Хлорпромазин ( CPZ ), продаваемый под торговыми марками Thorazine и Largactil среди прочих, является антипсихотическим препаратом. [6] Он в основном используется для лечения психотических расстройств , таких как шизофрения . [6] Другие применения включают лечение биполярного расстройства , тяжелых поведенческих проблем у детей, включая детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности , тошноты и рвоты , беспокойства перед операцией и икоты , которая не улучшается после других мер. [6] Его можно вводить перорально (через рот), внутримышечной инъекцией (инъекция в мышцу) или внутривенно (инъекция в вену). [6]
Хлорпромазин относится к типичному классу антипсихотических препаратов [6] и, по химическому составу, является одним из фенотиазинов . Механизм его действия не совсем ясен, но считается, что он связан с его способностью быть антагонистом дофамина [6] . Он обладает антисеротонинергическими и антигистаминергическими свойствами [6] .
Распространенные побочные эффекты включают проблемы с движением , сонливость , сухость во рту, низкое кровяное давление при вставании и увеличение веса . [6] Серьезные побочные эффекты могут включать потенциально постоянное двигательное расстройство позднюю дискинезию , злокачественный нейролептический синдром , сильное снижение порога судорожной готовности и низкий уровень лейкоцитов в крови . [6] У пожилых людей с психозом в результате деменции это может увеличить риск смерти . [6] Неясно, безопасно ли это для использования во время беременности . [6]
Хлорпромазин был разработан в 1950 году и стал первым антипсихотическим средством на рынке. [7] [8] Он входит в список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [9] [10] Его появление было названо одним из величайших достижений в истории психиатрии . [11] [12] Он доступен в качестве дженерика . [6]
Хлорпромазин используется при лечении как острых, так и хронических психозов , включая шизофрению и маниакальную фазу биполярного расстройства , а также психозов, вызванных амфетамином .
Как ни странно, некоторым пациентам психиатрических отделений хлорпромазин может быть назначен принудительно, даже если они не страдают ни одним из типичных состояний, при которых назначается этот препарат. [13]
В 2013 году в сравнении пятнадцати антипсихотических препаратов при шизофрении хлорпромазин продемонстрировал умеренную стандартную эффективность. Он был на 13% эффективнее луразидона и илоперидона , примерно так же эффективен, как зипразидон и азенапин , и на 12–16% менее эффективен, чем галоперидол , кветиапин и арипипразол . [14]
Систематический обзор 2014 года, проведенный Cochrane, включал 55 испытаний, в которых сравнивалась эффективность хлорпромазина и плацебо для лечения шизофрении. По сравнению с группой плацебо, пациенты, принимавшие хлорпромазин, испытывали меньше рецидивов в течение периода наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Никакой разницы между двумя группами после двух лет наблюдения обнаружено не было. Пациенты, принимавшие хлорпромазин, показали глобальное улучшение симптомов и функционирования. Систематический обзор также подчеркнул тот факт, что побочные эффекты препарата были «тяжелыми и изнурительными», включая седацию, значительное увеличение веса, снижение артериального давления и повышенный риск острых двигательных расстройств . Они также отметили, что качество доказательств 55 включенных испытаний было очень низким и что 315 испытаний не могли быть включены в систематический обзор из-за их низкого качества. Они призвали к дальнейшему исследованию этого вопроса, поскольку хлорпромазин является недорогим эталонным препаратом и одним из наиболее используемых методов лечения шизофрении во всем мире. [15]
Хлорпромазин также использовался при порфирии и как часть лечения столбняка . Он по-прежнему рекомендуется для краткосрочного лечения тяжелой тревожности и психотической агрессии. Другие применения — резистентная и сильная икота , сильная тошнота / рвота и преднаркозное кондиционирование. [16] [17] Симптомы делирия у госпитализированных пациентов со СПИДом эффективно лечились низкими дозами хлорпромазина. [18]
Хлорпромазин иногда используется не по назначению для лечения тяжелой мигрени . [19] [20] Его часто, особенно в качестве паллиативного средства , используют в малых дозах для уменьшения тошноты у онкологических больных, принимающих опиоиды , а также для усиления и продления анальгезии опиоидов. [19] [21] Была показана эффективность при лечении симптоматического гипертонического криза .
В Германии хлорпромазин по-прежнему имеет маркировку, указывающую на бессонницу , сильный зуд и преанестезию. [22]
Хлорпромазин использовался в качестве антидота галлюциногенов или «трип-киллера» для блокирования эффектов серотонинергических психоделиков, таких как псилоцибин , диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и мескалин . [23] [24] [25] Однако результаты клинических исследований хлорпромазина для этого применения были противоречивыми: сообщалось об уменьшении эффектов, отсутствии изменений в эффектах и даже об усилении эффектов. [23]
Было показано, что хлорпромазин и другие фенотиазины обладают антимикробными свойствами, но в настоящее время не используются для этой цели, за исключением очень небольшого числа случаев. Например, Мики и др. 1992 г. опробовали ежедневные дозы хлорпромазина, устраняя устойчивость к хлорохину у изолятов Plasmodium chabaudi у мышей . [26] Уикс и др. , 2018 г. обнаружили, что он также обладает широким спектром антигельминтного действия. [27]
Хлорпромазин является антагонистом нескольких моноаминовых рецепторов насекомых . [28] Это наиболее активный известный антагонист α-октопаминового рецептора шелкопряда ( Bombyx mori ) , промежуточный для 1 и 2-тираминных рецепторов Bm , слабый для β-октопаминового рецептора Drosophila , высокий для 1-тираминового рецептора Drosophila , промежуточный для 1-тираминового рецептора перелетной саранчи ( Locusta migratoria ) и высокий для α-октопаминового рецептора и 1-тираминового рецептора американского таракана ( Periplaneta americana ). [28]
По-видимому, существует дозозависимый риск возникновения судорог при лечении хлорпромазином. [30] Поздняя дискинезия (непроизвольные, повторяющиеся движения тела) и акатизия (чувство внутреннего беспокойства и неспособность оставаться неподвижным) реже наблюдаются при приеме хлорпромазина, чем при приеме высокоактивных типичных антипсихотиков, таких как галоперидол [31] или трифлуоперазин , и некоторые данные свидетельствуют о том, что при консервативной дозировке частота таких эффектов для хлорпромазина может быть сопоставима с таковой для более новых препаратов, таких как рисперидон или оланзапин . [32]
При приеме высоких доз в течение длительного времени хлорпромазин может откладываться в тканях глаза.
Абсолютные противопоказания включают: [5]
Относительные противопоказания включают: [5]
Очень редко может наблюдаться удлинение интервала QT из-за блокады hERG , что увеличивает риск потенциально фатальных аритмий. [33]
Употребление пищи перед пероральным приемом хлорпромазина ограничивает его всасывание; аналогично, совместное лечение с бензтропином также может снизить всасывание хлорпромазина. [5] Алкоголь также может снизить всасывание хлорпромазина. [5] Антациды замедляют всасывание хлорпромазина. [5] Литий и хроническое лечение барбитуратами могут значительно увеличить клиренс хлорпромазина. [5] Трициклические антидепрессанты (ТЦА) могут снизить клиренс хлорпромазина и, следовательно, увеличить воздействие хлорпромазина. [5] Совместное лечение с ингибиторами CYP1A2, такими как ципрофлоксацин , флувоксамин или вемурафениб, может снизить клиренс хлорпромазина и, следовательно, увеличить воздействие и потенциально также побочные эффекты. [5] Хлорпромазин также может усиливать угнетающее действие на ЦНС таких препаратов, как барбитураты , бензодиазепины , опиоиды , литий и анестетики, и, следовательно, увеличивать вероятность возникновения побочных эффектов, таких как угнетение дыхания и седация . [5]
Хлорпрозамин также является умеренным ингибитором CYP2D6 и субстратом для CYP2D6 , и, следовательно, может ингибировать свой собственный метаболизм. [16] Он также может ингибировать клиренс субстратов CYP2D6, таких как декстрометорфан , потенцируя их эффекты. [16] Другие препараты, такие как кодеин и тамоксифен , которые требуют опосредованной CYP2D6 активации в их соответствующие активные метаболиты, могут ослаблять свои терапевтические эффекты. [16] Аналогичным образом, ингибиторы CYP2D6, такие как пароксетин или флуоксетин, могут снижать клиренс хлорпромазина, увеличивая сывороточные уровни хлорпромазина и потенциально его побочные эффекты. [5] Хлорпромазин также снижает уровни фенитоина и повышает уровни вальпроевой кислоты . [5] Он также снижает клиренс пропранолола и противодействует терапевтическому эффекту противодиабетических средств, леводопы ( лекарство от болезни Паркинсона . Вероятно, это связано с тем, что хлорпромазин противодействует рецептору D2 , который является одним из рецепторов, активируемых дофамином, метаболитом леводопы), амфетаминам и антикоагулянтам . [5] Он также может взаимодействовать с антихолинергическими препаратами, такими как орфенадрин, вызывая гипогликемию (низкий уровень сахара в крови). [5]
Хлорпромазин также может взаимодействовать с эпинефрином (адреналином), вызывая парадоксальное падение артериального давления. [5] Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и тиазидные диуретики также могут усиливать ортостатическую гипотензию, испытываемую теми, кто получает лечение хлорпромазином. [5] Хинидин может взаимодействовать с хлорпромазином, усиливая угнетение миокарда . [5] Аналогичным образом, он также может противодействовать эффектам клонидина и гуанетидина . [5] Он также может снижать порог судорожной активности, и, следовательно, следует рассмотреть соответствующую титрацию противосудорожной терапии. [5] Прохлорперазин и десферриоксамин также могут взаимодействовать с хлорпромазином, вызывая транзиторную метаболическую энцефалопатию . [5]
Другие препараты, удлиняющие интервал QT, такие как хинидин , верапамил , амиодарон , соталол и метадон , также могут взаимодействовать с хлорпромазином, вызывая дополнительное удлинение интервала QT . [5]
Британский национальный формуляр рекомендует постепенную отмену при прекращении приема антипсихотических препаратов, чтобы избежать острого синдрома отмены или быстрого рецидива. [34] Симптомы отмены обычно включают тошноту, рвоту и потерю аппетита. [35] Другие симптомы могут включать беспокойство, повышенное потоотделение и проблемы со сном. [35] Реже может быть ощущение вращения мира, онемение или мышечные боли. [35] Симптомы обычно проходят через короткий промежуток времени. [35]
Имеются предварительные данные о том, что прекращение приема антипсихотических препаратов может привести к психозу. [36] Это также может привести к рецидиву состояния, которое лечится. [37] Редко, поздняя дискинезия может возникнуть при прекращении приема лекарств. [35]
Хлорпромазин классифицируется как типичный антипсихотик низкой активности . Антипсихотики низкой активности имеют больше антихолинергических побочных эффектов, таких как сухость во рту, седация и запор, и более низкие показатели экстрапирамидных побочных эффектов, в то время как антипсихотики высокой активности (такие как галоперидол ) имеют обратный профиль. [16]
Хлорпромазин является очень эффективным антагонистом дофаминовых рецепторов D2 и подобных рецепторов, таких как D3 и D5 . В отличие от большинства других препаратов этого жанра, он также имеет высокое сродство к рецепторам D1 . Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению связывания нейротрансмиттеров в переднем мозге, что приводит к множеству различных эффектов. Дофамин , неспособный связываться с рецептором, вызывает обратную связь, которая заставляет дофаминергические нейроны высвобождать больше дофамина. Поэтому при первом приеме препарата у пациентов будет наблюдаться увеличение дофаминергической нейронной активности. В конечном итоге, выработка дофамина нейронами существенно снизится, и дофамин будет удален из синаптической щели . В этот момент нейронная активность значительно снижается; постоянная блокада рецепторов только усугубляет этот эффект. [16]
Хлорпромазин действует как антагонист (блокирующий агент) на различные постсинаптические и пресинаптические рецепторы:
Предполагаемая эффективность антипсихотических препаратов основывалась на их способности блокировать рецепторы дофамина. Это предположение возникло из гипотезы дофамина, которая утверждает, что и шизофрения, и биполярное расстройство являются результатом чрезмерной активности дофамина. Кроме того, психомоторные стимуляторы, такие как кокаин, которые повышают уровень дофамина, могут вызывать психотические симптомы, если их принимать в избытке. [45]
Хлорпромазин и другие типичные антипсихотики в первую очередь являются блокаторами рецепторов D2 . Фактически, существует почти идеальная корреляция между терапевтической дозой типичного антипсихотика и сродством препарата к рецептору D2. Следовательно, требуется большая доза, если сродство препарата к рецептору D2 относительно слабое. Существует корреляция между средней клинической эффективностью и сродством антипсихотиков к рецепторам дофамина . [46] Хлорпромазин имеет тенденцию оказывать большее действие на рецепторы серотонина , чем на рецепторы D2 , что является явно противоположным эффектом других типичных антипсихотиков. Следовательно, хлорпромазин в отношении его воздействия на рецепторы дофамина и серотонина больше похож на атипичные антипсихотики, чем на типичные антипсихотики. [46]
Хлорпромазин и другие антипсихотики с седативными свойствами, такие как промазин и тиоридазин, являются одними из самых мощных агентов на α-адренергических рецепторах . Кроме того, они также являются одними из самых мощных антипсихотиков на рецепторах гистамина H1 . Это открытие согласуется с фармацевтической разработкой хлорпромазина и других антипсихотиков в качестве антигистаминных агентов. Кроме того, мозг имеет более высокую плотность рецепторов гистамина H1, чем любой исследованный орган тела, что может объяснять, почему хлорпромазин и другие фенотиазиновые антипсихотики столь же мощны на этих участках, как и самые мощные классические антигистаминные препараты . [47]
В дополнение к влиянию на нейротрансмиттеры дофамин, серотонин, адреналин , норадреналин и ацетилхолин сообщалось, что антипсихотические препараты могут достигать глутаматергических эффектов. Этот механизм включает прямое воздействие антипсихотических препаратов на глутаматные рецепторы. С помощью метода функционального нейрохимического анализа было показано, что производные хлорпромазина и фенотиазина оказывают ингибирующее действие на рецепторы NMDA , которое, по-видимому, опосредовано действием на сайте Zn. Было обнаружено, что наблюдается увеличение активности NMDA при низких концентрациях и подавление при высоких концентрациях препарата. Не было зарегистрировано существенной разницы в активности глицина от эффектов хлорпромазина. Необходимо будет провести дополнительную работу, чтобы определить, способствует ли влияние антипсихотических препаратов на рецепторы NMDA их эффективности. [48]
Хлорпромазин также действует как ФИАСМА (функциональный ингибитор кислой сфингомиелиназы ). [49]
Хлорпромазин является антагонистом рецепторов H1 (вызывает противоаллергические эффекты), рецепторов H2 ( снижение образования желудочного сока), рецепторов M1 и M2 ( сухость во рту, снижение образования желудочного сока) и некоторых рецепторов 5-HT (различные противоаллергические/гастроинтестинальные действия). [ необходима медицинская ссылка ]
Поскольку хлорпромазин действует на множество рецепторов, его часто называют « грязным наркотиком ». [50]
В 1933 году французская фармацевтическая компания Laboratoires Rhône-Poulenc начала поиск новых антигистаминных препаратов . В 1947 году она синтезировала прометазин , производное фенотиазина , которое, как было обнаружено, имело более выраженные седативные и антигистаминные эффекты, чем более ранние препараты. [55] : 77 Год спустя французский хирург Пьер Югенар использовал прометазин вместе с петидином в составе коктейля, чтобы вызвать расслабление и безразличие у хирургических пациентов. Другой хирург, Анри Лабори , считал, что соединение стабилизирует центральную нервную систему, вызывая «искусственную гибернацию», и описывал это состояние как «седацию без наркоза ». Он предложил Рон-Пуленку разработать соединение с лучшими стабилизирующими свойствами. [56] В декабре 1950 года химик Поль Шарпантье произвел серию соединений, включавших RP4560 или хлорпромазин. [7]
Хлорпромазин был распределен для тестирования среди врачей в период с апреля по август 1951 года. Лабори испытывал лекарство в военном госпитале Валь-де-Грас в Париже, используя его в качестве усилителя анестезии внутривенно в дозах от 50 до 100 мг для пациентов, перенесших операцию, и подтвердил, что это лучший препарат на сегодняшний день для успокоения и уменьшения шока, причем пациенты сообщали об улучшении самочувствия после этого. Он также отметил его гипотермический эффект и предположил, что он может вызывать искусственную гибернацию. Лабори считал, что это позволит организму лучше переносить серьезную операцию, уменьшая шок , что было новой идеей в то время. Известный в разговорной речи как «препарат Лабори», хлорпромазин был выпущен на рынок в 1953 году компанией Rhône-Poulenc и получил торговое название Largactil , образованное от large «широкий» и acti* «активность». [7]
Далее Лабори рассмотрел, может ли хлорпромазин играть роль в лечении пациентов с тяжелыми ожогами , феноменом Рейно или психическими расстройствами. В ноябре 1951 года в психиатрической больнице Вильфжюиф он и Монтасю ввели внутривенную дозу психиатру Корнелии Куарти, которая выступала в качестве добровольца. Куарти отметила безразличие, но упала в обморок, вставая, чтобы сходить в туалет, и поэтому дальнейшие испытания были прекращены. ( Ортостатическая гипотензия является известным побочным эффектом хлорпромазина). Несмотря на это, Лабори продолжал настаивать на тестировании на психиатрических пациентах в начале 1952 года. Поначалу психиатры неохотно соглашались, но 19 января 1952 года препарат был введен (наряду с петидином, пентоталом и ЭСТ) Жаку Л., 24-летнему маниакальному пациенту, который отреагировал резко; его выписали через три недели, получив в общей сложности 855 мг препарата. [7]
Пьер Деникер услышал о работе Лаборита от своего шурина, который был хирургом, и заказал хлорпромазин для клинического испытания в госпитальном центре Сент-Анн в Париже, где он был начальником мужской службы. [7] Вместе с директором больницы Жаном Делаем они опубликовали свое первое клиническое испытание в 1952 году, в котором они лечили тридцать восемь психотических пациентов ежедневными инъекциями хлорпромазина без использования других седативных средств. [57] Реакция была драматичной; лечение хлорпромазином вышло за рамки простой седации, у пациентов наблюдались улучшения в мышлении и эмоциональном поведении. [58] Они также обнаружили, что требовались дозы, более высокие, чем те, которые использовал Лаборит, давая пациентам 75–100 мг в день. [7]
Затем Деникер посетил Америку, где публикация их работы оповестила американское психиатрическое сообщество о том, что новый метод лечения может стать настоящим прорывом. Хайнц Леманн из протестантской больницы Верден в Монреале опробовал его на семидесяти пациентах и также отметил его поразительные эффекты, при этом симптомы пациентов исчезали после многих лет непрекращающегося психоза. [59] К 1954 году хлорпромазин использовался в Соединенных Штатах для лечения шизофрении , мании , психомоторного возбуждения и других психотических расстройств. [16] [60] [61] Рон-Пуленк лицензировала хлорпромазин компании Smith Kline & French (сегодня GlaxoSmithKline ) в 1953 году. В 1955 году он был одобрен в Соединенных Штатах для лечения рвоты. Эффект этого препарата в опустошении психиатрических больниц сравнивали с эффектом пенициллина при инфекционных заболеваниях . [57]
Но популярность препарата упала с конца 1960-х годов, когда на сцену вышли новые препараты. Из хлорпромазина был разработан ряд других подобных антипсихотиков, что привело к открытию антидепрессантов . [62]
Хлорпромазин в значительной степени заменил электросудорожную терапию , гидротерапию , [63] психохирургию и инсулиновую шоковую терапию . [58] К 1964 году его принимали около пятидесяти миллионов человек по всему миру. [64] Хлорпромазин, широко используемый в течение пятидесяти лет, остается «эталонным» препаратом в лечении шизофрении , эффективным препаратом, хотя и не идеальным. [29]
Торазин часто изображался в «Электропрохладительном кислотном тесте» Тома Вулфа для прерывания плохих трипов под воздействием ЛСД . Торазин также упоминается в «Страхе и ненависти в Лас-Вегасе» , где сообщалось, что он нейтрализует действие ЛСД.
Торговые марки включают Thorazine, Largactil, Hibernal и Megaphen (продается Bayer в Западной Германии с июля 1953 года). [65]
Хлорпромазин имеет предварительные преимущества [ необходимо разъяснение ] у животных, инфицированных Naegleria fowleri [66] и демонстрирует противогрибковую и антибактериальную активность in vitro . [67] [ необходимо разъяснение ]
Ветеринарное использование хлорпромазина, как правило, было заменено использованием ацепромазина . [68]
Хлорпромазин может использоваться как противорвотное средство у собак и кошек или, реже, как седативное средство перед анестезией. [69] У лошадей он часто вызывает атаксию и летаргию и поэтому применяется редко. [68] [69]
Его обычно используют для уменьшения тошноты у животных, которые слишком молоды для других распространенных противорвотных средств. [ требуется ссылка ] Иногда его используют в качестве преанестетика и миорелаксанта у крупного рогатого скота, свиней, овец и коз. [ требуется ссылка ]
Использование хлорпромазина в пищевых животных не разрешено в Европейском Союзе , поскольку максимальный предел остатка не может быть определен после оценки Европейского агентства по лекарственным средствам . [70]
Отмена антипсихотических препаратов после длительной терапии всегда должна быть постепенной и тщательно контролироваться, чтобы избежать риска возникновения острого синдрома отмены или быстрого рецидива.
Когда пациент набрасывается на "них" - Thorazine (торговая марка хлорпромазина) быстро кладет конец его вспышке насилия. "Thorazine" особенно эффективен, когда психотический эпизод вызван бредом или галлюцинациями. В начале лечения сочетание антипсихотического и седативного эффектов Thorazine обеспечивает как эмоциональное, так и физическое успокоение. Агрессивное или деструктивное поведение быстро контролируется. По мере продолжения терапии первоначальный седативный эффект постепенно исчезает. Но антипсихотический эффект продолжается, помогая развеять или изменить бред, галлюцинации и спутанность сознания, сохраняя при этом спокойствие и доступность пациента. Smith Kline and French Laboratories