Гидроксихлорохин , продаваемый, среди прочего, под торговой маркой Plaquenil , представляет собой лекарство, используемое для профилактики и лечения малярии в регионах, где малярия остается чувствительной к хлорохину . Другие применения включают лечение ревматоидного артрита , волчанки и поздней кожной порфирии . Его принимают внутрь , часто в форме сульфата гидроксихлорохина. [2]
Общие побочные эффекты могут включать рвоту , головную боль , помутнение зрения и мышечную слабость . [2] Серьезные побочные эффекты могут включать аллергические реакции , ретинопатию и нерегулярный сердечный ритм . [2] [3] Хотя нельзя исключить весь риск, он остается методом лечения ревматических заболеваний во время беременности. [4] Гидроксихлорохин относится к семейству противомалярийных и 4-аминохинолиновых препаратов. [2]
Гидроксихлорохин был одобрен для медицинского применения в США в 1955 году. [2] Он включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [5] В 2021 году это было 116-е место среди наиболее часто назначаемых лекарств в США: на него было выписано более 5 миллионов рецептов. [6] [7]
Гидроксихлорохин изучался на предмет способности предотвращать и лечить коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19), но клинические испытания показали его неэффективность для этой цели и возможный риск опасных побочных эффектов . [8] Среди исследований, в которых считалось, что прием гидроксихлорохина вызывает вредные побочные эффекты, публикация The Lancet была отозвана из-за недостатков данных. [9] Спекулятивное использование гидроксихлорохина для лечения COVID-19 ставит под угрозу его доступность для людей с установленными показаниями. [10]
Гидроксихлорохин лечит ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка , ревматоидный артрит и поздняя кожная порфирия , а также некоторые инфекции, такие как Ку-лихорадка и некоторые виды малярии . [2] Он считается препаратом первой линии лечения системной красной волчанки . [11] Определенные типы малярии, устойчивые штаммы и сложные случаи требуют других или дополнительных лекарств. [2]
Он широко используется для лечения первичного синдрома Шегрена , но не оказался эффективным. [12] Гидроксихлорохин широко используется при лечении постлаймского артрита . Он может обладать как антиспирохетной активностью , так и противовоспалительной активностью, аналогично лечению ревматоидного артрита. [13]
На этикетке препарата FDA США указано, что гидроксихлорохин не следует назначать лицам с известной гиперчувствительностью к соединениям 4-аминохинолина . [14] Существует несколько других противопоказаний , [15] [16] и требуется осторожность, если у человека, которого рассматривают для лечения, есть определенные заболевания сердца, диабет или псориаз .
Гидроксихлорохин имеет узкий терапевтический индекс, то есть разница между токсическими и терапевтическими дозами невелика. [17] Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота , спазмы желудка и диарея . Другие распространенные побочные эффекты включают зуд и головную боль. [10] Наиболее серьезные побочные эффекты поражают глаза, при этом дозозависимая ретинопатия вызывает беспокойство даже после прекращения применения гидроксихлорохина. [2] Серьезные нейропсихиатрические побочные эффекты применения гидроксихлорохина включают возбуждение , манию , проблемы со сном , галлюцинации , психоз , кататонию , паранойю , депрессию и суицидальные мысли . [10] В редких случаях гидроксихлорохин был вовлечен в случаи серьезных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона , токсический эпидермальный некролиз и реакция на лекарство с эозинофилией и системными симптомами . [10] Сообщаемые нарушения крови при его использовании включают лимфопению , эозинофилию и атипичный лимфоцитоз . [10]
При краткосрочном лечении острой малярии побочные эффекты могут включать спазмы в животе, диарею, проблемы с сердцем, снижение аппетита , головную боль , тошноту и рвоту . [2] Другие побочные эффекты, отмеченные при кратковременном использовании гидроксихлорохина, включают низкий уровень сахара в крови и удлинение интервала QT . [18] Имели место идиосинкразические реакции гиперчувствительности . [10]
При длительном лечении волчанки или ревматоидного артрита побочные эффекты включают острые симптомы, а также изменение пигментации глаз, прыщи , анемию , обесцвечивание волос, волдыри во рту и глазах, нарушения со стороны крови, кардиомиопатию , [18] судороги, проблемы со зрением, снижение рефлексов. , эмоциональные изменения, чрезмерная окраска кожи, потеря слуха, крапивница, зуд, проблемы с печенью или печеночная недостаточность , выпадение волос , мышечный паралич, слабость или атрофия , ночные кошмары, псориаз, трудности с чтением, шум в ушах , воспаление и шелушение кожи, кожная сыпь головокружение , потеря веса и иногда недержание мочи . [2] Гидроксихлорохин может ухудшить существующие случаи как псориаза, так и порфирии . [2]
Дети могут быть особенно уязвимы к развитию побочных эффектов от передозировки гидроксихлорохина. [2]
Одним из наиболее серьезных побочных эффектов является ретинопатия (как правило, при хроническом применении). [2] [19] Люди, принимающие 400 мг гидроксихлорохина или меньше в день, обычно имеют незначительный риск макулярной токсичности, тогда как риск начинает увеличиваться, когда человек принимает препарат в течение пяти лет или имеет совокупную дозу более 1000 граммов. . Ежедневную безопасную максимальную дозу при токсичности для глаз можно оценить, исходя из роста и веса человека. [20] Макулярная токсичность связана с общей кумулятивной дозой, а не с суточной дозой. Регулярный осмотр глаз, даже при отсутствии зрительных симптомов, рекомендуется начинать при возникновении любого из этих факторов риска. [21]
Токсичность гидроксихлорохина можно наблюдать в двух различных областях глаза: роговице и макуле. Роговица может поражаться (относительно часто) безобидной мутовчатой роговицей или вихревой кератопатией и характеризуется мутовчатыми эпителиальными отложениями роговицы. Эти изменения не зависят от дозировки и обычно обратимы после прекращения приема гидроксихлорохина.
Макулярные изменения потенциально серьезны. Развитая ретинопатия характеризуется снижением остроты зрения и макулярным поражением типа «бычий глаз», которое отсутствует на ранних стадиях.
Передозировки гидроксихлорохином случаются крайне редко, но крайне токсичны. [10] Известно, что с момента появления препарата в середине 1950-х годов у восьми человек произошла передозировка, из которых трое умерли. [22] [23] Риск смерти при передозировке хлорохина у взрослых составляет около 20%, в то время как гидроксихлорохин, по оценкам, в два или три раза менее токсичен. [24]
Серьезные признаки и симптомы передозировки обычно возникают в течение часа после приема внутрь. [24] К ним могут относиться сонливость, изменения зрения, судороги , кома , остановка дыхания и проблемы с сердцем, такие как фибрилляция желудочков и низкое кровяное давление . [10] [24] [25] Потеря зрения может быть постоянной. [26] Также может наблюдаться низкий уровень калия в крови до уровня от 1 до 2 ммоль/л. [24] [27] Также могут возникнуть сердечно-сосудистые нарушения, такие как расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT . [10]
Рекомендации по лечению включают раннюю искусственную вентиляцию легких , мониторинг сердечной деятельности и прием активированного угля . [24] Может потребоваться поддерживающее лечение внутривенными жидкостями и вазопрессорами , причем вазопрессором выбора является адреналин . [24] Также можно использовать промывание желудка . [22] Бикарбонат натрия и гипертонический раствор можно использовать в случаях тяжелого расширения комплекса QRS. [10] Судороги можно лечить бензодиазепинами . [24] Может потребоваться внутривенное введение хлорида калия , однако это может привести к повышению уровня калия в крови на более поздних стадиях заболевания. [24] Диализ, по-видимому, бесполезен. [24]
Гидроксихлорохин можно определить количественно в плазме или сыворотке для подтверждения диагноза отравления у госпитализированных жертв или в цельной крови, чтобы помочь в судебно-медицинском расследовании случая внезапной или неожиданной смерти. Концентрации в плазме или сыворотке обычно находятся в диапазоне 0,1–1,6 мг/л во время терапии и 6–20 мг/л в случаях клинической интоксикации, тогда как уровни в крови 20–100 мг/л наблюдались при смерти из-за острой передозировки. . [28]
Препарат проникает в грудное молоко . [1] Нет никаких доказательств того, что его использование во время беременности вредно для развивающегося плода , и его использование не противопоказано во время беременности. [10]
Одновременное применение гидроксихлорохина и антибиотика азитромицина , по-видимому, увеличивает риск некоторых серьезных побочных эффектов при кратковременном применении, таких как повышенный риск боли в груди, застойной сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых причин. [18] Следует соблюдать осторожность при сочетании с лекарствами, влияющими на функцию печени, а также с ауротиоглюкозой (Солганал), циметидином (Тагамет) или дигоксином (Ланоксин). Гидроксихлорохин может повышать концентрацию пеницилламина в плазме , что может способствовать развитию тяжелых побочных эффектов. Усиливает гипогликемический эффект инсулина и пероральных гипогликемических средств . Изменение дозы рекомендуется для предотвращения глубокой гипогликемии . Антациды могут снижать всасывание гидроксихлорохина. И неостигмин , и пиридостигмин противодействуют действию гидроксихлорохина. [29]
Хотя может существовать связь между гидроксихлорохином и гемолитической анемией у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы , этот риск может быть низким у лиц африканского происхождения. [30]
В частности, на этикетке препарата гидроксихлорохина Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) перечислены следующие лекарственные взаимодействия: [14]
Гидроксихлорохин имеет фармакокинетику, аналогичную хлорохину , с быстрой абсорбцией в желудочно-кишечном тракте , большим объемом распределения [31] и выведением почками. Ферменты цитохрома P450 ( CYP2D6 , 2C8 , 3A4 и 3A5 ) метаболизируют гидроксихлорохин до N -дезэтилгидроксихлорохина. [32] Оба агента также ингибируют активность CYP2D6 и могут взаимодействовать с другими лекарствами, которые зависят от этого фермента. [10]
Противомалярийные средства являются липофильными слабыми основаниями и легко проникают через плазматические мембраны . Форма свободного основания накапливается в лизосомах (кислых цитоплазматических пузырьках ) и затем протонируется , [33] что приводит к концентрации внутри лизосом до 1000 раз выше, чем в культуральной среде. Это увеличивает pH лизосомы с четырех до шести. [34] Изменение pH вызывает ингибирование лизосомальных кислых протеаз , что приводит к снижению эффекта протеолиза . [35] Более высокий pH в лизосомах вызывает снижение внутриклеточной обработки, гликозилирования и секреции белков со многими иммунологическими и неиммунологическими последствиями. [36] Считается, что эти эффекты являются причиной снижения функционирования иммунных клеток, такого как хемотаксис , фагоцитоз и выработка супероксида нейтрофилами . [37] Гидроксихлорохин представляет собой слабое дипротонное основание, которое может проходить через липидную клеточную мембрану и преимущественно концентрироваться в кислых цитоплазматических везикулах. Более высокий pH этих везикул в макрофагах или других антигенпрезентирующих клетках ограничивает ассоциацию аутоантигенных (любых) пептидов с молекулами MHC класса II в компартменте для загрузки пептидов и/или последующего процессинга и транспорта комплекса пептид-MHC в клетки. клеточная мембрана. [38]
Гидроксихлорохин увеличивает [39] рН лизосом в антигенпредставляющих клетках [18] за счет двух механизмов: как слабое основание, он является акцептором протонов, и благодаря этому химическому взаимодействию его накопление в лизоцимах повышает внутрилизосомный рН, но этот механизм не полностью объяснить влияние гидроксихлорохина на pH. Кроме того, у паразитов, чувствительных к гидроксихлорохину, он препятствует эндоцитозу и протеолизу гемоглобина и ингибирует активность лизосомальных ферментов, тем самым повышая рН лизосом более чем на 2 порядка по сравнению с эффектом только слабых оснований. [40] [41] В 2003 году был описан новый механизм, при котором гидроксихлорохин ингибирует стимуляцию рецепторов семейства toll-подобных рецепторов (TLR) 9. TLRs представляют собой клеточные рецепторы для микробных продуктов, которые вызывают воспалительные реакции посредством активации врожденной иммунной системы . [42]
Как и в случае с другими хинолиновыми противомалярийными препаратами, противомалярийный механизм действия хинина до конца не выяснен. Наиболее распространенная модель основана на гидрохлорохинине и предполагает ингибирование биокристаллизации гемозоина , что облегчает агрегацию цитотоксического гема . Свободный цитотоксический гем накапливается в паразитах, вызывая их гибель. [43]
Гидроксихлорохин увеличивает риск низкого уровня сахара в крови за счет нескольких механизмов. К ним относятся снижение клиренса гормона инсулина из крови, повышение чувствительности к инсулину и повышенное высвобождение инсулина из поджелудочной железы . [10]
После Первой мировой войны правительство Германии искало альтернативу хинину в качестве противомалярийного средства. Хлорохин, синтетический аналог с тем же механизмом действия , был открыт в 1934 году Гансом Андерсагом и его коллегами из лабораторий Байера . [44] [45] : 130–131 Этот препарат был введен в клиническую практику в 1947 году для профилактического лечения малярии. [46] Впоследствии исследователи попытались найти структурные аналоги с превосходными свойствами, и одним из них был гидроксихлорохин. [47]
Первый синтез гидроксихлорохина был раскрыт в патенте, поданном Sterling Drug в 1949 году. [48] На заключительном этапе 4,7-дихлорхинолин подвергался реакции с первичным амином , который, в свою очередь, был получен из хлоркетона, показанного :
Он часто продается в виде сульфатной соли, известной как сульфат гидроксихлорохина. [2] В форме сульфатной соли 200 мг равны 155 мг чистой формы. [2]
Торговые названия гидроксихлорохина включают Plaquenil, Hydroquin, Axemal (в Индии), Dolquine, Quensyl и Quinoric. [49]
Хлорохин и гидроксихлорохин — противомалярийные препараты, которые также используются при некоторых аутоиммунных заболеваниях. [50] Хлорохин, наряду с гидроксихлорохином, был одним из первых экспериментальных методов лечения COVID-19 . [51] Ни один из препаратов не предотвращает заражение SARS-CoV-2. [52] [53] [54] [55] [56]
Расщепление белка-шипа S2 SARS-CoV-2 , необходимого для проникновения вируса в клетки, может осуществляться протеазами TMPRSS2 , расположенными на клеточной мембране, или катепсинами (в первую очередь катепсином L ) в эндолизосомах . [57] Гидроксихлорохин ингибирует действие катепсина L в эндолизосомах, но поскольку расщепление катепсина L незначительно по сравнению с расщеплением TMPRSS2, гидроксихлорохин мало ингибирует инфекцию SARS-CoV-2. [57]
Несколько стран первоначально использовали хлорохин или гидроксихлорохин для лечения лиц, госпитализированных с COVID-19 (по состоянию на март 2020 года), хотя препарат не был официально одобрен в ходе клинических испытаний. [58] [59] С апреля по июнь 2020 года в США действовало разрешение на их использование в экстренных случаях , [60] и они использовались не по назначению для потенциального лечения заболевания. [61] 24 апреля 2020 года, ссылаясь на риск «серьезных проблем с сердечным ритмом», FDA опубликовало предостережение против использования препарата от COVID-19 «за пределами больницы или клинических испытаний». [62]
Их использование в качестве возможного лечения инфекции COVID-19 было прекращено, когда в ходе международного исследования Solidarity и UK RECOVERY Trial было доказано, что оно не приносит пользы госпитализированным пациентам с тяжелым заболеванием COVID-19 . [63] [64] 15 июня 2020 года FDA отозвало разрешение на экстренное использование, заявив, что «больше не разумно полагать», что препарат эффективен против COVID-19 или что его преимущества перевешивают «известные и потенциальные риски». . [65] [66] [67] Осенью 2020 года Национальные институты здравоохранения опубликовали рекомендации по лечению, в которых не рекомендуется использовать гидроксихлорохин при лечении COVID-19, за исключением случаев, когда это является частью клинических испытаний . [50]
В 2021 году гидроксихлорохин был частью рекомендованного лечения легких случаев в Индии. [68]
В 2020 году спекулятивное использование гидроксихлорохина для лечения COVID-19 поставило под угрозу его доступность для людей с установленными показаниями (малярия и аутоиммунные заболевания). [54]
По оценкам исследователей, использование гидроксихлорохина не по назначению в больницах во время первой фазы пандемии стало причиной 17 000 смертей во всем мире. [69]