Синдром Стивенса-Джонсона ( ССД ) — это тип тяжелой кожной реакции . [1] Вместе с токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН) и перекрытием синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза (ССД/ТЭН) они считаются фебрильными кожно-слизистыми реакциями на лекарства и, вероятно, являются частью одного и того же спектра заболеваний , при этом ССД является менее тяжелым. [1] [5] [3] Мультиформная эритема (МЭ) обычно считается отдельным заболеванием. [6] Ранние симптомы ССД включают лихорадку и гриппоподобные симптомы . [1] Через несколько дней кожа начинает покрываться волдырями и шелушиться, образуя болезненные потертости. [1] Также обычно поражаются слизистые оболочки , например, полости рта. [1] Осложнения включают обезвоживание , сепсис , пневмонию и полиорганную недостаточность . [1]
Наиболее распространенной причиной являются некоторые лекарства, такие как ламотриджин , карбамазепин , аллопуринол , сульфонамидные антибиотики и невирапин . [1] Другие причины могут включать такие инфекции, как Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус , или причина может оставаться неизвестной. [2] [1] Факторы риска включают ВИЧ/СПИД и системную красную волчанку . [1]
Диагноз синдрома Стивенса-Джонсона ставится на основании поражения менее 10% кожи. [2] Он известен как ТЭН, когда поражено более 30% кожи, и считается промежуточной формой, когда вовлечено 10–30%. [3] Считается, что реакции SJS/TEN развиваются по механизму гиперчувствительности IV типа . [7] Его также включают в реакцию на лекарство с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром), острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) и токсический эпидермальный некролиз в группе состояний, известных тяжелыми кожными побочными реакциями (SCAR). [8]
Лечение обычно проводится в больнице, например, в ожоговом отделении или отделении интенсивной терапии . [2] Усилия могут включать устранение причины, применение обезболивающих , антигистаминных препаратов , антибиотиков , внутривенных иммуноглобулинов или кортикостероидов . [2] Вместе с ТЭН ССД поражает от 1 до 2 человек на миллион в год. [1] Типичное начало заболевания — в возрасте до 30 лет. [2] Кожа обычно восстанавливается в течение двух-трех недель; однако полное выздоровление может занять месяцы. [2] В целом риск смерти при ССД составляет от 5 до 10%. [1] [4]
ССД обычно начинается с лихорадки , боли в горле и усталости , которые обычно неправильно диагностируются и поэтому лечатся антибиотиками. ССД, ССД/ТЭН и ТЭН часто проявляются лихорадкой, болью в горле, кашлем и жжением в глазах в течение 1–3 дней. [9] Пациенты с этими расстройствами часто испытывают жгучую боль в коже в начале заболевания. [9] На слизистых оболочках начинают появляться язвы и другие поражения, почти всегда во рту и губах, а также в генитальной и анальной областях. Те, что находятся во рту, обычно чрезвычайно болезненны и снижают способность пациента есть или пить. Конъюнктивит встречается примерно у 30% детей, у которых развивается ССД. [10] Сыпь в виде круглых поражений диаметром около дюйма возникает на лице, туловище, руках и ногах, а также подошвах ног, но обычно не на коже головы. [11]
Считается, что ССД возникает из-за нарушения иммунной системы. [11] Иммунная реакция может быть вызвана лекарствами или инфекциями. [12] Генетические факторы связаны с предрасположенностью к ССД. [13] Причина ССД неизвестна в четверти-половине случаев. [13] ССД, ССД/ТЭН и ТЭН считаются одним заболеванием с общими причинами и механизмами. [9]
Лица, экспрессирующие определенные [ указать ] серотипы человеческого лейкоцитарного антигена (т.е. HLA) (т.е. генетические аллели ), генетически обусловленные рецепторы Т-клеток или вариации в их эффективности абсорбции , распределения в тканях , метаболизма или выделения (эта комбинация называется ADME ) препарат предрасположен к развитию ССД. [ нужна цитата ]
Хотя ССД может быть вызван вирусными инфекциями и злокачественными новообразованиями, основной причиной являются лекарства. [14] Основной причиной, по-видимому, является использование антибиотиков , особенно сульфаниламидных препаратов . [13] [15] От 100 до 200 различных лекарств могут быть связаны с ССД. [16] Не существует надежного теста, позволяющего установить связь между конкретным препаратом и ССД в отдельном случае. [14] Определение того, какой препарат является причиной, основано на временном интервале между первым применением препарата и началом кожной реакции. Препараты, прекращенные более чем за 1 месяц до появления физикальных данных со слизистых оболочек, вряд ли могут вызвать ССД и ТЭН. [9] ССД и ТЭН чаще всего начинаются между 4 и 28 днями после приема виновного лекарства. [9] Опубликованный алгоритм (ALDEN) для оценки причинно-следственной связи с наркотиками дает структурированную помощь в определении ответственного лекарства. [14] [17]
ССД может быть вызван препаратами ривароксабан , [18] ванкомицин , аллопуринол , вальпроат , левофлоксацин , диклофенак , этравирин , изотретиноин , флуконазол , [19] валдекоксиб , ситаглиптин , осельтамивир , пенициллины , барбитураты , сульфаниламиды , в , азитромицин , окскарбазепин , зонисамид. , модафинил , [20] ламотриджин , невирапин , [9] пириметамин , ибупрофен , [21] этосуксимид , карбамазепин , бупропион , телапревир , [22] [23] и нистатин . [24] [25]
Традиционно известно, что лекарства, которые приводят к ССД, мультиформной эритеме и токсическому эпидермальному некролизу, включают сульфонамидные антибиотики, [9] пенициллиновые антибиотики, цефиксим (антибиотик), барбитураты (седативные средства), ламотриджин , фенитоин (например, дилантин ) ( противосудорожные средства ) и триметоприм. Сочетание ламотриджина с вальпроатом натрия увеличивает риск развития ССД. [26]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются редкой причиной ССД у взрослых; риск выше для пожилых пациентов, женщин и тех, кто начинает лечение. [27] Обычно симптомы лекарственного ССД возникают в течение недели после начала приема лекарства. Подобно НПВП, парацетамол (ацетаминофен) также вызывает редкие случаи [28] [29] ССД. Люди с системной красной волчанкой или ВИЧ- инфекцией более восприимчивы к лекарственно-индуцированному ССД. [11]
Второй наиболее распространенной причиной ССД и ТЭН является инфекция, особенно у детей. Сюда входят инфекции верхних дыхательных путей , средний отит , фарингит , вирус Эпштейна-Барра , микоплазменная пневмония и цитомегаловирусная инфекция. Регулярное использование таких лекарств, как антибиотики , жаропонижающие и анальгетики для лечения инфекций, может затруднить определение того, были ли случаи вызваны инфекцией или принятыми лекарствами. [30]
Вирусные заболевания, которые, как сообщается, могут вызывать ССД, включают: вирус простого герпеса (возможно; обсуждается), СПИД , вирус Коксаки , грипп , гепатит и эпидемический паротит . [13]
В педиатрических случаях с ССД ассоциировались вирус Эпштейна-Барр и энтеровирусы. [13]
Недавние инфекции верхних дыхательных путей были зарегистрированы более чем у половины пациентов с ССД. [13]
Бактериальные инфекции, связанные с ССД, включают бета-гемолитические стрептококки группы А, дифтерию , бруцеллез , венерическую лимфогранулему , микобактерии , Mycoplasma pneumoniae , риккетсиозные инфекции , туляремию и брюшной тиф . [13]
Возможными причинами также считаются грибковые инфекции с кокцидиоидомикозом , дерматофитозом и гистоплазмозом . [13] В качестве причин также сообщалось о малярии и трихомониазе , протозойных инфекциях. [13]
ССД — это реакция гиперчувствительности IV типа , при которой лекарство или его метаболит стимулирует цитотоксические Т-клетки (т. е. CD8 + Т-клетки) и Т-хелперные клетки (т. е. CD4 + Т-клетки), чтобы инициировать аутоиммунные реакции , атакующие собственные ткани. В частности, это тип IV, подтип IVc, реакция гиперчувствительности замедленного типа, частично зависящая от повреждающего ткани действия естественных клеток-киллеров . [31] Это контрастирует с другими типами нарушений SCAR, например, DRESS-синдромом , который представляет собой реакцию гиперчувствительности на лекарства типа IV, подтипа IVb, частично зависящую от повреждающего ткани действия эозинофилов [31] [32] и острую генерализованную реакцию. экзантематозный пустулез , который представляет собой реакцию гиперчувствительности типа IV , подтипа IVd, частично зависящую от повреждающего ткани действия нейтрофилов . [31] [33]
Как и другие препараты, индуцирующие SCAR, препараты, индуцирующие ССД, или их метаболиты стимулируют CD8 + Т-клетки или CD4 + Т-клетки, вызывая аутоиммунные реакции. Исследования показывают, что механизм, с помощью которого лекарство или его метаболиты достигают этого, включает в себя нарушение путей презентации антигена врожденной иммунной системы. Лекарственное средство или метаболит ковалентно связывается с белком-хозяином с образованием чужеродного, связанного с лекарственным средством эпитопа . Антигенпрезентирующая клетка (APC) поглощает эти измененные белки; переваривает их на мелкие пептиды; помещает пептиды в бороздку на лейкоцитарном антигене человека (т.е. HLA), компоненте их главного комплекса гистосовместимости (т.е. MHC); и представляет MHC-ассоциированные пептиды рецепторам Т-клеток на CD8 + Т-клетках или CD4 + Т-клетках. Эти пептиды, экспрессирующие связанный с лекарственным средством несобственный эпитоп на одной из своих различных форм белка HLA ( HLA-A , HLA-B , HLA-C , HLA-DM , HLA-DO , HLA-DP , HLA-DQ или HLA-DR ) может связываться с рецептором Т-клетки и тем самым стимулировать родительскую Т-клетку, несущую рецептор, инициировать атаку на собственные ткани. Альтернативно, лекарство или его метаболит могут стимулировать эти Т-клетки, встраиваясь в бороздку на белке HLA и служа чужеродным эпитопом, или связываясь за пределами этой бороздки, изменяя белок HLA так, что он образует чужеродный эпитоп. Однако во всех этих случаях чужой эпитоп должен связываться со специфическим серотипом HLA (т.е. вариацией), чтобы стимулировать Т-клетки. Поскольку человеческая популяция экспрессирует около 13 000 различных серотипов HLA, в то время как индивидуум экспрессирует только часть из них, и поскольку лекарство или метаболит, индуцирующее ССД, взаимодействует только с одним или несколькими серотипами HLA, способность препарата индуцировать SCAR ограничена теми людьми, которые экспрессировать серотипы HLA, на которые нацелено лекарство или его метаболит. [34] [35] Соответственно, только редкие люди предрасположены к развитию SCAR в ответ на конкретный препарат на основании экспрессии у них серотипов HLA: [36] Исследования выявили несколько серотипов HLA , связанных с развитием ССД, ССД/ ТЭН или ТЭН в ответ на определенные лекарства. [31] [37] В целом, эти ассоциации ограничиваются указанными группами населения. [38]
В некоторых исследованных популяциях Восточной Азии ( ханьцы и тайцы ) карбамазепин- и фенитоин -индуцированный ССД тесно связан с HLA-B*1502 ( HLA-B75 ), серотипом HLA-B более широкого серотипа HLA-B15 . [39] [40] [41] Исследование, проведенное в Европе, показало, что этот ген-маркер актуален только для жителей Восточной Азии. [42] [43] Это имеет клиническое значение, поскольку общепризнано, что перед началом приема таких препаратов, как аллопуринол, у пациентов китайского происхождения следует провести тестирование на HLA-B*58:01. [9]
Основываясь на азиатских данных, аналогичные исследования в Европе показали, что 61% пациентов с ССД/ТЭН, вызванным аллопуринолом , являются носителями HLA-B58 ( частота фенотипа аллели B*5801 у европейцев обычно составляет 3%). Одно исследование пришло к выводу: «Даже когда аллели HLA-B ведут себя как сильные факторы риска, как в случае с аллопуринолом, они не являются ни достаточными, ни необходимыми для объяснения заболевания». [44]
Другие ассоциации HLA с развитием ССД, ССД/ТЭН или ТЭН и приемом конкретных лекарств, определенные в определенных популяциях, приведены в ассоциациях HLA со SCAR .
Помимо действия через белки HLA для связывания с рецептором Т-клеток, лекарство или его метаболит могут обходить белки HLA и напрямую связываться с рецептором Т-клеток и тем самым стимулировать CD8 + Т или CD4 + Т-клетки для инициации аутоиммунных ответов. В любом случае это связывание, по-видимому, развивается только на определенных рецепторах Т-клеток. Поскольку гены этих рецепторов сильно отредактированы , т.е. изменены для кодирования белков с различными аминокислотными последовательностями, и поскольку человеческая популяция может экспрессировать более 100 триллионов различных (т.е. с разными аминокислотными последовательностями) Т-клеточных рецепторов, в то время как человек экспрессирует только часть из них, способность препарата или его метаболита индуцировать DRESS-синдром путем взаимодействия с рецептором Т-клеток ограничена теми людьми, чьи Т-клетки экспрессируют рецептор(ы) Т-клеток, которые могут взаимодействовать с препаратом или его метаболитом. [34] [45] Таким образом, лишь редкие люди предрасположены к развитию ССД в ответ на определенное лекарство на основании экспрессии у них определенных типов рецепторов Т-клеток. [36] Хотя доказательства, подтверждающие эту селективность Т-клеточных рецепторов, ограничены, одно исследование выявило преимущественное присутствие TCR -Vb и определяющей комплементарность области 3 в Т-клеточных рецепторах , обнаруженных на Т-клетках в волдырях пациентов, принимавших аллопуринол. -индуцированный DRESS-синдром. Это открытие согласуется с представлением о том, что определенные типы рецепторов Т-клеток участвуют в развитии специфических SCAR, индуцированных лекарствами. [37]
Было обнаружено , что вариации ADME , т.е. индивидуальной эффективности абсорбции, распределения в тканях, метаболизма или выведения лекарственного средства, возникают при различных тяжелых кожных побочных реакциях (РУЦЫ), а также при других типах побочных реакций на лекарственные средства. [46] Эти вариации влияют на уровни и продолжительность действия препарата или его метаболита в тканях и тем самым влияют на способность препарата или метаболита вызывать эти реакции. [8] Например, CYP2C9 является важным цитохромом P450, метаболизирующим лекарства ; он метаболизирует и тем самым инактивирует фенитоин . У жителей Тайваня, Японии и Малайзии, экспрессирующих вариант CYP2C9*3 [47] CYP2C9, который имеет пониженную метаболическую активность по сравнению с цитохромом дикого типа (т.е. CYP2c9*1), наблюдаются повышенные уровни фенитоина в крови и высокая заболеваемость ССД ( а также SJS/TEN и TEN) при приеме препарата. [8] [48] Предполагается, что помимо нарушений в ферментах, метаболизирующих лекарства, реакции почек, печени или желудочно-кишечного тракта, которые повышают уровни лекарств или метаболитов, вызывающих SCAR, способствуют реакции SCAR. [8] [4] Также предполагается, что эти аномалии ADME могут взаимодействовать с определенными белками HLA и рецепторами Т-клеток, вызывая расстройство SCAR. [8] [49]
Диагноз ставится на основании поражения менее 10% кожи. [2] Он известен как ТЭН, когда поражено более 30% кожи, и промежуточная форма с поражением от 10 до 30%. [3] Положительный симптом Никольского помогает диагностировать ССД и ТЭН. [9] Биопсия кожи полезна, но не обязательна для установления диагноза ССД и ТЭН. [9]
ССД, как и ТЭН и мультиформная эритема, характеризуется сливным эпидермальным некрозом с минимальным сопутствующим воспалением. Острота зрения очевидна по (нормальному) корзинчатому узору рогового слоя .
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) — более легкая форма токсического эпидермального некролиза (ТЭН). [50] Эти состояния были впервые признаны в 1922 году. [27] Классификация, впервые опубликованная в 1993 году и принятая в качестве консенсусного определения, идентифицирует синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и перекрытие ССД/ТЭН. Все три относятся к спектру тяжелых кожных реакций (СКАР), поражающих кожу и слизистые оболочки. [14] Различие между ССД, перекрытием ССД/ТЭН и ТЭН основано на типе поражений и площади поверхности тела с волдырями и эрозиями. [14] Общепризнано, что наиболее надежный метод классификации ЭМ, ССД и ТЭН основан на морфологии поражения и степени отслоения эпидермиса. [9] Пузыри и эрозии покрывают от 3% до 10% тела при ССД, 11–30% при ССД/ТЭН с перекрытием и более 30% при ТЭН. [14] Рисунок кожи, чаще всего связанный с ССД, представляет собой широко распространенные, часто соединенные или соприкасающиеся (сливающиеся), папурические пятна ( пятна ) или плоские маленькие волдыри или большие волдыри , которые также могут сливаться. [14] Они возникают в основном на туловище . [14]
Наложение SJS, TEN и SJS/TEN может быть ошибочно принято за многоформную эритему . [51] Мультиформная эритема, которая также входит в спектр SCAR, различается по клинической картине и этиологии. [14]
Перед началом лечения конкретными препаратами, индуцирующими ССД, ТЭН/СДС или ТЕН, рекомендуется или находится в стадии изучения, проводится скрининг лиц на наличие определенных предрасполагающих вариантов генов. Эти рекомендации обычно ограничиваются конкретными популяциями, которые демонстрируют значительную вероятность наличия указанного варианта гена, поскольку скрининг популяций с чрезвычайно низкой частотой экспрессии этого варианта считается экономически неэффективным. [52] Лица, у которых экспрессируется аллель HLA, связанная с чувствительностью к указанному препарату, не должны получать лечение этим препаратом. Эти рекомендации включают следующее. [8] [53] Перед началом лечения карбамазепином Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Тайваня и США рекомендует провести скрининг на HLA-B*15:02 в некоторых азиатских группах. Это было реализовано в Тайване, Гонконге, Сингапуре и во многих медицинских центрах Таиланда и материкового Китая. Перед началом лечения аллопуринолом рекомендации Американской коллегии ревматологов по лечению подагры рекомендуют провести скрининг HLA-B*58:01. Ее предоставляют во многих медицинских центрах Тайваня, Гонконга, Таиланда и материкового Китая. Перед началом лечения абакавиром Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует провести скрининг на HLA-B*57:01 у представителей европеоидной расы. Этот скрининг широко применяется. [ нужна цитация ] Это также было предложено [ кем? ] что все люди, у которых обнаружен экспрессия этого серотипа HLA, избегают лечения абаковиром. В настоящее время на Тайване проводятся испытания с целью определить экономическую эффективность отказа от фенитоина при ССД, ССД/ТЭН и ТЭН для лиц, экспрессирующих аллель CYP2C9*3 CYP2C9. [53]
ССД представляет собой неотложную дерматологическую ситуацию. Пациентов с подтвержденной микоплазменной инфекцией можно лечить пероральным макролидом или пероральным доксициклином . [11]
Первоначально лечение аналогично лечению пациентов с термическими ожогами, а дальнейший уход может быть только поддерживающим (например, внутривенное введение жидкости и назогастральное или парентеральное питание ) и симптоматическим (например, обезболивающее полоскание рта при язвах во рту ). Дерматологи и хирурги, как правило, расходятся во мнениях относительно того, следует ли обрабатывать кожу . [11]
Помимо этого вида поддерживающего лечения, никакое лечение ССД не допускается. Лечение кортикостероидами является спорным. Ранние ретроспективные исследования показали, что кортикостероиды увеличивают количество госпитализаций и частоту осложнений. Рандомизированных исследований кортикостероидов при синдроме Стивенса-Джонса не проводилось, и его можно успешно лечить без них. [11]
Были использованы и другие агенты, в том числе циклофосфамид и циклоспорин , но ни один из них не продемонстрировал большого терапевтического успеха. Внутривенное лечение иммуноглобулинами показало некоторые перспективы в сокращении продолжительности реакции и улучшении симптомов. Другие распространенные меры поддержки включают использование местных обезболивающих анестетиков и антисептиков , поддержание теплой среды и внутривенное введение анальгетиков.
Следует немедленно обратиться к офтальмологу , поскольку ССД часто вызывает образование рубцовой ткани внутри век, что приводит к васкуляризации роговицы, нарушению зрения и множеству других глазных проблем. Люди с хроническими заболеваниями поверхности глаза, вызванными ССД, могут обнаружить некоторое улучшение при лечении PROSE ( протезная замена экосистемы поверхности глаза ). [54]
ССД (при вовлечении менее 10% площади поверхности тела) имеет уровень смертности около 5%. Смертность от токсического эпидермального некролиза (ТЭН) составляет 30–40%. Риск смерти можно оценить с помощью шкалы SCORTEN , учитывающей ряд прогностических показателей. [55] Полезно рассчитать SCORTEN в течение первых 3 дней госпитализации. [9] Другие исходы включают повреждение/отказ органов, заболевания глаз и слепоту. [56] [57] Рестриктивное заболевание легких может развиться у пациентов с ССД и ТЭН после первоначального острого поражения легких. [9] Пациенты с ССД или ТЭН, вызванными лекарственным средством, имеют лучший прогноз, чем раньше будет отменено лекарство, вызвавшее заболевание. [9]
ССД — редкое заболевание, частота которого составляет от 2,6 [11] до 6,1 [27] случаев на миллион человек в год. В США ежегодно ставится около 300 новых диагнозов. Заболевание чаще встречается у взрослых, чем у детей.
SJS назван в честь Альберта Мэйсона Стивенса и Фрэнка Чемблисса Джонсона, американских педиатров , которые совместно опубликовали описание расстройства в Американском журнале болезней детей в 1922 году. [58] [59]
В 2015 году Национальный институт здравоохранения и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) организовали семинар под названием «Направления исследований генетически опосредованного синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза». [9]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )