Тримипрамин , продаваемый под торговой маркой Surmontil среди прочих, является трициклическим антидепрессантом (ТЦА), который используется для лечения депрессии . [6] [7] [8] [9] Он также использовался из-за своего седативного , анксиолитического и слабого антипсихотического действия при лечении бессонницы , тревожных расстройств и психозов соответственно. [6] [7] [8] [9] Препарат описывается как атипичный или ТЦА «второго поколения», поскольку, в отличие от других ТЦА, он, по-видимому, является довольно слабым ингибитором обратного захвата моноаминов . [10] Однако, подобно другим ТЦА, тримипрамин обладает антигистаминной , антисеротонинергической , антиадренергической , антидофаминергической и антихолинергической активностью. [6] [7] [8] [9]
Основное применение тримипрамина в медицине — лечение большого депрессивного расстройства , [11] [12] особенно там, где седация полезна из-за ее выраженного седативного эффекта. [12] Препарат также является эффективным анксиолитиком и может использоваться при лечении тревожности . [8] [9] Помимо депрессии и тревожности, тримипрамин эффективен при лечении бессонницы и, в отличие от большинства других снотворных , не изменяет нормальную архитектуру сна. [8] В частности, он не подавляет фазу быстрого сна , и говорят, что сны «проясняются» во время лечения. [8] [13]
Тримипрамин также обладает некоторыми слабыми антипсихотическими эффектами с профилем активности, описанным как аналогичный профилю клозапина , и может быть полезен при лечении психотических симптомов, таких как бредовая депрессия , шизоаффективное расстройство или шизофрения . [6] [7]
Крупный систематический обзор и сетевой метаанализ лекарственных препаратов для лечения бессонницы, опубликованные в 2022 году, показали, что тримипрамин имел величину эффекта ( стандартизированная средняя разница (SMD)) по сравнению с плацебо для лечения бессонницы через 4 недели, равную 0,55 (95% ДИ –0,11 до 1,21). [14] Достоверность доказательств была оценена как очень низкая, и данные по более длительному лечению (3 месяца) отсутствовали. [14] Для сравнения, другие седативные антигистаминные препараты, рассмотренные в исследовании, доксепин и доксиламин , имели размеры эффекта (SMD) на 4 неделе 0,30 (95% ДИ –0,05 до 0,64) (очень низкая достоверность доказательств) и 0,47 (95% ДИ 0,06 до 0,89) (умеренная достоверность доказательств) соответственно. [14]
Эффективная дозировка тримипрамина при депрессии составляет от 150 до 300 мг/день. [9] Дозы тримипрамина, используемые при бессоннице, варьируются от 25 до 200 мг/день. [15] [16] [17] Однако рекомендуется поддерживать дозы как можно ниже, и рекомендуется низкая доза в 25 мг/день. [15]
Противопоказания включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Побочные эффекты тримипрамина, как говорят, аналогичны побочным эффектам других ТЦА третичных аминов, с преобладанием антихолинергических и седативных эффектов. [9] Однако, как говорят, тримипрамин также связан с другим профилем побочных эффектов по сравнению с другими ТЦА и в целом с меньшим количеством побочных эффектов, в основном из-за отсутствия у него ингибирования обратного захвата норадреналина и относительно более низких антихолинергических эффектов (хотя он все еще является мощным антихолинергическим средством). [7] [9] Сонливость является наиболее распространенным побочным эффектом препарата. [9] Сухость во рту является наиболее распространенным антихолинергическим побочным эффектом, но присутствуют и другие, такие как запор , задержка мочи и нечеткость зрения . [9] Такие эффекты, в любом случае, можно лечить бетанехолом . [18] [19]
Он описывается как связанный с минимальной или отсутствующей ортостатической гипотензией , по крайней мере, по сравнению с кломипрамином , [6] [7] несмотря на его мощную и сопоставимую активность в качестве альфа-1-блокатора . [20] [9] Однако также было сказано, что он имеет скорость ортостатической гипотензии, аналогичную таковой у других ТЦА. [9] Говорят, что тримипрамин менее эпилептогенен, чем другие ТЦА, хотя припадки все еще были зарегистрированы в связи с ним. [7] Он также менее кардиотоксичен , чем другие ТЦА [7], и кардиотоксичность, как говорят, минимальна, с «очень благоприятным профилем». [9]
Интенсивное воздействие любых трициклических антидепрессантов было связано с повышенным отношением частоты рака молочной железы 11–15 лет спустя. [21] Однако в тестах, проведенных на Drosophila melanogaster , были выявлены негенотоксичные ТЦА (амитриптилин, мапротилин, нортриптилин и протриптилин) и генотоксичные ТЦА (амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин и тримипрамин). [21]
Распространенные побочные эффекты включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Побочные эффекты с неизвестной частотой включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Редкие побочные эффекты включают: [2] [3] [4] [5] [11] [12]
По сравнению с другими ТЦА, тримипрамин относительно безопасен при передозировке , хотя он более опасен, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН), но менее опасен, чем бупропион в случаях передозировки. [22]
Тримипрамин не следует назначать вместе с симпатомиметическими средствами, такими как эпинефрин (адреналин), эфедрин , изопреналин , норадреналин , фенилэфрин и фенилпропаноламин .
Барбитураты могут ускорить метаболизм .
Тримипрамин следует назначать с осторожностью пациентам, получающим терапию по поводу гипертиреоза . [2] [3] [4] [5] [11] [12]
Механизм действия тримипрамина с точки зрения его антидепрессивного эффекта отличается от механизма действия других ТЦА и не полностью ясен. [25] [8] Механизм действия его анксиолитических эффектов также неясен. [ 8] Тримипрамин является очень слабым ингибитором обратного захвата серотонина , норадреналина и дофамина (см. ниже), [25] и, в отличие от большинства других ТЦА, как утверждается, лишен клинически значимого ингибирования обратного захвата моноаминов . [10] [7] [6] Считается, что эффекты препарата в основном обусловлены антагонизмом рецепторов следующим образом: [20] [28] [26]
Несмотря на свою атипичную природу и другой профиль активности, в прямых клинических исследованиях было показано, что тримипрамин обладает эквивалентной эффективностью по сравнению с другими антидепрессантами, включая, помимо прочего, другие ТЦА (например, амитриптилин , имипрамин , доксепин , аминептин ), тетрациклические антидепрессанты (ТеКА) (например, мапротилин ), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, фенелзин , изокарбоксазид ) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин ). [6] [7] Кроме того, было обнаружено, что тримипрамин обладает более выраженным анксиолитическим действием, чем другие ТЦА, такие как амитриптилин и доксепин, в прямых сравнениях. [8] Действительно, его выраженное анксиолитическое действие, как говорят, отличает его от большинства других ТЦА. [9] Атипичность тримипрамина в отношении отсутствия у него ингибирования обратного захвата моноаминов описывается как бросающая вызов моноаминовой гипотезе депрессии . [7]
Считается, что основной метаболит тримипрамина, десметилтримипрамин, обладает фармакологической активностью, аналогичной активности других деметилированных третичных аминов ТЦА. [25]
Исследования, как правило, обнаруживали только очень слабое ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина тримипрамином [25] , и этот препарат был описан различными авторами как лишенный ингибирования обратного захвата моноаминов. [10] Ричелсон и Пфеннинг (1984) обнаружили относительно высокий Ki для NET, равный 510 нМ в синаптосомах мозга крысы [32], а Тацуми и др. (1997) обнаружили относительно высокий KD, равный 149 нМ, для SERT в человеческих клетках HEK293 [24] , но другие авторы и более недавнее исследование с улучшенным дизайном не получили тех же результатов. [25] В самом последнем исследовании, проведенном Хенишем и др. (2011), исследователи предположили, что противоречивые результаты, полученные Тацуми и др. исследования были обусловлены методологическими различиями, в частности, использованием связывания радиолиганда в изолированных мембранах (K D ) для изучения взаимодействий, в отличие от фактического функционального ингибирования обратного захвата (IC 50 ). [25]
Тримипрамин интенсивно метаболизируется , поэтому его метаболиты могут вносить вклад в его фармакологию, включая потенциальное ингибирование обратного захвата моноаминов. [25] [33] В единственном на сегодняшний день исследовании, оценившем профили активности метаболитов тримипрамина, Haenisch et al. (2011) исследовали десметилтримипрамин, 2-гидрокситримипрамин и тримипрамин-N-оксид в дополнение к тримипрамину и обнаружили, что эти метаболиты показали значения IC50 для SERT, NET и DAT, аналогичные значениям тримипрамина (см. таблицу справа). [25] [33] Как и другие вторичные амины ТЦА, десметилтримипрамин был немного более мощным, чем тримипрамин, в ингибировании обратного захвата норадреналина, но менее мощным в ингибировании обратного захвата серотонина. [25] Однако десметилтримипрамин по-прежнему продемонстрировал лишь очень слабое ингибирование NET. [25]
Терапевтические концентрации тримипрамина составляют от 0,5 до 1,2 мкМ (150–350 нг/мл), и, следовательно, значительного ингибирования обратного захвата моноаминов не следует ожидать ни с ним, ни с его метаболитами. [25] Однако эти концентрации почти в 2 раза выше, если также учитывать активные метаболиты тримипрамина, а исследования других ТЦА показали, что они пересекают гематоэнцефалический барьер и накапливаются в мозге до уровней, в 10 раз превышающих уровни на периферии. [25] Таким образом, тримипрамин и его метаболиты могут, по крайней мере, частично ингибировать обратный захват серотонина и/или норадреналина, но не дофамина, в терапевтических концентрациях, и можно предположить, что это, по крайней мере, частично способствует его антидепрессивному эффекту. [25] [33] Это актуально, поскольку Haenisch et al. заявил, что это единственные известные в настоящее время действия, которые могли бы объяснить или, по крайней мере, способствовать антидепрессивному эффекту тримипрамина. [25] При этом блокада 5-HT 2A , 5-HT 2C и α 2 -адренорецепторов, как и в случае с миртазапином [34] , также связана с антидепрессивным эффектом. [35] [10] [36]
В любом случае, есть также клинические и животные доказательства того, что тримипрамин не ингибирует обратный захват моноаминов. [7] В отличие от других ТЦА, он не подавляет β 3 -адренорецепторы , что, вероятно, является причиной того, что он не вызывает ортостатическую гипотензию. [7] [6] Его можно безопасно сочетать с ИМАО, по-видимому, без риска серотонинового синдрома или гипертонического криза . [7] Действительно, у кроликов, в то время как гиперпирексия (симптом серотонинового синдрома) возникает при приеме имипрамина и ИМАО и в меньшей степени при приеме амитриптилина и ИМАО, она вообще не возникает при приеме тримипрамина и ИМАО, вероятно, из-за отсутствия у тримипрамина ингибирования обратного захвата серотонина. [7]
Тримипрамин является очень мощным антигистаминным средством ; он имеет третье по величине сродство к рецептору H1 (Ki = 0,27 нМ) после миртазапина (Ki = 0,14 нМ) и доксепина (Ki = 0,24 нМ ) среди ТЦА и тетрациклических антидепрессантов (ТЦА). [20] [37] ТЦА миансерин (Ki = 0,40) и ТЦА амитриптилин (Ki = 1,0 ) также являются очень мощными антагонистами рецептора H1, [ 20] [37] [38] тогда как другие ТЦА и ТЦА менее эффективны. [10] Эти ТЦА и ТЦА, включая тримипрамин, намного более эффективны, чем стандартный антигистаминный дифенгидрамин (примерно в 800 раз сильнее доксепина и в 250 раз сильнее тримипрамина) [39] и являются одними из самых эффективных антигистаминных препаратов, доступных на рынке. [38] [40]
Тримипрамин также является антагонистом рецептора H2 с меньшей активностью и, как было установлено , эффективен при лечении язвы двенадцатиперстной кишки . [9]
Блокада рецептора H1 отвечает за седативный эффект тримипрамина и других ТЦА и их эффективность в лечении бессонницы . [41]
Большинство антидепрессантов подавляют быстрый сон параллельно с облегчением симптомов депрессии (хотя подавление быстрого сна не требуется для антидепрессивного эффекта). [6] К ним относятся ТЦА (например, амитриптилин, нортриптилин ), ТеКА (например, миансерин , мапротилин), ИМАО (например, хлоргилин , паргилин ) и СИОЗС (например, флуоксетин, зимелидин , индалпин ). [6] Тримипрамин уникален тем, что является исключением и оказывает антидепрессивное действие, не нарушая и не влияя иным образом на быстрый сон. [6] [9] Даже длительное лечение тримипрамином в течение 2 лет не подавляет быстрый сон. [42] Кроме того, было обнаружено, что тримипрамин снижает ночной уровень кортизола до нормы и нормализует реакцию кортизола у пациентов с депрессией; следовательно, он нормализует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось , тогда как имипрамин и другие антидепрессанты имеют тенденцию увеличивать ночную секрецию кортизола. [27]
В клинических исследованиях было обнаружено, что тримипрамин в дозах от 50 до 200 мг/день значительно повышает эффективность сна и общее время сна, а также сокращает время бодрствования на срок до 3 недель у пациентов с бессонницей. [6] Он также улучшил субъективно воспринимаемое качество сна и самочувствие в дневное время. [6] Мониторинг пациентов после прекращения приема тримипрамина показал, что он не вызывал рецидива бессонницы или ухудшения качества сна по субъективным оценкам сна, хотя объективные измерения показали общее время сна ниже исходного уровня у подгруппы пациентов во время отмены тримипрамина. [6]
Тримипрамин является слабым , но значимым антагонистом дофаминовых рецепторов D1 и D2 , а также связывается с рецептором D4 (Ki = 275 нМ). [6] [25] Его сродство к различным моноаминовым рецепторам , включая рецепторы D2 и 5- HT2A, очень похоже на сродство атипичного антипсихотика клозапина . [6] Соответственно, было обнаружено, что высокие дозы тримипрамина оказывают антипсихотическое действие у пациентов с шизофренией , в частности, не вызывая экстрапирамидных симптомов , и недавно было обнаружено, что тримипрамин эффективен в снижении психотических симптомов у пациентов с бредовой депрессией . [6] [25] Отсутствие экстрапирамидных симптомов при приеме тримипрамина может быть связано с его сродством к рецептору D4 , оба эти свойства являются его общими с клозапином. [27] В отличие от других ТЦА, но напоминающих антипсихотические препараты, было обнаружено, что тримипрамин заметно повышает уровень пролактина в плазме (маркер антагонизма рецепторов D2 ) при дозе 75 мг/день и увеличивает ночную секрецию пролактина при дозах 75 и 200 мг/день. [6] Эти результаты свидетельствуют о важном антидофаминергическом действии тримипрамина. [6] [25]
В отличие от различных других ТЦА, тримипрамин проявляет выраженный антагонизм пресинаптических дофаминовых ауторецепторов , что потенциально приводит к усилению дофаминергической нейротрансмиссии . [7] Этот эффект также наблюдался с низкоактивными трициклическими антипсихотиками, такими как тиоридазин и хлорпротиксен . [7] Примечательно, что эти два антипсихотика неоднократно заявлялись также как обладающие антидепрессивным эффектом. [7] [42] Таким образом, блокада ингибирующих дофаминовых ауторецепторов и, следовательно, облегчение дофаминергической сигнализации могут быть вовлечены в антидепрессивный эффект тримипрамина. [7] [42] Однако другие авторы приписывают заявленные антидепрессивные эффекты антипсихотиков, таких как два ранее упомянутых, антагонизму α2 - адренорецепторов , хотя тримипрамин конкретно имеет лишь слабое сродство к этому рецептору. [7] Помимо антидепрессивного эффекта, было обнаружено, что низкие дозы антипсихотических препаратов увеличивают продолжительность быстрого сна, и поэтому антагонизм ауторецепторов дофамина может быть связан с уникальными эффектами тримипрамина с точки зрения быстрого сна и архитектуры сна. [42]
Время достижения пиковых концентраций после приема дозы составляет от 2 до 4 часов. [9] Типичный терапевтический диапазон концентраций тримипрамина для антидепрессантов составляет от 150 до 300 нг/мл. [43] Конечный период полувыведения тримипрамина, по разным данным, составляет от 8 часов (в плазме) [7] до 24 часов. [9] В любом случае, конечный период полувыведения тримипрамина описывается как более короткий, чем у других ТЦА, что делает его идеальным для использования при лечении бессонницы. [9] [7]
Тримипрамин представляет собой рацемическое соединение с двумя энантиомерами . [1] CYP2C19 отвечает за деметилирование (D)- и (L)-тримипрамина в (D)- (L)-десметилтримипрамин соответственно, а CYP2D6 отвечает за 2- гидроксилирование ( D )- и ( L )-десметилтримипрамина в (D)- и (L)-2-гидроксидесметилтримипрамин соответственно. [44] CYP2D6 также метаболизирует (L)-тримипрамин в (L)-2-гидрокситримипрамин. [44]
Тримипрамин — это трициклическое соединение , в частности дибензазепин , и имеет три кольца, слитых вместе с боковой цепью , присоединенной в его химической структуре . [45] Другие дибензазепиновые ТЦА включают имипрамин , дезипрамин и кломипрамин . [45] Тримипрамин — это производное имипрамина с метильной группой, добавленной к его боковой цепи [46], и также известен как 2'-метилимипрамин или β-метилимипрамин. [45] [47] Префикс три в его названии может намекать на тот факт, что его боковая цепь имеет три метильные группы. Тримипрамин — это третичный амин ТЦА, причем его деметилированный в боковой цепи метаболит дезметилтримипрамин является вторичным амином . [48] [49] Другие третичные амины ТЦА включают амитриптилин , имипрамин , кломипрамин , досулепин (дотиепин) и доксепин . [50] [51] Химическое название тримипрамина — 3-(10,11-дигидро-5 H -дибензо[ b , f ]азепин-5-ил) -N , N ,2-триметилпропан-1-амин, а его свободная основная форма имеет химическую формулу C20H26N2 с молекулярной массой 294,434 г / моль . [ 52 ] Препарат используется в коммерческих целях в виде соли малеата . [52] [53] Регистрационный номер CAS свободного основания — 739-71-9, а малеата — 521-78-8. [52] [53]
Тримипрамин был разработан Рон-Пуленком . [54] Он был запатентован в 1959 году и впервые появился в литературе в 1961 году. [54] Препарат был впервые представлен для медицинского применения в 1966 году в Европе . [54] [55] Он не был представлен в Соединенных Штатах до конца 1979 или 1980 года. [56] [57]
Тримипрамин — это общее название препарата и его МНН. , США , БАН и ДКФ , в то время как тримипрамина малеат является его USAN , USP , БАНМ , и ЯН . [52] [53] [58] [59] Его общее название на латыни — trimipraminum , на немецком — trimipramin , а на испанском — trimipramina . [53] [59]
Тримипрамин продается по всему миру в основном под торговой маркой Surmontil. [53] [59] Другие известные торговые марки тримипрамина включают Herphonal, Rhotrimine, Sapilent, Stangyl и Tydamine. [53] [59]
Тримипрамин больше не продается в Австралии , хотя раньше там продавался. [60] [61]
Седативные эффекты тримипрамина при его нерецептурном использовании в рекреационных целях описаны в фильме 1987 года «Уитнейл и я» , где одноименный персонаж заявляет: «Вот план. Мы приходим туда и напиваемся, затем съедаем свиной пирог, а затем принимаем по паре таблеток Surmontil-50 каждый. Это значит, что мы пропустим понедельник, но во вторник утром проснемся с улыбкой на лице». [62]
Трипрамин, бутриптилин и пропизепин имеют метильный заместитель в 2'-положении боковой цепи, например, тримипрамин является 2'-метилимипрамином.