Деменция с тельцами Леви ( ДТЛ ) — тип деменции , характеризующийся изменениями сна, поведения , познания , движения и регуляции автоматических функций организма . Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. Заболевание ухудшается со временем и обычно диагностируется, когда когнитивные нарушения мешают нормальному повседневному функционированию . Вместе с деменцией при болезни Паркинсона ДТЛ является одной из двух деменций с тельцами Леви . Это распространенная форма деменции, но ее распространенность точно не известна, и многие диагнозы упускаются. Заболевание было впервые описано при вскрытии Кэндзи Косакой в 1976 году, и он дал этому состоянию название несколько лет спустя.
Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — при котором люди теряют мышечный паралич (атонию), который обычно возникает во время быстрого сна , и разыгрывают свои сны — является основной чертой. RBD может появиться за годы или десятилетия до других симптомов. Другими основными чертами являются зрительные галлюцинации , выраженные колебания внимания или бдительности и паркинсонизм ( замедленность движений , проблемы с ходьбой или ригидность ). Предположительный диагноз может быть поставлен, если присутствуют несколько признаков заболевания или биомаркеров ; диагностическое обследование может включать анализы крови , нейропсихологические тесты , визуализацию и исследования сна . Окончательный диагноз обычно требует вскрытия .
У большинства людей с DLB нет родственников, страдающих этим заболеванием, хотя иногда DLB встречается в семье. Точная причина неизвестна, но она связана с образованием аномальных скоплений белка в нейронах по всему мозгу. Проявляясь в виде телец Леви (открытых в 1912 году Фредериком Леви ) и невритов Леви , эти скопления поражают как центральную , так и вегетативную нервную систему. Могут быть затронуты сердечная функция и все уровни желудочно-кишечной функции — от жевания до дефекации , одним из наиболее распространенных симптомов является запор . Также может наблюдаться низкое кровяное давление при вставании . DLB обычно вызывает психиатрические симптомы, такие как измененное поведение, депрессия или апатия .
DLB обычно начинается после пятидесяти лет, [2] и люди с этим заболеванием имеют среднюю продолжительность жизни , с большой вариабельностью, около четырех лет после постановки диагноза. [8] Не существует лечения или лекарств, которые могли бы остановить прогрессирование заболевания, и люди на последних стадиях DLB могут быть не в состоянии заботиться о себе. Лечение направлено на облегчение некоторых симптомов и снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход . Такие лекарства , как донепезил и ривастигмин, могут временно улучшить познавательные способности и общее функционирование, а мелатонин можно использовать для симптомов, связанных со сном. Антипсихотики обычно избегают, даже при галлюцинациях, потому что тяжелые реакции возникают почти у половины людей с DLB, [10] и их использование может привести к смерти. Управление множеством различных симптомов является сложной задачей, поскольку оно требует множества специальностей и обучения лиц, осуществляющих уход.
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — это тип деменции , группа заболеваний, включающая прогрессирующую нейродегенерацию центральной нервной системы . [11] Это одна из двух деменций с тельцами Леви , наряду с деменцией при болезни Паркинсона . [12]
Деменция с тельцами Леви может быть классифицирована и другими способами. Атипичные паркинсонические синдромы включают ДЛБ, наряду с другими состояниями. [13] Кроме того, ДЛБ является синуклеинопатией , что означает, что она характеризуется аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в мозге. Синуклеинопатии включают болезнь Паркинсона , множественную системную атрофию и другие более редкие состояния. [14]
Терминология заболеваний, связанных с патологией Леви, вызывает путаницу. [15] Деменция с тельцами Леви (общий термин, который охватывает клинические диагнозы деменции с тельцами Леви и деменции с болезнью Паркинсона) отличается от болезни с тельцами Леви (термин, используемый для описания патологических результатов в виде телец Леви при аутопсии). [15] Поскольку у людей с болезнью Альцгеймера (БА) при аутопсии часто обнаруживают также тельца Леви , ДЛТ была охарактеризована как деменция, связанная с болезнью Альцгеймера; термин вариант болезни Альцгеймера с тельцами Леви больше не используется, поскольку преобладающая патология у этих людей связана с болезнью Альцгеймера. [15] Даже термин болезнь с тельцами Леви может не описывать истинную природу этой группы заболеваний; уникальная генетическая архитектура может предрасполагать людей к определенным заболеваниям с тельцами Леви , и споры о наименовании продолжаются. [16]
DLB — это деменция, которая возникает с «некоторой комбинацией флуктуирующего познания, повторяющихся зрительных галлюцинаций , расстройства поведения во время сна с быстрым движением глаз (БДГ) и паркинсонизма », согласно Армстронгу (2019), [17], когда болезнь Паркинсона еще не установлена должным образом до возникновения деменции. [1] DLB имеет широко варьирующиеся симптомы и является более сложным, чем многие другие деменции. [18] [19] Несколько областей нервной системы (таких как вегетативная нервная система и многочисленные области мозга) могут быть затронуты патологией Леви, [a] при которой отложения альфа-синуклеина вызывают повреждения и соответствующие неврологические дефициты. [20]
При DLB существует идентифицируемый набор ранних признаков и симптомов; они называются продромальной или преддементной фазой заболевания. [21] [22] Эти ранние признаки и симптомы могут появиться за 15 лет и более до развития деменции. [21] Самыми ранними симптомами являются запор и головокружение из- за вегетативной дисфункции , гипосмия (снижение способности чувствовать запахи), RBD, беспокойство и депрессия. [22] [23] RBD может появиться за годы или десятилетия до других симптомов. [7] Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. [24]
Проявления DLB можно разделить на существенные, основные и вспомогательные признаки. [1] Деменция является существенным признаком и должна присутствовать для диагностики, в то время как основные и вспомогательные признаки являются дополнительными доказательствами в поддержку диагноза (см. диагностические критерии ниже). [25]
Диагноз деменции ставится после того, как когнитивное снижение прогрессирует до точки, мешающей нормальной повседневной деятельности или социальной или профессиональной деятельности. [25] Хотя деменция является неотъемлемой чертой DLB, она не всегда проявляется на ранней стадии и с большей вероятностью будет присутствовать по мере прогрессирования заболевания. [25] [26]
Хотя конкретные симптомы могут различаться, основными признаками ДТЛ являются колебания познавательной способности, бдительности или внимания; расстройство поведения во время быстрого сна ; один или несколько основных признаков паркинсонизма, не вызванных приемом лекарств или инсультом; и повторяющиеся зрительные галлюцинации. [1]
В Четвертом консенсусном отчете Консорциума DLB за 2017 год эти признаки были определены как основные на основании наличия высококачественных доказательств, указывающих на их высокую специфичность для данного состояния. [25]
Колебания когнитивных функций являются наиболее характерной чертой деменции с тельцами Леви. [27] [28] Они являются наиболее частым симптомом ДТЛ и часто отличаются от других деменций сопутствующими колебаниями внимания и бдительности, [29] описанными Цамакисом и Мюллером (2021) как «спонтанные изменения когнитивных способностей, бдительности или возбуждения». [30] Они также отличаются «выраженной амплитудой между лучшими и худшими показателями», согласно Маккиту (2002). [31] Эти колебания различаются по тяжести, частоте и продолжительности; эпизоды длятся от нескольких секунд до недель, [28] [29] вставлены между периодами более нормального функционирования. [29] Когда относительно ясные периоды совпадают с визитами к врачу, когнитивное тестирование может неточно отражать тяжесть заболевания, [29] при этом последующие оценки когнитивных функций показывают улучшения по сравнению с исходным уровнем. [32]
В отличие от дефицита памяти и ориентации, характерных для болезни Альцгеймера, [25] отчетливые нарушения познавательных способностей, наблюдаемые при ДЛБ, чаще всего встречаются в трех областях: внимание , исполнительная функция и зрительно-пространственная функция . [33] [34] Эти флуктуирующие нарушения присутствуют на ранних стадиях заболевания. [25] Люди с ДЛБ могут легко отвлекаться, испытывать трудности с концентрацией внимания на задачах [35] или казаться «делириозными», «отключенными» или находиться в состоянии измененного сознания [25] [36] с приступами спутанности сознания, возбуждения или бессвязной речи. [37] У них может быть дезорганизованная речь, а их способность организовывать свои мысли может меняться в течение дня. [5] [25]
Исполнительная функция описывает контроль внимания и поведения, память и когнитивную гибкость , которые помогают решать проблемы и планировать. [38] Проблемы с исполнительной функцией проявляются в деятельности, требующей планирования и организации. [9] Дефициты могут проявляться в ухудшении производительности труда, неспособности следить за разговорами, трудностях с многозадачностью или ошибках при вождении, таких как неправильная оценка расстояния или потеря сознания. [39]
У человека с DLB могут возникнуть нарушения бодрствования или нарушения сна (в дополнение к расстройству поведения во время быстрого сна), которые могут быть серьезными. [7] К этим нарушениям относятся дневная сонливость, вялость или дремота более двух часов в день, бессонница , периодические движения конечностей , синдром беспокойных ног и апноэ во сне . [7]
«Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) было более тщательно изучено в корреляции с DLB и теперь считается основным признаком. ... По сути, деменция при наличии RBD, подтвержденного полисомнографией, предполагает возможную DLB».
— Б. Туси (2017), Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих изменений при деменции с тельцами Леви [40]
Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — это парасомния , при которой у людей исчезает паралич мышц (атония), который является нормальным во время быстрого сна (REM) , и, следовательно, они разыгрывают свои сны или совершают другие ненормальные движения или вокализации. [41] Около 80% людей с DLB имеют RBD. [42] Ненормальное поведение во сне может начаться до того, как будет замечено снижение когнитивных способностей, [25] и может появиться за десятилетия до появления каких-либо других симптомов, часто как первое клиническое проявление DLB и ранний признак синуклеинопатии . [ 43]
При аутопсии у 94–98 % людей с подтвержденным полисомнографией RBD обнаруживается синуклеинопатия — чаще всего ДТЛ или болезнь Паркинсона [44] [45] примерно в равных пропорциях. [46] Более чем у трех из четырех людей с RBD в течение десяти лет диагностируется нейродегенеративное состояние, [47] но дополнительные нейродегенеративные диагнозы могут возникнуть в течение 50 лет после постановки диагноза RBD. [45] Со временем RBD может ослабнуть. [25]
Люди с RBD могут не осознавать, что они разыгрывают свои сны. [48] Поведение RBD может включать в себя крики, визги, смех, плач, неразборчивые разговоры, ненасильственное размахивание руками или более сильные удары кулаками, ногами, удушение или царапание. [49] [50] Сообщаемое поведение во время разыгрывания снов часто является агрессивным, [51] и включает тему преследования или нападения. [44] Люди с RBD могут упасть с кровати или травмировать себя или своих партнеров по постели, [25] [44] [50] что может привести к синякам, переломам или субдуральным гематомам . [52] Поскольку люди с большей вероятностью помнят или сообщают о жестоких снах и поведении — и при получении травмы их направляют к специалисту — ошибка воспоминания или отбора может объяснить распространенность насилия, сообщаемого при RBD. [53]
Паркинсонизм — это клинический синдром , характеризующийся замедленностью движений (называемой брадикинезией ), ригидностью , постуральной неустойчивостью и тремором ; [54] [55] он встречается при ДТЛ и многих других состояниях, таких как болезнь Паркинсона, деменция при болезни Паркинсона и другие. [55] Паркинсонизм встречается у более чем 85% людей с ДТЛ, у которых может быть одна или несколько из этих основных особенностей, [25] хотя тремор в состоянии покоя встречается реже. [56]
Двигательные симптомы могут включать шаркающую походку , проблемы с равновесием, падения , пустое выражение лица, ограниченный диапазон мимики и низкую громкость речи или слабый голос . [2] Проявление двигательных симптомов варьируется, но они обычно симметричны и проявляются на обеих сторонах тела. [57] Может присутствовать только один из основных симптомов паркинсонизма, [1] и симптомы могут быть менее выраженными, чем у людей с болезнью Паркинсона. [58]
До 80% людей с ДЛТ имеют зрительные галлюцинации, как правило, на ранних стадиях заболевания. [25] [59] Они повторяются и часты; могут быть живописными, сложными и подробными; [60] и обычно включают в себя анимированные восприятия животных или людей, включая детей и членов семьи. [5] Примеры зрительных галлюцинаций «варьируются от «маленьких людей», которые небрежно ходят по дому, «призраков» умерших родителей, которые тихо сидят у кровати, до «велосипедов», которые висят на деревьях на заднем дворе». [61]
Эти галлюцинации иногда могут вызывать страх, хотя их содержание, как правило, нейтрально. [5] В некоторых случаях человек с DLB понимает , что галлюцинации не реальны. [62] У людей с более нарушенным познанием галлюцинации могут стать более сложными, и они могут меньше осознавать, что их галлюцинации не реальны. [63] Визуальные ошибки восприятия или иллюзии также распространены при DLB, но отличаются от зрительных галлюцинаций. В то время как зрительные галлюцинации возникают при отсутствии реальных стимулов, зрительные иллюзии возникают, когда реальные стимулы воспринимаются неправильно; [63] например, человек с DLB может неправильно истолковать торшер как человека. [5]
Поддерживающие признаки DLB имеют меньший диагностический вес, но они предоставляют доказательства для диагноза. [25] Поддерживающие признаки могут присутствовать на ранней стадии прогрессирования и сохраняться с течением времени; они распространены, но не являются специфичными для диагноза. Поддерживающие признаки: [1]
.jpg/1280px-Haloperidol_(Haldol).jpg)
Частично из-за потери клеток, которые высвобождают нейротрансмиттер дофамин , у людей с ДТЛ может развиться злокачественный нейролептический синдром , нарушения познавательной способности или бдительности или необратимое обострение паркинсонизма, включая тяжелую ригидность [51] и дисавтономию из-за использования антипсихотиков. [67]
Дизавтономия (автономная дисфункция) возникает, когда патология Леви поражает периферическую автономную нервную систему (нервы, отвечающие за бессознательные функции таких органов, как кишечник, сердце и мочевыводящие пути). [20] Первые признаки автономной дисфункции часто незначительны. [53] Проявления включают проблемы с артериальным давлением, такие как ортостатическая гипотензия (значительно сниженное артериальное давление в положении стоя) и гипертензия в положении лежа (значительно повышенное артериальное давление в горизонтальном положении); [68] запор, [69] проблемы с мочеиспусканием, [70] и сексуальная дисфункция ; [71] потеря или снижение способности чувствовать запахи; [53] [72] и чрезмерное потоотделение , слюнотечение или слюнотечение и проблемы с глотанием ( дисфагия ). [72] [73]
Отложения альфа-синуклеина могут поражать сердечную мышцу и кровеносные сосуды. [74] «Дегенерация сердечных симпатических нервов является невропатологической особенностью» деменции с тельцами Леви, согласно Ямаде и др. [75] Почти у всех людей с синуклеинопатиями наблюдается сердечно-сосудистая дисфункция, хотя у большинства она протекает бессимптомно. [76] От 50 до 60% людей с ДТЛ страдают ортостатической гипотензией из-за снижения кровотока, что может привести к головокружению, ощущению слабости и нечеткости зрения. [74]
Отложения альфа-синуклеина влияют на все уровни желудочно-кишечной функции , от жевания до дефекации . [77] [78] Почти у всех людей с ДТЛ наблюдается дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (например, гастропарез , замедленное опорожнение желудка) или дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (например, запор и длительное время прохождения стула). [78] Люди с деменцией с тельцами Леви почти всегда испытывают тошноту, задержку желудка или вздутие живота из-за замедленного опорожнения желудка. [78] Проблемы с желудочно-кишечной функцией могут влиять на всасывание лекарств. [77] Запор может проявиться за десятилетие до постановки диагноза, [79] и является одним из наиболее распространенных симптомов у людей с деменцией с тельцами Леви. [77] Дисфагия выражена слабее, чем при других синуклеинопатиях, и проявляется позже. [80] Проблемы с мочеиспусканием ( задержка мочи , пробуждения ночью для мочеиспускания , учащенное мочеиспускание и императивные позывы, а также чрезмерная или недостаточная активность мочевого пузыря) обычно появляются позже и могут быть легкими или умеренными. [81] Сексуальная дисфункция обычно появляется рано при синуклеинопатиях и может включать эректильную дисфункцию и трудности с достижением оргазма или эякуляции . [71]
Среди других поддерживающих признаков психиатрические симптомы часто присутствуют, когда человек впервые попадает в поле зрения клиницистов, и с большей вероятностью, по сравнению с болезнью Альцгеймера, вызывают больше нарушений. [82] Около трети людей с DLB страдают депрессией, и у них часто также наблюдается тревожность. [10] Тревожность приводит к повышенному риску падений, [83] а апатия может привести к снижению социального взаимодействия. [2]
Возбуждение , поведенческие нарушения [84] и бред обычно появляются позже в ходе заболевания. [5] Бред может иметь параноидальный характер, включая темы, такие как взлом дома, неверность [5] или заброшенность. [64] У людей с ДТЛ, которые кладут вещи не на место, могут быть бредовые идеи о краже. [5] Может возникнуть бред Капгра , при котором человек с ДТЛ теряет память о лице супруга, опекуна или партнера [85] и убежден, что их заменил самозванец. [5] Иногда присутствуют галлюцинации в других модальностях, но они встречаются реже. [64]
Расстройства сна (нарушенные циклы сна, апноэ во сне и пробуждение от периодического движения конечностей) распространены при ДЛБ и могут привести к гиперсомнии. [86] Потеря обоняния может возникнуть за несколько лет до появления других симптомов. [23]
Как и в случае с другими синуклеинопатиями , [88] точная причина DLB неизвестна. [89] Ни один триггер для накопления отложений альфа-синуклеина в центральной нервной системе окончательно не определен. [88] Синуклеинопатии обычно вызываются взаимодействием генетических и экологических влияний ; [90] инфекционные причины также рассматривались, но аргументы в их пользу спорны и не имеют поддержки. [91] У большинства людей с DLB нет затронутых членов семьи, хотя иногда DLB встречается в семье. [4] Наследуемость DLB , как полагают, составляет около 30% (то есть около 70% тяжести заболевания обусловлено внешними факторами или случайностью). [92]
Генетические факторы риска ДЛБ, болезни Альцгеймера (БА), болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона пересекаются . [87] [93] Ген APOE имеет три общих варианта. Один из них, APOE ε4, является фактором риска ДЛБ и болезни Альцгеймера, тогда как APOE ε2 может быть защитным от обоих. [87] [94] Мутации в GBA , гене лизосомального фермента, связаны как с ДЛБ, так и с болезнью Паркинсона. [95] Редко мутации в SNCA , гене альфа-синуклеина, или LRRK2 , гене фермента киназы, могут вызывать любую из ДЛБ, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона или деменции при болезни Паркинсона. [87] Это говорит о том, что некоторая общая генетическая патология может лежать в основе всех четырех заболеваний. [87]
Наибольший риск развития DLB наблюдается у людей старше 50 лет. Наличие расстройства поведения во время быстрого сна или болезни Паркинсона повышает риск развития DLB. Риск развития DLB не связан с какими-либо конкретными факторами образа жизни. [2] Факторы риска быстрого превращения RBD в синуклеинопатию включают нарушения цветового зрения или способности ощущать запахи, легкие когнитивные нарушения и аномальную дофаминергическую визуализацию. [96]
_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg/1280px-Immunostaining_(brown)_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg)
DLB характеризуется развитием аномальных скоплений белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах мозга , проявляющихся в виде телец Леви и невритов Леви. [87] Когда образуются эти скопления белка, нейроны функционируют менее оптимально и в конечном итоге умирают. [19] Потеря нейронов при DLB приводит к глубокой дисфункции дофамина [97] и выраженной холинергической патологии; [98] могут быть затронуты и другие нейротрансмиттеры, но о них известно меньше. [99] Повреждение мозга широко распространено и затрагивает многие области функционирования. [19] [a]
Считается, что потеря нейронов, вырабатывающих ацетилхолин, является причиной дегенерации памяти и обучения, в то время как гибель нейронов, вырабатывающих дофамин, по-видимому, ответственна за дегенерацию поведения , познания , настроения, движения, мотивации и сна. [2] Степень повреждения нейронов с тельцами Леви является ключевым фактором, определяющим деменцию при расстройствах с тельцами Леви. [101] [102]
Точные механизмы, способствующие DLB, не до конца понятны и являются предметом некоторых споров. [88] [103] Роль отложений альфа-синуклеина неясна, поскольку у людей без признаков DLB при вскрытии обнаруживалась выраженная патология альфа-синуклеина. [87] Связь между патологией Леви и широко распространенной гибелью клеток является спорной. [103] Неизвестно, распространяется ли патология между клетками или следует другой схеме. [104] Механизмы, способствующие гибели клеток, то, как болезнь прогрессирует в мозге, и сроки снижения когнитивных функций, изучены плохо. [103] Не существует модели, учитывающей конкретные нейроны и области мозга, которые затронуты. [103]
Исследования аутопсии и исследования амилоидной визуализации с использованием соединения Питтсбурга B (PiB) [105] показывают, что патология тау-белка и амилоидные бляшки , [106] которые являются отличительными признаками болезни Альцгеймера, [107] также распространены при ДЛБ [108] и встречаются чаще, чем при деменции при болезни Паркинсона. [109] Отложения амилоида-бета (Aβ) обнаруживаются при тауопатиях — нейродегенеративных заболеваниях, характеризующихся нейрофибриллярными клубками гиперфосфорилированного тау - белка [107] [110] [111] — но механизм, лежащий в основе деменции, часто смешанный, и Aβ также является фактором при ДЛБ. [112]
Предложенная патофизиология RBD предполагает участие нейронов в ретикулярной формации , которые регулируют REM-сон. RBD может проявиться на десятилетия раньше, чем другие симптомы деменции с тельцами Леви, поскольку эти клетки поражаются раньше, до того, как распространиться на другие области мозга. [49]
Деменция с тельцами Леви может быть окончательно диагностирована только после смерти с помощью аутопсии мозга (или в редких семейных случаях с помощью генетического теста) [2] , поэтому диагноз у живых людей называется вероятным или возможным . [25]
Диагностика DLB может быть сложной из-за широкого спектра симптомов с различной степенью тяжести у каждого человека. [3] DLB часто неправильно диагностируется [113] или на ранних стадиях путается с болезнью Альцгеймера. [114] Большинству людей с деменцией с тельцами Леви ставится неточный первоначальный диагноз — например, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, другие виды деменции или психиатрический диагноз, — что приводит к снижению поддержки и усилению страха и неуверенности, иногда на протяжении многих лет. [115] Сравнение показателей обнаружения DLB в исследованиях аутопсии с показателями, поставленными во время клинического лечения, показывает, что до одного из трех диагнозов DLB может быть пропущено. [116] [117] Другим осложняющим фактором является то, что DLB часто встречается вместе с болезнью Альцгеймера; Вскрытие показывает, что у половины людей с ДТЛ в мозге наблюдается определенный уровень изменений, приписываемых болезни Альцгеймера, что приводит к широкому разнообразию симптомов и трудностям диагностики. [3] [118] [119]
Жизнь с неопределенным диагнозом и прогнозом является проблемой, которую выражают как люди с ДЛБ, так и их опекуны, а трудности с постановкой диагноза и различные взаимодействия с медицинскими работниками являются обычными переживаниями; после постановки диагноза все еще возникают трудности с поиском врача, знающего лечение ДЛБ. [120] Несмотря на трудности в диагностике, быстрая диагностика важна из-за серьезных рисков чувствительности к антипсихотическим препаратам и необходимости информировать как человека с ДЛБ, так и его опекунов о побочных эффектах этих лекарств. [66] [121] Лечение ДЛБ является сложным по сравнению со многими другими нейродегенеративными заболеваниями, поэтому точный диагноз важен. [18]
В Четвертом консенсусном отчете 2017 года были установлены диагностические критерии вероятной и возможной ДТЛ, признавая достижения в выявлении с момента более ранней версии Третьего консенсуса (2005) [122] . [b] Критерии 2017 года основаны на основных, основных и вспомогательных клинических признаках, а также диагностических биомаркерах . [1]
Основным признаком является деменция; для постановки диагноза ДТЛ она должна быть достаточно выраженной, чтобы мешать социальному или профессиональному функционированию. [25]
Четыре основных клинических признака (описанные в разделе «Признаки и симптомы») — это флуктуирующее познание, зрительные галлюцинации , расстройство поведения во время быстрого сна и признаки паркинсонизма . Поддерживающие клинические признаки — выраженная чувствительность к антипсихотическим препаратам; выраженная вегетативная дисфункция ; невизуальные галлюцинации; гиперсомния (чрезмерная сонливость); гипосмия (снижение способности ощущать запахи); ложные убеждения и бред, организованные вокруг общей темы; постуральная неустойчивость, потеря сознания и частые падения; апатия, беспокойство или депрессия. [1] [36]
Прямые лабораторно измеряемые биомаркеры для диагностики DLB неизвестны, но несколько косвенных методов могут предоставить дополнительные доказательства для диагностики. [25] Показательными диагностическими биомаркерами являются: сниженное поглощение транспортера дофамина в базальных ганглиях , показанное на ПЭТ или SPECT -изображениях; низкое поглощение 123 йода - метайодобензилгуанидина ( 123 I-MIBG), показанное на сцинтиграфии миокарда ; и потеря атонии во время быстрого сна, подтвержденная полисомнографией. Поддерживающими диагностическими биомаркерами (из исследований ПЭТ, SPECT, КТ или МРТ- визуализации мозга или мониторинга ЭЭГ [124] ) являются: отсутствие повреждения медиальной височной доли (повреждение более вероятно при AD [116] ); сниженная затылочная активность; и выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ. [25]
Вероятный DLB может быть диагностирован при наличии деменции и по крайней мере двух основных признаков или при наличии одного основного признака и по крайней мере одного индикативного биомаркера. Вероятный DLB может быть диагностирован при наличии деменции и только одного основного признака или, если основных признаков нет, то по крайней мере одного индикативного биомаркера. [25] [125]
DLB отличается от деменции при болезни Паркинсона временными рамками, в течение которых симптомы деменции появляются относительно симптомов паркинсонизма . DLB диагностируется, когда когнитивные симптомы начинаются до или одновременно с двигательными признаками паркинсонизма. Деменция при болезни Паркинсона будет диагностирована, когда болезнь Паркинсона хорошо развита до возникновения деменции (начало деменции наступает более чем через год после появления симптомов паркинсонизма). [1] Известное как правило одного года , различие признается произвольным; оно признает совпадение между состояниями наряду с ключевыми различиями, при этом допуская различия в лечении и прогнозе и предоставляя основу для исследований. [15]
DLB указан в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание ( DSM-5 ) как серьезное или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви. [87] Различия между диагностическими критериями DSM и Консорциума DLB заключаются в следующем: 1) DSM не включает низкое поглощение транспортера дофамина в качестве вспомогательного признака и 2) неясный диагностический вес присваивается биомаркерам в DSM. [73] Деменция с тельцами Леви классифицируется Всемирной организацией здравоохранения в ее МКБ-11 , Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем , в главе 06 как расстройства нейроразвития, код 6D82. [126]
Диагностические тесты могут использоваться для установления некоторых признаков состояния и отличия их от симптомов других состояний. Диагностика может включать изучение истории болезни человека , физический осмотр, оценку неврологической функции, визуализацию мозга, нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивной функции, [2] [127] исследования сна , сцинтиграфию миокарда [25] или лабораторные исследования для исключения состояний, которые могут вызывать симптомы, похожие на деменцию, такие как нарушение функции щитовидной железы , сифилис , ВИЧ и дефицит витаминов. [127] [128]
Типичные тесты для скрининга деменции — это краткая шкала оценки психического состояния (MMSE) и Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA). [33] Паттерн когнитивных нарушений при ДЛБ отличается от других деменций, таких как болезнь Альцгеймера; MMSE в основном проверяет нарушения памяти и языка, которые чаще наблюдаются при этих других деменциях, и может быть менее подходящим для оценки когнитивных функций при деменциях с тельцами Леви, где показано тестирование зрительно-пространственной и исполнительной функции. [129] MoCA может быть более подходящим для оценки когнитивных функций при ДЛБ, [129] а шкала клинической оценки флуктуации и составная шкала флуктуации Майо могут помочь понять снижение когнитивных функций относительно флуктуаций при ДЛБ. [130] Для тестов на внимание можно использовать цифровой охват , последовательные семерки и пространственный охват для простого скрининга, а пересмотренный подтест на символы цифр шкалы интеллекта взрослых Векслера может выявить дефекты внимания, характерные для DLB. [131] Батарея лобной оценки , тест Струпа и Висконсинский тест сортировки карт используются для оценки исполнительной функции, и существует множество других доступных скрининговых инструментов. [132]
Если подозревается DLB, когда единственными признаками являются паркинсонизм и деменция, ПЭТ или SPECT-визуализация могут показать снижение активности транспортера дофамина. Диагноз DLB может быть оправдан, если можно исключить другие состояния со сниженным захватом транспортера дофамина. [25]
RBD диагностируется либо по записи исследования сна, либо, когда исследования сна не могут быть проведены, по истории болезни и проверенным анкетам. [25] [52] [c] У людей с деменцией и историей RBD вероятный диагноз DLB может быть обоснован (даже при отсутствии других основных признаков или биомаркеров) на основании исследования сна, показывающего REM-сон без атонии, поскольку он является очень прогностическим. [25] Состояния, похожие на RBD, такие как тяжелое апноэ во сне и периодическое расстройство движений конечностей, должны быть исключены. [25] Немедленная оценка и лечение RBD показаны, если в анамнезе присутствует насилие или травма, поскольку это может увеличить вероятность будущего агрессивного поведения во сне. [50] Люди с RBD могут не иметь возможности предоставить историю поведения во сне, поэтому также консультируются с партнерами по постели. [25] [53] Тест на расстройство поведения во время быстрого сна с одним вопросом обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность при отсутствии полисомнографии с помощью одного вопроса: [52] «Вам когда-нибудь говорили или вы сами подозревали, что вы, кажется, «воплощаете свои сны» во время сна (например, наносите удары, размахиваете руками в воздухе, совершаете беговые движения и т. д.)?» [133] Поскольку у некоторых людей с ДЛБ нет РБД, нормальные результаты исследования сна не могут исключить ДЛБ. [134]
С 2001 года сцинтиграфия миокарда с 123 йодом - метайодобензилгуанидином ( 123 I-MIBG) использовалась в диагностических целях в Восточной Азии (в основном в Японии), [40] [135] [136], но не в США; [116] исследования, подтверждающие ее использование в дифференциальной диагностике, отсутствуют по состоянию на 2022 год. [137] MIBG поглощается симпатическими нервными окончаниями, такими как те, которые иннервируют сердце, и маркируется для сцинтиграфии радиоактивным йодом 123. [136] Автономная дисфункция, возникающая в результате повреждения нервов в сердце у пациентов с DLB, связана с более низким поглощением сердцем 123 I-MIBG. [136]
Не существует генетического теста , который бы позволил определить, разовьется ли у человека ДТЛ [2] [25], и, по данным Ассоциации по изучению деменции с тельцами Леви , генетическое тестирование обычно не рекомендуется, поскольку существуют лишь редкие случаи наследственной ДТЛ. [138]
Многие нейродегенеративные состояния имеют общие когнитивные и двигательные симптомы с деменцией с тельцами Леви. Дифференциальный диагноз включает болезнь Альцгеймера; такие синуклеинопатии , как деменция при болезни Паркинсона, болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия; сосудистая деменция; и прогрессирующий надъядерный паралич , кортикобазальная дегенерация и кортикобазальный синдром . [5]
Симптомы DLB легко спутать с делирием [139] или, реже, с психозом; [114] были предложены продромальные подтипы DLB с делирием и DLB с психиатрическим началом. [21] Неправильное лечение делирия вызывает особую озабоченность из-за рисков для людей с DLB, связанных с антипсихотиками. [139] Тщательное обследование на предмет признаков DLB оправдано у людей с необъяснимым делирием. [140] Визуализация ПЭТ или ОФЭКТ, показывающая сниженный захват транспортера дофамина, может помочь отличить DLB от делирия. [139]
Патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему; вегетативная дисфункция наблюдается реже при болезни Альцгеймера, лобно-височной или сосудистой деменции, поэтому ее наличие может помочь дифференцировать их. [141] МРТ-сканирование почти всегда показывает аномалии в мозге людей с сосудистой деменцией, которая может начаться внезапно. [142]
DLB отличается от AD даже в продромальной фазе. [23] Кратковременное нарушение памяти наблюдается на ранних стадиях AD и является выраженной особенностью, в то время как флуктуирующее внимание встречается редко; нарушение при DLB чаще всего сначала проявляется как флуктуирующее познание. [143] В отличие от AD, при которой гиппокамп является одной из первых затронутых структур мозга, а эпизодическая потеря памяти, связанная с кодированием воспоминаний, обычно является самым ранним симптомом, при DLB нарушение памяти возникает позже. [39] [144] Люди с амнестически легкими когнитивными нарушениями (при которых потеря памяти является основным симптомом) могут прогрессировать до AD, тогда как люди с неамнестически легкими когнитивными нарушениями (которые имеют более выраженные нарушения в речевой, зрительно-пространственной и исполнительной областях) с большей вероятностью прогрессируют до DLB. [145] Потеря памяти при DLB имеет иную прогрессию, чем AD, поскольку лобные структуры вовлекаются раньше, а височно-теменные структуры мозга вовлекаются позже. [144] Вербальная память не так сильно страдает, как при болезни Альцгеймера. [146]
В то время как 74% людей с подтвержденным аутопсией ДЛБ имели дефициты планирования и организации, они проявляются только у 45% людей с БА. [147] Дефициты визуально-пространственной обработки присутствуют у большинства людей с ДЛБ, [66] и они проявляются раньше и более выражены, чем при БА. [148] Галлюцинации обычно возникают на ранних стадиях ДЛБ, [5] реже встречаются на ранней стадии БА, но обычно возникают позже при БА. [85] Патология БА часто сопутствует ДЛБ и связана с более быстрым ухудшением; тестирование спинномозговой жидкости (СМЖ) может выявить «паттерн Альцгеймера» с более высоким тау и более низким бета-амилоидом . [130]
Визуализация ПЭТ или ОФЭКТ может использоваться для обнаружения сниженного захвата транспортера дофамина и различения БА от ДЛБ. [57] [149] Тяжелая атрофия гиппокампа более типична для БА, чем для ДЛБ. [150] До развития деменции (во время фазы легкого когнитивного нарушения) МРТ-сканирование показывает нормальный объем гиппокампа. После развития деменции МРТ показывает большую атрофию среди людей с БА и более медленное уменьшение объема с течением времени среди людей с ДЛБ, чем у людей с БА. [33] По сравнению с людьми с БА, сканирование мозга с ФДГ-ПЭТ у людей с ДЛБ часто показывает признак поясной извилины . [33]
В Восточной Азии, особенно в Японии, 123 I-MIBG используется в дифференциальной диагностике DLB и AD, поскольку сниженная маркировка сердечных нервов наблюдается только при расстройствах с тельцами Леви. [114] [136] Другие показательные и вспомогательные биомаркеры полезны для различения DLB и AD (сохранение медиальных структур височной доли, сниженная затылочная активность и медленноволновая активность ЭЭГ). [25]
Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона клинически схожи после того, как деменция возникает при болезни Паркинсона. [151] Бред при деменции при болезни Паркинсона встречается реже, чем при DLB, [152] и люди с болезнью Паркинсона, как правило, меньше подвержены своим зрительным галлюцинациям, чем люди с DLB. [85] При DLB наблюдается более низкая частота тремора в покое, чем при болезни Паркинсона, а признаки паркинсонизма при DLB более симметричны. [42] При мультисистемной атрофии вегетативная дисфункция появляется раньше и является более тяжелой, [39] и сопровождается нескоординированными движениями, в то время как зрительные галлюцинации и неустойчивое познание встречаются реже, чем при DLB. [153] Затрудненное мочеиспускание является одним из самых ранних симптомов мультисистемной атрофии и часто бывает тяжелым. [70]
Кортикобазальный синдром, кортикобазальная дегенерация и прогрессирующий надъядерный паралич являются лобно-височными деменциями [154] с признаками паркинсонизма и нарушением познавательных способностей. Подобно DLB, визуализация может показать снижение захвата транспортера дофамина. Кортикобазальный синдром и дегенерация, а также прогрессирующий надъядерный паралич обычно отличаются от DLB по анамнезу и осмотру. Двигательные движения при кортикобазальном синдроме асимметричны. Существуют различия в позе, взгляде и выражении лица при наиболее распространенных вариантах прогрессирующего надъядерного паралича, а падение назад встречается чаще по сравнению с DLB. Зрительные галлюцинации и флуктуирующее познание необычны при кортикобазальной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе. [154]
Паллиативная помощь предлагается для облегчения симптомов, но нет лекарств, которые могли бы замедлить, остановить или улучшить неумолимое прогрессирование заболевания. [155] [156] [157] По состоянию на 2023 год Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не одобрило ни одного лекарства для лечения ДЛБ , [158] хотя донепезил лицензирован в Японии и на Филиппинах для лечения ДЛБ. [159] По состоянию на 2020 год было проведено мало исследований по наилучшему лечению немоторных симптомов, таких как нарушения сна и вегетативная дисфункция; большая часть информации о лечении вегетативной дисфункции при ДЛБ основана на исследованиях людей с болезнью Паркинсона. [160]
Лечение может быть сложным из-за необходимости сбалансировать лечение различных симптомов: когнитивной дисфункции, нейропсихиатрических особенностей, нарушений, связанных с двигательной системой , и других недвигательных симптомов. [161] У людей с DLB наблюдаются самые разные симптомы, которые меняются со временем, и лечение одного симптома может ухудшить другой; неоптимальный уход может быть результатом отсутствия координации между врачами, лечащими различные симптомы. [160] Предпочтение отдается многопрофильному подходу, выходящему за рамки ранней и точной диагностики и включающему обучение и поддержку лиц, осуществляющих уход. [65] [162]
«Самое сложное решение при лечении ДТЛ касается использования антипсихотических препаратов... Пациенты с ДТЛ особенно подвержены риску заболеваемости и смертности, связанной с приемом антипсихотических препаратов».
—BP Boot (2015), Комплексное лечение деменции с тельцами Леви [67]
Фармакологическое лечение DLB является сложным из-за побочных эффектов лекарств [49] и широкого спектра симптомов, которые необходимо лечить (когнитивные, двигательные, нейропсихиатрические, вегетативные и сон). [18] [65] Антихолинергические и дофаминергические агенты могут иметь побочные эффекты или приводить к психозу у людей с DLB, [65] а лекарство, которое устраняет одну особенность, может ухудшить другую. [163] Например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (AChEI) для когнитивных симптомов могут привести к осложнениям при признаках дизавтономии; лечение двигательных симптомов агонистами дофамина может ухудшить нейропсихиатрические симптомы; а лечение галлюцинаций и психоза антипсихотиками может ухудшить другие симптомы или привести к потенциально фатальной реакции. [161]
При использовании антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ необходимо проявлять особую осторожность из-за их чувствительности к этим препаратам. [164] Тяжелые и опасные для жизни реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ, [10] [66] и могут быть фатальными после однократной дозы. [67] Антипсихотики со свойствами блокирования дофаминовых рецепторов D2 используются только с большой осторожностью. [64] По словам Бута (2013), «часто лучшим решением является отказ от использования нейролептиков». [165] Люди с деменцией с тельцами Леви, принимающие нейролептики, подвержены риску развития злокачественного нейролептического синдрома — опасного для жизни заболевания. [51] Нет никаких доказательств в поддержку использования антипсихотиков для лечения деменции с тельцами Леви, [10] и они несут дополнительный риск инсульта при использовании у пожилых людей с деменцией. [86]
Лекарства (включая трициклические антидепрессанты и средства для лечения недержания мочи ) с антихолинергическими свойствами, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, могут вызвать потерю памяти. [166] Антигистаминный препарат дифенгидрамин ( Бенадрил ), снотворные препараты, такие как золпидем , [166] и бензодиазепины могут ухудшить спутанность сознания [167] или нейропсихиатрические симптомы. [168] Некоторые общие анестетики могут вызвать спутанность сознания или делирий при пробуждении у людей с деменцией с тельцами Леви и могут привести к постоянному ухудшению состояния. [2]
Существуют веские доказательства использования ингибиторов АХЭ для лечения когнитивных проблем; к этим препаратам относятся ривастигмин и донепезил . [3] [169] Оба препарата являются препаратами первой линии в Великобритании. [169] Даже если ингибиторы АХЭ не приводят к улучшению когнитивных симптомов, у людей, принимающих их, может быть меньше общего ухудшения, [169] хотя могут быть неблагоприятные желудочно-кишечные эффекты. [170] Использование этих препаратов может уменьшить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и улучшить повседневную деятельность человека с ДЛБ. [169] Прием ингибиторов АХЭ следует начинать осторожно, поскольку они могут усугубить вегетативную дисфункцию или нарушения сна. [171] Меньше доказательств эффективности мемантина при ДЛБ, [169] но его можно использовать отдельно или с ингибиторами АХЭ из-за его низкого профиля побочных эффектов. [65] Антихолинергических препаратов следует избегать, поскольку они ухудшают когнитивные симптомы. [170]
Для улучшения дневной бдительности имеются неоднозначные данные об использовании стимуляторов, таких как метилфенидат и декстроамфетамин ; хотя ухудшение нейропсихиатрических симптомов встречается нечасто, они могут повышать риск психоза. [172] Модафинил и армодафинил могут быть эффективны при дневной сонливости. [173]
Двигательные симптомы при DLB, по-видимому, несколько меньше реагируют на лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как леводопа , и эти лекарства могут усилить нейропсихиатрические симптомы. [56] [65] Почти у одного из трех людей с DLB развиваются психотические симптомы от леводопы. [56] Если такие лекарства необходимы для лечения двигательных симптомов, осторожное введение с медленным увеличением до минимально возможной дозы может помочь избежать психоза. [65]
Противосудорожный препарат зонисамид был одобрен в Японии с 2009 года для лечения болезни Паркинсона [157] и с 2018 года для лечения паркинсонизма при ДТЛ. [174] Существует высокая уверенность в соответствии с подходом к оценке уверенности GRADE , что он эффективен для лечения двигательных симптомов при ДТЛ. [175]
Нейропсихиатрические симптомы DLB (агрессия, беспокойство, апатия, бред, депрессия и галлюцинации) не всегда требуют лечения. [10] Первой линией обороны при уменьшении зрительных галлюцинаций является сокращение использования дофаминергических препаратов, которые могут ухудшить галлюцинации. [170] Если появляются новые нейропсихиатрические симптомы, пересматривается использование лекарств (таких как антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и опиоиды ), которые могут способствовать возникновению этих симптомов. [176]
Среди ингибиторов АХЭ донепезил и ривастигмин могут помочь уменьшить нейропсихиатрические симптомы [6] и улучшить частоту и тяжесть галлюцинаций на менее тяжелых стадиях ДЛБ. [61] Для лечения психоза и возбуждения при ДЛБ имеются незначительные доказательства эффективности мемантина, оланзапина и арипипразола , и очень незначительные доказательства эффективности кветиапина . [6] Хотя клозапин показал свою эффективность при болезни Паркинсона, имеются очень незначительные доказательства его использования для лечения зрительных галлюцинаций при ДЛБ, и его использование требует регулярного мониторинга крови. [6] [170]
Апатию можно лечить с помощью ингибиторов АХЭ, и они также могут уменьшить галлюцинации, бред, беспокойство и возбуждение. [65] Большинство лекарств для лечения тревоги и депрессии не были должным образом исследованы на предмет DLB. [10] Антидепрессанты могут влиять на сон и ухудшать RBD. [7] [10] [83] Миртазапин и СИОЗС могут использоваться для лечения депрессии, в зависимости от того, насколько хорошо они переносятся, и руководствуясь общими рекомендациями по использованию антидепрессантов при деменции. [65] Антидепрессанты с антихолинергическими свойствами могут ухудшать галлюцинации и бред. [86] Люди с синдромом Капгра могут не переносить ингибиторы АХЭ. [64]
Первыми шагами в лечении расстройств сна являются оценка использования лекарств, которые влияют на сон, и предоставление образования о гигиене сна . [7] Лекарства для сна тщательно оцениваются для каждого человека, поскольку они несут повышенный риск падений, повышенной дневной сонливости и ухудшения когнитивных функций. [7]
Вредное поведение, связанное с воспроизведением сновидений, является приоритетом лечения. [50] Частоту и тяжесть RBD можно уменьшить путем лечения апноэ во сне, если оно присутствует. [177] RBD можно лечить мелатонином или клоназепамом . [177] Мелатонин может быть более полезен для предотвращения травм, [178] и он предлагает более безопасную альтернативу, поскольку клоназепам может вызывать ухудшение познавательных способностей, [65] и ухудшать апноэ во сне. [178]
Мемантин полезен для некоторых людей. [7] Модафинил может использоваться при гиперсомнии, но ни одно исследование не поддерживает его использование при DLB. [86] Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН , трициклические и ИМАО ), ингибиторы АХЭ, бета-блокаторы , кофеин и трамадол могут ухудшить RBD. [178]
При ортостатической гипотензии может потребоваться снижение дозировки дофаминергических или атипичных антипсихотических препаратов, а прием препаратов от высокого кровяного давления иногда можно прекратить. [86] Когда немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии исчерпано, вариантами являются флудрокортизон , дроксидопа или мидодрин , [179] но эти препараты не были специально изучены для DLB по состоянию на 2020 год. [77] Задержка опорожнения желудка может быть усугублена дофаминергическими препаратами, а запор может быть усугублен опиатами и антихолинергическими препаратами. [77] Антагонисты мускариновых рецепторов, используемые при симптомах нарушения мочеиспускания, могут ухудшить когнитивные нарушения у людей с деменцией с тельцами Леви. [77]
Нет высококачественных доказательств для нефармакологического лечения DLB, [65] [77], но некоторые вмешательства были показаны эффективными для устранения схожих симптомов, которые возникают при других деменциях. [180] Например, организованные мероприятия, музыкальная терапия , физическая активность и трудотерапия могут помочь при психозе или возбуждении, в то время как упражнения и тренировка походки могут помочь при двигательных симптомах. [180] Когнитивно-поведенческая терапия может быть опробована при депрессии или галлюцинациях, хотя нет никаких доказательств ее использования при DLB. [181] Подсказки могут использоваться для помощи в восстановлении памяти. [39]
При вегетативной дисфункции могут быть полезны несколько немедикаментозных стратегий. Изменения в диете включают отказ от пищи с высоким содержанием жиров [77] и сахара, прием пищи меньшими порциями и более частые приемы пищи, [182] прогулки после еды и увеличение потребления жидкости или пищевых волокон для лечения запоров. [77] Размягчители стула и физические упражнения также помогают при запорах. [77] Избыточное потоотделение можно устранить, избегая алкоголя и острой пищи, а также используя хлопковое постельное белье и свободную одежду. [77]
Физические упражнения в положении сидя или лежа, а также упражнения в бассейне могут помочь поддерживать кондиционирование. [183] Компрессионные чулки и поднятие изголовья кровати также могут помочь, а для снижения ортостатической гипотензии можно попробовать увеличить потребление жидкости или поваренной соли . [77] Чтобы уменьшить риск переломов у людей с риском падений, используются скрининг минеральной плотности костной ткани и тестирование уровня витамина D , [184] а лица, осуществляющие уход, обучаются важности предотвращения падений . [185] Физиотерапия, как было показано, полезна при деменции при болезни Паркинсона, но по состоянию на 2020 год нет никаких доказательств в поддержку физиотерапии у людей с ДТЛ. [56]
Требования, предъявляемые к лицам, осуществляющим уход, выше, чем при AD, из-за нейропсихиатрических симптомов, связанных с DLB. [163] Факторами, способствующими бремени лица, осуществляющего уход, при DLB являются эмоциональные колебания , [163] апатия, [186] психоз, агрессия, возбуждение и ночное поведение, такое как парасомнии, [139], которые приводят к потере независимости раньше, чем при AD. [187] Лица, осуществляющие уход, могут испытывать депрессию и истощение, и им может потребоваться поддержка со стороны других людей. [188] Другие члены семьи, которые не присутствуют при ежедневном уходе, могут не замечать колебания поведения или не осознавать стресс у лица, осуществляющего уход, и может возникнуть конфликт, когда члены семьи не оказывают поддержки. [2]
Рекомендуется обучать лиц, осуществляющих уход, тому, как справляться с нейропсихиатрическими симптомами (такими как возбуждение и психоз), [184], хотя обучение лиц, осуществляющих уход, не было изучено так тщательно, как при болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона. [65] Обучение лиц, осуществляющих уход, уменьшает не только стресс для лиц, осуществляющих уход, но и симптомы у лиц с деменцией. [180] Обучение лиц, осуществляющих уход, бдительное ожидание , выявление источников боли и усиление социального взаимодействия могут помочь минимизировать возбуждение. [84] Люди с деменцией могут быть не в состоянии сообщить, что они испытывают боль, а боль является распространенным триггером возбуждения. [189]
Визуальные галлюцинации, связанные с ДЛБ, создают особую нагрузку для лиц, осуществляющих уход. [190] Лиц, осуществляющих уход, можно обучить отвлекаться или менять тему разговора при столкновении с галлюцинациями, и что это более эффективно, чем спорить о реальности галлюцинации. [191] [192] Стратегии преодоления могут помочь и их стоит попробовать, даже если нет никаких доказательств их эффективности. [193] Эти стратегии включают в себя то, что человек с ДЛБ отводит взгляд или смотрит на что-то другое, сосредотачивается на галлюцинации или пытается прикоснуться к ней, ждет, пока она не пройдет сама по себе, и говорит с другими о визуализации. [194] Бред и галлюцинации можно уменьшить, увеличив освещение вечером и убедившись, что ночью, когда человек с ДЛБ спит, нет света. [191]
Учитывая повышенный риск побочных эффектов от антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ, обученные лица, осуществляющие уход, могут выступать в качестве защитников интересов человека с ДЛБ. [195] Если необходима оценка или лечение в отделении неотложной помощи, лицо, осуществляющее уход, может объяснить риски, связанные с использованием нейролептиков у людей с ДЛБ. [51] Медицинские браслеты или уведомления о чувствительности к лекарствам доступны и могут спасти жизни. [196]
Отдельные лица и лица, осуществляющие уход за ними, могут получить консультацию о необходимости повышения безопасности спальни при симптомах RBD. [197] Травмы, связанные со сном, от падения или выпрыгивания из кровати можно избежать, уменьшив высоту кровати, [7] положив матрас рядом с кроватью, чтобы смягчить удар при падении, и убрав острые предметы вокруг кровати. [7] Острые поверхности возле кровати можно обить мягкими материалами, системы сигнализации на кровати могут помочь при лунатизме, а партнеры по постели могут посчитать безопаснее спать в другой комнате. [197] По словам Сент-Луиса и Боэва, огнестрельное оружие следует запирать подальше от спальни. [197]
Оценка безопасности дома может быть проведена, когда существует риск падения. [65] Поручни и стулья для душа могут помочь избежать падений. [198] Способность управлять автомобилем может быть нарушена на ранней стадии DLB из-за зрительных галлюцинаций, проблем с движением, связанных с паркинсонизмом, и колебаний когнитивных способностей, и в какой-то момент для человека становится небезопасным управлять автомобилем. [199] Способность управлять автомобилем оценивается как часть управления, и члены семьи обычно определяют, когда следует лишать водительских прав. [198] [199]
По состоянию на 2021 год не существует известного лечения DLB. [2] [4] [157] Прогноз для DLB изучен недостаточно; ранние исследования имели методологические ограничения, такие как небольшой размер выборки и смещение отбора . [200] По сравнению с AD и другими деменциями DLB обычно приводит к более высоким показателям инвалидности, госпитализации и институционализации, а также к более низкой продолжительности жизни и качеству жизни с увеличением расходов на уход. [117] [201] Депрессия, апатия и зрительные галлюцинации способствуют снижению качества жизни. [202] Снижение может быть более быстрым, если присутствует ген APOE или когда также присутствует AD — или его биомаркеры. [203] Тяжесть ортостатической гипотензии также предсказывает худший прогноз. [204] Считалось, что зрительно-пространственный дефицит на ранних стадиях ДТЛ является предиктором быстрого ухудшения, [205] но более поздние исследования не обнаружили такой связи. [30]
Траекторию снижения когнитивных функций при DLB трудно установить из-за высокого уровня пропущенных диагнозов; типичная задержка в год в США и 1,2 года в Великобритании для диагностики DLB означает, что исходный уровень, по которому можно измерить ухудшение, часто отсутствует. [206] По сравнению с AD, которая изучена лучше, считается, что память сохраняется дольше, в то время как вербальная беглость может теряться быстрее, [203] но наиболее распространенные инструменты, используемые для оценки когнитивных функций, могут упускать из виду наиболее распространенные когнитивные дефициты при DLB, и необходимы более качественные исследования. [207] При DLB больше нейропсихиатрических симптомов, чем при AD, и они могут проявиться раньше, поэтому у людей с DLB может быть менее благоприятный прогноз с более быстрым снижением когнитивных функций, большим количеством госпитализаций в учреждения по уходу за больными и меньшей продолжительностью жизни. [200] [208] Более высокий уровень госпитализации по сравнению с AD чаще всего связан с галлюцинациями и спутанностью сознания, за которыми следуют падения и инфекции. [209]
Продолжительность жизни предсказать трудно, и доступны ограниченные данные исследований. [188] Выживаемость может быть определена с момента начала заболевания или с момента постановки диагноза. [210] Существует значительная вариабельность во времени выживания, поскольку DLB может быстро или медленно прогрессировать. [8] Метаанализ 2019 года показал среднее время выживания после постановки диагноза 4,1 года [8] — что указывает на выживаемость при DLB на 1,6 года меньше, чем после постановки диагноза болезни Альцгеймера. [211] Обзор 2017 года показал выживаемость с начала заболевания от 5,5 до 7,7 лет и выживаемость с момента постановки диагноза от 1,9 до 6,3 лет. Разница в выживаемости между БА и DLB может быть связана с тем, что DLB сложнее диагностировать, и ее можно диагностировать на более поздних стадиях заболевания. [210] Онлайн-опрос с 658 респондентами показал, что после постановки диагноза более 10% умирают в течение года, 10% живут более 7 лет, а некоторые живут более 10 лет; [8] некоторые люди с деменцией с тельцами Леви живут 20 лет. [2] Более короткая продолжительность жизни более вероятна, если зрительные галлюцинации, аномальная походка и изменчивое познание присутствуют на ранней стадии. [188]
Страх и тревога характерны как для людей с деменцией с тельцами Леви, так и для их опекунов; ряд эмоциональных реакций на жизнь с тельцами Леви включает страх галлюцинаций, страх падений и пугающих кошмаров в результате RBD, а также страх последствий усталости и утомления. Симптомы колебаний, депрессии, делирия и насилия также воспринимаются как пугающие. [212] Для поддержания социальных и поддерживающих отношений часто требуется огромная физическая поддержка со стороны друзей и семьи. Люди с деменцией с тельцами Леви описывают чувство бремени в более широком социальном контексте, поскольку они сокращают посещение общественных мероприятий из-за своих растущих физических потребностей. Часто сообщаемые измерения бремени включают личное напряжение и вмешательство в личную жизнь, что может привести к неудовлетворенности отношениями и обиде. [213]
На поздней стадии заболевания люди могут быть не в состоянии заботиться о себе. [19] Падения, вызванные многими факторами, включая паркинсонизм, дисавтономию и слабость, увеличивают заболеваемость и смертность . [56] Задержка развития [8] и аспирационная пневмония , осложнение дисфагии (затрудненное глотание), возникающее в результате дисавтономии, часто являются причиной смерти среди людей с деменцией с тельцами Леви. [80] Сердечно-сосудистые заболевания и сепсис также являются частыми причинами смерти. [163]
Деменции с тельцами Леви как группа являются второй по распространенности формой нейродегенеративной деменции после болезни Альцгеймера по состоянию на 2021 год. [15] Сама по себе ДТЛ является одним из трех наиболее распространенных типов деменции, наряду с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. [2] [214] [d]
Диагностические критерии DLB до 2017 года были высокоспецифичными, но не очень чувствительными , [216] поэтому более половины случаев исторически не распознавались. [187] Деменция с тельцами Леви была недостаточно распознана по состоянию на 2021 год, [ 117] и имеется мало данных о ее эпидемиологии . [151] Частота и распространенность DLB точно не известны, но оценки увеличиваются с лучшим распознаванием этого состояния с 2017 года. [217]
Около 0,4% людей старше 65 лет страдают ДТЛ [9] , и ежегодно это заболевание развивается у 1–4 человек из 1000. [218] [219] Симптомы обычно появляются в возрасте от 50 до 80 лет [9] ( медиана 76 [3] ), и нередко заболевание диагностируют до достижения 65-летнего возраста [151]
Считается, что DLB несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, [3], но этот вывод был оспорен и является противоречивым в разных исследованиях. [220] Женщины могут быть чрезмерно представлены в выборках сообщества и недостаточно представлены в клинических популяциях, где RBD чаще диагностируется у мужчин; диагноз, по-видимому, имеет более высокую распространенность среди мужчин в возрасте до 75 лет, в то время как женщины, по-видимому, диагностируются позже и с более выраженными когнитивными нарушениями. [220] Исследования в Японии, Франции и Великобритании показывают более равную распространенность между мужчинами и женщинами, чем в США. [220]
По оценкам, от 10 до 15% диагностированных деменций имеют тип тела Леви, но оценки варьируются до 23% [151] для тех, кто участвует в клинических исследованиях. [163] Французское исследование обнаружило заболеваемость среди лиц в возрасте 65 лет и старше почти в четыре раза выше, чем исследование в США (32 в США против 112 во Франции на 100 000 человеко-лет), но исследование в США могло исключить людей только с легкой формой паркинсонизма или без него, в то время как французское исследование проводило скрининг на паркинсонизм. [151] Ни одно из исследований не оценивало систематически RBD, поэтому DLB могла быть недодиагностирована в обоих исследованиях. [151] Подворное исследование в Японии обнаружило распространенность 0,53% среди лиц в возрасте 65 лет и старше, а испанское исследование дало схожие результаты. [221]
Фредерик Леви (1885–1950) был первым, кто обнаружил аномальные отложения белка в начале 1900-х годов. [222] [223] В 1912 году, изучая болезнь Паркинсона ( дрожательный паралич ), [224] он описал находки этих включений в блуждающем нерве , базальном ядре Мейнерта и других областях мозга. [163] [225] Он опубликовал книгу « Исследование мышечного тонуса и движения. Включая систематические исследования клиники, физиологии, патологии и патогенеза дрожательного паралича» в 1923 году и, за исключением одной краткой статьи годом позже, никогда больше не упоминал о своих открытиях. [226]
В 1961 году Оказаки и др. опубликовали отчет о диффузных включениях типа Леви, связанных с деменцией в двух случаях аутопсии. [222] [227] Деменция с тельцами Леви была полностью описана в случае аутопсии японским психиатром и невропатологом Кэндзи Косакой в 1976 году. [228] [229] Косака впервые предложил термин болезнь с тельцами Леви четыре года спустя, основываясь на 20 случаях аутопсии. [40] [227] Считалось, что ДТЛ встречается редко, пока в 1980-х годах ее не стало легче диагностировать после открытия иммуноокрашивания альфа-синуклеином , которое позволило выявить тельца Леви в посмертном мозге. [222] Косака и др. описали еще тридцать четыре случая в 1984 году, которые были упомянуты вместе с четырьмя случаями в Великобритании Гиббом и др. в 1987 году в журнале Brain , привлекая внимание к японским работам в западном мире. [230] Год спустя Буркхардт и др. опубликовали первое общее описание болезни диффузных телец Леви. [231]
В 1990-х годах, когда японские, британские и американские исследователи обнаружили, что ДТЛ является распространенной деменцией, все еще не существовало доступных диагностических рекомендаций, и каждая группа использовала разную терминологию. [232] Различные группы исследователей начали понимать, что для продвижения исследований необходим совместный подход. [233] Был создан Консорциум ДТЛ , и в 1996 году был согласован термин «деменция с тельцами Леви» [89] и были разработаны первые критерии диагностики ДТЛ. [40]
Два открытия 1997 года подчеркнули важность включений телец Леви в нейродегенеративных процессах: мутация в гене SNCA , кодирующем белок альфа-синуклеин, была обнаружена у родственников с болезнью Паркинсона, а тельца Леви и невриты оказались иммунореактивными к альфа-синуклеину. [234] Таким образом, агрегация альфа-синуклеина была установлена как основной строительный блок синуклеинопатий. [234]
В период с 1995 по 2005 год Консорциум DLB выпустил три консенсусных отчета по DLB. [235] DLB был включен в четвертый пересмотр текста DSM ( DSM-IV-TR , опубликованный в 2000 году) в раздел «Деменция, вызванная другими общими медицинскими состояниями». В 2010-х годах начала появляться возможность генетической основы LBD. [92] Четвертый консенсусный отчет был выпущен в 2017 году, придав повышенный диагностический вес RBD и сцинтиграфии миокарда 123 I-MIBG . [236]
Британский писатель и поэт Мервин Пик умер в 1968 году и был диагностирован посмертно как вероятный случай ДТЛ в исследовании 2003 года, опубликованном в JAMA Neurology . [240] Основываясь на признаках в его работах и письмах прогрессирующего ухудшения, флуктуирующего снижения когнитивных способностей, ухудшения зрительно-пространственной функции, снижения концентрации внимания, а также зрительных галлюцинаций и бреда, его случай может быть самым ранним известным случаем, когда ДТЛ была признана вероятной причиной смерти. [240]
На момент самоубийства 11 августа 2014 года у Робина Уильямса , американского актера и комика, была диагностирована болезнь Паркинсона. [237] По словам его вдовы, Уильямс испытывал депрессию, беспокойство и усиливающуюся паранойю. [238] Его вдова сказала, что вскрытие показало диффузную болезнь телец Леви, [237] [238] [239] в то время как вскрытие использовало термин диффузная деменция с тельцами Леви . [241] Деннис Диксон, представитель Ассоциации деменции с тельцами Леви, разъяснил различие, заявив, что диффузная деменция с тельцами Леви чаще называется диффузной болезнью телец Леви и относится к основному патологическому процессу. [241] По словам Диксона, «тельца Леви, как правило, ограничены в распределении, но при ДТЛ тельца Леви широко распространены по всему мозгу, как это было в случае с Робином Уильямсом». [241] Ян Г. МакКейт , профессор и исследователь деменции с тельцами Леви, прокомментировал, что симптомы Уильямса и результаты вскрытия объясняются ДТЛ. [242]
Выявление продромальных биомаркеров DLB позволит начинать лечение раньше, [243] улучшить способность выбирать субъектов и измерять эффективность в клинических испытаниях, [244] а также помочь семьям и врачам планировать ранние вмешательства и осведомленность о потенциальных побочных эффектах от использования антипсихотических средств. [245] В 2020 году были установлены критерии, чтобы помочь исследователям лучше распознавать DLB на стадии, предшествующей деменции. [21] [246] Было предложено три синдрома продромального DLB: 1) легкое когнитивное нарушение с тельцами Леви (MCI-LB); 2) DLB с началом в виде делирия; и 3) DLB с началом в психиатрии. [21] Три ранних синдрома могут пересекаться. [247] По состоянию на 2020 год позиция диагностической группы по изучению DLB заключается в том, что критерии для MCI-LB могут быть рекомендованы, но по-прежнему сложно отличить DLB с началом в делирии от DLB с началом в психиатрии без лучших биомаркеров. [247] Тем не менее, тяжелые поздние психические расстройства могут быть показанием для рассмотрения деменции с тельцами Леви, [248] а необъяснимый делирий повышает вероятность продромальной DLB. [130]
Диагноз DLB ставится с использованием критериев Консорциума DLB, но исследование образцов кожи 18 человек с DLB, проведенное в 2017 году, показало, что у всех из них были отложения фосфорилированного альфа-синуклеина, в то время как ни у кого из контрольной группы их не было, [249] что позволяет предположить, что образцы кожи обладают диагностическим потенциалом. [250] Другими потенциальными биомаркерами, находящимися в стадии изучения, являются количественная электроэнцефалография , визуализационное исследование структур мозга и измерение синуклеинопатии в цереброспинальной жидкости . [251] Хотя в США доступны коммерческие тесты биопсии кожи для DLB, а FDA выдало разрешение на «прорывное устройство» для тестирования цереброспинальной жидкости, эти тесты не являются широкодоступными, и их роль в клинической практике не была установлена [252] [253] по состоянию на 2022 год. [137] [254] [255] Другие тесты для обнаружения альфа-синуклеина с помощью анализов крови изучаются по состоянию на 2021 год. [253]
Когнитивная тренировка , глубокая стимуляция мозга и транскраниальная стимуляция постоянным током были изучены больше при болезни Паркинсона и Альцгеймера, чем при деменции с тельцами Леви, и все они являются потенциальными методами лечения DLB. [243] По состоянию на 2021 год было завершено четыре клинических испытания по лечению симптомов паркинсонизма при DLB, но необходимы дополнительные исследования для оценки риска и пользы, побочных эффектов и долгосрочных терапевтических протоколов. [174]
Стратегии будущих вмешательств включают изменение течения заболевания с помощью иммунотерапии , генной терапии и терапии стволовыми клетками , а также снижение накопления бета-амилоида и альфа-синуклеина. Терапии, изучаемые по состоянию на 2019 год, направлены на снижение уровня альфа-синуклеина в мозге (с помощью фармацевтических препаратов амброксол , NPT200-11 и E2027) или на использование иммунотерапии для снижения распространенного нейровоспаления, возникающего в результате отложений альфа-синуклеина. [243] [256]
В 1976 г. Кенджи Косака и его коллеги описали первый посмертный случай пресенильной деменции с патологией «тельцов Леви», а в 1984 г. Косака ввел термин «диффузная болезнь телец Леви».
Материал скопирован из этого источника, который доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International. Архивировано 16 октября 2017 г. на Wayback Machine .и когнитивная гибкость (также называемая переключением установок, умственной гибкостью или переключением умственных установок и тесно связанная с креативностью). Из них строятся ЭФ более высокого порядка, такие как рассуждение, решение проблем и планирование.
Может возникнуть тяжелая и часто фатальная нейролептическая чувствительность [например,] ... преувеличенные неблагоприятные реакции на стандартные дозы ... [и] развитие или ухудшение экстрапирамидных признаков ... или острое и тяжелое физическое ухудшение»
Паркинсонические синдромы — это группа двигательных расстройств, характеризующихся классическими двигательными симптомами, такими как тремор, брадикинезия и ригидность. Чаще всего они вызваны первичным нейродегенеративным заболеванием, приводящим к потере дофаминергических нервных окончаний вдоль нигростриарного пути, аналогично идиопатическому PD, MSA, PSP, CBD и DLB.