Декомпрессионная болезнь (сокращенно ДКБ ; также называемая болезнью дайверов , изгибами , аэробуллезом и кессонной болезнью ) — заболевание, вызываемое растворенными газами, выходящими из раствора в виде пузырьков внутри тканей тела во время декомпрессии . DCS чаще всего возникает во время или вскоре после декомпрессионного всплытия в результате подводного погружения , но также может быть результатом других причин разгерметизации, таких как выход из кессона , декомпрессия из-за насыщения , полет на негерметичном самолете на большой высоте и выход в открытый космос с космического корабля. . ДКБ и артериальная газовая эмболия вместе называются декомпрессионной болезнью .
Поскольку пузырьки могут образовываться или мигрировать в любую часть тела, DCS может вызывать множество симптомов, а его последствия могут варьироваться от боли в суставах и сыпи до паралича и смерти. DCS часто приводит к осаждению пузырьков воздуха в крупных суставах, таких как колени или локти, в результате чего люди сгибаются от мучительной боли, отсюда и его общее название — изгибы. Индивидуальная восприимчивость может меняться изо дня в день, и разные люди в одних и тех же условиях могут поражаться по-разному или не поражаться вообще. Классификация типов ДКБ по симптомам развивалась с момента ее первоначального описания в XIX веке. Тяжесть симптомов варьируется от едва заметной до быстро летальной.
Декомпрессионная болезнь может возникнуть после воздействия повышенного давления при вдыхании газа с метаболически инертным компонентом, а затем при слишком быстрой декомпрессии, чтобы его можно было безвредно устранить путем дыхания, или в результате декомпрессии путем подъема вверх из состояния насыщения инертным дыхательным газом. компонентов или комбинацией этих маршрутов. Риск декомпрессии контролируется тканевым отсеком с самой высокой концентрацией инертного газа, который при декомпрессии от насыщения является самой медленной тканью, выделяющей газ.
Риском DCS можно управлять с помощью правильных процедур декомпрессии , и заражение этим заболеванием стало редкостью. Его потенциальная серьезность привела к проведению большого количества исследований по его предотвращению, и дайверы почти повсеместно используют графики декомпрессии или подводные компьютеры , чтобы ограничить воздействие и контролировать скорость всплытия. При подозрении на ДКБ проводится гипербарическая оксигенотерапия в рекомпрессионной камере . Если камера недоступна в течение разумного периода времени, рекомпрессия в воде может быть показана для узкого диапазона проявлений, если на месте имеется достаточно квалифицированный персонал и соответствующее оборудование. Диагноз подтверждается положительной реакцией на лечение. Раннее лечение приводит к значительно более высокому шансу на успешное выздоровление. [1] [2]
Декомпрессионная болезнь, вызванная декомпрессией из-за насыщения, может возникнуть при декомпрессии или подъемах вверх в результате дайвинга с насыщением, подъема на большую высоту и выхода в открытый космос. Лечение — рекомпрессия и кислородная терапия.
ДКБ классифицируется по симптомам. В самых ранних описаниях ДКБ использовались термины: «изгибы» для обозначения боли в суставах или скелете; «удушья» при проблемах с дыханием; и «шатается» из-за неврологических проблем. [3] В 1960 году Голдинг и др. ввел более простую классификацию, используя термин «Тип I («простой»)» для симптомов, затрагивающих только кожу , опорно -двигательный аппарат или лимфатическую систему , и «Тип II («серьезный»)» для симптомов, при которых другие органы (например, центральный нервная система ). [3] ДКБ типа II считается более серьезным и обычно имеет худшие исходы. [4] Эту систему с небольшими модификациями можно использовать и сегодня. [5] После изменений в методах лечения эта классификация теперь гораздо менее полезна для диагностики, [6] поскольку неврологические симптомы могут развиться после первоначального проявления, а DCS как типа I, так и типа II имеет одинаковое начальное лечение. [7]
Термин «дисбаризм» включает в себя декомпрессионную болезнь, артериальную газовую эмболию и баротравму , тогда как декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию обычно классифицируют вместе как декомпрессионную болезнь , когда точный диагноз не может быть поставлен. [8] ДКБ и артериальная газовая эмболия лечатся одинаково, поскольку оба они являются результатом образования пузырьков газа в организме. [7] ВМС США назначают идентичное лечение при ДКБ II типа и артериальной газовой эмболии. [9] Их спектры симптомов также перекрываются, хотя симптомы артериальной газовой эмболии обычно более выражены, поскольку они часто возникают в результате инфаркта ( блокировка кровоснабжения и гибель тканей).
Хотя пузыри могут образовываться в любом месте тела, ДКБ чаще всего наблюдается в плечах, локтях, коленях и лодыжках. Боль в суставах («изгибы») составляет от 60% до 70% всех случаев высотной DCS, при этом плечо является наиболее распространенным местом для высотных прыжков и прыжков с отскоком, а колени и тазобедренные суставы - для насыщения и работы на сжатом воздухе. [10] Неврологические симптомы присутствуют в 10–15% случаев ДКБ, причем наиболее частыми симптомами являются головная боль и нарушения зрения. Кожные проявления присутствуют примерно в 10–15% случаев. Легочная DCS («удушье») очень редко встречается у дайверов и значительно реже наблюдается у авиаторов с момента введения протоколов предварительного дыхания кислородом. [11] В таблице ниже показаны симптомы для различных типов DCS. [12]
Относительная частота различных симптомов ДКБ, наблюдаемая ВМС США, следующая: [14]
Хотя начало ДКБ может произойти быстро после погружения, более чем в половине всех случаев симптомы начинают проявляться не ранее, чем через час. В крайних случаях симптомы могут проявиться еще до завершения погружения. ВМС США и Международная организация технического дайвинга, ведущая организация по обучению технических дайверов, опубликовали таблицу, в которой зафиксировано время до появления первых симптомов. В таблице не проводится различие между типами ДКБ или типами симптомов. [15] [16]
DCS вызван снижением окружающего давления , что приводит к образованию пузырьков инертных газов в тканях организма. Это может произойти при выходе из среды высокого давления, подъеме с глубины или подъеме на высоту. Близко связанное состояние образования пузырьков в тканях организма вследствие изобарной контрдиффузии может возникать без изменения давления.
DCS наиболее известен как расстройство дайвинга , которое поражает дайверов, вдыхавших газ, давление которого выше, чем давление на поверхности, из-за давления окружающей воды. Риск DCS увеличивается при длительном погружении или на большую глубину без постепенного всплытия и выполнения декомпрессионных остановок , необходимых для медленного снижения избыточного давления инертных газов, растворенных в организме. Конкретные факторы риска недостаточно изучены, и некоторые дайверы могут быть более восприимчивы, чем другие, в одинаковых условиях. [17] [18] DCS была подтверждена в редких случаях у дайверов с задержкой дыхания , которые совершили серию глубоких погружений с короткими интервалами на поверхности, и может быть причиной болезни, называемой тараваной туземцами островов южной части Тихого океана, которые на протяжении веков ныряли, задержав дыхание, за едой и жемчугом . [19]
Два основных фактора контролируют риск развития DCS у дайвера:
Даже если изменение давления не вызывает немедленных симптомов, быстрое изменение давления может вызвать необратимое повреждение костей , называемое дисбарическим остеонекрозом (ДОН). ДОН может развиться от однократного воздействия быстрой декомпрессии. [21]
Когда рабочие покидают находящийся под давлением кессон или шахту , находящуюся под давлением для предотвращения попадания воды, они ощущают значительное снижение давления окружающей среды . [17] [22] Аналогичное снижение давления происходит, когда астронавты выходят из космического корабля для выхода в открытый космос или выхода в открытый космос , когда давление в их скафандре ниже, чем давление в корабле. [17] [23] [24] [25]
Первоначальное название DCS было «кессонная болезнь». Этот термин был введен в XIX веке, когда кессоны под давлением использовались для предотвращения затопления водой крупных инженерных выработок ниже уровня грунтовых вод , таких как опоры мостов и туннели. Рабочие, проводящие время в условиях высокого давления окружающей среды, подвергаются риску, когда возвращаются к более низкому давлению за пределами кессона, если давление не снижается медленно. DCS была основным фактором во время строительства моста Идс , когда 15 рабочих умерли от загадочной на тот момент болезни, а также позже во время строительства Бруклинского моста , где она вывела из строя руководителя проекта Вашингтона Роблинга . [26] На другой стороне острова Манхэттен во время строительства туннеля на реке Гудзон агент подрядчика Эрнест Уильям Мойр заметил в 1889 году, что рабочие умирали из-за декомпрессионной болезни; Мойр был пионером в использовании шлюзовой камеры для лечения. [27]
Наиболее распространенным риском для здоровья при восхождении на высоту является не декомпрессионная болезнь, а высотная болезнь или острая горная болезнь (ОГБ), которая имеет совершенно другой и несвязанный набор причин и симптомов. AMS возникает не в результате образования пузырьков из растворенных газов в организме, а в результате воздействия низкого парциального давления кислорода и алкалоза . Однако пассажиры негерметизированных самолетов на большой высоте также могут подвергаться некоторому риску DCS. [17] [23] [24] [28]
Высота DCS стала проблемой в 1930-х годах с развитием полетов на высотных аэростатах и самолетах, но не такой серьезной проблемой, как AMS, которая стимулировала разработку герметичных кабин , которые по совпадению управляли DCS. Коммерческие самолеты теперь обязаны поддерживать кабину на барометрической высоте 2400 м (7900 футов) или ниже даже при полете на высоте более 12 000 м (39 000 футов). Симптомы ДКБ у здоровых людей впоследствии очень редки, за исключением случаев потери давления или недавнего погружения человека. [29] [30] Дайверы, которые поднимаются на гору или совершают полеты вскоре после погружения, подвергаются особому риску даже на герметичном самолете, поскольку нормативная высота кабины 2400 м (7900 футов) представляет собой только 73% давления на уровне моря . [17] [23] [31]
Как правило, чем выше высота, тем выше риск возникновения DCS, но не существует конкретной максимальной безопасной высоты, ниже которой это никогда не происходит. На высоте 5500 м (18 000 футов) или ниже симптомов очень мало, если только у человека не было предрасполагающих заболеваний или он недавно не нырял. Существует корреляция между увеличением высоты над 5500 м (18 000 футов) и частотой высотной ДКБ, но прямой связи с тяжестью различных типов ДКБ нет. Исследование ВВС США сообщает, что на высоте от 5 500 м (18 000 футов) до 7 500 м (24 600 футов) происходит мало происшествий, а 87% инцидентов произошли на высоте 7 500 м (24 600 футов) или выше. [32] Высотные парашютисты могут снизить риск высотной DCS, если они вымывают азот из организма, предварительно вдыхая чистый кислород . [33] Аналогичную процедуру используют астронавты и космонавты, готовящиеся к выходам в открытый космос в скафандрах низкого давления .
Хотя возникновение ДКБ нелегко предсказать, известно множество предрасполагающих факторов. Их можно рассматривать как экологические или индивидуальные. Декомпрессионная болезнь и артериальная газовая эмболия при любительском дайвинге связаны с определенными демографическими факторами, факторами окружающей среды и стилем погружения. Статистическое исследование, опубликованное в 2005 году, проверило потенциальные факторы риска: возраст, пол, индекс массы тела, курение, астма, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, предыдущая декомпрессионная болезнь, годы с момента сертификации, погружения за последний год, количество дней погружений, количество погружений. в повторяющихся сериях: глубина последнего погружения, использование найтрокса и использование сухого костюма. Никакой значимой связи с риском декомпрессионной болезни или артериальной газовой эмболии не было обнаружено для астмы, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, курения или индекса массы тела. Повышенная глубина, предыдущая DCI, большее количество дней подряд погружений и принадлежность к мужскому полу были связаны с более высоким риском декомпрессионной болезни и артериальной газовой эмболии. Использование найтрокса и сухих костюмов, более частые погружения в прошлом году, возраст и годы, прошедшие после сертификации, были связаны с меньшим риском, возможно, как показатели более обширной подготовки и опыта. [34]
Было показано, что следующие факторы окружающей среды увеличивают риск ДКБ:
Следующие отдельные факторы были идентифицированы как возможно способствующие повышенному риску ДКБ:
Разгерметизация приводит к тому, что инертные газы , растворенные под более высоким давлением , выходят из физического раствора и образуют пузырьки газа внутри тела. Эти пузырьки вызывают симптомы декомпрессионной болезни. [17] [51] Пузыри могут образовываться всякий раз, когда в организме снижается давление, но не все пузырьки приводят к ДКБ. [52] Количество газа, растворенного в жидкости, описывается законом Генри , который указывает, что когда давление газа, находящегося в контакте с жидкостью, уменьшается, количество этого газа, растворенного в жидкости, также будет пропорционально уменьшаться.
При всплытии после погружения инертный газ выходит из раствора в процессе, называемом « дегазация » или «дегазация». В нормальных условиях большая часть газовыделения происходит за счет газообмена в легких . [53] [54] Если инертный газ выходит из раствора слишком быстро, чтобы обеспечить дегазацию в легких, то в крови или внутри твердых тканей тела могут образовываться пузырьки. Образование пузырьков на коже или суставах приводит к более легким симптомам, тогда как большое количество пузырьков в венозной крови может вызвать повреждение легких. [55] Наиболее тяжелые типы DCS прерывают и, в конечном итоге, повреждают функцию спинного мозга, что приводит к параличу , сенсорной дисфункции или смерти. При наличии шунта сердца справа налево , такого как открытое овальное окно , венозные пузырьки могут попасть в артериальную систему, что приведет к артериальной газовой эмболии . [7] [56] Подобный эффект, известный как эбуллизм , может возникнуть во время взрывной декомпрессии , когда водяной пар образует пузырьки в жидкостях организма из-за резкого снижения давления окружающей среды. [57]
Основным инертным газом в воздухе является азот , но азот — не единственный газ, который может вызвать DCS. Смеси дыхательных газов , такие как тримикс и гелиокс , содержат гелий , который также может вызвать декомпрессионную болезнь. Гелий входит и выходит из организма быстрее, чем азот, поэтому требуются разные схемы декомпрессии, но, поскольку гелий не вызывает наркоза , в газовых смесях для глубоких погружений он предпочтительнее азота. [58] Существуют некоторые споры относительно требований к декомпрессии гелия во время кратковременных погружений. Большинство дайверов проводят более длительную декомпрессию; однако некоторые группы, такие как WKPP, экспериментировали с использованием более короткого времени декомпрессии, включая глубокие остановки . [59] Совокупность данных по состоянию на 2020 год не указывает на то, что глубокие остановки повышают эффективность декомпрессии.
Любой инертный газ, которым вдыхают под давлением, может образовывать пузырьки при понижении давления окружающей среды. Очень глубокие погружения совершались с использованием водородно -кислородных смесей ( гидрокси ) [60] , но для предотвращения DCS по-прежнему требуется контролируемая декомпрессия. [61]
DCS также может возникнуть при постоянном давлении окружающей среды при переключении между газовыми смесями, содержащими различные доли инертного газа. Это известно как изобарная контрдиффузия и представляет проблему при очень глубоких погружениях. [62] Например, после использования тримикса , очень богатого гелием , на самой глубокой части погружения дайвер переключится на смеси, содержащие постепенно меньше гелия и больше кислорода и азота во время всплытия. Азот диффундирует в ткани в 2,65 раза медленнее, чем гелий, но примерно в 4,5 раза более растворим. Переключение между газовыми смесями, которые содержат очень разные доли азота и гелия, может привести к тому, что «быстрые» ткани (те ткани, которые имеют хорошее кровоснабжение) фактически увеличивают общую нагрузку инертного газа. Это часто провоцирует декомпрессионную болезнь внутреннего уха, поскольку ухо кажется особенно чувствительным к этому эффекту. [63]
Местоположение микроядер или место первоначального образования пузырьков неизвестно. [64] Наиболее вероятными механизмами образования пузырьков являются трибонуклеация , когда две поверхности вступают в контакт и разрывают его (например, в суставах), и гетерогенное зародышеобразование , когда пузырьки создаются на участке поверхности, контактирующей с жидкостью. Гомогенное зародышеобразование, при котором пузырьки образуются внутри самой жидкости, менее вероятно, поскольку требует гораздо большей разницы давлений, чем при декомпрессии. [64] Спонтанное образование нанопузырьков на гидрофобных поверхностях является возможным источником микроядер, но пока не ясно, могут ли они вырасти достаточно большими, чтобы вызвать симптомы, поскольку они очень стабильны. [64]
После образования микропузырьков они могут расти либо за счет снижения давления, либо за счет диффузии газа в газ из окружающей среды. В организме пузырьки могут располагаться внутри тканей или переноситься с кровотоком. Скорость кровотока внутри кровеносного сосуда и скорость доставки крови в капилляры ( перфузия ) являются основными факторами, определяющими, поглощается ли растворенный газ тканевыми пузырьками или циркуляционными пузырьками для роста пузырьков. [64]
Основным провоцирующим фактором при декомпрессионной болезни является образование пузырей из избытка растворенных газов. Были выдвинуты различные гипотезы о зарождении и росте пузырьков в тканях, а также об уровне перенасыщения, который будет способствовать росту пузырьков. Самым ранним обнаруженным образованием пузырьков являются субклинические внутрисосудистые пузырьки, обнаруживаемые с помощью допплеровского ультразвукового исследования в венозном большом круге кровообращения. Наличие этих «тихих» пузырей не является гарантией того, что они сохранятся и перерастут в симптоматические. [65]
Сосудистые пузырьки, образующиеся в системных капиллярах, могут задерживаться в легочных капиллярах, временно блокируя их. Если это серьезно, может возникнуть симптом, называемый «удушье». [66] Если у дайвера имеется открытое овальное окно (или шунт в малом круге кровообращения), пузырьки могут пройти через него и миновать малый круг кровообращения и попасть в артериальную кровь. Если эти пузырьки не абсорбируются артериальной плазмой и оседают в системных капиллярах, они блокируют приток насыщенной кислородом крови к тканям, снабжаемым этими капиллярами, и эти ткани будут испытывать недостаток кислорода. Мун и Киссло (1988) пришли к выводу, что «факты свидетельствуют о том, что риск серьезного неврологического DCI или раннего начала DCI увеличивается у дайверов с шунтированием крови справа налево через PFO. В настоящее время нет никаких доказательств того, что PFO связано с легкими или поздними изгибами. [67] Пузырьки образуются внутри других тканей, а также кровеносных сосудов. [66] Инертный газ может диффундировать в ядра пузырьков между тканями. В этом случае пузырьки могут деформировать и необратимо повредить ткань. [68] По мере роста пузырьки могут также сдавливать нервы, вызывая боль. [69] [70] Внесосудистые или автохтонные [а] пузырьки обычно образуются в медленных тканях, таких как суставы, сухожилия и мышечные оболочки. Прямое расширение вызывает повреждение тканей. , с выбросом гистамина и связанными с ним последствиями. Биохимические повреждения могут быть столь же важными, как и механические воздействия, или даже более важными. [66] [69] [71]
На размер и рост пузырька могут влиять несколько факторов: газообмен с соседними тканями, наличие поверхностно-активных веществ , слияние и распад при столкновении. [65] Сосудистые пузырьки могут вызывать прямую закупорку, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, а также запускать процесс коагуляции, вызывая локальное и нисходящее свертывание крови. [68]
Артерии могут быть заблокированы из-за внутрисосудистого скопления жира. Тромбоциты скапливаются вблизи пузырьков. Повреждение эндотелия может представлять собой механическое воздействие давления пузырьков на стенки сосудов, токсическое действие стабилизированных агрегатов тромбоцитов и, возможно, токсическое воздействие вследствие ассоциации липидов с пузырьками воздуха. [65] Молекулы белка могут быть денатурированы за счет переориентации вторичной и третичной структуры, когда неполярные группы выступают в пузырьковый газ, а гидрофильные группы остаются в окружающей крови, что может вызвать каскад патофизиологических событий с последующим появлением клинических признаков декомпрессионная болезнь. [65]
Физиологические эффекты снижения давления окружающей среды зависят от скорости роста пузырьков, места и поверхностной активности. Внезапное снижение давления в насыщенных тканях приводит к полному разрушению клеточных органелл, тогда как более постепенное снижение давления может привести к накоплению меньшего количества более крупных пузырьков, некоторые из которых могут не вызывать клинических признаков, но все же вызывать физиологические эффекты. типичный для границы раздела кровь/газ и механических эффектов. Газ растворяется во всех тканях, но декомпрессионная болезнь клинически диагностируется только в центральной нервной системе, костях, ушах, зубах, коже и легких. [72]
Часто сообщалось о некрозе нижнешейного, грудного и верхнепоясничного отделов спинного мозга. Катастрофическое снижение давления из-за насыщения приводит к взрывному механическому разрушению клеток в результате местного вскипания, в то время как более постепенная потеря давления имеет тенденцию к образованию дискретных пузырьков, накапливающихся в белом веществе, окруженных белковым слоем. [72] Типичное острое декомпрессионное повреждение позвоночника возникает в столбах белого вещества. Инфаркты характеризуются наличием отеков , кровоизлияний и ранней дегенерации миелина и обычно локализуются в мелких кровеносных сосудах. Поражения, как правило, дискретны. Отек обычно распространяется на прилежащее серое вещество. Микротромбы обнаруживаются в кровеносных сосудах, связанных с инфарктом. [72]
Вслед за острыми изменениями происходит инвазия липидных фагоцитов и дегенерация прилежащих нервных волокон с сосудистой гиперплазией по краям инфарктов. Липидные фагоциты позже заменяются клеточной реакцией астроцитов . Сосуды в прилегающих областях остаются открытыми, но коллагенизированы . [72] Распределение поражений спинного мозга может быть связано с кровоснабжением. До сих пор остается неясным вопрос об этиологии поражения спинного мозга при декомпрессионной болезни. [72]
Поражения дисбарического остеонекроза обычно двусторонние и обычно возникают на обоих концах бедренной кости и на проксимальном конце плечевой кости . Симптомы обычно присутствуют только при вовлечении суставной поверхности, что обычно не происходит в течение длительного времени после причинного воздействия гипербарическая среда. Первоначальное повреждение связано с образованием пузырей, и одного эпизода может быть достаточно, однако заболеваемость носит спорадический характер и обычно связана с относительно длительными периодами гипербарического воздействия, а этиология неясна. Раннее выявление поражений с помощью рентгенографии невозможно, но со временем в связи с поврежденной костью развиваются области рентгенологического помутнения. [73]
Диагностика декомпрессионной болезни почти полностью зависит от клинической картины, поскольку не существует лабораторных тестов, которые могли бы неопровержимо подтвердить или опровергнуть диагноз. Были предложены различные анализы крови, но они не специфичны для декомпрессионной болезни, имеют неопределенную полезность и не нашли широкого применения. [74]
Декомпрессионную болезнь следует заподозрить, если какой-либо из симптомов, связанных с этим состоянием, возникает после падения давления, в частности, в течение 24 часов после погружения. [75] В 1995 году в 95% всех случаев, о которых сообщалось в Divers Alert Network, симптомы проявлялись в течение 24 часов. [76] Это окно может быть расширено до 36 часов для подъема на высоту и до 48 часов для длительного пребывания на высоте после погружения. [10] Альтернативный диагноз следует заподозрить, если тяжелые симптомы начинаются более чем через шесть часов после декомпрессии без воздействия высоты или если какие-либо симптомы возникают более чем через 24 часа после всплытия на поверхность. [77] Диагноз подтверждается, если симптомы облегчаются рекомпрессией. [77] [78] Хотя МРТ или КТ часто позволяют выявить пузырьки при ДКБ, они не так эффективны для установления диагноза, как надлежащий анамнез события и описание симптомов. [5]
Не существует золотого стандарта диагностики, а специалисты DCI редки. В большинстве палат, открытых для лечения дайверов-любителей и сообщающих в Diver's Alert Network, регистрируется менее 10 случаев в год, что затрудняет приобретение лечащими врачами опыта в диагностике. Метод, используемый руководителями коммерческих дайвингов при рассмотрении вопроса о необходимости повторной компрессии в качестве первой помощи, когда у них есть камера на месте, известен как испытание давлением . Дайвера проверяют на наличие противопоказаний к рекомпрессии и, если их нет, проводят повторную компрессию. Если симптомы исчезают или уменьшаются во время рекомпрессии, считается вероятным, что схема лечения будет эффективной. Тест не совсем надежен, возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, однако в среде коммерческого дайвинга его часто считают целесообразным, когда есть сомнения [74] , а очень ранняя рекомпрессия имеет очень высокие показатели успеха и уменьшенное количество процедур, необходимых для полного разрешения и минимальных последствий. [1] [79]
Симптомы ДКБ и артериальной газовой эмболии могут быть практически неотличимы. Самый надежный способ определить разницу - это следовать профилю погружения, поскольку вероятность DCS зависит от продолжительности воздействия и величины давления, тогда как ВОЗРАСТ полностью зависит от качества всплытия. Во многих случаях отличить эти два заболевания невозможно, но, поскольку лечение в таких случаях одинаковое, это обычно не имеет значения. [10]
Другие состояния, которые можно спутать с ДКБ, включают кожные симптомы мраморной кожи , вызванные ДКБ, и баротравму кожи из-за сдавливания сухим костюмом , при которых лечение не требуется. Сжатие сухого костюма приводит к появлению линий покраснений с возможными синяками в местах защемления кожи между складками костюма, тогда как пятнистый эффект от Cutis Marmorata обычно проявляется на коже с наличием подкожного жира и не имеет линейного рисунка. [10]
Преходящие эпизоды тяжелой неврологической инвалидности с быстрым спонтанным восстановлением вскоре после погружения могут быть связаны с гипотермией , но могут быть симптомами кратковременного поражения ЦНС, которое может сопровождаться остаточными проблемами или рецидивами. Считается, что эти случаи недостаточно диагностируются. [10]
Декомпрессионную болезнь внутреннего уха (ДВДВУ) можно спутать с баротравмой внутреннего уха (ИБТ), альтернобарическим головокружением , калорическим головокружением и обратным сдавлением . Трудности с выравниванием ушей в анамнезе во время погружения повышают вероятность баротравмы уха, но не всегда исключают возможность ДКБ внутреннего уха, которая обычно связана с глубокими погружениями со смешанным газом с декомпрессионными остановками. [10] Оба состояния могут существовать одновременно, и может быть трудно отличить, есть ли у человека IEDCS, IEBt или оба.
Онемение и покалывание связаны с DCS позвоночника, но также могут быть вызваны давлением на нервы (компрессионная нейропраксия ). При DCS онемение или покалывание обычно ограничиваются одним или несколькими дерматомами , тогда как давление на нерв имеет тенденцию вызывать характерные области онемения, связанные с конкретным нервом, только на одной стороне тела, дистальнее точки давления. [10] Потеря сил или функций может потребовать неотложной медицинской помощи. Потеря чувствительности, продолжающаяся более минуты или двух, указывает на необходимость немедленной медицинской помощи. Это различие между незначительными и более серьезными травмами применимо только к частичным сенсорным изменениям или парестезиям . [80]
Обширные участки онемения с сопутствующей слабостью или параличом, особенно если поражена вся конечность, указывают на вероятное поражение головного мозга и требуют неотложной медицинской помощи. Парестезии или слабость дерматома указывают на вероятное поражение спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. Хотя не исключено, что это может иметь и другие причины, например, повреждение межпозвоночного диска, эти симптомы указывают на необходимость срочного медицинского обследования. В сочетании со слабостью, параличом или потерей контроля над кишечником или мочевым пузырем они указывают на неотложную медицинскую помощь. [80]
Чтобы предотвратить чрезмерное образование пузырей, которые могут привести к декомпрессионной болезни, дайверы ограничивают скорость всплытия — рекомендуемая скорость всплытия, используемая популярными моделями декомпрессии, составляет около 10 метров (33 фута) в минуту — и при необходимости следуют графику декомпрессии. [81] Этот график может потребовать от дайвера подняться на определенную глубину и оставаться на этой глубине до тех пор, пока из тела не будет удалено достаточно инертного газа, чтобы обеспечить дальнейшее всплытие. [82] Каждая из них называется « декомпрессионной остановкой », и график для заданного времени и глубины дна может содержать одну или несколько остановок или не содержать ни одной остановки. Погружения без декомпрессионных остановок называются «погружениями без остановок», но дайверы обычно планируют короткую « остановку безопасности » на глубине от 3 до 6 м (от 10 до 20 футов), в зависимости от учебного агентства или дайв-компьютера. [81] [б]
График декомпрессии может быть получен на основе таблиц декомпрессии , программного обеспечения для декомпрессии или компьютеров для погружений , и они обычно основаны на математической модели поглощения и выделения организмом инертного газа при изменении давления. Эти модели, такие как алгоритм декомпрессии Бюльмана, модифицированы с учетом эмпирических данных и обеспечивают график декомпрессии для заданной глубины и продолжительности погружения с использованием определенной смеси дыхательного газа. [83]
Поскольку у дайверов, находящихся на поверхности после погружения, в организме все еще может оставаться избыток инертного газа, при декомпрессии любого последующего погружения до устранения этого избытка необходимо изменить график, чтобы учесть нагрузку остаточного газа от предыдущего погружения. Это приведет к сокращению допустимого времени пребывания под водой без обязательных декомпрессионных остановок или увеличению времени декомпрессии при последующем погружении. Полное удаление избыточного газа может занять много часов, а в таблицах указано необходимое время при нормальном давлении, которое может составлять до 18 часов. [84]
Время декомпрессии можно значительно сократить, используя дыхательные смеси, содержащие гораздо меньше инертного газа во время фазы декомпрессии погружения (или чистый кислород на остановках на глубине 6 метров (20 футов) под водой или меньше). Причина в том, что инертный газ выделяется со скоростью, пропорциональной разнице между парциальным давлением инертного газа в теле дайвера и его парциальным давлением в дыхательном газе; тогда как вероятность образования пузырьков зависит от разницы между парциальным давлением инертного газа в теле дайвера и давлением окружающей среды. Снижения требований к декомпрессии также можно добиться, вдыхая смесь найтрокса во время погружения, поскольку в организм будет поступать меньше азота, чем при том же погружении на воздухе. [85]
Соблюдение графика декомпрессии не обеспечивает полной защиты от DCS. Используемые алгоритмы призваны снизить вероятность ДКС до очень низкого уровня, но не сводить ее к нулю. [86] Математический смысл всех современных моделей декомпрессии состоит в том, что при условии отсутствия глотания тканей более длительные декомпрессионные остановки уменьшают риск декомпрессии или, в худшем случае, не увеличивают его. Эффективная декомпрессия требует, чтобы дайвер всплывал достаточно быстро, чтобы установить как можно более высокий градиент декомпрессии в как можно большем количестве тканей, насколько это безопасно, не провоцируя развитие симптоматических пузырьков. Этому способствует максимально допустимое безопасное парциальное давление кислорода в дыхательном газе и отсутствие изменений газа, которые могут вызвать образование или рост контрдиффузионных пузырьков. Разработка графиков, которые были бы одновременно безопасными и эффективными, осложнялась большим количеством переменных и неопределенностей, включая индивидуальные различия в реакции на различные условия окружающей среды и рабочую нагрузку, связанные с различиями в типе телосложения, физической подготовки и других факторах риска.
Одним из наиболее значительных прорывов в предотвращении высотной DCS является предварительное дыхание кислородом. Вдыхание чистого кислорода значительно снижает нагрузку азота в тканях организма за счет снижения парциального давления азота в легких, что вызывает диффузию азота из крови в дыхательный газ, и этот эффект в конечном итоге снижает концентрацию азота в других тканях организма. тело. Если продолжать достаточно долго и без перерывов, это обеспечивает эффективную защиту при воздействии сред с низким барометрическим давлением. [23] [24] Однако дыхание чистым кислородом во время полета в одиночку (подъём, в пути, спуск) не снижает риск высотной DCS, поскольку времени, необходимого для всплытия, обычно недостаточно для значительного обесцвечивания более медленных тканей. [23] [24]
Чистый авиационный кислород, из которого удалена влага для предотвращения замерзания клапанов на высоте, легко доступен и обычно используется в горных полетах авиации общего назначения и на больших высотах. Большинство небольших самолетов авиации общего назначения не находятся под давлением, поэтому использование кислорода является требованием Федерального управления гражданской авиации на больших высотах.
Хотя предварительное дыхание чистым кислородом является эффективным методом защиты от высотной DCS, оно сложно с точки зрения логистики и дорого для защиты пассажиров гражданской авиации, как коммерческой, так и частной. Поэтому в настоящее время он используется только военными летными экипажами и космонавтами для защиты во время высотных и космических операций. Он также используется летно-испытательными бригадами, занимающимися сертификацией самолетов, а также может использоваться для высотных прыжков с парашютом.
Астронавты на борту Международной космической станции , готовящиеся к выходу в открытый космос (EVA), «разбивают лагерь» при низком атмосферном давлении, 10,2 фунта на квадратный дюйм (0,70 бар), проводя восемь часов сна в шлюзовой камере Quest перед выходом в открытый космос . Во время выхода в открытый космос они дышат 100% кислородом в своих скафандрах , которые работают при давлении 4,3 фунтов на квадратный дюйм (0,30 бар), [87] , хотя исследования изучали возможность использования 100% O 2 при давлении 9,5 фунтов на квадратный дюйм (0,66 бар) в скафандрах для уменьшения давления. снижение давления и, следовательно, риск ДКБ. [88]
Кейс в 1909 году показал, что рекомпрессия на воздухе является эффективным методом лечения незначительных симптомов ДКБ. [ 89] Доказательства эффективности рекомпрессионной терапии с использованием кислорода были впервые продемонстрированы Ярбро и Бенке [90] и с тех пор стали стандартом лечения. для лечения ДКС. [91] Рекомпрессия обычно проводится в рекомпрессионной камере . На дайв-сайте более рискованной альтернативой является рекомпрессия в воде . [92] [93] [94] [1]
Кислородная первая помощь уже много лет используется в качестве неотложной помощи при травмах, связанных с дайвингом. [95] В частности, если его вводить в течение первых четырех часов после всплытия, это увеличивает успех рекомпрессионной терапии, а также уменьшает количество необходимых рекомпрессионных процедур. [96] Большинство ребризеров для дайвинга с полностью замкнутым контуром могут обеспечивать устойчивую высокую концентрацию богатого кислородом дыхательного газа и могут использоваться в качестве средства подачи кислорода, если специальное оборудование недоступно. [97]
Полезно давать жидкости, поскольку это помогает уменьшить обезвоживание . Больше не рекомендуется назначать аспирин, если это не рекомендовано медицинским персоналом, поскольку анальгетики могут маскировать симптомы. Людям следует устроиться поудобнее и принять положение лежа на спине (горизонтальное) или положение для восстановления в случае возникновения рвоты. [75] В прошлом и положение Тренделенбурга , и положение лежа на левом боку (прием Дюранта) считались полезными при подозрении на воздушную эмболию, [98] но больше не рекомендуются в течение длительного периода времени из-за опасений относительно отека мозга. . [95] [99]
Все случаи декомпрессионной болезни следует первоначально лечить с помощью максимально возможной концентрации кислорода до тех пор, пока не будет обеспечена гипербарическая кислородная терапия (100% кислород, подаваемый в гипербарическую камеру). [100] Легкие случаи «изгибов» и некоторые кожные симптомы могут исчезнуть при спуске с большой высоты; однако рекомендуется все же оценить эти случаи. Неврологические симптомы, легочные симптомы, а также пятнистые или мраморные поражения кожи следует лечить гипербарической оксигенотерапией, если они наблюдаются в течение 10–14 дней после развития. [101] Ранняя рекомпрессия имеет лучшие результаты и требует меньшего лечения. [1]
Известно, что нормобарический кислород, вводимый в концентрации, близкой к 100%, насколько это практически возможно, приносит пользу, основываясь на наблюдаемом уменьшении пузырьков и исчезновении симптомов. По этой причине желательно обучение дайверов способам подачи кислорода и системе подачи большого процента вдыхаемого кислорода в количествах, достаточных для вероятных сценариев эвакуации. Если оксигенация может быть нарушена, скорость введения следует скорректировать, чтобы гарантировать, что будет поддерживаться наилучшая практическая добавка до тех пор, пока не будут пополнены запасы. [1]
Горизонтальное положение предпочтительнее во время эвакуации, если это возможно, а положение восстановления рекомендуется для дайверов, находящихся без сознания, поскольку есть доказательства того, что вымывание инертного газа улучшается у горизонтально расположенных субъектов и что большие артериальные пузырьки имеют тенденцию распространяться к голове в вертикальном положении. Считается, что положение головы вниз вредно при ДКБ. [1]
Людям, находящимся в полном сознании, рекомендуется пероральная гидратация, а жидкости в идеале должны быть изотоническими, без алкоголя, углекислого газа или кофеина, поскольку известно, что дайвинг вызывает обезвоживание, а регидратация, как известно, снижает венозную газовую эмболию после погружения. [1]
При наличии компетентных специалистов рекомендуется внутрисосудистая регидратация. Предпочтительны изотонические кристаллоидные растворы, не содержащие глюкозы . Фактические данные показывают, что агрессивная регидратация может спасти жизнь в тяжелых случаях. [1]
Если нет противопоказаний, нестероидные противовоспалительные препараты вместе с гипербатической оксигенацией, вероятно, улучшат скорость выздоровления. Наиболее известными НПВП являются аспирин , ибупрофен и напроксен ; все это доступно без рецепта в большинстве стран. [102] Парацетамол (ацетаминофен) обычно не считается НПВП, поскольку он обладает лишь незначительной противовоспалительной активностью. [103] Кортикостероиды , пентоксифиллин , аспирин , лидокаин и ницерголин использовались для раннего лечения ДКБ, но доказательств их эффективности недостаточно. [1]
Дайверам следует сохранять комфортное тепло, поскольку известно, что теплые предметы быстрее выводят газ, но перегрев усугубляет неврологические травмы. [1]
Данные наблюдений показывают, что исходы после рекомпрессии, вероятно, будут лучше после немедленной рекомпрессии, что возможно только тогда, когда возможна рекомпрессия на месте, хотя семинар по декомпрессии 2004 года пришел к выводу, что в случаях с легкими симптомами отсрочка перед рекомпрессией необходима. вряд ли приведет к ухудшению долгосрочных результатов. [1]
В более серьезных случаях рекомпрессию следует провести как можно скорее и безопасно. Есть некоторые свидетельства того, что задержки более шести часов приводят к более медленному или менее полному выздоровлению, и количество необходимых процедур может быть увеличено. [1]
Воздействие в случае декомпрессионной болезни пониженного давления окружающей среды приведет к расширению пузырьков, если они не будут ограничены жесткой местной тканевой средой. Это может усугубить симптомы, и этого следует избегать, если это практически осуществимо. Если дайвер с DCS перевозится по воздуху, давление в кабине должно поддерживаться как можно ближе к атмосферному давлению на уровне моря, предпочтительно не более 150 м, либо за счет наддува кабины, либо за счет сохранения малой высоты на протяжении всего полета. Риск ухудшения состояния на больших высотах необходимо учитывать в сравнении с риском ухудшения состояния в случае отсутствия транспортировки. Некоторые дайверы с симптомами или признаками легкой декомпрессионной болезни могут быть эвакуированы на герметичном коммерческом авиалайнере для дальнейшего лечения после пребывания на поверхности не менее 24 часов. Семинар 2004 года счел маловероятным, что это приведет к худшему результату. Большая часть опыта приходится на короткие полеты продолжительностью менее двух часов. О последствиях длительных полетов мало что известно. Там, где это возможно, перед полетом и в полете рекомендуется дышать кислородом в максимально возможном процентном соотношении. Аналогичные меры предосторожности применяются к наземному транспорту на больших высотах. [1]
Рекомпрессия и введение гипербарического кислорода в рекомпрессионной камере признаны окончательным методом лечения DCI, но когда нет легкодоступного доступа к подходящей гипербарической камере, а симптомы значительны или прогрессируют, рекомендуется рекомпрессия в воде (IWR) с кислородом. признанный с медицинской точки зрения вариант, при котором группа дайверов, включая дайвера с симптомами, уже имеет соответствующую подготовку и оборудование, которые обеспечивают достаточное понимание связанных с этим рисков и позволяют участвующим сторонам коллективно принять на себя ответственность за решение о продолжении IWR. [79] [2]
Рекомпрессия в воде (IWR) или подводная кислородная терапия — это неотложное лечение декомпрессионной болезни, заключающееся в возвращении дайвера под воду, чтобы помочь пузырькам газа в тканях, вызывающим симптомы, исчезнуть. Эта процедура подвергает дайвера значительному риску, который следует сравнивать с риском, связанным с другими доступными вариантами. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют использовать его только в том случае, если время на дорогу до ближайшей рекомпрессионной камеры слишком велико для спасения жизни жертвы, другие придерживаются более прагматичного подхода и признают, что в некоторых обстоятельствах IWR является лучшим доступным вариантом. [104] [105] Риски могут быть неоправданными в случае легких симптомов, которые могут пройти самопроизвольно, или в случаях, когда дайвер может быть небезопасен в воде, но рекомпрессия в воде может быть оправдана в случаях, когда тяжелые последствия вероятны, если их проводит компетентная и соответствующим образом оснащенная группа. [1]
Проведение рекомпрессии в воде, когда поблизости есть рекомпрессионная камера или нет подходящего оборудования и обучения, никогда не является желательным вариантом. [104] [105] Риск процедуры связан с тем, что дайвер, страдающий DCS, серьезно болен и может стать парализованным , потерять сознание или перестать дышать под водой. Любое из этих событий может привести к тому, что дайвер утонет , задохнется или получит дополнительные травмы во время последующего спасения на поверхности. Этот риск можно снизить, улучшив безопасность дыхательных путей за счет использования газа, подаваемого с поверхности, и шлема или полнолицевой маски. [1]
Было опубликовано несколько схем рекомпрессионного лечения в воде, но данных об их эффективности мало. [1]
Решение о том, предпринимать ли попытку IWR, зависит от выявления дайвера, состояние которого достаточно серьезно, чтобы оправдать риск, но чье клиническое состояние не указывает на неприемлемость риска. Риск может быть неоправдан при легкой DCI, если самопроизвольное выздоровление вероятно, независимо от того, произведен ли дайвер повторной компрессией или нет, и в этих случаях показан поверхностный кислород. Однако в этих случаях риск рекомпрессии также невелик, и раннее прекращение лечения также вряд ли приведет к дальнейшему вреду. [1]
Тем не менее, некоторые признаки декомпрессионной болезни, предполагающие риск необратимой травмы, считаются противопоказаниями для IWR. Потеря слуха и головокружение, возникающие изолированно при отсутствии других симптомов DCI, могли быть вызваны баротравмой внутреннего уха, а не DCI, а баротравма внутреннего уха обычно считается противопоказанием для рекомпрессии. Даже если головокружение вызвано DCI, оно может сделать лечение в воде опасным, если оно сопровождается тошнотой и рвотой. Дайверу с ухудшающимся уровнем сознания или сохраняющимся пониженным уровнем сознания также не следует подвергать повторной компрессии в воде, а также дайверу, который не хочет спускаться обратно, или у которого в анамнезе была кислородная токсичность во время предыдущих погружений, или любые физические травмы или утрата трудоспособности, которые могут сделать процедуру небезопасной. [1]
Продолжительность рекомпрессионного лечения зависит от тяжести симптомов, истории погружений, типа используемой рекомпрессионной терапии и реакции пациента на лечение. Одной из наиболее часто используемых схем лечения является Таблица 6 ВМС США , которая обеспечивает гипербарическую оксигенотерапию с максимальным давлением, эквивалентным 60 футам (18 м) морской воды (2,8 бар P O 2 ), в течение общего времени под давлением 288 минут. , из которых 240 минут приходится на кислород, а остальное - на воздушные перерывы, чтобы свести к минимуму возможность кислородного отравления . [106]
Многоместная палата является предпочтительным средством для лечения декомпрессионной болезни, поскольку она обеспечивает прямой физический доступ к пациенту медицинского персонала, но одноместные палаты более широко доступны и их следует использовать для лечения, если многоместная камера недоступна или транспортировка может привести к серьезным последствиям. задержка в лечении, поскольку интервал между появлением симптомов и рекомпрессией важен для качества выздоровления. [107] Возможно, потребуется изменить оптимальный график лечения, чтобы можно было использовать моноплазовую камеру, но обычно это лучше, чем откладывать лечение. Лечебный стол 5 ВМС США можно безопасно выполнять без воздушных перерывов, если встроенная система дыхания недоступна. [107] В большинстве случаев пациент может получить адекватное лечение в мономестной палате принимающей больницы. [107]
Лечение и ведение могут варьироваться в зависимости от степени или формы декомпрессионной болезни и лечащего учреждения или организации. Первая помощь на высоте – это кислород в максимально возможной концентрации и как можно более раннее и максимально возможное снижение высоты в кабине.
При декомпрессионной болезни 1-го типа, возникшей на высоте, рекомендуется наземная 100%-ная кислородная терапия в течение 2 часов, если она проходит после спуска. В более тяжелых случаях показана гипербарическая оксигенотерапия по стандартным протоколам рекомпрессии. Декомпрессионная болезнь в авиации чаще всего возникает при полетах на самолетах без герметизации, полетах с колебаниями давления в салоне или у лиц, летающих после погружения. Сообщалось также о случаях заболевания после использования барокамер. Это относительно редкие клинические явления. [108]
Немедленное лечение 100% кислородом с последующей рекомпрессией в барокамере в большинстве случаев не приводит к долгосрочным последствиям. Однако возможна необратимая долгосрочная травма от DCS. Трехмесячное наблюдение за несчастными случаями при дайвинге, о которых сообщалось в DAN в 1987 году, показало, что 14,3% из 268 опрошенных дайверов имели постоянные симптомы ДКБ типа II, а 7% - ДКБ типа I. [109] [110] Долгосрочные наблюдения показали аналогичные результаты: у 16% пациентов наблюдались постоянные неврологические последствия. [111]
Долгосрочные последствия зависят как от первоначальной травмы, так и от лечения. Хотя почти во всех случаях лечение проходит быстрее, более легкие случаи могут пройти со временем адекватно без рекомпрессии, когда повреждение незначительное и повреждение существенно не усугубляется из-за отсутствия лечения. В некоторых случаях стоимость, неудобства и риск для пациента могут сделать целесообразным не эвакуироваться в гипербарическое лечебное учреждение. Эти случаи должен оценить специалист по водолазной медицине, что обычно можно сделать удаленно по телефону или через Интернет. [10]
При боли в суставах вероятность поражения тканей зависит от симптомов, а срочность гипербарического лечения будет во многом зависеть от пораженных тканей. [10]
Заболеваемость декомпрессионной болезнью встречается редко, по оценкам, от 2,8 до 4 случаев на 10 000 погружений [74] , при этом риск для мужчин в 2,6 раза выше, чем для женщин. [5] DCS поражает около 1000 дайверов в США ежегодно. [75] В 1999 году Divers Alert Network (DAN) создала «Проект Dive Exploration» для сбора данных о профилях погружений и инцидентах. С 1998 по 2002 год они зарегистрировали 50 150 погружений, из которых потребовалось 28 рекомпрессий – хотя они почти наверняка будут сопровождаться случаями артериальной газовой эмболии (AGE) – показатель около 0,05%. [4] [112]
Примерно в 2013 году в Гондурасе было зарегистрировано самое большое в мире количество смертей и инвалидностей, связанных с декомпрессией, вызванных небезопасной практикой ныряния с омарами среди коренного народа мискито , который сталкивается с серьезным экономическим давлением. [113] На тот момент было подсчитано, что с 1970-х годов в стране более 2000 дайверов получили ранения и еще 300 погибли. [113]
В Соединенных Штатах медицинская страховка обычно не покрывает лечение виражей, возникших в результате любительского дайвинга. Это связано с тем, что подводное плавание с аквалангом считается факультативным занятием с «высоким риском», а лечение декомпрессионной болезни стоит дорого. Типичное пребывание в рекомпрессионной камере легко обойдется в несколько тысяч долларов, даже без учета экстренной транспортировки. [146]
В Соединенном Королевстве лечение ДКБ обеспечивает Национальная служба здравоохранения. Это может произойти либо в специализированном учреждении, либо в гипербарическом центре на базе больницы общего профиля. [147] [148]
Животные также могут заразиться DCS, особенно те, которые были пойманы сетями и быстро вынесены на поверхность. Это было зарегистрировано у черепах-логгерхед, а также, вероятно, у доисторических морских животных. [149] [150] Современные рептилии восприимчивы к DCS, и есть некоторые свидетельства того, что морские млекопитающие, такие как китообразные и тюлени, также могут поражаться. [151] [152] [153] А. В. Карлсен предположил, что наличие право-левого шунта в сердце рептилий может объяснять предрасположенность так же, как открытое овальное окно у людей. [150]
{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite conference}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite conference}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )Дайвинг.
Леонард Эрскин Хилл.
{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )