stringtranslate.com

ВПЧ-положительный рак ротоглотки

Ротоглоточный рак, положительный на вирус папилломы человека ( ВПЧ-положительный OPC или ВПЧ+OPC ), представляет собой рак ( плоскоклеточный рак ) горла, вызываемый вирусом папилломы человека типа 16 (ВПЧ16). В прошлом рак ротоглотки ( горла) ассоциировался с употреблением алкоголя или табака или с тем и другим, но в настоящее время большинство случаев связано с вирусом ВПЧ , приобретенным при оральном контакте с гениталиями ( орально-генитальный секс ) человека, имеющего генитальную инфекцию ВПЧ. Факторы риска включают наличие большого количества сексуальных партнеров, анамнез орально-генитального секса или анально-орального секса , наличие партнерши с анамнезом либо аномального мазка Папаниколау , либо дисплазии шейки матки , наличие хронического пародонтита , а также, среди мужчин, более молодой возраст при первом половом акте и анамнез генитальных бородавок . ВПЧ-положительный рак ротоглотки считается отдельным заболеванием от ВПЧ-отрицательного рака ротоглотки (также называемого ВПЧ-отрицательным раком ротоглотки и ВПЧ-ОПК).

ВПЧ-положительный OPC проявляется одним из четырех способов: как бессимптомное отклонение во рту, обнаруженное пациентом или медицинским работником, например стоматологом; с местными симптомами, такими как боль или инфекция в месте опухоли; с трудностями речи, глотания и/или дыхания; или как припухлость на шее, если рак распространился на местные лимфатические узлы. Обнаружение белка-супрессора опухоли , известного как p16 , обычно используется для диагностики ВПЧ-ассоциированного OPC. Степень заболевания описывается в стандартной системе стадирования рака с использованием системы TNM AJCC , основанной на стадии T (размер и степень опухоли), стадии N (степень поражения регионарных лимфатических узлов ) и стадии M (есть ли распространение заболевания за пределы региона или нет), и объединенных в общую стадию от I до IV. В 2016 году была разработана отдельная система стадирования для ВПЧ+OPC, отличная от ВПЧ-OPC.

В то время как большинство случаев рака головы и шеи снижалось по мере снижения уровня курения, количество ВПЧ-положительных OPC увеличивалось. По сравнению с пациентами с ВПЧ-OPC, ВПЧ-положительные пациенты, как правило, моложе, имеют более высокий социально-экономический статус и реже курят. Кроме того, у них, как правило, меньшие опухоли, но с большей вероятностью поражаются шейные лимфатические узлы. В Соединенных Штатах и ​​других странах число случаев рака ротоглотки неуклонно растет, причем заболеваемость ВПЧ-положительными OPC растет быстрее, чем заболеваемость ВПЧ-отрицательными OPC. Рост особенно заметен среди молодых мужчин в развитых странах, и ВПЧ-положительные OPC в настоящее время составляют большинство всех случаев OPC. Предпринимаются усилия по снижению заболеваемости ВПЧ-положительными OPC путем введения вакцинации , включающей типы ВПЧ 16 и 18, обнаруженные в 95% случаев этих видов рака, до воздействия вируса. Ранние данные свидетельствуют о снижении уровня инфицирования.

В прошлом лечение OPC было радикальной хирургией с доступом через шею и расщеплением челюстной кости , что приводило к заболеваемости и низким показателям выживаемости. Позднее лучевая терапия с добавлением химиотерапии или без нее стала менее обезображивающей альтернативой, но с сопоставимыми плохими результатами. Теперь новые минимально инвазивные хирургические методы через рот улучшили результаты; в случаях высокого риска эта операция часто сопровождается лучевой и/или химиотерапией. При отсутствии высококачественных доказательств относительно того, какое лечение обеспечивает наилучшие результаты, решения о лечении часто основываются на одном или нескольких из следующих факторов: технические факторы, вероятная функциональная потеря и предпочтения пациента. Наличие ВПЧ в опухоли связано с лучшим ответом на лечение и лучшим результатом, независимо от используемых методов лечения, и почти на 60% сниженным риском смерти от рака. Большинство рецидивов происходит локально и в течение первого года после лечения. Употребление табака снижает шансы на выживание.

Признаки и симптомы

HPV+OPC проявляется одним из четырех способов: как бессимптомное отклонение во рту, обнаруженное пациентом или медицинским работником, например, стоматологом; с местными симптомами, такими как боль или инфекция в месте опухоли; с трудностями речи, глотания и/или дыхания; или как отек на шее (если рак распространился на лимфатические узлы). Они могут сопровождаться более общими симптомами, такими как потеря аппетита, потеря веса и слабость. [3]

Причина

Электронная микрофотография вирусов папилломы человека

Большинство плоскоклеточных раков слизистой оболочки головы и шеи , включая рак ротоглотки (OPC), исторически связывали с употреблением табака и алкоголя. Однако эта закономерность значительно изменилась с 1980-х годов. Было установлено, что некоторые виды рака возникают при отсутствии этих факторов риска, и связь между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и различными плоскоклеточными раками, включая OPC, была впервые описана в 1983 году. [4] [5] С тех пор накапливались как молекулярные , так и эпидемиологические доказательства, при этом Международное агентство по изучению рака (IARC) в 1995 году заявило, что типы ВПЧ высокого риска 16 и 18 являются канцерогенными для людей, [6] а в 2007 году — что ВПЧ является причиной рака полости рта. [7] [8] Заболеваемость раком, положительным по вирусу папилломы человека (ВПЧ) (ВПЧ+ОПЦ), растет, в то время как заболеваемость раком, отрицательным по ВПЧ (ВПЧ-ОПЦ), снижается, и эта тенденция, как ожидается, будет расти в ближайшие годы. [9] Поскольку существуют выраженные различия в клинической картине и лечении в зависимости от статуса ВПЧ, ВПЧ+ОПЦ теперь рассматривается как отдельное биологическое и клиническое состояние. [10] [11] [12]

Человеческий ВПЧ уже давно участвует в патогенезе нескольких видов аногенитального рака, включая рак ануса , вульвы , влагалища , шейки матки и пениса . [13] В 2007 году он также был вовлечен как молекулярными , так и эпидемиологическими доказательствами в рак, возникающий за пределами аногенитального тракта, а именно рак полости рта. Инфекция ВПЧ распространена среди здоровых людей и приобретается через оральный секс . Хотя доступно меньше данных, распространенность инфекции ВПЧ, по крайней мере, так же распространена среди мужчин, как и среди женщин, по оценкам 2004 года, около 27% среди женщин США в возрасте 14–59 лет. [8]

Инфекция ротовой полости ВПЧ предшествует развитию ВПЧ+ОПС. [8] [5] Небольшие повреждения слизистой оболочки служат входными воротами для ВПЧ, который, таким образом, проникает в базальный слой эпителия . [14] [15] У людей с положительным результатом теста на инфекцию ротовой полости вирусом ВПЧ 16 типа (ВПЧ16) риск развития ВПЧ+ОПС в 14 раз выше. [14] Иммуносупрессия , по-видимому, является повышенным фактором риска развития ВПЧ+ОПС. [5] У людей с генетическими вариациями TGF-β1 , особенно T869C, больше вероятность наличия ВПЧ16+ОПС. [16] TGF-β1 играет важную роль в контроле иммунной системы. В 1993 году было отмечено, что у пациентов с аногенитальным раком, связанным с вирусом папилломы человека (ВПЧ), риск плоскоклеточного рака миндалин был в 4 раза выше. [17] Хотя данные свидетельствуют о том, что ВПЧ16 является основной причиной OPC у людей, не подвергавшихся курению и алкоголю, степень, в которой употребление табака и/или алкоголя может способствовать повышению риска HPV+OPC, не всегда была ясна [5], но, по-видимому, и курение, и инфекция ВПЧ являются независимыми и дополнительными факторами риска развития OPC. [18] Связь между инфекцией ВПЧ и раком ротоглотки сильнее в областях лимфоэпителиальной ткани (основание языка и небные миндалины), чем в областях многослойного плоского эпителия (мягкое небо и язычок). [19] Инфекция вируса герпеса человека типа 8 может усиливать эффекты ВПЧ-16. [20]

Факторы риска

Факторы риска включают большое количество сексуальных партнеров (увеличение на 25% >= 6 партнеров), анально-генитальный секс в анамнезе (125% >= 4 партнеров) или анально-оральный секс , партнерша с анамнезом аномального мазка Папаниколау или дисплазии шейки матки , [21] хронический пародонтит , [22] [23] и, среди мужчин, снижение возраста первого полового акта и анамнез генитальных бородавок . [24] [25] [26] [27]

Патология

Внешний вид базалоидного рисунка плоскоклеточного рака под микроскопом
Базалоидный рисунок плоскоклеточного рака

Рак ротоглотки в первую очередь возникает в лимфоидной ткани язычной и небной миндалины, которая выстлана респираторным плоским эпителием слизистой оболочки, который может быть инвагинирован в лимфоидную ткань. Таким образом, опухоль сначала возникает в скрытых криптах. OPC классифицируется на основе степени плоскоклеточной и кератиновой дифференциации на хорошо, умеренно или плохо (высоко) дифференцированные степени. Другие патологические признаки включают наличие пальцевидной инвазии, периневральной инвазии , глубину инвазии и расстояние опухоли от краев резекции. Фенотипические варианты включают базалоидную плоскоклеточную карциному , форму высокой степени ( см . Chung, рис. 35-3(C) [28] и иллюстрацию здесь). Чаще всего они не являются кератинизированными. HPV+OPC также отличается от HPV-OPC тем, что является очаговым, а не мультифокальным, и не связан с предраковой дисплазией . Пациенты с HPV+OPC, таким образом, подвержены меньшему риску развития других злокачественных новообразований в области головы и шеи, в отличие от других первичных опухолей головы и шеи, которые могут иметь ассоциированные вторые новообразования, которые могут возникать одновременно (синхронно) или в отдаленное время (метахронно), как в области головы и шеи, так и более отдаленно. Это говорит о том, что онкогенные изменения, вызванные вирусом, пространственно ограничены, а не связаны с дефектом поля. [29] [28] [30]

Анатомия

Анатомия ротоглотки и окружающих структур

Ротоглотка , в задней части рта , образует круг и включает основание языка (заднюю треть) внизу, миндалики с каждой стороны и мягкое небо вверху, вместе со стенками глотки , включая передний надгортанник , надгортанные валькулы и жаберную щель у ее основания. Ротоглотка является одним из трех отделов внутренней части глотки, основанных на их отношении к соседним структурам (носоглотка ( носоглотка ), ротоглотка (ротовая часть глотки) и гортанная часть глотки ( гортаноглотка — также называемая гипофаринксом), сверху вниз). Глотка представляет собой полукруглую фиброзно-мышечную трубку, соединяющую носовые полости сверху с гортанью (голосовой коробкой) и пищеводом (пищеводом), внизу, где гортань расположена перед пищеводом. [31]

Ротоглотка находится между ртом (ротовой полостью) спереди и гортаноглоткой снизу, которая отделяет ее от гортани. Верхняя граница ротоглотки обозначена мягким небом, а нижняя — надгортанником и корнем языка. Ротоглотка сообщается со ртом спереди через то, что известно как ротоглоточный перешеек, или перешеек зева . Перешеек (т.е. соединение) образован сверху мягким небом, снизу — задней третью языка, а по бокам — небно-язычными дугами . Задняя треть языка, или основание языка, содержит многочисленные фолликулы лимфатической ткани , которые образуют язычные миндалины . Примыкающая к основанию языка язычная поверхность надгортанника, которая изгибается вперед, прикреплена к языку с помощью срединных и латеральных язычно-надгортанных складок . Складки образуют небольшие впадины, известные как надгортанные валлекулы. Боковые стенки отмечены двумя вертикальными столбами с каждой стороны, столбами зева, или небно-язычными дугами. Более правильно их отдельно называть небно-язычной дугой спереди и небно-глоточной дугой сзади. Передняя дуга названа по небно-язычной мышце внутри, идущей от мягкого неба к языку ( glossus ) , в то время как задняя дуга аналогичным образом содержит небно-глоточную мышцу, идущую от мягкого неба к боковой части глотки. Между дугами находится треугольное пространство, тонзиллярная ямка , в которой лежит небная миндалина , другой лимфоидный орган. [32]

Внешние стенки глотки, состоящие из четырех мышц-констрикторов, являются частью механизма глотания . Микроскопическая анатомия состоит из четырех слоев, начиная от просвета наружу , слизистой оболочки , подслизистой основы , мышц и фиброзы или волокнистого слоя. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского эпителия, который обычно не ороговевший, за исключением случаев воздействия хронических раздражителей, таких как табачный дым. Подслизистая основа содержит агрегаты лимфоидной ткани. [32] [33]

Модели распространения

Рак, возникающий в миндаликовой ямке, распространяется на шейные лимфатические узлы , в первую очередь на подъязычные (верхние яремные) лимфатические узлы (уровень II), со вторичным вовлечением средних (уровень III) и нижних (уровень IV) яремных узлов , а иногда и задних шейных узлов (уровень V). Рак основания языка распространяется на подъязычные и средние яремные узлы, а иногда и на задние шейные узлы, но, находясь ближе к средней линии, с большей вероятностью имеет двустороннее поражение узлов. Рак миндалин редко распространяется на контралатеральную сторону, если только не затрагивает среднюю линию. [34]

Механизм

схема генома вируса папилломы человека
Геномная структура ВПЧ

Вирусология

Связанные с ВПЧ раковые заболевания вызываются штаммами ВПЧ высокого риска, в основном ВПЧ-16 и ВПЧ-18. [35] ВПЧ — это небольшой безоболочечный ДНК-вирус семейства папилломавирусов . Его геном кодирует ранние (E) онкопротеины E5, E6 и E7 и поздние (L) капсидные белки L1 и L2. Вирус проникает в слизистую оболочку через микроповреждения, где он инфицирует базальный слой клеток, которые все еще способны размножаться. Хотя вирус не реплицируется в этих клетках, экспрессия его ранних генов стимулирует пролиферацию и латеральное расширение базальных клеток. Поскольку это перемещает вирусные частицы в вышележащие супрабазальные слои, происходит поздняя экспрессия вирусных генов, что позволяет реплицировать кольцевой вирусный геном ( см. рисунок) и структурные белки. Когда они проталкиваются в самые поверхностные слои слизистой оболочки, собираются и высвобождаются полные вирусные частицы. [36]

Онкогенез

Повышенный риск HPV+OPC наблюдается более чем через 15 лет после воздействия HPV, [8] что указывает на медленное развитие заболевания, аналогичное наблюдаемому при раке шейки матки. Относительно HPV-OPC, онкогенная молекулярная прогрессия HPV+OPC плохо изучена. [28] Двумя основными вирусными онкопротеинами типов HPV высокого риска являются E6 и E7. Они постоянно экспрессируются в злокачественных клеточных линиях, и если их экспрессия подавляется, злокачественный фенотип раковых клеток блокируется. Любой из этих онкопротеинов может иммортализировать клеточные линии, [37] но более эффективен, когда оба экспрессируются, поскольку их отдельные молекулярные роли являются синергетическими . [35] [36] Онкогены E6 и E7 интегрируются в ДНК клетки-хозяина, и онкопротеины, которые они экспрессируют, вмешиваются в различные преимущественно антипролиферативные клеточные регуляторные механизмы . Они связываются с наиболее известными из этих механизмов и инактивируют их: белки-супрессоры опухолей p53 и белок ретинобластомы pRB (pRb), что приводит к геномной нестабильности и последующей дерегуляции клеточного цикла ( см. Chung et al., 2016 Рис. 35.2). [28] Кроме того, для последних этапов злокачественной трансформации клеток, инфицированных ВПЧ, требуются механизмы, которые еще предстоит выявить . [28]

HPV- и HPV+OPC различимы на молекулярном уровне. Естественный ( дикий тип ) p53 широко участвует в клеточных процессах , включая аутофагию , ответ на повреждение ДНК, регуляцию клеточного цикла и старение , апоптоз и генерацию аденозинтрифосфата (АТФ) посредством окислительного фосфорилирования . [38] Ген, кодирующий p53, инактивируется E6 на уровне белка и обнаруживается как дикий тип в HPV+OPC, но мутирует в HPV-OPC. В HPV+OPC белок p53 подвергается ускоренной деградации под действием E6, что резко снижает его уровни, в то время как в HPV-OPC он подвергается генетической мутации , что может привести к синтезу аномального белка p53, который может не только быть неактивным как супрессор опухолей, но также может связывать и инактивировать любой немутировавший дикий тип p53, с увеличением онкогенной активности. [39] Хотя мутации p53 встречаются при HPV+OPC, они встречаются гораздо реже, чем при HPV-OPC (26% против 48%), и, по-видимому, не влияют на клинический исход. [40]

Белок pRb инактивируется E7 в HPV+OPC, но в HPV-OPC инактивируется часть супрессора опухоли p16 сети супрессоров опухоли pRb. Также путь pRb инактивируется E7 вместо амплификации циклина D1 . [8] [41] CDKN2A — это ген супрессора опухоли , который кодирует белок супрессора опухоли p16 (ингибитор циклинзависимой киназы 2A) и ингибирует киназную активность циклинзависимых киназ CDK4 и CDK6 , которые, в свою очередь, вызывают остановку клеточного цикла. [38] Экспрессия p16 зависит от клеточного цикла и экспрессируется очагово только в 5–10% нормального плоского эпителия. Как и большинство видов рака HPV+, HPV+OPC экспрессируют p16, но последний не функционирует как супрессор опухоли, поскольку механизм, с помощью которого это достигается, pRb, был инактивирован E7. p16 повышается ( сверхэкспрессируется) из-за связанной с E7 потери pRB с уменьшенной отрицательной обратной связью, [39] [42], тогда как он снижается в 90% HPV-OPC. [43] Эта диффузная сверхэкспрессия в опухолевых клетках является диагностическим маркером для поражения HPV. [44] [45] Хотя HPV E6 и E7 снижают активность супрессора опухоли, они делают это в меньшей степени, чем генетические и эпигенетические процессы в HPV-OPC. [46] [47] [11]

Эпителий миндалин ( небный и язычный ) имеет схожие характеристики отсутствия кератинизации с шейкой матки , где инфекция ВПЧ играет главную роль в случаях рака шейки матки . [14] [48] Также E6 и E7 могут сделать HPV+OPC более иммуногенными , чем HPV-OPC, поскольку у этих пациентов могут быть обнаружены антитела против E6 и E7 . Это, в свою очередь, может ограничить злокачественное поведение HPV+OPC, и наличие антител было связано с лучшим прогнозом, в то время как лечение может усилить иммуногенность опухоли и, следовательно, улучшить ответ, хотя в какой степени, неясно. [49] [11] Результаты также связаны с улучшением адаптивного иммунитета . [50]

Диагноз

Фотография риноскопа, используемого для визуализации ротоглотки через нос
Риноскоп, используемый для диагностики и наблюдения
КТ рака правой миндалины
КТ-сканирование в поперечной плоскости , вид снизу, показывающее контрастное усиление правой миндалины, вызванное HPV+OPC

Биопсия

Первичная диагностика требует визуализации опухоли либо через рот, либо эндоскопически через нос с помощью риноскопа , как показано справа, с последующей биопсией . [ необходима ссылка ]

Дифференциация HPV+OPC от HPV-OPC

HPV+OPC обычно диагностируется на более поздней стадии , чем HPV-OPC, [8] при этом в 75–90% случаев поражаются региональные лимфатические узлы. [51] Кроме того, HPV+OPC с большей вероятностью будет плохо дифференцирован с некератинизированными или базалоидными клетками. [52] [53] [54]

Генетические сигнатуры HPV+ и HPV-OPC различны. [55] [56] [57] [58] [59] HPV+OPC связан с уровнем экспрессии мРНК E6/E7 и p16 . [60] Случаи HPV16 E6/E7-позитивные гистопатологически характеризуются веррукозной или папиллярной ( сосковидной ) структурой и койлоцитозом прилегающей слизистой оболочки. Примерно 15% HNSCC вызваны инфекцией HPV16 и последующей конститутивной экспрессией E6 и E7, а некоторые опухоли, инициированные HPV, могут терять свои первоначальные характеристики во время прогрессирования опухоли . [61] Типы HPV высокого риска могут быть связаны с карциномой полости рта из-за нарушения регуляции контроля клеточного цикла , что способствует канцерогенезу полости рта и сверхэкспрессии mdm2, p27 и катепсина B. [62]

HPV+OPC характеризуется не только наличием HPV-16: только экспрессия вирусных онкогенов в опухолевых клетках плюс наличие в сыворотке антител E6 или E7 однозначно указывают на HPV+OPC. [14]

Не существует стандартного метода тестирования на ВПЧ при раке головы и шеи, [63] обычно используются как гибридизация in situ (ISH), так и полимеразная цепная реакция (ПЦР). [44] [64] Оба метода имеют сопоставимую эффективность для обнаружения ВПЧ, однако важно использовать соответствующие средства контроля чувствительности . [65] Иммуногистохимическое (ИГХ) окрашивание ткани на p16 часто используется в качестве экономически эффективного заменителя ВПЧ в OPC по сравнению с ISH или ПЦР [66] [67] [68] но существует небольшая частота ВПЧ-отрицательных p16-положительных заболеваний, составляющая около 5% ВПЧ-OPC. [66]

Постановка

Стадирование обычно проводится по системе TNM UICC / AJCC (опухоль, узлы, метастазы). [68] Стадирование основано на клиническом обследовании , диагностической визуализации и патологии. При визуализации вовлеченные лимфатические узлы могут выглядеть кистозными , что характерно для HPV+OPC. [69]

HPV+OPC лечили аналогично HPV, не связанным с OPC, соответствующим стадии и месту, но его уникальные особенности, которые контрастируют с HPV-OPC, связанным с курением, раком головы и шеи, для которого демографические данные пациентов, сопутствующие заболевания, факторы риска и канцерогенез заметно различаются, предполагают, что необходимо разработать отдельную систему стадирования, чтобы более адекватно отражать тяжесть заболевания и его прогноз. [70] Стандартное стадирование TNM AJCC, такое как седьмое издание (2009 г.) [71], хотя и является предиктивным для HPV-OPC, не имеет прогностической ценности для HPV+OPC. [72] [73] [67] [70] 8-е издание Руководства AJCC по стадированию TNM (2016 г.) [74] включает это специфическое стадирование для HPV+OPC. [75] По состоянию на 2018 год руководящие принципы лечения развиваются с учетом различных результатов, наблюдаемых при HPV+OPC. Следовательно, изучается менее интенсивное (деинтенсификация) использование радиотерапии или химиотерапии [76] , а также специфической терапии, включающей HPV+OPC в клинические испытания для сохранения контроля над заболеванием и минимизации заболеваемости в выбранных группах на основе модифицированной стадии TNM и статуса курения. [77] [78] [79] [80] [81]

Рак ротоглотки, вызванный ВПЧ+, классифицируется следующим образом (AJCC 8-е изд. 2016 г.): [75] Стадия опухоли

Узловая стадия

Клиническая стадия

Однако опубликованная литература и текущие клинические испытания используют старое седьмое издание, которое не различает HPV+OPC и HPV-OPC – см. Рак ротоглотки – Стадии . [82] [83] Стадии T по сути схожи между AJCC 7 и AJCC 8, за двумя исключениями. Tis ( карцинома in situ ) была исключена, а разделение T4 на подстадии (например, T4a) было удалено. Основные изменения произошли в стадиях N и, следовательно, в общей клинической стадии. N0 остается прежним, но, как и в случае со стадией T, подстадии, такие как N2a, были исключены. Экстракапсулярное расширение (ECE), также называемое экстранодальным расширением (ENE), которое представляет собой инвазию опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, было исключено в качестве критерия стадирования. [a]

Это приводит к тому, что опухоль HPV+OPC получает более низкую стадию, чем если бы это был HPV-OPC. Например, опухоль размером 5 см с одним вовлеченным ипсилатеральным узлом размером 5 см, но с ECE, будет считаться T3N3bM0 Стадией IVB, если HPV-, но T3N1M0 Стадией II, если HPV+. [75]

Профилактика

Флакон вакцины против ВПЧ

Избегание воздействия

Профилактика ВПЧ+ОПС заключается в избегании или снижении воздействия факторов риска, где это возможно. [ необходима цитата ]

Вакцинация

Около 90% ВПЧ+ОПС несут ВПЧ 16, а еще 5% — тип 18. Оба эти типа являются мишенями для имеющихся вакцин. Вакцины против ВПЧ, вводимые до воздействия, могут предотвратить персистирующую генитальную инфекцию и последующее предраковое состояние. [11] Поэтому они имеют теоретический потенциал для предотвращения оральной инфекции ВПЧ. [8] Обзорное исследование 2010 года показало, что оральная инфекция ВПЧ16 встречалась редко (1,3%) среди 3977 проанализированных здоровых субъектов. [84]

Уход

Цели лечения — оптимизировать выживаемость и локорегиональный контроль заболевания, а также предотвратить распространение на отдаленные участки тела ( метастазы ), сводя к минимуму краткосрочную и долгосрочную заболеваемость . [85] Нет высококачественных доказательств уровня I из проспективных клинических испытаний по HPV+OPC, поэтому руководящие принципы лечения должны основываться на данных лечения OPC в целом и на некоторых ретроспективных незапланированных подгруппах этих исследований, а также на данных по раку головы и шеи в целом. [68] Лечение OPC традиционно основывалось на лучевой терапии , химиотерапии и/или других системных методах лечения, а также хирургической резекции. В зависимости от стадии и других факторов лечение может включать комбинацию методов . [86] В большинстве случаев основой была лучевая терапия. [67] объединенный анализ опубликованных исследований показал сопоставимый контроль заболевания между лучевой терапией и хирургией, но более высокие показатели осложнений при хирургии +/− лучевая терапия. [86] [87] В идеале предпочтителен подход с использованием одного метода, поскольку тройной метод связан с гораздо большей токсичностью, и рекомендуется использовать многопрофильную команду в крупном центре с большим количеством пациентов. [68] [88] [12]

Различия в реакции на лечение между HPV-OPC и HPV+OPC могут включать различия в степени и способе изменения путей регуляции клеточного роста в двух формах OPC. Например, в HPV+OPC онкогены HPV E6 и E7 просто делают пути p53 и pRb спящими, оставляя открытой возможность реактивации этих путей путем подавления (снижения) экспрессии онкогенов. Это контрастирует с мутантной формой p53, обнаруженной в HPV-OPC, которая связана с резистентностью к лечению. [11] Кроме того, предполагается, что воздействие E6 и E7 на эти пути делает опухоль более радиочувствительной, возможно, за счет вмешательства в такие механизмы, как репарация ДНК , сигнализация репопуляции и перераспределение клеточного цикла. [89] [90] Микроокружение также важно, поскольку радиация усиливает иммунный ответ хозяина на вирусные антигены , экспрессируемые на опухоли. [50] [49] Также существует связь между увеличением лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль , и циркулирующих белых кровяных клеток у пациентов с HPV+OPC и лучшим прогнозом. Это подразумевает роль адаптивной иммунной системы в подавлении прогрессирования опухоли . [91] [92] [90]

Операция

Исторически хирургия была единственным подходом к раку головы и шеи. Хирургическое лечение OPC сопровождалось значительной заболеваемостью с трансцервикальным (через шею) доступом, часто включающим мандибулотомию, при которой челюстная кость ( нижняя челюсть ) разделяется. Это называется открытой хирургической техникой. Следовательно, хирургические подходы отказались от использования радиации. В Соединенных Штатах использование хирургии снизилось с 41% случаев в 1998 году до 30% к 2009 году, году, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило использование новых методов. [93]

Эти усовершенствования хирургических методов позволили резецировать ( удалять) многие опухоли с помощью трансоральных (через рот) хирургических подходов (TOS), используя трансоральную эндоскопическую хирургию головы и шеи (HNS). [94] Следовательно, хирургия стала использоваться чаще, увеличившись до 35% случаев к 2012 году. [93] Этот подход доказал свою безопасность, эффективность и переносимость и включает в себя два основных малоинвазивных метода: трансоральную роботизированную хирургию (TORS) [95] [96] [97] [98] [99] [100] и трансоральную лазерную микрохирургию (TLM). [101] [102] [103] Прямых сравнений этих двух методов не проводилось, а клинические испытания при раке головы и шеи, такие как ECOG 3311, допускают любой из них. Они связаны со значительной послеоперационной заболеваемостью, в зависимости от степени резекции, но по сравнению со старыми методами имеют более короткое пребывание в больнице, более быстрое восстановление, меньшую боль и меньшую потребность в гастростомии или трахеостомии , а также менее долгосрочные эффекты, которые минимальны при отсутствии послеоперационного облучения (ЛТ) или химиолучевой терапии (ХЛТ). [104] [105] TORS имеет практическое преимущество в том, что угловые телескопы и вращающиеся роботизированные хирургические руки обеспечивают лучшую линию обзора. Результаты минимально инвазивных процедур также выгодно отличаются от более инвазивных. На ранней стадии заболевания, включая поражение шейных узлов, TORS обеспечивает двухлетнюю выживаемость 80–90%. [106] Аналогично сообщается, что TLM имеет пятилетнюю выживаемость 78% и показатели локального контроля 85–97%. [107] [108] Помимо раннего заболевания, минимально инвазивная хирургия использовалась в запущенных случаях с локальным контролем и выживаемостью, специфичной для заболевания, до 90%. [95] [108] Послеоперационное глотание было превосходным у 87%, но длительная дисфагия была связана с более крупными (T4) раковыми опухолями, особенно если они затрагивали основание языка. [108] [12]

Детали хирургического подхода зависят от расположения и размера первичной опухоли и ее стадии N. Рассечение шеи для исследования дренирующих лимфатических узлов может проводиться одновременно или как вторая процедура стадирования. Для опухолей миндалин и боковой стенки глотки, а также клинически отрицательного по узлам (N0) заболевания рассечение шеи обычно включает уровни 2–4 ( см. диаграмму в Dubner 2017 ) ипсилатерально . Если узлы вовлечены клинически, рассечение будет зависеть от расположения и размера узла или узлов. В случае первичных опухолей основания языка, близко к средней линии , рекомендуется двустороннее рассечение. [12]

Патологическая стадия

Преимуществом первичного хирургического подхода является объем доступной патологической информации, включая степень, статус края и степень вовлечения лимфатических узлов. Это может изменить стадию, так как до 40% пациентов могут иметь другую послеоперационную патологическую стадию по сравнению с их предоперационной клинической стадией. В одном исследовании у 24% была снижена стадия (понижена стадия), что может повлиять на последующее принятие решений, включая снижение интенсивности и заболеваемости. [109] [12] В Соединенном Королевстве Королевский колледж патологов (1998) [110] [b] стандартизировал отчетность о хирургических краях, разделив их на две категории: «слизистые» и «глубокие», и для каждой из них создал группы на основе микроскопического расстояния от инвазивного рака до края, следующим образом: более 5 мм (чистые), 1–5 мм (близкие) и менее 1 мм (вовлеченные). [111]

Адъювантная послеоперационная терапия

Данные об использовании послеоперационной лучевой терапии (PORT) в значительной степени ограничиваются историческими или ретроспективными исследованиями, а не высококачественными рандомизированными клиническими испытаниями , и основаны на общей популяции пациентов с раком головы и шеи, а не на конкретных исследованиях HPV+OPC, которые составили бы очень небольшую долю изучаемой популяции. [12] Несмотря на хирургическое удаление, в более запущенных случаях часто наблюдаются местные и региональные рецидивы рака, а также распространение за пределы области головы и шеи ( метастазы ). Риск последующего рецидива заболевания считается самым высоким в тех опухолях, где патология показывает опухоль на краях резекции (положительные края), множественные вовлеченные региональные лимфатические узлы и расширение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла (экстракапсулярное расширение), на основании исторического опыта лечения рака головы и шеи. [112] PORT был введен в 1950-х годах в попытке снизить неэффективность лечения только хирургическим путем. [113] Хотя PORT никогда не тестировался в контролируемых условиях, он широко применялся для этой цели. [114] В анализе неудач хирургического лечения в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга , у пациентов, лечившихся только хирургическим путем в период с 1960 по 1970 год, частота неудач составила 39 и 73% для тех, у кого были отрицательные и положительные хирургические края соответственно. Их сравнивали с теми, кто получал PORT (с химиотерапией или без нее) с 1975 по 1980 год. У последней группы частота неудач была ниже — 2% и 11% соответственно. [115] Кроме того, одно рандомизированное исследование 1970-х годов (RTOG 73–03) сравнивало предоперационную лучевую терапию с PORT и обнаружило более низкие частоты неудач с последней. [114] [116]

Добавление другого метода лечения называется адъювантной (буквально вспомогательной) терапией по сравнению с ее использованием в качестве начальной (первичной) терапии, также называемой радикальной терапией. Следовательно, многие из этих пациентов лечились адъювантной лучевой терапией с химиотерапией или без нее. В приведенной выше серии отчетов о минимально инвазивной хирургии многие (30–80%) пациенты получали адъювантную лучевую терапию. Однако функциональные результаты были хуже, если лучевая терапия была добавлена ​​к хирургии, и хуже, если использовались как лучевая терапия, так и химиотерапия. [12] Дозировка облучения в значительной степени соответствовала той, которая была получена для всех видов рака головы и шеи в этой обстановке на основе риска. Исторически только одно рандомизированное клиническое исследование рассматривало оптимальную дозировку, распределяло пациентов по двум уровням дозировки, стратифицированным по риску, но не показало разницы в контроле рака между низкими и высокими дозами (63 и 68,4 Гр), но более высокую частоту осложнений при более высоких дозах. Следовательно, была рекомендована более низкая доза 57,6  Гр . [117] [118] Поскольку авторы использовали схему фракционирования 1,8 Гр на процедуру, эта дозировка не получила широкого распространения, практикующие врачи предпочли большую фракцию 2 Гр для сокращения времени лечения и немного более высокую дозу 60 Гр фракциями по 2 Гр (30 ежедневных процедур). [41] Тем не менее, 57,6 Гр фракциями по 1,8 Гр эквивалентны (изоэффективная доза) всего лишь 56 Гр фракциями по 2 Гр. [119] 60 Гр соответствуют 63 Гр, используемым в качестве низкой дозы в группе высокого риска. 60 Гр также были дозой, используемой в RTOG 73–03. Впоследствии наблюдалась тенденция к интенсификации лечения рака головы и шеи, и ряд центров приняли дозу 66 Гр, по крайней мере, для пациентов с неблагоприятными особенностями опухоли. [120] Эффективность PORT при HPV+OPC получает некоторую поддержку в когортном исследовании (уровень 2b), хотя количество пациентов было низким, а количество событий (рецидив заболевания или смерть) составило всего 7%. [121] Другое ретроспективное исследование на уровне популяции (уровень 4) базы данных SEER (1998–2011) пришло к выводу, что у 410 пациентов с одним пораженным лимфатическим узлом наблюдался общий, но не специфичный для заболевания эффект выживаемости при облучении, но использовало только однофакторный статистический анализ и не содержало информации о статусе HPV. [122] Последующее гораздо более крупное исследование на аналогичной популяции в Национальной базе данных по раку (2004–2013) с участием более 9000 пациентов обнаружило преимущество в выживании, но оно было отмечено только у HPV-OPC, а не у 410 пациентов с HPV+OPC, [123] а последующее исследование 2500 пациентов с низким и промежуточным риском HPV+OPC показало схожую общую выживаемость независимо от того, применялась ли PORT или нет. [124]

Деинтенсификация

Хотя было завершено меньше исследований, изучающих деинтенсификацию (деэскалацию) в этой обстановке, чем при первичном радикальном облучении для этого вида рака (см. ниже), это область активных исследований. [125] В одном исследовании в одном учреждении было принято решение снизить дозу облучения у пациентов с высоким риском с HPV+OPC с 66 до 60 Гр, что соответствует фактическим данным, и последующее наблюдение не показало снижения контроля над раком. [120] Текущие испытания как в Северной Америке, так и в Европе (такие как ECOG 3311 [c] и PATHOS [d] ) используют 50 Гр в качестве контрольной группы. [127] Компаратор 50 Гр был выбран на основании (i) исключительной чувствительности HPV+OPC к облучению как in vitro , так и in vivo ; ECOG 1308 показывает превосходный контроль заболевания при 54 Гр; и данные [128], предполагающие, что 50 Гр в 1,43 Гр (изоэффективная доза 43 Гр в 2,0 Гр) было достаточно для выборочного лечения шеи. [126] Другие исследования, такие как MC1273 и DART-HPV, оценивали дозы всего лишь 30–36 Гр. [129] Снижение дозы облучения до 54 Гр было определено как одно из важных достижений клинической онкологии 2018 года Американским обществом клинической онкологии под общей темой «Меньше значит больше: сохранение качества жизни с меньшим лечением». [130] Химиотерапия использовалась одновременно с облучением в этой обстановке, как и при первичном лечении с помощью радикального облучения, особенно когда патологические признаки указывали на более высокий риск рецидива рака. Ряд исследований предположили, что это не улучшает локальный контроль, хотя и добавляет токсичности. [131]

Радиотерапия

Схема контуров лучевой терапии, применяемых при лечении рака правой миндалины
Контуры поперечного излучения, используемые при лечении рака, показаны на КТ-снимке выше и в аппарате, установленном ниже
Пациент с HPV+OPC, получающий IMRT PORT на линейном ускорителе Varian TruBeam с подробностями ограничивающей маски

Опасения по поводу заболеваемости, связанной с традиционной открытой хирургической резекцией единым блоком, привели к изучению альтернативных подходов с использованием облучения. [121] Интенсивно-модулированная лучевая терапия ( IMRT ) может обеспечить хороший контроль над первичными опухолями, сохраняя при этом отличные показатели контроля, с пониженной токсичностью для слюнных и глоточных структур по сравнению с более ранней технологией. HPV+OPC показала повышенную чувствительность к облучению с более быстрой регрессией по сравнению с HPV-OPC. [132] Как правило, облучение можно безопасно доставлять только на пораженную сторону (ипсилатеральную) из-за низкой частоты рецидива рака на противоположной стороне (контралатеральной) и значительно меньшей токсичности по сравнению с двусторонним лечением. [e] [134] [133] IMRT имеет двухлетнюю выживаемость без признаков заболевания от 82 до 90% и двухлетнюю выживаемость с признаками заболевания до 97% для стадий I и II. [135] [136]

Сообщаемые токсические эффекты включают сухость во рту ( ксеростомию ) из- за повреждения слюнных желез , 18% (степень 2); [е] затрудненное глотание ( дисфагию ) из-за повреждения констрикторных мышц, гортани и сфинктера пищевода, 15% (степень 2); субклиническую аспирацию до 50% (сообщаемая частота аспирационной пневмонии приблизительно 14%); гипотиреоз 28–38% в течение трех лет (может быть до 55% в зависимости от количества щитовидной железы, подвергшейся воздействию более 45  Гр радиации; стеноз пищевода 5%; остеонекроз нижней челюсти 2,5%; и необходимость установки гастростомической трубки в какой-то момент во время или в течение одного года после лечения 4% (до 16% при более длительном наблюдении). [12] [138] [136] [139] [140] Были высказаны опасения относительно чрезмерной краткосрочной и долгосрочной токсичности, особенно дисфагии и ксеростомии, [141] [142] [143] и, следовательно, подвергаются ли стандартные дозы пациентам с лучшими прогнозами чрезмерному лечению и ненужным побочным эффектам. [144] [90]

Дозиметрия

Вероятность ксеростомии в течение одного года увеличивается на 5% на каждый 1 Гр увеличения дозы на околоушную железу . Дозы выше 25–30 Гр связаны с умеренной или тяжелой ксеростомией. Аналогичные соображения применимы к подчелюстной железе , но ксеростомия встречается реже, если в поле облучения включена только одна околоушная железа [145] , а контралатеральная подчелюстная железа не затронута (менее 39 Гр) [146]. Таким же образом доза облучения мышц-констрикторов глотки , гортани и крикофарингеального входа определяет риск дисфагии (и, следовательно, зависимость от питания через гастростомическую трубку). Порог этой токсичности зависит от объема и составляет 55–60 Гр, [147] [148] [149] [90] с умеренным или тяжелым нарушением глотания, включая аспирацию, стриктуру и зависимость от зонда для кормления выше средней дозы 47 Гр, с рекомендуемой дозой для нижнего констриктора менее 41 Гр. [150] [151] Соотношения дозы и токсичности для верхнего и среднего констрикторов являются крутыми, с 20%-ным увеличением вероятности дисфагии на каждые 10 Гр. [152] Для поздней дисфагии пороговые средние общие дозы констриктора для ограничения показателей, больших или равных степени 2 и 3 ниже 5%, составляли 58 и 61 Гр соответственно. Для дисфагии степени 2 показатель увеличивался на 3,4% на Гр. [153] Дозы выше 30 Гр для щитовидной железы связаны с умеренным или тяжелым гипотиреозом. [154] Субъективные, сообщаемые пациентами результаты качества жизни также коррелируют с полученной дозой радиации. [142]

Измененные схемы фракционирования , такие как RTOG 9003 [g] [141] и RTOG 0129 [h], не дали дополнительных преимуществ. [155] [156] Рекомендации по дозе облучения в значительной степени определялись эмпирически в клинических исследованиях с несколькими пациентами с HPV+OPC и оставались неизменными в течение полувека, [90] что затрудняет определение оптимальной дозы для этой подгруппы. Распространенный подход использует 70 Гр билатерально и спереди, например RTOG 9003 (1991–1997) [141] [155] и RTOG 0129 (2002–2005). [157] [156] При латерализованном раке миндалин обычно назначают одностороннее облучение шеи, но при первичных опухолях основания языка двустороннее облучение шеи встречается чаще, но одностороннее облучение может использоваться при латерализованных поражениях основания языка. [12]

Деинтенсификация

Выражались опасения относительно чрезмерной краткосрочной и долгосрочной токсичности, особенно дисфагии и ксеростомии, [141] [142] [143] и, следовательно, подвергают ли стандартные дозы пациентов с лучшим прогнозом чрезмерному лечению и ненужным побочным эффектам. [144] [90] Текущая токсичность была описана как «непереносимая», [158] и, следовательно, существует большой интерес к деэскалации. [127]

Хотя сравнение с историческим контролем имеет ограниченную ценность по сравнению с рандомизированными клиническими испытаниями ( фаза III ), были проведены исследования фазы II с использованием сниженных доз радиации по сравнению с историческим стандартом 70 Гр. Исследование с использованием 54–60 Гр (снижение на 15–20%, стратифицированное по ответу на начальную индукционную химиотерапию) продемонстрировало сопоставимые уровни контроля заболевания с гораздо более низкими показателями осложнений [90] по сравнению с аналогичными исследованиями с использованием 70 Гр, такими как ECOG 2399. [159] [160] Процент пациентов, выживших через 2 года, составил 95% при более высокой дозе и 98% при более низкой дозе. Аналогично и для процента, свободного от заболевания (86 и 92%). Токсичность была значительно снижена с частоты дисфагии 3 степени или выше и мукозита 54 и 53% соответственно до 9%. Более низкая частота и тяжесть дисфагии также означает, что меньшему количеству пациентов требуется питание через гастростому. [90] Аналогичное сравнение можно провести с объединенными данными двух исследований RTOG, в которых использовалось 70 Гр (0129 и 0522). [161]

Никаких новых рекомендаций, касающихся конкретно HPV+OPC, пока не разработано, за исключением клинических испытаний. Косвенные данные свидетельствуют об эффективности менее интенсивного лечения. Ретроспективный анализ поздней стадии (N+) HPV+OPC показал 96% 5-летнего местного контроля с деинтенсивным облучением 54 Гр и сопутствующей химиотерапией на основе цисплатина . [162] Выводы вышеуказанной пары аналогичных испытаний фазы II были поддержаны несколькими другими испытаниями фазы II. Проспективное испытание ( ECOG 1308) продемонстрировало аналогичный локорегиональный контроль с 54 Гр, [144] а другое исследование - высокий уровень полного патологического ответа при 60 Гр. [163] Испытание Quarterback [i] показало сопоставимые результаты между 56 и 70 Гр. [164] и за ним последовало Quarterback 2, сравнивающее 50 и 56 Гр. [j] Аналогично, исследование Optima показало хороший контроль заболевания при дозах от 45 до 50 Гр. [165] Текущие исследования, следуя опыту исследования Mayo Clinic (MC1273), [129] такие как исследование Memorial Sloan Kettering Cancer Center, изучают дозы вплоть до 30 Гр. [k] Все эти исследования использовали дозы значительно ниже предыдущей стандартной дозы в 70 Гр. Поскольку долгосрочная токсичность связана с дозой облучения, определение эффективности более низких и, следовательно, менее болезненных доз облучения является приоритетом, поскольку можно ожидать, что многие пациенты с ВПЧ+ будут иметь долгосрочную выживаемость. [12]

Радиация обычно используется в сочетании с химиотерапией, но также может использоваться как отдельный метод, особенно на ранних стадиях, например, T1-T2, N0-1, а ее использование на более поздних стадиях изучается в клинических испытаниях, таких как RTOG 1333, в котором сравнивается только облучение с облучением с уменьшенной дозой химиотерапии у некурящих или малокурящих пациентов. [12]

Химиотерапия

Как и в случае с данными по лучевой терапии, большая часть имеющихся знаний об эффективности химиотерапии получена из лечения распространенного рака головы и шеи, а не из конкретных исследований HPV+OPC. С 1976 года многие клинические исследования сравнивали CRT с одной только лучевой терапией при первичном лечении местно-распространенного рака головы и шеи и продемонстрировали преимущество CRT как в выживаемости, так и в локорегиональном контроле. [166] [167] Цисплатин считается стандартным средством, и преимущество в выживании было отмечено у тех пациентов, которые получали лучевую терапию с сопутствующим цисплатином. [168] Несмотря на это, не было проведено никаких испытаний, напрямую сравнивающих цисплатин с другими средствами в этом контексте. Другим широко используемым средством является цетуксимаб , моноклональное антитело , направленное на рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). Было отмечено 10% преимущество в выживаемости в течение трех лет, когда цетуксимаб давался одновременно с лучевой терапией (биорадиация). [169] Испытания цетаксимаба были завершены до того, как стало известно о статусе ВПЧ. [170] Лабораторные и клинические исследования полезности цетаксимаба в этом контексте противоречивы. Основной токсичностью является угревой сыпь, но ее не сравнивали напрямую с цисплатином при ВПЧ+ОПК, пока RTOG 1016 ( см. Talk ) не рассмотрел этот вопрос. [12] [164] Анализ результатов через три года после завершения испытания показывает, что цетаксимаб уступает цисплатину. [171] Сопутствующая химиотерапия также превосходит только химиотерапию ( индукционную химиотерапию ) с последующей лучевой терапией. [166] [12] Цетуксимаб не показывает никаких преимуществ при добавлении к цисплатину в сочетании с лучевой терапией. [143] Хотя химиолучевая терапия стала стандартом лечения на основе клинических испытаний и, в частности, метаанализов , последующего популяционного исследования пациентов с OPC, не выявило никаких преимуществ добавления химиотерапии к облучению ни при HPV+OPC, ни при HPV-OPC, [172] и вызвало серьезные опасения по поводу дополнительной токсичности. [173]

Химиотерапия также играет роль в сочетании с облучением в послеоперационном периоде (адъювантная терапия). [174] Обычно она используется, когда патология резецируемого образца указывает на особенности, связанные с высоким риском локорегионального рецидива (например, экстракапсулярное расширение через вовлеченные лимфатические узлы или очень близкие края). Она показала улучшение безрецидивной выживаемости и локорегионального контроля в двух очень похожих клинических испытаниях у таких пациентов с высоким риском, EORTC 22931 (1994–2000) [112] и RTOG 9501 (1995–2000). [l] [m] [n] [175] [176] [177] Однако для пациентов с HPV+OPC такое экстракапсулярное распространение, по-видимому, не является неблагоприятным фактором [178] [179] [180] , и добавление химиотерапии к облучению в этой группе не дало дополнительных преимуществ. [179] Поскольку размер выборки для выявления преимущества в выживании большой, учитывая небольшое количество событий в этой группе, эти исследования могли быть недостаточно мощными , и вопрос о полезности добавления химиотерапии рассматривается в рандомизированном клиническом исследовании (ADEPT) с двухлетним локорегиональным контролем и безрецидивной выживаемостью в качестве конечной точки. [o] Добавление химиотерапии к лучевой терапии увеличивает острую и позднюю токсичность. В исследовании GORTEC химиотерапия доцетакселом обеспечивала улучшение выживаемости и локорегионального контроля при местно-распространенном OPC, но была связана с усилением мукозита и необходимостью кормления через гастростому. [181] Химиотерапия и лучевая терапия связаны с риском смерти 3–4% в этом контексте. [182] Неясно, компенсируется ли дополнительная токсичность добавления химиотерапии к лучевой терапии значительным клиническим преимуществом в контроле заболевания и выживании. [12]

Считается, что пациенты с HPV+OPC получают больше пользы от лучевой терапии и сопутствующего лечения цетуксимабом , чем пациенты с HPV-OPC, получающие такое же лечение, [183] ​​и что облучение и цисплатин вызывают иммунный ответ против антигенной опухоли, что усиливает их воздействие на раковые клетки. [49] Хотя частота положительного результата на HPV низкая (10–20%), преимущество HPV+OPC было отмечено в испытаниях как цетуксимаба, так и панитумумаба , аналогичного анти-EGFR агента, но не постоянного взаимодействия с лечением, хотя HPV+OPC, по-видимому, не приносит такой же пользы, как HPV-OPC, для второй линии анти-EGFR терапии, возможно, из-за более низкой экспрессии EGFR в HPV+OPC. [170]

Выбор подхода к лечению

При отсутствии высококачественных доказательств, сравнивающих первичный хирургический подход с другими методами, решения принимаются на основе рассмотрения таких факторов, как адекватное хирургическое воздействие и анатомически благоприятные особенности для адекватной резекции, функция после лечения и качество жизни . Такой отбор пациентов может позволить им избежать болезненности дополнительного адъювантного лечения. При отсутствии благоприятных хирургических особенностей основным методом выбора остается облучение с химиотерапией или без нее. Характеристики опухоли, которые благоприятствуют нехирургическому подходу, включают в себя вторжение в основание языка в такой степени, что требуется резекция 50% или более языка, вовлечение крыловидной мышцы, распространение в парафарингеальный жир, прилегающий к сонной артерии , вовлечение нижней или верхней челюсти или вторжение в превертебральное пространство . [12]

Адекватность хирургической резекции является основным фактором, определяющим роль послеоперационной адъювантной терапии. При наличии положительного края при патологическом исследовании большинство онкологов-радиологов рекомендуют облучение первичного участка и сопутствующую химиотерапию. Отрицательный край, скорее всего, будет лечиться более низкими дозами и меньшим объемом лечения. Кроме того, удаление большой опухоли может позволить снизить дозировку для соседних невовлеченных структур глотки и, следовательно, уменьшить влияние на нормальное глотание . [76] [12]

Результаты лечения рака (локальный контроль, региональный контроль и выживаемость) при трансоральной резекции с последующей адъювантной терапией сопоставимы с первичной химиолучевой терапией, [102] [98] [139], поэтому решения о лечении в большей степени зависят от связанной с лечением заболеваемости, функционального результата и качества жизни. Также необходимо учитывать факторы пациента, включая общую базовую функциональность, историю курения, риск анестезии, функцию ротоглотки, глотание и защиту дыхательных путей и потенциал для реабилитации. Предпочтения пациента не менее важны. В настоящее время проводится множество клинических испытаний, фокусирующихся на деинтенсификации, часто со стратификацией риска , например, низкий, средний и высокий риск ( см. Fundakowski и Lango, Таблица I ). [12] [p]

При принятии клинических решений также учитываются заболеваемость, особенно если исходы рака сопоставимы, например, хирургическое вмешательство связано с риском кровотечения от 5 до 10% и риском фатального послеоперационного кровотечения в 0,3%. [103] [184] [99] [100] Хирургическое вмешательство также может быть осложнено дисфагией , и хотя большинство пациентов могут переносить диету в первый послеоперационный день, сообщалось о длительном использовании зонда для кормления, составляющем 10%. [108] [99] [100] Пациентам с более крупными опухолями, поражением основания языка и требующим послеоперационной адъювантной терапии с большей вероятностью потребуется долгосрочное использование зонда для кормления. [185] [186] В целом, функция и качество жизни кажутся относительно схожими между хирургическим вмешательством с послеоперационной лучевой терапией и первичной химиолучевой терапией, [187] [188] [12], но у пациентов с HPV+OPC, как правило, качество жизни на момент постановки диагноза лучше, чем у пациентов с HPV-OPC, но они могут понести более выраженные потери после лечения. [189]

Анатомические соображения также могут диктовать предпочтение хирургическому или нехирургическому подходу. Например, тризм , громоздкий язык, ограниченное разгибание шеи, выступающие зубы, torus mandibularis (костный нарост на нижней челюсти) или ограниченная ширина нижней челюсти — все это относительные противопоказания к операции. [101] Соображения, связанные с опухолью, включают инвазию нижней челюсти, основания черепа и обширное вовлечение гортани или более половины основания языка. [102] Технические соображения при предложении хирургии в качестве первичного метода включают предполагаемую возможность достижения адекватных краев в резецируемом образце и степень полученного дефекта, поскольку близкие или положительные края, вероятно, приведут к последующей адъювантной терапии для достижения контроля над заболеванием, что приведет к увеличению заболеваемости. Стоимость трудно оценить, но одно исследование в США, основанное на оценках 25% всех пациентов с ОРП, перенесших только хирургическое вмешательство, и 75% хирургических вмешательств с последующей адъювантной терапией, с использованием критериев NCCN , показало, что этот подход был менее затратным, чем первичная химиолучевая терапия. [190] [191] [192]

Ранняя стадия заболевания [q] связана с относительно благоприятным исходом, для которого рекомендуется терапия одним методом, выбор зависит от расположения опухоли и доступности. Например, односторонние опухоли миндалин или основания языка обычно лечатся трансоральной резекцией и селективной ипсилатеральной шейной диссекцией. С другой стороны, большое поражение языка по средней линии потребует двусторонней шейной диссекции, но при отсутствии того, что считается неблагоприятной патологией (положительные края, экстракапсулярное расширение), скорее всего, будет лечиться только хирургическим путем или облучением, включая ипсилатеральные или двусторонние поля облучения шеи, с хирургическим путем в тех случаях, когда вероятность адъювантной терапии низкая. [12]

Но многие HPV+OPC проявляются с вовлечением лимфатических узлов в области шеи, и, следовательно, более высокой стадией заболевания, обычно называемой местнораспространенным заболеванием. Эту группу в основном лечат с помощью мультимодальной терапии, за исключением одной из более благоприятных подгрупп с небольшими первичными опухолями и поражением лимфатических узлов, ограниченным одним узлом размером не более 3 см, которые, как отмечалось, считаются заболеванием на ранней стадии. Три основных варианта для местнораспространенного, но операбельного заболевания — это резекция, диссекция шеи и адъювантная терапия; химиолучевая терапия (с возможной спасательной операцией ); индукционная химиотерапия с последующей лучевой или химиолучевой терапией. Однако последний вариант не был поддержан в клинических испытаниях, в которых он тестировался. [r] Первичным соображением при хирургическом вмешательстве при местнораспространенном заболевании является получение адекватных отрицательных краев и избавление пациента от послеоперационной химиолучевой терапии. Но это должно быть сбалансировано с заболеваемостью и функциональной потерей от обширной резекции, особенно при вовлечении основания языка. Чтобы избежать такой заболеваемости, предпочтительнее первичная химиолучевая терапия. При лечении локально распространенного заболевания необходимо учитывать лечение заболевания в шейных лимфатических узлах. Руководства для всех OPC предписывают, что послеоперационное химиолучевое лечение эктракапсулярного расширения. При наличии явного выраженного заболевания шеи изначально обычно назначают первичную химиолучевую терапию. [12]

Предпочтения пациента

Текущие рекомендации основаны на данных по OPC в целом, так что пациенты, как правило, проходят лечение независимо от статуса ВПЧ, однако многие клиницисты и исследователи рассматривают возможность деинтенсификации. [195] Вероятно, что лечение этого состояния будет продолжать развиваться в направлении деинтенсификации, чтобы минимизировать потерю функции, но сохранить контроль над заболеванием. [196] При отсутствии конкретных клинических испытаний и рекомендаций необходимо учитывать предпочтения пациентов, чтобы минимизировать краткосрочную и долгосрочную токсичность и функциональную потерю, а также оптимизировать качество жизни, учитывая часто наблюдаемую пролонгированную выживаемость. [12] Это может включать изучение ценностей пациентов в отношении компромиссов между контролем заболевания и неблагоприятными эффектами лечения. Пациенты, которые получили CRT в качестве основного лечения OPC, придают большое значение выживанию, и хотя соглашаются, что деинтенсификация желательна, неохотно жертвуют большим преимуществом выживания ради меньшей токсичности, хотя с большей вероятностью откажутся от химиотерапии, чем примут сниженную лучевую терапию. [197]

Карцинома неизвестной первичной локализации

В некоторых ситуациях HPV+OPC может проявляться в шейных лимфатических узлах, но без очевидного заболевания первичной опухоли (T0 N1–3) и поэтому классифицируется как плоскоклеточная карцинома неизвестного первичного происхождения . Встречается у 2–4% пациентов с метастатическим раком в шейных узлах. Частота положительной реакции на HPV увеличивается с той же скоростью, что и при OPC. В таких ситуациях резекция язычных и небных миндалин вместе с диссекцией шеи может быть диагностической и представлять собой достаточное вмешательство, поскольку частота рецидивов низкая. [198] [199] [200] [201] [202] [12] [ чрезмерное цитирование ]

Прогноз

Наличие ВПЧ в опухоли стало считаться важным фактором прогнозирования выживаемости с 1990-х годов. [203]

Сравнение с ВПЧ-отрицательным раком ротоглотки

Типы рака ротоглотки и связанные с ними показатели выживаемости

Статус ВПЧ в опухоли тесно связан с положительным терапевтическим ответом и выживаемостью по сравнению с ВПЧ-отрицательным раком, независимо от выбранного метода лечения и даже после корректировки на стадию. [204] Хотя у пациентов с ВПЧ+ОПС есть ряд благоприятных демографических характеристик по сравнению с пациентами с ВПЧ-ОПС, такие различия составляют лишь около десяти процентов разницы в выживаемости, наблюдаемой между двумя группами. [11] Сообщается о частоте ответов более 80% при ВПЧ+ раке, а трехлетняя выживаемость без прогрессирования составляет 75–82% и 45–57% соответственно для ВПЧ+ и ВПЧ- рака, и улучшается с течением времени. [12] [205] [206] [207] Вероятно, что ВПЧ+ОПС по своей природе менее злокачественен, чем ВПЧ-ОПС, поскольку у пациентов, лечившихся только хирургическим путем, наблюдается лучшая выживаемость после корректировки на стадию. [11]

ВПЧ тестируется на наличие биомаркера p16 , который обычно увеличивается при наличии ВПЧ. У некоторых людей может быть повышенный уровень p16, но отрицательный результат теста на ВПЧ и наоборот. Это известно как дискордантный рак. 5-летняя выживаемость для людей с положительным результатом теста на ВПЧ и p16 составляет 81%, для дискордантного рака она составляет 53–55%, и 40% для тех, кто отрицателен на p16 и ВПЧ. [208] [209]

Факторы, определяющие выживание

В клиническом исследовании RTOG 0129, [s] , в котором все пациенты с запущенным заболеванием получали лучевую и химиотерапию, ретроспективный анализ ( анализ рекурсивного разделения , или RPA) в течение трех лет выявил три группы риска для выживания (низкий, средний и высокий) на основе статуса ВПЧ, курения, стадии T и стадии N ( см. Ang et al., Рис. 2). [157] Статус ВПЧ был основным фактором, определяющим выживание, за которым следовали история курения и стадия. 64% были ВПЧ+, и все были в группе низкого и среднего риска, причем все некурящие пациенты ВПЧ+ были в группе низкого риска. 82% пациентов ВПЧ+ были живы в течение трех лет по сравнению с 57% пациентов ВПЧ-, что на 58% снижает риск смерти. [t] [157] Локорегиональная неудача также ниже у ВПЧ+, составляя 14% по сравнению с 35% у ВПЧ-. [160]

Факторы, определяющие прогрессирование заболевания

Положительный результат теста на ВПЧ снижает риск прогрессирования заболевания и смерти на 50–60%, однако курение табака является независимым отрицательным прогностическим фактором. [157] [210] Объединенный анализ пациентов с ВПЧ+ОПС и ВПЧ-ОПС с прогрессированием заболевания в исследованиях RTOG 0129 и 0522 показал, что хотя у пациентов с ВПЧ+ОПС наблюдалось меньше прогрессирования заболевания (23 против 40%), медианное время до прогрессирования заболевания после лечения было схожим (8 месяцев). Большинство (65%) рецидивов в обеих группах произошло в течение первого года после лечения и были локорегионарными. Хотя частота неудач в противоположной шее после лечения только одной стороны составляет 2,4%, частота изолированных рецидивов в противоположной шее составляет 1,7%, и они были в основном там, где первичная опухоль затрагивала среднюю линию. Однако частота неудач в контралатеральной шее также выше для ВПЧ+. [211] Из тех, что рецидивировали в этом месте, почти все были успешно вылечены (спасены) путем дальнейшего местного лечения на противоположной шее. [133]

Факторы, определяющие частоту метастазирования

HPV+ не снижает частоту метастазов (примерно у 45% пациентов наблюдается прогрессирование), которые преимущественно поражают легкие (70%), хотя в некоторых исследованиях сообщается о более низкой частоте. [212] [161] с частотой рецидивов в течение 3 лет около 10% для пациентов, получавших первичную лучевую терапию или химиолучевую терапию. [213] Даже если происходит рецидив или метастазы, HPV-позитивность все равно дает преимущество. [12] [212] [214] Напротив, употребление табака является независимым отрицательным прогностическим фактором со сниженным ответом на терапию, [157] [210] повышенными частотами рецидивов заболевания и сниженной выживаемостью. [215] Негативные эффекты курения увеличиваются с количеством выкуриваемых сигарет, особенно если их количество превышает 10 пачко-лет . [157] [210]

Предсказатели выживания

После химиолучевой терапии

Для пациентов, таких как те, кто лечился на RTOG 0129 с первичной химиолучевой терапией, были получены подробные номограммы из этого набора данных в сочетании с RTOG 0522, что позволяет прогнозировать результат на основе большого количества переменных . Например, 71-летний женатый некурящий выпускник средней школы с показателем работоспособности (PS) 0, без потери веса или анемии и T3N1 HPV+OPC мог бы ожидать выживаемости без прогрессирования 92% через 2 года и 88% через 5 лет. 60-летний неженатый некурящий выпускник средней школы с показателем работоспособности 1, потерей веса и анемией и T4N2 HPV+OPC мог бы ожидать выживаемости 70% через два года и 48% через пять лет. [216]

После операции

Менее подробная информация доступна для тех, кто лечился в первую очередь хирургическим путем, для которых доступно меньше пациентов, [121] а также низкие показатели рецидива (7–10%), но характеристики, которые традиционно были полезны для прогнозирования прогноза при других видах рака головы и шеи, по-видимому, менее полезны при HPV+OPC. [51] Эти пациенты часто делятся на три группы риска: [93]

Развитие других видов рака

Пациенты с HPV+OPC менее склонны к развитию других видов рака по сравнению с другими пациентами с раком головы и шеи. [30] Возможным объяснением благоприятного воздействия HPV+ является «более низкая вероятность возникновения амплификации гена 11q13, которая считается фактором, лежащим в основе более быстрого и частого рецидива заболевания» [14] Наличие мутаций TP53, маркера HPV-OPC, связано с худшим прогнозом. [8] Высокая степень окрашивания p16 считается лучшей, чем анализ HPV PCR для прогнозирования ответа на лучевую терапию. [64]

Регионарный рецидив после операции

Риск рецидива регионарного рака после шейной диссекции часто оценивается [164] на основе большой серии, основанной на всех верхних аэродигестивных плоскоклеточных раках. В этой серии общие риски за три года по патологической стадии (AJCC 7) были следующими: [217]

Эпидемиология

В 2015 году плоскоклеточный рак головы и шеи был пятым по распространенности видом рака, помимо рака кожи, во всем мире, с ежегодной заболеваемостью 600 000 случаев и около 60 000 случаев в год в Соединенных Штатах и ​​Европе. [218] Глобальная заболеваемость раком глотки в 2013 году оценивалась в 136 000 случаев. [12] [219] [220] В 2008 году глобальное бремя болезней OPC оценивалось в 85 000 случаев, из которых 22 000 были связаны с ВПЧ, что составляет 26% от общей атрибутивной фракции (PAF) населения. Из них 17 000 были мужчинами и 4 400 женщинами, 13 000 (60%) были в возрасте от 50 до 69 лет, и большинство случаев (15 000) были в развитых регионах по сравнению с развивающимися регионами (6 400). [221] [2] Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости (ASR) значительно различаются по регионам и странам ( см. de Martel et al., 2017 Рис. 2b). [221] ASR в 2012 году были самыми высокими в Европе (Венгрия 3,0) и Северной Америке (США 1,7), но намного ниже в Африке (≤ 0,3), Азии (≤ 0,6), Латинской Америке (≤ 0,4) и Океании (≤ 0,2) (кроме Австралазии , Австралия 0,9). [222] [221] Оценочное среднее число случаев и ASR для США в период 2008–2012 гг. составило 15 738 и 4,5 соответственно. HPV+OPC был гораздо более распространен среди мужчин, чем среди женщин (12 638, 7,6 и 3 100, 1,7). Самая высокая заболеваемость была в возрастной группе 60–69 лет, и была выше среди европеоидов, чем среди других рас. [223]

Пациенты с HPV+OPC, как правило, моложе, чем пациенты с HPV- в целом. [224] Клиническая картина также меняется от «типичного» пациента с раком головы и шеи с возрастом и употреблением большого количества психоактивных веществ . [12] Напротив, пациенты с HPV+ раком моложе (4–6 десятилетий), мужчины (соотношение 8:1) без или с минимальным анамнезом курения, как правило, европеоидной расы, достигли более высокого уровня образования, состоят в браке и имеют более высокий доход. [225] Факторы риска HPV-OPC и HPV+OPC, как правило, независимы, за исключением курения, которое оказывает неблагоприятное воздействие на оба. [11] Проявления также различаются между HPV+ и HPV-OPC. Опухоли HPV+ имеют меньшие первичные поражения (менее 4 см), но более запущенное поражение лимфатических узлов, что приводит к более высокой стадии TNM. Это, в свою очередь, может переоценивать тяжесть состояния заболевания. [226] [227]

Тенденции

Наблюдается глобальная тенденция к росту заболеваемости OPC, особенно в Северной Америке и Северной Европе, но даже на Тайване, где наблюдается очень высокий уровень всех видов рака в области головы и шеи, показатели OPC росли быстрее в период с 1995 по 2009 год, чем показатели любой другой локализации рака. [228] [229] Глобальное бремя HPV+OPC увеличилось с 22 000 в 2008 году до 29 000 к 2012 году, а PAF — с 26% до 31% [221] и считается эпидемией . [44] В Соединенных Штатах предполагаемое число случаев составило 12 410 в 2008 году, [230] 13 930 в 2013 году [231] и 17 000 в 2017 году. [232] Из этих случаев рак ВПЧ+ увеличивается по сравнению с раком ВПЧ-, но рост ВПЧ+OPC превышает снижение ВПЧ-OPC, что приводит к общему увеличению OPC. [11] Рост заболеваемости раком глотки контрастирует с незначительным снижением других видов рака головы и шеи. [233] В результате наиболее распространенный рак головы и шеи сместился из гортани в ротоглотку. [121] Обследование 23 стран в период с 1983 по 2002 год показало рост плоскоклеточного рака ротоглотки, который был особенно заметен у молодых мужчин в экономически развитых странах. [220] [12] В Соединенном Королевстве заболеваемость раком полости рта и ротоглотки у мужчин выросла на 51%, с 7/100 000 до 11/100 000 в период с 1989 по 2006 год. [233] В США растет заболеваемость раком ротоглотки, связанным с ВПЧ, [234] В начале 1980-х годов ВПЧ+ составлял всего 7,5% случаев в США, но к 2016 году этот показатель составил 70%, [12] [235] [236] [237], возможно, в результате изменения сексуального поведения, снижения популярности тонзиллэктомии, улучшения рентгенологической и патологической оценки и изменений в классификации. [238] [239] [240] Рак миндалин и ротоглотки увеличился среди мужчин в период с 1975 по 2004 год, несмотря на сокращение курения. [241] HPV-OPC снизился с уменьшением уровня курения с 1988 по 2004 год, в то время как HPV+OPC увеличился почти на 7,5% в год с примерно 16% всех случаев OPC в начале 1980-х годов до почти 70% в 2004 году. [225] [242] Снижение курения может быть связано с уменьшением доли ВПЧ-отрицательных раковых заболеваний, в то время как изменения в сексуальной активности могут отражаться в увеличении доли ВПЧ-положительных раковых заболеваний. [225] В последнее время в США ВПЧ-ассоциированные OPC составляют около 60% случаев OPC [160] [243] по сравнению с 40% в предыдущем десятилетии.[233] К 2007 году в США заболеваемость общим OPC, включая не связанный с ВПЧ, составила 3,2 случая на 100 000 мужчин в год и 1,9 на 100 000 лиц всех полов в год. [244] Это делает HPV+OPC одним из пяти видов рака, заболеваемость которыми в США возросла с 1975 года. [245] Наибольший рост заболеваемости произошел среди пациентов в возрасте до 50 лет. [246]

Рост заболеваемости ОРП, ассоциированным с ВПЧ, также наблюдается в других странах, таких как Швеция , где в 2007 году заболеваемость раком миндалин составила более 80% [247] [248] , Финляндия [249] и Чешская Республика [250] . Партнеры пациентов с ВПЧ-положительным раком ротоглотки, по-видимому, не имеют повышенного уровня инфицирования ВПЧ полости рта по сравнению с общей популяцией. [251] В Австралии заболеваемость ОРП, ассоциированным с ВПЧ, составляла 1,56 случая на 100 000 мужчин в год (2001–2005), увеличившись с 19% (1987–90) до 47% (2001–05) и 63,5% (2006–2010). [252] [253] В Канаде процент случаев ОРП, связанных с ВПЧ, увеличился с 47% в 2000 году до 74% в 2012 году. [254]

Смотрите также

Примечания

  1. ^ ab N стадия, AJCC 7-е изд. [75]
    N1: вовлечен один ипсилатеральный узел, 3 см или меньше, ECE отрицательный (ECE−)
    N2a: один ипсилатеральный узел 3–6 см, ECE−
    N2b: более одного ипсилатерального узла, менее 6 см, ECE−
    N2c: двусторонние узлы, менее 6 см, ECE−
    N3a: любой лимфатический узел больше 6 см, ECE−
    N3b: любой лимфатический узел ECE+
  2. Исправленное 3-е издание, 2013 г.
  3. ^ ECOG 3311 (NCT01706939) был активирован в 2013 году и завершил набор 511 пациентов, а сейчас находится на последующем наблюдении – см. Обсуждение
  4. ^ Планируемое поступление 242 пациентов в PATHOS началось в конце 2014 г. – см. Talk [126]
  5. ^ Контрлатеральный рецидив после одностороннего лечения был зарегистрирован только в 2,4% случаев [133]
  6. ^ Побочные эффекты обычно сообщаются в виде степеней 0–5, где 0 означает отсутствие, а 5 означает смерть, что соответствует 1. слабому, 2. умеренному, 3. тяжелому и 4. опасному для жизни. Они стандартизированы как Общие терминологические критерии для побочных эффектов (CTCAE) [137]
  7. ^ RTOG 9003 – см. Обсуждение
  8. ^ RTOG0129 – см. Обсуждение
  9. ^ NCT01706939 – см. Обсуждение
  10. ^ NCT02945631 – см. Обсуждение
  11. ^ NCT03323463 – см. Обсуждение
  12. ^ RTOG 9501 рандомизировал 459 пациентов с раком головы и шеи и любыми или всеми из следующих признаков высокого риска, выявленных на основе предыдущих испытаний: гистологическое доказательство инвазии двух или более региональных лимфатических узлов, экстракапсулярное расширение узлового заболевания и микроскопически вовлеченные края резекции слизистой оболочки, между облучением и химиолучевой терапией с цисплатином после операции. Через пять лет локорегиональный контроль улучшился при химиотерапии, но нежелательные явления были больше. Отдаленные метастазы не были затронуты. Более длительное наблюдение до десяти лет показало, что эти различия наблюдались только в двух подгруппах высокого риска, с положительными краями и с экстракапсулярным расширением
  13. ^ :EORC 22931, также опубликованный в 2004 году, использовал похожий дизайн, но отличающееся определение высокого риска. Он показал похожее раннее преимущество для комбинированной терапии
  14. ^ RTOG 9501 – см. Обсуждение
  15. ^ АДЕПТ – см. Обсуждение
  16. ^ Например, ECOG 3311 стратифицирует HPV+OPC с AJCC 7 Стадии III и IV 1–2, N1–2b на три группы риска после операции. Низкий риск — T1–T2 N0–N1 с отрицательными краями. Промежуточный риск — чистые или закрытые края с наличием неблагоприятных признаков патологии, таких как периневральная инвазия или лимфоваскулярная инвазия, <1 мм ECE или 2–4 вовлеченных узлов. Высокий риск — положительные края или более 1 мм ECE или не менее 5 вовлеченных узлов.
  17. ^ Ранняя стадия заболевания рассматривается как T1–22 N0–1 M0 по AJCC 7, что приблизительно эквивалентно T1–2 N0–2 M0 по AJCC 8.
  18. ^ Клинические испытания, такие как PARADIGM [193] и DeCIDE [194]
  19. ^ RTOG 0129 - см. Обсуждение
  20. ^ В RTOG 0129 три прогностические группы были:
    • Низкий риск: ВПЧ-, и курение менее 10 пачко-лет или более 10 пачко-лет, но низкий лимфоузловой статус (ограничен одним узлом, >3 см, но ≤6 см в наибольшем измерении)
    • Средний риск: ВПЧ+ с курением >10 пачек в год и более запущенным статусом лимфоузлов или ВПЧ-, <10 пачек в год и стадия опухоли T2–T3
    • Высокий риск: все остальные (включая оставшуюся часть ВПЧ-, <10 лет пачки с опухолями Т4 и все с >10 лет пачки)

Ссылки

  1. ^ де Мартель и др. 2012.
  2. ^ Форман и др. 2012.
  3. ^ Воукс и др. 2015.
  4. ^ Сюрьянен и др. 1983.
  5. ^ abcd Маннарини и др. 2009.
  6. ^ МАИР 1995.
  7. ^ МАИР 2007.
  8. ^ abcdefgh Чатурведи и Джиллисон 2010.
  9. ^ Джиллисон и др. 2000.
  10. ^ Вестра 2009.
  11. ^ abcdefghi Лоуи и Мангер 2010.
  12. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab Fundakowski & Lango 2016.
  13. ^ Рамквист и Далианис 2010.
  14. ^ abcde Михль и др. 2010.
  15. ^ Видал и Джиллисон 2008.
  16. ^ Гуан и др. 2010.
  17. ^ Фриш и др. 1999.
  18. ^ Анантараман и др. 2016.
  19. ^ Хеггблом и др. 2017.
  20. ^ Андербринк и др. 2008.
  21. ^ Хемминки и др. 2000.
  22. ^ Тезал и др. 2009.
  23. ^ Тезал и др. 2009a.
  24. ^ Смит и др. 2004.
  25. ^ Шварц и др. 1998.
  26. ^ Д'Соуза и др. 2007.
  27. ^ Хек и др. 2010.
  28. ^ abcde Chung et al 2016.
  29. ^ Джиллисон 2006.
  30. ^ ab Мартель и др. 2017.
  31. ^ Научи меня 2017.
  32. ^ ab Джоши и др. 2013.
  33. ^ МакХэнвелл 2015.
  34. ^ Линдберг 1972.
  35. ^ ab Ault 2006.
  36. ^ ab zur Hausen 2002.
  37. ^ Смитс и др. 2010.
  38. ^ ab Maslon & Hupp 2010.
  39. ^ ab Chung & Gillison 2009.
  40. ^ Хонг и др. 2016a.
  41. ^ ab An et al 2016.
  42. ^ Лоуренс и др. 2015.
  43. ^ Ха и Калифано 2006.
  44. ^ abc Марур и др. 2010.
  45. ^ Хант 2010.
  46. ^ Ховард и Чанг 2012.
  47. ^ Личитра и др. 2006.
  48. ^ Салем 2010.
  49. ^ abc Спанос и др. 2009.
  50. ^ ab Wansom et al 2010.
  51. ^ ab Синха и др. 2015.
  52. ^ Чернок и др. 2009.
  53. ^ Элмофти и Патил 2006.
  54. ^ S. Elrefaey; MA Massaro; S. Chiocca; F. Chiesa; M. Ansarin (2014). «ВПЧ при раке ротоглотки : основы, которые необходимо знать в клинической практике». Acta Otorhinolaryngologica Italica . 34 (5): 299–309. PMC  4299160. PMID  25709145.
  55. ^ Клуссманн и др. 2009.
  56. ^ Лохаваничбутр и др. 2009.
  57. ^ Шлехт и др. 2007.
  58. ^ Вайнбергер и др. 2009.
  59. ^ Мартинес и др. 2007.
  60. ^ Юнг и др. 2009.
  61. ^ Ямакава-Какута и др. 2009.
  62. ^ Кристина Мазон 2011.
  63. ^ Робинсон и др. 2010.
  64. ^ аб Мунк-Виланд, Хаммарштедт и Дальстранд, 2010.
  65. ^ Агостон и др. 2010.
  66. ^ ab Seiwert 2014.
  67. ^ abc О'Салливан и др. 2016.
  68. ^ abcd NCCN 2018.
  69. ^ Голденберг и др. 2008.
  70. ^ ab Porceddu 2016.
  71. ^ ТНМ 7 2010.
  72. ^ Кин и др. 2015.
  73. ^ Хуан и др. 2015a.
  74. ^ ТНМ 8 2017.
  75. ^ abcd Лидиатт и др. 2017.
  76. ^ ab Quon & Richmon 2012.
  77. ^ Псирри, Гуверис и Верморкен 2009.
  78. ^ Лассен 2010.
  79. ^ Фахри и Джиллисон 2006.
  80. ^ Брокштейн и Воукс 2011.
  81. ^ Гивенс и др. 2009.
  82. ^ NCI 2016.
  83. ^ NCI 2016a.
  84. ^ Креймер и др. 2010.
  85. ^ Познер и др. 2011.
  86. ^ ab Парсонс и др. 2002.
  87. ^ Бурхис и др. 2006.
  88. ^ Корри и др. 2015.
  89. ^ Док и др. 2014.
  90. ^ abcdefgh Чен и др. 2017.
  91. ^ Хуан и др. 2015b.
  92. ^ Уорд и др. 2014.
  93. ^ abc Раутман и др. 2017.
  94. ^ Адельштейн и др. 2012.
  95. ^ ab Коэн и др. 2011.
  96. ^ Генден и др. 2011.
  97. ^ Уайт и др. 2010.
  98. ^ ab Ринальди и др. 2013.
  99. ^ abc Вайнштейн и др. 2012.
  100. ^ abc Чиа и др. 2013.
  101. ^ ab Rich et al 2009.
  102. ^ abc Мур и Хинни 2013.
  103. ^ ab Canis et al 2012.
  104. ^ Мур и др. 2012.
  105. ^ Чоби и др. 2015.
  106. ^ Даутвейт и др. 2012.
  107. ^ Штайнер и др. 2003.
  108. ^ abcd Хоги и др. 2011.
  109. ^ Вальвекар и др. 2008.
  110. ^ Хелливелл и Вулгар 1998.
  111. ^ Вулгар и Триантафиллу 2005.
  112. ^ ab Бернье и др. 2004.
  113. Маккомб и Флетчер, 1957.
  114. ^ ab Крамер и др. 1987.
  115. ^ Викрам и др. 1984.
  116. ^ Тупчонг и др. 1991.
  117. ^ Питерс и др. 1993.
  118. ^ Розенталь и др. 2017.
  119. ^ АСТРО 2017.
  120. ^ Чин и др. 2016.
  121. ^ abcd Хоги и Синха 2012.
  122. ^ Монро и др. 2017.
  123. ^ Олсон и Клейбург 2017, стр. 99.
  124. ^ Крамер и др. 2018.
  125. ^ Келли и др. 2016.
  126. ^ ab Овадалли и др. 2015.
  127. ^ ab Мастерсон и др. 2014.
  128. ^ Беди и др. 2012.
  129. ^ ab Ma et al 2017.
  130. ^ Хеймах и др. 2018.
  131. ^ Су и др. 2016.
  132. ^ Чен и др. 2013.
  133. ^ abc Аль-Мамгани и др. 2017.
  134. ^ О'Салливан и др. 2001.
  135. ^ Максвелл и др. 2014.
  136. ^ ab Хантер и др. 2013.
  137. ^ CTCAE 2010.
  138. ^ Форастьер и др. 2013.
  139. ^ Аб де Алмейда и др. 2014.
  140. ^ Аль-Мамгани и др. 2013.
  141. ^ abcd Фу и др. 2000.
  142. ^ abc Лангендейк и др. 2008.
  143. ^ abc Ang et al 2014.
  144. ^ abc Марур и др. 2017.
  145. ^ Дизи и др. 2010.
  146. ^ Робин и др. 2016.
  147. ^ Фэн и др. 2007.
  148. ^ Ли и др. 2009.
  149. ^ Коделл и др. 2010.
  150. ^ Эйсбрух и др. 2004.
  151. ^ Влачич и др. 2014.
  152. ^ Левендаг и др. 2007.
  153. ^ Цай и др. 2017.
  154. ^ Диас и др. 2010.
  155. ^ ab Бейтлер и др. 2014.
  156. ^ ab Нгуен-Тан и др. 2014.
  157. ^ abcdef Ang et al 2010.
  158. ^ Бат 2017.
  159. ^ Cmelak et al 2007.
  160. ^ abc Фахри и др. 2008.
  161. ^ ab Fakhry et al 2014.
  162. ^ Вуди и др. 2016.
  163. ^ Чера и др. 2015.
  164. ^ abc Миргани и др. 2018.
  165. ^ Сейверт и др. 2018.
  166. ^ Бланшар и др. 2011.
  167. ^ Пиньон и др. 2007.
  168. ^ Адельштейн и др. 2003.
  169. ^ Боннер и др. 2010.
  170. ^ ab Szturz et al 2017.
  171. ^ Национальные институты здравоохранения 2018.
  172. ^ Холл и др. 2017.
  173. ^ Холл и др. 2015.
  174. ^ Башо и др. 1996.
  175. ^ Купер и др. 2004.
  176. ^ Купер и др. 2012.
  177. ^ Бернье и др. 2005.
  178. ^ Льюис и др. 2011.
  179. ^ ab Синха и др. 2012.
  180. ^ Максвелл и др. 2013.
  181. ^ Кале и др. 2004.
  182. ^ Махтай и др. 2008.
  183. ^ Эриксон и др. 2010.
  184. ^ Поллей и др. 2013.
  185. ^ Синклер и др. 2011.
  186. ^ Дзегилевски и др. 2013.
  187. ^ Мор и др. 2013.
  188. ^ Чен и др. 2015.
  189. ^ Шарма и др. 2012.
  190. ^ Мур и др. 2009.
  191. ^ Мур и др. 2009a.
  192. ^ Мур и др. 2012a.
  193. ^ Хаддад и др. 2013.
  194. ^ Коэн и др. 2014.
  195. ^ Механна и др. 2016.
  196. ^ Миргани и др. 2015.
  197. ^ Бразерстон и др. 2013.
  198. ^ Дурмус и др. 2014.
  199. ^ Грабойес и др. 2015.
  200. ^ Мехта и др. 2013.
  201. ^ Патель и др. 2013.
  202. ^ Гэллоуэй и Ридж 2015.
  203. ^ Ришин и др. 2010.
  204. ^ Механна 2017.
  205. ^ Дайяни и др. 2010.
  206. ^ де Йонг и др. 2010.
  207. ^ Рагин и Тайоли 2007.
  208. ^ Механна, Хишам; Таберна, Мирен; фон Бухвальд, Кристиан; Тус, Сара; Брукс, Джилл; Мена, Мариса; Мори, Франциска; Грёнхой, Кристиан; Расмуссен, Якоб Хойгаард; Гарсет-Замани, Мартин; Бруни, Лайя; Батис, Николаос; Бракенхофф, Рууд Х; Лиманс, К. Рене; Баатенбург де Йонг, Роберт Дж (1 марта 2023 г.). «Прогностические последствия несоответствия p16 и ВПЧ при раке ротоглотки (HNCIG-EPIC-OPC): многоцентровый, многонациональный анализ индивидуальных данных пациентов». Ланцет онкологии . 24 (3): 239–251. дои : 10.1016/s1470-2045(23)00013-x. hdl : 2445/198366 . ISSN  1470-2045. PMID  36796393.
  209. ^ Механна, Хишам и др. (12 сентября 2023 г.). «Тестирование на ВПЧ и p16 может дать более точные прогнозы при раке ротоглотки (горла)». NIHR Evidence . 24 (3): 239–251. doi :10.1016/S1470-2045(23)00013-X. hdl : 2445/198366 . PMID  36796393.
  210. ^ abc Джиллисон и др. 2012.
  211. ^ Като и др. 2018.
  212. ^ ab Тросман и др. 2015.
  213. ^ О'Салливан и др. 2013.
  214. ^ Синха и др. 2014.
  215. ^ Максвелл и др. 2010.
  216. ^ Фахри и др. 2017.
  217. ^ Амброш и др. 2001.
  218. ^ Сигел и др. 2015.
  219. ^ Майерс и Стерджис 2013.
  220. ^ Чатурведи и др. 2013.
  221. ^ abcd де Мартель и др. 2017.
  222. ^ Джонсон и Чатурведи 2016.
  223. ^ Вьенс и др. 2016.
  224. ^ Лайер и др. 2010.
  225. ^ abc Чатурведи и др. 2011.
  226. ^ Фишер и др. 2010.
  227. ^ Хафкамп и др. 2008.
  228. ^ Хван и др. 2015.
  229. ^ Джиллисон и др. 2015.
  230. ^ Джемал и др. 2008.
  231. ^ Сигел и др. 2013.
  232. ^ Сигел и др. 2017.
  233. ^ abc Механна и др. 2010.
  234. ^ Шеневерт и Чиосеа 2012.
  235. ^ Стерджис и Чинкирипини 2007.
  236. ^ Эрнстер и др. 2007.
  237. ^ Хаммарстедт и др. 2006.
  238. ^ Шеневерт и др. 2012.
  239. ^ Чатурведи и др. 2008.
  240. ^ Нгуен и др. 2009.
  241. ^ Кук и др. 2009.
  242. ^ Стерджис и Энг 2011.
  243. ^ Адельштейн и Родригес 2010.
  244. ^ СЭЭР 2010.
  245. ^ Вирт 2016.
  246. ^ Нгуен и др. 2010.
  247. ^ Насман и др. 2009.
  248. ^ Хаммарштедт 2008.
  249. ^ Сюрьянен 2004.
  250. ^ Тачези 2005.
  251. ^ Д'Соуза и др. 2014.
  252. ^ Хонг и др. 2010.
  253. ^ Хонг и др. 2016b.
  254. ^ Хаббус и др. 2017.

Библиография

Статьи

Вирус папилломы человека (ВПЧ) и молекулярная биология

Диагностика и стадирование

Уход

Операция
Радиация
Химиотерапия и химиолучевая терапия
Деинтенсификация

Прогноз

Эпидемиология

Книги и материалы конференций

Главы, монографии, отчеты и тезисы

Веб-сайты

Рекомендации по лечению

Внешние ссылки