Медицинская этика — прикладная отрасль этики , которая анализирует практику клинической медицины и связанные с ней научные исследования. [1] Медицинская этика основана на наборе ценностей, на которые профессионалы могут ссылаться в случае возникновения каких-либо путаницы или конфликтов. Эти ценности включают уважение к автономии , непричинению вреда , благодеянию и справедливости . [2] Такие принципы могут позволить врачам, поставщикам медицинских услуг и семьям создавать план лечения и работать над достижением одной и той же общей цели. [3] Важно отметить, что эти четыре ценности не ранжированы по важности или значимости и что все они охватывают ценности, относящиеся к медицинской этике. [4] Однако может возникнуть конфликт, ведущий к необходимости иерархии в этической системе, когда одни моральные элементы преобладают над другими с целью применения наилучшего морального суждения к сложной медицинской ситуации. [5] Медицинская этика особенно важна при принятии решений относительно принудительного лечения и принудительной госпитализации .
Существует несколько кодексов поведения. Клятва Гиппократа обсуждает основные принципы для медицинских работников. [5] Этот документ датируется пятым веком до нашей эры. [6] Хельсинкская декларация (1964 г.) и Нюрнбергский кодекс (1947 г.) являются двумя хорошо известными и уважаемыми документами, вносящими вклад в медицинскую этику. Другие важные вехи в истории медицинской этики включают дело Роу против Уэйда [ почему? ] в 1973 году и развитие гемодиализа в 1960-х годах. Поскольку теперь доступен гемодиализ , но ограничено количество диализных аппаратов для лечения пациентов, возник этический вопрос о том, каких пациентов лечить, а каких не лечить, и какие факторы использовать при принятии такого решения. [7] В последнее время новые методы редактирования генов, направленные на лечение, профилактику и лечение заболеваний с использованием редактирования генов, поднимают важные моральные вопросы об их применении в медицине и методах лечения, а также о социальном влиянии на будущие поколения, [8] [9] но остаются спорными из-за их связи с евгеникой. [10]
Поскольку эта область продолжает развиваться и меняться на протяжении всей истории, основное внимание по-прежнему уделяется справедливому, сбалансированному и моральному мышлению во всех культурных и религиозных группах по всему миру. [11] [12] Область медицинской этики охватывает как практическое применение в клинических условиях, так и научную работу в области философии , истории и социологии .
Медицинская этика включает в себя благотворительность, автономию и справедливость, поскольку они связаны с такими конфликтами, как эвтаназия, конфиденциальность пациентов, информированное согласие и конфликты интересов в здравоохранении. [13] [14] [15] Кроме того, медицинская этика и культура взаимосвязаны, поскольку разные культуры по-разному реализуют этические ценности, иногда уделяя больше внимания семейным ценностям и преуменьшая важность автономии. Это приводит к растущей потребности в врачах , учитывающих культурные особенности, и в комитетах по этике в больницах и других медицинских учреждениях. [11] [12] [16]
Термин «медицинская этика» впервые появился в 1803 году, когда английский писатель и врач Томас Персиваль опубликовал документ, описывающий требования и ожидания медицинских работников в медицинских учреждениях. Кодекс этики был затем адаптирован в 1847 году, во многом опираясь на слова Персиваля. [17] На протяжении 1903, 1912 и 1947 годов в первоначальный документ вносились изменения. [17] Практика медицинской этики широко принята и практикуется во всем мире. [4]
Исторически сложилось так, что западная медицинская этика может быть прослежена до руководящих принципов обязанностей врачей в древности, таких как клятва Гиппократа , и раннехристианских учений . Первый кодекс медицинской этики, Formula Comitis Archiatrorum , был опубликован в V веке, во время правления остготского христианского короля Теодориха Великого . В период средневековья и раннего Нового времени эта область возникла благодаря исламским ученым , таким как Исхак ибн Али ар-Рухави (написавший «Поведение врача» , первую книгу, посвященную медицинской этике), « Канон медицины» Авиценны и Мухаммад ибн Закария ар-Рази (известный на Западе как Разес), еврейские мыслители , такие как Маймонид , римско-католические схоластические мыслители, такие как Фома Аквинский , и ориентированный на конкретный случай анализ ( казуистика ) католической моральной теологии . Эти интеллектуальные традиции продолжаются в католической , исламской и еврейской медицинской этике .
К XVIII и XIX векам медицинская этика превратилась в более застенчивый дискурс. В Англии Томас Персиваль , врач и писатель, разработал первый современный кодекс медицинской этики. Он составил брошюру с кодексом в 1794 году и написал расширенную версию в 1803 году, в которой ввёл выражения «медицинская этика» и «медицинская юриспруденция». [18] Однако есть некоторые, кто считает, что рекомендации Персиваля, касающиеся консультаций с врачом, чрезмерно защищают репутацию домашнего врача. Джеффри Берлант - один из таких критиков, который считает кодексы консультаций с врачами Персиваля ранним примером антиконкурентного, «гильдейского» характера врачебного сообщества. [19] [20] Кроме того, с середины 19-го века до 20-го века отношения врача и пациента, которые когда-то были более привычными, стали менее заметными и менее близкими, что иногда приводило к злоупотреблениям служебным положением, что привело к меньшему общественному доверию и сдвигу во власти принятия решений от патерналистской модели врача до сегодняшнего акцента на автономии и самоопределении пациента . [21]
В 1815 году парламент Соединенного Королевства принял Закон об аптеках . Он ввел обязательное ученичество и формальную квалификацию для аптекарей того времени по лицензии Общества аптекарей. Это было началом регулирования медицинской профессии в Великобритании.
В 1847 году Американская медицинская ассоциация приняла свой первый этический кодекс , во многом основанный на работах Персиваля. [22] В то время как секуляризованная область заимствована в основном из католической медицинской этики, в 20-м веке отчетливо либеральный протестантский подход был сформулирован такими мыслителями, как Джозеф Флетчер . В 1960-х и 1970-х годах, основываясь на либеральной теории и процедурной справедливости , большая часть дискурса медицинской этики претерпела драматический сдвиг и в значительной степени переконфигурировалась в биоэтику . [23]
К известным случаям медицинской этики относятся:
С 1970-х годов растущее влияние этики в современной медицине можно увидеть в более широком использовании институциональных наблюдательных советов для оценки экспериментов на людях, создании больничных комитетов по этике, расширении роли клинических специалистов по этике и интеграции этика во многих учебных программах медицинских школ. [24]
В декабре 2019 года вирус COVID-19 стал угрозой общественному здравоохранению во всем мире и в последующие годы положил начало новым исследованиям современной медицинской этики. Например, с момента первого обнаружения COVID-19 в Ухане, Китай [25] и его глобального распространения к середине 2020 года, в исследовательских сообществах доминировали призывы к принятию принципов открытой науки . [26] Некоторые ученые считали, что принципы открытой науки — такие как постоянная связь между исследовательскими группами, быстрое преобразование результатов исследований в государственную политику и прозрачность научных процессов для общественности — представляют собой единственные решения, позволяющие остановить воздействие вируса. Другие, однако, предупредили, что эти меры могут привести к отказу от безопасности в пользу скорости, расточительному использованию исследовательского капитала и созданию общественного замешательства. [26] К недостаткам этой практики относятся растрата ресурсов и общественная путаница вокруг использования гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19 — комбинации, которая, как позже было показано, не оказывает никакого влияния на выживаемость при COVID-19 и вызывает заметные кардиотоксические побочные эффекты. [27] — а также своего рода неуверенность в вакцинации, особенно из-за скорости, с которой вакцины против COVID-19 были созданы и стали общедоступными. [28] Однако «Открытая наука» также позволила быстро реализовать жизненно важные государственные меры, такие как ношение масок и социальное дистанцирование , быструю разработку нескольких вакцин и моноклональных антител , которые значительно снизили уровень передачи и смертности, а также повысили осведомленность общественности о серьезность пандемии , а также объяснение ежедневных защитных мер против инфекции COVID-19, таких как мытье рук . [26]
Другие известные области медицины, на которые повлияла этика COVID-19, включают:
Этика COVID-19 охватывает гораздо больше областей медицины и общества, чем представлено в этом параграфе — некоторые из этих принципов, вероятно, не будут обнаружены до конца пандемии, которая по состоянию на 12 сентября 2022 года все еще продолжается.
Общей структурой, используемой при анализе медицинской этики, является подход «четырех принципов», постулированный Томом Бошампом и Джеймсом Чилдрессом в их учебнике «Принципы биомедицинской этики» . Он признает четыре основных моральных принципа, которые следует оценивать и сравнивать друг с другом, уделяя внимание сфере их применения. Четыре принципа: [38]
Принцип автономии , разбитый на «аутос» (сам) и «номос» (правление), рассматривает права человека на самоопределение. [21] Это коренится в уважении обществом способности людей принимать обоснованные решения о личные вопросы со свободой . Автономия стала более важной, поскольку социальные ценности сместились и стали определять качество медицины с точки зрения результатов, которые важны для пациента и его семьи, а не для медицинских работников. [21] Растущая важность автономии может рассматриваться как социальная реакция на « патерналистскую » традицию в здравоохранении . 41]
Определение автономии — это способность человека принимать рациональные решения без какого-либо влияния. Таким образом, можно сказать, что автономия является общим показателем здоровья духа и тела. Прогрессирование многих неизлечимых заболеваний характеризуется потерей автономии в различных формах и масштабах. Например, деменция , хроническое и прогрессирующее заболевание, поражающее мозг, может вызвать потерю памяти и вызвать снижение рационального мышления, почти всегда приводит к потере автономии. [42]
Психиатров и клинических психологов часто просят оценить способность пациента принимать решения о жизни и смерти в конце жизни. Лица с психическими расстройствами, такими как делирий или клиническая депрессия, могут быть неспособны принимать решения о конце жизни. Для этих лиц просьба об отказе от лечения может быть принята с учетом их состояния. Если не имеется четкого предварительного указания об обратном, с лицами, не обладающими умственными способностями, обращаются в соответствии с их наилучшими интересами. Это будет включать в себя оценку с участием людей, которые знают человека лучше всего, и какие решения он принял бы, если бы не потерял дееспособность. [43] Лица, обладающие умственной способностью принимать решения о конце жизни, могут отказаться от лечения, понимая, что оно может сократить их жизнь. Для поддержки принятия решений могут быть привлечены психиатры и психологи. [44]
Термин благотворительность относится к действиям, которые способствуют благополучию других. В медицинском контексте это означает принятие мер, которые служат наилучшим интересам пациентов и их семей. [2] Однако неопределенность окружает точное определение того, какие методы действительно помогают пациентам.
Джеймс Чилдресс и Том Бошан в «Принципах биомедицинской этики» (1978) определяют благотворительность как одну из основных ценностей этики здравоохранения. Некоторые ученые, такие как Эдмунд Пеллегрино , утверждают, что благотворительность является единственным фундаментальным принципом медицинской этики. Они утверждают, что исцеление должно быть единственной целью медицины и что такие мероприятия, как косметическая хирургия и эвтаназия , крайне неэтичны и противоречат клятве Гиппократа .
Понятие непричинения вреда воплощается во фразе «во-первых, не навреди», или в латыни primum non nocere . Многие считают, что это должно быть главным или первичным соображением (следовательно, primum ): важнее не причинить вред своему пациенту, чем принести ему пользу, что является частью клятвы Гиппократа, которую принимают врачи. [45] Отчасти это связано с тем, что практикующие врачи-энтузиасты склонны использовать методы лечения, которые, по их мнению, принесут пользу, без предварительной их адекватной оценки, чтобы убедиться, что они не причиняют вреда пациенту. В результате пациентам был причинен большой вред, как в поговорке: «Лечение прошло успешно, но пациент умер». Не только не причинять вреда важнее, чем делать добро; также важно знать , насколько вероятно, что ваше лечение нанесет вред пациенту. Таким образом, врач должен пойти дальше, чем просто не назначать лекарства, о которых он знает, что они вредны: он или она не должны назначать лекарства (или иным образом лечить пациента), если он / она не знает, что лечение вряд ли будет вредным; или, по крайней мере, этот пациент понимает риски и преимущества, и что вероятные выгоды перевешивают вероятные риски.
Однако на практике многие методы лечения несут некоторый риск причинения вреда. В некоторых обстоятельствах, например, в отчаянных ситуациях, когда исход без лечения будет тяжелым, рискованное лечение, которое имеет высокую вероятность причинения вреда пациенту, будет оправдано, поскольку риск отказа от лечения также весьма вероятен. Таким образом, принцип непричинения вреда не является абсолютным и уравновешивается принципом благодеяния (творения добра), поскольку совместное воздействие двух принципов часто приводит к двойному эффекту (подробнее описано в следующем разделе). Даже такие элементарные действия, как взятие образца крови или введение лекарства, наносят вред организму пациента. Эвтаназия также противоречит принципу благотворительности, поскольку пациент умирает в результате лечения, оказанного врачом.
Двойной эффект относится к двум типам последствий, которые могут быть вызваны одним действием [46] , и в медицинской этике его обычно рассматривают как комбинированный эффект пользы и непричинения вреда. [47]
Часто упоминаемым примером этого явления является использование морфия или другого анальгетика у умирающего пациента. Такое использование морфина может иметь благотворный эффект, облегчая боль и страдания пациента, одновременно оказывая вредное воздействие, сокращая жизнь пациента за счет дезактивации дыхательной системы. [48]
Эра прав человека началась с созданием Организации Объединенных Наций в 1945 году, которой было поручено продвигать права человека. Всеобщая декларация прав человека (1948 г.) была первым крупным документом, определяющим права человека. На врачах лежит этическая обязанность защищать права человека и человеческое достоинство пациента, поэтому появление документа, определяющего права человека, оказало влияние на медицинскую этику. [49] Большинство кодексов медицинской этики теперь требуют уважения прав человека пациента.
Совет Европы содействует верховенству закона и соблюдению прав человека в Европе . Совет Европы принял Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине (1997 г.), чтобы создать единый кодекс медицинской этики для 47 государств-членов. Конвенция применяет международное право прав человека к медицинской этике. Он обеспечивает особую защиту физической неприкосновенности для тех, кто не может дать согласие, включая детей.
Никакое удаление органов или тканей не может быть произведено у лица, которое не обладает способностью дать согласие в соответствии со статьей 5. [50]
По состоянию на декабрь 2013 года конвенцию ратифицировали или присоединились к ней двадцать девять государств-членов Совета Европы. [51]
Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) также способствует защите прав человека и человеческого достоинства . По мнению ЮНЕСКО, «декларации являются еще одним средством определения норм, не подлежащих ратификации. Как и рекомендации, они устанавливают универсальные принципы, которым сообщество государств желает придать максимально возможный авторитет и предоставить максимально широкую поддержку». ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию прав человека и биомедицины (2005 г.) с целью содействия применению международного права прав человека в медицинской этике. Декларация обеспечивает особую защиту прав человека недееспособных лиц.
При применении и развитии научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Отдельные лица и группы особой уязвимости должны быть защищены, а личная неприкосновенность таких лиц должна уважаться. [52]
Индивидуалистические стандарты автономии и личных прав человека, поскольку они связаны с социальной справедливостью , наблюдаемой в англосаксонском сообществе, противоречат и могут также дополнять концепцию солидарности , которая ближе к европейской перспективе здравоохранения, ориентированной на сообщество, всеобщее благосостояние и бескорыстное желание обеспечить одинаковое здравоохранение для всех. [53] В Соединенных Штатах поддерживаются индивидуалистические и корыстные нормы здравоохранения, тогда как в других странах, включая европейские страны, чувство уважения к сообществу и личная поддержка более широко поддерживаются по отношению к бесплатному здравоохранению. [53]
Концепция нормальности, согласно которой существует физиологический стандарт человека, контрастирующий с состояниями болезни, отклонения от нормы и боли, приводит к предположениям и предвзятости, которые негативно влияют на практику здравоохранения. [54] Важно осознавать, что нормальность неоднозначна и что двусмысленность в здравоохранении и принятие такой двусмысленности необходимы для того, чтобы практиковать более скромную медицину и понимать сложные, иногда необычные обычные медицинские случаи. [54] Таким образом, взгляды общества на центральные концепции философии и клиническую пользу должны быть подвергнуты сомнению и пересмотрены, принимая двусмысленность в качестве центрального игрока в медицинской практике. [54]
Благодеяние может вступить в конфликт с непричинением вреда, когда медицинские работники решают между подходом «прежде всего, не навреди» и подходом «прежде всего, сотвори добро», например, при принятии решения о том, следует ли оперировать, когда баланс между риском а выгода от операции неизвестна и должна быть оценена. Медицинские работники, которые ставят благодеяние выше других принципов, таких как непричинение вреда, могут принять решение не помогать пациенту более чем в ограниченном объеме, если они чувствуют, что выполнили стандарт медицинской помощи и не морально обязаны предоставлять дополнительные услуги. Янг и Вагнер утверждали, что в целом благодеяние имеет приоритет над непричинением вреда («сначала делай добро», а не «сначала не причиняй вреда») как с исторической, так и с философской точки зрения. [1]
Автономия может вступить в конфликт с благотворительностью, когда пациенты не согласны с рекомендациями, которые, по мнению медицинских работников, отвечают их интересам. Когда интересы пациента вступают в противоречие с его благополучием, разные общества разрешают конфликт самыми разными способами. В целом, западная медицина прислушивается к желанию психически компетентного пациента принимать собственные решения, даже в тех случаях, когда медицинская команда считает, что он действует не в своих интересах. Однако многие другие общества отдают приоритет благотворительности над автономией. Людей, считающихся психически недееспособными или страдающих психическими расстройствами, можно лечить принудительно .
Примеры включают случаи, когда пациент не желает лечения, например, из-за религиозных или культурных взглядов. В случае эвтаназии пациент или родственники пациента могут захотеть прекратить жизнь пациента. Кроме того, пациент может захотеть ненужного лечения , как это может быть в случае ипохондрии или косметической хирургии ; здесь от практикующего врача может потребоваться сбалансировать желание пациента относительно ненужных с медицинской точки зрения потенциальных рисков и осознанную автономию пациента в этом вопросе. Врач может предпочесть автономию, поскольку отказ уважать самоопределение пациента нанесет ущерб отношениям между врачом и пациентом .
Пожертвование органов иногда может представлять собой интересные сценарии, в которых пациента классифицируют как донора без сердечного ритма ( NHBD ), где система жизнеобеспечения не может восстановить сердцебиение и теперь считается бесполезной, но смерти мозга не произошло. Классификация пациента как NHBD может дать право на нетерапевтическую интенсивную терапию, при которой лечение проводится только для сохранения органов, которые будут пожертвованы, а не для сохранения жизни донора. Это может вызвать этические проблемы, поскольку некоторые могут рассматривать уважение к желанию доноров пожертвовать свои здоровые органы как уважение к автономии, в то время как другие могут рассматривать продолжение бесполезного лечения во время вегетативного состояния как вредное воздействие на пациента и его семью. Некоторые обеспокоены тем, что превращение этого процесса во всемирную общепринятую меру может дегуманизировать и отнять естественный процесс умирания и то, что он с собой влечет.
Способность людей принимать осознанные решения может оказаться под вопросом при разрешении конфликтов между автономией и благотворительностью. Роль лиц, принимающих решения в сфере медицины, является продолжением принципа автономии.
С другой стороны, автономия и благодеяние/непричинение вреда также могут частично совпадать. Например, нарушение автономии пациентов может привести к снижению доверия населения к медицинским услугам и, как следствие, к снижению готовности обращаться за помощью, что, в свою очередь, может привести к невозможности оказывать благотворительную помощь.
Принципы автономии и благодеяния/непричинения вреда также могут быть расширены и включать воздействие на родственников пациентов или даже практикующих врачей, население в целом и экономические проблемы при принятии медицинских решений.
Среди американских врачей существуют разногласия относительно того, исключает ли принцип непричинения вреда практику эвтаназии. Эвтаназия в настоящее время легальна в штатах Вашингтон, округ Колумбия, Калифорния, Колорадо, Орегон, Вермонт и Вашингтон. [55] Во всем мире существуют различные организации, которые проводят кампанию за изменение законодательства по вопросу смерти при содействии врача , или PAD. Примерами таких организаций являются Общество болиголова в США и кампания «Достоинство смерти» в Соединенном Королевстве. [56] Эти группы считают, что врачам должно быть предоставлено право прервать жизнь пациента только в том случае, если пациент достаточно сознателен, чтобы принять решение самостоятельно, осведомлен о возможности альтернативного ухода и добровольно попросил покончить с собой или запросил доступ к средствам для этого.
Этот аргумент оспаривается в других частях мира. Например, в штате Луизиана дача совета или предоставление средств для прекращения жизни человека считается уголовным деянием и может быть обвинено в совершении тяжкого преступления. [57] В судах штатов это преступление приравнивается к непредумышленному убийству. [58] Те же законы применяются в штатах Миссисипи и Небраска. [59]
Информированное согласие относится к праву пациента на получение информации, касающейся рекомендуемого лечения, чтобы иметь возможность принять взвешенное и добровольное решение о своем лечении. [60] Чтобы дать информированное согласие, пациент должен быть компетентным, чтобы принять решение относительно своего лечения, и ему должна быть предоставлена соответствующая информация о рекомендациях по лечению, включая его характер и цель, а также бремя, риски и потенциальные преимущества всех вариантов и альтернатив. . [61] После получения и понимания этой информации пациент может принять полностью обоснованное решение либо согласиться, либо отказаться от лечения. [62] В определенных обстоятельствах может быть сделано исключение из необходимости информированного согласия, включая, помимо прочего, случаи неотложной медицинской помощи или некомпетентности пациента. [63] Этическая концепция информированного согласия также применима в условиях клинических исследований; все участники исследования должны добровольно принять решение об участии в исследовании после получения полной информации обо всех соответствующих аспектах исследования, необходимых для принятия решения об участии или отказе. [64] Информированное согласие является как этической, так и юридической обязанностью; если надлежащее согласие не получено до процедуры, лечения или участия в исследовании, поставщики услуг могут быть привлечены к ответственности за нанесение побоев и/или другие правонарушения. [65] В Соединенных Штатах информированное согласие регулируется как федеральным законодательством, так и законодательством штата, а конкретные требования для получения информированного согласия варьируются от штата к штату. [66]
Конфиденциальность обычно применяется к разговорам между врачами и пациентами. [67] Эта концепция широко известна как привилегия пациента и врача. Правовая защита не позволяет врачам раскрывать информацию о своих беседах с пациентами, даже под присягой в суде.
Конфиденциальность предусмотрена в Соединенных Штатах Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года, известным как HIPAA , [68] в частности, Правилом конфиденциальности, а также различными законами штатов, некоторые из которых более строгие, чем HIPAA. Однако за прошедшие годы были сделаны многочисленные исключения из правил. Например, во многих штатах врачи требуют, чтобы врачи сообщали об огнестрельных ранениях в полицию, а водители-инвалиды - в Департамент транспортных средств . Конфиденциальность также оспаривается в случаях диагностики заболевания, передающегося половым путем, у пациентки, отказывающейся сообщить диагноз супругу, а также в случаях прерывания беременности у несовершеннолетней пациентки без ведома родителей пациентки. Во многих штатах США действуют законы, регулирующие уведомление родителей об абортах несовершеннолетних. [69] [70] В некоторых странах специалисты, работающие в сфере психического здоровья, обязаны предупреждать тех, кто, по их мнению, подвергается риску со стороны своих пациентов. [71]
Традиционно медицинская этика рассматривала обязанность конфиденциальности как относительно не подлежащий обсуждению принцип медицинской практики. Совсем недавно такие критики, как Джейкоб Аппель , выступали за более детальный подход к обязанностям, признающий необходимость гибкости во многих случаях. [13]
Конфиденциальность является важным вопросом этики первичной медико-санитарной помощи , когда врачи лечат многих пациентов из одной семьи и сообщества и где третьи лица часто запрашивают информацию из обширной медицинской базы данных, обычно собираемой в первичной медико-санитарной помощи.
Медицинские исследователи все чаще исследуют деятельность в онлайн-среде, например, на дискуссионных форумах и досках объявлений, и есть опасения, что требования информированного согласия и конфиденциальности не применяются, хотя некоторые рекомендации все же существуют. [72]
Однако возникла одна проблема – раскрытие информации. Хотя исследователи хотят цитировать первоисточник, чтобы аргументировать свою точку зрения, это может иметь последствия, если личность пациента не сохраняется в тайне. Цитаты и другая информация о сайте могут быть использованы для идентификации пациента, и исследователи сообщали о случаях, когда участники сайта, блоггеры и другие использовали эту информацию в качестве «подсказок» в игре, пытаясь идентифицировать сайт. [73] Некоторые исследователи использовали различные методы «сильной маскировки». [73] , включая обсуждение состояния, отличного от изучаемого. [74] [75]
Веб-сайты учреждений здравоохранения обязаны гарантировать, что частные медицинские записи их онлайн-посетителей защищены от продажи и монетизации в руки фармацевтических компаний, записей о профессиях и страховых компаний. Поставка диагноза онлайн заставляет пациентов думать, что врачи в некоторых частях страны напрямую обслуживают фармацевтические компании, считая диагностику столь же удобной, как и то, какое лекарство еще имеет патентные права на него. [76] Установлено, что врачи и фармацевтические компании конкурируют за первые десять позиций в поисковых системах, чтобы снизить затраты на продажу этих лекарств практически без участия пациентов. [77]
С расширением интернет-платформ здравоохранения легитимность онлайн-практиков и ответственность за конфиденциальность сталкиваются с уникальными проблемами, такими как электронные папарацци, онлайн-брокеры информации, промышленные шпионы, нелицензированные поставщики информации, которые работают за пределами традиционных медицинских кодексов ради прибыли. Американская медицинская ассоциация (АМА) заявляет, что медицинские веб-сайты обязаны обеспечивать конфиденциальность информации о здоровье онлайн-посетителей и защищать записи пациентов от продажи и монетизации в руках страховых компаний, работодателей и маркетологов. [40] В связи с быстрым объединением здравоохранения, деловой практики, информатики и электронной коммерции для создания веб-сайтов онлайн-диагностики, усилия по поддержанию стандартов этической конфиденциальности системы здравоохранения также должны идти в ногу со временем. В течение следующих нескольких лет Министерство здравоохранения и социальных служб заявило, что они будут работать над законной защитой конфиденциальности в Интернете и цифровой передачи электронных медицинских карт пациентов (EMR) в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [41]. В будущем необходимо будет рассмотреть возможность создания эффективных механизмов управления и подотчетности в отношении экосистем цифрового здравоохранения, включая потенциальные платформы метавселенной здравоохранения, чтобы обеспечить соблюдение самых высоких этических стандартов в отношении медицинской конфиденциальности и данных пациентов. [78]
В Великобритании медицинская этика является частью обучения врачей и хирургов [79] , и игнорирование этических принципов может привести к тому, что врачам будет отстранено от медицинской практики после решения Службы трибунала практикующих врачей . [80] : 32
Чтобы гарантировать применение соответствующих этических ценностей в больницах, эффективная аккредитация больниц требует принятия во внимание этических соображений, например, в отношении добросовестности врача, конфликта интересов , исследовательской этики и этики трансплантации органов .
Существует много документации об истории и необходимости Хельсинкской декларации. Первым кодексом поведения для исследований, включая медицинскую этику, был Нюрнбергский кодекс. Этот документ имел тесную связь с военными преступлениями нацистов, поскольку он был представлен в 1997 году, поэтому он не имел большого значения с точки зрения практики регулирования. Этот вопрос потребовал создания Декларации. Между Нюрнбергским кодексом и Хельсинкской декларацией есть некоторые резкие различия, в том числе и в том, как она написана. Нюрнберг был написан очень лаконично, с простым объяснением. Хельсинкская декларация написана с подробным объяснением и включает множество конкретных комментариев. [81]
В Соединенном Королевстве Генеральный медицинский совет предоставляет четкие общие современные рекомендации в форме заявления о «надлежащей медицинской практике». [82] Другие организации, такие как Общество медицинской защиты и ряд университетских факультетов, часто консультируются британскими врачами по вопросам, касающимся этики.
Часто простого общения недостаточно для разрешения конфликта, и для решения сложного вопроса приходится собрать больничный комитет по этике .
Эти органы состоят в основном из медицинских работников, но могут также включать в себя философов , мирян и духовенства – действительно, во многих частях мира их присутствие считается обязательным для обеспечения баланса.
Что касается ожидаемого состава таких органов в США, Европе и Австралии, применимо следующее. [83]
Рекомендации США предполагают, что советы по исследованиям и этике (REB) должны состоять из пяти или более членов, включая как минимум одного ученого, одного неученого и одного человека, не связанного с учреждением. [84] В состав РЭБ должны входить люди, хорошо осведомленные в законодательстве, нормах практики и профессионального поведения. [84] Специальное членство рекомендуется для людей с ограниченными возможностями или инвалидов, если этого требует рассматриваемый протокол.
Европейский форум надлежащей клинической практики (EFGCP) предлагает, чтобы в состав REB входили два практикующих врача, которые разделяют опыт биомедицинских исследований и независимы от учреждения, в котором проводятся исследования; один мирянин; один адвокат; и один парамедицинский работник, например, медсестра или фармацевт. Они рекомендуют, чтобы кворум включал представителей обоих полов широкого возрастного диапазона и отражал культурный облик местного сообщества.
Рекомендации Австралийского комитета по этике здравоохранения 1996 года были озаглавлены «Общее членство в институциональных комитетах по этике». Они предлагают, чтобы председателем был предпочтительно кто-то, не работающий или иным образом не связанный с учреждением. В состав членов должен входить человек, обладающий знаниями и опытом профессионального ухода, консультирования или лечения людей; служитель религии или его эквивалент, например, старейшина аборигенов; мирянин; мирянка; юрист и, в случае больничного комитета по этике, медсестра.
Назначение философов или религиозных священнослужителей будет отражать важность, придаваемую обществом основным ценностям. Пример Швеции , где Торбьорн Тяннсйо входит в пару таких комитетов, указывает на усиление влияния светских тенденций.
Культурные различия могут создать сложные проблемы медицинской этики. Например , в некоторых культурах существуют духовные или магические теории о происхождении и причине болезней, и согласовать эти верования с принципами западной медицины может быть очень сложно. Поскольку различные культуры продолжают смешиваться и все больше культур живут рядом друг с другом, система здравоохранения, которая имеет дело с важными жизненными событиями, такими как рождение, смерть и страдания, все чаще сталкивается с трудными дилеммами, которые иногда могут привести к культурным столкновениям и конфликтам. Усилия по реагированию с учетом культурных особенностей идут рука об руку с необходимостью различать пределы культурной толерантности. [11]
Поскольку все больше людей разного культурного и религиозного происхождения переезжают в другие страны, в том числе в Соединенные Штаты, становится все более важным учитывать культурные особенности всех сообществ, чтобы обеспечить наилучшее медицинское обслуживание для всех людей. [12] Недостаток культурных знаний может привести к недоразумениям и даже неадекватному уходу, что может привести к этическим проблемам. Распространенной жалобой пациентов является ощущение, что их не слышат или, возможно, не понимают. [12] Предотвратить эскалацию конфликта можно, обратившись к переводчикам, обращая внимание на язык тела и тон как себя, так и пациента, а также пытаясь понять точку зрения пациента, чтобы прийти к приемлемому варианту. [12]
Некоторые полагают, что большинству практикующих врачей в будущем придется владеть двумя языками или получить от этого большую пользу. Помимо знания языка, для оптимального ухода лучше всего понимать культуру. [85] В последнее время некоторый интерес приобрела практика под названием «нарративная медицина», поскольку она обладает потенциалом для улучшения общения между пациентом и врачом и понимания точки зрения пациента. Интерпретация историй пациентов или их повседневной деятельности в отличие от стандартизации и сбора данных о пациентах может помочь лучше понять, что нужно каждому пациенту индивидуально в связи с его заболеванием. Без этой исходной информации многие врачи не могут правильно понять культурные различия, которые могут отличать двух разных пациентов, и, таким образом, могут диагностировать или рекомендовать лечение, которое не учитывает культурные особенности или не подходит. Короче говоря, повествование пациента может раскрыть информацию и предпочтения пациента, которые в противном случае можно было бы упустить из виду.
Некоторые утверждают, что для решения проблемы недостаточно обслуживаемых, необразованных сообществ, нуждающихся в питании, жилье и медицинском обслуживании, наблюдаемых сегодня в большей части мира, мы должны опираться на этические ценности, чтобы создать основу для продвижения к разумному пониманию. что поощряет приверженность и мотивацию к улучшению факторов, вызывающих преждевременную смертность, как цель глобального сообщества. [14] Считается, что такие факторы, как бедность, окружающая среда и образование, находятся вне национального или индивидуального контроля, и поэтому это обязательство по умолчанию является социальной и общественной ответственностью, возлагаемой на глобальные сообщества, которые способны помочь другим нуждающимся. [14] Это основано на концепции «провинциального глобализма», которая стремится к миру, в котором все люди имеют возможность быть здоровыми. [14]
Одна из проблем, связанных с пересечением медицинской этики и гуманитарной медицинской помощи, заключается в том, что медицинская помощь может быть настолько же вредной, насколько и полезной для обслуживаемого сообщества. Одним из таких примеров является то, как политические силы могут контролировать то, как иностранная гуманитарная помощь может быть использована в регионе, в котором она предназначена для оказания. Это было бы вполне уместно в ситуациях, когда политическая борьба может привести к тому, что такая помощь будет использоваться в пользу одной группы по сравнению с другой. Еще один пример того, как иностранная гуманитарная помощь может быть использована не по назначению в предполагаемом сообществе, включает возможность формирования диссонанса между группой иностранной гуманитарной помощи и обслуживаемым сообществом. [86] Примерами этого могут быть отношения между сотрудниками гуманитарных организаций, стиль одежды или недостаток образования в отношении местной культуры и обычаев. [87]
Гуманитарная практика в районах, где не хватает оптимального ухода, может также поставить точку в решении других интересных и трудных этических дилемм с точки зрения благодеяния и непричинения вреда. Гуманитарная практика основана на предоставлении лучшего медицинского оборудования и ухода за сообществами, чья страна не обеспечивает надлежащего медицинского обслуживания. [88] Проблемы с предоставлением медицинской помощи нуждающимся сообществам иногда могут быть связаны с религиозными или культурными особенностями, которые удерживают людей от выполнения определенных процедур или приема определенных лекарств. С другой стороны, также может возникнуть желание, чтобы определенные процедуры выполнялись определенным образом из-за религиозных или культурных систем убеждений. Этическая дилемма проистекает из различий в культуре между сообществами, помогающими людям с медицинскими различиями, и обществами, получающими помощь. Права женщин, информированное согласие и просвещение по вопросам здоровья становятся спорными, поскольку некоторые необходимые методы лечения противоречат общественным законам, а некоторые культурные традиции включают процедуры, противоречащие гуманитарным усилиям. [88] Примерами этого являются калечащие операции на женских половых органах (КОЖПО), помощь в рефибуляции , предоставление стерильного оборудования для выполнения таких процедур, как КОЖПО, а также информирование пациентов об их положительном тесте на ВИЧ. Последнее является спорным, поскольку в некоторых общинах в прошлом изгоняли или убивали ВИЧ-положительных людей. [88]
Основные причины смертности в Соединенных Штатах и во всем мире во многом связаны с поведенческими последствиями, связанными с генетическими факторами или факторами окружающей среды. [89] Это заставляет некоторых полагать, что настоящая реформа здравоохранения начинается с культурной реформы, привычек и общего образа жизни. [89] Таким образом, образ жизни становится причиной многих болезней, а сами болезни являются результатом или побочным эффектом более серьезной проблемы. [89] Некоторые люди верят, что это правда, и думают, что культурные изменения необходимы для того, чтобы развивающиеся общества могли справиться и избежать негативного воздействия наркотиков, продуктов питания и традиционных видов транспорта, доступных им. [89] В 1990 году только употребление табака, диета и физические упражнения стали причиной почти 80 процентов всех преждевременных смертей и продолжают лидировать в этом отношении в XXI веке. [89] Болезни сердца , инсульт , деменция и диабет — вот некоторые из заболеваний, на которые могут влиять привычки на протяжении всей нашей жизни. [89] Некоторые полагают, что медицинское консультирование по образу жизни и формирование здоровых привычек в нашей повседневной жизни являются одним из способов проведения реформы здравоохранения. [89]
Буддийская этика и медицина основаны на религиозных учениях о сострадании и понимании [90] страданий, причин и следствий, а также на идее о том, что у жизни нет ни начала, ни конца, а есть только перерождения в бесконечном цикле. [11] Таким образом, смерть — это всего лишь этап в бесконечно длительном процессе жизни, а не конец. Однако буддийские учения поддерживают жизнь в полной мере, чтобы, несмотря на все страдания, которые составляют большую часть жизни, не было сожалений. Буддизм принимает страдание как неизбежный опыт, но ценит счастье и, следовательно, ценит жизнь. [11] По этой причине самоубийство и эвтаназия запрещены. Однако попытки избавиться от любой физической или душевной боли и страданий считаются хорошими поступками. С другой стороны, считается, что седативные средства и наркотики ухудшают сознание и осознанность в процессе умирания, что считается очень важным, поскольку считается, что умирающее сознание сохраняется и влияет на новую жизнь. По этой причине анальгетики не должны быть частью процесса умирания, чтобы умирающий присутствовал полностью и полноценно передал свое сознание. В западной медицинской практике это может создавать серьезные конфликты при оказании помощи в конце жизни. [11]
В традиционной китайской философии считается, что человеческая жизнь связана с природой, которая считается основой и всеобъемлющей силой, поддерживающей все фазы жизни. [11] Смена времен года, жизнь, рождение и смерть воспринимаются как циклические и постоянные явления, которые, как полагают, регулируются принципами инь и ян . [11] Когда человек умирает, животворящая материальная сила, называемая ци , охватывающая как тело, так и дух, воссоединяется с материальной силой Вселенной и продолжает циклически действовать в соответствии с ритмами, установленными инь и ян. [11]
Поскольку многие китайцы верят, что циркуляция как физической, так и «психической энергии» важна для поддержания здоровья, процедуры, требующие хирургического вмешательства, а также донорство и трансплантация органов рассматриваются как потеря ци , приводящая к утрате ци. чья-то жизненная энергия поддерживает его сознание и цель в жизни. Более того, человек никогда не рассматривается как единое целое, а скорее как источник отношений, взаимосвязанных в социальной сети. [11] Таким образом, считается, что то, что делает человека одним из нас, — это родство и общение, а семья рассматривается как основная ячейка сообщества. [11] [16] Это может сильно повлиять на то, как члены семьи принимают медицинские решения, поскольку не всегда ожидается, что диагноз будет объявлен умирающим или больным, ожидается, что о пожилых людях будут заботиться и представлять их дети и врачи. ожидается, что они будут действовать патерналистски. [11] [16] Короче говоря, при работе с конфуцианскими семьями может быть сложно обеспечить соблюдение информированного согласия, а также конфиденциальности пациентов. [11]
Более того, некоторые китайцы могут быть склонны продолжать бесполезное лечение, чтобы продлить жизнь и позволить реализовать практику доброжелательности и гуманности. [11] Напротив, пациенты с сильными даосскими убеждениями могут рассматривать смерть как препятствие, а умирание - как воссоединение с природой, которое следует принять, и поэтому с меньшей вероятностью будут обращаться за лечением необратимого состояния. [11]
Некоторые полагают, что исламская медицинская этика и основы остаются плохо понятыми многими работниками здравоохранения. Важно признать, что для людей исламской веры Ислам охватывает и влияет на все аспекты жизни, а не только на медицину. [91] Поскольку многие верят, что именно вера и верховное божество способны излечить болезнь, обычно врача рассматривают просто как помощника или посредника в процессе исцеления или оказания медицинской помощи. [91]
В дополнение к акценту китайской культуры на семье как основной ячейке общества, переплетающейся и образующей более широкую социальную конструкцию, исламская традиционная медицина также придает большое значение ценностям семьи и благополучию сообщества. [16] [91] Многие исламские общины поддерживают патернализм как приемлемую часть медицинской помощи. [91] Однако автономия и самоуправление также ценятся и защищаются, и в исламской медицине они особенно поддерживаются с точки зрения обеспечения и ожидания конфиденциальности в медицинских учреждениях. Примером этого является обращение к поставщикам услуг того же пола, чтобы сохранить скромность. [91] В целом, принципы Бошана о благодеянии, непричинении вреда и справедливости [2] пропагандируются и поддерживаются в медицинской сфере с таким же большим значением, как и в западной культуре. [91] Напротив, автономия важна, но более тонка. Кроме того, ислам также выдвигает принципы юриспруденции, исламского права и правовые максимы, которые также позволяют исламу адаптироваться к постоянно меняющимся рамкам медицинской этики. [91]
Врачи не должны допускать, чтобы конфликт интересов влиял на медицинское заключение. В некоторых случаях конфликтов трудно избежать, и врачи обязаны избегать подобных ситуаций. Исследования показали, что конфликты интересов очень распространены как среди академических врачей [92], так и среди врачей-практиков. [93] [94]
Было показано, что врачи, которые получают доход от направления пациентов на медицинские обследования, направляют больше пациентов на медицинские обследования. [95] Эта практика запрещена Руководством по этике Американского колледжа врачей . [96] Разделение гонораров и выплата комиссионных для привлечения пациентов к другим специалистам считается неэтичным и неприемлемым в большинстве стран мира. [ нужна цитата ]
Исследования показывают, что на врачей могут влиять стимулы фармацевтических компаний, включая подарки и еду. [15] Спонсируемые промышленностью программы непрерывного медицинского образования (НМО) влияют на схемы назначения лекарств. [97] Многие пациенты, опрошенные в одном исследовании, согласились с тем, что подарки врачам от фармацевтических компаний влияют на практику назначения лекарств. [98] Растущее движение среди врачей пытается уменьшить влияние маркетинга фармацевтической промышленности на медицинскую практику, о чем свидетельствует запрет Стэнфордского университета на обеды и подарки, спонсируемые фармацевтическими компаниями. Другие академические учреждения, которые запретили подарки и продукты питания, спонсируемые фармацевтической промышленностью, включают медицинские учреждения Джонса Хопкинса, Мичиганский университет, Пенсильванский университет и Йельский университет. [99] [100]
Американская медицинская ассоциация (АМА) заявляет, что «врачи обычно не должны лечить себя или членов своей семьи». [101] Этот кодекс направлен на защиту пациентов и врачей, поскольку профессиональная объективность может быть поставлена под угрозу, когда врач лечит близкого человека. Исследования нескольких организаций здравоохранения показали, что отношения врача и члена семьи могут привести к увеличению количества диагностических тестов и затрат. [102] Многие врачи до сих пор лечат членов своих семей. Врачи, которые так поступают, должны проявлять бдительность, чтобы не создавать конфликта интересов и не проводить ненадлежащее лечение. [103] [104] Врачи, которые лечат членов семьи, должны осознавать противоречивые ожидания и дилеммы при лечении родственников, поскольку установленные медицинские этические принципы могут не быть морально обязательными, когда члены семьи сталкиваются с серьезным заболеванием. [102] [105]
Сексуальные отношения между врачами и пациентами могут создавать этические конфликты, поскольку сексуальное согласие может противоречить фидуциарной ответственности врача. [106] Среди многих дисциплин современной медицины есть исследования, которые были проведены с целью установить случаи сексуальных проступков между врачом и пациентом. Результаты этих исследований, по-видимому, указывают на то, что некоторые дисциплины чаще становятся нарушителями, чем другие. Например, психиатры и акушеры-гинекологи — две дисциплины, отмеченные более высоким уровнем сексуальных домогательств. [107] Нарушение этического поведения между врачами и пациентами также связано с возрастом и полом врача и пациента. Было обнаружено, что врачи-мужчины в возрасте 40–59 лет с большей вероятностью подвергаются сексуальным домогательствам; Было обнаружено, что женщины в возрасте 20–39 лет составляют значительную часть зарегистрированных жертв сексуальных домогательств. [108] Врачам, вступающим в сексуальные отношения с пациентами, грозит лишение медицинской лицензии и уголовное преследование. По оценкам, в начале 1990-х годов это правило нарушали 2–9% врачей. [109] Сексуальные отношения между врачами и родственниками пациентов также могут быть запрещены в некоторых юрисдикциях, хотя этот запрет весьма спорен. [110]
В некоторых больницах медицинской бесполезностью называют лечение, которое не приносит пользы пациенту. [111] Важной частью практики хорошей медицинской этики является попытка избежать бесполезности, практикуя непричинение вреда. [111] Что следует делать, если нет никаких шансов на то, что пациент выживет или получит пользу от потенциального лечения, но члены семьи настаивают на расширенном лечении? [111] Ранее в некоторых статьях бесполезность определялась как вероятность выживания пациента менее одного процента. Некоторые из этих дел рассматриваются в суде.
Предварительные распоряжения включают завещания о жизни и долгосрочные доверенности на медицинское обслуживание. ( См. также « Не реанимировать» и « Сердечно-легочная реанимация »). Во многих случаях «выраженные пожелания» пациента документируются в этих директивах, и это обеспечивает основу для руководства членами семьи и медицинскими работниками в процессе принятия решений, когда пациент является недееспособным. Недокументированные выраженные пожелания также могут помочь в принятии решений в отсутствие предварительных указаний, как в случае с Куинланом в Миссури.
«Замещенное суждение» — это концепция, согласно которой член семьи может дать согласие на лечение, если пациент не может (или не желает) дать согласие сам. Ключевой вопрос для заместителя, принимающего решения, не «Что бы вы хотели сделать?», а «Чего, по вашему мнению, пациент хотел бы в этой ситуации?».
Суды поддержали произвольные семейные определения бесполезности, включающие простое биологическое выживание, как в случае с Бэби К (в котором суды постановили держать ребенка, рожденного только со стволом мозга, а не со всем мозгом, на аппарате искусственной вентиляции легких на основании религиозных убеждений что вся жизнь должна быть сохранена).
Закон Бэби Доу устанавливает государственную защиту права ребенка-инвалида на жизнь, гарантируя, что это право будет защищено даже вопреки желанию родителей или опекунов в тех случаях, когда они хотят отказать в лечении.
{{cite book}}: |journal=игнорируется ( помощь )Медицинская этика.
