.jpg/1280px-Erythroxylum_novogranatense_var._Novogranatense_(retouched).jpg)
Анестетик ( американский английский ) или анестетик ( британский английский ; см. различия в написании ) — это препарат, используемый для анестезии — другими словами, для временной потери чувствительности или осознания . Их можно разделить на два больших класса: общие анестетики , которые приводят к обратимой потере сознания , и местные анестетики , которые вызывают обратимую потерю чувствительности для ограниченной области тела, не обязательно затрагивая сознание. [3] [4]
В современной анестезиологической практике используется широкий спектр препаратов. Многие из них редко используются вне анестезиологии , но другие широко используются в различных областях здравоохранения. Иногда используются комбинации анестетиков из-за их синергического и аддитивного терапевтического эффекта. Однако побочные эффекты также могут быть усилены. [5] Анестетики отличаются от анальгетиков , которые блокируют только ощущение болевых стимулов. [6] [4] Анальгетики обычно используются в сочетании с анестетиками для контроля пред-, интра- и послеоперационной боли. [4]
Местные анестетики предотвращают передачу нервных импульсов, не вызывая потерю сознания. Они действуют путем обратимого связывания с быстрыми натриевыми каналами внутри нервных волокон , тем самым предотвращая проникновение натрия в волокна, стабилизируя клеточную мембрану и предотвращая распространение потенциала действия . Каждый из местных анестетиков имеет суффикс «–каин» в своем названии.
Местные анестетики могут быть на основе эфиров или амидов . Местные анестетики на основе эфиров, как правило, нестабильны в растворе и быстро действуют, быстро метаболизируются холинэстеразами в плазме крови и печени [4] и чаще вызывают аллергические реакции . Местные анестетики на основе амидов, как правило, термостабильны и имеют длительный срок хранения (около двух лет). Амиды имеют более медленное начало и более длительный период полураспада, чем анестетики на основе эфиров [4] , и обычно представляют собой рацемические смеси, за исключением левобупивакаина (который является S(-)-бупивакаином) [4] и ропивакаина (S(-)-ропивакаин). Хотя существуют общие правила для начала и продолжительности анестезии между местными анестетиками на основе эфиров или амидов , эти свойства в конечном итоге зависят от множества факторов, включая липидную растворимость агента, концентрацию раствора и p K a . [4] Амиды обычно используются в региональных и эпидуральных или спинальных методиках, [4] из-за их более длительного действия, что обеспечивает адекватную анальгезию для хирургии, родов и симптоматического облегчения. Некоторые эфиры, такие как бензокаин и тетракаин , обнаруживаются в местных формулах, которые впитываются через кожу. [4]
Интратекально можно вводить только местные анестетики, не содержащие консервантов .
Петидин также обладает местными анестезирующими свойствами, в дополнение к его опиоидным эффектам. [7]
Летучие вещества, как правило, представляют собой органические жидкости, которые легко испаряются. Они вводятся путем ингаляции для индукции или поддержания общей анестезии. Закись азота и ксенон являются газами, поэтому они не считаются летучими веществами. Идеальный летучий анестетик должен быть невоспламеняющимся, невзрывоопасным и жирорастворимым. Он должен обладать низкой растворимостью в газах крови, не иметь токсичности для конечных органов (сердца, печени, почек) или побочных эффектов, не должен метаболизироваться и не должен раздражать дыхательные пути. [ необходима цитата ]
Ни один из используемых в настоящее время анестезирующих агентов не отвечает всем этим требованиям, и ни один из них не может считаться полностью безопасным . Существуют неотъемлемые риски и лекарственные взаимодействия, которые специфичны для каждого пациента. [9] В настоящее время широко используются изофлюран , десфлуран , севофлюран и закись азота. Закись азота является распространенным вспомогательным газом, что делает его одним из самых долгоживущих препаратов, которые все еще используются в настоящее время. Из-за своей низкой эффективности он не может вызывать анестезию сам по себе, но часто сочетается с другими агентами. Галотан, агент, введенный в 1950-х годах, был почти полностью заменен в современной анестезиологической практике более новыми агентами из-за его недостатков. [10] Отчасти из-за своих побочных эффектов энфлуран так и не получил широкой популярности. [10]
Теоретически, любой ингаляционный анестетик может быть использован для индукции общей анестезии. Однако большинство галогенированных анестетиков раздражают дыхательные пути, что может привести к кашлю, ларингоспазму и в целом сложным индукциям. Если индукцию необходимо проводить с помощью ингаляционного анестетика, часто используют севофлуран из-за относительно низкой остроты, быстрого увеличения альвеолярной концентрации и более высокой растворимости в крови, чем у других агентов. Эти свойства позволяют проводить менее раздражающую и более быструю индукцию, а также быстрый выход из анестезии по сравнению с другими ингаляционными агентами. [4] Все летучие агенты могут использоваться отдельно или в сочетании с другими препаратами для поддержания анестезии (закись азота недостаточно сильна, чтобы использоваться в качестве единственного агента).
Летучие агенты часто сравнивают по силе действия, которая обратно пропорциональна минимальной альвеолярной концентрации . Сила действия напрямую связана с растворимостью липидов. Это известно как гипотеза Мейера-Овертона . Однако некоторые фармакокинетические свойства летучих агентов стали еще одной точкой сравнения. Наиболее важным из этих свойств является коэффициент распределения кровь/газ . Это понятие относится к относительной растворимости данного агента в крови. Агенты с более низкой растворимостью в крови (т. е. более низким коэффициентом распределения кровь/газ; например, десфлуран) дают анестезиологу большую скорость в титровании глубины анестезии и позволяют быстрее выходить из состояния анестезии после прекращения их введения. Фактически, новые летучие препараты (например, севофлуран, десфлуран) стали популярны не из-за своей эффективности (минимальной альвеолярной концентрации), а из-за их универсальности, позволяющей быстрее выйти из анестезии благодаря более низкому коэффициенту распределения кровь-газ.
Хотя существует множество препаратов, которые можно вводить внутривенно для анестезии или седации, наиболее распространенными являются:
Среди барбитуратов, упомянутых выше, тиопентал и метогекситал являются препаратами ультракороткого действия и используются для индукции и поддержания анестезии. [11] Однако, хотя они и вызывают потерю сознания, они не обеспечивают анальгезии (обезболивания) и должны использоваться с другими средствами. [11] Бензодиазепины могут использоваться для седации до или после операции и могут использоваться для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Когда бензодиазепины используются для индукции общей анестезии, предпочтительным является мидазолам. [11] Бензодиазепины также используются для седации во время процедур, не требующих общей анестезии. [11] Как и барбитураты, бензодиазепины не обладают обезболивающими свойствами. [11]
Среди барбитуратов, упомянутых выше, тиопентал и метогекситал являются ультракороткодействующими и используются для индукции и поддержания анестезии, являются одними из наиболее часто используемых внутривенных препаратов, используемых для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Он также может использоваться для седации во время процедур или в отделении интенсивной терапии . [11] Как и другие упомянутые выше агенты, он приводит пациентов в бессознательное состояние, не вызывая облегчения боли. [11] По сравнению с другими внутривенными агентами, этомидат вызывает минимальную депрессию сердечно-легочной системы. Кроме того, этомидат приводит к снижению внутричерепного давления и мозгового кровотока. [4] Из-за этих благоприятных физиологических эффектов был предпочтительным агентом в отделении интенсивной терапии. Однако с тех пор было показано, что этомидат вызывает подавление коры надпочечников, что приводит к снижению его использования, чтобы избежать повышения уровня смертности у тяжелобольных пациентов. [4] Кетамин нечасто используется при анестезии из-за неприятных ощущений, которые иногда возникают при выходе из анестезии, которые включают «яркие сновидения , экстракорпоральные переживания и иллюзии ». [12] Когда он используется, его часто сочетают с бензодиазепином, таким как мидазолам, для амнезии и седации. [4] Однако, как и этомидат, его часто используют в экстренных ситуациях и с больными пациентами, поскольку он вызывает меньше неблагоприятных физиологических эффектов. [11] В отличие от ранее упомянутых внутривенных анестетиков, кетамин вызывает сильное облегчение боли, даже в дозах, меньших тех, которые вызывают общую анестезию. [11] Также в отличие от других анестетиков в этом разделе, пациенты, которые получают только кетамин, по-видимому, находятся в каталептическом состоянии, в отличие от других состояний анестезии, которые напоминают нормальный сон . Пациенты, анестезированные кетамином, испытывают сильную анальгезию, но держат глаза открытыми и сохраняют множество рефлексов. [11]
Хотя опиоиды могут вызывать потерю сознания, они делают это ненадежно и со значительными побочными эффектами. [13] [14] Таким образом, хотя они редко используются для индукции анестезии, они часто используются вместе с другими средствами, такими как внутривенные неопиоидные анестетики или ингаляционные анестетики. [11] Кроме того, они используются для облегчения боли у пациентов до, во время или после операции. Следующие опиоиды имеют короткое начало и продолжительность действия и часто используются во время общей анестезии:
Следующие препараты имеют более длительное начало и продолжительность действия и часто используются для облегчения послеоперационной боли:
Мышечные релаксанты не приводят пациентов в бессознательное состояние и не снимают боль. Вместо этого они иногда используются после того, как пациент теряет сознание (индукция анестезии), чтобы облегчить интубацию или хирургическое вмешательство путем паралича скелетных мышц. [4] Эти агенты делятся на две категории: деполяризующие агенты, которые деполяризуют концевую пластинку моторики , чтобы предотвратить дальнейшую стимуляцию, и недеполяризующие агенты, которые предотвращают активацию ацетилхолиновых рецепторов посредством конкурентного ингибирования. [4]
Потенциальным осложнением при использовании нейромышечной блокады является « осознание анестезии ». [4] В этой ситуации парализованные пациенты могут проснуться во время анестезии из-за ненадлежащего снижения уровня препаратов, обеспечивающих седацию или обезболивание. Если это упускается анестезиологом, пациент может осознавать свое окружение, но быть неспособным двигаться или сообщать об этом факте. Все более доступными становятся неврологические мониторы, которые могут помочь снизить частоту осознания. Большинство этих мониторов используют запатентованные алгоритмы, отслеживающие активность мозга с помощью вызванных потенциалов. Кроме того, анестезиологи часто выполняют шаги, которые помогают предотвратить осознание, например, следят за тем, чтобы все оборудование работало правильно, следят за тем, чтобы лекарства подавались во время операции, и задают ряд вопросов (вопросы Брайса), чтобы помочь выявить осознание после операции. [4] Если есть какие-либо подозрения на осознание пациента, тщательное наблюдение и специалисты по психическому здоровью могут помочь справиться или избежать любого травматического стресса, связанного с осознанием. [4] Некоторые процедуры, такие как эндоскопия или колоноскопия , управляются методом, называемым сознательной седацией или контролируемой анестезиологической помощью . Эти случаи выполняются с использованием регионарной анестезии и «сумеречного сна», достигаемого с помощью седации пропофолом и анальгетиками, и пациенты могут помнить периоперационные события. [4] При использовании этого метода пациентам следует сообщить, что это управление отличается от общей анестезии, чтобы помочь преодолеть любые убеждения или страхи, что они «бодрствовали» во время анестезии. [4]
