болезнь Крона

Тип воспалительного заболевания кишечника

Медицинское состояние

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся рецидивирующими эпизодами воспаления кишечника, в первую очередь проявляющимися диареей и болью в животе . В отличие от язвенного колита , воспаление может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта, хотя чаще всего оно поражает подвздошную и толстую кишку , вовлекая все слои стенки кишечника. Симптомы могут быть неспецифическими и прогрессировать постепенно, что часто задерживает диагностику. Около трети пациентов страдают заболеванием толстой кишки, еще у трети — илеоколическим заболеванием, а у оставшейся трети — изолированным заболеванием подвздошной кишки. Распространены системные симптомы, такие как хроническая усталость , потеря веса и субфебрильная температура . Также могут быть затронуты такие органы, как кожа и суставы. Осложнения могут включать непроходимость кишечника , свищи , проблемы с питанием и повышенный риск рака кишечника . ^[1]

Болезнь Крона зависит от генетических, экологических и иммунологических факторов. Курение является основным модифицируемым фактором риска, особенно в западных странах, где оно удваивает вероятность развития заболевания. Изменение рациона питания с продуктов с высоким содержанием клетчатки на обработанные продукты может снизить разнообразие микробиоты и увеличить риск, в то время как диеты с высоким содержанием клетчатки могут обеспечить некоторую защиту. Генетическая предрасположенность играет важную роль, причем родственники первой степени подвергаются пятикратному увеличению риска, особенно из-за мутаций в генах, таких как NOD2 , которые влияют на иммунный ответ. Это состояние является результатом нерегулируемого иммунного ответа на кишечные бактерии и повышенной проницаемости кишечника, а также изменений в микробиоме кишечника . ^[1]

Диагностика болезни Крона может быть сложной из-за совпадения симптомов с другими желудочно-кишечными расстройствами. Обычно она включает комбинацию клинической истории, физического осмотра и различных диагностических тестов. Ключевые методы включают илеоколоноскопию , которая выявляет заболевание примерно в 90% случаев, и методы визуализации, такие как КТ и МРТ-энтерография , которые помогают оценить степень заболевания и его осложнений. Гистологическое исследование образцов биопсии является наиболее надежным методом подтверждения диагноза. ^[1]

Лечение болезни Крона индивидуализировано, с упором на тяжесть заболевания и локализацию для достижения заживления слизистой и улучшения долгосрочных результатов. Лечение может включать кортикостероиды для быстрого облегчения симптомов, иммунодепрессанты для поддержания ремиссии и биологические препараты , такие как анти-ФНО-терапия , которые эффективны как для индукции, так и для поддержания. Хирургическое вмешательство может быть необходимо при таких осложнениях, как закупорки. Несмотря на продолжающееся лечение, болезнь Крона является хроническим заболеванием, которое не поддается лечению, что часто приводит к более высокому риску связанных с этим проблем со здоровьем и сокращению продолжительности жизни. ^[1]

Заболевание наиболее распространено в Северной Америке и Западной Европе , особенно среди евреев-ашкенази , с показателями распространенности 322 на 100 000 в Германии , 319 в Канаде ^[1] и 300 в Соединенных Штатах . ^[5] Также наблюдается рост распространенности в новых индустриальных странах, например, 18,6 на 100 000 в Гонконге и 3,9 на Тайване . Типичный возраст начала заболевания составляет от 20 до 30 лет, с увеличением числа случаев среди детей. ^[1]

Признаки и симптомы

Тремя наиболее распространенными местами поражения кишечника при болезни Крона являются подвздошная кишка, подвздошно-ободочная кишка и ободочная кишка. ^[1]

Болезнь Крона характеризуется повторяющимися вспышками воспаления кишечника, основными симптомами которых являются диарея и боли в животе. Симптомы могут быть неспецифичными и прогрессировать постепенно, и у многих людей симптомы сохраняются в течение многих лет до постановки диагноза. В отличие от язвенного колита , воспаление может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта, чаще всего в подвздошной и толстой кишке , и может охватывать все слои кишечника. Локализация заболевания, как правило, стабильна: у трети пациентов наблюдается заболевание толстой кишки, у трети — илеоколическое заболевание, а у трети — подвздошно-кишечное заболевание. Заболевание может также поражать перианальные, верхние отделы желудочно-кишечного тракта и внекишечные органы. ^[1]

Желудочно-кишечный

• Диарея поражает 82% людей в начале болезни Крона, с тяжестью от легкой до достаточно тяжелой, требующей замены воды и электролитов. При болезни Крона диарея частая и неотложная, а не обильная. ^[6]
• Боль в животе поражает по меньшей мере 70% людей во время болезни Крона. Она может быть результатом непосредственного воспаления кишечника или осложнений, таких как стриктуры и свищи. ^[7] Боль чаще всего возникает в нижней правой части живота. ^[8]
• Ректальное кровотечение встречается реже, чем при язвенном колите, и чаще возникает при воспалении в толстой или прямой кишке. Кровотечение в толстой или прямой кишке ярко-красное, тогда как кровотечение в более высоких сегментах вызывает темный или черный стул. ^[9]
• Вздутие живота , метеоризм и другие симптомы синдрома раздраженного кишечника наблюдаются у 41% людей в стадии ремиссии. ^[10]
• Перианальное поражение наблюдается в 18–43% случаев, чаще всего при воспалении толстой и прямой кишки, и может вызывать свищи , кожные наросты , геморрой , трещины , язвы и стриктуры . ^[11]
• Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречается редко, в 0,5–16 % случаев, и может вызывать такие симптомы, как боль при глотании , затрудненное глотание , рвота и тошнота . ^[12]

Системный

Болезнь Крона часто проявляется системными симптомами, в том числе:

• Хроническая усталость , которая длится не менее 6 месяцев и не поддается лечению отдыхом, встречается у 80% людей с болезнью Крона, включая 30% людей, находящихся в стадии ремиссии. ^[13]
• Лихорадка , как правило, невысокая, часто сообщается как начальный симптом болезни Крона. Высокая лихорадка часто является результатом абсцессов. ^[14]
• Потеря веса часто происходит из-за диареи и снижения аппетита. ^[14]

Внекишечный

Внекишечные проявления наблюдаются в 21–47% случаев и включают такие симптомы, как: ^[1]

• Язвы во рту, такие как афтозный стоматит . ^[15]
• Воспаления глаз, такие как увеит , склерит и эписклерит . ^[1]
• Воспаления кожи, такие как узловатая эритема и гангренозная пиодермия . ^[1]
• Заболевания крови, такие как портальная гипертензия , тромбоэмболия , тромбоз , тромбоэмболия легочной артерии . ^[1]
• Воспаления суставов, такие как артрит , анкилозирующий спондилит , сакроилеит . ^[1]
• Респираторные заболевания, такие как обструктивное апноэ во сне и инфекции грудной клетки. ^[1]
• Заболевания печени, желчных протоков и желчного пузыря, такие как первичный склерозирующий холангит и цирроз . ^[1]
• Психические расстройства, такие как депрессия и тревожность . ^[16]
• Метаболическое заболевание костей . ^[1]

Осложнения

Изображение рака толстой кишки, обнаруженного в сигмовидной кишке у человека с болезнью Крона во время колоноскопии.

Повреждение кишечника из-за воспаления происходит в половине случаев в течение 10 лет после постановки диагноза и может привести к стриктурирующим или пенетрирующим формам заболевания. Это может вызвать такие осложнения, как:

• Кишечная непроходимость может возникнуть из-за стриктур, особенно в тонком кишечнике, и может потребовать хирургического удаления пораженного сегмента ( резекция кишечника ) или хирургического расширения ( стриктуропластика ). ^[2]
• Свищи , отверстия в кишечнике, возникают в результате проникающего заболевания и могут вызывать диарею, инфекции мочевыводящих путей и утечку кала во влагалище или кожу. Лечится резекцией кишечника или фистулотомией ^[2]
• Абсцессы , инфицированные карманы, также могут быть результатом проникающего заболевания, вызывая боль в животе, лихорадку и озноб. Это можно лечить хирургическим дренированием . ^[2]

Недоедание встречается у 38,9% людей в стадии ремиссии и у 82,8% людей с активным заболеванием из-за нарушения всасывания в тонком кишечнике, снижения аппетита и взаимодействия с лекарственными средствами. ^[17] Это может вызвать такие осложнения, как:

• Анемия возникает в 6–74% случаев в результате дефицита железа и потери крови. Лечится пероральным железом или внутривенным железом в зависимости от активности заболевания. ^[17]
• Дефицит витамина D широко распространен и может вызвать остеопороз . Его лечат пероральными добавками. ^[17]
• Также может возникнуть дефицит фолиевой кислоты , витамина B12 , цинка , магния и селена , который лечится пероральными добавками. ^[17]
• У 65–85% детей с болезнью Крона наблюдается задержка роста и дефицит питания. ^[18]

Рак кишечника может развиться в результате длительного или тяжелого воспаления. ^[19] Сюда входят:

• Распространенность колоректального рака составляет 7% в течение 30 лет после постановки диагноза и составляет 15% смертей у людей с болезнью Крона. Риск выше, если заболевание поражает большую часть толстой кишки. Эндоскопическое наблюдение проводится для обнаружения и удаления полипов, в то время как при дисплазии за пределами поверхности слизистой оболочки требуется хирургическое вмешательство. ^[19]
• Распространенность рака тонкой кишки составляет 1,6%, что по крайней мере в 12 раз выше у людей с болезнью Крона. В отличие от колоректального рака, эндоскопическое наблюдение неэффективно и не рекомендуется для рака тонкой кишки. ^[20]

Причины

Факторы риска

Курение является основным модифицируемым фактором риска болезни Крона, особенно в западных странах, где оно удваивает риск. Этот риск выше у женщин и меняется с возрастом. Курение также связано с более ранним началом заболевания, повышенной потребностью в иммуносупрессии, большим количеством операций и более высокими показателями рецидивов. Были отмечены этнические различия, а исследования в Японии связали пассивное курение с заболеванием. ^[1] Предлагаемые механизмы воздействия курения включают нарушение аутофагии , прямую токсичность для иммунных клеток и изменения в микробиоме . ^[3]

Диета может влиять на развитие болезни Крона, влияя на микробиом кишечника. Переход от продуктов с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира к обработанным продуктам снижает разнообразие микробиоты, увеличивая риск болезни Крона. ^[1] И наоборот, диеты с высоким содержанием клетчатки могут снижать риск до 40%, вероятно, из-за выработки противовоспалительных короткоцепочечных жирных кислот из метаболизма клетчатки кишечными бактериями. ^[3] Средиземноморская диета также связана с более низким риском позднего начала болезни Крона. Поскольку влияние диеты на микробиом является временным, ее роль в дисбактериозе кишечника является спорной. ^[1]

Воздействие антибиотиков в детстве связано с более высоким риском болезни Крона из-за изменений в кишечном микробиоме, который формирует иммунную систему в раннем возрасте. Другие лекарства, такие как оральные контрацептивы , аспирин и НПВП , также могут увеличивать риск до двух раз. И наоборот, грудное вскармливание и использование статинов могут снизить риск, хотя эффекты грудного вскармливания непостоянны. Факторы раннего периода жизни, такие как способ родов, воздействие домашних животных и инфекции, связанные с гипотезой гигиены , также значительно влияют на риск, вероятно, из-за влияния на микробиом. ^[3]

Генетика

Генетика существенно влияет на риск болезни Крона. У ближайших родственников больных людей риск увеличивается в пять раз, в то время как у однояйцевых близнецов риск составляет 38–50%, если один из близнецов поражен. Исследования ассоциаций по всему геному выявили около 200 локусов, связанных с болезнью Крона, большинство из которых находятся в некодирующих регионах, регулирующих экспрессию генов и перекрывающихся с другими иммунными заболеваниями, такими как анкилозирующий спондилит и псориаз . ^[3] Хотя генетика может предсказать локализацию заболевания, она не определяет осложнения, такие как стриктура. Значительная часть унаследованного риска приписывается нескольким ключевым полиморфизмам. ^[1]

• Мутации NOD2 являются основным генетическим фактором риска подвздошной болезни Крона, нарушая функцию иммунных клеток, в частности клеток Панета . Эти мутации обнаруживаются у 10–27% людей с болезнью Крона, преимущественно в европеоидной популяции. Гетерозиготы (одна мутировавшая копия) имеют трехкратный риск, в то время как гомозиготы (две копии) имеют 20–40-кратный риск. ^[21]
• Мутации ATG16L1 нарушают аутофагию и иммунную защиту и чаще встречаются у представителей европеоидной расы. ^[1]
• Мутации IL23R усиливают воспалительную сигнализацию пути интерлейкина-23 и чаще встречаются у представителей европеоидной расы. ^[1]
• Мутации TNFSF15 являются основным генетическим фактором риска в азиатских популяциях. ^[1]
• Мутации IL10RA нарушают противовоспалительную сигнализацию интерлейкина-10 , вызывая раннюю болезнь Крона с высокой пенетрантностью .

Механизм

Кишечный барьер и иммунная система в норме и при болезни Крона. В норме иммунные клетки секретируют TGFβ и ретиноевую кислоту для дифференциации Tregs, которые регулируют воспалительное поведение эффекторных Т-клеток. ^[22] Во время болезни Крона изменения микробиома, проницаемость кишечного барьера и дефицит врожденного иммунитета позволяют патогенам проникать в ткань кишечника. Это заставляет антигенпрезентирующие клетки повышать регуляцию IL-12, IL-18 и IL-23, увеличивая дифференциацию клеток Th1 и Th17. Эти клетки секретируют воспалительные цитокины, такие как IL-17, IFNγ и TNF, чтобы поддерживать воспаление. ^[3]

Болезнь Крона, как полагают, вызвана дисрегуляцией иммунного ответа на кишечные бактерии, хотя точный механизм неизвестен. Об этом свидетельствуют связи заболевания с генами, участвующими в защите от бактерий, и его возникновение в подвздошной кишке и толстой кишке , наиболее густонаселенных бактериями сегментах кишечника. ^[23] При болезни Крона проницаемый кишечный барьер и недостаточный врожденный иммунный ответ позволяют бактериям проникать в кишечную ткань, вызывая чрезмерную воспалительную реакцию со стороны клеток Т-хелперов 1 (Th1) и Т-хелперов 17 (Th17). Измененный микробиом также может быть причиной и служить связующим звеном с факторами окружающей среды. ^[3]

Кишечный барьер

Эпителиальный барьер представляет собой один слой эпителиальных клеток , покрытых антимикробной слизью, которая защищает кишечник от кишечных бактерий. ^[23] Эпителиальные клетки соединены белками плотного соединения , которые уменьшаются из-за полиморфизмов, связанных с болезнью Крона. В частности, клаудин-5 и клаудин-8 уменьшаются, в то время как порообразующий клаудин-2 увеличивается, вызывая проницаемость кишечника. Эпителиальные клетки в состоянии стресса испускают воспалительные сигналы, такие как реакция развернутого белка , чтобы стимулировать иммунную систему, а полиморфизмы, связанные с болезнью Крона, в гене ATG16L1 снижают порог, при котором запускается эта реакция. ^[1]

Клетки Панета существуют в эпителиальном барьере тонкого кишечника и секретируют α-дефензины для предотвращения проникновения бактерий в ткани кишечника. ^[23] Генетические полиморфизмы, связанные с болезнью Крона, могут нарушить эту способность и привести к болезни Крона в подвздошной кишке. NOD2 — это рецептор, вырабатываемый клетками Панета для обнаружения бактерий, а мутации NOD2 могут подавлять антимикробную активность клеток Панета. ATG16L1, IRGM и LRRK2 — это белки, участвующие в селективной аутофагии , механизме, с помощью которого клетки Панета секретируют α-дефензины, и мутации этих генов также нарушают антимикробную активность клеток Панета. ^[1]

Интраэпителиальные лимфоциты (IEL) — это иммунные клетки, которые существуют в эпителиальном барьере и состоят в основном из активированных Т-клеток . Они напрямую взаимодействуют с кишечными бактериями и испускают сигналы для регуляции кишечной иммунной системы. IEL при болезни Крона вырабатывают повышенные уровни воспалительных цитокинов IL-17 , IFNγ и TNF . ^[1] Предполагается, что воспалительные сигналы от иммунной системы и изменения в микробиоме кишечника влияют на IEL, вырабатывая воспалительные сигналы, что способствует болезни Крона. ^[24]

Иммунная система

Обычно кишечные макрофаги имеют сниженное воспалительное поведение, сохраняя при этом свою способность поглощать и уничтожать патогены. При болезни Крона количество и активность макрофагов снижаются, что позволяет патогенам проникать в кишечную ткань. ^[3] Макрофаги разрушают внутренние патогены посредством аутофагии, которая нарушается связанными с болезнью Крона полиморфизмами в генах, таких как NOD2 и ATG16L1. ^[1] Кроме того, у людей с болезнью Крона, как правило, есть отдельная аномальная популяция макрофагов, которые секретируют провоспалительные цитокины, такие как TNF и IL-6 . ^[3]

Нейтрофилы рекрутируются из кровотока в ответ на воспалительные сигналы и защищают ткани, секретируя антимикробные вещества и поглощая патогены. ^[23] При болезни Крона рекрутирование нейтрофилов задерживается, а аутофагия нарушается, что позволяет бактериям выживать в кишечной ткани. ^[3] Дисфункция в секреции нейтрофилами активных форм кислорода , которые токсичны для бактерий, связана с очень ранним началом болезни Крона. Хотя нейтрофилы важны для защиты от бактерий, их последующее накопление при болезни Крона повреждает эпителиальный барьер и увековечивает воспаление. ^[1]

Врожденные лимфоидные клетки (ILC) состоят из подтипов, включая ILC1, ILC2 и ILC3. ILC3 особенно важны для регенерации эпителиального барьера посредством секреции IL-17 NCR-ILC3 и IL-22 NCR+ ILC3. Во время болезни Крона воспалительные сигналы от антигенпрезентирующих клеток, таких как IL-23, вызывают избыточную секрецию IL-17 и IL-22. Хотя эти цитокины защищают кишечный барьер, избыточное производство повреждает барьер за счет усиления воспаления и привлечения нейтрофилов. Кроме того, IL-12 из активированных дендритных клеток влияет на NCR+ ILC3, чтобы трансформироваться в воспалительные ILC1, продуцирующие IFNγ . ^[25]

Наивные Т-клетки активируются в первую очередь дендритными клетками, которые затем дифференцируются в противовоспалительные регуляторные Т-клетки (Tregs) или воспалительные Т-хелперные клетки для поддержания баланса. При болезни Крона макрофаги и антигенпрезентирующие клетки секретируют IL-12, IL-18 и IL-23 в ответ на патогены, увеличивая дифференцировку Th1 и T17 и способствуя воспалению через IL-17 , IFNγ и TNF. IL-23 особенно важен, и полиморфизмы рецептора IL-23, которые увеличивают активность, связаны с болезнью Крона. Treg подавляют воспаление через IL-10 , а мутации IL-10 и его рецептора вызывают очень раннее начало болезни Крона. ^[1]

Микробиом

Люди с болезнью Крона, как правило, имеют измененные микробиомы, хотя никаких специфичных для этого заболевания микроорганизмов не было выявлено. Измененный микробиом может связывать факторы окружающей среды с болезнью Крона, хотя причинно-следственная связь не определена. Firmicutes , как правило, уменьшаются, особенно Faecalibacterium prausnitzii , который производит короткоцепочечные жирные кислоты , которые уменьшают воспаление. Bacteroidetes и proteobacteria , как правило, увеличиваются, особенно адгезивно-инвазивные E. coli , которые прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника. Кроме того, увеличивается количество муколитических и сульфатредуцирующих бактерий, что способствует повреждению кишечного барьера. ^[3]

Изменения в вирусных и грибковых сообществах кишечника могут способствовать болезни Крона. Последовательности бактериофагов Caudovirales , обнаруженные у детей с болезнью Крона, предполагают потенциальный биомаркер раннего начала заболевания. Метаанализ показал более низкое вирусное разнообразие у пациентов с болезнью Крона по сравнению со здоровыми людьми, с повышенным количеством вирусов Synechococcus phage S CBS1 и Retroviridae . Кроме того, японское исследование показало, что грибковая микробиота у пациентов с болезнью Крона значительно отличается от таковой у здоровых людей, особенно обилием Candida . ^[1]

Диагноз

Диагностика болезни Крона может быть сложной, поскольку ее симптомы совпадают с симптомами других желудочно-кишечных заболеваний. Точный диагноз требует комплексной оценки клинической истории, физического обследования и диагностических тестов.

Эндоскопия

Изображение толстой кишки с глубокой язвой, вызванной болезнью Крона.

Изображение серпигинозной язвы толстой кишки, классического признака болезни Крона

Илеоколоноскопия является основной процедурой диагностики болезни Крона в подвздошной кишке и толстой кишке, точно определяя ее примерно в 90% случаев. ^[26] Во время этого обследования врачи внимательно осматривают слизистую оболочку кишечника и берут небольшие образцы ткани для дальнейшего тестирования. Признаки болезни Крона включают неравномерное воспаление и «пропускаемые поражения», которые представляют собой участки воспаления, разделенные здоровой тканью. Язвы могут быть небольшими (менее 5 мм) или большими (более 5 мм), часто выглядящими как булыжная мостовая. Их глубина помогает определить тяжесть заболевания. В отличие от язвенного колита , болезнь Крона обычно не поражает прямую кишку и не вызывает непрерывного воспаления вокруг кишечника. ^[1]

В некоторых случаях, например, при заболевании верхнего отдела тонкого кишечника, стандартная колоноскопия может быть неэффективной. Тогда врачи могут выбрать энтероскопию с использованием устройства или капсульную эндоскопию . Хотя капсульная эндоскопия эффективна для выявления отклонений, она не может надежно диагностировать болезнь Крона и несет риск задержки, который составляет около 1,6% при подозрении на болезнь Крона и увеличивается до 13%, если она уже диагностирована. Чтобы снизить этот риск, врачи обычно проводят визуализацию тонкого кишечника и используют капсулу для проверки проходимости, которая распадается в течение 48–72 часов. После того, как капсула для проверки проходимости прошла через кишечник, можно провести капсульную эндоскопию. ^[2]

Энтероскопия с использованием устройств обычно не является первым выбором для диагностики болезни Крона тонкой кишки из-за ее инвазивности и более высокой стоимости. ^[1] Процедура тщательно исследует тонкую кишку с использованием специализированных инструментов, таких как более длинные эндоскопы или баллонные устройства, что облегчает врачам визуализацию и лечение проблем. ^[27] Она часто требует седации и, как правило, применяется у пациентов, которым требуется образец ткани или немедленное лечение. ^[1]

Поперечная визуализация

КТ, показывающая болезнь Крона в желудке

Методы поперечной визуализации, такие как ультразвуковое исследование кишечника (УЗИ), КТ-энтерография (КТЭ) и МРТ-энтерография (МРЭ), необходимы для понимания того, насколько распространена болезнь Крона и есть ли какие-либо осложнения, такие как закупорки или аномальные связи между органами. Все три метода достаточно точны для диагностики болезни Крона и выявления этих осложнений. ^[1]

• CTE включает в себя облучение и требует использования контрастных веществ (веществ, которые помогают показать детали на снимках). Несмотря на это, CTE очень эффективен, с точностью более 80% в диагностике заболевания и его осложнений, включая закупорки и свищи (аномальные соединения). ^[1]

• МРЭ особенно хороша для обнаружения сужения кишечника, с чувствительностью 89% и специфичностью 94%. Это предпочтительный вариант для исследования свищей и абсцессов в области таза. ^[1]

• BUS — это неинвазивный метод, который не включает в себя облучение и эффективен для оценки стенки кишечника и связанных с ней проблем, таких как свищи и абсцессы. Несмотря на свои ограничения, он может точно определить признаки болезни Крона, когда стенка кишечника утолщается более чем на 3 мм, достигая высоких показателей точности (88–100%), если также учитывать такие факторы, как свищи и абсцессы. ^[1]

Гистология

Окрашивание ткани гранулемы в слизистой оболочке толстой кишки, вызванной болезнью Крона, состоящей из скопления гистиоцитов в центре изображения.

Окрашивание ткани толстой кишки, показывающее глубокое воспаление во всех слоях.

Самый надежный способ подтвердить диагноз болезни Крона — гистологическое исследование образцов биопсии или ткани, удаленной во время операции. Этот процесс помогает отличить болезнь Крона от язвенного колита и других типов колита, особенно инфекционных. Хотя для болезни Крона нет уникальных признаков, типичными признаками являются пятнистое хроническое воспаление, неровности в слизистой оболочке кишечника, гранулемы (не связанные с повреждением тканей) и аномальная структура ворсинок в терминальном отделе подвздошной кишки. Патолог, специализирующийся на воспалительных заболеваниях кишечника, важен для точной диагностики болезни Крона. Даже если результаты биопсии неясны, врачи все равно могут предположить диагноз болезни Крона на основе клинических симптомов, эндоскопических данных и результатов визуализации. ^[1]

Индексы активности заболеваний

Индекс активности болезни Крона (CDAI) — это система оценки симптомов, связанных с болезнью Крона. Она присваивает баллы на основе восьми клинических факторов, включая общее самочувствие, частоту жидкого стула, боли в животе, наличие абдоминальных масс, изменения веса, низкий уровень гемоглобина и использование опиатов при диарее. CDAI в основном используется в клинических испытаниях для оценки эффективности лечения и определения того, находится ли болезнь в стадии ремиссии. Это особенно важно, поскольку примерно у 50% пациентов, которые сообщают о хорошем самочувствии, могут по-прежнему проявляться признаки активного заболевания в кишечнике, в то время как у некоторых пациентов с симптомами могут наблюдаться нормальные кишечные показатели. ^[1]

Индекс Харви-Брэдшоу (HBI) обеспечивает более рациональный подход, оценивая только клинические факторы, тем самым устраняя необходимость в лабораторных тестах. Ни CDAI, ни HBI не включают диагностические процедуры, такие как эндоскопии или визуализационные исследования; вместо этого они сосредоточены исключительно на отслеживании симптомов. HBI, как правило, считается более простым в применении, чем CDAI, и может быть более подходящим для определенных клинических испытаний и повседневной практики из-за простоты расчета и меньшей зависимости от отзыва пациента о симптомах. ^[1]

Эндоскопический индекс тяжести болезни Крона (CDEIS) — это система оценок, используемая во время эндоскопии для оценки тяжести болезни Крона. Она оценивает шесть факторов: глубокие и поверхностные язвы, неизъязвленный и изъязвленный стеноз, площадь, покрытая язвами, и общую пораженную болезнью область в пяти отделах кишечника. Диапазон оценок составляет от 0 до 44, причем более высокие баллы указывают на более тяжелую болезнь. Хотя CDEIS часто рассматривается как стандарт для измерения тяжести, его может быть сложно рассчитать, и он может недооценивать тяжесть, если поражен только один сегмент, в частности подвздошная кишка. Также нет четких пороговых значений для конкретных результатов или ответов на лечение, что ограничивает его эффективность в определении ремиссии. ^[28]

Простая эндоскопическая шкала оценки болезни Крона (SES-CD) предлагает более простой подход, чем система оценки CDEIS, используя четыре ключевых фактора для оценки болезни Крона во время эндоскопии. Эти факторы включают наличие и размер язв, область, пораженную язвами, общую степень заболевания и любое сужение кишечника (стеноз). Первые три фактора оцениваются от 0 до 3 в каждом из пяти отделов кишечника, с максимальным баллом 15 для каждого отдела. Стеноз оценивается отдельно, в диапазоне от 0 до 11. Это приводит к общему баллу SES-CD, который может варьироваться от 0 до 56, причем более высокие баллы указывают на более тяжелое заболевание. ^[28]

Лабораторные испытания

Хотя ни один лабораторный тест не может окончательно подтвердить или исключить болезнь Крона, результаты анализов сыворотки и кала могут помочь подтвердить диагноз: ^[2]

• Антимикробное антитело ASCA является хорошо известным маркером анализа крови, используемым для диагностики болезни Крона. Примерно 60–70% людей с болезнью Крона дают положительный результат на ASCA, в то время как только 10–15% пациентов с язвенным колитом и менее 5% пациентов с другими типами колита имеют положительные результаты. ^[1]
• Аутоантитело pANCA обнаруживается в 10–15% случаев болезни Крона, в 60–70% случаев язвенного колита и менее чем у 5% пациентов с другими типами колита, которые не являются воспалительными заболеваниями кишечника. Кроме того, у пациентов с болезнью Крона, у которых тест на pANCA оказался положительным, часто проявляются симптомы, похожие на симптомы язвенного колита. ^[1]
• С-реактивный белок (СРБ) — это маркер крови, который указывает на воспаление и может помочь контролировать активность болезни Крона. Однако около трети пациентов с активным заболеванием могут иметь нормальные уровни СРБ, в то время как у трети пациентов с высоким уровнем СРБ наблюдается неактивное заболевание. Более того, способность СРБ предсказывать прогрессирование заболевания не установлена. ^[1]
• Фекальный кальпротектин — это анализ кала, используемый для дифференциации воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона, от синдрома раздраженного кишечника. Хотя официальных пороговых значений не существует, его обычно используют для оценки активности заболевания при болезни Крона. ^[1] Повышенные уровни могут также указывать на другие кишечные инфекции или воспалительные состояния, а не только на болезнь Крона. ^[2]

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона имеет схожие эндоскопические, рентгенологические и гистологические признаки с другими воспалительными или инфекционными заболеваниями. У 10% людей с болезнью Крона изначально диагностируется неопределенный колит. ^[1]

• Болезнь Бехчета может вызывать воспаление кишечника, в первую очередь проявляющееся единичными язвами и симптомами за пределами кишечника, которые отличаются от болезни Крона. Повторяющиеся язвы во рту и на половых органах вызывают подозрение на болезнь Бехчета. Тест патергии, при котором кожу слегка прокалывают, чтобы проверить наличие красной шишки или язвы, может помочь подтвердить диагноз. Воспаление глаз (увеит) и проблемы с кожей также распространены при болезни Бехчета. ^[1]
• Кишечная лимфома не имеет симптомов, которые отличали бы ее от других заболеваний; диагноз может быть подтвержден только путем гистологического исследования образцов ткани. ^[1]
• Туберкулез кишечника может вызывать такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость и язвы в поперечной ободочной кишке, а также опухший илеоцекальный клапан. Основные изменения тканей включают гранулемы, которые могут быть казеозными, сливными или большими. Положительный мазок на кислотоустойчивые бациллы и визуализация, которая обнаруживает некротические лимфатические узлы, также являются важными показателями заболевания. ^[1]
• Ишемический колит также является возможным альтернативным диагнозом болезни Крона. Он часто проявляется отеком и покраснением внутренней оболочки толстой кишки, в то время как прямая кишка обычно остается непораженной. ^[1]

Классификация

Система классификации Монреаля является широко используемой структурой для классификации фенотипов болезни Крона. Она учитывает три основных фактора: возраст на момент постановки диагноза (разделяется на три группы: менее 16 лет, от 17 до 40 лет и старше 40 лет), локализацию заболевания (которое может быть подвздошным, ободочным, подвздошно-ободочным или изолированным верхним) и характер течения заболевания (включая нестриктивный/непроникающий, стриктурирующий, проникающий и перианальный типы). ^[29]

Управление

Лечение болезни Крона подбирается индивидуально в зависимости от тяжести, локализации и течения заболевания. Врачи также оценивают риск агрессивного течения заболевания, чтобы определить необходимость более интенсивного лечения. Факторы риска включают диагностику в возрасте до 30 лет, обширное поражение болезнью, перианальные осложнения, глубокие язвы и историю хирургического вмешательства. Ключевой целью лечения является достижение заживления слизистой оболочки, что восстанавливает слизистую оболочку кишечника. Заживление слизистой оболочки связано с лучшими результатами, такими как меньшее количество обострений, сокращение госпитализаций, ремиссия без стероидов и более длительный период без хирургического вмешательства. ^[1]

Кортикостероиды

Стероиды часто используются для быстрого достижения ремиссии и облегчения симптомов болезни Крона, но они неэффективны для поддержания ремиссии. Варианты включают внутривенные стероиды, преднизон и будесонид , причем будесонид предпочтительнее из-за его безопасности, хотя он ограничен легкими и умеренными случаями в подвздошной кишке и правой ободочной кишке. Пациенты, принимающие системные стероиды, должны перейти на другие лекарства для долгосрочной ремиссии, так как длительное использование может вызвать проблемы с надпочечниками, увеличение веса , катаракту , гипертонию и диабет . Кроме того, системные стероиды могут увеличить риск серьезных инфекций и смертности при умеренной и тяжелой форме болезни Крона. ^[28]

Обычные иммунодепрессанты

Тиопурины , такие как азатиоприн и 6-меркаптопурин , поддерживают ремиссию при болезни Крона, но не вызывают ее изначально. Поскольку тиопурины действуют в течение 6–12 недель, для лечения симптомов в это время часто используют стероиды. Перед началом приема тиопуринов оценивают метаболизм печени и проверяют наличие вируса Эпштейна-Барр у пациентов моложе 25 лет. Около 15–20 % пациентов прекращают прием тиопуринов из-за побочных эффектов, включая низкий уровень кровяных клеток, проблемы с печенью, тошноту, рвоту, аллергические реакции и острый панкреатит. Тиопурины также повышают риск некоторых видов рака и серьезных заболеваний, что требует регулярного лабораторного мониторинга. ^[28]

Метотрексат используется для индукции и поддержания ремиссии при болезни Крона, будучи немного более эффективным, чем тиопурины, и требуя от 8 до 16 недель, чтобы подействовать. Около 17% пациентов прекращают принимать его из-за побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, головные боли и усталость. Он может повлиять на здоровье печени и, в редких случаях, снизить количество клеток крови, требуя регулярных анализов крови. Метотрексат также может вызывать анемию и язвы во рту, поэтому рекомендуется ежедневный прием фолиевой кислоты. Кроме того, он может увеличить риск некоторых видов рака кожи и лимфомы . Метотрексат прекращают принимать во время беременности из-за риска выкидыша и врожденных дефектов . ^[28]

Биологические препараты

Терапия анти-ФНО является наиболее эффективным методом лечения для индукции и поддержания ремиссии с использованием одобренных FDA препаратов, включая инфликсимаб , адалимумаб и цертолизумаб пегол . ^[28] Он блокирует воспалительный белок ФНО и вызывает гибель клеток в активированных Т-клетках . ^[30] Ответы могут возникнуть в течение недели, но полный эффект может занять до шести недель. Потеря ответа может произойти из-за развития антилекарственных антител , что требует смены агентов или классов препаратов. Анти-ФНО агенты часто сочетаются с тиопуринами или метотрексатом, чтобы минимизировать развитие антител. Побочные эффекты включают реакции в месте инъекции, более высокий риск инфекции, небольшое увеличение риска меланомы и редкие случаи цитопении и гепатотоксичности . ^[28]

Ведолизумаб — это первое лечение, разработанное специально для кишечника при умеренной и тяжелой форме болезни Крона. Он блокирует молекулу α4β7 , которая помогает лейкоцитам проникать в кишечник, уменьшая воспаление. В отличие от натализумаба , он не несет риска серьезной мозговой инфекции PML . Хотя ведолизумаб может вызывать ремиссию, он действует медленно, для проявления эффекта требуется около 12 недель, и его общая эффективность ограничена. Однако пациенты, которые хорошо реагируют, могут поддерживать ремиссию до года. Поскольку он специально нацелен на кишечник, он не увеличивает значительно риск серьезных побочных эффектов или инфекций, за исключением легких носовых инфекций . ^[28]

Устекинумаб , одобренный для лечения умеренной и тяжелой формы болезни Крона в октябре 2016 года, был одобрен FDA для лечения псориаза с 2009 года. ^[31] Он, по-видимому, сопоставим с терапией анти-ФНО как в индукции, так и в поддержании ремиссии, функционируя путем блокирования воспалительных молекул ИЛ-12 и ИЛ-23 . Начало действия аналогично началу действия анти-ФНО лечения, при этом ответы обычно наблюдаются в течение шести недель. Примечательно, что Устекинумаб, по-видимому, не увеличивает риск серьезных инфекций, хотя исследования, проведенные при болезни Крона, были относительно краткосрочными. ^[28]

Малые молекулы

Ингибитор JAK, такой как упадацитиниб, одобрен для лечения болезни Крона средней и тяжелой степени тяжести, а крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало его эффективность в индукции и поддержании заболевания. ^{[31] [32]}

Операция

Резецированная подвздошная кишка у человека с болезнью Крона

Многим людям с болезнью Крона может потребоваться резекция кишечника для удаления части кишечника из-за закупорок, поражений, инфекций или неэффективных лекарств. Поскольку операция не является лекарством, цель состоит в том, чтобы сохранить как можно большую часть тонкой кишки, ^[28] а обширные резекции могут привести к синдрому короткой кишки . ^[33] В случаях с распространенными стриктурами обычно резецируется только самая выраженная стриктура, в то время как незначительные стриктуры могут быть расширены с помощью стриктуропластики . После резекции здоровые концы кишечника соединяются в первичном анастомозе . ^[28]

Примерно через шесть-двенадцать месяцев после операции пациенты обычно проходят колоноскопию для проверки на воспаление, используя систему оценок Рутгиртса для оценки вероятности рецидива. Около 50% могут испытать возвращение симптомов в течение пяти лет, и почти 40% может потребоваться повторная операция в течение десяти лет, ^[28] часто из-за воспаления вблизи анастомоза. ^[34] Хотя лекарственная терапия направлена ​​на предотвращение рецидивов, ее эффективность остается неопределенной. ^[28]

Диета

• Энтеральное питание , при котором питательные вещества вводятся в виде порошка или жидкости, является основным методом индукции ремиссии у детей с болезнью Крона. Оно может вызывать ремиссию в 80% случаев. За пределами Японии оно не используется для лечения болезни Крона у взрослых из-за неприятных на вкус формул. ^[35]
• Парентеральное питание , которое вводит питательные вещества непосредственно в кровоток, может использоваться для снабжения пациентов питательными веществами при обширном воспалении, которое ухудшает всасывание. Парентеральное питание имеет ту же эффективность, что и энтеральное питание, в индукции ремиссии. ^[36]
• Средиземноморская диета , богатая фруктами, овощами, ненасыщенными жирами и постным белком, полезна для общего состояния здоровья, но не снижает частоту обострений болезни Крона. ^[37]
• Приготовление и обработка фруктов и овощей с целью снижения волокнистости повышает переносимость этих продуктов у людей с кишечными стриктурами. ^[37]

Другие методы лечения

• Месаламин неэффективен для индукции или поддержания ремиссии при болезни Крона, но, тем не менее, широко используется в качестве лечения из-за его предполагаемых преимуществ и низкого риска побочных эффектов. ^[1]
• Антибиотики неэффективны в индукции или поддержании ремиссии при болезни Крона. Однако они эффективны в лечении перианальных свищей и воспалений при использовании вместе с анти-ФНО терапией. ^[1]
• Трансплантация фекальной микробиоты показала потенциальную эффективность в предварительных исследованиях. Однако для подтверждения ее эффективности необходимы более масштабные исследования. ^[38]
• Акупунктура влияет на иммунную систему, стимулируя блуждающий нерв . Ранние исследования показали эффективность в улучшении клинических симптомов, но необходимы более масштабные исследования. ^[39]
• Каннабис является потенциальной терапией болезни Крона, воздействуя на эндоканнабиноидную систему. Хотя он показал преимущества в животных моделях, его эффективность в качестве лечения не определена. ^[40]
• Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала краткосрочные положительные психологические эффекты у людей с болезнью Крона, но она не оказывает долгосрочного влияния на физическое или психологическое здоровье. ^[41]

Перспективы

Болезнь Крона — хроническое заболевание, требующее постоянного лечения, поскольку в настоящее время не существует лекарства. Воспаление обычно контролируется с помощью лекарств, таких как стероиды и иммунодепрессанты , а в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство . Клиническое течение заболевания подразделяется на четыре модели: ^[42]

• Ремиссия: тяжесть заболевания уменьшается в ответ на лечение, что приводит к устойчивой ремиссии. ^[42]
• Улучшение и стабильность: тяжесть уменьшается, но легкое воспаление сохраняется. ^[42]
• Рецидивирующий: течение заболевания колеблется между периодами ремиссии и тяжелого воспаления. ^[42]
• Рефрактерный: Тяжелое воспаление продолжается без передышки. ^[42]

Примерно от 40% до 56% людей с болезнью Крона достигают клинической ремиссии после одного года лечения инфликсимабом , увеличиваясь до 56%-58% при сочетании с иммунодепрессантом. Кроме того, от 16% до 39% достигают как клинической, так и эндоскопической ремиссии, не показывая никаких признаков воспаления в кишечнике. После достижения ремиссии у людей есть 80% шанс сохранить это состояние в течение следующего года. И наоборот, от 10% до 15% людей могут испытывать продолжающуюся активную болезнь без ремиссии. ^[42]

Хроническое воспаление из-за болезни Крона увеличивает риск сердечных проблем, рака , артрита , остеопороза (ослабления костей) и проблем с психическим здоровьем. Некоторые лекарства также могут повышать риск инфекций и рака. Из-за этих комбинированных рисков люди с болезнью Крона, как правило, имеют более короткую продолжительность жизни по сравнению со здоровыми людьми. Исследования в Канаде показывают, что женщины, страдающие болезнью Крона, живут примерно на 7,7 лет меньше, чем здоровые женщины, а мужчины, страдающие болезнью Крона, живут примерно на 7,7 лет меньше, чем ожидалось. ^[4]

Эпидемиология

Болезнь Крона наиболее распространена в Северной Америке и Западной Европе , особенно среди евреев-ашкенази и, возможно, чаще встречается у женщин. ^[28] Ежегодная заболеваемость в Северной Америке составляет 0–20,2 новых случаев на 100 000 человек, тогда как в Европе она составляет 0,3–12,7 на 100 000. Распространенность болезни Крона составляет 322 на 100 000 в Германии , 319 на 100 000 в Канаде , ^[1] и 300 на 100 000 в Соединенных Штатах . ^[5] Распространенность болезни Крона возросла в новых индустриальных странах, составляя 18,6 на 100 000 в Гонконге и 3,9 на 100 000 на Тайване . ^[1]

Типичный возраст начала заболевания составляет от 20 до 30 лет, с небольшим пиком около 50 лет, что приводит к медианному возрасту начала заболевания 30 лет. ^[28] Около 20-25% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника — дети до 18 лет, а 80% — подростки. Кроме того, заболеваемость болезнью Крона у детей растет, с 2,5–11,4 новыми случаями на 100 000 и распространенностью 58 на 100 000. ^[43]

История

Джованни Баттиста Морганьи , которого часто называют отцом анатомической патологии , предоставил одно из самых ранних подробных описаний заболевания в своем трактате 1761 года, отметив конкретные результаты вскрытия молодого пациента, страдавшего от тяжелых желудочно-кишечных симптомов. ^[44]

Первая заметная серия случаев болезни Крона была зарегистрирована польским хирургом Антонием Лесьнёвским в 1903 году ^[45] , за которым последовал шотландский хирург Томас Кеннеди Далзил в 1913 году, который описал девять пациентов, демонстрирующих значительные патологические признаки, леченные хирургической резекцией . Однако болезнь получила широкое признание только после знаменательной статьи 1932 года Беррилла Б. Крона , Леона Гинзбурга и Гордона Д. Оппенгеймера. В этой публикации они ввели термин «региональный илеит», основанный на их наблюдениях за хроническим воспалением в терминальном отделе подвздошной кишки у 14 пациентов. ^[44]

В течение последующих десятилетий болезнь Крона была признана поражающей различные части желудочно-кишечного тракта, с сообщениями о вовлечении от пищевода до толстой кишки . Этот период также ознаменовался выявлением пропускных поражений — областей здорового кишечника между пораженными участками — что способствовало пониманию патологии заболевания. Общественная осведомленность о болезни Крона значительно возросла после того, как президент Эйзенхауэр перенес операцию по поводу этого состояния в 1956 году, что подчеркнуло ее влияние на качество жизни и поощрило дискуссии о болезни. ^[44]

В 1960 году язвенный колит и колит Крона были официально классифицированы как отдельные заболевания, несмотря на сохраняющиеся убеждения, что болезнь Крона не может проявляться в толстой кишке. В течение этого десятилетия такие достижения, как фиброоптическая колоноскопия и возможность проведения биопсии , значительно улучшили диагностику и лечение болезни Крона, способствуя улучшенной визуализации желудочно-кишечного тракта и более точной оценке тяжести заболевания. Последующие десятилетия ознаменовались тестированием различных лекарств от болезни Крона в клинических испытаниях, включая определение эффективности метотрексата в 1989 году. ^[44]

В 1990-х годах фокус лечения болезни Крона начал смещаться в сторону биологической терапии , в частности, анти-ФНО агентов . Одновременно с этим, диетотерапия приобрела известность в лечении педиатрических случаев и случаев недоедания. Внедрение МРТ-энтерографии стало безопасным и эффективным методом мониторинга активности заболевания. Это было дополнительно усилено одобрением FDA капсульной эндоскопии в 2001 году, что позволило улучшить визуализацию тонкого кишечника. С момента начала исследований ассоциаций по всему геному в 2005 году было идентифицировано несколько генетических маркеров, связанных с болезнью Крона, что способствовало более глубокому пониманию этого состояния. ^[44]

Также появились организации поддержки, такие как Фонд Крона и колита , предоставляющие ресурсы и сообщество для пациентов, помогающие повышать осведомленность и финансирование исследовательских инициатив. ^[44] Сегодня болезнь Крона продолжает оставаться предметом обширных исследований, направленных на улучшение результатов лечения и повышение качества жизни больных. ^[44]

Этимология

Болезнь Крона названа в честь доктора Беррилла Крона, хотя ее одноименная ассоциация возникла из-за сложных обстоятельств. Первоначально исследователи Гинзбург и Оппенгеймер определили закономерность заболевания и составили 12 случаев, все из которых были связаны с хирургом А. А. Бергом. Однако Берг отказался от авторства из-за отсутствия предварительного участия. Затем Гинзбург и Оппенгеймер связались с Кроном, который получил рукопись, которая позже была опубликована с его именем, указанным первым, и двумя дополнительными случаями. ^[44]

Первоначально болезнь именовалась «региональным илеитом», что отражало открытия того времени, но последующие отчеты выявили ее присутствие во всем желудочно-кишечном тракте, что привело к принятию эпонима. ^[44] В Польше ее исторически называли «болезнью Лесниовского-Крона». ^[45] Растет критика медицинских эпонимов за их неточности, что побудило к движению к использованию непритяжательных форм, таких как «болезнь Крона», которая в последние годы приобрела популярность среди академических и медицинских публикаций. ^[44]

Ссылки

1. Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Арголло М., Панакчоне Р., Спинелли А. и др. ал. (апрель 2020 г.). «Болезнь Крона». Обзоры природы. Учебники по болезням . 6 (1): 22. дои : 10.1038/s41572-020-0156-2 . ПМИД  32242028.
2. Feuerstein JD, Cheifetz AS (июнь 2017 г.). «Болезнь Крона: эпидемиология, диагностика и лечение». Mayo Clinic Proceedings . 92 (7): 1088–1103. doi : 10.1016/j.mayocp.2017.04.010 . PMID  28601423.
3. Ramos GP, Papadakis KA (январь 2019 г.). «Механизмы заболевания: воспалительные заболевания кишечника». Mayo Clinic Proceedings . 94 (1): 155–165. doi : 10.1016 /j.mayocp.2018.09.013 . PMC 6386158. PMID  30611442. 
4. Kuenzig ME, Manuel DG, Donelle J, Benchimol EI (ноябрь 2020 г.). «Ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на здоровье у людей с воспалительными заболеваниями кишечника. Факторы». Журнал Канадской медицинской ассоциации . 192 (45): E1394–E1402. doi : 10.1503 /cmaj.190976 . PMC 7669301. PMID  33168761. 
5. Weisman MH, Stens O, Kim SH, Hou JK, Miller FW, Dillon CF (март 2023 г.). «Распространенность воспалительных заболеваний кишечника: данные наблюдения из Национального обследования здоровья и питания США». Отчеты о профилактической медицине . 9 (33): 102173. doi : 10.1016/j.pmedr.2023.102173 . PMC 10201824. PMID  37223580 . 
6. Wenzl HH (сентябрь 2012 г.). «Диарея при хронических воспалительных заболеваниях кишечника». Gastroenterology Clinics of North America . 41 (3): 651–675. doi : 10.1016/j.gtc.2012.06.006 . PMID  22917170.
7. Коутс МД, Кларк К, Уильямс Э, Джеганатан Н, Ядав С, Джампетро Д и др. (сентябрь 2023 г.). «Боль в животе при воспалительном заболевании кишечника: основанный на доказательствах, многопрофильный обзор». Crohns Colitis 360. 5 ( 4): otad055. doi : 10.1093/crocol/otad055 . PMC 10588456. PMID  37867930 . 
8. «Что мне нужно знать о болезни Крона». www.niddk.nih.gov . Архивировано из оригинала 21 ноября 2015 г. . Получено 11 декабря 2015 г. .
9. "Кровотечение и кровь в стуле". болезнь Крона и колит . Получено 16 октября 2024 г.
10. Barros LL, Farias AQ, Rezaie A (август 2019 г.). «Желудочно-кишечная моторика и нарушения всасывания у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: распространенность, диагностика и лечение». World Journal of Gastroenterology . 25 (31): 4414–4426. doi : 10.3748/wjg.v25.i31.4414 . PMC 6710178 . PMID  31496621. 
11. Pogacnik JS, Salgado G (сентябрь 2019 г.). «Перианальная болезнь Крона». Клиники хирургии толстой и прямой кишки . 32 (5): 377–385. doi : 10.1055/s-0039-1687834 . PMC 6731113. PMID  31507348. 
12. Laube R, Liu K, Schifter M, Yang JL, Suen MK, Leong RW (февраль 2018 г.). «Болезнь Крона в полости рта и верхних отделах желудочно-кишечного тракта». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 33 (2): 355–364. doi :10.1111/jgh.13866. ISSN  0815-9319. PMID  28708248.
13. Włodarczyk M, Makaro A, Prusisz M, Włodarczyk J, Nowocień M, Maryńczak K и др. (август 2023 г.). «Роль хронической усталости у пациентов с болезнью Крона». Life (Базель) . 13 (8): 1692. Bibcode : 2023Life ...13.1692W. doi : 10.3390/life13081692 . PMC 10455565. PMID  37629549. 
14. Ranasinghe IR, Tian C, Hsu R (2024). "Болезнь Крона". StatPearls Publishing. PMID  28613792 . Получено 18 октября 2024 г. .
15. Антонелли Э., Бассотти Г., Трамонтана М., Гензель К., Стингени Л., Ардиццоне С. и др. (январь 2021 г.). «Дерматологические проявления при воспалительных заболеваниях кишечника». Джей Клин Мед . 10 (2): 364. doi : 10.3390/jcm10020364 . ПМЦ 7835974 . ПМИД  33477990. 
16. Bisgaard TH, Allin KH, Keefer L, Ananthakrishnan AN, Jess T (март 2023 г.). «Депрессия и тревога при воспалительных заболеваниях кишечника: эпидемиология, механизмы и лечение». Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology . 19 (11): 717–726. doi : 10.1038/s41575-022-00634-6 . PMID  35732730.
17. Яблонская Б, Мровец С (апрель 2023 г.). «Пищевой статус и его определение у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника». Питательные вещества . 15 (8): 1991. doi : 10.3390/nu15081991 . PMC 10143611. PMID  37111210 . 
18. Гаспаретто М, Гуарисо Г (октябрь 2014 г.). «Болезнь Крона и дефицит роста у детей и подростков». World Journal of Gastroenterology . 20 (37): 13219–13233. doi : 10.3748/wjg.v20.i37.13219 . PMC 4188880. PMID  25309059 . 
19. Sato Y, Tsujinaka S, Miura T, Kitamura Y, Suzuki H, Shibata C (август 2023 г.). «Воспалительные заболевания кишечника и колоректальный рак: эпидемиология, этиология, наблюдение и лечение». Cancers (Базель) . 15 (16): 4154. doi : 10.3390/cancers15164154 . PMC 10452690. PMID  37627182 . 
20. Bhatt H, Mathis KL (март 2023 г.). «Карцинома тонкой кишки в условиях воспалительного заболевания кишечника». Клиники хирургии толстой и прямой кишки . 37 (1): 46–52. doi : 10.1055/s-0043-1762929 . PMC 10769580. PMID  38188070 . 
21. Kayali S, Fantasia S, Gaiani F, Cavallaro LG, de'Angelis GL, Laghi L (апрель 2024 г.). "NOD2 и клиническая практика болезни Крона: от эпидемиологии к диагностике и терапии, переосмысленная". Воспалительные заболевания кишечника . doi : 10.1093/ibd/izae075 . PMID  38582044.
22. Plitas G, Rudensky AY (сентябрь 2016 г.). «Регуляторные Т-клетки: дифференциация и функция». Cancer Immunology Research . 4 (9): 721–725. doi : 10.1158/2326-6066.CIR-16-0193 . PMC 5026325. PMID  27590281 . 
23. Mowat AM, Agace WW (октябрь 2014 г.). «Региональная специализация в кишечной иммунной системе». Nature Reviews Immunology . 14 (10): 667–85. doi : 10.1038/nri3738 . PMID  25234148.
24. Hu MD, Edelblum KL (август 2017 г.). «Часовые на передовой: роль интраэпителиальных лимфоцитов при воспалительных заболеваниях кишечника». Current Pharmacology Reports . 3 (6): 321–334. doi : 10.1007/s40495-017-0105-2 . PMC 5724577. PMID  29242771 . 
25. Zeng B, Shi S, Ashworth G, Dong C, Liu J, Xing F (апрель 2019 г.). «Функция ILC3 как обоюдоострый меч при воспалительных заболеваниях кишечника». Cell Death & Disease . 10 (4): 315. doi : 10.1038/s41419-019-1540-2 . PMC 6453898 . PMID  30962426. 
26. Пассос М.А., Чавес, Чавес-Жуниор Н (2018). «Важность колоноскопии при воспалительных заболеваниях кишечника». Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva . 31 (2): e1374. дои : 10.1590/0102-672020180001e1374 . ПМК 6044200 . ПМИД  29972402. 
27. Schneider M, Höllerich J, Beyna T (июль 2019 г.). «Энтероскопия с использованием устройств: обзор доступных методов и будущих новых технологий». World Journal of Gastroenterology . 25 (27): 3538–3545. doi : 10.3748 /wjg.v25.i27.3538 . PMC 6658397. PMID  31367155. 
28. Koutroumpakis E, Katsanos KH (май 2016 г.). «Внедрение простой эндоскопической оценки активности при болезни Крона». Saudi Journal of Gastroenterology . 22 (3): 183–191. doi : 10.4103 /1319-3767.182455 . PMC 4898086. PMID  31367155. 
29. Cockburn E, Kamal S, Chan A, Rao V, Liu T, Huang JY и др. (ноябрь 2023 г.). «Болезнь Крона: обновление». Clinical Medicine (Лондон) . 23 (6): 549–557. doi : 10.7861 /clinmed.2023-0493 . PMC 11298500. PMID  38065612. 
30. Левин AD, Вильденберг ME, ван ден Бринк GR (август 2016 г.). «Механизм действия анти-ФНО терапии при воспалительных заболеваниях кишечника». Журнал Крона и колита . 10 (8): 989–997. doi : 10.1093/ecco-jcc/jjw053 . PMID  29242771.
31. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, Verstockt B, Chaparro M, Buskens C и др. (октябрь 2024 г.). «Рекомендации ECCO по терапии болезни Крона: медицинское лечение». J Crohns Colitis . 18 (10): 1531–1555. doi :10.1093/ecco-jcc/jjae091. PMID  38877997.
32. Лофтус Е.В., Панес Дж., Ласерда А.П., Пейрен-Бируле Л., Д'Ханс Г., Панакчионе Р. и др. (2023). «Индукционная и поддерживающая терапия упадацитинибом при болезни Крона». N Engl J Med . 388 (21): 1966–1980. дои : 10.1056/NEJMoa2212728. ПМИД  37224198.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) Обзор в: Ann Intern Med. 2023 сентябрь;176(9):JC103. doi: 10.7326/J23-0069
33. Aksan A, Farrag K, Blumenstein I, Schröder O, Dignass AU, Stein J (июнь 2021 г.). «Хроническая кишечная недостаточность и синдром короткой кишки при болезни Крона». World Journal of Gastroenterology . 27 (24): 3440–3465. doi : 10.3748/wjg.v27.i24.3440 . PMC 8240052. PMID  34239262 . 
34. Льюис РТ, Марон ДЖ (сентябрь 2010 г.). «Эффективность и осложнения хирургического вмешательства при болезни Крона». Гастроэнтерология и гепатология . 6 (9): 587–596. PMC 2976865. PMID  21088749 . 
35. Di Caro S, Fragkos KC, Keetarut K, Koo HF, Sebepos-Rogers G, Saravanapavan H и др. (сентябрь 2019 г.). «Энтеральное питание при болезни Крона у взрослых: к смене парадигмы». Nutrients . 11 (4): 2222. doi : 10.3390/nu11092222 . PMC 6770416 . PMID  31540038. 
36. Comeche JM, Comino I, Altavilla C, Tuells J, Gutierrez-Hervas A, Caballero P (ноябрь 2019 г.). «Парентеральное питание у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Систематический обзор, метаанализ и метарегрессия». Питательные вещества . 11 (12): 2865. doi : 10.3390/nu11122865 . PMC 6950216. PMID  31766687 . 
37. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG (январь 2024 г.). «Обновление клинической практики AGA по диете и нутрициологической терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: экспертный обзор». Гастроэнтерология . 166 (3): 521–532. doi : 10.1053/j.gastro.2023.11.303 . PMID  38276922.
38. Fehily SR, Basnayake C, Wright EK, Kamm MA (июль 2021 г.). «Трансплантация фекальной микробиоты при болезни Крона: систематический обзор». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 36 (10): 2672–2686. doi : 10.1111/jgh.15598. hdl : 11343/298722. PMID  34169565.
39. Song G, Fiocchi C, Achkar JP (июнь 2019 г.). «Акупунктура при воспалительных заболеваниях кишечника». Воспалительные заболевания кишечника . 25 (7): 1129–1139. doi :10.1093/ibd/izy371. PMID  30535303.
40. Kafil TS, Nguyen TM, MacDonald JK, Chande N (ноябрь 2018 г.). «Каннабис для лечения болезни Крона». База данных систематических обзоров Cochrane . 11 (11): CD012853. doi :10.1002/14651858.CD012853.pub2. PMC 6517156. PMID  30407616 . 
41. Chen J, Chen X, Sun Y, Xie Y, Wang X, Li R и др. (декабрь 2021 г.). «Физиологические и психологические эффекты когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника до COVID-19: систематический обзор». BMC Gastroenterology . 21 (1): 469. doi : 10.1186/s12876-021-02003-0 . PMC 8672154 . PMID  34911469. 
42. Cho CW, You MW, Oh CH, Lee CK, Moon SK (март 2022 г.). «Длительное течение болезни Крона: изменения в локализации заболевания, фенотипе, активности и прогностических факторах». Кишечник и печень . 16 (2): 157–170. doi : 10.5009/gnl210118 . PMC 8924800. PMID  34456186 . 
43. von Allmen D (февраль 2018 г.). "детская болезнь Крона". Клиники хирургии толстой и прямой кишки . 31 (2): 80–88. doi : 10.1055 /s-0037-1609022 . PMC 5825885. PMID  29487490. 
44. Mulder DJ, Noble AJ, Justinich CJ, Duffin JM (май 2014 г.). «Рассказ о двух болезнях: история воспалительного заболевания кишечника». Журнал болезни Крона и колита . 8 (5): 341–348. doi : 10.1016/j.crohns.2013.09.009 . PMID  24094598.
45. Van Hootegem P, Travis S (июль 2020 г.). «Является ли болезнь Крона правильно используемым эпонимом?». Журнал «Болезнь Крона и колит » . 14 (6): 867–871. doi : 10.1093/ecco-jcc/jjz183 . PMID  31701137.

Дальнейшее чтение

• Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE (апрель 2018 г.). «ACG Clinical Guideline: Лечение болезни Крона у взрослых». Am. J. Gastroenterol . 113 (4): 481–517. doi : 10.1038/ajg.2018.27 . PMID  29610508.

Внешние ссылки

• «Болезнь Крона». MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США.
• Медиа, связанные с болезнью Крона на Wikimedia Commons