Тримипрамин , продаваемый, среди прочего, под торговой маркой Сурмонтил , представляет собой трициклический антидепрессант (ТЦА), который используется для лечения депрессии . [6] [7] [8] [9] Он также использовался из-за его седативного , анксиолитического и слабого антипсихотического эффектов при лечении бессонницы , тревожных расстройств и психозов соответственно. [6] [7] [8] [9] Препарат описывается как атипичный ТЦА или «второго поколения» ТЦА, поскольку, в отличие от других ТЦА, он, по-видимому, является довольно слабым ингибитором обратного захвата моноаминов . [10] Однако, как и другие ТЦА, тримипрамин обладает антигистаминной , антисеротонинергической , антиадренергической , антидофаминергической и антихолинергической активностью. [6] [7] [8] [9]
Основное применение тримипрамина в медицине — лечение большого депрессивного расстройства , [11] [12], особенно там, где помогает седативный эффект из-за его выраженного седативного эффекта. [12] Препарат также является эффективным анксиолитиком и может использоваться при лечении тревоги . [8] [9] Помимо депрессии и тревоги, тримипрамин эффективен при лечении бессонницы и, в отличие от большинства других снотворных средств , не изменяет нормальную архитектуру сна. [8] В частности, он не подавляет быстрый сон , и говорят, что сны «становятся ярче» во время лечения. [8] [13]
Тримипрамин также обладает некоторыми слабыми антипсихотическим эффектом, профиль активности которого аналогичен профилю активности клозапина , и может быть полезен при лечении психотических симптомов, таких как бредовая депрессия , шизоаффективное расстройство или шизофрения . [6] [7]
Крупный систематический обзор и сетевой метаанализ препаратов для лечения бессонницы, опубликованный в 2022 году, показал, что тримипрамин имел размер эффекта ( стандартизованная средняя разница (SMD)) по сравнению с плацебо для лечения бессонницы через 4 недели, равный 0,55 (95% ДИ) . от –0,11 до 1,21). [14] Определенность доказательств была оценена как очень низкая, а данные о долгосрочном лечении (3 месяца) отсутствовали. [14] Для сравнения, другие оцененные седативные антигистаминные препараты, доксепин и доксиламин , имели величину эффекта (SMD) через 4 недели 0,30 (95% ДИ от –0,05 до 0,64) (очень низкая достоверность доказательств) и 0,47 (95% ДИ от 0,06 до 0,64). 0,89) (умеренная достоверность доказательств) соответственно. [14]
Эффективная дозировка тримипрамина при депрессии составляет от 150 до 300 мг/день. [9] Дозы тримипрамина, используемые при бессоннице, варьируются от 25 до 200 мг/день. [15] [16] [17] Однако было рекомендовано, чтобы дозы были как можно более низкими, и была рекомендована низкая доза 25 мг/день. [15]
Противопоказания включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Сообщается, что побочные эффекты тримипрамина аналогичны побочным эффектам других ТЦА третичных аминов, с преобладанием антихолинергических и седативных эффектов. [9] Однако также сообщается, что тримипрамин связан с другим профилем побочных эффектов по сравнению с другими ТЦА и в целом с меньшим количеством побочных эффектов, главным образом из-за отсутствия ингибирования обратного захвата норэпинефрина и относительно более низких антихолинергических эффектов (хотя это все еще мощный антихолинергический препарат). [7] [9] Сонливость — наиболее распространенный побочный эффект препарата. [9] Сухость во рту является наиболее распространенным антихолинергическим побочным эффектом, но также присутствуют и другие, такие как запор , задержка мочи и нечеткость зрения . [9]
Описано , что он вызывает минимальную или отсутствующую ортостатическую гипотензию , по крайней мере, по сравнению с кломипрамином [6] [7] , несмотря на его сильную и сопоставимую активность в качестве блокатора альфа-1 . [18] [9] Однако также сообщается, что уровень ортостатической гипотензии аналогичен таковому у других ТЦА. [9] Тримипрамин считается менее эпилептогенным , чем другие ТЦА, хотя о припадках, связанных с ним, все еще сообщалось. [7] Он также менее кардиотоксичен, чем другие ТЦА [7], а кардиотоксичность считается минимальной с «очень благоприятным профилем». [9]
Тяжелое воздействие любых трициклических антидепрессантов было связано с повышенным коэффициентом заболеваемости раком молочной железы 11–15 лет спустя. [19] Однако в ходе испытаний, проведенных на Drosophila melanogaster , были выявлены негенотоксичные ТЦА (амитриптилин, мапротилин, нортриптилин и протриптилин) и генотоксичные ТЦА (амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин и тримипрамин). [19]
К частым побочным эффектам относятся: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Побочные эффекты с неизвестной частотой включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Редкие побочные эффекты включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
По сравнению с другими ТЦА тримипрамин относительно безопасен при передозировке , хотя он более опасен, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), но менее опасен, чем бупропион , в случае передозировки. [20]
Тримипрамин не следует назначать вместе с симпатомиметиками , такими как адреналин (адреналин), эфедрин , изопреналин , норадреналин (норадреналин), фенилэфрин и фенилпропаноламин .
Барбитураты могут увеличивать скорость метаболизма . Тримипрамин следует назначать с осторожностью пациентам, получающим терапию гипертиреоза . [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Механизм действия тримипрамина с точки зрения антидепрессивного эффекта отличается от механизма действия других ТЦА и до конца не ясен. [23] [8] Механизм действия его анксиолитических эффектов также неясен. [8] Тримипрамин является очень слабым ингибитором обратного захвата серотонина , норадреналина и дофамина (см. ниже), [23] и , в отличие от большинства других ТЦА, не обладает клинически значимым ингибированием обратного захвата моноаминов . [10] [7] [6] Считается, что действие препарата обусловлено главным образом следующим антагонизмом к рецепторам : [18] [26] [24]
Несмотря на свою атипичную природу и различный профиль активности, в прямых клинических исследованиях было показано, что тримипрамин обладает эффективностью, эквивалентной другим антидепрессантам, включая, помимо прочего, другие ТЦА (например, амитриптилин , имипрамин , доксепин , аминептин ). , тетрациклические антидепрессанты (TeCA) (например, мапротилин ), ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI) (например, фенелзин , изокарбоксазид ) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин ). [6] [7] Кроме того, при прямых сравнениях было обнаружено, что тримипрамин обладает более сильными анксиолитическими эффектами, чем другие ТЦА, такие как амитриптилин и доксепин. [8] Действительно, его выраженные анксиолитические эффекты отличают его от большинства других ТЦА. [9] Атипичность тримипрамина в отношении отсутствия у него ингибирования обратного захвата моноаминов описывается как бросающий вызов моноаминовой гипотезе депрессии . [7]
Считается, что основной метаболит тримипрамина, десметилтримипрамин, обладает фармакологической активностью, аналогичной активности других вариантов деметилированного третичного амина ТСА. [23]
Исследования, как правило, обнаруживают лишь очень слабое ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина тримипрамином [23] , и различные авторы описывают этот препарат как лишенный ингибирования обратного захвата моноаминов. [10] Richelson & Pfenning (1984) обнаружили относительно высокий K i для NET, составляющий 510 нМ, в синаптосомах мозга крысы [30] , а Tatsumi et al. (1997) обнаружили относительно высокий K D 149 нМ для SERT в клетках человека HEK293 , [22] , но другие авторы и более недавнее исследование с улучшенным дизайном не получили таких же результатов. [23] В самом последнем исследовании Haenisch et al. (2011), исследователи предположили, что противоречивые результаты Tatsumi et al. исследования были обусловлены методологическими различиями, в частности использованием связывания радиолигандов в изолированных мембранах (K D ) для изучения взаимодействий в отличие от фактического функционального ингибирования обратного захвата (IC 50 ). [23]
Тримипрамин активно метаболизируется , поэтому его метаболиты могут влиять на его фармакологические свойства, в том числе потенциально на ингибирование обратного захвата моноаминов. [23] [31] В единственном на сегодняшний день исследовании, в котором оценивались профили активности метаболитов тримипрамина, Haenisch et al. (2011) анализировали десметилтримипрамин, 2-гидрокситримипрамин и тримипрамин-N-оксид в дополнение к тримипрамину и обнаружили, что эти метаболиты показали значения IC 50 для SERT, NET и DAT, аналогичные значениям тримипрамина (см. таблицу справа). [23] [31] Как и другие ТЦА на основе вторичных аминов, десметилтримипрамин был немного более эффективным, чем тримипрамин, в ингибировании обратного захвата норадреналина, но менее эффективным в ингибировании обратного захвата серотонина. [23] Однако десметилтримипрамин по-прежнему демонстрировал лишь очень слабое ингибирование NET. [23]
Терапевтические концентрации тримипрамина составляют от 0,5 до 1,2 мкМ (150–350 нг/мл), и, следовательно, при его применении или его метаболитах не следует ожидать значительного ингибирования обратного захвата моноаминов. [23] Однако эти концентрации почти в 2 раза выше, если учитывать также активные метаболиты тримипрамина, а исследования других ТЦА показали, что они проникают через гематоэнцефалический барьер и накапливаются в мозге до уровней до 10- сложите те, что по периферии. [23] Таким образом, тримипрамин и его метаболиты могут, по крайней мере частично, ингибировать обратный захват серотонина и/или норадреналина, но не дофамина, в терапевтических концентрациях, и можно предположить, что это, по крайней мере частично, способствует его антидепрессивному эффекту. [23] [31] Это актуально, поскольку Haenisch et al. заявил, что это единственные известные в настоящее время действия, которые могут объяснить или, по крайней мере, способствовать антидепрессивному эффекту тримипрамина. [23] Тем не менее, блокада 5-HT 2A , 5-HT 2C и α 2 -адренергических рецепторов, как и в случае с миртазапином , [32] также участвует в антидепрессивном эффекте. [33] [10] [34]
В любом случае, имеются также клинические данные и данные, полученные на животных, о том, что тримипрамин не ингибирует обратный захват моноаминов. [7] В отличие от других ТЦА, он не подавляет β 3 -адренергические рецепторы , что, вероятно, является причиной того, что он не вызывает ортостатической гипотензии. [7] [6] Его можно безопасно комбинировать с ИМАО, по-видимому, без риска развития серотонинового синдрома или гипертонического криза . [7] Действительно, у кроликов, хотя гиперпирексия (симптом серотонинового синдрома) возникает при приеме имипрамина и ИМАО и в меньшей степени при приеме амитриптилина и ИМАО, она вообще не возникает при приеме тримипрамина и ИМАО, вероятно, из-за тримипрамина. отсутствие ингибирования обратного захвата серотонина. [7]
Тримипрамин — очень сильный антигистаминный препарат ; он занимает третье место по величине сродства к рецептору H 1 (K i = 0,27 нМ) после миртазапина (K i = 0,14 нМ) и доксепина (K i = 0,24 нМ) среди ТЦА и тетрациклических антидепрессантов (ТеЦА). [18] [35] Миансерин TeCA (K i = 0,40) и амитриптилин TCA (K i = 1,0) также являются очень сильными антагонистами рецептора H 1 , [18] [35] [36] , тогда как другие TCA и TeCA менее эффективны. мощный. [10] Эти ТЦА и ТеЦА, включая тримипрамин, гораздо более эффективны, чем стандартный антигистаминный препарат дифенгидрамин (примерно в 800 раз для доксепина и в 250 раз для тримипрамина) [37] и являются одними из самых мощных доступных антигистаминных препаратов. [36] [38]
Тримипрамин также является антагонистом H2 - рецептора с меньшей эффективностью и оказался эффективным при лечении язв двенадцатиперстной кишки . [9]
Блокада рецептора H1 отвечает за седативный эффект тримипрамина и других ТЦА и их эффективность при лечении бессонницы . [39]
Большинство антидепрессантов подавляют быстрый сон параллельно с облегчением депрессивных симптомов (хотя для антидепрессивного эффекта подавление быстрого сна не требуется). [6] Сюда входят ТЦА (например, амитриптилин, нортриптилин ), ТеЦА (например, миансерин , мапротилин), ИМАО (например, хлоргилин , паргилин ) и СИОЗС (например, флуоксетин, зимелидин , индальпин ). [6] Тримипрамин уникален тем, что является исключением и оказывает антидепрессивное действие, не ставя под угрозу или иным образом не влияя на быстрый сон. [6] [9] Даже длительное лечение тримипрамином в течение 2 лет не подавляло быстрый сон. [40] Кроме того, было обнаружено, что тримипрамин снижает ночные уровни кортизола до нормального уровня и нормализует реакцию кортизола у пациентов с депрессией; следовательно, он нормализует работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы , тогда как имипрамин и другие антидепрессанты имеют тенденцию увеличивать ночную секрецию кортизола. [25]
В клинических исследованиях было обнаружено, что тримипрамин в дозах от 50 до 200 мг/день значительно повышает эффективность сна и общее время сна, а также сокращает время бодрствования на срок до 3 недель у пациентов с бессонницей. [6] Это также улучшило субъективно воспринимаемое качество сна и самочувствие в дневное время. [6] Мониторинг пациентов после прекращения приема тримипрамина показал, что он не вызывал рецидивирующей бессонницы или ухудшения качества сна по субъективным оценкам сна, хотя объективные измерения показали, что общее время сна ниже исходного уровня у подгруппы пациентов во время отмены тримипрамина. [6]
Тримипрамин является слабым, но значимым антагонистом дофаминовых рецепторов D 1 и D 2 , а также связывается с рецептором D 4 (K i = 275 нМ). [6] [23] Его сродство к различным моноаминовым рецепторам , включая рецепторы D 2 и 5-HT 2A , очень похоже на сродство атипичного антипсихотика клозапина . [6] Соответственно, было обнаружено, что высокие дозы тримипрамина оказывают антипсихотическое действие на пациентов с шизофренией , в частности, не вызывая экстрапирамидных симптомов , а недавно было обнаружено, что тримипрамин эффективен в уменьшении психотических симптомов у пациентов с бредовой депрессией . [6] [23] Отсутствие экстрапирамидных симптомов при приеме тримипрамина может быть связано с его сродством к рецептору D4 , причем оба эти свойства являются общими для него с клозапином. [25] В отличие от других ТЦА, но напоминающих антипсихотики, тримипрамин, как было обнаружено, заметно повышает уровень пролактина в плазме (маркер антагонизма рецептора D 2 ) в дозе 75 мг/день и увеличивает ночную секрецию пролактина в дозах 75 и 75 мг/день. 200 мг/день. [6] Эти данные свидетельствуют о важном антидофаминергическом действии тримипрамина. [6] [23]
В отличие от других ТЦА, тримипрамин проявляет выраженный антагонизм к пресинаптическим дофаминовым ауторецепторам , что потенциально приводит к усилению дофаминергической нейротрансмиссии . [7] Этот эффект также наблюдался при применении трициклических антипсихотиков низкой активности, таких как тиоридазин и хлорпротиксен . [7] Примечательно, что эти два антипсихотика неоднократно утверждали, что они также обладают антидепрессивным действием. [7] [40] Таким образом, блокада ингибирующих дофаминовых ауторецепторов и, следовательно, облегчение дофаминергической передачи сигналов может быть вовлечено в антидепрессивный эффект тримипрамина. [7] [40] Однако другие авторы приписывают заявленные антидепрессивные эффекты антипсихотиков, подобных двум ранее упомянутым, антагонизму α 2 -адренергических рецепторов , хотя тримипрамин конкретно имеет лишь слабое сродство к этому рецептору. [7] Было обнаружено, что помимо антидепрессивного эффекта низкие дозы антипсихотиков усиливают быстрый сон, и поэтому антагонизм ауторецепторов дофамина может быть вовлечен в уникальные эффекты тримипрамина с точки зрения быстрого сна и архитектуры сна. [40]
Время достижения максимальной концентрации после приема дозы составляет от 2 до 4 часов. [9] Типичный антидепрессантный терапевтический диапазон концентраций тримипрамина составляет от 150 до 300 нг/мл. [41] По разным сообщениям, конечный период полувыведения тримипрамина составляет от 8 часов (в плазме) [7] до 24 часов. [9] В любом случае конечный период полувыведения тримипрамина короче, чем у других ТЦА, что делает его идеальным для использования при лечении бессонницы. [9] [7]
Тримипрамин представляет собой рацемическое соединение с двумя энантиомерами . [1] CYP2C19 отвечает за деметилирование (D)- и (L)-тримипрамина до (D)-(L)-десметилтримипрамина соответственно, а CYP2D6 отвечает за 2- гидроксилирование ( D )- и ( L). )-десметилтримипрамин в (D)- и (L)-2-гидроксидесметилтримипрамин соответственно. [42] CYP2D6 также метаболизирует (L)-тримипрамин в (L)-2-гидрокситримипрамин. [42]
Тримипрамин представляет собой трициклическое соединение , в частности дибензазепин , и в его химической структуре имеется три кольца , слитых вместе с боковой цепью . [43] Другие дибензазепиновые ТЦА включают имипрамин , дезипрамин и кломипрамин . [43] Тримипрамин является производным имипрамина с метильной группой , добавленной к его боковой цепи [44] и также известен как 2'-метилимипрамин или β-метилимипрамин. [43] [45] Префикс три- в его названии может указывать на тот факт, что его боковая цепь содержит три метильные группы. Тримипрамин представляет собой третичный амин TCA, причем его деметилированный метаболит боковой цепи десметилтримипрамин является вторичным амином . [46] [47] Другие ТЦА на основе третичных аминов включают амитриптилин , имипрамин , кломипрамин , досулепин (дотиепин) и доксепин . [48] [49] Химическое название тримипрамина — 3-(10,11-дигидро-5H- дибензо [ b , f ]азепин-5-ил)-N , N , 2-триметилпропан-1-амин и его Свободноосновная форма имеет химическую формулу C 20 H 26 N 2 с молекулярной массой 294,434 г/моль. [50] Препарат используется в коммерческих целях в виде малеиновой соли . [50] [51] Регистрационный номер CAS свободного основания составляет 739-71-9, а малеата - 521-78-8. [50] [51]
Тримипрамин был разработан компанией Rhône-Poulenc . [52] Он был запатентован в 1959 году и впервые появился в литературе в 1961 году. [52] Препарат был впервые введен для медицинского применения в 1966 году в Европе . [52] [53] Он был представлен в Соединенных Штатах только позже, в 1979 или 1980 годах. [54] [55]
Тримипрамин – непатентованное название препарата и его МНН. , США , БАН и DCF , а малеат тримипрамина - его USAN , УТП , БАНМ и ЯН . [50] [51] [56] [57] Его родовое название на латыни — тримипрамин , на немецком — тримипрамин , а на испанском — тримипрамина . [51] [57]
Тримипрамин продается во всем мире в основном под торговой маркой Сурмонтил. [51] [57] Другие известные торговые марки тримипрамина включают Герфонал, Ротримин, Сапилент, Стангил и Тидамин. [51] [57]
Тримипрамин больше не продается в Австралии , хотя раньше он продавался. [58] [59]
Трираипрамин, бутриптилин и пропизепин имеют метильный заместитель в 2'-положении боковой цепи, например, тримипрамин представляет собой 2'-метилимипрамин.