Болезнь Паркинсона ( БП ), или просто Паркинсон , представляет собой хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы , поражающее как двигательную , так и немоторную систему. Симптомы обычно появляются медленно, и по мере прогрессирования заболевания немоторные симптомы становятся более распространенными. Ранними симптомами являются тремор , ригидность , замедленность движений и трудности при ходьбе . Проблемы также могут возникнуть с познанием, поведением, сном и сенсорными системами . Деменция при болезни Паркинсона распространена на поздних стадиях.
Двигательные симптомы заболевания возникают в результате гибели нервных клеток в черной субстанции , области среднего мозга , которая поставляет дофамин в базальные ганглии . Причина гибели клеток плохо изучена, но она связана с агрегацией белка альфа-синуклеина в тельца Леви внутри нейронов . В совокупности основные двигательные симптомы известны как паркинсонизм . Способствующие факторы включают сочетание генетических и экологических факторов . Те, у кого есть больной член семьи, подвергаются повышенному риску заражения этим заболеванием, поскольку известно, что определенные гены являются наследственными факторами риска. Экологические риски включают воздействие пестицидов и предшествующие травмы головы ; также подозревается воздействие трихлорэтилена в анамнезе .
Диагностика болезни Паркинсона в основном основана на симптомах, обычно связанных с двигательной деятельностью. БП обычно возникает у людей старше 60 лет, из которых страдает около одного процента. У лиц моложе 50 лет это называется БП с ранним началом. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 7–15 лет. Лекарство от БП не известно, и лечение направлено на смягчение симптомов. Первоначальное лечение обычно включает L-ДОФА , ингибиторы МАО-В или агонисты дофамина . По мере прогрессирования заболевания эти лекарства становятся менее эффективными и вызывают побочный эффект , выражающийся в непроизвольных движениях мышц . Диета и некоторые формы реабилитации показали некоторую эффективность в улучшении симптомов. Хирургическая операция по установке микроэлектродов для глубокой стимуляции мозга использовалась для уменьшения тяжелых двигательных симптомов, когда лекарства неэффективны. Доказательства эффективности лечения симптомов БП, не связанных с движением, таких как нарушения сна и эмоциональные проблемы, менее убедительны.
Заболевание названо в честь английского врача Джеймса Паркинсона , который опубликовал первое подробное описание в «Очерке о дрожательном параличе » в 1817 году. Кампании по информированию общественности включают Всемирный день болезни Паркинсона , а использование красного тюльпана символизирует осведомленность о болезни Паркинсона. Среди людей с болезнью Паркинсона, которые повысили осведомленность общественности об этом заболевании, - боксер Мухаммед Али и актер Майкл Дж. Фокс .
Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание , [9] Болезнь Паркинсона (БП) является наиболее распространенной формой паркинсонизма , которая включает в себя тремор, брадикинезию , ригидность и постуральную нестабильность, и также называется идиопатическим паркинсонизмом, что означает, что у него нет идентифицируемой причины . [10]
Болезнь Паркинсона можно классифицировать и по-другому. Паркинсонические синдромы включают болезнь Паркинсона и другие состояния. [11] Оно включено в число заболеваний с тельцами Леви [12] и представляет собой синуклеинопатию , что означает, что оно характеризуется аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в мозге. Синуклеинопатии включают деменцию с тельцами Леви , множественную системную атрофию и другие, более редкие состояния. [13] [9] Некоторые редкие генетические формы болезни Паркинсона не демонстрируют агрегации альфа-синуклеина. [14]
Наиболее распознаваемые симптомы связаны с движением (моторикой) и включают тремор, брадикинезию (замедленность движений), ригидность и шаркающую/сутулую походку. [15] Также могут присутствовать немоторные симптомы, включая вегетативную дисфункцию ( дизавтономия ), нервно-психические проблемы (настроение, познание, поведение или мысли), а также сенсорные (особенно изменение обоняния) и проблемы со сном. У людей с болезнью Паркинсона могут наблюдаться немоторные симптомы, которые предшествуют появлению двигательных симптомов, включая запор, аносмию (неспособность обонять) и расстройство поведения в фазе быстрого сна . Как правило, такие симптомы, как деменция, психоз, ортостаз и более тяжелые падения, возникают позже. [15] Распространенность орофарингеальной дисфагии при БП оценивается в 82%. Дисфагия (затруднения глотания) наблюдалась на всех стадиях заболевания. Осложнения, возникающие в результате дисфагии, включают обезвоживание, недостаточность питания, потерю веса и аспирационную пневмонию . Пневмония является наиболее распространенной причиной госпитализации и основной причиной смерти людей с БП. [16] [17]
Кардинальными признаками БП считаются четыре двигательных симптома : тремор, замедленность движений (брадикинезия), ригидность и постуральная неустойчивость. [15]
Наиболее частым признаком является грубое, медленное дрожание руки в покое, которое исчезает при произвольных движениях пораженной руки и на более глубоких стадиях сна. [15] Обычно он появляется только на одной руке, но по мере прогрессирования заболевания в конечном итоге поражает обе руки. [15] Частота тремора БП составляет 4–6 герц (циклов в секунду). Общей характеристикой тремора является перекатывание таблеток, склонность указательного и большого пальцев соприкасаться и выполнять одновременные круговые движения. [15] [18] Этот термин происходит от сходства между перемещением людей с БП и ранней фармацевтической техникой изготовления таблеток вручную. [18]
Брадикинезия обусловлена нарушениями моторного планирования начала движения и связана с трудностями на всем протяжении двигательного процесса, от планирования до начала и выполнения движения. Нарушается выполнение последовательных и одновременных движений. Брадикинезия является наиболее тяжелым симптомом болезни Паркинсона, проявляющимся трудностями при выполнении повседневных задач, таких как одевание, кормление и купание. Это приводит к особым трудностям одновременного выполнения двух независимых двигательных действий и может усугубляться эмоциональным стрессом или сопутствующими заболеваниями. Парадоксально, но людям с БП легче ездить на велосипеде или подниматься по лестнице, чем ходить по ровной дороге. Хотя большинство врачей могут легко заметить брадикинезию, формальная оценка требует, чтобы пациенты совершали повторяющиеся движения пальцами рук и ногами. [19]
При паркинсонизме ригидность или гипокинезия могут быть равномерными, известными как ригидность свинцовой трубы , или храповыми, известными как ригидность зубчатого колеса . [10] [15] Считается, что сочетание тремора и повышенного тонуса лежит в основе ригидности зубчатого колеса. [20] Ригидность может быть связана с болью в суставах; такая боль является частым начальным проявлением заболевания. [15] На ранних стадиях БП ригидность асимметрична и имеет тенденцию поражать мышцы шеи и плеч раньше, чем мышцы лица и конечностей. [21] По мере прогрессирования заболевания ригидность обычно поражает все тело и снижает способность двигаться.
Постуральная нестабильность типична для поздних стадий заболевания, что приводит к нарушению равновесия и частым падениям [22] и, во вторую очередь, к переломам костей , потере уверенности и снижению подвижности. [23] Нестабильность отсутствует на начальных стадиях, особенно у молодых людей, особенно до развития двусторонних симптомов. [24] До 40% людей с диагнозом БП могут сталкиваться с падениями, и около 10% могут падать еженедельно, при этом количество падений связано с тяжестью БП. [15]
Другие признанные двигательные признаки и симптомы включают нарушения походки и осанки, такие как фестинация (быстрые шаркающие шаги и согнутая поза вперед при ходьбе без размахивания согнутыми руками). Другие распространенные признаки включают замирание походки (краткие остановки, когда кажется, что ступни прилипают к полу, особенно при повороте или изменении направления), невнятный, монотонный, тихий голос, выражение лица, напоминающее маску , и почерк, который становится все меньше и меньше. . [25] Хотя у людей с БП двигательные симптомы обычно наблюдаются преимущественно на одной стороне тела, маскоподобное выражение лица может возникать на обеих сторонах лица. [26]
БП вызывает нервно-психические расстройства от легких до тяжелых, включая расстройства познания, настроения, поведения и мышления. [15] Когнитивные нарушения могут возникать на ранних стадиях или до постановки диагноза, а их распространенность увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. [15] [27] Наиболее распространенным когнитивным дефицитом является исполнительная дисфункция , которая может включать проблемы с планированием, когнитивной гибкостью , абстрактным мышлением, усвоением правил, подавлением неуместных действий , инициированием соответствующих действий, рабочей памятью и контролем внимания . [27] [28] Другие когнитивные трудности включают замедление скорости когнитивной обработки , нарушение памяти , а также нарушение восприятия и оценки времени. [27] [28] Тем не менее, улучшение появляется, когда при воспоминании помогают подсказки. [27] Зрительно-пространственные трудности являются частью заболевания, например, когда человека просят выполнить тесты на распознавание лиц и восприятие ориентации нарисованных линий. [27] [28]
Психоз можно считать симптомом с распространенностью от 26 до 83%. [29] [30] Галлюцинации или бред возникают примерно у 50% людей с БП в течение болезни и могут предвещать возникновение деменции. Они варьируются от незначительных галлюцинаций – ощущения прохождения (что-то быстро проходит рядом с человеком) или чувства присутствия (ощущение чего-то или кого-то, стоящего сбоку или позади человека) – до полноценных ярких, сформированных зрительных галлюцинаций и параноидальных мыслей. Слуховые галлюцинации при БП встречаются редко и редко описываются как голоса. Считается, что психоз является неотъемлемой частью заболевания. Психоз с бредом и связанным с ним бредом является признанным осложнением медикаментозного лечения Паркинсона. Считается, что инфекции мочевыводящих путей (часто встречаются у пожилых людей) и основная патология головного мозга или изменения в нейротрансмиттерах или их рецепторах (например, ацетилхолине, серотонине) играют роль в психозе при БП. [31] [32]
Изменения поведения и настроения чаще встречаются при БП без когнитивных нарушений, чем в общей популяции, и обычно присутствуют при БП с деменцией. Наиболее частыми нарушениями настроения являются депрессия, апатия и тревога . [15] Депрессия поражает примерно 20–35% пациентов и может появиться на любой стадии заболевания. Оно может проявляться симптомами, общими для болезненного процесса (утомляемость, бессонница, трудности с концентрацией внимания), что затрудняет диагностику. Дисбаланс и изменения гормонов дофамина , серотонина и норадренергических гормонов, а также функциональные нарушения являются причинами депрессии у людей, страдающих БП. [29] [33] Суицидальные мысли выше, чем в общей популяции, но сами суицидальные попытки ниже. [29] [33] Факторы риска депрессии включают начало заболевания в возрасте до 50 лет, женский пол, предыдущую депрессию или тяжелые двигательные симптомы. [29]
По оценкам, распространенность тревоги у людей, страдающих БП, обычно составляет около 30–40%, а обнаружено до 60%. [29] [33] Тревога при БП сложна и состоит из симптомов, специфичных для БП. [34] [ нужна страница ] Тревога может усиливаться в периоды двигательного «отключения» (когда лекарства неэффективны) и, скорее всего, будет диагностирована после постановки диагноза из-за дисфункции нейротрансмиттерных путей . [34] [ нужна страница ] Люди, страдающие БП, испытывают приступы паники чаще, чем население в целом. Было обнаружено, что как тревога, так и депрессия связаны со снижением качества жизни. [29] [35] Симптомы могут варьироваться от легких и эпизодических до хронических, причем потенциальными причинами могут быть аномальные уровни гамма-аминомасляной кислоты , а также смущение или страх по поводу симптомов или заболевания. [29] [35] Факторами риска возникновения тревоги при БП являются начало заболевания в возрасте до 50 лет, женщины и периоды отсутствия. [29]
Апатия и ангедония определяются как потеря мотивации и нарушение способности испытывать удовольствие [36] и являются симптомами, классически связанными с депрессией, но у людей с БП они различаются по лечению и механизму. Апатия встречается примерно у 16,5–40%. Симптомы апатии включают снижение инициативы/интереса к новым видам деятельности или окружающему миру, эмоциональное безразличие и потерю привязанности или заботы о других. [29] Апатия связана с дефицитом когнитивных функций, включая исполнительную и вербальную память. [33] Ангедония возникает у 5–75% людей с БП, в зависимости от исследуемой популяции, и сочетается с апатией. [37]
Расстройства контроля импульсивности, в том числе патологические азартные игры, компульсивное сексуальное поведение, переедание, навязчивые покупки и безрассудная щедрость, могут быть связаны с приемом лекарств, особенно пероральных активных агонистов дофамина. Синдром нарушения регуляции дофамина , при котором недостаток лекарств приводит к их чрезмерному употреблению, является редким осложнением применения леводопы. [38]
Желудочно-кишечные проблемы при болезни Паркинсона включают запор , нарушение опорожнения желудка (нарушение моторики желудка), а также чрезмерное выделение слюны может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать дискомфорт или поставить под угрозу здоровье. [39] [40] Другие симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают нарушение глотания ( орофарингеальная дисфагия ) и избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике . [41]
У людей с болезнью Паркинсона есть отложения альфа-синуклеина в пищеварительном тракте, а также в мозге. [41] Запор является одним из симптомов, связанных с повышенным риском БП, и может предшествовать диагностике БП. [41]
Нарушения сна возникают при БП и могут усугубляться приемом лекарств. [15] Симптомы могут проявляться в виде дневной сонливости (в том числе внезапных приступов сна, напоминающих нарколепсию ), нарушений быстрого движения глаз во сне или бессонницы . [15] Расстройство быстрого поведения может начаться за несколько лет до развития двигательных или когнитивных элементов БП или деменции с тельцами Леви . [42]
Изменения в вегетативной нервной системе могут привести к ортостатической гипотонии (низкому кровяному давлению при стоянии), жирности кожи , чрезмерному потоотделению, недержанию мочи и изменению сексуальной функции. [15]
Изменения восприятия могут включать нарушение обоняния, нарушение зрения, боль и парестезию (покалывание и онемение). [15] Эти симптомы могут возникнуть за несколько лет до постановки диагноза заболевания. [15]
Типичные двигательные симптомы болезни Паркинсона возникают из-за гибели дофаминергических нейронов в области мозга компактной части черной субстанции (SNpc), что приводит к дефициту дофамина в полосатом теле . Выжившие нейроны обычно обладают тельцами Леви, состоящими в основном из альфа-синуклеина, которые нарушают клеточные процессы. [43]
Однако основная причина болезни Паркинсона неизвестна [44] , и ни один из предложенных факторов риска не был окончательно доказан. [45] Возраст является наиболее значимым фактором риска. [46] Наиболее часто воспроизводимыми экологическими взаимосвязями являются повышенный риск у тех, кто подвергается воздействию пестицидов, и пониженный риск у курильщиков. [45] [47] Исследования показывают, что болезнь Паркинсона возникает в результате сложного взаимодействия между генетическими факторами и факторами окружающей среды . [4] Лишь небольшая часть случаев может быть объяснена исключительно генетическими причинами. Поскольку идиопатическая болезнь Паркинсона может длиться и прогрессировать на протяжении десятилетий, время воздействия фактора воздействия может влиять на прогрессирование или тяжесть определенных стадий. [48]
Исследования показывают, что БП является результатом сложного взаимодействия между генетическими факторами и факторами окружающей среды . [4] [49] Около 15% диагностированных людей имеют родственников первой степени родства с этим заболеванием, [10] и 5–10% имеют мутацию по крайней мере в одном гене высокого риска. [50] [51] Наличие одной из этих генных мутаций может не привести к заболеванию; Факторы восприимчивости подвергают их повышенному риску в сочетании с другими факторами, которые влияют на возраст начала, тяжесть и прогрессирование. [50]
По состоянию на 2022 год было идентифицировано около 90 локусов генетического риска. [52] [53] Известно, что многие из этих генов способствуют клеточным процессам, таким как гибель клеток и воспаление , а также дисфункции органелл, таких как митохондрии , лизосомы и эндосомы . [52] Самым большим генетическим фактором риска болезни Паркинсона является гетерозиготная мутация в гене, кодирующем фермент GBA1 . Он встречается у 5–10% больных БП. [54] Лишь несколько генов способны вызывать «моногенную» болезнь Паркинсона, на которую приходится от 10 до 20 процентов случаев. [55]
Альфа-синуклеин, белок, кодируемый мутациями гена SNCA , является основным компонентом телец Леви , которые накапливаются в мозгу людей с БП. [50] Альфа-синуклеин активирует мутированную атаксию-телеангиэктазию , серьезную сигнальную киназу восстановления ДНК . [56] Кроме того, альфа-синуклеин активирует негомологичный путь репарации ДНК , соединяющий концы . Агрегация альфа-синуклеина в тельцах Леви, по-видимому, является связующим звеном между снижением репарации ДНК и гибелью клеток головного мозга при БП. [56] Основные генетические факторы риска, которые не способствуют образованию телец Леви, включают LRRK2 и PRKN . [57]
Многолетние исследования выявили повышенную вероятность болезни Паркинсона в связи с сельскохозяйственными работами, воздействием пестицидов и проживанием в сельской местности. Хлорированные растворители, используемые в коммерческих и промышленных целях, например, при химической чистке и обезжиривании, связаны с повышенным риском ЧР, особенно трихлорэтилен . [58] [59] Другие химические факторы риска включают марганец , взвешенные частицы из транспортных газов и воздействие других тяжелых металлов , таких как ртуть и свинец . [59] [60] Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются важным фактором риска развития БП. [61]
Некоторые медицинские препараты вызывают паркинсонизм; Лекарственный паркинсонизм обычно обратим путем прекращения действия возбудителя, [14] такого как фенотиазины , бутирофеноны , метоклопрамид и тетрабеназин . МФТП — это препарат, известный как вызывающий необратимый паркинсонизм, который обычно используется в исследованиях на животных. [14] [62] [63] Низкие концентрации уратов в крови связаны с повышенным риском. [64] Более того, существует возможная связь между БП и инфекцией Helicobacter pylori , которая может препятствовать всасыванию некоторых препаратов, включая леводопу. [65] [66]
Основной патологической характеристикой БП является гибель клеток базальных ганглиев головного мозга ( к концу жизни поражается до 70% дофамин-секретирующих нейронов компактной части черной субстанции ). [67] При болезни Паркинсона альфа-синуклеин неправильно сворачивается и слипается вместе с другим альфа-синуклеином. Клетки не могут удалить эти комки, и альфа-синуклеин становится цитотоксичным , повреждая клетки. [68] [69] Эти сгустки можно увидеть в нейронах под микроскопом, и они называются тельцами Леви. Гибель нейронов сопровождается гибелью астроцитов (звездообразных глиальных клеток) и увеличением количества микроглии (другого типа глиальных клеток) в черной субстанции. [70] [ нужна страница ] Тяжесть прогрессирования частей мозга, пораженных БП, можно измерить с помощью стадирования по Брааку . В соответствии с этой стадией БП начинается в продолговатом мозге и обонятельной луковице, а затем переходит в компактную часть черной субстанции и остальную часть среднего мозга/базальную часть переднего мозга. Появление двигательных симптомов связано с тем, что заболевание начинает поражать компактную часть черной субстанции. [71]
Пять основных путей в мозге соединяют другие области мозга с базальными ганглиями. Они известны как моторный , глазодвигательный , ассоциативный , лимбический и орбитофронтальный контуры. Названия указывают основную область проекции каждого контура. [72] Все они страдают от болезни Паркинсона, и их нарушение вызывает симптомы заболевания, связанные с движением, вниманием и обучением. [72] С научной точки зрения наиболее интенсивно исследовалась двигательная цепь. [72]
С 1980 года имела значение конкретная концептуальная модель схемы двигателя и ее изменение с помощью частичного разряда, хотя были указаны некоторые ограничения, которые привели к модификациям. [72] В этой модели базальные ганглии обычно оказывают постоянное тормозящее влияние на широкий спектр двигательных систем, не позволяя им активизироваться в неподходящее время. Когда принимается решение совершить то или иное действие, торможение необходимой двигательной системы снижается, тем самым освобождая ее для активации. Дофамин способствует снятию торможения, поэтому высокий уровень функции дофамина имеет тенденцию стимулировать двигательную активность, в то время как низкий уровень функции дофамина, например, возникающий при БП, требует больших усилий для выполнения любого данного движения. Результатом истощения дофамина является гипокинезия, общее снижение двигательной активности. [72] Лекарства, которые используются для лечения БП, наоборот, могут вызывать чрезмерную активность дофамина, позволяя двигательным системам активироваться в неподходящее время и тем самым вызывая дискинезии . [72]
Один из механизмов, вызывающих гибель клеток головного мозга, возникает в результате аномального накопления белка альфа-синуклеина, связанного с убиквитином, в поврежденных клетках. Этот нерастворимый белок накапливается внутри нейронов, образуя включения , известные как тельца Леви. [67] [73] Эти тела сначала появляются в обонятельной луковице , продолговатом мозге и покрышке моста ; люди на этой стадии могут протекать бессимптомно или иметь ранние немоторные симптомы (такие как потеря обоняния или некоторая потеря сна или автоматическая дисфункция). По мере прогрессирования заболевания в черной субстанции, областях среднего и переднего мозга и, наконец, неокортексе развиваются тельца Леви . [67] Эти участки головного мозга являются основными местами дегенерации нейронов при БП, но тельца Леви могут защищать от гибели клеток (при этом аномальный белок изолируется или отгораживается). Другие формы альфа-синуклеина (например, олигомеры ), которые не агрегируются в тельца Леви и нейриты Леви , на самом деле могут быть токсичными формами белка. [74] [73] У людей с деменцией в корковых областях часто наблюдается генерализованное присутствие телец Леви. Нейрофибриллярные клубки и старческие бляшки , характерные для болезни Альцгеймера, встречаются редко, если у человека нет деменции. [70] [ нужна страница ]
Другие механизмы включают дисфункцию протеасомных и лизосомальных систем и снижение активности митохондрий . [74] Накопление железа в черной субстанции обычно наблюдается в сочетании с белковыми включениями. Это может быть связано с окислительным стрессом , агрегацией белков и гибелью нейронов, но механизмы неясны. [75]
Нейроиммунное взаимодействие в значительной степени вовлечено в патологию БП. БП и аутоиммунные расстройства имеют общие генетические вариации и молекулярные пути. Некоторые аутоиммунные заболевания могут даже увеличить риск развития БП — до 33% по данным одного исследования. [76] Аутоиммунные заболевания, связанные с профилями экспрессии белков моноцитов и CD4+ Т-клеток, связаны с БП. Инфекции, вызванные вирусом герпеса, могут вызывать аутоиммунные реакции на альфа-синуклеин, возможно, за счет молекулярной мимикрии вирусных белков. [77] Альфа-синуклеин и его агрегатная форма, тельца Леви, могут связываться с микроглией . Микроглия может пролиферировать и сверхактивироваться за счет связывания альфа-синуклеина с рецепторами MHC на воспалительных процессах , вызывая высвобождение провоспалительных цитокинов , таких как IL-1β, IFNγ и TNFα. [78]
Активированная микроглия влияет на активацию астроцитов, превращая их нейропротекторный фенотип в нейротоксический. Астроциты в здоровом мозге служат для защиты нейронных связей. При болезни Паркинсона астроциты не могут защитить дофаминергические связи в полосатом теле. Микроглия представляет антигены через MHC-I и MHC-II Т-клеткам. CD4+ Т-клетки, активированные в результате этого процесса, способны преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и выделять больше провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ (IFNγ), TNFα и IL-1β. Дегрануляция тучных клеток и последующее высвобождение провоспалительных цитокинов участвуют в разрушении ГЭБ при БП. Другими иммунными клетками, участвующими в БП, являются периферические моноциты, которые были обнаружены в черной субстанции людей с БП. Эти моноциты могут привести к еще большему разрушению дофаминергических связей. Кроме того, моноциты, выделенные от людей с болезнью Паркинсона, экспрессируют более высокие уровни белка, связанного с БП, LRRK2, по сравнению с людьми, не болеющими болезнью Паркинсона, за счет вазодилатации . [79] Кроме того, высокие уровни провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, могут привести к выработке печенью С-реактивного белка , еще одного белка, обычно встречающегося у людей с БП, что может привести к увеличению периферическое воспаление. [80] [81]
Периферическое воспаление может повлиять на ось кишечник-мозг , область тела, которая в значительной степени вовлечена в БП. У людей с болезнью Паркинсона микробиота кишечника и проблемы с толстой кишкой изменились за несколько лет до того, как возникли двигательные проблемы. [80] [81] Альфа-синуклеин вырабатывается в кишечнике и может мигрировать через блуждающий нерв в ствол мозга, а затем в черную субстанцию. [ чрезмерный вес? ] [ нужен лучший источник ] [82]
Первоначальная оценка врача обычно основывается на истории болезни и неврологическом обследовании . [15] Они оценивают двигательные симптомы (брадикинезию, тремор покоя и т. д.) с использованием клинико-диагностических критериев. Обнаружение телец Леви в среднем мозге при аутопсии обычно считается окончательным доказательством того, что у человека была болезнь Паркинсона. Клиническое течение заболевания с течением времени может отличаться от БП, что требует периодической проверки картины для подтверждения точности диагноза. [15] [83]
Паркинсонизм или схожие заболевания могут иметь множественные причины. Инсульт, некоторые лекарства и токсины могут вызвать «вторичный паркинсонизм», и их необходимо обследовать во время визита. [71] [83] Синдромы Паркинсона-плюс, такие как прогрессирующий супрануклеарный паралич и множественная системная атрофия, должны быть рассмотрены и исключены соответствующим образом, чтобы начать другое лечение и прогрессирование заболевания (противопаркинсонические препараты обычно менее эффективны для контроля симптомов болезни Паркинсона). -плюс синдромы). [15] Более высокие темпы прогрессирования, ранняя когнитивная дисфункция или постуральная нестабильность, минимальный тремор или симметрия в начале заболевания могут указывать на болезнь Паркинсона-плюс, а не на саму болезнь Паркинсона. [84]
Медицинские организации создали диагностические критерии для облегчения и стандартизации диагностического процесса, особенно на ранних стадиях заболевания. Наиболее широко известные критерии разработаны Британским банком мозга по неврологическим расстройствам на Квин-Сквер и Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта США . Критерии банка мозга Queen Square требуют замедленности движений (брадикинезии) плюс ригидность, тремор покоя или постуральную нестабильность. Необходимо исключить другие возможные причины этих симптомов. Наконец, во время возникновения или развития необходимы три или более из следующих поддерживающих симптомов: одностороннее начало, тремор в покое, прогрессирование во времени, асимметрия двигательных симптомов, ответ на леводопу в течение не менее пяти лет, клиническое течение не менее десяти лет. и появление дискинезий, вызванных приемом избыточного количества леводопы. [85] Оценка судомоторной функции с помощью электрохимической проводимости кожи может быть полезна при диагностике дисавтономии. [86]
Когда диагнозы БП проверяются путем аутопсии, эксперты по двигательным расстройствам обнаруживают, что точность диагноза при первоначальной оценке составляет в среднем 79,6%, а после уточнения диагноза при последующих обследованиях - на 83,9%. При аутопсии клинических диагнозов, поставленных в основном неспециалистами, средняя точность составляет 73,8%. В целом 80,6% диагнозов БП являются точными, а 82,7% диагнозов с использованием критериев Brain Bank являются точными. [87]
Компьютерная томография (КТ) людей с БП обычно выглядит нормальной. [88] Магнитно-резонансная томография со временем стала более точной в диагностике заболевания, особенно благодаря железочувствительным Т2* и последовательностям изображений, взвешенных по чувствительности , при напряженности магнитного поля не менее 3Т, оба из которых могут продемонстрировать отсутствие характеристики ' Паттерн визуализации ласточкиного хвоста в дорсолатеральной черной субстанции. [89] Согласно метаанализу, отсутствие этой закономерности было высокочувствительным и специфичным для заболевания. [90] Мета-анализ показал, что нейромеланин-МРТ может отличать людей с болезнью Паркинсона от здоровых людей. [91] Диффузионная МРТ продемонстрировала потенциал в различении БП и синдромов Паркинсона-плюс, а также между моторными подтипами БП, [92] хотя ее диагностическая ценность все еще находится в стадии изучения. [88] КТ и МРТ используются для исключения других заболеваний, которые могут быть вторичными причинами паркинсонизма, чаще всего энцефалита и хронических ишемических инсультов , а также менее частых заболеваний, таких как опухоли базальных ганглиев и гидроцефалия . [88]
Метаболическую активность переносчиков дофамина в базальных ганглиях можно напрямую измерить с помощью позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии . Оно показало высокую согласованность с клиническими диагнозами БП. [93] Снижение активности дофамина в базальных ганглиях может помочь исключить паркинсонизм, вызванный приемом лекарств. Этот результат неспецифичен и может наблюдаться как при БП, так и при расстройствах Паркинсона-плюс. [88] В Соединенных Штатах DaTSCAN одобрены только FDA для различения синдромов БП или паркинсонизма от эссенциального тремора . [94]
Сцинтиграфия миокарда с йод-123-мета-йодбензилгуанидином может помочь обнаружить денервацию мышц сердца, что может подтвердить диагноз БП. [71]
Вторичный паркинсонизм. Множественные причины паркинсонизма можно дифференцировать путем тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и соответствующей визуализации. [71] [95] Другие синдромы Паркинсона-плюс могут иметь сходные двигательные симптомы, но иметь множество сопутствующих симптомов. Некоторые из них также являются синуклеинопатиями. Деменция с тельцами Леви включает двигательные симптомы с ранним началом когнитивной дисфункции и галлюцинации, которые предшествуют двигательным симптомам. Альтернативно, множественная системная атрофия или MSA обычно имеет раннее начало вегетативной дисфункции (например, ортостаз) и может иметь вегетативное преобладание, преобладание мозжечковых симптомов или преобладание болезни Паркинсона. [96]
Другие синдромы Паркинсона-плюс связаны с тау , а не с альфа-синуклеином. К ним относятся прогрессивный супрануклеарный паралич (ПСП) и кортико-базальный синдром (КСБ). ПСП преимущественно включает ригидность, ранние падения, бульбарные симптомы и ограничение вертикального взгляда; это может быть связано с симптомами лобно-височной деменции. CBS включает асимметричный паркинсонизм, дистонию, инородную конечность и миоклонические подергивания. [97] Сроки проявления и сопутствующие симптомы могут помочь дифференцировать подобные двигательные расстройства от идиопатической болезни Паркинсона. [ нужна медицинская ссылка ]
Сосудистый паркинсонизм – это явление, при котором симптомы болезни Паркинсона сочетаются с признаками сосудистых событий (например, церебрального инсульта ). Повреждение дофаминергических путей сходно по причинам как при сосудистом паркинсонизме, так и при идиопатической БП, и поэтому проявляется сходными симптомами. Дифференциацию можно провести путем тщательного осмотра у постели больного, оценки анамнеза и визуализации. [98] [99]
Синдром Паркинсона-плюс. К группе Паркинсона-плюс можно отнести множественные заболевания, включая кортико-базальный синдром , множественную системную атрофию , прогрессирующий супрануклеарный паралич и деменцию с тельцами Леви . Дифференциальный диагноз можно сузить при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании (особенно с акцентом на последовательное появление конкретных симптомов), прогрессировании заболевания и реакции на лечение. [100] [95] Некоторые ключевые симптомы: [14] [95]
Другие состояния, которые могут иметь проявления, аналогичные БП, включают: [95] [14]
Физические упражнения в среднем возрасте могут снизить риск болезни Паркинсона в более позднем возрасте. [101] Кофеин оказывает защитное действие, причем большее снижение риска происходит при большем потреблении напитков с кофеином, таких как кофе. [102]
Антиоксиданты , такие как витамины С и Е , были предложены для защиты от этого заболевания, но результаты исследований оказались противоречивыми, и никакого положительного эффекта не было показано. [45] Результаты относительно жиров и жирных кислот были противоречивыми. [45] Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и блокаторов кальциевых каналов может оказаться защитным. [4] Метаанализ 2010 года показал, что НПВП (кроме аспирина ) связаны как минимум с 15% (более высоким у долгосрочных и регулярных пользователей) снижением частоты развития БП. [103] По состоянию на 2019 год [обновлять]метаанализы не смогли подтвердить эту связь. Многочисленные исследования продемонстрировали связь между использованием ибупрофена и снижением риска развития болезни Паркинсона. [104]
Лекарство от болезни Паркинсона не известно. Лекарства, хирургическое вмешательство и физическое лечение могут принести облегчение, улучшить качество жизни человека и гораздо более эффективны, чем лечение других неврологических расстройств, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь двигательных нейронов и синдромы Паркинсона-плюс. [105] Основными семействами препаратов, полезных для лечения двигательных симптомов, являются леводопа, всегда в сочетании с ингибитором дофа-декарбоксилазы и ингибитором КОМТ , агонистами дофамина и ингибиторами МАО-В . Стадия заболевания и возраст начала заболевания определяют, какая группа наиболее полезна. [105]
В стадии БП по Брааку используются шесть стадий, которые позволяют идентифицировать раннюю, среднюю и позднюю стадии. [106] За начальной стадией, на которой уже развилась некоторая инвалидность и требуется фармакологическое лечение, следуют более поздние стадии, связанные с развитием осложнений, связанных с применением леводопы, и третья стадия, когда могут преобладать симптомы, не связанные с дефицитом дофамина или лечением леводопой. [106]
Лечение на первом этапе направлено на достижение оптимального компромисса между контролем симптомов и побочными эффектами лечения. Начало лечения леводопой можно отложить, используя вместо этого первоначально другие лекарства, такие как ингибиторы МАО-В и агонисты дофамина, в надежде отсрочить возникновение осложнений, вызванных применением леводопы. [107] Леводопа по-прежнему остается наиболее эффективным средством лечения двигательных симптомов БП, и лечение должно быть быстрым у людей, когда качество их жизни ухудшается. Дискинезии, связанные с леводопой, сильнее коррелируют с длительностью и тяжестью заболевания, чем продолжительность лечения леводопой. [108]
На более поздних стадиях цель состоит в том, чтобы уменьшить симптомы БП, одновременно контролируя колебания эффекта лекарства. Необходимо контролировать внезапную отмену лекарств или их чрезмерное употребление. [107] Когда пероральные препараты неэффективны для контроля симптомов, могут быть полезны хирургическое вмешательство (глубокая стимуляция мозга или высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук [109] ), подкожная инфузия апоморфина в день бодрствования и энтеральные дофа-помпы. [110] Поздняя стадия БП представляет проблемы, требующие различных методов лечения, в том числе лечения психиатрических симптомов, в частности депрессии, ортостатической гипотензии, дисфункции мочевого пузыря и эректильной дисфункции . [110] На последних стадиях заболевания оказывается паллиативная помощь , направленная на улучшение качества жизни человека. [111]
Кокрейновский обзор 2020 года не обнаружил убедительных доказательств того, что когнитивная тренировка полезна для людей с болезнью Паркинсона, деменцией или легкими когнитивными нарушениями. [112] Результаты основаны на доказательствах низкой достоверности семи исследований.
Стандартного лечения тревоги, связанной с БП, не существует. [34] [ нужна страница ]
Леводопа обычно является первым препаратом выбора при лечении болезни Паркинсона и наиболее широко используемым средством лечения БП с 1980-х годов. [107] [113] Двигательные симптомы БП являются результатом снижения выработки дофамина в базальных ганглиях головного мозга. Дофамин не может преодолеть гематоэнцефалический барьер , поэтому его нельзя принимать в качестве лекарства для повышения истощенного уровня дофамина в мозге. Предшественник дофамина , леводопа, может проникать в мозг, где он легко превращается в дофамин. Введение леводопы временно уменьшает двигательные симптомы БП.
Лишь 5–10% леводопы проникает через гематоэнцефалический барьер. Большая часть оставшейся части метаболизируется до дофамина в других частях тела, вызывая различные побочные эффекты, включая тошноту , рвоту и ортостатическую гипотензию. [114] Карбидопа и бенсеразид являются ингибиторами дофа-декарбоксилазы, которые не преодолевают гематоэнцефалический барьер и ингибируют превращение леводопы в дофамин за пределами мозга, уменьшая побочные эффекты и улучшая доступность леводопы для прохождения в мозг. Один из этих препаратов обычно принимают вместе с леводопой, и его можно сочетать с леводопой в одной таблетке. [115]
Длительное применение леводопы связано с развитием осложнений, таких как непроизвольные движения (дискинезии) и колебания воздействия препарата. [107] Когда происходят колебания, человек может циклически проходить через фазы с хорошим ответом на лечение и уменьшением симптомов БП («состояние включения»), а также фазы с плохим ответом на лечение и усилением симптомов БП («состояние выключения»). [107] [116] Использование более низких доз леводопы может снизить риск и тяжесть осложнений, вызванных леводопой. [117] Предыдущая стратегия, называемая «отпуском лекарств», для уменьшения дискинезии и флуктуаций, связанных с леводопой, заключалась в отмене приема леводопы на некоторое время, [113] что могло вызвать опасные побочные эффекты, такие как злокачественный нейролептический синдром , и не поощрялось. [107] Большинство людей с БП в конечном итоге нуждаются в леводопе, а позже у них развиваются вызванные леводопой колебания и дискинезии. [107] Побочные эффекты леводопы, включая дискинезии, могут ошибочно влиять на людей, страдающих этим заболеванием, а иногда и на их медицинских работников, заставляя их откладывать лечение, что снижает вероятность достижения оптимальных результатов. [ нужна медицинская ссылка ]
Леводопа доступна в пероральной, ингаляционной и инфузионной форме; ингаляционную леводопу можно использовать, когда пероральная терапия леводопой достигла точки, когда продолжительность периодов «выключения» увеличилась. [118] [119]
В ходе болезни Паркинсона у пострадавших людей может наблюдаться феномен «износа», когда рецидив симптомов происходит после приема дозы леводопы, но непосредственно перед следующей дозой. [71] Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ) представляет собой белок, который расщепляет леводопу до того, как она сможет пересечь гематоэнцефалический барьер, а ингибиторы КОМТ позволяют проникнуть большему количеству леводопы. [121] Их обычно используют для лечения более поздних симптомов, но их можно использовать в сочетании с леводопой/карбидопой, когда человек испытывает феномен изнашивания вместе с двигательными симптомами. [71] [113]
Для лечения взрослых с БП и моторными колебаниями в конце приема дозы используются три ингибитора КОМТ – опикапон , энтакапон и толкапон . [71] Толкапон доступен, но его польза ограничена возможными осложнениями поражения печени, требующими мониторинга функции печени. [122] [71] [121] [14] Энтакапон и опикапон практически не влияют на функцию печени. [121] [123] [124] Лицензированные препараты энтакапона содержат энтакапон отдельно или в сочетании с карбидопой и леводопой. [125] [14] [126] Опикапон представляет собой ингибитор COMT, принимаемый один раз в день. [127] [71]
Агонисты дофамина, которые связываются с дофаминовыми рецепторами в головном мозге, оказывают действие, аналогичное леводопе. [107] Первоначально они использовались в качестве дополнительной терапии к леводопе у лиц, испытывающих осложнения леводопы (колебания включения-выключения и дискинезии); они в основном используются самостоятельно в качестве первой терапии двигательных симптомов БП с целью отсрочить начало терапии леводопой и тем самым задержать возникновение осложнений, связанных с леводопой. [107] [128] Агонисты дофамина включают бромокриптин , перголид , прамипексол , ропинирол , пирибедил , каберголин , апоморфин и лисурид .
Хотя агонисты дофамина менее эффективны, чем леводопа, для контроля двигательных симптомов БП, они достаточно эффективны, чтобы контролировать эти симптомы в первые годы лечения. [10] Дискинезии, вызванные агонистами дофамина, редко встречаются у молодых людей с БП, но, наряду с другими осложнениями, становятся более распространенными с возрастом начала заболевания. [10] Таким образом, агонисты дофамина являются предпочтительным начальным лечением БП с более ранним началом, а леводопа – при БП с более ранним началом. [10]
Агонисты дофамина вызывают побочные эффекты, включая сонливость, галлюцинации, бессонницу, тошноту и запор. [107] [113] Побочные эффекты появляются при применении минимальных клинически эффективных доз, что дает врачу повод искать другой препарат. [107] Агонисты связаны с расстройствами контроля над импульсами (такими как повышенная сексуальная активность, прием пищи, азартные игры и шоппинг) в большей степени, чем другие противопаркинсонические препараты. [129] [113]
Апоморфин, агонист дофамина, может использоваться для уменьшения периодов выключения и дискинезии на поздних стадиях БП. [107] Его вводят только периодическими инъекциями или постоянными подкожными инфузиями . [107] Часто встречаются вторичные эффекты, такие как спутанность сознания и галлюцинации, поэтому за лицами, получающими лечение апоморфином, следует тщательно наблюдать. [107] Два агониста дофамина, вводимые через кожные пластыри (лисурид и ротиготин ), полезны для людей на начальных стадиях и, возможно, для контроля состояний у людей на поздних стадиях. [130] [ нужна страница ] Из-за повышенного риска сердечного фиброза при применении агонистов дофамина, полученных из спорыньи (бромокриптин, каберголин, дигидроэргокриптин, лизурид и перголид), их следует рассматривать только в качестве дополнительной терапии к леводопе. [113]
Ингибиторы МАО-В ( сафинамид , селегилин и разагилин ) увеличивают количество дофамина в базальных ганглиях за счет ингибирования активности моноаминоксидазы В — фермента, расщепляющего дофамин. [107] Было обнаружено, что они помогают облегчить двигательные симптомы при использовании в качестве монотерапии (самостоятельно); при применении совместно с леводопой время пребывания в фазе выключения сокращается. [131] [113] Было показано, что селегилин отсрочивает необходимость начала приема леводопы, что позволяет предположить, что он может оказывать нейропротекторное действие и замедлять прогрессирование заболевания. [132] Первоначальное исследование показало, что селегилин в сочетании с леводопой увеличивает риск смерти, но это было опровергнуто. [133]
Распространенными побочными эффектами являются тошнота, головокружение, бессонница, сонливость и (у селегилина и разагилина) ортостатическая гипотензия. [132] [71] Известно, что МАО-Б повышают уровень серотонина и вызывают потенциально опасное состояние, известное как серотониновый синдром . [132]
Другие препараты, такие как амантадин , могут быть полезны для лечения двигательных симптомов, но доказательства их использования отсутствуют. [107] [134] Антихолинергические средства не следует использовать при дискинезии или двигательных флуктуациях, но их можно применять местно при слюнотечение. [113] Фармацевтически можно лечить широкий спектр симптомов, помимо тех, которые связаны с двигательной функцией. [135] Примерами являются использование кветиапина или клозапина при психозе, ингибиторов холинэстеразы или мемантина при деменции и модафинила при чрезмерной сонливости в дневное время . [135] [136] [113] В 2016 году пимавансерин был одобрен для лечения психоза БП. [137] Доксепин и разаглин могут снижать физическую утомляемость при БП. [138]
Лечение двигательных симптомов хирургическим путем когда-то было обычной практикой, но открытие леводопы уменьшило количество процедур. [139] Исследования привели к значительному усовершенствованию хирургических методов, поэтому хирургическое вмешательство можно использовать у людей с поздними стадиями БП, для которых медикаментозная терапия уже недостаточна. [139] Хирургическое вмешательство при БП можно разделить на две основные группы – повреждающую и глубокую стимуляцию мозга (DBS). Целевые области для DBS или поражений включают таламус , бледный шар или субталамическое ядро . [139] DBS предполагает имплантацию медицинского устройства, называемого нейростимулятором , которое посылает электрические импульсы в определенные части мозга. DBS рекомендуется людям с БП с двигательными колебаниями и тремором, которые неадекватно контролируются лекарствами, или тем, кто не переносит лекарства и не имеет серьезных нейропсихиатрических проблем. [140] Другие, менее распространенные хирургические методы лечения включают намеренное формирование поражений для подавления гиперактивности определенных подкорковых областей. Например, паллидотомия включает хирургическое разрушение бледного шара для контроля дискинезии. [139]
При БП четыре области мозга подвергались воздействию нейронных стимуляторов. [141] Это внутренний бледный шар, таламус, субталамическое ядро и ножковое ядро . DBS внутреннего бледного шара улучшает двигательную функцию, тогда как DBS таламуса улучшает тремор, но мало влияет на брадикинезию или ригидность. DBS субталамического ядра обычно избегают, если в анамнезе имеется депрессия или нейрокогнитивные нарушения. DBS субталамического ядра связан с уменьшением приема лекарств. В настоящее время педункулопонтинное ядро DBS остается экспериментальным. Как правило, DBS ассоциируется с улучшением оценки моторики на 30–60%. [141]
Программы упражнений рекомендуются людям с БП. [101] Некоторые данные показывают, что проблемы с речью или подвижностью могут улучшиться в ходе реабилитации, хотя исследований мало и они низкого качества. [142] [143] Регулярные физические упражнения с физиотерапией или без нее могут быть полезны для поддержания и улучшения подвижности, гибкости, силы, скорости походки и качества жизни. [143] Когда программа упражнений выполняется под наблюдением физиотерапевта, происходит большее улучшение двигательных симптомов, психических и эмоциональных функций, повседневной жизнедеятельности и качества жизни по сравнению с программой упражнений под самоконтролем дома. [144] Клинические упражнения могут быть эффективным вмешательством, направленным на общее благополучие людей с болезнью Паркинсона. Может произойти улучшение двигательной функции и депрессия. [145]
Было обнаружено, что методы общей релаксации, такие как легкое покачивание, уменьшают чрезмерное мышечное напряжение, улучшая гибкость и диапазон движений у людей, испытывающих ригидность. Другие эффективные методы, способствующие релаксации, включают медленные вращательные движения конечностей и туловища, ритмическое начало, диафрагмальное дыхание и методы медитации . [146] Что касается походки и решения проблем, связанных с заболеванием, таких как гипокинезия, шарканье и уменьшение размаха рук, у физиотерапевтов есть множество стратегий для улучшения функциональной мобильности и безопасности. Области интересов, касающиеся походки во время программ реабилитации, сосредоточены на улучшении скорости походки, основы опоры, длины шага, а также движений туловища и рук. Стратегии включают использование вспомогательного оборудования (ходьба с шестом и ходьба по беговой дорожке), вербальные сигналы (ручные, визуальные и слуховые), упражнения (марширование и модели PNF) и изменение окружающей среды (поверхности, входные сигналы, открытое или закрытое). [147] Силовые упражнения показали улучшение силы и двигательной функции у людей с первичной мышечной слабостью и слабостью, связанной с бездействием, с легкой и умеренной степенью БП, но отчеты показывают взаимодействие между силой и временем приема лекарств. Таким образом, людям с БП следует выполнять упражнения через 45 минут или час после приема лекарств, если они на это способны. [148] Упражнения по глубокому диафрагмальному дыханию полезны для улучшения подвижности грудной клетки и снижения жизненной емкости легких из-за согнутой вперед позы и респираторных дисфункций при прогрессирующей стадии болезни Паркинсона. [149] Физические упражнения могут облегчить запор. [39] Остается неясным, уменьшают ли физические упражнения физическую усталость при БП. [138]
Было показано, что силовые тренировки повышают ловкость рук у людей с болезнью Паркинсона после упражнений с ручной шпаклевкой. Улучшение ловкости и силы рук может оказать благоприятное влияние на людей с болезнью Паркинсона, способствуя большей независимости в повседневной деятельности, требующей захвата предметов. [150]
Голосовая терапия Ли Сильвермана (LSVT) является одним из наиболее широко практикуемых методов лечения речевых нарушений, связанных с БП. [142] [151] Логопедия и, в частности, LSVT, могут улучшить речь. [142] Трудотерапия (ОТ) направлена на укрепление здоровья и качества жизни, помогая людям с этим заболеванием участвовать в значительной части их повседневной жизнедеятельности . [142] Было проведено мало исследований по эффективности ОТ, и их качество оставляет желать лучшего, хотя есть некоторые указания на то, что она может улучшить двигательные навыки и качество жизни на протяжении всего периода терапии. [142] [152]
Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни как пациента, так и его семьи путем облегчения симптомов и стресса заболеваний. [153] Поскольку болезнь Паркинсона неизлечима, лечение направлено на замедление ухудшения состояния и улучшение качества жизни и, следовательно, является паллиативным. [154]
Паллиативную помощь следует начинать на ранних, а не на поздних стадиях течения заболевания. [155] [156] Специалисты по паллиативной помощи могут помочь с физическими симптомами, эмоциональными факторами, такими как потеря функций и работы, депрессия, страх и экзистенциальные проблемы. [155] [156] [157]
Паллиативная помощь не только предлагает эмоциональную поддержку как пострадавшему человеку, так и его семье, но и направлена на достижение целей ухода. Людям с БП могут быть трудны решения по мере прогрессирования заболевания, например, о желании использовать зонд для кормления , неинвазивную вентиляцию легких или трахеостомию , желание за или против сердечно-легочной реанимации , а также о том, когда следует обращаться за хосписной помощью. [154] Члены команды паллиативной помощи могут помочь людям с РП ответить на вопросы и проконсультировать их по этим сложным и эмоциональным темам, чтобы помочь им принимать решения, основанные на ценностях. [156] [158]
Мышцы и нервы, контролирующие процесс пищеварения, могут поражаться БП, что приводит к запорам и гастропарезам (длительному опорожнению содержимого желудка). [39] Рекомендуется сбалансированная диета, основанная на периодических оценках питания, и должна быть разработана таким образом, чтобы избежать потери или набора веса и минимизировать последствия желудочно-кишечной дисфункции. [39] По мере прогрессирования заболевания могут возникнуть трудности с глотанием (дисфагия). Может оказаться полезным использование загустителей для приема жидкости и вертикальное положение во время еды; обе меры снижают риск удушья. Гастростому можно использовать для доставки пищи непосредственно в желудок. [39]
Леводопа и белки используют одну и ту же систему транспортировки в кишечнике и через гематоэнцефалический барьер, тем самым конкурируя за доступ. [39] Их совместный прием приводит к снижению эффективности препарата. [39] Таким образом, при введении леводопы не рекомендуется чрезмерное потребление белка в пользу хорошо сбалансированной средиземноморской диеты . На поздних стадиях по тем же причинам рекомендуется дополнительный прием продуктов с низким содержанием белка, таких как хлеб или макароны. [39] Чтобы свести к минимуму взаимодействие с белками, леводопа следует принимать за 30 минут до еды. [39] В то же время схемы лечения БП ограничивают потребление белка во время завтрака и обеда, позволяя принимать белок вечером. [39]
БП неизменно прогрессирует со временем. Метод оценки степени тяжести, известный как Единая шкала оценки болезни Паркинсона (UPDRS), является наиболее часто используемым показателем для клинических исследований. Также используется модифицированная версия, известная как MDS-UPDRS. Использовались более старый метод масштабирования, известный как шкала Хёна и Яра (первоначально опубликованный в 1967 году), и аналогичная шкала, известная как модифицированная шкала Хёна и Яра. Шкала Хёна и Яра определяет пять основных стадий прогрессирования.
Двигательные симптомы могут прогрессировать агрессивно на ранних стадиях заболевания и медленнее на более поздних стадиях. Ожидается, что без лечения люди потеряют самостоятельное передвижение в среднем через восемь лет и будут прикованы к постели через 10 лет. Лекарства улучшили прогноз двигательных симптомов. У людей, принимающих леводопа, время прогрессирования симптомов до стадии высокой зависимости от лиц, осуществляющих уход, может составлять более 15 лет. Предсказать, какое течение болезни примет у конкретного человека, сложно. [159] Возраст является подходящим предиктором прогрессирования заболевания. Скорость снижения моторики выше у людей с меньшими нарушениями на момент постановки диагноза, тогда как когнитивные нарушения чаще встречаются у тех, кто старше 70 лет на момент появления симптомов. [74]
По состоянию на 2023 г. не было обнаружено жесткой корреляции между прогрессированием БП и инвалидизацией БП в целом; однако начальная инвалидность при БП часто в основном связана с двигательными симптомами, тогда как на более поздних стадиях она часто связана в основном с немоторными симптомами заболевания. Существуют методы лечения, которые могут в некоторой степени улучшить или облегчить эти последние симптомы. [74] [159] По мере прогрессирования заболевания инвалидность в большей степени связана с двигательными симптомами, которые не поддаются медикаментозному контролю (такими как трудности с глотанием и дизартрия , проблемы с походкой и равновесием), а также с осложнениями, вызванными леводопой, которые появляются вплоть до 50% людей после пяти лет приема леводопы. Наконец, через десять лет у большинства людей с этим заболеванием возникают вегетативные нарушения, проблемы со сном, изменения настроения и снижение когнитивных функций; эти симптомы, особенно снижение когнитивных функций, значительно увеличивают инвалидность. [74] [159]
Продолжительность жизни людей с БП снижается. Коэффициент смертности примерно в два раза выше, чем у незатронутых людей. Факторами риска смертности являются снижение когнитивных функций и деменция, пожилой возраст начала заболевания, более поздняя стадия заболевания и наличие проблем с глотанием . Однако картина заболевания, характеризующаяся в основном тремором, а не ригидностью, предсказывает улучшение выживаемости. Смерть от аспирационной пневмонии у лиц с БП в два раза чаще, чем у здорового населения. [159]
В 2016 году БП привела к примерно 211 000 смертей во всем мире, что на 161% больше, чем в 1990 году. [160] За это время общий уровень смертности увеличился на 19% до 1,81 на 100 000 человек. [160]
У человека с БП риск развития деменции в два-шесть раз выше, чем у населения в целом. [15] [27] До 78% людей с БП страдают деменцией при болезни Паркинсона . [161] Деменция связана со снижением качества жизни людей с БП и лиц, осуществляющих за ними уход , повышенной смертностью и более высокой вероятностью необходимости обращения в дом престарелых . [27]
БП является вторым наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием , которым страдают около шести миллионов человек во всем мире. [44] По состоянию на 2021 год болезнь Паркинсона была самым быстрорастущим нейродегенеративным заболеванием в мире как по смертности, так и по распространенности. [55] Доля населения в данный момент составляет около 0,3% в промышленно развитых странах. БП чаще встречается у пожилых людей, и его частота возрастает с 1% у людей старше 60 лет до 4% среди населения старше 80 лет. [45] [162] Средний возраст начала заболевания составляет около 60 лет, хотя 5–10% начинающееся в возрасте от 20 до 50 лет, классифицируется как БП с ранним началом. [10] Мужчины страдают в соотношении примерно 3:2 по сравнению с женщинами. [4] БП может быть менее распространена у лиц африканского и азиатского происхождения (включая выходцев из Южной Азии ), хотя этот вывод оспаривается. [45] Число новых диагнозов БП в год составляет от 8 до 18 на 100 000 человеко-лет. [45]
По прогнозам, в 2030 году в Китае будет почти половина населения мира, страдающего болезнью Паркинсона. [163] Ожидается, что к 2040 году число пациентов вырастет примерно до 14 миллионов человек; этот рост был назван пандемией Паркинсона. [164]
Распространенность деменции увеличивается с возрастом и, в меньшей степени, с продолжительностью заболевания. [165]
Ранние источники, в том числе египетский папирус , аюрведический медицинский трактат, Библия и сочинения Галена , описывают симптомы, напоминающие симптомы БП. [168] После Галена никаких упоминаний, однозначно связанных с БП, не появляется до 17 века. [168] В 17 и 18 веках Франциск Сильвий , Иероним Давид Гаубиус , Джон Хантер и Огюст Франсуа Шомель писали об элементах болезни. [168] [169] [170]
В 1817 году Джеймс Паркинсон опубликовал свое эссе, в котором сообщалось о шести людях с дрожащим параличом. [171] В «Очерке о дрожательном параличе» описаны характерный тремор покоя, неправильная осанка и походка, паралич и снижение мышечной силы, а также то, как болезнь прогрессирует с течением времени. [172] [173] Среди первых неврологов, которые внесли дальнейшие дополнения в знания об этой болезни, были Труссо , Гауэрс , Кинньер Вильсон и Эрб , а также Жан-Мартен Шарко , чьи исследования между 1868 и 1881 годами улучшили понимание болезни. [171] Среди других достижений Шарко провел различие между ригидностью, слабостью и брадикинезией. [171] Он выступал за переименование болезни в честь Джеймса Паркинсона. [171]
В 1912 году Фредерик Леви описал микроскопические частицы в пораженном мозге, позже названные тельцами Леви. [171] В 1919 году Константин Третьяков сообщил, что основной затронутой структурой головного мозга была черная субстанция, но это открытие отвергалось до тех пор, пока оно не было подтверждено дальнейшими исследованиями, опубликованными Рольфом Хасслером в 1938 году . [171] Основные биохимические изменения в мозге были выявлен в 1950-х годах, во многом благодаря работам Арвида Карлссона о нейромедиаторе дофамин и Олега Горникевича о его роли в развитии болезни Паркинсона. [174] В 1997 году Спиллантини , Трояновски , Гедерт и другие обнаружили, что альфа-синуклеин является основным компонентом телец Леви . [73]
Антихолинергические препараты и хирургическое вмешательство (поражение кортикоспинального пути или некоторых структур базальных ганглиев) были единственными методами лечения до появления леводопы, что резко сократило их использование. [169] [175] Леводопа была впервые синтезирована в 1911 году Казимиром Функ , но до середины 20 века ей уделялось мало внимания. [174] Оно вошло в клиническую практику в 1967 году и произвело революцию в лечении БП. [174] [176] К концу 1980-х годов глубокая стимуляция мозга, предложенная Алимом Луи Бенабидом и его коллегами в Гренобле , Франция, стала возможным методом лечения. [177]
Иллюстрация Уильяма Ричарда Гауэрса прогрессирующей болезни Паркинсона была опубликована в 1886 году в «Руководстве по болезням нервной системы » на основе фотографий 1879 года, приписываемых Альберту Лонду . [166] [167] В 2020 году было создано новое изображение, отражающее разнообразие уровней серьезности. [178] [179]
Для некоторых людей с БП замаскированная мимика и трудности с сдерживанием выражений эмоций на лице или распознаванием выражений лиц других людей могут влиять на социальное благополучие. [26] По мере прогрессирования заболевания тремор, другие двигательные симптомы, трудности с общением или проблемы с подвижностью могут мешать социальному участию, заставляя людей с БП чувствовать себя изолированными. [180] В некоторых странах отсутствует общественное восприятие и осведомленность о симптомах БП, таких как дрожь, галлюцинации, невнятная речь и потеря равновесия, что может привести к стигме. [180]
Цена ПД для общества высока; в 2007 году наибольшая доля прямых затрат приходилась на стационарное лечение и дома престарелых, тогда как доля расходов на лекарства была существенно ниже. [181] Косвенные затраты высоки из-за снижения производительности и нагрузки на лиц, осуществляющих уход. [181] Помимо экономических издержек, БП снижает качество жизни больных этим заболеванием и лиц, осуществляющих уход за ними. [181]
Исследование, основанное на данных 2017 года, оценило экономическое бремя болезни Паркинсона в США в 51,9 миллиарда долларов, включая прямые медицинские расходы в 25,4 миллиарда долларов и 26,5 миллиарда долларов в виде косвенных и немедицинских расходов. Прогнозируемое общее экономическое бремя к 2037 году превысит 79 миллиардов долларов. Эти результаты подчеркивают необходимость мер по снижению заболеваемости БП, замедлению прогрессирования заболевания и облегчению бремени симптомов, которые могут снизить будущее экономическое бремя БП. [182]
День рождения Джеймса Паркинсона, 11 апреля, объявлен Всемирным днем болезни Паркинсона. [171] В 2005 году международные организации выбрали красный тюльпан символом болезни; он представляет собой сорт тюльпана Джеймса Паркинсона , зарегистрированный в 1981 году голландским садоводом. [183]
Правозащитные организации включают Национальный фонд Паркинсона , который с 1982 года предоставил более 180 миллионов долларов на услуги по уходу, исследованиям и поддержке, [184] Фонд болезни Паркинсона , который распределил более 115 миллионов долларов на исследования и почти 50 миллионов долларов на образование и пропаганду. программы с момента ее основания Уильямом Блэком в 1957 году; [185] [186] Американская ассоциация болезни Паркинсона , основанная в 1961 году; [187] и Европейской ассоциации по борьбе с болезнью Паркинсона, основанной в 1992 году. [188]
В 21 веке диагноз «болезнь Паркинсона» среди известных личностей повысил понимание обществом этого расстройства. [189]
Актеру Майклу Дж. Фоксу в 29 лет поставили диагноз БП [190] , и он использовал свой диагноз для повышения осведомленности о болезни. [191] Чтобы проиллюстрировать последствия болезни, Фокс появился без лекарств в телевизионных ролях и перед Конгрессом США . [192] Фонд Майкла Дж. Фокса , который он основал в 2000 году, собрал более 2 миллиардов долларов на исследования болезни Паркинсона. [193] У боксера Мохаммеда Али появились признаки болезни Паркинсона, когда ему было 38 лет, но диагноз не был поставлен до 42 лет, и его называли «самым известным в мире пациентом с болезнью Паркинсона». [194] Неизвестно , была ли у него болезнь Паркинсона или болезнь Паркинсона, связанная с боксом . [195] [196] Велосипедист и призер Олимпийских игр Дэвис Финни , у которого в 40 лет диагностировали болезнь Паркинсона, в 2004 году основал Фонд Дэвиса Финни для поддержки исследований БП. [197] [198] Дэн Сяопин , бывший верховный лидер Китая, страдал прогрессирующей болезнью Паркинсона. [199] [200] [201]
На момент самоубийства в 2014 году Робину Уильямсу , американскому актеру и комику, был поставлен диагноз БП, [202] но его вскрытие выявило деменцию с тельцами Леви , что подчеркнуло трудности в точной диагностике. [202] [203] [204] [205] [206]
.jpg/1280px-ISS-57_Alexander_Gerst_works_in_the_Harmony_module_(1).jpg)
По состоянию на 2022 год для лечения болезни Паркинсона не одобрены [обновлять]никакие лекарства, модифицирующие заболевание (препараты, воздействующие на причины или повреждение), поэтому это является основным направлением исследований болезни Паркинсона. [207] [208] Активные направления исследований включают поиск новых моделей заболевания на животных и изучение потенциальной пользы генной терапии , трансплантации стволовых клеток и нейропротекторных агентов. [209] Чтобы помочь в более ранней диагностике, были установлены критерии исследования для выявления продромальных биомаркеров заболевания. [210]
Генная терапия обычно предполагает использование неинфекционного вируса [211] для доставки генетического материала в часть мозга. Подходы включали экспрессию факторов роста для предотвращения повреждений ( нейртурин – фактор роста семейства GDNF ) и такие ферменты, как декарбоксилаза глутаминовой кислоты ( GAD – фермент, производящий ГАМК ), тирозингидроксилаза (фермент, производящий L-ДОФА). и катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ – фермент, превращающий L-ДОФА в дофамин). Никаких проблем с безопасностью не сообщалось, но эти подходы в значительной степени не увенчались успехом во второй фазе клинических испытаний. [209] Применение GAD показало многообещающие результаты во второй фазе исследований в 2011 году, но, несмотря на эффективность в улучшении двигательных функций, уступало DBS. Последующие исследования в той же когорте показали стойкое улучшение. [212]
Вакцина PD01A , которая заставляет иммунную систему человека разрушать альфа-синуклеин, прошла клинические испытания, и в отчете первой фазы в 2020 году было указано на ее безопасность и переносимость. [213] [214] В 2018 году антитело PRX002/RG7935 продемонстрировало предварительные доказательства безопасности на этапе I испытаний, что подтверждает продолжение испытаний II этапа. [215]
В отличие от других нейродегенеративных заболеваний, многие симптомы болезни Паркинсона можно объяснить потерей одного типа клеток: мезэнцефалических дофаминергических (ДА) нейронов. Следовательно, регенерация DA-нейронов является многообещающим терапевтическим подходом. [216] Хотя большинство первоначальных исследований было направлено на получение клеток-предшественников DA-нейронов из ткани головного мозга плода, [217] плюрипотентные стволовые клетки - особенно индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (иПСК) - становятся все более популярным источником тканей. [218] [219]
В клинических исследованиях пациентам трансплантировали DA-нейроны как плода, так и полученные из ИПСК. [220] [221] Хотя у некоторых пациентов наблюдаются улучшения, результаты сильно различаются. Также наблюдались побочные эффекты, такие как дискинезия , возникающая из-за избыточного высвобождения дофамина трансплантированными тканями. [222] [223]
Антагонисты аденозиновых рецепторов (в частности, А 2А ) исследовались при болезни Паркинсона. [224] Из них истрадефиллин оказался наиболее успешным препаратом и был одобрен для медицинского применения в США в 2019 году. [225] Он одобрен в качестве дополнительного лечения к схеме лечения леводопой/карбидопой. [225] Ингибиторы киназы LRRK2 также представляют интерес. [226]
Материал был скопирован из этого источника, который доступен по международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0.По данным Национального фонда Паркинсона, около 1,5 миллиона американцев получили диагноз болезни Паркинсона, но только 5–10 процентов узнают о ней до 40 лет.
Дэвис Финни был среди немногих.