Здоровье женщин отличается от здоровья мужчин во многих уникальных аспектах. Здоровье женщин является примером здоровья населения , где здоровье определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов». [1] Часто рассматриваемое как просто репродуктивное здоровье женщин , многие группы выступают за более широкое определение, относящееся к общему здоровью женщин, лучше выраженное как «здоровье женщин». Эти различия еще больше усугубляются в развивающихся странах, где женщины, чье здоровье включает как их риски, так и опыт, находятся в еще более неблагоприятном положении.
Хотя показатели основных причин смерти, сердечно-сосудистых заболеваний , рака и заболеваний легких , у женщин и мужчин одинаковы, у женщин разный опыт. Рак легких обогнал все другие виды рака как основная причина смерти от рака у женщин, за ним следуют рак груди , колоректальный рак , рак яичников , матки и рак шейки матки . Хотя курение является основной причиной рака легких, среди некурящих женщин риск развития рака в три раза выше, чем среди некурящих мужчин. Несмотря на это, рак груди остается наиболее распространенным видом рака у женщин в развитых странах и является одним из основных хронических заболеваний женщин, в то время как рак шейки матки остается одним из самых распространенных видов рака в развивающихся странах, связанным с вирусом папилломы человека (ВПЧ), инфекцией, передающейся половым путем . Вакцинация против ВПЧ вместе со скринингом дает надежду на контроль этих заболеваний. Другие важные проблемы со здоровьем у женщин включают сердечно-сосудистые заболевания, депрессию , слабоумие , остеопороз и анемию .
В 176 из 178 стран, по которым имеются данные, существует гендерный разрыв в пользу женщин в ожидаемой продолжительности жизни . В Западной Европе это имело место по крайней мере еще в 1750 году. [2] Пол остается важным социальным детерминантом здоровья , поскольку на здоровье женщин влияет не только их биология, но и такие условия, как бедность , занятость и семейные обязанности. Женщины долгое время находились в невыгодном положении во многих отношениях, таких как социальная и экономическая власть, которая ограничивает их доступ к необходимым для жизни вещам, включая здравоохранение , и чем выше уровень невыгодного положения, например, в развивающихся странах, тем сильнее неблагоприятное воздействие на здоровье.
Репродуктивное и сексуальное здоровье женщин имеет существенные отличия от мужского здоровья. Даже в развитых странах беременность и роды связаны со значительными рисками для женщин, при этом материнская смертность составляет более четверти миллиона смертей в год, с большим разрывом между развивающимися и развитыми странами. Сопутствующие заболевания от других нерепродуктивных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, способствуют как смертности, так и заболеваемости беременности, включая преэклампсию . Инфекции, передающиеся половым путем, имеют серьезные последствия для женщин и младенцев, при этом передача от матери ребенку приводит к таким результатам, как мертворождение и неонатальная смерть , а воспалительные заболевания органов малого таза приводят к бесплодию . Кроме того, бесплодие по многим другим причинам, контроль рождаемости , незапланированная беременность , изнасилование и борьба за доступ к абортам создают другие трудности для женщин.
Женский опыт здоровья и болезни отличается от мужского из-за уникальных биологических, социальных и поведенческих условий. Биологические различия варьируются от фенотипов до клеточной биологии и проявляются в уникальных рисках развития плохого здоровья. [3] ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов». [4] Здоровье женщин является примером здоровья населения , здоровья конкретной определенной группы населения. [5]
Здоровье женщин описывают как «лоскутное одеяло с зазорами». [6] Хотя многие проблемы, связанные со здоровьем женщин, связаны с их репродуктивным здоровьем , включая здоровье матери и ребенка , здоровье половых органов и груди , а также эндокринное ( гормональное ) здоровье, включая менструацию , контроль рождаемости и менопаузу , было настоятельно предложено более широкое понимание женского здоровья, включающее все аспекты здоровья женщин, заменив «Здоровье женщин» на «Здоровье женщин». [7] ВОЗ считает, что неоправданный акцент на репродуктивном здоровье стал основным препятствием для обеспечения доступа к качественной медицинской помощи для всех женщин. [3] Состояния, которые затрагивают как мужчин, так и женщин, такие как сердечно-сосудистые заболевания , остеопороз , также по-разному проявляются у женщин. [8] Проблемы женского здоровья также включают медицинские ситуации, в которых женщины сталкиваются с проблемами, напрямую не связанными с их биологией, такими как гендерно-дифференцированный доступ к медицинскому лечению и другие социально-экономические факторы. [8] Здоровье женщин вызывает особую озабоченность из-за широко распространенной дискриминации в отношении женщин во всем мире, которая ставит их в невыгодное положение . [3]
Ряд сторонников исследований в области здравоохранения и медицины, таких как Общество исследований женского здоровья в Соединенных Штатах, поддерживают это более широкое определение, а не просто вопросы, характерные для женской анатомии человека, чтобы включить области, где существуют биологические половые различия между женщинами и мужчинами. Женщины также больше нуждаются в медицинской помощи и имеют больший доступ к системе здравоохранения, чем мужчины. Хотя отчасти это связано с их потребностями в репродуктивном и сексуальном здоровье, у них также больше хронических нерепродуктивных проблем со здоровьем, таких как сердечно-сосудистые заболевания , рак , психические заболевания , диабет и остеопороз . [9] Другая важная точка зрения заключается в осознании того, что события на протяжении всего жизненного цикла (или жизненного цикла ), от внутриутробного развития до старения, влияют на рост, развитие и здоровье женщин. Перспектива жизненного цикла является одной из ключевых стратегий Всемирной организации здравоохранения. [10] [11] [12]
Гендерные различия в восприимчивости и симптомах заболеваний, а также в реакции на лечение во многих областях здравоохранения особенно очевидны, если рассматривать их с глобальной точки зрения . [13] [14] Большая часть доступной информации поступает из развитых стран , однако существуют заметные различия между развитыми и развивающимися странами с точки зрения роли и здоровья женщин. [15] Глобальная точка зрения определяется как «область для изучения, исследования и практики, которая ставит в приоритет улучшение здоровья и достижение равенства в области здравоохранения для всех людей во всем мире». [16] [17] [18] В 2015 году Всемирная организация здравоохранения определила десять основных проблем в области женского здоровья, среди которых рак, репродуктивное здоровье, материнское здоровье, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), инфекции, передающиеся половым путем, насилие, психическое здоровье, неинфекционные заболевания, молодежь и старение. [19]
Продолжительность жизни женщин больше, чем у мужчин, и у них более низкие показатели смертности на протяжении жизни, независимо от расы и географического региона. Однако исторически у женщин были более высокие показатели смертности, в первую очередь от материнской смертности (смерти при родах). В промышленно развитых странах, особенно в самых передовых, гендерный разрыв сократился и был обращен вспять после промышленной революции . [8] Несмотря на эти различия, во многих областях здравоохранения женщины испытывают более ранние и более серьезные заболевания и имеют худшие результаты. [20]
Несмотря на эти различия, основные причины смерти в Соединенных Штатах удивительно схожи для мужчин и женщин, возглавляемые сердечными заболеваниями , на долю которых приходится четверть всех смертей, за которыми следуют рак , заболевания легких и инсульт . В то время как у женщин ниже уровень смертности от непреднамеренных травм и самоубийств , у них выше уровень слабоумия . [8] [21]
Основные различия в продолжительности жизни женщин в развитых и развивающихся странах лежат в детородном возрасте. Если женщина переживает этот период, различия между двумя регионами становятся менее выраженными, поскольку в более позднем возрасте неинфекционные заболевания (НИЗ) становятся основными причинами смерти женщин во всем мире, причем сердечно-сосудистые заболевания составляют 45% смертей у пожилых женщин, за ними следуют рак (15%) и заболевания легких (10%). Это создает дополнительную нагрузку на ресурсы развивающихся стран. Изменение образа жизни, включая диету, физическую активность и культурные факторы, которые благоприятствуют большему размеру тела у женщин, способствуют росту проблемы ожирения и диабета среди женщин в этих странах и увеличивают риски сердечно-сосудистых заболеваний и других НИЗ. [13] [22]
Женщины, которые социально маргинализированы, имеют больше шансов умереть в более молодом возрасте , чем женщины, которые не являются таковыми. [23] Женщины, страдающие расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, бездомные, работающие в секс-индустрии и/или находящиеся в заключении, живут значительно короче, чем другие женщины. [24] В любом возрасте женщины в этих пересекающихся, стигматизированных группах имеют примерно в 10–13 раз больше шансов умереть, чем типичные женщины того же возраста. [24]
Здоровье женщин позиционируется в более широком объеме знаний, на который ссылается, среди прочего, Всемирная организация здравоохранения , которая придает значение гендеру как социальному детерминанту здоровья . [25] Хотя на здоровье женщин влияет их биология, на него также влияют их социальные условия, такие как бедность , занятость и семейные обязанности, и эти аспекты не следует затмевать. [26] [27]
Женщины традиционно находятся в невыгодном положении с точки зрения экономического и социального статуса и власти, что в свою очередь ограничивает их доступ к предметам первой необходимости, включая здравоохранение . Несмотря на недавние улучшения в западных странах, женщины остаются в невыгодном положении по сравнению с мужчинами. [8] Гендерный разрыв в здравоохранении еще более остр в развивающихся странах , где женщины находятся в относительно более невыгодном положении. Помимо гендерного неравенства, существуют определенные патологические процессы, связанные исключительно с женским полом, которые создают особые проблемы как в профилактике, так и в здравоохранении. [20]
Глубоко укоренившиеся культурные, религиозные и патриархальные системы в регионе MENA закрепляют гендерную динамику власти в сообществах и приводят к различиям в доступе к здравоохранению . В своей речи исполнительный директор ЮНФПА Торайя Ахмед Обаид изложила эти трудности и подчеркнула необходимость изменения культурных и общественных норм для улучшения здоровья женщин в этом регионе. [28]
Даже после того, как женщины добились успеха в доступе к здравоохранению, они подвергались дискриминации, [29] процесс, который Айрис Янг назвала «внутренним исключением», в отличие от «внешнего исключения», барьеров для доступа. Эта невидимость эффективно маскирует недовольство групп, уже находящихся в невыгодном положении из-за неравенства власти, еще больше укореняя несправедливость. [30]
Поведенческие различия также играют роль, при которых женщины демонстрируют меньший риск, в том числе потребляют меньше табака, алкоголя и наркотиков, что снижает риск смертности от сопутствующих заболеваний, включая рак легких , туберкулез и цирроз печени . [31] Другие факторы риска, которые ниже для женщин, включают дорожно-транспортные происшествия . Профессиональные различия подвергают женщин меньшему количеству производственных травм , хотя это, вероятно, изменится, как и риск получения травм или смерти на войне. В целом такие травмы привели к 3,5% смертей среди женщин по сравнению с 6,2% в Соединенных Штатах в 2009 году. Уровень самоубийств также ниже среди женщин. [32] [33]
Социальный взгляд на здоровье в сочетании с признанием того, что гендер является социальным детерминантом здоровья, информируют о предоставлении услуг женского здравоохранения в странах по всему миру. Такие службы женского здравоохранения, как Leichhardt Women's Community Health Centre, который был основан в 1974 году [34] и был первым центром женского здравоохранения, созданным в Австралии, являются примером подхода женского здравоохранения к предоставлению услуг. [35]
Здоровье женщин – это вопрос, который поднимают многие феминистки , особенно в том, что касается репродуктивного здоровья , и международное женское движение несет ответственность за принятие многих программ по улучшению здоровья женщин. [36]
Факторы, которые конкретно влияют на здоровье женщин по сравнению с мужчинами , наиболее очевидны в тех, которые связаны с репродукцией , но половые различия были выявлены от молекулярного до поведенческого масштаба. Некоторые из этих различий тонкие и труднообъяснимые, отчасти из-за того, что трудно отделить влияние на здоровье присущих биологических факторов от влияния окружающей среды, в которой они существуют. Считается, что женские половые хромосомы XX , гормональная среда, а также образ жизни, зависящий от пола, метаболизм, функция иммунной системы и чувствительность к факторам окружающей среды способствуют половым различиям в здоровье на уровнях физиологии, восприятия и познания. Женщины могут иметь различные реакции на лекарства и пороговые значения для диагностических параметров. [37] Все это требует осторожности при экстраполяции информации, полученной из биомаркеров, с одного пола на другой. [8] Молодые женщины и подростки подвергаются риску ИППП, беременности и небезопасных абортов , в то время как женщины старшего возраста часто имеют мало ресурсов и находятся в неблагоприятном положении по сравнению с мужчинами, а также подвержены риску слабоумия и жестокого обращения и в целом плохого здоровья. [19]
Женщины сталкиваются со многими уникальными проблемами со здоровьем, связанными с репродуктивностью и сексуальностью, и они являются причиной трети всех проблем со здоровьем, с которыми сталкиваются женщины в репродуктивном возрасте (в возрасте от 15 до 44 лет), из которых небезопасный секс является основным фактором риска, особенно в развивающихся странах. [19] Репродуктивное здоровье включает в себя широкий спектр проблем, включая здоровье и функционирование структур и систем, участвующих в воспроизводстве, беременности , родах и воспитании детей, включая дородовой и перинатальный уход. [38] [39] Глобальное женское здоровье имеет гораздо большее внимание репродуктивному здоровью, чем только в развитых странах, но также и инфекционным заболеваниям, таким как малярия во время беременности и неинфекционные заболевания (НИЗ). Многие из проблем, с которыми сталкиваются женщины и девочки в регионах с ограниченными ресурсами, относительно неизвестны в развитых странах, например, женское обрезание , и, кроме того, отсутствует доступ к соответствующим диагностическим и клиническим ресурсам. [13]
.jpg/1280px-Midwives_training_at_Pacific_Adventist_University_PAU,_outskirts_of_Port_Moresby,_PNG._(10702477884).jpg)
Беременность представляет собой существенный риск для здоровья , даже в развитых странах, несмотря на достижения в области акушерской науки и практики. [40] Материнская смертность остается серьезной проблемой в мировом здравоохранении и считается сигнальным событием при оценке качества систем здравоохранения. [41] Подростковая беременность представляет собой особую проблему, независимо от того, преднамеренная она или нет, в браке или союзе или нет. Беременность приводит к серьезным изменениям в жизни девочки, физически, эмоционально, социально и экономически, и ставит под угрозу ее переход во взрослую жизнь. Подростковая беременность, чаще всего, возникает из-за отсутствия у девочки выбора или насилия. Детские браки (см. ниже) являются основным фактором во всем мире, поскольку 90% рождений у девочек в возрасте 15–19 лет происходят в браке. [42]
В 2013 году около 289 000 женщин (800 в день) в мире умерли из-за причин, связанных с беременностью, с большой разницей между развитыми и развивающимися странами. [13] [43] В развитых странах материнская смертность неуклонно снижалась [44] и в среднем составляет 16 смертей на 100 000 живорождений, согласно показателю коэффициента материнской смертности (КМС). [44] Напротив, в остальном мире регистрируются показатели, достигающие 1000 смертей на 100 000 живорождений, [13] с самыми высокими показателями в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии , на которые приходится 86% таких смертей. [45] [43] Эти смерти редко расследуются, однако Всемирная организация здравоохранения считает, что 99% этих смертей, большинство из которых происходят в течение 24 часов после родов, можно было бы предотвратить, если бы были соответствующая инфраструктура, обучение и условия. [46] [43] В этих странах с ограниченными ресурсами материнское здоровье еще больше подрывается бедностью и неблагоприятными экономическими факторами, которые влияют на дороги, медицинские учреждения, оборудование и расходные материалы в дополнение к ограниченному квалифицированному персоналу. Другие проблемы включают культурные установки по отношению к сексуальности, контрацепции, детским бракам , домашним родам и способности распознавать неотложные медицинские состояния. Прямыми причинами этих материнских смертей являются кровотечение , эклампсия , затрудненные роды , сепсис и неквалифицированные аборты . Кроме того, малярия и СПИД также могут поставить под угрозу беременность. В период 2003–2009 гг. кровотечение было основной причиной смерти, составляя 27% смертей в развивающихся странах и 16% в развитых странах. [47] [48]
Нерепродуктивное здоровье остается важным предиктором материнского здоровья. В Соединенных Штатах основными причинами материнской смертности являются сердечно-сосудистые заболевания (15% смертей), эндокринные, респираторные и желудочно-кишечные расстройства, инфекции , кровотечения и гипертензивные расстройства беременности (Гроновски и Шиндлер, Таблица II). [8]
В 2000 году Организация Объединенных Наций создала Цель развития тысячелетия (ЦРТ) 5 [49] для улучшения материнского здоровья. [50] Задача 5A была направлена на сокращение материнской смертности на три четверти с 1990 по 2015 год, используя два показателя : 5.1 КМС и 5.2 доля родов, принимаемых квалифицированным медицинским персоналом (врачом, медсестрой или акушеркой). Ранние отчеты показали, что ЦРТ 5 достигла наименьшего прогресса из всех ЦРТ. [51] [52] К целевой дате 2015 года КМС снизился только на 45%, с 380 до 210, большая часть из которых произошла после 2000 года. Однако это улучшение произошло во всех регионах, но самые высокие КМС по-прежнему были в Африке и Азии, хотя в Южной Азии наблюдалось самое большое падение — с 530 до 190 (64%). Наименьшее снижение было отмечено в развитых странах — с 26 до 16 (37%). Что касается родовспоможения, то эта доля выросла в глобальном масштабе с 59 до 71%. Хотя цифры были схожими как для развитых, так и для развивающихся регионов, в последнем наблюдались большие различия: от 52% в Южной Азии до 100% в Восточной Азии . Риск смерти во время беременности в развивающихся странах остается в четырнадцать раз выше, чем в развитых странах, но в странах Африки к югу от Сахары, где MMR самый высокий, риск в 175 раз выше. [45] При установлении целей ЦРТ квалифицированное родовспоможение считалось ключевой стратегией, а также показателем доступа к медицинской помощи и близко отражало показатели смертности. Существуют также заметные различия внутри регионов: в сельских районах развивающихся стран этот показатель на 31% ниже (56 против 87%), однако в Восточной Азии разницы нет, а в Центральной Африке разница составляет 52% (32 против 84%). [43] С завершением кампании ЦРТ в 2015 году в рамках кампании по целям устойчивого развития устанавливаются новые цели на 2030 год . [53] [54] Материнское здоровье включено в Цель 3, Здоровье, с целью снижения глобального коэффициента материнской смертности до менее 70. [55] Среди инструментов, разрабатываемых для достижения этих целей, — Контрольный список ВОЗ по безопасным родам. [56]
Улучшение здоровья матерей, в дополнение к профессиональной помощи при родах, потребует рутинного дородового ухода, базовой неотложной акушерской помощи, включая доступность антибиотиков , окситоцинов , противосудорожных препаратов , возможности ручного удаления задержавшейся плаценты , проведения инструментальных родов и послеродового ухода , который является финансово доступным, например, через страхование. [13] [57] Исследования показали, что наиболее эффективными являются программы, которые фокусируются на обучении пациентов и сообщества, дородовом уходе, неотложной акушерской помощи (включая доступ к кесареву сечению ) и транспортировке. [47] Как и в случае со здоровьем женщин в целом, решения для здоровья матерей требуют широкого взгляда, охватывающего многие другие цели ЦРТ, такие как бедность и статус, и, учитывая, что большинство смертей происходит непосредственно в интранатальный период, было рекомендовано, чтобы интранатальный уход (роды) был основной стратегией. [45] Новые руководящие принципы по дородовому уходу были выпущены ВОЗ в ноябре 2016 года. [58]
Помимо смерти во время беременности и родов, беременность может привести ко многим нефатальным проблемам со здоровьем, включая акушерские свищи , внематочную беременность , преждевременные роды , гестационный диабет , рвоту беременных , гипертензивные состояния, включая преэклампсию , и анемию . [40] Во всем мире осложнения беременности значительно превышают материнскую смертность, по оценкам, 9,5 миллиона случаев заболеваний, связанных с беременностью, и 1,4 миллиона случаев почти смертельного исхода (выживание после тяжелых угрожающих жизни осложнений). Осложнения беременности могут быть физическими, психическими, экономическими и социальными. По оценкам, у 10–20 миллионов женщин ежегодно развивается физическая или психическая инвалидность в результате осложнений беременности или неадекватного ухода. [45] Соответственно, международные агентства разработали стандарты акушерской помощи. [59]
Из близких к несчастью событий акушерские свищи (АФ), включая везиковагинальные и ректовагинальные свищи , остаются одними из самых серьезных и трагичных. Хотя корректирующая хирургия возможна, она часто недоступна, и АФ считается полностью предотвратимой. Если ее исправить, последующие беременности потребуют кесарева сечения. [60] Хотя это необычно для развитых стран, по оценкам, в мире ежегодно происходит до 100 000 случаев, и в настоящее время около 2 миллионов женщин живут с этим состоянием, причем самая высокая заболеваемость приходится на Африку и некоторые части Азии. [45] [60] [61] АФ возникает в результате длительных затрудненных родов без вмешательства, когда постоянное давление плода в родовом канале ограничивает приток крови к окружающим тканям, что в конечном итоге приводит к смерти плода , некрозу и изгнанию. Поврежденные тазовые органы затем развивают соединение (свищ), позволяя моче или калу, или и тому и другому, выходить через влагалище с сопутствующим недержанием мочи и кала , стенозом влагалища , повреждением нервов и бесплодием. Также вероятны серьезные социальные и психические последствия, связанные с избеганием женщин. Помимо отсутствия доступа к медицинской помощи, причинами являются молодой возраст и недоедание. [13] [62] [60] ЮНФПА сделал профилактику OF приоритетом и является ведущим агентством в Кампании по искоренению свищей, которая выпускает ежегодные отчеты [63] , а Организация Объединенных Наций ежегодно отмечает 23 мая как Международный день по искоренению акушерских свищей. [64] Профилактика включает в себя предотвращение подростковой беременности и детских браков, адекватное питание и доступ к квалифицированной помощи, включая кесарево сечение. [13]
Способность определять, стоит ли беременеть и когда это делать, имеет жизненно важное значение для независимости и благополучия женщины, а контрацепция может защитить девочек и молодых женщин от рисков ранней беременности, а женщин старшего возраста — от повышенного риска нежелательной беременности. Адекватный доступ к контрацепции может ограничить многоплодную беременность, снизить потребность в потенциально небезопасных абортах и снизить материнскую и младенческую смертность и заболеваемость. Некоторые барьерные формы контрацепции, такие как презервативы , также снижают риск ИППП и ВИЧ-инфекции. Доступ к контрацепции позволяет женщинам делать осознанный выбор в отношении своего репродуктивного и сексуального здоровья, расширяет их права и возможности выбора в образовании, карьере и участии в общественной жизни. На уровне общества доступ к контрацепции является ключевым фактором в контроле роста населения , что в конечном итоге влияет на экономику, окружающую среду и региональное развитие. [65] [66] Соответственно, Организация Объединенных Наций считает доступ к контрацепции правом человека , которое является центральным для гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин , что спасает жизни и сокращает нищету, [67] а контроль рождаемости считается одним из 10 величайших достижений общественного здравоохранения 20-го века. [68]
Для оптимизации контроля женщин над беременностью важно, чтобы культурно приемлемые советы и средства контрацепции были широко, легко и по доступной цене доступны всем сексуально активным людям , включая подростков. Во многих частях мира доступ к услугам контрацепции и планирования семьи очень затруднен или отсутствует, и даже в развитых странах культурные и религиозные традиции могут создавать барьеры для доступа. Сообщаемое использование адекватной контрацепции женщинами выросло лишь незначительно в период с 1990 по 2014 год, со значительной региональной вариабельностью. Хотя мировое использование составляет около 55%, в Африке оно может быть всего 25%. Исследования показывают, что женщины на Ближнем Востоке и в Северной Африке используют контрацепцию на низком уровне. Только 14% женщин, заполнивших опрос в Иордании, заявили, что использовали презервативы со своими супругами. [69] Во всем мире 222 миллиона женщин не имеют или имеют ограниченный доступ к контрацепции . При интерпретации имеющихся данных необходима некоторая осторожность, поскольку распространенность контрацепции часто определяется как «процент женщин, в настоящее время использующих какой-либо метод контрацепции, среди всех женщин репродуктивного возраста ( т. е . в возрасте от 15 до 49 лет, если не указано иное), которые состоят в браке или в союзе. Группа «в союзе» включает женщин, живущих со своим партнером в одном домохозяйстве и не состоящих в браке в соответствии с законами о браке или обычаями страны». [70] Это определение больше подходит для более ограничительной концепции планирования семьи , но не учитывает потребности в контрацепции всех других женщин и девочек, которые ведут или могут вести половую жизнь, подвержены риску беременности и не состоят в браке или «в союзе». [71] [72] [65] [66]
Три связанных между собой цели ЦРТ 5: уровень рождаемости среди подростков, распространенность контрацепции и неудовлетворенная потребность в планировании семьи (где распространенность + неудовлетворенная потребность = общая потребность), которые отслеживались Отделом народонаселения Департамента ООН по экономическим и социальным вопросам . [73] Использование контрацепции было частью Цели 5B (всеобщий доступ к репродуктивному здоровью) в качестве Индикатора 5.3. [74] Оценка ЦРТ 5 в 2015 году показала, что среди пар использование возросло во всем мире с 55% до 64%. с одним из самых больших приростов в странах Африки к югу от Сахары (с 13 до 28%). Следствием этого является то, что неудовлетворенная потребность немного снизилась во всем мире (с 15 до 12%). [43] В 2015 году эти цели стали частью ЦУР 5 (гендерное равенство и расширение прав и возможностей) в рамках Задачи 5.6: Обеспечить всеобщий доступ к сексуальному и репродуктивному здоровью и репродуктивным правам, где Индикатор 5.6.1 представляет собой долю женщин в возрасте 15–49 лет, которые принимают собственные осознанные решения относительно сексуальных отношений, использования контрацептивов и охраны репродуктивного здоровья (стр. 31). [75]
Для многих женщин как в развивающихся, так и в развитых регионах сохраняются значительные препятствия к доступу к контрацепции. К ним относятся законодательные, административные, культурные, религиозные и экономические барьеры, а также барьеры, связанные с доступом к услугам здравоохранения и их качеством. Значительное внимание уделяется профилактике подростковой беременности. Институт развития зарубежных стран (ODI) выявил ряд ключевых барьеров как со стороны предложения, так и со стороны спроса , включая интернализацию социально-культурных ценностей, давление со стороны членов семьи и когнитивные барьеры (отсутствие знаний), которые необходимо устранить. [76] [77] Даже в развитых регионах многие женщины, особенно те, кто находится в неблагоприятном положении , могут сталкиваться со значительными трудностями в доступе, которые могут быть финансовыми и географическими, но также могут сталкиваться с религиозной и политической дискриминацией. [78] Женщины также организовали кампании против потенциально опасных форм контрацепции, таких как неисправные внутриматочные спирали (ВМС), в частности Dalkon Shield . [79]
Аборт — это преднамеренное убийство нерожденного ребенка, в отличие от самопроизвольного прерывания беременности ( выкидыша ). Аборт тесно связан с контрацепцией с точки зрения контроля и регулирования воспроизводства женщин и часто подвержен аналогичным культурным, религиозным, законодательным и экономическим ограничениям. Там, где доступ к контрацепции ограничен, женщины прибегают к аборту. Следовательно, показатели абортов могут использоваться для оценки неудовлетворенных потребностей в контрацепции. [80] Однако доступные процедуры несли большой риск для женщин на протяжении большей части истории, и до сих пор влекут за собой это в развивающихся странах или там, где правовые ограничения вынуждают женщин искать подпольные учреждения . [81] [80] Доступ к безопасному легальному аборту налагает неоправданное бремя на низшие социально-экономические группы и в юрисдикциях, которые создают значительные барьеры. Эти вопросы часто становились предметом политических и феминистских кампаний, где различные точки зрения противопоставляют здоровье моральным ценностям.
В 2005 году во всем мире было 87 миллионов нежелательных беременностей, из которых 46 миллионов прибегли к аборту, из которых 18 миллионов были признаны небезопасными, что привело к 46 068 000 смертей. Большинство этих смертей произошло в развивающихся странах. Организация Объединенных Наций считает, что их можно было избежать при наличии доступа к безопасным абортам и уходу после аборта. Хотя уровень абортов снизился в развитых странах, но не в развивающихся странах. В период с 2010 по 2014 год на 1000 женщин в возрасте 15–44 лет приходилось 35 абортов, что в общей сложности составляет 56 миллионов абортов в год. [47] Организация Объединенных Наций подготовила рекомендации для работников здравоохранения по обеспечению более доступных и безопасных абортов и ухода после аборта. Неотъемлемой частью ухода после аборта является предоставление адекватной контрацепции. [82]
Важные проблемы сексуального здоровья для женщин включают инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и женское обрезание (ЖКО). ИППП являются глобальным приоритетом здравоохранения, поскольку они имеют серьезные последствия для женщин и младенцев. Передача ИППП от матери ребенку может привести к мертворождению , неонатальной смерти , низкому весу при рождении и недоношенности , сепсису , пневмонии , неонатальному конъюнктивиту и врожденным уродствам . Сифилис во время беременности приводит к более чем 300 000 случаев смерти плода и новорожденного в год, а 215 000 младенцев имеют повышенный риск смерти от недоношенности, низкого веса при рождении или врожденных заболеваний. [83]
Такие заболевания, как хламидиоз и гонорея, также являются важными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и последующего бесплодия у женщин. Другое важное последствие некоторых ИППП, таких как генитальный герпес и сифилис, увеличивает риск заражения ВИЧ в три раза, а также может влиять на прогрессирование его передачи. [84] Во всем мире женщины и девочки подвергаются большему риску заражения ВИЧ/СПИДом . ИППП, в свою очередь, связаны с небезопасной сексуальной активностью, которая часто происходит без согласия . [83] На Ближнем Востоке и в Северной Африке (БВСА) большое количество ВИЧ-инфицированных женщин заразились вирусом от своих супругов или партнеров. [85] По сравнению с мужчинами, табу и дискриминация в отношении женщин, живущих с ВИЧ , более распространены во всем регионе БВСА. [86] Женщины в регионе БВСА более уязвимы к ВИЧ из-за гендерного неравенства, гендерного насилия и ограниченного доступа к комплексным системам здравоохранения. [86]
.jpg/1280px-FGM-C_and_childbirth_(12345205954).jpg)
Женское обрезание (также называемое женским обрезанием) определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «все процедуры, которые включают частичное или полное удаление внешних женских половых органов или другие повреждения женских половых органов по немедицинским причинам». Иногда его называют женским обрезанием , хотя этот термин вводит в заблуждение, поскольку подразумевает, что это аналогично обрезанию крайней плоти мужского полового члена. [87] Следовательно, термин «обрезание» был принят, чтобы подчеркнуть серьезность акта и его место как нарушения прав человека. Впоследствии термин «обрезание» был выдвинут, чтобы избежать оскорбления культурной чувствительности, которая помешала бы диалогу об изменениях. Чтобы признать эти точки зрения, некоторые агентства используют составное женское обрезание (FMG/C). [87]
Это затронуло более 200 миллионов женщин и девочек, которые живут сегодня. Эта практика сосредоточена примерно в 30 странах Африки, Ближнего Востока и Азии. [88] Женское обрезание по-прежнему распространено, затрагивая около 50 миллионов женщин и девочек в пяти странах Йемена , Египта , Судана , Джибути и Ирака в регионе Ближнего Востока и Северной Африки (MENA) , поскольку подростки часто сталкиваются с отсутствием телесной автономии в арабском мире. [89] Согласно данным, частота женского обрезания среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет высока: 94% в Джибути, 87% в Египте и Судане, 19% в Йемене и 7% в Ираке. [89] Женское обрезание затрагивает многие религиозные конфессии, национальности и социально-экономические классы и является весьма спорным. Основными аргументами, выдвигаемыми для оправдания FGC, являются гигиена, фертильность, сохранение целомудрия , важный обряд посвящения , возможность вступления в брак и усиление сексуального удовольствия партнеров-мужчин. [13] Количество удаляемой ткани значительно варьируется, что привело к тому, что ВОЗ и другие органы классифицируют FGC на четыре типа. Они варьируются от частичного или полного удаления клитора с крайней плотью или без нее ( клиторидэктомия ) в Типе I до дополнительного удаления малых половых губ с иссечением больших половых губ или без него (Тип II) и сужения вагинального отверстия ( интроитус ) с созданием покрывающего уплотнения путем наложения швов на оставшуюся ткань половых губ поверх уретры и интроитуса с иссечением клитора или без него ( инфибуляция ). В этом типе создается небольшое отверстие, чтобы позволить моче и менструальной крови выходить. Тип 4 включает все другие процедуры, как правило, относительно незначительные изменения, такие как пирсинг . [90]
Хотя его защищают те культуры, в которых оно является традицией, против него выступают многие медицинские и культурные организации на том основании, что оно не нужно и вредно. Краткосрочные последствия для здоровья могут включать кровотечение, инфекцию, сепсис и даже приводить к смерти, в то время как долгосрочные последствия включают диспареунию , дисменорею , вагинит и цистит . [91] Кроме того, КО приводит к осложнениям во время беременности, родов и родоразрешения. Для открытия рубцовой ткани может потребоваться обратная операция (дефибуляция) квалифицированным персоналом. [92] Среди тех, кто выступает против этой практики, есть местные низовые группы, а также национальные и международные организации, включая ВОЗ, ЮНИСЕФ, [93] ЮНФПА [94] и Amnesty International . [95] Законодательные усилия по запрету КО редко были успешными, и предпочтительным подходом является образование и расширение прав и возможностей, а также предоставление информации о неблагоприятных последствиях для здоровья, а также об аспектах прав человека . [13]
Прогресс был достигнут, но девочки в возрасте 14 лет и младше составляют 44 миллиона из тех, кто подвергся обрезанию, а в некоторых регионах обрезанию подверглись 50% всех девочек в возрасте 11 лет и младше. [96] Прекращение женского обрезания считается одной из необходимых целей для достижения целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, [95] в то время как Организация Объединенных Наций объявила прекращение женского обрезания одной из целей в области устойчивого развития, а 6 февраля — Международным днем нулевой терпимости к женскому обрезанию, сосредоточившись на 17 африканских странах и 5 миллионах девочек в возрасте от 15 до 19 лет, которые в противном случае были бы сокращены к 2030 году. [96] [97]
В Соединенных Штатах бесплодие затрагивает 1,5 миллиона пар. [98] [99] Показатели бесплодия на Ближнем Востоке и в Северной Африке (MENA) трудно измерить из-за различных определений этого состояния. Когда бесплодие определяется как неспособность успешно родить, регион MENA имеет очень высокий показатель - 33%. В Марокко самый высокий процент бесплодия среди стран MENA с показателем бесплодия 56,8%. Показатели бесплодия, определяемые как неспособность забеременеть (клиническое бесплодие), вероятно, ниже в регионе, но данных о точных цифрах нет. Существует нехватка исследований клинического бесплодия в регионе MENA, за исключением Ирана , что объясняется нежеланием общества открыто обсуждать бесплодие. [100]
Многие пары обращаются за помощью к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) при бесплодии. [101] В Соединенных Штатах в 2010 году было проведено 147 260 процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в результате которых родилось 47 090 детей. [102] В 2013 году эти цифры возросли до 160 521 и 53 252. [103] Однако около половины беременностей, наступивших с помощью ЭКО, заканчиваются многоплодными родами , что, в свою очередь, связано с ростом как заболеваемости , так и смертности матери и младенца. Причинами этого являются повышенное артериальное давление у матери, преждевременные роды и низкий вес при рождении . Кроме того, все больше женщин дольше ждут зачатия и обращаются за ВРТ. [103]
.jpg/1280px-Girl_Summit_-_22nd_July_in_London_(14498368279).jpg)
Детский брак (включая союз или сожительство ) [104] определяется как брак в возрасте до восемнадцати лет и является древним обычаем. В 2010 году было подсчитано, что 67 миллионов женщин, которым тогда было двадцать, вышли замуж до того, как им исполнилось восемнадцать, и что 150 миллионов будут в следующем десятилетии, что эквивалентно 15 миллионам в год. Это число увеличилось до 70 миллионов к 2012 году. В развивающихся странах треть девушек выходят замуж в несовершеннолетнем возрасте, и 1:9 до 15 лет. [105] Эта практика наиболее распространена в Южной Азии (48% женщин), Африке (42%) и Латинской Америке и Карибском бассейне (29%). Самая высокая распространенность наблюдается в Западной и странах Африки к югу от Сахары. Процент девушек, вышедших замуж до восемнадцати лет, достигает 75% в таких странах, как Нигер . [13] [105] Примерно одна из пяти молодых женщин на Ближнем Востоке и в Северной Африке вышла замуж до достижения восемнадцати лет, а одна из двадцати пяти вышла замуж до достижения пятнадцати лет. [106] В Египте 17% женщин в возрастной группе 20–24 лет, 13% в Марокко , 28% в Ираке , 8% в Иордании , 6% в Ливане и 3% в Алжире вышли замуж или обручились до достижения 18 лет . [107] Большинство детских браков заключаются с девочками. Например, в Мали соотношение девочек и мальчиков составляет 72:1, в то время как в таких странах, как США, это соотношение составляет 8:1. Брак может заключаться уже при рождении, при этом девочку отправляют в дом мужа уже в возрасте семи лет. [13]
Существует ряд культурных факторов, которые подкрепляют эту практику. К ним относятся финансовое будущее ребенка, ее приданое , социальные связи и социальный статус, предотвращение добрачного секса , внебрачной беременности и ИППП. Аргументы против этого включают прерывание образования и потерю перспектив трудоустройства, а следовательно, и экономического статуса, а также потерю нормального детства и его эмоционального созревания и социальной изоляции. Детский брак помещает девочку в отношения, в которых она находится в серьезном дисбалансе власти, и увековечивает гендерное неравенство, которое в первую очередь способствовало этой практике. [108] [109] Также в случае несовершеннолетних существуют проблемы прав человека, несогласованной сексуальной активности и принудительного брака , и совместный доклад ВОЗ и Межпарламентского союза за 2016 год объединяет эти две концепции как детский, ранний и принудительный брак (CEFM), как и Саммит девочек 2014 года (см. ниже). [110] Кроме того, вероятные беременности в молодом возрасте связаны с более высокими медицинскими рисками как для матери, так и для ребенка, многоплодной беременностью и меньшим доступом к медицинской помощи [111] [13] [108] причем беременность является одной из основных причин смерти среди девушек в возрасте 15–19 лет. Девушки, вышедшие замуж в несовершеннолетнем возрасте, также чаще становятся жертвами домашнего насилия . [105]
Были предприняты международные усилия по сокращению этой практики, и во многих странах восемнадцать лет являются законным возрастом вступления в брак. Организации, проводящие кампании по прекращению детских браков, включают Организацию Объединенных Наций [112] и ее агентства, такие как Управление Верховного комиссара по правам человека , [113] ЮНФПА, [114] ЮНИСЕФ [104] [108] и ВОЗ. [110] Как и многие глобальные проблемы, влияющие на здоровье женщин, нищета и гендерное неравенство являются их коренными причинами , и любая кампания по изменению культурных установок должна решать их. [115] Детские браки являются предметом международных конвенций и соглашений, таких как Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (CEDAW, 1979) (статья 16) [116] и Всеобщая декларация прав человека [117] , а в 2014 году в Лондоне прошла конференция на высшем уровне ( Girl Summit ), совместно организованная ЮНИСЕФ и Великобританией (см. иллюстрацию), для рассмотрения этой проблемы совместно с FGM/C. [118] [119] Позднее в том же году Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций приняла резолюцию, в которой, в частности, [120]
Настоятельно призывает все государства принять, обеспечить соблюдение и соблюдение законов и политики, направленных на предотвращение и прекращение детских, ранних и принудительных браков и защиту лиц, находящихся в группе риска, а также обеспечить, чтобы брак заключался только с осознанного, свободного и полного согласия будущих супругов (5 сентября 2014 г.)
Среди неправительственных организаций (НПО), работающих над прекращением детских браков, находятся Girls not Brides, [121] Young Women's Christian Association (YWCA), International Center for Research on Women (ICRW) [122] и Human Rights Watch (HRW). [123] Хотя это явно не было включено в первоначальные Цели развития тысячелетия, было оказано значительное давление с целью включить прекращение детских браков в последующие Цели устойчивого развития, принятые в сентябре 2015 года, [120] где прекращение этой практики к 2030 году является целью ЦУР 5 «Гендерное равенство» (см. выше). [124] Хотя в сокращении детских браков, особенно для девочек в возрасте до пятнадцати лет, достигнут определенный прогресс, перспективы устрашают. [125] Индикатором этого будет процент женщин в возрасте 20–24 лет, которые вступили в брак или союз до восемнадцати лет. Усилия по прекращению детских браков включают законодательство и обеспечение соблюдения, а также расширение прав и возможностей женщин и девочек. [105] [108] [110] [109] В целях повышения осведомленности первый Международный день девочек ООН [a] в 2012 году был посвящен прекращению детских браков. [127]
.svg/1280px-Symptoms_of_menopause_(vector).svg.png)
Женские менструальные циклы, приблизительно ежемесячный цикл изменений в репродуктивной системе, могут представлять значительные проблемы для женщин в репродуктивном возрасте (от раннего подросткового возраста до примерно 50 лет). К ним относятся физиологические изменения, которые могут повлиять на физическое и психическое здоровье, симптомы овуляции и регулярное отторжение внутренней оболочки матки ( эндометрия ), сопровождающееся вагинальным кровотечением (менструациями или менструацией ). Начало менструации ( менархе ) может быть тревожным для неподготовленных девочек и ошибочно приниматься за болезнь. Менструация может налагать неоправданное бремя на женщин с точки зрения их способности участвовать в мероприятиях и доступа к менструальным вспомогательным средствам, таким как тампоны и гигиенические прокладки . Это особенно остро стоит среди более бедных социально-экономических групп, где они могут представлять собой финансовое бремя, и в развивающихся странах, где менструация может быть препятствием для образования девочек. [128] На Ближнем Востоке и в Северной Африке период бедности и стигматизации влияет на образование девочек и общее благополучие. Дезинформация и отсутствие фундаментальных знаний приводят к тому, что девочки пропускают школу во время менструального цикла и способствуют распространению стигматизации вокруг менструации. [129]
Не менее сложными для женщин являются физиологические и эмоциональные изменения, связанные с прекращением менструаций ( менопауза или климакс). Хотя обычно это происходит постепенно к концу пятого десятилетия жизни, отмеченного нерегулярными кровотечениями, прекращение овуляции и менструации сопровождается выраженными изменениями гормональной активности, как самого яичника ( эстроген и прогестерон ), так и гипофиза ( фолликулостимулирующий гормон или ФСГ и лютеинизирующий гормон или ЛГ). Эти гормональные изменения могут быть связаны как с системными ощущениями, такими как приливы , так и с локальными изменениями в репродуктивном тракте, такими как уменьшение вагинальной секреции и смазки . Хотя менопауза может принести облегчение от симптомов менструации и страха беременности, она также может сопровождаться эмоциональными и психологическими изменениями, связанными с символикой потери фертильности и напоминанием о старении и возможной потере желанности . Хотя менопауза обычно происходит естественным образом как физиологический процесс, она может произойти раньше ( преждевременная менопауза ) в результате болезни или медицинского или хирургического вмешательства. Когда менопауза происходит преждевременно, неблагоприятные последствия могут быть более серьезными. [130] [131]
Другие проблемы репродуктивного и сексуального здоровья включают половое воспитание , половое созревание , сексуальность и сексуальную функцию . [132] [133] Женщины также сталкиваются с рядом проблем, связанных со здоровьем груди и половых путей , которые попадают в сферу гинекологии . [134]
Женщины и мужчины по-разному переносят одни и те же заболевания, особенно сердечно-сосудистые заболевания, рак, депрессию и слабоумие. [135] Женщины также более подвержены инфекциям мочевыводящих путей, чем мужчины. [3]
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти (35%) среди женщин во всем мире. [136] Начало заболевания у женщин происходит в более позднем возрасте, чем у мужчин. Например, частота инсульта у женщин в возрасте до 80 лет ниже, чем у мужчин, но выше у тех, кому за 80. В целом риск инсульта в течение жизни у женщин превышает риск у мужчин. [32] [33] Риск сердечно-сосудистых заболеваний среди больных диабетом и курильщиков также выше у женщин, чем у мужчин. [8] Многие аспекты сердечно-сосудистых заболеваний различаются у женщин и мужчин, включая факторы риска, распространенность, физиологию, симптомы, реакцию на вмешательство и исход. [135] Среди женщин на Ближнем Востоке растет заболеваемость и смертность , связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями . В то же время в регионе отсутствуют осведомленность и образование в отношении этого заболевания, а также исследования. [137]
Женщины и мужчины имеют примерно одинаковый риск умереть от рака , который составляет около четверти всех случаев смерти и является второй по значимости причиной смерти. Однако относительная заболеваемость различными видами рака различается у женщин и мужчин. В глобальном масштабе тремя наиболее распространенными типами рака у женщин в 2020 году были рак груди , легких и колоректальный рак. На эти три вида приходится 44,5% всех случаев рака у женщин. Другие типы рака, особенно поражающие женщин, включают рак яичников , матки ( эндометрия и шейки матки ). [138]
Хотя показатели смертности от рака быстро росли в течение двадцатого века, рост был меньше и произошел позже у женщин из-за различий в показателях курения . В последнее время показатели смертности от рака начали снижаться, поскольку употребление табака становится менее распространенным. В период с 1991 по 2012 год уровень смертности среди женщин снизился на 19% (меньше, чем среди мужчин). В начале двадцатого века смерть от рака матки ( тела матки и шейки матки ) была основной причиной смерти от рака у женщин, у которых смертность от рака была выше, чем у мужчин. С 1930-х годов смертность от рака матки снизилась, в основном из-за более низких показателей смертности от рака шейки матки после появления скринингового теста Папаниколау (Пап-теста). Это привело к общему снижению смертности от рака у женщин в период с 1940-х по 1970-е годы, когда рост показателей рака легких привел к общему росту. К 1950-м годам снижение заболеваемости раком матки оставило рак груди как ведущую причину смерти от рака, пока его не обогнал рак легких в 1980-х годах. Все три вида рака (легких, груди, матки) в настоящее время снижаются в показателях смертности от рака, [139] но больше женщин умирают от рака легких каждый год, чем от рака груди, яичников и матки вместе взятых. В целом около 20% людей, у которых был обнаружен рак легких, никогда не курили, однако среди некурящих женщин риск развития рака легких в три раза выше, чем среди мужчин, которые никогда не курили. [135]
Помимо смертности, рак является причиной значительной заболеваемости у женщин. Женщины имеют более низкую вероятность быть диагностированными за всю жизнь с раком (38% против 45% у мужчин), но более вероятно, что рак будет диагностирован в более раннем возрасте. [9]
Рак молочной железы является наиболее распространенным типом рака среди женщин. Во всем мире на его долю приходится 25% всех случаев рака. [138] Он также входит в десятку наиболее распространенных хронических заболеваний женщин и вносит существенный вклад в потерю качества жизни . [8] В 2016 году рак молочной железы был наиболее распространенным видом рака, диагностируемым среди женщин как в развитых, так и в развивающихся странах, составляя почти 30% всех случаев, и во всем мире на него приходится полтора миллиона случаев и более полумиллиона смертей, являясь пятой по распространенности причиной смерти от рака в целом и второй в развитых регионах. На Ближнем Востоке и в Северной Африке в 2019 году было зарегистрировано 95 000 случаев рака молочной железы . [140] Странами с самыми высокими стандартизированными по возрасту показателями распространенности на 100 000 женщин в регионе были Бахрейн , Катар и Ливан . [140] Географические различия в заболеваемости противоположны различиям в заболеваемости раком шейки матки: самые высокие показатели в Северной Америке и самые низкие в Восточной и Центральной Африке, но показатели смертности относительно постоянны, что приводит к широкому разбросу показателей смертности: от 25% в развитых регионах до 37% в развивающихся регионах, а 62% смертей приходится на развивающиеся страны. [19] [141]
Во всем мире рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака среди женщин. [138] Он особенно распространен среди женщин с низким социально-экономическим статусом , живущих в странах с низким и средним уровнем дохода, которые имеют ограниченный доступ к здравоохранению. Обычаи и культурные практики, которые включают детские и принудительные браки , более высокие показатели паритета , полигамия и подверженность ИППП от множественных сексуальных контактов партнеров-мужчин еще больше увеличивают вероятность рака шейки матки. [13] В развивающихся странах рак шейки матки составляет 12% случаев рака среди женщин и является второй по значимости причиной смерти, где около 85% глобального бремени более 500 000 случаев и 250 000 смертей от этого заболевания произошло в 2012 году. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Восточной Африке , где вместе со Средней Африкой рак шейки матки является самым распространенным видом рака у женщин. Показатель летальности в 52% также выше в развивающихся странах, чем в развитых странах (43%), а показатель смертности различается в 18 раз между регионами мира. [142] [19] [141]
Рак шейки матки связан с вирусом папилломы человека (ВПЧ), который также связан с раком вульвы , влагалища , ануса и ротоглотки . Почти 300 миллионов женщин во всем мире инфицированы ВПЧ, одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем , и 5% из 13 миллионов новых случаев рака в мире были отнесены к ВПЧ. [143] [84] В развитых странах скрининг рака шейки матки с использованием мазка Папаниколау выявил предраковые изменения шейки матки, по крайней мере, у тех женщин, которые имеют доступ к медицинской помощи. Кроме того, программа вакцинации против ВПЧ доступна в 45 странах. Программы скрининга и профилактики имеют ограниченную доступность в развивающихся странах, хотя разрабатываются недорогие низкотехнологичные программы, [144] но доступ к лечению также ограничен. [142] При глобальном применении вакцинация против ВПЧ с охватом 70% могла бы спасти жизни 4 миллионов женщин от рака шейки матки, поскольку большинство случаев происходит в развивающихся странах. [8]
Рак яичников является восьмым по распространенности видом рака в мире. [138] Это преимущественно заболевание женщин в промышленно развитых странах, и смерть от рака яичников чаще встречается в Северной Америке и Европе, чем в Африке и Азии. [145] Поскольку на ранних стадиях он протекает в основном бессимптомно и не имеет эффективной программы скрининга, более 50% женщин к моменту постановки диагноза имеют рак III стадии или выше (распространенный за пределы яичников), что приводит к неблагоприятному прогнозу. [139] [8]
Почти 25% женщин в течение жизни испытывают проблемы с психическим здоровьем . [146] Женщины подвержены более высокому риску, чем мужчины, из-за тревожности , депрессии и психосоматических жалоб. [19] Во всем мире депрессия является основным бременем болезней. В Соединенных Штатах женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины. Экономические издержки депрессии у американских женщин оцениваются в 20 миллиардов долларов в год. Риски депрессии у женщин связаны с изменением гормональной среды, которую переживают женщины, включая половое созревание, менструацию, беременность, роды и менопаузу. [135] Женщины также усваивают препараты, используемые для лечения депрессии, иначе, чем мужчины. [135] [147] Уровень самоубийств ниже у женщин, чем у мужчин (<1% против 2,4%), [32] [33], но является основной причиной смерти женщин в возрасте до 60 лет. [19] В Соединенном Королевстве была сформирована Целевая группа по психическому здоровью женщин с целью устранения различий в опыте и потребностях в области психического здоровья между женщинами и мужчинами. [148]
Распространенность болезни Альцгеймера в Соединенных Штатах оценивается в 5,1 миллиона человек, и из этих двух третей — женщины. Кроме того, женщины с гораздо большей вероятностью будут основными опекунами взрослых членов семьи с деменцией, так что они несут как риски, так и бремя этого заболевания. Пожизненный риск развития болезни Альцгеймера у женщины в два раза выше, чем у мужчины. Частично эта разница может быть связана с продолжительностью жизни, но изменение гормонального статуса в течение жизни также может играть роль, как и различия в экспрессии генов. [135] Смертность от деменции выше у женщин, чем у мужчин (4,5% смертей против 2,0%). [8]
Остеопороз занимает шестое место среди хронических заболеваний женщин в Соединенных Штатах, с общей распространенностью 18%, и гораздо более высоким уровнем, затрагивающим бедренную кость , шею или поясничный отдел позвоночника среди женщин (16%), чем среди мужчин (4%), в возрасте старше 50 лет. [8] [9] [149] Остеопороз является фактором риска перелома костей , и около 20% пожилых людей, получивших перелом бедра, умирают в течение года. [8] [150] Гендерный разрыв в значительной степени является результатом снижения уровня эстрогена у женщин после менопаузы . Было показано, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) снижает этот риск на 25–30% [151] и была распространенной причиной ее назначения в 1980-х и 1990-х годах. Однако исследование Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), которое показало, что риски ЗГТ перевешивают преимущества [152], с тех пор привело к снижению использования ЗГТ.
Анемия является серьезной проблемой мирового здравоохранения для женщин. [153] Женщины страдают от нее больше, чем мужчины, при этом до 30% женщин страдают анемией, а 42% беременных женщин — анемией. Анемия связана с рядом неблагоприятных последствий для здоровья, включая плохой исход беременности и нарушение когнитивных функций (снижение концентрации и внимания). [154] Основной причиной анемии является дефицит железа . В Соединенных Штатах железодефицитная анемия (ЖДА) поражает 37% беременных женщин, но во всем мире ее распространенность достигает 80%. Анемия поражает более трети населения Ближнего Востока и Северной Африки , вызванная дефицитом железа или сочетанием других факторов, причем большую часть страдающих составляют женщины. В Саудовской Аравии анемией страдают 40% женщин в возрасте 15–49 лет. [155] ЖДА начинается в подростковом возрасте из-за избыточной менструальной кровопотери, усугубляемой повышенной потребностью в железе в процессе роста и неоптимальным потреблением пищи. У взрослой женщины беременность приводит к дальнейшему истощению запасов железа. [8]
Женщины испытывают структурное и личное насилие иначе, чем мужчины. Организация Объединенных Наций определила насилие в отношении женщин как; [156]
«любой акт насилия, совершенный на основании полового признака, который причиняет или может причинить физический, половой или психологический ущерб или страдания женщинам, а также угрозы совершения таких актов, принуждение или произвольное лишение свободы, будь то в общественной или личной жизни» (Организация Объединенных Наций, Декларация об искоренении насилия в отношении женщин, 1993 г.)
Насилие в отношении женщин может принимать различные формы, включая физическую, сексуальную , эмоциональную и психологическую , и может происходить на протяжении всей жизни . Структурное насилие может быть заложено в законодательстве или политике или быть систематической женоненавистничеством со стороны организаций против групп женщин. Виновниками личного насилия являются государственные деятели, незнакомцы, знакомые, родственники и интимные партнеры , и оно проявляется в спектре от дискриминации , через преследование , сексуальное насилие и изнасилование , и физическое повреждение до убийства ( фемицид ). Оно также может включать культурные практики, такие как женское обрезание. [157] [158]
Несмертельное насилие в отношении женщин имеет серьезные последствия для физического, психического и репродуктивного здоровья женщин и рассматривается не просто как отдельные события, а скорее как систематическая модель поведения, которая нарушает их права, но и ограничивает их роль в обществе и требует системного подхода. [159]
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что 35% женщин в мире подвергались физическому или сексуальному насилию в течение своей жизни, и что наиболее распространенной ситуацией является насилие со стороны интимного партнера. 30% женщин, состоящих в отношениях, сообщают о таком опыте, и 38% убийств женщин происходят по вине интимных партнеров. Эти цифры могут достигать 70% в некоторых регионах. [160] Факторы риска включают низкий уровень образования, родительский опыт насилия, жестокое обращение в детстве, гендерное неравенство и культурные установки, которые позволяют насилию считаться более приемлемым. [161]
Эпидемия COVID-19 сделала гендерное насилие более распространенным в арабских странах и усугубила уже существующие различия в состоянии здоровья между полами. Тем не менее, миллионы женщин на Ближнем Востоке и в Северной Африке не получили достаточного внимания, когда дело дошло до предоставления усиленной защиты от гендерного насилия. [162]
Насилие было объявлено глобальным приоритетом здравоохранения ВОЗ на ее ассамблее в 1996 году, опираясь как на Декларацию Организации Объединенных Наций об искоренении насилия в отношении женщин (1993) [156] , так и на рекомендации как Международной конференции по народонаселению и развитию (Каир, 1994), так и Четвертой всемирной конференции по положению женщин (Пекин, 1995) [163]. За этим последовал Всемирный доклад о насилии и здоровье 2002 года, в котором основное внимание уделяется насилию со стороны интимного партнера и сексуальному насилию. [164] Тем временем ООН включила их в план действий, когда ее Генеральная Ассамблея приняла Декларацию тысячелетия в сентябре 2000 года, в которой, в частности, было постановлено «бороться со всеми формами насилия в отношении женщин и осуществлять Конвенцию о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин». [165] Одной из Целей тысячелетия (ЦРТ 3) было содействие гендерному равенству и расширение прав и возможностей женщин, [166] которая была направлена на ликвидацию всех форм насилия в отношении женщин, а также на реализацию КЛДЖ . [116] Это признавало, что ликвидация насилия, включая дискриминацию, является предпосылкой для достижения всех других целей улучшения здоровья женщин. Однако позже ее критиковали за то, что она не включала насилие в качестве явной цели, «отсутствующей цели». [167] [97] При оценке ЦРТ 3 насилие оставалось основным препятствием для достижения целей. [36] [71] В последующих Целях устойчивого развития, в которых также явно перечислены связанные с этим проблемы дискриминации, детских браков и обрезания половых органов, одна из целей указана как «ликвидировать все формы насилия в отношении всех женщин и девочек в общественной и частной сферах» к 2030 году. [124] [168] [160]
ООН-женщины считают, что насилие в отношении женщин «коренится в гендерной дискриминации и социальных нормах и гендерных стереотипах, которые увековечивают такое насилие», и выступают за переход от поддержки жертв к профилактике путем устранения коренных и структурных причин. Они рекомендуют программы, которые начинаются в раннем возрасте и направлены на оба пола, чтобы содействовать уважению и равенству, области, часто упускаемой из виду в государственной политике . Эта стратегия, которая включает в себя широкие образовательные и культурные изменения, также включает в себя реализацию рекомендаций 57-й сессии Комиссии ООН по положению женщин [169] (2013). [170] [171] [172] С этой целью Международный день девочек ООН 2014 года был посвящен прекращению цикла насилия. [127] В 2016 году Всемирная ассамблея здравоохранения также приняла план действий по борьбе с насилием в отношении женщин во всем мире. [173]
Изменения в том, как визуализировалась исследовательская этика после Нюрнбергского процесса (1946), привели к атмосфере протекционизма групп, считавшихся уязвимыми, которая часто была законодательно закреплена или регламентирована. Это привело к относительной недопредставленности женщин в клинических испытаниях . Положение женщин в исследованиях было еще больше скомпрометировано в 1977 году, когда в ответ на трагедии, вызванные талидомидом и диэтилстильбестролом (DES), Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) запретило женщинам детородного возраста участвовать в ранних стадиях клинических испытаний. На практике этот запрет часто применялся очень широко, чтобы исключить всех женщин. [174] [175] Женщины, по крайней мере детородного возраста, и самки животных также считались неподходящими объектами исследований из-за колебаний их гормонального уровня во время менструальных или других репродуктивных циклов. Однако исследования продемонстрировали существенные биологические различия между полами в показателях восприимчивости, симптомах и реакции на лечение во многих основных областях здравоохранения, включая болезни сердца и некоторые виды рака. Эти исключения представляют угрозу для применения доказательной медицины к женщинам и ставят под угрозу уход, предлагаемый как женщинам, так и мужчинам. [8] [176]
Растущее внимание к правам женщин в Соединенных Штатах в 1980-х годах привлекло внимание к тому факту, что многие препараты, назначаемые женщинам, на самом деле никогда не тестировались на женщинах детородного возраста, и что было относительно мало фундаментальных исследований женского здоровья. В ответ на это Национальные институты здравоохранения (NIH) создали Управление исследований женского здоровья (ORWH) [177] в 1990 году для устранения этого неравенства. В 1993 году Закон о возрождении Национальных институтов здравоохранения официально отменил политику США, потребовав, чтобы финансируемые NIH клинические испытания фазы III включали женщин. [135] Это привело к увеличению числа женщин, набранных для научных исследований. Следующим этапом стало специальное финансирование крупномасштабных эпидемиологических исследований и клинических испытаний, сосредоточенных на женском здоровье, таких как Инициатива по охране здоровья женщин (1991), крупнейшее исследование по профилактике заболеваний, проведенное в США. Его роль заключалась в изучении основных причин смерти, инвалидности и слабости у пожилых женщин. [178] Несмотря на этот очевидный прогресс, женщины по-прежнему недостаточно представлены. В 2006 году женщины составили менее 25% клинических испытаний, опубликованных в 2004 году, [179] Последующее исследование тех же авторов пять лет спустя не нашло никаких доказательств улучшения. [180] Другое исследование обнаружило от 10 до 47% женщин в клинических испытаниях заболеваний сердца, несмотря на распространенность заболеваний сердца у женщин. [181] Рак легких является основной причиной смерти от рака среди женщин, но хотя число женщин, включенных в исследования рака легких, растет, они по-прежнему гораздо реже включаются в них, чем мужчины. [135]
Одной из проблем при оценке прогресса в этой области является количество клинических исследований, в которых либо не указывается пол субъектов, либо не хватает статистической мощности для выявления гендерных различий. [179] [182] Эти проблемы все еще существовали в 2014 году и еще больше усугубляются тем фактом, что большинство исследований на животных также исключают женщин или не учитывают различия по полу и гендеру. Например, несмотря на более высокую заболеваемость депрессией среди женщин, менее половины исследований на животных используют животных женского пола. [135] Следовательно, ряд финансирующих агентств и научных журналов просят исследователей открыто рассматривать вопросы пола и гендера в своих исследованиях. [183] [184] Некоторые страны решают проблему недостаточной представленности женщин в научных исследованиях путем создания центров передового опыта, сосредоточенных на исследованиях женского здоровья, и проведения крупномасштабных клинических испытаний, таких как Инициатива по охране здоровья женщин .
Связанная с этим проблема — включение беременных женщин в клинические исследования. Поскольку другие заболевания могут существовать одновременно с беременностью, необходима информация о реакции на вмешательства во время беременности и их эффективности, но этические вопросы, касающиеся плода, делают это более сложным. Этот гендерный перекос частично компенсируется началом крупномасштабных эпидемиологических исследований женщин, таких как Nurses' Health Study (1976), [185] Women's Health Initiative [186] и Black Women's Health Study . [187] [8]
Женщины также были объектом пренебрежения в исследованиях в области здравоохранения, как, например, ситуация, выявленная в ходе расследования Картрайта в Новой Зеландии (1988), в котором исследование двух журналисток-феминисток [188] показало, что женщины с аномалиями шейки матки не получали лечения в рамках эксперимента. Женщинам не сообщили об аномалиях, и несколько из них позже умерли. [189]
Рынок женского здоровья сегодня является крупной фармацевтической отраслью, которая, по прогнозам, удвоится в течение пяти лет с 2019 по 2024 год и достигнет 17,8 млрд долларов США. Самая дорогая компания в мире, чьи ведущие продукты находятся в женском здоровье, — это Bayer (Германия), которая специализируется на контрацепции. [190]
Помимо решения проблемы гендерного неравенства в исследованиях, ряд стран сделали женское здоровье предметом национальных инициатив. Например, в 1991 году в Соединенных Штатах Министерство здравоохранения и социальных служб создало Управление по охране здоровья женщин (OWH) с целью улучшения здоровья женщин в Америке путем координации повестки дня по охране здоровья женщин во всем департаменте и других агентствах. В двадцать первом веке Управление сосредоточилось на женщинах, не получающих достаточного обслуживания. [191] [192] Кроме того, в 1994 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) создали собственное Управление по охране здоровья женщин (OWH), которое было официально уполномочено Законом о доступном здравоохранении (ACA) 2010 года. [193] [194]
На международном уровне многие учреждения Организации Объединенных Наций , такие как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА) [195] и ЮНИСЕФ [196], поддерживают специальные программы по охране здоровья женщин или материнского, сексуального и репродуктивного здоровья. [3] [197] Кроме того, глобальные цели Организации Объединенных Наций затрагивают многие вопросы, связанные со здоровьем женщин, как напрямую, так и косвенно. К ним относятся Цели развития тысячелетия (ЦРТ) 2000 года [165] [49] и их преемники Цели устойчивого развития , принятые в сентябре 2015 года [53] после отчета о прогрессе в достижении ЦРТ ( Отчет о целях развития тысячелетия 2015 года ). [198] [71] Например, восемь целей ЦРТ: искоренение крайней нищеты и голода, обеспечение всеобщего начального образования, содействие гендерному равенству и расширение прав и возможностей женщин, снижение детской смертности, улучшение охраны материнства, борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими заболеваниями, обеспечение экологической устойчивости и развитие глобального партнерства в целях развития — все это влияет на здоровье женщин, [49] [13] как и все семнадцать целей ЦУР, [53] в дополнение к конкретной ЦУР 5: достижение гендерного равенства и расширение прав и возможностей всех женщин и девочек. [124] [199]
Исследования являются приоритетом с точки зрения улучшения здоровья женщин. Потребности в исследованиях включают заболевания, присущие только женщинам, более серьезные у женщин и те, которые различаются по факторам риска между женщинами и мужчинами. Баланс пола и/или гендера в научных исследованиях должен быть сбалансирован надлежащим образом, чтобы позволить анализ, который будет обнаруживать взаимодействия между полом и/или гендером и другими факторами. [8] Гроновски и Шиндлер предлагают, чтобы научные журналы сделали документирование пола обязательным при представлении результатов исследований на животных, и чтобы финансирующие агентства требовали от исследователей обоснования любого неравенства полов в своих заявках на гранты, отдавая предпочтение тем, которые являются инклюзивными. Они также предлагают, чтобы роль организаций здравоохранения заключалась в том, чтобы поощрять женщин участвовать в клинических исследованиях . Однако был достигнут прогресс с точки зрения крупномасштабных исследований, таких как WHI, и в 2006 году Общество исследований женского здоровья основало Организацию по изучению различий полов и журнал Biology of Sex Differences для дальнейшего изучения различий полов . [8]
Результаты исследований могут занять некоторое время, прежде чем они будут внедрены в клиническую практику . Клиническая медицина должна включить уже имеющуюся информацию из исследований о различных способах, которыми болезни влияют на женщин и мужчин. Многие «нормальные» лабораторные показатели не были должным образом установлены для женской популяции отдельно, как и «нормальные» критерии роста и развития. Дозировка лекарств должна учитывать половые различия в метаболизме лекарств. [8]
Во всем мире доступ женщин к здравоохранению остается проблемой, как в развивающихся, так и в развитых странах. В Соединенных Штатах до вступления в силу Закона о доступном здравоохранении 25% женщин детородного возраста не имели медицинской страховки . [200] При отсутствии адекватной страховки женщины, скорее всего, будут избегать важных шагов по самообслуживанию, таких как плановый медицинский осмотр, скрининг и профилактическое тестирование, а также дородовой уход. Ситуация усугубляется тем фактом, что женщины, живущие за чертой бедности, подвергаются большему риску незапланированной беременности , незапланированных родов и планового аборта . К финансовому бремени в этой группе добавляются плохая успеваемость, отсутствие транспорта, негибкий график работы и трудности с получением ухода за детьми, все это создает препятствия для доступа к здравоохранению. Эти проблемы гораздо хуже в развивающихся странах. Менее 50% родов в этих странах проходят при участии медицинских работников ( например, акушерок , медсестер, врачей), что обуславливает более высокий уровень материнской смертности, до 1:1000 живорождений. И это несмотря на установленные ВОЗ стандарты, такие как минимум четыре дородовых визита. [201] Нехватка медицинских работников, учреждений и ресурсов, таких как формуляры , способствуют высокому уровню заболеваемости среди женщин от предотвратимых состояний, таких как акушерские свищи , инфекции, передающиеся половым путем, и рак шейки матки. [8]
Эти проблемы включены в цели Управления исследований женского здоровья в Соединенных Штатах, как и цель содействия доступу женщин к карьере в области биомедицины . ORWH считает, что одним из лучших способов продвижения исследований в области женского здоровья является увеличение доли женщин, участвующих в здравоохранении и медицинских исследованиях, а также принятие на себя руководства в правительстве, центрах высшего образования и в частном секторе . [178] Эта цель признает стеклянный потолок , с которым женщины сталкиваются в карьере в науке и в получении ресурсов от грантового финансирования до зарплат и лабораторных помещений. [202] Национальный научный фонд в Соединенных Штатах утверждает, что женщины получают только половину докторских степеней, присуждаемых в области науки и техники, занимают только 21% штатных профессорских должностей в области науки и 5% в области техники, при этом получая только 82% от вознаграждения, которое получают их коллеги-мужчины. Эти цифры еще ниже в Европе. [202]
{{cite journal}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link){{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)
Медиа, связанные с женским здоровьем на Wikimedia Commons