и ингибиторами обратного захвата серотонина оказались наиболее эффективными при одновременном лечении ОКР и расстройства пищевого поведения. [192]
Лекарствами, наиболее часто используемыми для лечения ОКР, являются антидепрессанты, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН). [4] Сертралин и флуоксетин эффективны при лечении ОКР у детей и подростков. [193] [194] [195]
СИОЗС помогают людям с ОКР, подавляя реабсорбцию серотонина нервными клетками после того, как они передают сообщения от нейронов к синапсам ; таким образом, больше серотонина доступно для передачи дальнейших сообщений между близлежащими нервными клетками. [129]
СИОЗС являются препаратами второй линии лечения ОКР у взрослых с легкими функциональными нарушениями, а также препаратами первой линии для пациентов с умеренными или тяжелыми нарушениями. У детей СИОЗС можно рассматривать как терапию второй линии у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями при тщательном мониторинге побочных эффектов со стороны психики. [171] Пациенты, получающие СИОЗС, примерно в два раза чаще реагируют на лечение, чем пациенты, получающие плацебо , поэтому такое лечение квалифицируется как эффективное. [196] [197] Эффективность была продемонстрирована как в краткосрочных (6–24 недели) исследованиях лечения, так и в исследованиях по отмене препарата продолжительностью 28–52 недели. [198] [199] [200]
Кломипрамин , препарат, принадлежащий к классу трициклических антидепрессантов , действует так же, как и СИОЗС, но имеет более высокий уровень побочных эффектов. [4]
В 2006 году рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендовали усиливающие антипсихотики второго поколения (атипичные) для лечения резистентного к лечению ОКР. [5] Атипичные антипсихотики бесполезны, если их использовать отдельно, и нет доказательств, подтверждающих использование антипсихотиков первого поколения. [28] [201] В отношении лечения ОКР, в частности, имеются предварительные доказательства в пользу рисперидона и недостаточные доказательства в отношении оланзапина . Кветиапин не превосходит плацебо по первичным результатам, но были обнаружены небольшие эффекты по шкале Y-BOCS. Эффективность кветиапина и оланзапина ограничена недостаточным количеством исследований. [202] В обзорной статье 2014 года были обнаружены два исследования, которые показали, что арипипразол был «эффективен в краткосрочной перспективе», и было обнаружено, что «[t] здесь была небольшая величина эффекта для рисперидона или антипсихотиков в целом в краткосрочной перспективе». срок"; однако авторы исследования не обнаружили «никаких доказательств эффективности кветиапина или оланзапина по сравнению с плацебо». [5] Хотя кветиапин может быть полезен при использовании в дополнение к СИОЗС/ СИОЗСН при резистентном к лечению ОКР, эти препараты часто плохо переносятся и имеют метаболические побочные эффекты, которые ограничивают их использование. В рекомендациях Американской психологической ассоциации говорится, что декстроамфетамин можно рассматривать отдельно после того, как будут предприняты более надежные методы лечения. [203]
Было обнаружено, что электросудорожная терапия (ЭСТ) эффективна в некоторых тяжелых и рефрактерных случаях. [204] Было показано, что транскраниальная магнитная стимуляция обеспечивает терапевтический эффект в облегчении симптомов. [205]
Хирургическое вмешательство может быть использовано в качестве крайней меры у людей, состояние которых не улучшается при использовании других методов лечения. При этой процедуре хирургическое повреждение производится в области головного мозга ( поясной коры ). В одном исследовании 30% участников получили значительную пользу от этой процедуры. [206] Глубокая стимуляция мозга и стимуляция блуждающего нерва являются возможными хирургическими вариантами, не требующими разрушения ткани головного мозга . Однако, поскольку глубокая стимуляция мозга приводит к таким мгновенным и интенсивным изменениям, впоследствии у людей могут возникнуть проблемы с идентичностью. [207] В Соединенных Штатах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило глубокую стимуляцию мозга для лечения ОКР в рамках исключения из гуманитарных устройств , требуя, чтобы процедура выполнялась только в больнице, имеющей для этого специальную квалификацию. [208]
В Соединенных Штатах психохирургия при ОКР является крайней мерой и не будет проводиться до тех пор, пока человек не потерпит неудачу в нескольких попытках приема лекарств (в полной дозировке) с аугментацией и в течение многих месяцев интенсивной когнитивно-поведенческой терапии с воздействием и предотвращение ритуалов/ответов. [209] Аналогичным образом, в Соединенном Королевстве психохирургия не может быть проведена до тех пор, пока не будет проведен курс лечения у достаточно квалифицированного когнитивно-поведенческого терапевта.
Терапевтическое лечение может быть эффективным в снижении ритуального поведения при ОКР у детей и подростков. [210] Подобно лечению взрослых с ОКР, когнитивно-поведенческая терапия является эффективной и проверенной первой линией лечения ОКР у детей. [211] Участие семьи в форме поведенческих наблюдений и отчетов является ключевым компонентом успеха такого лечения. [212] Родительское вмешательство также обеспечивает положительное подкрепление ребенку, который демонстрирует подходящее поведение в качестве альтернативы компульсивным реакциям. В недавнем метаанализе научно обоснованного лечения ОКР у детей индивидуальная КПТ, ориентированная на семью, была названа «вероятно эффективной», что сделало ее одним из ведущих психосоциальных методов лечения молодежи с ОКР. [211] После одного или двух лет терапии, в ходе которой ребенок узнает природу своей навязчивой идеи и приобретает стратегии преодоления, он может приобрести более широкий круг друзей, проявлять меньше застенчивости и стать менее самокритичным. [213] Исследования показали, что детям и подросткам с ОКР следует начинать лечение с комбинации КПТ с селективным ингибитором обратного захвата серотонина или только с КПТ, а не только с СИОЗС. [93] [95]
Хотя известные причины ОКР в младших возрастных группах варьируются от аномалий головного мозга до психологических проблем, жизненный стресс, такой как издевательства и травматические семейные смерти, также может способствовать развитию ОКР в детстве, и признание этих стрессоров может сыграть роль в лечении расстройства. [214]
Качество жизни снижается во всех сферах при ОКР. Хотя психологическое или фармакологическое лечение может привести к уменьшению симптомов ОКР и повышению качества жизни, симптомы могут сохраняться на умеренном уровне даже после адекватных курсов лечения, а периоды полного отсутствия симптомов встречаются редко. [215] [216] Около 40% детей с ОКР все еще страдают от этого расстройства во взрослом возрасте, и около 40% имеют право на ремиссию . [217] Риск наличия хотя бы одного коморбидного расстройства личности при ОКР составляет 52%, что является самым высоким показателем среди тревожных расстройств и существенно влияет на его лечение и прогноз. [218]
Обсессивно-компульсивное расстройство в какой-то момент жизни поражает около 2,3% людей, при этом ежегодный показатель составляет около 1,2%. [6] ОКР встречается во всем мире. [2] Симптомы редко появляются после 35 лет, и у половины людей проблемы развиваются до 20 лет. [1] [2] Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. [1] Однако у мужчин заболевание развивается в более раннем возрасте, чем у женщин. [219]
Плутарх , древнегреческий философ и историк , описывает древнего римлянина, который, возможно, обладал щепетильностью , что могло быть симптомом ОКР или ОКРЛ . Этот человек описывается как «бледнеющий под своей цветочной короной », молящийся «прерывистым голосом» и разбрасывающий «ладаны дрожащими руками». [220] [221] [222]
В VII веке нашей эры Иоанн Лествичник описывает случай, когда молодой монах , страдавший от постоянных и непреодолимых «искушений к богохульству », консультировался со старшим монахом, который сказал ему: «Сын мой, я беру на себя все грехи, к которым привели эти искушения. или может привести вас к совершению. Все, что я требую от вас, это чтобы в будущем вы вообще не обращали на них внимания». [223] : 212 «Облако незнания» , христианский мистический текст конца XIV века, рекомендует бороться с повторяющимися навязчивыми идеями, пытаясь игнорировать их, а если это не удается, «съёживаться под ними, как бедный негодяй и трус, побеждённый». в бою, и считаю, что продолжать сражаться против них — пустая трата времени», — техника, теперь известная как эмоциональное наводнение . [223] : 213
Абу Зайд Аль-Балхи , исламский эрудит 9-го века, вероятно, был первым, кто классифицировал ОКР на различные типы и стал пионером когнитивно-поведенческой терапии , уникальным для его эпохи способом, который не был популярен в греческой медицине. [224] В своем медицинском трактате под названием «Поддержание тела и души» Аль-Балхи описывает навязчивые идеи, характерные для этого расстройства, как «Раздражающие мысли, которые не являются реальными. Эти навязчивые мысли мешают наслаждаться жизнью и выполнять повседневные дела. Они влияют на концентрацию и мешают с возможностью выполнять различные задачи». [225] В качестве лечения Аль-Балхи предлагает лечить навязчивые мысли позитивными мыслями и психотерапией. [224]
С 14 по 16 века в Европе считалось, что люди, испытывающие кощунственные, сексуальные или другие навязчивые мысли , одержимы дьяволом . [168] [223] : 213 Исходя из этого, лечение включало изгнание «зла» из «одержимого» человека посредством экзорцизма . [226] [227] Подавляющее большинство людей, которые думали, что они одержимы дьяволом, не имели галлюцинаций или других «захватывающих симптомов», но «жаловались на тревогу, религиозные страхи и злые мысли». [223] : 213 В 1584 году женщина из Кента , Англия , по имени миссис Дэви, которую мировой судья описал как «хорошую жену», была чуть не сожжена на костре после того, как призналась, что испытывает постоянные нежелательные побуждения. убить ее семью. [223] : 213
Английский термин «обсессивно-компульсивный» возник как перевод немецкого Zwangsvorstellung ( «одержимость »), использованного в первых концепциях ОКР Карлом Вестфалем . Описание Вестфаля оказало влияние на Пьера Жане , который в дальнейшем задокументировал особенности ОКР. [71] В начале 1910-х годов Зигмунд Фрейд объяснял обсессивно-компульсивное поведение бессознательными конфликтами, которые проявляются в виде симптомов. [226] Фрейд описывает клиническую историю типичного случая «фобии прикосновения», начинающейся в раннем детстве, когда у человека возникает сильное желание прикоснуться к предмету. В ответ у человека вырабатывается «внешний запрет» на такого рода прикосновения. Однако этот «запрет не устраняет» желания прикасаться; все, что он может сделать, это подавить желание и «загнать его в бессознательное». [228] Фрейдистский психоанализ оставался доминирующим методом лечения ОКР до середины 1980-х годов, даже несмотря на то, что лекарственные и терапевтические методы лечения были известны и доступны, поскольку широко распространено мнение, что эти методы лечения могут нанести ущерб эффективности психотерапии . [223] : 210–211 В середине 1980-х годов этот подход изменился, и практикующие врачи начали лечить ОКР преимущественно с помощью лекарств и практической терапии, а не с помощью психоанализа. [223] : 210
Один из первых успешных методов лечения ОКР, профилактика воздействия и реагирования , появился в 1960-х годах, когда психолог Вик Мейер подвергал двух госпитализированных пациентов ситуациям, вызывающим тревогу, не позволяя им совершать какие-либо компульсии. В конце концов уровень тревоги обоих пациентов упал до управляемого уровня. Мейер разработал эту процедуру на основе своего анализа подавления страха у животных посредством наводнения . [229] Клинический и научный успех ERP был охарактеризован как «впечатляющий» известным исследователем ОКР Стэнли Рахманом спустя десятилетия после создания метода Мейером. [230]
В 1967 году психиатр Хуан Хосе Лопес-Ибор сообщил, что препарат кломипрамин эффективен при лечении ОКР. За этим последовало множество сообщений об успешном лечении, и к 1980-м годам несколько исследований подтвердили его эффективность. [231] [232] Однако впоследствии кломипрамин был вытеснен новыми СИОЗС , разработанными в 1970-х годах, такими как флуоксетин и сертралин , которые, как было показано, имели меньше побочных эффектов. [4] [232]
Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства обострились на ранних стадиях пандемии COVID-19 , особенно у людей с обсессивно-компульсивным расстройством, связанным с загрязнением окружающей среды. [233]
У Джона Баньяна (1628–1688), автора книги «Путешествие паломника» , наблюдались симптомы ОКР (которые еще не были названы). В самый тяжелый период своего состояния он снова и снова бормотал про себя одну и ту же фразу, раскачиваясь взад и вперед. [223] : 53–54 Позже он описал свои навязчивые идеи в своей автобиографии «Изобилие благодати главного из грешников» , заявив: «Эти вещи могут показаться смешными другим, даже такими же смешными, какими они были сами по себе, но для меня они были самыми смешными». мучительные размышления». [223] : 53–54 Он написал две брошюры, в которых давал советы людям, страдающим подобными тревогами. [223] : 217–218 В одном из них он предостерегает от потакания принуждениям: «Берегитесь откладывать свои душевные проблемы неправильным способом: обещанием исправить себя и вести новую жизнь, своими действиями или обязанностями. ". [223] : 217–218
Британский поэт, эссеист и лексикограф Сэмюэл Джонсон (1709–1784) также страдал ОКР. У него были тщательно продуманные ритуалы пересечения порогов дверных проемов, и он неоднократно ходил вверх и вниз по лестнице, считая ступени. [234] [223] : 54–55 Он трогал каждый столб на улице, проходя мимо, ступал только посреди брусчатки и неоднократно выполнял задания, как будто они не были выполнены должным образом в первый раз. [223] : 55
« Человек-Крыса », настоящее имя Эрнст Ланцер, известный пациент Зигмунда Фрейда , страдал от того, что тогда называлось «обсессивным неврозом». Болезнь Ланцера характеризовалась, прежде всего, паттерном тревожных навязчивых мыслей, в которых он боялся, что его отец или подруга будут подвергнуты предполагаемому китайскому методу пыток, при котором крыс будут побуждать прогрызать себе путь из тела жертвы, горячий покер. [235]
Известно, что американский летчик и режиссер Говард Хьюз страдал ОКР, в первую очередь навязчивым страхом перед микробами и заражением. [236] Друзья Хьюза также упоминали о его одержимости мелкими недостатками в одежде. [237] Это было передано в кинобиографии Хьюза « Авиатор» (2004). [238]
Английский певец и автор песен Джордж Эзра открыто рассказал о своей борьбе с ОКР, в первую очередь с обсессивно-компульсивным расстройством (Pure O). [239]
Всемирно известная шведская активистка по вопросам климата Грета Тунберг, как известно, страдает ОКР, помимо других психических заболеваний. [240]
Американский актер Джеймс Спейдер также рассказал о своем ОКР. В 2014 году в интервью журналу Rolling Stone он сказал: «Я страдаю обсессивно-компульсивным расстройством. У меня очень, очень сильные обсессивно-компульсивные расстройства. Вы очень зависимы в поведении, потому что закрепились рутина и ритуал. Но в работе это проявляется в навязчивом внимании к деталям и фиксации. Это очень хорошо служит моей работе: Дела не ускользают. [241]
В 2022 году президент Чили Габриэль Борич заявил, что у него ОКР, сказав: «У меня обсессивно-компульсивное расстройство, которое полностью под контролем. Слава Богу, я смог пройти лечение, и это не делает меня неспособным выполнять мои обязанности как Президента Республики». [242]
В документальном фильме, выпущенном в 2023 году, Дэвид Бекхэм поделился подробностями о своих убедительных ритуалах уборки, необходимости симметрии в холодильнике и влиянии ОКР на его жизнь. [243]
Фильмы и телешоу могут изображать идеализированные или неполные представления о расстройствах, таких как ОКР. [244] Сострадательные и точные литературные и экранные изображения могут помочь противодействовать потенциальной стигме , связанной с диагнозом ОКР, и привести к повышению осведомленности общества, его пониманию и сочувствию к таким расстройствам. [245] [246]
Встречающийся в природе сахар инозитол был предложен в качестве средства лечения ОКР. [255]
Агонисты мю-опиоидов , такие как гидрокодон и трамадол , могут улучшить симптомы ОКР. [256] Назначение лечения опиатами может быть противопоказано лицам, одновременно принимающим ингибиторы CYP2D6, такие как флуоксетин и пароксетин . [257]
Многие текущие исследования посвящены терапевтическому потенциалу агентов, влияющих на высвобождение нейромедиатора глутамата или связывание с его рецепторами. К ним относятся рилузол , мемантин , габапентин , N-ацетилцистеин , топирамат и ламотриджин . [258] Исследования возможности других добавок, таких как расторопша, помочь при ОКР и различных неврологических расстройствах, продолжаются. [259]
Despite continued research in the field, the relationship between GAS and specific neuropsychiatric disorders (PANDAS) remains elusive.
