Здравоохранение в Соединенных Штатах в основном предоставляется медицинскими учреждениями частного сектора и оплачивается за счет сочетания государственных программ, частного страхования и наличных платежей . США – единственная развитая страна , не имеющая системы всеобщего здравоохранения , и значительная часть ее населения не имеет медицинской страховки . [1] [2] [3] [4]
Соединенные Штаты тратят на здравоохранение больше , чем любая другая страна, как в абсолютном выражении, так и в процентах от ВВП. [1] Однако эти расходы не обязательно приводят к улучшению общих показателей здоровья по сравнению с другими развитыми странами. [5] Охват широко варьируется среди населения, при этом определенные группы, такие как пожилые люди и люди с низким доходом, получают более комплексную помощь в рамках государственных программ, таких как Medicaid и Medicare .
Система здравоохранения США была предметом серьезных политических дебатов и усилий по реформированию, особенно в области расходов на здравоохранение, страхового покрытия и качества медицинской помощи. Законодательство, такое как Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года, направлено на решение некоторых из этих проблем, хотя проблемы остаются.
Уровень незастрахованного населения со временем менялся, а неравенство в доступе к медицинской помощи существует в зависимости от таких факторов, как доход, раса и географическое положение. [6] [7] [8] [9] Преобладает модель частного страхования, а страхование, спонсируемое работодателем, является распространенным способом получения страхового покрытия для частных лиц. [1] [10] [11] Сложный характер системы, а также ее высокая стоимость привели к постоянным дискуссиям о будущем здравоохранения в Соединенных Штатах.
В то же время Соединенные Штаты являются мировым лидером в области медицинских инноваций, измеряемым либо по доходам, либо по количеству представленных новых лекарств и устройств. [12] [13] Фонд исследований равных возможностей пришел к выводу, что Соединенные Штаты доминируют в науке и технологиях, что «полностью проявилось во время пандемии COVID-19 , поскольку правительство США [поставило] вакцины против коронавируса гораздо быстрее, чем кто-либо другой». когда-либо прежде», но отстает в финансовой устойчивости, при этом «[правительственные] расходы [...] растут неустойчивыми темпами». [14]
Система здравоохранения в Соединенных Штатах зародилась еще в колониальную эпоху . [15] Типичным был уход, ориентированный на сообщество: помощь больным оказывали семьи и соседи. [16] [17]
В XIX веке медицинская практика стала профессионализироваться. Создание медицинских школ и профессиональных организаций привело к стандартизации процессов обучения и сертификации врачей. [18] Несмотря на этот прогресс, медицинские услуги оставались несопоставимыми, особенно между городскими и сельскими районами. Концепция больниц как учреждений для больных начала укореняться, что привело к основанию многих государственных и частных больниц. [19]
В начале 20 века достижения медицинских технологий и внимание к общественному здравоохранению способствовали изменениям в здравоохранении. [20] Американская медицинская ассоциация (АМА) работала над стандартизацией медицинского образования, а введение спонсируемых работодателем планов страхования положило начало современной системе медицинского страхования. [21]
В эпоху после Второй мировой войны здравоохранение значительно расширилось. Принятие Закона Хилла-Бертона в 1946 году обеспечило федеральное финансирование строительства больниц, а в 1965 году были созданы программы Medicare и Medicaid для оказания медицинской помощи пожилым людям и группам населения с низкими доходами соответственно. [22] [23]
Во второй половине 20-го века продолжалась эволюция политики, технологий и оказания медицинской помощи. После Закона о стабилизации 1942 года работодатели, не имея возможности обеспечить более высокие зарплаты для привлечения или удержания сотрудников, начали предлагать планы страхования , включая пакеты медицинских услуг , в качестве льгот в натуральной форме , тем самым начав практику медицинского страхования, спонсируемого работодателем. [24] Закон об организации здравоохранения 1973 года способствовал развитию управляемого медицинского обслуживания, а достижения в области медицинских технологий произвели революцию в лечении. В 21 веке в 2010 году был принят Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), который расширил медицинское страхование миллионов незастрахованных американцев и осуществил реформы, направленные на повышение качества и снижение затрат. [25]
Согласно статистической сводке Проекта затрат и использования здравоохранения (HCUP), в 2016 году было зарегистрировано 35,7 миллиона госпитализаций , [26] что является значительным снижением по сравнению с 38,6 миллионами в 2011 году . [27] На каждую 1000 человек населения приходилось в среднем 104,2 пребывания, и каждое пребывание в среднем составляло 11 700 долларов США (что эквивалентно 14 266 долларам США в 2022 году [28] ), [26] что больше, чем 10 400 долларов США (что эквивалентно 13 257 долларов США в 2022 году [28] ) стоимости за пребывание в 2012 году. [29] 7,6% В 2017 году у населения были ночевки, [30] каждая из которых продолжалась в среднем 4,6 дня. [26]
Исследование, проведенное Национальными институтами здравоохранения, показало, что расходы на душу населения при рождении в течение всей жизни, в долларах 2000 года, показали большую разницу между расходами на здравоохранение женщин (361 192 доллара США, что эквивалентно 613 782 долларам США в 2022 году [ 28] ) и мужчин (268 679 долларов США). , что эквивалентно 456 573 долларам США в 2022 году [28] ). Большая часть этой разницы в расходах связана с более короткой продолжительностью жизни мужчин, но даже после поправки на возраст (при условии, что мужчины живут так же долго, как женщины), разница в расходах на здравоохранение в течение всей жизни все равно составляет 20%. [31]
.JPG/1280px-U.S._Uninsured_and_Uninsured_Rate_(1987_to_2008).JPG)
В отличие от большинства развитых стран , система здравоохранения США не предоставляет медицинскую помощь всему населению страны. [32] В 1977 году Соединенные Штаты считались единственной промышленно развитой страной, в которой не было той или иной формы национального медицинского страхования или прямого медицинского обслуживания граждан через национализированную систему здравоохранения. [33] В исследовании 1978 года утверждалось, что «сегодня каждое правительство в мире, включая Красный Китай с его отрядами полуобученных «босоногих врачей», осознает, что оно несет ответственность за поддержание хорошего физического и психического здоровья своих граждан. В отличие от США, такие страны, как Скандинавия, Великобритания, Ирландия, Япония и другие, выбрали универсальную систему здравоохранения, в которой государство оплачивает медицинские счета каждого». [34] Вместо этого большинство граждан охвачены сочетанием частного страхования и различных федеральных программ и программ штата. [35] По состоянию на 2017 год [update]медицинское страхование чаще всего приобреталось через групповой план, привязанный к работодателю, и охватывающий 150 миллионов человек. [36] Другие основные источники включают Medicaid, охватывающую 70 миллионов, Medicare, 50 миллионов, и рынки медицинского страхования, созданные ACA, охватывающие около 17 миллионов. [36] В 2017 году исследование показало, что 73% планов на торговых площадках ACA имели узкую сеть, что ограничивало доступ и выбор поставщиков. [36]
Медицинское страхование обеспечивается сочетанием частного медицинского страхования и государственного медицинского страхования (например, Medicare, Medicaid). В 2013 году 64% расходов на здравоохранение было оплачено правительством [37] [38] и профинансировано через такие программы, как Medicare , Medicaid , Программа медицинского страхования детей , Tricare и Управление здравоохранения ветеранов . Люди в возрасте до 65 лет приобретают страховку через своего работодателя или работодателя члена семьи, приобретая медицинскую страховку самостоятельно, получая государственную и / или другую помощь в зависимости от дохода или другого состояния, или не являются незастрахованными. Медицинское страхование работников государственного сектора в первую очередь обеспечивается государством как работодателем. [39] Управляемое медицинское обслуживание , когда плательщики используют различные методы, направленные на повышение качества и ограничение затрат, стало повсеместным.
Показатели доступности и ценовой доступности, отслеживаемые национальными обследованиями здравоохранения, включают: процент населения, имеющего страховку, наличие обычного источника медицинской помощи, ежегодное посещение стоматолога, уровень предотвратимых госпитализаций, сообщения о трудностях с посещением специалиста, отсрочку оказания медицинской помощи из-за стоимости и показатели медицинского страхования. [40] В 2004 году в отчете ОЭСР отмечалось, что «все страны ОЭСР [кроме Мексики, Турции и США] достигли всеобщего или почти универсального (не менее 98,4% застрахованного) охвата своего населения к 1990 году». [41] В отчете МОМ за 2004 год также отмечается, что «отсутствие медицинской страховки ежегодно приводит к примерно 18 000 ненужных смертей в США». [32] Исследование, проведенное в 2009 году в Гарвардской медицинской школе совместно с Кембриджским альянсом здравоохранения сооснователями организации « Врачи национальной программы здравоохранения» , лоббистской группы, выступающей за единый плательщик, показало, что почти 45 000 ежегодных смертей связаны с отсутствием медицинской страховки пациентов. Исследование также показало, что незастрахованные работающие американцы имеют примерно на 40% более высокий риск смертности по сравнению с работающими американцами, застрахованными частным образом. [42]
Организация Gallup отслеживает процент взрослых американцев, не имеющих медицинской страховки, начиная с 2008 года. Доля незастрахованных достигла пика в 18,0% в 2013 году, до принятия мандата ACA, упала до 10,9% в третьем квартале 2016 года и составила 13,7. % в четвертом квартале 2018 года. [43] «Увеличение на 2,8 процентного пункта с момента этого минимума представляет собой чистый прирост примерно на семь миллионов взрослых, не имеющих медицинской страховки». [43]
Бюро переписи населения США сообщило, что в 2017 году 28,5 миллионов человек (8,8%) не имели медицинской страховки, [44] по сравнению с 49,9 миллионами (16,3%) в 2010 году . [45] [46] В период с 2004 по 2013 год наблюдалась тенденция высокого уровень недостаточного страхования и стагнация заработной платы способствовали снижению потребления медицинских услуг среди американцев с низкими доходами. [47] Эта тенденция изменилась после реализации основных положений ACA в 2014 году. [48]
По состоянию на 2017 год [update]возможность отмены или замены ACA усилила интерес к вопросам о том, влияет ли медицинское страхование на здоровье и смертность и если да, то каким образом. [50] Несколько исследований показали, что существует связь с расширением ACA и факторами, связанными с лучшими показателями здоровья, такими как наличие регулярного источника медицинской помощи и возможность позволить себе медицинскую помощь. [50] Исследование, проведенное в 2016 году, пришло к выводу, что примерно на 60% увеличение способности платить за медицинскую помощь можно объяснить положениями о расширении программы Medicaid, принятыми Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. [51] Кроме того, анализ изменений смертности после расширения программы Medicaid показывает, что Medicaid спасает жизни с относительно более рентабельным коэффициентом социальных затрат от 327 000 до 867 000 долларов США (что эквивалентно 398 730 долларов США до 1,06 миллиона долларов США в 2022 году [ 28] ) на одну спасенную жизнь. по сравнению с другими видами государственной политики, стоимость которых в среднем составляет 7,6 миллиона долларов США (что эквивалентно 9,27 миллионам долларов США в 2022 году [28] ) на одну жизнь. [52]
Исследование, проведенное в 2009 году в пяти штатах, показало, что задолженность за медицинские услуги стала причиной 46,2% всех личных банкротств , а 62,1% лиц, подавших заявление о банкротстве, заявили о высоких медицинских расходах в 2007 году . [53] С тех пор расходы на здравоохранение и количество незастрахованных и недостаточно застрахованных увеличились. [54] Исследование 2013 года показало, что около 25% всех пожилых людей объявляют о банкротстве из-за медицинских расходов. [55]
На практике незастрахованных часто лечат, но затраты покрываются за счет налогов и других сборов, которые меняют стоимость. [56] Упущенная медицинская помощь из-за значительного разделения затрат может в конечном итоге увеличить затраты из-за последующих медицинских проблем; эта динамика может сыграть роль в международном рейтинге США как страны с самыми высокими расходами на здравоохранение, несмотря на значительное участие пациентов в расходах. [48]
Те, кто застрахован, могут быть застрахованы недостаточно, так что они не могут позволить себе адекватную медицинскую помощь. По оценкам исследования 2003 года, 16 миллионов взрослых в США были недостаточно застрахованы, что непропорционально сильно затронуло людей с более низкими доходами: 73% недостаточно застрахованных в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% федерального уровня бедности. [57] Отсутствие страховки или более высокая степень разделения затрат (плата за пользование пациентом, застрахованным) создают барьеры для доступа к медицинской помощи: использование медицинской помощи снижается по мере увеличения обязательств пациента по разделению расходов. [48] До принятия закона ACA в 2014 году 39% американцев с доходом ниже среднего сообщали, что отказывались от посещения врача по медицинским вопросам (в то время как 7% канадцев с низким доходом и 1% граждан Великобритании с низким доходом сообщили то же самое). [58]
Ожидаемая продолжительность жизни в США в 2010 году составила 78,6 года при рождении по сравнению с 75,2 года в 1990 году; это 42-е место среди 224 стран и 22-е место из 35 стран ОЭСР по сравнению с 20-м местом в 1990 году . [61] [62] В 2021 году ожидаемая продолжительность жизни в США упала до 76,4 года, что является самым коротким примерно за два десятилетия. Причинами снижения ожидаемой продолжительности жизни являются несчастные случаи, передозировки наркотиков , болезни сердца и печени, самоубийства и пандемия COVID-19 . [63]
В 2019 году уровень детской смертности в возрасте до пяти лет составил 6,5 смертей на 1000 живорождений, что поставило США на 33-е место из 37 стран ОЭСР. [64]
Хотя в 2015 г. (14) [65] она была не такой высокой, как в 2013 г. (18,5), в последнее время наблюдается рост материнской смертности, связанной с родами; в 1987 году коэффициент смертности составлял 7,2 на 100 000 человек. [66] По состоянию на 2015 год [update]уровень материнской смертности в США вдвое превышает уровень материнской смертности в Бельгии или Канаде и более чем в три раза превышает уровень в Финляндии, а также в некоторых других странах Западной Европы. [65] В 2019 году чернокожая защитница материнского здоровья и писательница «Родители» Кристин Мишель Картер взяла интервью у вице-президента Камалы Харрис . Будучи сенатором, в 2019 году Харрис вновь представил Закон о доступе к материнской помощи и сокращении чрезвычайных ситуаций (CARE), который был направлен на устранение неравенства в материнской смертности, с которым сталкиваются цветные женщины, путем обучения поставщиков услуг по распознаванию скрытых расовых предубеждений и их влияния на уход. Харрис заявил:
Нам нужно говорить неприятную правду о том, что женщины – и особенно чернокожие женщины – слишком часто не слушаются и не воспринимаются всерьез системой здравоохранения, и поэтому им отказывают в достоинстве, которого они заслуживают. И нам нужно говорить эту правду, потому что сегодня Соединенные Штаты являются одной из 13 стран мира, где уровень материнской смертности выше, чем 25 лет назад. Этот риск еще выше для чернокожих женщин, у которых в три-четыре раза больше шансов умереть от причин, связанных с беременностью, чем у белых женщин. Эти цифры просто возмутительны.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении ребенка, родившегося в США в 2015 году, составляет 81,2 (женщины) или 76,3 (мужчины) года. [67] По данным ВОЗ, по состоянию на 2015 год продолжительность жизни в США занимает 31-е место в мире (из 183 стран) [update]. [68] Средняя продолжительность жизни в США (обоих полов) составляет чуть более 79 лет. [68] Япония занимает первое место со средней продолжительностью жизни почти 84 года. США занимают более низкое место (36-е место) с учетом ожидаемой продолжительности жизни с поправкой на состояние здоровья (HALE), составляющей чуть более 69 лет. [68] Другой источник, Центральное разведывательное управление, указывает, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении в США составляет 79,8, что ставит страну на 42-е место в мире. Монако занимает первое место в этом списке из 224 стран со средней продолжительностью жизни 89,5 лет. [61]
Исследование Национального исследовательского совета 2013 года показало, что, будучи одной из 17 стран с высоким уровнем дохода , США находились на вершине или около нее по детской смертности, болезням сердца и легких , инфекциям, передающимся половым путем , подростковой беременности , травмам, убийствам и показателям смертности. инвалидности . _ В совокупности эти проблемы ставят США в конец списка по продолжительности жизни в странах с высоким уровнем дохода. [69] Ожидаемая продолжительность жизни женщин, родившихся в США в 2015 году, составляет 81,6 года, а мужчин — 76,9 года; более чем на три года меньше и на целых пять лет меньше, чем у людей, родившихся в Швейцарии (85,3 Ж, 81,3 М) или Японии (86,8 Ж, 80,5 М) в 2015 г. [67]
В тройку основных причин смертности среди представителей обоих полов и всех возрастов в США с 1990-х годов неизменно остаются сердечно-сосудистые заболевания (1-е место), новообразования (2-е место) и неврологические расстройства (3-е место). [70] В 2015 году общее число смертей от болезней сердца составило 633 842, от рака — 595 930, от хронических заболеваний нижних дыхательных путей — 155 041. [71] В 2015 году 267,18 смертей на 100 000 человек были вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями, 204,63 — новообразованиями и 100,66 — неврологическими расстройствами. [70] Диарея, инфекции нижних дыхательных путей и другие распространенные инфекции заняли шестое место в целом, но имели самый высокий уровень смертности от инфекционных заболеваний в США — 31,65 смертей на 100 000 человек. [70] Однако имеются данные о том, что значительная часть последствий для здоровья и ранней смертности может быть связана с факторами, не связанными с инфекционными или неинфекционными заболеваниями. Как показало исследование Национального исследовательского совета 2013 года, более половины мужчин, умирающих в возрасте до 50 лет, умирают из-за убийств (19%), дорожно-транспортных происшествий (18%) и других несчастных случаев (16%). У женщин процентное соотношение другое: 53% женщин, умирающих в возрасте до 50 лет, умирают из-за болезней, тогда как 38% умирают в результате несчастных случаев, убийств и самоубийств. [72] Болезни отчаяния (передозировки наркотиков, алкогольная болезнь печени и самоубийства), которые начали расти в начале 1990-х годов, по состоянию на 2018 год убивают примерно 158 000 американцев в год [update]. [73] В 2022 году количество самоубийств достигло рекордного уровня в США: почти 49 500 смертей от самоубийств. С 2011 года около 540 000 человек в США покончили жизнь самоубийством. [74] [75] Совокупная бедность в течение десяти и более лет является четвертым ведущим фактором риска смертности в Соединенных Штатах ежегодно. [76] [77] [78] [79]
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают , что с 2020 года ожидаемая продолжительность жизни населения США составила 77,0 лет, что на 1,8 года меньше, чем в 2019 году. [80] Ожидаемая продолжительность жизни снова упала в 2021 году до 76,4 года, что было Это связано с Covid-19 и ростом смертности от самоубийств, передозировки наркотиков и заболеваний печени. [81] По состоянию на 2023 год ожидаемая продолжительность жизни в США немного увеличилась после пандемии COVID-19, но по-прежнему отстает от сопоставимых и конкурирующих стран, включая Канаду, Китай и Германию. [82] Данные свидетельства о смерти CDC показывают, что уровень смертности среди детей и подростков увеличился на 11% в 2019 и 2020 годах и еще на 8% в 2020 и 2021 годах, причем движущим фактором являются травмы, наряду с убийствами, самоубийствами, передозировки наркотиков и дорожно-транспортные происшествия, поражающие людей в возрасте от 10 до 19 лет. [83] [84]
Поставщики медицинских услуг в США включают отдельных медицинских работников, медицинские учреждения и медицинскую продукцию.
В США система здравоохранения в основном находится в частных руках, хотя некоторые учреждения также принадлежат федеральным властям, правительствам штатов, округов и городов.
По состоянию на 2018 год [update]в США было зарегистрировано 5534 больницы. Существовало 4840 общественных больниц, которые определяются как нефедеральные, краткосрочные больницы общего профиля или специализированные больницы. [86] Доля некоммерческих больниц в общей мощности больниц оставалась относительно стабильной (около 70%) на протяжении десятилетий. [87] В некоторых местах существуют также частные коммерческие больницы, а также государственные больницы , в основном принадлежащие властям округов и городов. В 1946 году был принят Закон Хилла -Бертона , который предоставил федеральное финансирование больницам в обмен на лечение бедных пациентов. [88] Крупнейшей больничной системой в 2016 году по доходам была HCA Healthcare ; [89] В 2019 году Dignity Health и Catholic Health Initiatives объединились в CommonSpirit Health , создав крупнейшую по доходам организацию, охватывающую 21 штат. [90]
Популярность интегрированных систем доставки , в которых поставщик и страховая компания разделяют риск, пытаясь обеспечить здравоохранение, основанное на стоимости , возросла. [91] В регионах существуют отдельные рынки здравоохранения, а на некоторых рынках конкуренция ограничена, поскольку спрос со стороны местного населения не может поддерживать несколько больниц. [92] [93]
Около двух третей врачей практикуют в небольших кабинетах, в которых работают менее семи врачей, причем более 80% из них принадлежат врачам; иногда они присоединяются к таким группам, как ассоциации независимых практиков , чтобы увеличить свою переговорную силу. [94]
Общенациональной системы государственных медицинских учреждений, открытых для широкой публики, не существует, но существуют местные государственные медицинские учреждения, открытые для широкой публики. Министерство обороны США управляет полевыми госпиталями, а также постоянными госпиталями через Военную систему здравоохранения для оказания финансируемой военными помощи военнослужащим. [95]
Федеральное управление здравоохранения ветеранов управляет больницами для ветеранов, открытыми только для ветеранов, хотя с ветеранов, обращающихся за медицинской помощью по поводу условий, которых они не получали во время службы в армии, взимается плата за услуги. Служба здравоохранения индейцев (IHS) управляет учреждениями, открытыми только для коренных американцев из признанных племен. Эти учреждения, а также племенные учреждения и частные контрактные услуги, финансируемые IHS для увеличения мощности и возможностей системы, обеспечивают медицинскую помощь соплеменникам сверх того, что может быть оплачено любой частной страховкой или другими государственными программами.
Больницы предоставляют некоторую амбулаторную помощь в отделениях неотложной помощи и специализированных клиниках, но в основном существуют для оказания стационарной помощи. Отделения неотложной помощи больниц и центры неотложной помощи являются источниками спорадической помощи, ориентированной на проблемы. Хирургические центры являются примером специализированных клиник. Хосписные услуги для неизлечимо больных, которые, как ожидается, проживут шесть месяцев или меньше, чаще всего субсидируются благотворительными организациями и государством. Клиники дородового ухода, планирования семьи и дисплазии являются финансируемыми государством специализированными акушерскими и гинекологическими клиниками соответственно и обычно укомплектованы практикующими медсестрами. [ нужна цитата ] Услуги, особенно услуги неотложной помощи, также могут предоставляться удаленно посредством телемедицины такими поставщиками, как Teladoc .
Помимо государственных и частных медицинских учреждений, в США также зарегистрировано 355 бесплатных клиник , которые предоставляют ограниченные медицинские услуги. Они считаются частью системы социальной защиты для тех, у кого нет медицинской страховки. Их услуги могут варьироваться от более неотложной помощи (например, ИППП, травм, респираторных заболеваний) до долгосрочной помощи (например, стоматологии, консультирования). [96] Еще одним компонентом системы здравоохранения могут стать общественные медицинские центры , финансируемые из федерального бюджета .
Другие медицинские учреждения включают в себя учреждения долгосрочного проживания, которых по состоянию на 2019 год [update]насчитывалось 15 600 домов престарелых по всей территории США, большая часть из которых была коммерческими (69,3%) [97].
В 2022 году 19 больниц объявили о банкротстве, закрылись или объявили о планах закрытия. [98]
К врачам в США относятся те, кто прошел обучение в системе медицинского образования США , а также те, кто является выпускниками международных медицинских учебных заведений , которые прошли необходимые этапы для получения медицинской лицензии для практики в штате. [ нужна цитация ] Это включает в себя прохождение трех этапов экзамена на получение медицинской лицензии в США (USMLE). На первом этапе USMLE проверяется, понимают ли студенты-медики основные научные основы медицины после второго года обучения в медицинской школе и способны ли они их применять. Темы включают: анатомию, биохимию, микробиологию , патологию, фармакологию, физиологию, поведенческие науки , питание, генетику и старение. Второй этап предназначен для проверки того, могут ли студенты-медики применить свои медицинские навыки и знания в реальной клинической практике на четвертом году обучения в медицинской школе. Третий шаг делается после первого года проживания. Он проверяет, могут ли студенты применять медицинские знания в медицинской практике без присмотра. [99] [ ненадежный источник? ]
Американский колледж врачей использует термин «врач» для описания всех практикующих врачей, имеющих профессиональную медицинскую степень . В США подавляющее большинство врачей имеют степень доктора медицины (MD). [100] Лица, имеющие степени доктора остеопатической медицины (DO), проходят аналогичную подготовку и проходят те же этапы MLE, что и доктора медицинских наук, поэтому им также разрешено использовать титул «врач».
Как и в большинстве других стран, производство фармацевтических препаратов и медицинских изделий осуществляется частными компаниями. Исследования и разработки медицинского оборудования и фармацевтических препаратов поддерживаются как государственными, так и частными источниками финансирования. В 2003 году расходы на исследования и разработки составили примерно 95 миллиардов долларов (что эквивалентно 146 миллиардам долларов в 2022 году [101] ), из которых 40 миллиардов долларов (что эквивалентно 61,3 миллиардам долларов в 2022 году [101] ) поступило из государственных источников и 55 миллиардов долларов (что эквивалентно 84,3 миллиардам долларов в 2022 году). [101] ), поступающие из частных источников. [102] [103] Эти инвестиции в медицинские исследования сделали США лидером в области медицинских инноваций, измеряемым либо с точки зрения доходов, либо с точки зрения количества новых лекарств и устройств. [12] [13] В 2016 году расходы фармацевтических компаний США на исследования и разработки оценивались примерно в 59 миллиардов долларов (что эквивалентно 70,9 миллиардам долларов в 2022 году [101] ). [104] В 2006 году на долю США приходилось три четверти мировых доходов от биотехнологий и 82% мировых расходов на НИОКР в области биотехнологий. [12] [13] По данным многочисленных международных фармацевтических торговых групп, высокая стоимость запатентованных лекарств в США побудила к существенным реинвестициям в такие исследования и разработки. [12] [13] [105] Тем не менее, ACA заставит промышленность продавать лекарства по более низкой цене. [106] В связи с этим возможно сокращение бюджета на исследования и разработки в области здравоохранения и медицины в США. [106] В 2022 году в США находилось в разработке 10 265 лекарств, что более чем в два раза больше, чем в Китае и Европейском Союзе, и в четыре раза больше, чем в Великобритании. [107]
Серьезный надвигающийся демографический сдвиг в США потребует от системы здравоохранения большего ухода, поскольку, по прогнозам, пожилое население в Северной Америке увеличит медицинские расходы на 5% или более [108] из-за того, что «бэби-бумеры» достигнут пенсионного возраста. [109] Общие расходы на здравоохранение увеличились с конца 1990-х годов, и не только из-за общего повышения цен, поскольку уровень расходов растет быстрее, чем уровень инфляции. [110] При этом расходы на медицинские услуги для людей старше 45 лет в 8,3 раза превышают максимальный размер расходов для лиц моложе 45 лет. [111]
Другие методы лечения применяются чаще, чем раньше. [ когда? ] Эта область называется «Дополнительная и альтернативная медицина» (CAM) и определяется как методы лечения, которые обычно не преподаются в медицинских школах и не доступны в больницах. Они включают в себя травы , массажи, энергетическое исцеление, гомеопатию , исцеление верой и, недавно популяризированную, криотерапию , баночные процедуры и транскраниальную магнитную стимуляцию или ТМС. [112] Поставщики этих методов лечения CAM иногда по закону считаются поставщиками медицинских услуг в США. [113] Общие причины поиска этих альтернативных подходов включали улучшение их благосостояния, участие в трансформационном опыте, получение большего контроля над собственным здоровьем или поиск лучшего способа облегчить симптомы, вызванные хроническими заболеваниями. Они стремятся лечить не только физические заболевания, но и устранять их основные пищевые, социальные, эмоциональные и духовные причины. В ходе опроса 2008 года было обнаружено, что 37% больниц в США предлагают хотя бы одну форму лечения CAM, основной причиной которых является спрос пациентов (84% больниц). [114] Согласно статистическому анализу 2007 года , затраты на лечение CAM в среднем составляют 33,9 доллара США (что эквивалентно 47,84 доллара США в 2022 году [28] ), причем две трети приходится на собственные средства. [115] Кроме того, лечение CAM покрыло 11,2% от общего объема выплат из кармана здравоохранения. [115] В период с 2002 по 2008 год расходы на CAM росли, но с тех пор их использование стабилизировалось примерно до 40% взрослых в США [116]
США тратят больше в процентах от ВВП, чем аналогичные страны, и это можно объяснить либо более высокими ценами на сами услуги, более высокими затратами на управление системой или более широким использованием этих услуг, либо комбинацией этих элементов. [119] Затраты на здравоохранение растут гораздо быстрее, чем инфляция, что стало основной движущей силой реформы здравоохранения в США . По состоянию на 2016 год [update]США потратили 3,3 триллиона долларов (что эквивалентно 3,96 триллиона долларов в 2022 году; [101] 17,9% ВВП) или 10 438 долларов (что эквивалентно 12 728 долларам в 2022 году [28] ) на человека; основные категории включали 32% больничной помощи, 20% врачей и клинических услуг и 10% лекарств, отпускаемых по рецепту. [120] Для сравнения, Великобритания потратила 3749 долларов (что эквивалентно 4571 доллару в 2022 году [28] ) на человека. [121]
В 2018 году анализ пришел к выводу, что цены и административные расходы в значительной степени являются причиной высоких затрат, включая цены на рабочую силу, фармацевтические препараты и диагностику. [122] [123] Сочетание высоких цен и большого объема может вызвать особые расходы; в США высокорентабельные процедуры большого объема включают ангиопластику , кесарево сечение , замену коленного сустава , а также КТ и МРТ; КТ и МРТ также показали более высокий уровень использования в США. [124]
Совокупные расходы больниц в США в 2011 году составили 387,3 миллиарда долларов, что на 63% больше, чем в 1997 году (с учетом инфляции). Затраты на проживание увеличились на 47% с 1997 года, составив в среднем 10 000 долларов США в 2011 году (что эквивалентно 13 009 долларов США в 2022 году [28] ). [125] По состоянию на 2008 год [update]государственные расходы составляют от 45% до 56% расходов на здравоохранение в США. [126] Затраты на посещение хирургических, травматологических больниц, а также больниц для беременных и новорожденных увеличивались более чем на 2% каждый год в период с 2003 по 2011 год. Кроме того, хотя средний показатель выписки из больницы оставался стабильным, расходы больниц выросли с 9100 долларов США в 2003 году (что эквивалентно 14 476 долларов США в 2022 году [28] ) до 10 600 долларов США в 2011 году (что эквивалентно 13 789 долларов США в 2022 году [28] ) и, по прогнозам, к 2013 году составят 11 000 долларов США (эквивалентно 13 789 долларов США в 2022 году [28]). до $13 819 в 2022 году [28] ). [127]
По данным ВОЗ , общие расходы на здравоохранение в США в 2011 году составили 18% ВВП , что является самым высоким показателем в мире. [128] Министерство здравоохранения и социальных служб ожидает, что доля здравоохранения в ВВП продолжит историческую тенденцию к росту, достигнув 19% ВВП к 2017 году. [129] [130] Из каждого доллара, потраченного на здравоохранение в США, 31% идет на на больничную помощь, 21% идет на услуги врачей/клинических служб, 10% на фармацевтические препараты, 4% на стоматологию, 6% на дома престарелых и 3% на медицинскую помощь на дому, 3% на другие розничные товары, 3% на государственную деятельность в области общественного здравоохранения, 7% на административные расходы, 7% на инвестиции и 6% на другие профессиональные услуги (физиотерапевты, оптометристы и т. д.). [131]
По данным исследования, проведенного в 2017 году, почти половина больничной помощи была получена в результате посещений отделений неотложной помощи . [132] По состоянию на 2017 год [update]данные за 2009–2011 годы показали, что уход в конце жизни в последний год жизни составлял около 8,5%, а в последние три года жизни — около 16,7%. [133]
По состоянию на 2013 год [update]администрация здравоохранения составляла 30% расходов на здравоохранение в США. [134]
Сторонники свободного рынка заявляют, что система здравоохранения «нефункциональна», поскольку система платежей страховщиков третьим лицам лишает пациента роли главного участника финансового и медицинского выбора, влияющего на затраты. Институт Катона утверждает, что, поскольку вмешательство правительства расширило доступность страхования через такие программы, как Medicare и Medicaid, это усугубило проблему. [135] Согласно исследованию, профинансированному America's Health Insurance Plans (вашингтонский лоббист индустрии медицинского страхования) и проведенному PriceWaterhouseCoopers, увеличение использования является основным фактором роста расходов на здравоохранение в США [136] В исследовании цитируются многочисленные причины более широкого использования, включая растущий потребительский спрос, новые методы лечения, более интенсивное диагностическое тестирование, факторы образа жизни, переход к планам более широкого доступа и более дорогие технологии. [136] В исследовании также упоминается перераспределение затрат с государственных программ на частных плательщиков. Низкие ставки возмещения расходов по программам Medicare и Medicaid усилили давление на больницы и врачей, которые взимают более высокие ставки за те же услуги с частных плательщиков, что в конечном итоге влияет на тарифы медицинского страхования. [137]
В марте 2010 года Массачусетс опубликовал отчет о факторах затрат, который он назвал «уникальным в стране». [138] В отчете отмечается, что поставщики и страховщики ведут переговоры в частном порядке, и поэтому цены могут варьироваться между поставщиками и страховщиками за одни и те же услуги, и было обнаружено, что изменение цен зависит не от качества медицинской помощи, а скорее от рыночного рычага; В отчете также установлено, что рост расходов за последние несколько лет объясняется скорее ростом цен, чем увеличением использования ресурсов. [138]
Экономисты Эрик Хелланд и Алекс Табаррок предполагают, что рост затрат на здравоохранение в США во многом является результатом эффекта Баумоля . Поскольку здравоохранение является относительно трудоемким, а производительность в секторе услуг отстает от сектора производства товаров, стоимость этих услуг вырастет по сравнению с товарами. [139]
Здравоохранение подлежит обширному регулированию как на федеральном уровне , так и на уровне штата , большая часть которого «возникла случайно». [140] В соответствии с этой системой федеральное правительство передает основную ответственность штатам в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Основное регулирование включает в себя лицензирование поставщиков медицинских услуг на уровне штата, а также тестирование и одобрение фармацевтических препаратов и медицинского оборудования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), а также лабораторные испытания. Эти правила призваны защитить потребителей от неэффективного или мошеннического медицинского обслуживания. Кроме того, штаты регулируют рынок медицинского страхования, и у них часто есть законы, которые требуют, чтобы компании медицинского страхования покрывали определенные процедуры, [141] хотя мандаты штата обычно не распространяются на самофинансируемые планы здравоохранения, предлагаемые крупными работодателями, которые освобождаются от законов штата. в соответствии с положением о преимущественном праве Закона о пенсионном обеспечении сотрудников .
В 2010 году ACA был подписан президентом Бараком Обамой и включает в себя различные новые правила, одним из наиболее примечательных из которых является мандат на медицинское страхование , который требует от всех граждан приобретать медицинскую страховку. Хотя федеральное правительство само по себе не является регулированием, оно также оказывает большое влияние на рынок здравоохранения посредством выплат поставщикам медицинских услуг в рамках программ Medicare и Medicaid, которые в некоторых случаях используются в качестве ориентира в переговорах между поставщиками медицинских услуг и страховыми компаниями. [140]
На федеральном уровне Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) курирует различные федеральные агентства, участвующие в здравоохранении, за исключением Управления по борьбе с наркотиками , которое имеет последнее слово в отношении FDA в отношении правил, касающихся контролируемых веществ. Агентства здравоохранения являются частью Службы общественного здравоохранения США и включают FDA, которое сертифицирует безопасность пищевых продуктов, эффективность лекарств и медицинской продукции, CDC, который предотвращает болезни, преждевременную смерть и инвалидность, Агентство здравоохранения. Исследования и качество, Агентство по регистрации токсичных веществ и заболеваний, которое регулирует опасные разливы токсичных веществ, и Национальные институты здравоохранения, которые проводят медицинские исследования . [ нужна цитата ]
Правительства штатов имеют отделы здравоохранения штатов , а местные органы власти ( округа и муниципалитеты ) часто имеют свои собственные отделы здравоохранения, обычно филиалы департамента здравоохранения штата. Постановления совета штата могут иметь полномочия исполнительной власти и полиции для обеспечения соблюдения законов штата о здравоохранении. В некоторых штатах все члены советов штатов должны быть медицинскими работниками. Члены советов штатов могут назначаться губернатором или избираться комитетом штата. Члены местных советов могут быть избраны советом мэра. Закон Маккаррана-Фергюсона, передающий регулирование штатам, сам по себе не регулирует страхование и не обязывает штаты регулировать страхование. «Акты Конгресса», которые прямо не претендуют на регулирование «страхового бизнеса», не отменяют законов или постановлений штата, которые регулируют «страховой бизнес». Закон также предусматривает, что федеральные антимонопольные законы не будут применяться к «страховому бизнесу», пока штат регулирует эту область, но федеральные антимонопольные законы будут применяться в случаях бойкота, принуждения и запугивания. Напротив, большинство других федеральных законов не будут применяться к страхованию независимо от того, регулируют ли штаты в этой области или нет. [ нужна цитата ]
Самоконтроль поставщиков со стороны поставщиков является важной частью надзора. Многие организации здравоохранения также добровольно проходят проверку и сертификацию Объединенной комиссии по аккредитации больничных организаций (JCAHO). Поставщики также проходят тестирование для получения сертификата Совета , подтверждающего их навыки. В отчете, опубликованном Public Citizen в апреле 2008 года, говорится, что третий год подряд количество серьезных дисциплинарных мер против врачей со стороны государственных медицинских комиссий снизилось с 2006 по 2007 год, и содержится призыв к усилению надзора за этими комиссиями. [142]
Федеральные центры Medicare и Medicaid Services (CMS) публикуют онлайн-базу данных с возможностью поиска данных о работе домов престарелых . [143]
В 2004 году либертарианский аналитический центр Cato Institute опубликовал исследование, в котором был сделан вывод, что регулирование приносит выгоды в размере 170 миллиардов долларов, но обходится обществу в 340 миллиардов долларов. [144] Исследование пришло к выводу, что большая часть разницы в стоимости возникает из-за медицинской халатности , правил FDA и правил учреждений. [144]
В 1978 году федеральное правительство потребовало, чтобы все штаты реализовали программы «Свидетельства о необходимости» (CON) для кардиологической помощи, а это означало, что больницы должны были подать заявку и получить сертификаты до реализации программы; Цель заключалась в том, чтобы снизить затраты за счет сокращения дублирующих инвестиций в объекты. [145] Было замечено, что эти сертификаты могут быть использованы для увеличения затрат за счет ослабления конкуренции. [140] Многие штаты отменили программы CON после истечения срока действия федеральных требований в 1986 году, но в некоторых штатах эти программы все еще действуют. [145] Эмпирические исследования затрат в областях, где эти программы были прекращены, не обнаружили явного влияния на затраты, а программы CON могут снизить затраты из-за сокращения строительства объектов или увеличить затраты из-за снижения конкуренции. [145]
Американская медицинская ассоциация (АМА) лоббировала правительство с целью резко ограничить образование врачей с 1910 года, в настоящее время оно составляет 100 000 врачей в год [146] , что привело к нехватке врачей. [147]
Еще большей проблемой может стать то, что врачам платят за процедуры, а не за результаты. [148]
АМА также активно лоббировала множество ограничений, требующих от врачей проведения операций, которые могли бы выполняться более дешевой рабочей силой. Например, в 1995 году 36 штатов запретили или ограничили акушерство, хотя оно оказывает столь же безопасную помощь, как и помощь врачей. [146] Постановление, лоббируемое АМА, снизило объем и качество медицинской помощи, по мнению экономистов: ограничения не повышают качество, они уменьшают объем медицинской помощи. [146] Кроме того, психологам, медсестрам и фармацевтам запрещено назначать лекарства. [ необходимы разъяснения ] Раньше медсестрам даже не разрешалось вакцинировать пациентов без непосредственного контроля со стороны врачей.
Тридцать шесть штатов требуют, чтобы работники здравоохранения проходили проверку на наличие судимостей . [149]
EMTALA, принятая федеральным правительством в 1986 году, требует, чтобы отделения неотложной помощи больниц оказывали неотложную помощь всем пациентам, независимо от их платежеспособности, и считается важнейшим элементом «сети безопасности» для незастрахованных, но не установила механизма прямой оплаты для такая забота. Косвенные выплаты и возмещения в рамках программ федерального правительства и правительства штата никогда полностью не компенсировали государственным и частным больницам полную стоимость лечения, предусмотренного EMTALA. Более половины всей неотложной помощи в США сейчас остается без компенсации. [150] Согласно некоторым анализам, EMTALA представляет собой нефинансируемый мандат, который способствовал финансовому давлению на больницы за последние 20 лет, вынуждая их объединять и закрывать учреждения, а также способствовать переполненности отделений неотложной помощи. По данным Института медицины , в период с 1993 по 2003 год количество посещений отделений неотложной помощи в США выросло на 26%, тогда как за тот же период количество отделений неотложной помощи сократилось на 425. [151]
Психически больные пациенты представляют собой уникальную проблему для отделений неотложной помощи и больниц. В соответствии с EMTALA, психически больные пациенты, поступающие в отделения неотложной помощи, проходят обследование на наличие неотложных медицинских состояний. Как только психически больные пациенты становятся стабильными с медицинской точки зрения, для их обследования связываются с региональными учреждениями психического здоровья. Пациентов оценивают на предмет того, представляют ли они опасность для себя или других. Лица, соответствующие этому критерию, помещаются в психиатрическое учреждение для дальнейшего обследования у психиатра. Обычно психически больных пациентов могут содержать под стражей на срок до 72 часов, после чего требуется постановление суда.
Обеспечение качества медицинской помощи состоит из «мероприятий и программ, направленных на обеспечение или улучшение качества медицинской помощи либо в определенных медицинских учреждениях, либо в рамках программы». Эта концепция включает в себя оценку качества медицинской помощи; выявление проблем или недостатков в оказании медицинской помощи. ухода; разработка мероприятий по преодолению этих недостатков; и последующий мониторинг для обеспечения эффективности корректирующих мер». [152] Частные компании, такие как Grand Rounds, также публикуют информацию о качестве и предлагают услуги работодателям и планируют отображать качество в своих сетях. [153]
Одним из нововведений в повышении качества здравоохранения является публичная отчетность о работе больниц, медицинских работников или поставщиков услуг, а также организаций здравоохранения. Однако «нет убедительных доказательств того, что публичная публикация данных о производительности меняет поведение потребителей или улучшает уход». [154]
Система здравоохранения США неравномерно предоставляет населению медицинскую помощь различного качества. [155] В высокоэффективной системе здравоохранения люди будут получать надежную помощь, отвечающую их потребностям и основанную на лучших доступных научных знаниях. Чтобы отслеживать и оценивать эффективность системы, исследователи и политики отслеживают системные показатели и тенденции с течением времени. HHS заполняет общедоступную информационную панель под названием «Проект измерения системы здравоохранения», чтобы обеспечить надежную систему мониторинга . Панель мониторинга отражает доступ, качество и стоимость медицинской помощи; общее состояние здоровья населения; и динамика системы здравоохранения (например, рабочая сила, инновации, информационные технологии здравоохранения). Включенные меры согласуются с другими мероприятиями по измерению эффективности системы, включая Стратегический план HHS, [156] Закон о деятельности правительства и результатах , «Здоровые люди 2020» и Национальные стратегии по качеству и профилактике. [157] [158]
Время ожидания в системе здравоохранения США обычно короткое, но обычно не равно 0, по крайней мере, для несрочной помощи. Кроме того, меньшинство пациентов в США ждут дольше, чем считается. В опросе Фонда Содружества 2010 года большинство американцев сообщили, что ждут менее четырех недель для своего последнего приема у специалиста и менее одного месяца для плановой операции. Однако около 30% пациентов сообщили, что ожидают плановой операции более одного месяца , а около 20% - более четырех недель на последнем приеме у специалиста. [159] Эти проценты были меньше, чем во Франции, Великобритании, Новой Зеландии и Канаде, но не лучше, чем в Германии и Швейцарии (хотя ожидание короче четырех недель/одного месяца может быть не одинаково длительным в этих трех странах). Число респондентов может быть недостаточным для полной репрезентативности. В исследовании 1994 года, сравнивавшем Онтарио с тремя регионами США, среднее время ожидания на приеме у хирурга-ортопеда, по данным самих пациентов, составляло две недели в этих частях США и четыре недели в Канаде. По данным самих пациентов, среднее время ожидания операции на колене или бедре составило три недели в этих частях США и восемь недель в Онтарио. [160]
Однако нынешние сроки ожидания в регионах обеих стран, возможно, с тех пор изменились (конечно, в Канаде время ожидания увеличилось позже). [161] Совсем недавно в одной больнице штата Мичиган время ожидания плановой хирургической операции по освобождению запястного туннеля составляло в среднем 27 дней, в большинстве случаев от 17 до 37 дней (в среднем почти четыре недели, от примерно 2,4 недель). до 5,3 недель). Это кажется коротким по сравнению со временем ожидания в Канаде, но может быть менее благоприятным по сравнению с такими странами, как Германия, Нидерланды (где цель составляла пять недель) и Швейцария.
Неясно, скольким пациентам придется ждать дольше. Некоторые могут сделать это по собственному выбору, потому что они хотят обратиться к известному специалисту или в клинику, которую хотят посещать многие люди, и готовы подождать, чтобы сделать это. Время ожидания также может варьироваться в зависимости от региона. В одном эксперименте сообщалось, что незастрахованные пациенты ждали дольше; [ нужна цитата ] Пациенты с плохим страховым покрытием, вероятно, сталкиваются с непропорционально большим количеством длительных ожиданий.
Здравоохранение в США, как правило, опирается на нормирование путем исключения (незастрахованных и недостаточно застрахованных), личных расходов застрахованных, фиксированных выплат больницам за каждый случай (что приводит к очень короткому пребыванию) и контрактов, регулирующих спрос. [ нужна цитата ]
Здоровье населения также рассматривается как показатель общей эффективности системы здравоохранения. То, насколько население живет дольше и здоровее, свидетельствует об эффективности системы.
Наконец, США отслеживают инвестиции в систему здравоохранения с точки зрения квалифицированной рабочей силы здравоохранения, значимого использования информационных технологий в сфере здравоохранения и результатов исследований и разработок. Этот аспект панели показателей эффективности системы здравоохранения важно учитывать при оценке стоимости медицинского обслуживания в США. Это связано с тем, что в большинстве политических дебатов вокруг высокой стоимости здравоохранения в США сторонники узкоспециализированных и передовых технологий указывают на инновации как на показатель эффективной системы здравоохранения. [168]
.png/1280px-Health_spending._OECD_countries._US_dollars_per_capita_(using_economy-wide_PPPs).png)
.png/1280px-Health_spending_by_country._Percent_of_GDP_(Gross_domestic_product).png)
Исследование, проведенное в 2014 году частным американским фондом Commonwealth Fund, показало, что, хотя система здравоохранения США является самой дорогой в мире, по большинству показателей эффективности она занимает последнее место по сравнению с Австралией , Канадой , Францией , Германией , Нидерландами , Новой Зеландией , Норвегия , Швеция , Швейцария и Великобритания . Исследование показало, что США не смогли добиться лучших результатов, чем другие страны, и находятся на последнем или почти последнем месте с точки зрения доступа, эффективности и справедливости. Данные исследования были получены из международных опросов пациентов и врачей первичной медико-санитарной помощи , а также информации о результатах здравоохранения от Фонда Содружества, ВОЗ и ОЭСР . [170] [171]
По состоянию на 2017 год США занимают 43-е место в мире с ожидаемой продолжительностью жизни[update] 80,00 лет. (5,01/1000 живорождений). [172] Американцы также проходят обследование на рак значительно чаще, чем жители других развитых стран, и получают доступ к МРТ и КТ чаще, чем в любой стране ОЭСР. [173]
Исследование показало, что в период с 1997 по 2003 год предотвратимая смертность в США снижалась медленнее, чем в 18 других промышленно развитых странах. [174] Исследование 2008 года показало, что в США умирают 101 000 человек в год, чего не было бы, если бы система здравоохранения была такой же эффективной, как во Франции, Японии или Австралии. [175] В исследовании 2020 года, проведенном экономистами Энн Кейс и Ангусом Дитоном, утверждается, что США «тратят огромные суммы денег на одни из худших последствий для здоровья в западном мире». [176]
ОЭСР обнаружила, что США занимают низкие места по количеству потерянных лет потенциальной жизни (YPLL) — статистическому показателю лет жизни, потерянных в возрасте до 70 лет, которые можно было спасти с помощью здравоохранения. Среди стран ОЭСР, по которым доступны данные, США заняли третье место с конца по здравоохранению женщин (после Мексики и Венгрии) и пятое место с конца для мужчин (Словакия и Польша также заняли худшие позиции).
Недавние исследования выявили растущий разрыв в ожидаемой продолжительности жизни в зависимости от доходов и географического положения. В 2008 году спонсируемое правительством исследование показало, что ожидаемая продолжительность жизни снизилась с 1983 по 1999 год для женщин в 180 округах и для мужчин в 11 округах, причем большая часть снижения продолжительности жизни произошла на Глубоком Юге, в Аппалачах, вдоль реки Миссисипи. на Южных равнинах и в Техасе. Разница достигает трех лет для мужчин и шести лет для женщин. Разрыв между богатыми и бедными растет, а также по уровню образования, но сокращается между мужчинами и женщинами и по расовому признаку. [177] Другое исследование показало, что разрыв в смертности между хорошо образованными и плохо образованными людьми значительно увеличился в период с 1993 по 2001 год среди взрослых в возрасте от 25 до 64 лет; авторы предположили, что за этими различиями могут стоять такие факторы риска, как курение, ожирение и высокое кровяное давление. [178] В 2011 году Национальный исследовательский совет США прогнозировал, что смертность, связанная с курением, в США резко снизится, что приведет к увеличению продолжительности жизни; он также предположил, что от одной пятой до одной трети разницы в ожидаемой продолжительности жизни можно объяснить ожирением, которое является худшим в мире и продолжает увеличиваться. [179] Согласно анализу рака молочной железы , колоректального рака и рака простаты , диагностированного в 1990–1994 годах в 31 стране, в США была самая высокая пятилетняя относительная выживаемость при раке молочной железы и раке простаты, хотя выживаемость была систематически и значительно ниже. в чернокожих мужчинах и женщинах США. [180]
Дебаты о здравоохранении в США касаются вопросов доступа, эффективности и качества, приобретенных за счет затраченных больших сумм. В 2000 году ВОЗ поставила систему здравоохранения США на первое место по оперативности реагирования, на 37-е место по общей эффективности и на 72-е место по общему уровню здоровья (среди 191 страны-члена, включенной в исследование). [181] [182] Исследование ВОЗ подверглось критике со стороны защитника свободного рынка Дэвида Гратцера, поскольку «справедливость финансового вклада» использовалась в качестве фактора оценки, принижая страны с высоким уровнем частного или платного медицинского обслуживания на душу населения. [183] Исследование ВОЗ подверглось критике в статье, опубликованной в журнале Health Fathers , за то, что в нем не были учтены оценки удовлетворенности широкой общественности. [184] Исследование показало, что существует слабая корреляция между рейтингами ВОЗ по системам здравоохранения и заявленной удовлетворенностью граждан, использующих эти системы. [184] Такие страны, как Италия и Испания, получившие самые высокие оценки ВОЗ, получили низкую оценку своих граждан, в то время как другие страны, такие как Дания и Финляндия, получили низкие оценки ВОЗ, но имели самый высокий процент граждан, сообщивших об удовлетворенности их системы здравоохранения. [184] Однако сотрудники ВОЗ утверждают, что анализ ВОЗ действительно отражает «реагируемость» системы, и утверждают, что это лучший показатель удовлетворенности потребителей, на которую влияют ожидания. [185] Более того, взаимосвязь между удовлетворенностью пациентов и использованием медицинских услуг, расходами, клинически значимыми показателями и оценкой результатов сложна, недостаточно четко определена и только начинает изучаться. [186] [187]
Отчет, опубликованный в апреле 2008 года Фондом развития детей , изучавший период с 1994 по 2006 год, обнаружил неоднозначные результаты в отношении здоровья детей в США. Уровень смертности среди детей в возрасте от 1 до 4 лет снизился на треть, а процент детей с повышенным уровнем свинца в крови снизилось на 84%. Процент матерей, которые курили во время беременности, также снизился. С другой стороны, увеличилось как ожирение, так и процент детей с низкой массой тела при рождении. Авторы отмечают, что увеличение числа детей, рожденных с низкой массой тела при рождении, может быть связано с тем, что женщины откладывают деторождение и более часто используют лекарства от бесплодия. [188] [189]
В выборке из 13 развитых стран США были третьими по взвешенному населению использованию лекарств в 14 классах как в 2009, так и в 2013 году. вызвало значительную долгосрочную заболеваемость и повлекло за собой высокие расходы, а за последние 10 лет были достигнуты значительные успехи в профилактике и лечении. Исследование отметило значительные трудности в трансграничном сравнении использования лекарств. [190]
Критик системы здравоохранения США, британский филантроп Стэн Брок , чья благотворительная организация Remote Area Medical оказала помощь более полумиллиону незастрахованных американцев, заявил: «Вам можно завязать глаза и прикрепить булавку к карте Америки, и вы найдете нуждающихся людей. ." [191] Благотворительная организация имеет более 700 клиник и 80 000 врачей-добровольцев и медсестер по всей территории США. Саймон Усборн из The Independent пишет, что в Великобритании «врачи общей практики удивляются, узнав, что бедным американцам приходится полагаться на благотворительную организацию, которая изначально была задумана для лечить людей в развивающихся странах». [191]
Различия в эффективности оказания медицинской помощи могут вызвать различия в результатах. Например, проект Дартмутского атласа сообщил, что на протяжении более 20 лет заметные различия в том, как распределяются и используются медицинские ресурсы в США, сопровождались заметными различиями в результатах. [194] Готовность врачей работать в том или ином районе варьируется в зависимости от доходов этого района и предлагаемых там удобств. Ситуация усугубляется общей нехваткой врачей в США, особенно тех, кто оказывает первичную помощь. Ожидается, что ACA создаст дополнительный спрос на услуги, который существующий штат врачей первичной медико-санитарной помощи не сможет удовлетворить, особенно в экономически депрессивных регионах. Подготовка дополнительных врачей потребует несколько лет. [195]
Методы бережливого производства, такие как картирование потока создания ценности , могут помочь выявить и впоследствии сократить потери, связанные с расходами на здравоохранение. [ нужна цитация ] Другие инструменты разработки продукта, такие как FMEA и диаграммы рыбных костей , использовались для повышения эффективности оказания медицинской помощи. [196]
С 2004 года Фонд Содружества готовит отчеты, в которых сравниваются системы здравоохранения в странах с высоким уровнем дохода, используя данные опросов и административные данные ОЭСР и ВОЗ , которые анализируются по пяти темам: доступ к медицинской помощи, процесс оказания медицинской помощи, административная эффективность, справедливость и результаты здравоохранения. В каждом отчете США были оценены как худшая система здравоохранения среди 11 стран с высоким уровнем дохода, хотя они тратят на здравоохранение наибольшую долю своего валового внутреннего продукта. В 2021 году лидерами по темпам роста стали Норвегия, Нидерланды и Австралия. В 2019 году США потратили на здравоохранение 16,8% ВВП; Следующей страной в списке стала Швейцария с показателем 11,3% ВВП. Самым низким показателем была Новая Зеландия, которая в 2019 году потратила на здравоохранение примерно 9% своего ВВП. Она «постоянно демонстрировала самые большие различия между группами доходов» по показателям, за исключением тех, которые связаны с профилактическими услугами и безопасностью ухода. [197]
В 2010 году ишемическая болезнь сердца , рак легких , инсульт , хронические обструктивные заболевания легких и дорожно-транспортные происшествия стали причиной большинства потерянных лет жизни в США. Боль в пояснице, депрессия , нарушения опорно-двигательного аппарата , боли в шее и тревога стали причиной большинства лет, потерянных из-за инвалидности. Наиболее вредными факторами риска были плохое питание, курение табака, ожирение, высокое кровяное давление , высокий уровень сахара в крови , отсутствие физической активности и употребление алкоголя. Болезнь Альцгеймера , злоупотребление наркотиками, заболевания почек и рак, а также падения стали причиной наибольшего количества потерянных дополнительных лет жизни по сравнению с скорректированными по возрасту показателями на душу населения в 1990 году. [62]
В период с 1990 по 2010 год среди 34 стран ОЭСР США опустились с 18-го на 27-е место по стандартизированному по возрасту уровню смертности. США опустились с 23-го на 28-е место по потерянным годам жизни, стандартизированным по возрасту. По ожидаемой продолжительности жизни при рождении он упал с 20-го на 27-е место. По ожидаемой продолжительности здоровой жизни он упал с 14-го на 26-е место. [62]
Согласно исследованию 2009 года, проведенному в Гарвардской медицинской школе соучредителями организации « Врачи национальной программы здравоохранения» , группы лоббистов, выступающих за единый плательщик, и опубликованному Американским журналом общественного здравоохранения , отсутствие медицинского страхования связано почти с 45 000 избыточными предотвратимыми смертями. ежегодно. [198] [199] С тех пор, когда число незастрахованных выросло с примерно 46 миллионов в 2009 году до 49 миллионов в 2012 году, число предотвратимых смертей из-за отсутствия страховки выросло примерно до 48 000 в год. [200] Методология группы подверглась критике со стороны экономиста Джона К. Гудмана за то, что она не рассматривает причину смерти и не отслеживает изменения страхового статуса с течением времени, включая время смерти. [201]
Исследование 2009 года, проведенное бывшим политическим советником Клинтон Ричардом Кроником, опубликованное в журнале Health Services Research, не выявило увеличения смертности от отсутствия страховки после того, как были взяты под контроль определенные факторы риска. [202]
Исследование международных уровней расходов на здравоохранение, опубликованное в 2000 году в журнале о политике здравоохранения Health Fathers , показало, что США тратят на здравоохранение значительно больше, чем любая другая страна ОЭСР (ОЭСР), и что использование медицинских услуг в США является по большинству показателей ниже медианного показателя ОЭСР. Авторы исследования приходят к выводу, что цены на медицинские услуги в США намного выше, чем где-либо еще. [203] Хотя все 19 самых богатых стран по ВВП платят менее половины того, что США платят за здравоохранение, с 1970 года они все увеличили продолжительность жизни примерно на шесть лет больше, чем США. [60]
Незастрахованные американцы с меньшей вероятностью будут регулярно получать медицинскую помощь и пользоваться профилактическими услугами. Они с большей вероятностью откладывают обращение за медицинской помощью, что приводит к большему количеству медицинских кризисов, которые обходятся дороже, чем постоянное лечение таких заболеваний, как диабет и высокое кровяное давление. Исследование 2007 года, опубликованное в JAMA, пришло к выводу, что незастрахованные люди реже, чем застрахованные, получают какую-либо медицинскую помощь после случайной травмы или возникновения нового хронического заболевания. Вероятность того, что незастрахованные люди с травмой не получили ни одного из рекомендованных последующих мер, была в два раза выше, чем у тех, у кого была страховка, и аналогичная картина наблюдалась для людей с новым хроническим заболеванием. [204] Незастрахованные пациенты в два раза чаще обращаются в отделения неотложной помощи, чем имеющие страховку; обременяя систему, предназначенную для настоящих чрезвычайных ситуаций, менее срочными потребностями в медицинской помощи. [205]
В 2008 году исследователи Американского онкологического общества обнаружили, что у людей, у которых не было частной страховки (в том числе тех, кто охвачен Medicaid), с большей вероятностью будет диагностирован рак на поздней стадии, чем у тех, у кого была такая страховка. [206]
Лечение, предоставляемое пациенту, может значительно различаться в зависимости от того, к каким поставщикам медицинских услуг он обращается. Исследования показывают, что некоторые экономически эффективные методы лечения используются не так часто, как следовало бы, в то время как другие медицинские услуги используются чрезмерно . Ненужное лечение увеличивает затраты и может вызвать у пациентов ненужное беспокойство. [207] Использование рецептурных лекарств существенно различается в зависимости от географического региона. [208] Чрезмерное использование медицинских льгот известно как моральный риск: застрахованные люди более склонны пользоваться услугами здравоохранения. Система здравоохранения пытается решить эту проблему с помощью тактики разделения затрат, такой как доплаты и франшизы. Если пациенты столкнутся с большим экономическим бременем, они будут обращаться за медицинской помощью только тогда, когда сочтут это необходимым. Согласно эксперименту по медицинскому страхованию RAND, люди с более высокими ставками совместного страхования потребляли меньше медицинских услуг, чем люди с более низкими ставками. Эксперимент пришел к выводу, что при меньшем потреблении медицинской помощи, как правило, не происходит потери общественного благосостояния, но для более бедных и больных групп людей наблюдаются определенно негативные последствия. Эти пациенты были вынуждены отказаться от необходимых профилактических мер, чтобы сэкономить деньги, что привело к поздней диагностике легкоизлечимых заболеваний и более дорогим процедурам в дальнейшем. При меньшем объеме профилактической помощи пациент страдает в финансовом отношении из-за увеличения количества дорогостоящих посещений отделения неотложной помощи. Затраты на здравоохранение в США также вырастут из-за этих процедур. Более дорогие процедуры приводят к большим затратам. [209] [210]
Одно исследование выявило значительные географические различия в расходах Medicare для пациентов в последние два года жизни. Эти уровни расходов связаны с количеством больничных мощностей, имеющихся в каждом районе. Увеличение расходов не привело к увеличению продолжительности жизни пациентов. [211] [212]
Врачи первичной медико-санитарной помощи часто являются отправной точкой для большинства пациентов, нуждающихся в помощи, но в фрагментированной системе здравоохранения США многие пациенты и их поставщики испытывают проблемы с координацией ухода. Например, опрос калифорнийских врачей, проведенный Harris Interactive, показал, что:
Согласно статье в The New York Times , отношения между врачами и пациентами ухудшаются. [214] Исследование Университета Джонса Хопкинса показало, что примерно каждый четвертый пациент считает, что врачи подвергли его ненужному риску, а неофициальные данные, такие как книги по самопомощи и публикации в Интернете, предполагают усиление разочарования пациентов. Возможные факторы ухудшения отношений между врачом и пациентом включают действующую систему обучения врачей и различия во взглядах врачей и пациентов на медицинскую практику. Врачи могут сосредоточиться на диагностике и лечении, в то время как пациенты могут быть больше заинтересованы в здоровье и выслушивании врачей. [214]
Многие врачи первичной медико-санитарной помощи больше не осматривают своих пациентов, пока они находятся в больнице; вместо этого используются госпиталисты . [215] Использование госпиталистов иногда предписывается компаниями медицинского страхования в качестве меры экономии, что вызывает недовольство некоторых врачей первичной медико-санитарной помощи. [216]
По состоянию на 2017 год [update]в США насчитывалось 907 компаний медицинского страхования, [217] хотя на долю 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на долю 100 крупнейших компаний приходится 95% доходов. [218] : 70 Количество страховщиков вносит свой вклад в административные накладные расходы, превышающие аналогичные показатели в национализированных системах с единым плательщиком, например, в Канаде, где административные накладные расходы, по оценкам, составляют около половины от показателей в США. [219]
По оценкам группы страховой индустрии America's Health Insurance Plans , административные расходы в среднем составляли примерно 12% страховых взносов за последние 40 лет, при этом затраты смещались от рассмотрения претензий к медицинскому менеджменту, линиям помощи медсестрам и ведению переговоров о скидках с поставщиками медицинских услуг. [220]
Исследование 2003 года, опубликованное Ассоциацией Blue Cross и Blue Shield (BCBSA), также показало, что административные расходы медицинских страховщиков составляют примерно от 11% до 12% страховых взносов, при этом планы Blue Cross и Blue Shield сообщают в среднем о несколько меньших административных расходах, чем коммерческие планы. страховщики. [221] За период с 1998 по 2003 год средние административные расходы страховщиков снизились с 13% до 12% премий. Наибольшее увеличение административных расходов произошло в сфере обслуживания клиентов и информационных технологий, а наибольшее снижение произошло в сфере услуг поставщиков и заключения контрактов, а также в общем администрировании. [222] По оценкам McKinsey Global Institute, избыточные расходы на «управление здравоохранением и страхование» составили 21% от предполагаемого общего объема избыточных расходов (477 миллиардов долларов в 2003 году). [223]
Согласно отчету, опубликованному CBO в 2008 году, административные расходы на частное страхование составляют примерно 12% страховых премий. Различия в административных расходах между частными планами в значительной степени объясняются эффектом масштаба. Страхование крупных работодателей требует минимальных административных затрат. Процент страховых премий, относящихся к администрированию, увеличивается для небольших фирм и является самым высоким для индивидуально приобретаемого страхового покрытия. [ 224 ] Исследование 2009 года, опубликованное BCBSA, показало, что средние административные расходы по всем продуктам коммерческого медицинского страхования составляли 9,2% от премий в 2008 году . индивидуальный рынок. [225]
Одно исследование расходов, связанных с выставлением счетов и страхованием (BIR), которые несут не только страховщики, но также врачи и больницы, показало, что BIR среди страховщиков, врачей и больниц в Калифорнии составляет 20–22% расходов на частное страхование в отделениях неотложной помощи Калифорнии. . [226]
По состоянию на 2014 год, согласно опубликованному отчету [227] , чем выше квалификация медсестры, тем ниже стоимость финансовой нагрузки на учреждения. С ростом пожилого населения количество пациентов в этих учреждениях длительного пребывания, нуждающихся в большем уходе, приводит к резкому увеличению финансовых затрат. Согласно исследованию, проведенному в 2010 году, [228] годовые расходы из кармана выросли на 7,5%, в то время как стоимость Medicare выросла на 6,7% ежегодно из-за этого увеличения. Хотя Medicare частично оплачивает уход, который получают пожилые люди, 40% пациентов, находящихся в этих учреждениях, платят из своего кармана. [229]
Большинство американцев платят за медицинские услуги в основном за счет страховки, и это может исказить стимулы потребителей, поскольку потребитель напрямую платит только часть конечной стоимости. [140] Отсутствие информации о ценах на медицинские услуги также может искажать стимулы. [140] Страховая компания, которая осуществляет выплаты от имени застрахованных, ведет переговоры с поставщиками медицинских услуг, иногда используя в качестве ориентира установленные правительством цены, такие как тарифы на выставление счетов Medicaid. [140] Эти рассуждения привели к призывам реформировать систему страхования, чтобы создать систему здравоохранения, ориентированную на потребителя , в соответствии с которой потребители платят больше из своего кармана. [230] В 2003 году был принят Закон о рецептурных лекарствах, улучшении и модернизации программы Medicare , который поощряет потребителей иметь план медицинского страхования с высокой франшизой и сберегательный счет для здоровья . В октябре 2019 года штат Колорадо предложил использовать вариант государственного здравоохранения через частных страховщиков, которые должны нести основную тяжесть расходов. Предполагается, что к 2022 году страховые премии по публичному варианту станут на 9–18% дешевле. [231] [ нужно обновить ]
В 2020 году психическими заболеваниями страдали 52,9 миллиона взрослых, почти каждый пятый взрослый в стране. В 2016 году от них пострадали 44,7 миллиона взрослых. [233] В 2006 году психические расстройства вошли в пятерку самых дорогостоящих заболеваний: расходы составили 57,5 миллиардов долларов США (что эквивалентно 80,7 миллиардов долларов США в 2022 году [101] ). [234] Отсутствие медицинской страховки для американцев имеет серьезные последствия для экономики и социальной системы США . В докладе Главного хирурга США говорится, что психические заболевания являются второй по значимости причиной инвалидности в стране и затрагивают 20% всех американцев. [235] По оценкам, менее половины всех людей с психическими заболеваниями получают лечение (или, в частности, постоянный, столь необходимый и организованный уход; когда одни только лекарства не могут легко устранить психические заболевания) из-за таких факторов, как стигма и отсутствие доступа к медицинской помощи, [236] включая нехватку специалистов в области психического здоровья. [237] Предполагается, что скорость лечения варьируется в зависимости от различных состояний; Например, по оценкам, в 2007 году только 16% взрослых с шизофренией и 25% с биполярным расстройством не получали соответствующего лечения. [238] Некоторые организации пытаются расширить доступ к психиатрическим услугам, предоставляя доступ по скользящей шкале или по скользящей шкале. сниженная структура комиссий. Такие сети, как Open Path Collective, состоят из профессионалов, которые предлагают свои услуги людям, которые иначе не могут найти доступное лечение через страховку. [239]
Закон Пола Уэллстона о равенстве в области психического здоровья и зависимости от 2008 года требует, чтобы групповые планы медицинского страхования предоставляли льготы по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ , которые, по крайней мере, эквивалентны льготам, предлагаемым для медицинских и хирургических процедур. Законодательство обновляет и расширяет положения Закона о паритете психического здоровья 1996 года. Закон требует финансовой справедливости для ежегодных и пожизненных пособий по психическому здоровью, а также требует равенства в пределах лечения и распространяет все положения равенства на услуги наркозависимых. Страховые компании и сторонние администраторы по вопросам инвалидности (в первую очередь Sedgwick CMS) использовали лазейки и, хотя и обеспечивали финансовую справедливость, часто обходили закон, применяя неравную доплату или устанавливая ограничения на количество дней, проведенных в стационарных или амбулаторных лечебных учреждениях. [240] [241]
В США стоматологическая помощь в основном не считается здравоохранением, хотя люди посещают стоматолога чаще, чем врача общей практики, [242] и, таким образом, эта область и ее практика развивались независимо. Таким образом, в современной политике и практике здоровье полости рта считается отличным от первичного медицинского страхования, а стоматологическое страхование отделено от медицинского страхования. Неравенство в доступности стоматологической помощи означает, что многие группы населения, в том числе те, у кого нет страховки, люди с низкими доходами, незастрахованные, расовые меньшинства, иммигранты и сельское население, имеют более высокую вероятность плохого здоровья полости рта в любом возрасте. Несмотря на то, что были внесены изменения для устранения этих различий среди детей, различия в состоянии полости рта у взрослых всех ранее перечисленных групп населения остались неизменными или ухудшились. [243]
Масштабы этой проблемы со здоровьем удивительны даже в штате Нью-Йорк, где программа Medicaid включает в себя стоматологическое страхование и является одной из самых впечатляющих программ страхования в стране. Семь из десяти пожилых людей (в возрасте ≥ 65 лет) страдают заболеваниями пародонта, а у каждого четвертого взрослого (в возрасте > 65 лет) нет зубов. [244] Это вызывает обеспокоенность по поводу правила Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, которое запрещает покрытие Medicaid замены зубных протезов в течение восьми лет с момента первоначальной установки, а также запрет на покрытие зубных имплантатов. [245] Кроме того, пожилые люди чаще, чем представители младших возрастных групп, страдают такими заболеваниями, как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, которые ухудшают здоровье полости рта.
До появления ACA медицинское страхование было обычным явлением, но после вступления закона в силу в 2014 году оно стало фактически запрещено. [246]
Неравенство в состоянии здоровья хорошо задокументировано в США среди этнических меньшинств, таких как афроамериканцы , коренные американцы и выходцы из Латинской Америки . [247] По сравнению с белыми , эти группы меньшинств имеют более высокую заболеваемость хроническими заболеваниями, более высокую смертность, худшие показатели здоровья и более низкие показатели диагностики и лечения. [248] [249] Среди конкретных примеров расовых и этнических различий в США можно назвать уровень заболеваемости раком среди афроамериканцев, который на 25% выше, чем среди белых. [250] Кроме того, взрослые афроамериканцы и выходцы из Латинской Америки имеют примерно в два раза больший риск развития диабета, чем белые, и имеют более высокий общий уровень ожирения. [251] У меньшинств также более высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и ВИЧ/СПИДа, чем у белых. [250] В США дольше всех живут американцы азиатского происхождения (87,1 года), за ними следуют латиноамериканцы (83,3 года), белые (78,9 года), коренные американцы (76,9 года) и афроамериканцы (75,4 года). [252] Исследование 2001 года показало, что существуют большие расовые различия в ожидаемой продолжительности здоровой жизни на более низких уровнях образования. [253]
Государственные расходы сильно коррелируют с возрастом; средние государственные расходы на душу населения для пожилых людей были более чем в пять раз выше, чем для детей (6921 доллар США против 1225 долларов США, что эквивалентно 11 261 доллару США против 1993 долларов США в 2022 году [28] ). Средние государственные расходы чернокожих неиспаноязычных граждан (2973 доллара США, что эквивалентно 4837 долларам США в 2022 году [28] ) были немного выше, чем у белых (2675 долларов США, что эквивалентно 4352 долларам США в 2022 году [28] ), в то время как расходы на выходцев из Латинской Америки (1967 долларов США, что эквивалентно 3200 долларам США) в 2022 году [28] ) была значительно ниже, чем в среднем по населению (2612 долларов США, что эквивалентно 4250 долларам США в 2022 году [28] )). Общие государственные расходы также тесно коррелируют с самооценкой состояния здоровья (13 770 долларов США [что эквивалентно 22 404 долларам США в 2022 году [28] ] для тех, кто сообщает о «плохом» здоровье, против 1 279 долларов США [что эквивалентно 2 081 доллару США в 2022 году [28] ] для тех, кто сообщает «отличное» состояние здоровья. здоровье). [126] Пожилые люди составляют 13% населения, но принимают треть всех рецептурных лекарств. Среднестатистический пожилой человек выписывает 38 рецептов ежегодно. [254] Новое исследование также показало, что пожилым мужчинам и женщинам на Юге чаще назначают антибиотики, чем пожилым американцам в других местах, хотя нет никаких доказательств того, что на Юге более высокий уровень заболеваний, требующих антибиотиков. [255]
Существует значительное количество исследований неравенства в здравоохранении. В некоторых случаях это неравенство вызвано неравенством в доходах, которое приводит к отсутствию медицинской страховки и другим препятствиям, таким как медицинское оборудование, для получения услуг. [256] Согласно Национальному отчету о неравенстве в здравоохранении за 2009 год, незастрахованные американцы реже получают профилактические услуги в сфере здравоохранения. [257] Например, представители меньшинств не проходят регулярное обследование на рак толстой кишки , а уровень смертности от рака толстой кишки увеличился среди афроамериканцев и латиноамериканцев. В других случаях неравенство в сфере здравоохранения отражает системную предвзятость в том, как медицинские процедуры и методы лечения назначаются различным этническим группам. Радж Бхопал пишет, что история расизма в науке и медицине показывает, что люди и учреждения ведут себя в соответствии с идеалами своего времени. [258] Нэнси Кригер писала, что расизм лежит в основе необъяснимого неравенства в сфере здравоохранения, включая лечение сердечно-сосудистых заболеваний, [259] почечной недостаточности, [260] рака мочевого пузыря, [261] и пневмонии. [262] Результаты обзорного обзора литературы, проведенного в 2023 году, показали, что в исследованиях, проведенных в многорасовых или многоэтнических группах населения, переменные расы или этнической принадлежности редко включались концептуально продуманными и аналитически информативными способами, касающимися расы или этнической принадлежности как маркеров подверженности расовому социальному неблагополучию. [263] [264] Радж Бхопал пишет, что эти неравенства были задокументированы в многочисленных исследованиях. Последовательные и повторяющиеся результаты заключались в том, что чернокожие американцы получали меньше медицинской помощи, чем белые американцы, особенно когда эта помощь включала дорогостоящие новые технологии. [265] Одно недавнее исследование показало, что когда пациенты из числа представителей меньшинств и белые пациенты обращаются в одну и ту же больницу, им предоставляется одинаковый стандарт медицинской помощи. [266] [267]
Медицинские устройства стоят дорого, потому что процесс их разработки и утверждения является длительным и дорогостоящим, требующим, чтобы они продавались по цене, превышающей рыночную. Затраты включают в себя: исследования, проектирование и разработку, соблюдение нормативных требований Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, производство, маркетинг, распространение и бизнес-план. [268] Стоимость, а также влияние систематического притеснения и неравенства цветных сообществ в сфере здравоохранения вместе делают медицинское оборудование недоступным. Большинство исследований, посвященных доступу к медицинским устройствам и развитию доступного местного производства, пришли к выводу, что расширение доступа к медицинским устройствам в попытке удовлетворить потребности здравоохранения чрезвычайно важно. [269]
Рост использования искусственного интеллекта (ИИ) в здравоохранении поднимает вопросы справедливости и предвзятости, связанные с тем, как разрабатываются и используются приложения для здравоохранения. Недавний обзорный обзор выявил 18 проблем равенства и 15 стратегий их решения, чтобы попытаться гарантировать, что приложения ИИ на справедливой основе удовлетворяют потребности населения, которое намерено получить от них выгоду. [270]
FDA [271] является основным учреждением, отвечающим за безопасность и эффективность лекарственных средств для людей и животных . Он также несет ответственность за то, чтобы информация о лекарствах была точной и информативной представлена общественности. FDA проверяет и одобряет продукцию, а также устанавливает маркировку лекарств , стандарты на лекарства и стандарты производства медицинского оборудования. Он устанавливает стандарты производительности для радиационного и ультразвукового оборудования.
Одним из наиболее спорных вопросов, связанных с безопасностью лекарств, является иммунитет от судебного преследования. В 2004 году FDA отменило федеральную политику, утверждая, что предпродажное одобрение FDA имеет преимущественную силу над большинством требований о возмещении ущерба в соответствии с законодательством штата в отношении медицинских устройств. В 2008 году это было подтверждено Верховным судом в деле Ригель против Medtronic, Inc. [272]
30 июня 2006 г. вступило в силу постановление FDA, распространяющее защиту от судебных исков на фармацевтических производителей, даже если было обнаружено, что они предоставили FDA фальсифицированные данные клинических испытаний в поисках одобрения. В результате потребители, испытывающие серьезные последствия для здоровья от употребления наркотиков, практически не имеют возможности обратиться за помощью. В 2007 году Палата представителей выразила несогласие с решением FDA, но Сенат не предпринял никаких действий. 4 марта 2009 года было вынесено важное решение Верховного суда США. В деле Уайет против Левина суд заявил, что права на иск на уровне штата не могут быть ущемлены федеральным иммунитетом и могут предоставить «должную помощь пострадавшим потребителям». [273] В июне 2009 года в соответствии с Законом о готовности общественности и чрезвычайных ситуациях министр здравоохранения и социальных служб Кэтлин Сибелиус подписала приказ, расширяющий защиту производителей вакцин и федеральных чиновников от судебного преследования во время объявленной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, связанной с применением свиного гриппа . вакцина . [274] [275]
В 1990-е годы цена на лекарства, отпускаемые по рецепту, стала серьезной проблемой в политике США, поскольку цены на многие новые лекарства выросли в геометрической прогрессии, и многие граждане обнаружили, что ни правительство, ни их страховая компания не могут покрыть стоимость таких лекарств. На душу населения США тратят на фармацевтические препараты больше, чем любая другая страна, хотя расходы на фармацевтические препараты составляют меньшую долю (13%) от общих расходов на здравоохранение по сравнению со средним показателем по ОЭСР , составляющим 18% (данные 2003 года). [276] Около 25% личных расходов населения приходится на лекарства, отпускаемые по рецепту. [277] Другое исследование показало, что в период с 1990 по 2016 год цены на рецептурные лекарства в США выросли на 277%, в то время как цены на рецептурные лекарства выросли только на 57% в Великобритании, на 13% в Канаде и снизились во Франции и Японии. [278] В исследовании, проведенном Западным центром политики здравоохранения в ноябре 2020 года, говорится, что более 1,1 миллиона пожилых людей, участвующих в программе Medicare в США , как ожидается, умрут преждевременно в течение следующего десятилетия, потому что они не смогут позволить себе лекарства, отпускаемые по рецепту, и им потребуется дополнительно 17,7 долларов США. миллиардов, которые будут тратиться ежегодно на медицинские расходы, которых можно избежать из-за осложнений со здоровьем. [279]
Правительство США заняло позицию (через Управление торгового представителя США ), что цены на лекарства в США растут, потому что американские потребители фактически субсидируют затраты, которые фармацевтические компании не могут возместить от потребителей в других странах (потому что многие другие страны используют свои оптовые закупки). возможность агрессивно вести переговоры о ценах на лекарства). [280] Позиция США (согласуется с основной лоббистской позицией Фармацевтических исследований и производителей Америки) заключается в том, что правительства таких стран свободно катаются на спинах американских потребителей. Таким правительствам следует либо дерегулировать свои рынки, либо повысить внутренние налоги, чтобы справедливо компенсировать это американским потребителям, напрямую переводя разницу (между тем, что компании заработали бы на открытом рынке, и тем, что они зарабатывают сейчас) фармацевтическим компаниям или США. правительство. В свою очередь, фармацевтические компании смогут продолжать производить инновационные фармацевтические препараты, одновременно снижая цены для потребителей в США. В настоящее время США, как покупатель фармацевтических препаратов, договариваются о ценах на некоторые лекарства, но по закону им запрещено вести переговоры о ценах на лекарства для программы Medicare из-за Закона Medicare о рецептурных препаратах, их усовершенствовании и модернизации, принятого в 2003 году. Демократы утверждают, что цель Целью этого положения является просто позволить фармацевтической промышленности получать прибыль от программы Medicare. [281]
США, наряду с Новой Зеландией, являются единственными странами в мире, где разрешена прямая реклама рецептурных лекарств потребителю . В 2015 году Американская медицинская ассоциация призвала запретить рекламу, ориентированную непосредственно на потребителя, поскольку она связана с ростом цен на лекарства. [282] Тем не менее, другие данные свидетельствуют о том, что реклама, ориентированная непосредственно на потребителя, имеет некоторые преимущества, такие как поощрение пациентов обращаться к врачу, диагностика редких заболеваний и устранение стигмы, связанной с этим заболеванием. [283]
Когда в 2009 году писалось законодательство о здравоохранении, фармацевтическим компаниям было предложено поддержать закон в обмен на запрет ввоза лекарств из зарубежных стран. [284]
В 2008 году, до крупной реформы здравоохранения в 2010 году, американцы разделились во взглядах на систему здравоохранения США; 45% заявили, что система США является лучшей, а 39% заявили, что системы других стран лучше. [285] [286]
Большая часть исторических дебатов вокруг реформы здравоохранения была сосредоточена вокруг системы здравоохранения с единым плательщиком и, в частности, указывала на скрытые затраты на лечение незастрахованных [287] , в то время как сторонники свободного рынка указывают на свободу выбора при покупке медицинской страховки [288] [289] [ 290] и непредвиденные последствия государственного вмешательства, ссылаясь на Закон об организации здравоохранения 1973 года . [291]
Согласно исследованию 2020 года, опубликованному в The Lancet , универсальная система здравоохранения с единым плательщиком могла бы спасти 68 000 жизней и 450 миллиардов долларов национальных расходов на здравоохранение ежегодно, [292] в то время как другое исследование 2022 года, опубликованное в PNAS , показало, что универсальная система здравоохранения могла бы спасти спасло более 338 000 жизней во время пандемии COVID-19 в США с момента ее начала до марта 2022 года. [293]
В конечном итоге система здравоохранения с единым плательщиком, которую иногда называют « социализированной медициной », [294] [295] не была принята в окончательном варианте ACA.
ACA (публичный закон 111–148) — это законопроект о реформе здравоохранения, который был подписан в США президентом Бараком Обамой 23 марта 2010 года. Закон включает большое количество положений, связанных со здравоохранением , большинство из которых вступило в силу в 2010 году. 2014 г., включая расширение права на участие в программе Medicaid для людей, зарабатывающих до 133% FPL , [296] субсидирование страховых взносов для отдельных лиц и семей, составляющих до 400% FPL , и ограничение расходов с 2% до 9,8% годового дохода. [297] [298] Впервые все медицинские полисы, продаваемые в США, должны ограничивать ежегодные медицинские расходы человека (или семьи) из собственного кармана. [299] Другие положения включают предоставление стимулов для предприятий для предоставления медицинских пособий, запрет на отказ в страховом покрытии и отказ в удовлетворении требований на основании ранее существовавших условий, создание бирж медицинского страхования , запрет страховщикам устанавливать ежегодные ограничения на расходы и поддержку медицинских исследований. Затраты на эти положения компенсируются различными налогами, сборами и мерами по экономии, такими как новые налоги на Medicare для слоев населения с высокими доходами , налоги на солярий в помещении , сокращение программы Medicare Advantage в пользу традиционной Medicare и сборы на медицинское оборудование и фармацевтические компании; [300] Существует также налоговый штраф для граждан, не имеющих медицинской страховки (если только они не освобождены от уплаты налога из-за низкого дохода или по другим причинам). [301] По оценкам Бюджетного управления Конгресса , конечным эффектом (включая закон о примирении) будет сокращение федерального дефицита на 143 миллиарда долларов в течение первого десятилетия. [302] Однако два месяца спустя офис впоследствии признал, что необходимы дополнительные средства в размере 115 миллиардов долларов, которые изначально не были включены в смету. Кроме того, по оценкам CBO, хотя прогнозируемые страховые взносы в 2016 году будут ниже на 100 долларов на человека для планов медицинского страхования для малого и крупного бизнеса с ACA, чем без него, индивидуальные планы будут выше на 1900 долларов с учетом счета. [303]
Первый период открытой регистрации в ACA начался в октябре 2013 года. До этого периода тенденции доступа к здравоохранению и страховому покрытию ухудшались на национальном уровне. Большой общенациональный опрос взрослого населения США показал, что после первых двух периодов участия в законе показатели охвата, здоровья и доступа к медицинской помощи, по самооценке, значительно улучшились. Кроме того, страховое покрытие для взрослых с низкими доходами было значительно выше в штатах, которые расширили Medicaid, по сравнению со штатами, которые не расширили Medicaid. [304] Однако существуют различия между теми, кто охвачен Medicaid, и теми, кто охвачен частным страхованием. Те, кто застрахован Medicaid, как правило, сообщают об удовлетворительном или плохом состоянии здоровья, а не об отличном или очень хорошем здоровье. [305]
22 декабря 2017 года президент Дональд Трамп подписал Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года . В окончательной версии законопроекта была отмена индивидуального мандата ACA, который требовал от отдельных лиц и компаний получать медицинское обслуживание для себя и своих сотрудников. Именно этот мандат позволил снизить расходы на здравоохранение в рамках PPACA, способствуя распределению затрат между более крупным пулом. Экономисты полагают, что отмена индивидуального мандата приведет к увеличению страховых взносов и снижению числа участников на нынешнем рынке, хотя они не согласны с тем, насколько они велики. [306] В 2017 году новый республиканский законопроект о здравоохранении, известный как Закон об американском здравоохранении, был принят Палатой представителей при президенте Дональде Трампе. Хотя и ACA, и Закон о здравоохранении в США предлагают снижение налогов, чтобы сделать страхование более доступным для американцев, каждый из этих законопроектов по-разному повлиял на американцев. Больше всего от плана президента Трампа пострадают молодые люди, люди с более высоким социально-экономическим статусом и люди, живущие в городских районах. Молодые люди, потому что люди в возрасте от 20 до 30 лет увидят снижение страховых взносов, которые они платят в рамках своих планов. Лица с более высоким социально-экономическим статусом, поскольку в то время как при Obamacare люди могли зарабатывать только до 50 000 долларов в год и при этом получать налоговые льготы, теперь, согласно плану Трампа, это число было увеличено, так что люди, которые зарабатывают до 115 000 долларов в год, могут получить налоговые льготы. Кроме того, жители городских районов также могут воспользоваться этим планом, поскольку в рамках Obamacare налоговые льготы определялись также стоимостью местного здравоохранения, но Закон США о здравоохранении не принимает это во внимание, хотя здравоохранение в сельской местности, как правило, дороже из-за отсутствие больниц и доступных услуг. [307]
В мае 2023 года международная ежедневная газета в своей статье о системе здравоохранения США заявила, что Соединенные Штаты должны гарантировать здравоохранение всем своим гражданам в качестве основного права человека. [308]
Из 26,2 миллионов иностранных иммигрантов, проживавших в США в 1998 году, 62,9% не были гражданами США. В 1997 году 34,3% неамериканских граждан, проживающих в США, не имели медицинской страховки, в отличие от 14,2% коренных американцев, не имеющих медицинской страховки. Среди иммигрантов, ставших гражданами, 18,5% не были застрахованы, в отличие от неграждан, у которых незастрахованы 43,6%. В каждой возрастной группе и группе доходов иммигранты реже имеют медицинскую страховку. [309] Благодаря недавним изменениям в сфере здравоохранения многие легальные иммигранты с различными иммиграционными статусами теперь могут претендовать на доступное медицинское страхование. [310]
Нелегальные иммигранты в США не имеют доступа к государственному медицинскому страхованию. Хотя ACA позволяет иммигрантам получать страховку по сниженной ставке, этого не касается тех, кто не имеет гражданства США. [311] Хотя такие меры, как Закон о защите пациентов и Закон о доступном медицинском обслуживании, направлены на расширение охвата медицинским страхованием, чтобы также улучшить здоровье беженцев в США , разные штаты реализовали свои программы медицинского страхования по-разному, что привело к неравенству в доступе к здравоохранению между штатами. [312] Нелегальные иммигранты в США могут обращаться за медицинской помощью в общественные центры, или так называемые поставщики услуг социальной защиты, и участвовать в оплате услуг медицинской помощи, но могут покупать медицинскую страховку только у частных медицинских страховщиков. [313]
Доля правительства в общих расходах на здравоохранение составила 64% национальных расходов на здравоохранение в 2013 г.
Новые цифры также говорят об остром кризисе психического здоровья, который развивается параллельно с пандемией: согласно второму анализу CDC, опубликованному в четверг, в прошлом году число смертей от передозировки наркотиков превысило 106 000 человек — это еще один важный фактор, сокращающий продолжительность жизни.
Смертность от самоубийств и от заболеваний печени или цирроза печени, вызванных алкоголем, также увеличилась, что привело к сокращению средней продолжительности жизни американцев.
Хотя недавние федеральные данные свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни в 2022 году увеличилась, что является частичным восстановлением после разрушительного воздействия пандемии коронавируса, не существует национальной стратегии, которая могла бы обратить вспять многолетний спад, из-за которого Соединенные Штаты отстают от таких сопоставимых стран, как Канада и Германия. и соперники, такие как Китай.
