Нефротический синдром

Симптомы, возникающие в результате поражения почек

Медицинское состояние

Нефротический синдром — это совокупность симптомов, вызванных повреждением почек . Сюда входит белок в моче , низкий уровень альбумина в крови , высокий уровень липидов в крови и значительный отек . Другие симптомы могут включать увеличение веса, чувство усталости и пенистую мочу. Осложнения могут включать тромбы , инфекции и высокое кровяное давление . ^[1]

Причины включают ряд заболеваний почек, таких как фокальный сегментарный гломерулосклероз , мембранозная нефропатия и болезнь минимальных изменений . ^{[1] [2]} Это также может возникнуть как осложнение диабета , волчанки или амилоидоза . Основной механизм обычно включает повреждение клубочков почек . Диагноз обычно основывается на анализе мочи и иногда на биопсии почки . ^[1] Это отличается от нефритического синдрома тем, что в моче нет эритроцитов . ^[2]

Лечение направлено на основную причину. Другие усилия включают в себя контроль высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина в крови и риска инфекции. Часто рекомендуется диета с низким содержанием соли и ограничение жидкости. ^[1] Около 5 из 100 000 человек страдают в год. ^{[3] [4]} Обычная основная причина различается у детей и взрослых. ^[4]

Признаки и симптомы

Нефротический синдром обычно сопровождается задержкой воды и натрия . Степень, в которой это происходит, может варьироваться от небольшого отека век, который уменьшается в течение дня, до поражения нижних конечностей, генерализованного отека и полной анасарки . ^[5]

Нефротический синдром характеризуется большим количеством протеинурии (>3,5 г на 1,73 м2 ^{поверхности} тела в день, ^[6] или >40 мг на квадратный метр поверхности тела в час у детей), гипоальбуминемией (<3,5 г/дл), гиперлипидемией и отеком , который начинается с лица. Липидурия (липиды в моче) также может иметь место, но не является обязательным для диагностики нефротического синдрома.

Еще несколько характеристик, наблюдаемых при нефротическом синдроме:

• Наиболее распространенным признаком является избыток жидкости в организме из-за гипоальбуминемии сыворотки. Более низкое онкотическое давление сыворотки приводит к накоплению жидкости в интерстициальных тканях. Задержка натрия и воды усугубляет отек. Это может принимать различные формы:
  • Отечность вокруг глаз , характерная для утра.
  • Отёки на ногах .
  • Жидкость в плевральной полости, вызывающая плевральный выпот . Чаще всего с избытком жидкости связан отек легких.
  • Жидкость в брюшной полости, вызывающая асцит .
  • Распространенный отек по всему телу, известный как анасарка .
• У большинства людей с нефротическим синдромом артериальное давление нормотензивное, но может наблюдаться и гипертония (редко).
• Анемия (железорезистентная микроцитарная гипохромная) может быть вызвана потерей трансферрина.
• Одышка может быть вызвана плевральным выпотом или сдавлением диафрагмы при асците.
• Скорость оседания эритроцитов увеличивается из-за увеличения содержания фибриногена и других компонентов плазмы.
• Некоторые люди могут заметить пенистую или вязкую мочу из-за снижения поверхностного натяжения из-за тяжелой протеинурии . Фактические жалобы на мочеиспускание, такие как гематурия или олигурия, встречаются редко, хотя они часто наблюдаются при нефритическом синдроме .
• Могут иметь признаки основной причины, такие как сыпь , связанная с системной красной волчанкой , или невропатия , связанная с диабетом .
• При обследовании следует также исключить другие причины выраженного отека, особенно заболевания сердечно-сосудистой системы и печени .
• Ногти Мюрке ; белые линии (лейконихия), которые простираются по всей длине ногтя и лежат параллельно лунке ^[7]

Основными признаками нефротического синдрома являются: ^[8]

• Протеинурия более 3,5 г/24 ч/1,73 м2 ⁽ от 3 до 3,5 г/24 ч/1,73 м2 ^{считается} протеинурией в нефротическом диапазоне) или более 40 мг/ч/м2 ^у детей. ^{[9] [10]} Соотношение между концентрациями альбумина и креатинина в моче можно использовать при отсутствии 24-часового анализа мочи на общий белок. Этот коэффициент будет больше 200–400 мг/ммоль при нефротическом синдроме. Эта выраженная потеря белков обусловлена ​​увеличением проницаемости клубочков, что позволяет белкам попадать в мочу вместо того, чтобы удерживаться в крови. В нормальных условиях 24-часовой образец мочи не должен превышать 80 миллиграммов или 10 миллиграммов на децилитр. ^[11]
• Гипоальбуминемия менее 2,5 г/дл ^[9] , что превышает уровень клиренса печени , то есть синтез белка в печени недостаточен для повышения низкого уровня белка в крови.
• Считается, что отек вызывается двумя механизмами. Первый — гипоальбуминемия, которая снижает онкотическое давление в сосудах, что приводит к гиповолемии и последующей активации ренин -ангиотензиновой системы и, таким образом, задержке натрия и воды (гипотеза недозаполнения). Кроме того, считается, что мочевые протеазы (выделяемые в результате значительной протеинурии) оказывают прямое действие, активируя эпителиальный натриевый канал (ENaC) на основную клетку, что приводит к реабсорбции натрия и воды (гипотеза переполнения). Отек при нефротическом синдроме изначально появляется в частях нижней части тела (например, в ногах) и на веках. На поздних стадиях он также распространяется на плевральную полость и брюшину (асцит) и может даже развиться в генерализованную анасарку.
• Гиперлипидемия при нефротическом синдроме обычно вызывается двумя механизмами. ^[12] Во-первых, гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, что приводит к перепроизводству липопротеинов низкой и очень низкой плотности . Также наблюдается увеличение синтеза холестерина в печени. Во-вторых, катаболизм липидов снижается из-за более низких уровней липопротеинлипазы , основного фермента, участвующего в расщеплении липопротеинов. ^[13] Кофакторы, такие как аполипопротеин C2 , также могут быть потеряны из-за повышенной фильтрации белков.
• Тромбофилия , или гиперкоагуляция, — это повышенная предрасположенность к образованию тромбов, вызванная снижением уровня антитромбина III в крови из-за его потери с мочой.
• Липидурия или потеря липидов с мочой является признаком патологии клубочков из-за увеличения фильтрации липопротеинов. ^[14]

Осложнения

Нефротический синдром может быть связан с рядом осложнений, которые могут повлиять на здоровье и качество жизни человека: ^[15]

• Тромбоэмболические нарушения: особенно те, которые вызваны снижением уровня антитромбина III в крови из-за утечки. Антитромбин III противодействует действию тромбина . Тромбоз обычно возникает в почечных венах, хотя он может возникнуть и в артериях. Лечение проводится пероральными антикоагулянтами (не гепарином, поскольку гепарин действует через антитромбин 3, который теряется при протеинурии, поэтому он будет неэффективен.) Гиперкоагулопатия из-за экстравазации жидкости из кровеносных сосудов (отек) также является риском венозного тромбоза.
• Инфекции : повышенная восприимчивость людей с нефротическим синдромом к инфекциям может быть результатом утечки иммуноглобулинов из крови, потери белков в целом и наличия отечной жидкости (которая действует как питательная среда для инфекций). Наиболее распространенной инфекцией является перитонит , за которым следуют инфекции легких, кожи и мочевыводящих путей, менингоэнцефалит и в наиболее серьезных случаях септицемия . Наиболее заметными из возбудителей являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae .
• Спонтанный бактериальный перитонит может развиться при наличии асцита. Это частое развитие у детей, но очень редко встречается у взрослых. ^[16]
• Острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии : потеря сосудистой жидкости в тканях (отек) приводит к снижению кровоснабжения почек, что приводит к потере функции почек. Таким образом, избавиться от избытка жидкости в организме, сохраняя при этом нормоволемию кровообращения, — сложная задача.
• Отек легких : потеря белков из плазмы крови и последующее падение онкотического давления вызывают аномальное накопление жидкости в легких, вызывая гипоксию и одышку .
• Гипотиреоз : дефицит транспортного белка тиреоглобулина тироксина (гликопротеина, богатого йодом и обнаруженного в щитовидной железе) из-за снижения уровня тиреосвязывающего глобулина.
• Может возникнуть дефицит витамина D. Теряется белок, связывающий витамин D.
• Гипокальциемия : недостаток 25-гидроксихолекальциферола (способа, которым витамин D хранится в организме). Поскольку витамин D регулирует количество кальция, присутствующего в крови, снижение его концентрации приведет к снижению уровня кальция в крови. Это может быть достаточно значительным, чтобы вызвать тетанию . Гипокальциемия может быть относительной; уровень кальция следует корректировать на основе уровня альбумина, а уровень ионизированного кальция следует проверять.
• Микроцитарная гипохромная анемия : дефицит железа, вызванный потерей ферритина (соединения, используемого для хранения железа в организме). Он устойчив к терапии железом.
• Белковая недостаточность : это происходит, когда количество белка, теряемого с мочой, превышает количество потребленного, что приводит к отрицательному балансу азота . ^{[17] [18]}
• Задержка роста : может возникнуть в случаях рецидива или резистентности к терапии. Причинами задержки роста являются дефицит белка из-за потери белка с мочой, анорексия (снижение потребления белка) и стероидная терапия (катаболизм).
• Синдром Кушинга ^[19]

Причины

Гистологическое изображение нормального почечного клубочка. В центре изображения можно увидеть клубочек, окруженный почечными канальцами.

Нефротический синдром имеет много причин и может быть результатом гломерулярного заболевания, которое может быть ограничено почками, что называется первичным нефротическим синдромом (первичный гломерулонефроз ), или состояния, которое поражает почки и другие части тела, что называется вторичным нефротическим синдромом. ^[20]

Первичный гломерулонефроз

Первичные причины нефротического синдрома обычно описываются их гистологией : ^[21]

• Болезнь минимальных изменений (БМИ): является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у детей. Свое название она получила из-за того, что нефроны выглядят нормальными при осмотре под оптическим микроскопом, поскольку поражения видны только под электронным микроскопом . Другим симптомом является выраженная протеинурия.
• Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у взрослых. ^[22] Он характеризуется появлением рубцовой ткани в клубочках. Термин «фокальный» используется, поскольку некоторые клубочки имеют рубцы, в то время как другие кажутся неповрежденными; термин «сегментарный» относится к тому факту, что повреждена только часть клубочка.
• Мембранозный гломерулонефрит (МГН): воспаление гломерулярной мембраны приводит к увеличению утечки в почках. Неясно, почему это состояние развивается у большинства людей, хотя предполагается аутоиммунный механизм. ^[22]
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН): воспаление клубочков с отложением антител в их мембранах, что затрудняет фильтрацию.
• Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН): (Обычно проявляется как нефротический синдром) Клубочки человека имеют форму полумесяца . Клинически характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по крайней мере на 50% в течение короткого периода, обычно от нескольких дней до 3 месяцев. ^[23]

Их считают « диагнозами исключения », то есть они диагностируются только после исключения вторичных причин.

Вторичный гломерулонефроз

Диабетический гломерулонефрит у человека с нефротическим синдромом.

Вторичные причины нефротического синдрома имеют те же гистологические образцы, что и первичные причины, хотя они могут демонстрировать некоторые различия, предполагающие вторичную причину, такую ​​как включения телец . ^[24] Обычно они описываются по основной причине, например: ^{[ необходима цитата ]}

• Диабетическая нефропатия : осложнение, которое возникает у некоторых диабетиков . Избыток сахара в крови накапливается в почках, вызывая их воспаление и неспособность выполнять свою нормальную функцию. Это приводит к утечке белков в мочу.
• Системная красная волчанка : это аутоиммунное заболевание может поражать ряд органов, в том числе почки, из-за отложения иммунокомплексов , типичных для этого заболевания. Заболевание также может вызывать волчаночный нефрит .
• Саркоидоз : это заболевание обычно не поражает почки, но в некоторых случаях накопление воспалительных гранулем (скопление иммунных клеток ) в клубочках может привести к нефротическому синдрому.
• Сифилис : поражение почек может возникнуть на вторичной стадии этого заболевания (от 2 до 8 недель от начала).
• Гепатит В : определенные антигены , присутствующие при гепатите, могут накапливаться в почках и повреждать их.
• Синдром Шегрена : это аутоиммунное заболевание, при котором в клубочках откладываются иммунокомплексы, что приводит к их воспалению; этот же механизм наблюдается при системной красной волчанке.
• ВИЧ : антигены вируса вызывают закупорку просвета капилляров клубочков, что нарушает нормальную функцию почек.
• Амилоидоз : отложение амилоидных веществ (белков с аномальной структурой) в клубочках, изменяющее их форму и функцию.
• Множественная миелома : поражение почек вызвано накоплением и осаждением легких цепей, которые образуют слепки в дистальных канальцах, что приводит к обструкции почек. Кроме того, легкие цепи миеломы также оказывают прямое токсическое действие на проксимальные почечные канальцы, что еще больше усугубляет дисфункцию почек.
• Васкулит : воспаление кровеносных сосудов на уровне клубочков, которое затрудняет нормальный кровоток и повреждает почки.
• Рак : как и при миеломе, проникновение раковых клеток в клубочки нарушает их нормальное функционирование.
• Генетические нарушения : врожденный нефротический синдром — редкое генетическое заболевание , при котором изменяется белок нефрин , компонент барьера клубочковой фильтрации.
• Лекарства (например, соли золота, пенициллин , каптоприл ): ^[25] соли золота могут вызывать более или менее значительную потерю белков в моче в результате накопления металлов. Пенициллин нефротоксичен у людей с почечной недостаточностью, а каптоприл может усугубить протеинурию.

По гистологическому образцу

Мембранозная нефропатия (МН)

• синдром Шегрена
• Системная красная волчанка (СКВ)
• Сахарный диабет
• Саркоидоз
• Наркотики (такие как кортикостероиды, золото, внутривенный героин)
• Злокачественность (рак)
• Бактериальные инфекции, например, проказа и сифилис
• Протозойные инфекции, например малярия

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) ^[26]

• Гипертонический нефросклероз
• ВИЧ ^[27]
• Ожирение ^[27]
• Потеря почек

Болезнь минимальных изменений (БМИ) ^[26]

• Лекарственные препараты, особенно НПВП у пожилых людей
• Злокачественные новообразования, особенно лимфома Ходжкина
• Аллергия
• Укус пчелы

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

• Гепатит С

Генетика

Известно, что с этим заболеванием связано более 50 мутаций. ^{[28] [29]}

Негенетический

Не существует известной генетической причины идиопатического нефротического синдрома. Считается, что он вызван неизвестным до сих пор циркулирующим фактором проницаемости, который перемещается в кровотоке к подоциту в клубочке почки. Этот циркулирующий фактор повреждает подоцит, что изменяет его структуру. Подоциты теперь менее способны ограничивать потерю белка с мочой. Несмотря на то, что конкретная идентичность циркулирующего фактора неизвестна, ученые узнают о нем больше. Считается, что он происходит либо от Т-клеток, либо от В-клеток, ^{[30] [31]} поэтому лечение староидом может быть эффективным для некоторых пациентов. Также есть доказательства того, что циркулирующий фактор может передавать сигналы через рецептор PAR-1 на подоцитах. ^[32]

Патофизиология

Рисунок почечного клубочка.

Почечный клубочек фильтрует кровь, которая поступает в почку . Он образован капиллярами с небольшими порами, которые позволяют проходить небольшим молекулам, имеющим молекулярную массу менее 40 000 дальтон , ^[33] но не более крупным макромолекулам, таким как белки.

При нефротическом синдроме клубочки поражаются воспалением или гиалинизацией ( образованием однородного кристаллического материала внутри клеток), что позволяет белкам, таким как альбумин , антитромбин или иммуноглобулины, проходить через клеточную мембрану и появляться в моче. ^[15]

Альбумин — основной белок крови, способный поддерживать онкотическое давление , что предотвращает утечку жидкости во внеклеточную среду и последующее образование отеков. ^{[ необходима цитата ]}

В ответ на гипопротеинемию печень запускает компенсаторный механизм, включающий синтез белков, таких как альфа-2-макроглобулин и липопротеины . ^[15] Увеличение последних может вызвать гиперлипидемию, связанную с этим синдромом.

Диагноз

Анализ мочи позволит обнаружить высокие уровни белка и иногда микроскопическую гематурию .

УЗИ почки при нефротическом синдроме. Гиперэхогенная почка без разграничения коркового и мозгового вещества. ^[34]

Наряду с получением полной истории болезни , требуется ряд биохимических тестов для постановки точного диагноза, который подтверждает наличие заболевания. Кроме того, иногда проводится визуализация почек (для определения структуры и наличия двух почек) и/или биопсия почек. Первым тестом будет анализ мочи для проверки на высокий уровень белков, ^[35], поскольку здоровый человек выделяет незначительное количество белка с мочой. Тест будет включать 24-часовую оценку общего белка в моче у постели больного. Образец мочи проверяется на протеинурию (>3,5 г на 1,73 м2 ^за 24 часа). Он также проверяется на наличие мочевых цилиндров , которые больше характерны для активного нефрита. Затем проводится анализ крови, комплексная метаболическая панель (КМП) для выявления гипоальбуминемии : уровень альбумина ≤2,5 г/дл (норма = 3,5-5 г/дл). Затем тест на клиренс креатинина C _Cr оценит функцию почек, в частности, фильтрационную способность клубочков. ^{[36] Образование} креатинина является результатом распада мышечной ткани, он транспортируется в крови и выводится с мочой. Измерение концентрации органических соединений в обеих жидкостях оценивает способность клубочков фильтровать кровь. Уровни электролитов и мочевины также могут быть проанализированы одновременно с креатинином (тест EUC) для оценки функции почек. Также будет проведен липидный профиль, поскольку высокий уровень холестерина ( гиперхолестеринемия ), в частности повышенный уровень ЛПНП , обычно с сопутствующим повышенным уровнем ЛПОНП , является показателем нефротического синдрома. ^{[ необходима цитата ]}

Биопсия почки также может использоваться как более специфичный и инвазивный метод исследования. Изучение анатомической патологии образца может затем позволить идентифицировать тип вовлеченного гломерулонефрита. ^[35] Однако эта процедура обычно предназначена для взрослых, поскольку большинство детей испытывают болезнь с минимальными изменениями, которая имеет частоту ремиссии 95% при использовании кортикостероидов . ^[37] Биопсия обычно показана только детям, которые устойчивы к кортикостероидам, поскольку большинство из них имеют фокальный и сегментарный гломерулоэсклероз. ^[37]

Если причина не ясна, показаны дополнительные исследования, включая анализ аутоиммунных маркеров ( ANA , ASOT , C3 , криоглобулины , электрофорез сыворотки ) или ультразвуковое исследование всей брюшной полости.

Классификация

Широкая классификация нефротического синдрома на основе основной причины:

Нефротический синдром часто классифицируют гистологически:

Дифференциальная диагностика

Некоторые симптомы, которые присутствуют при нефротическом синдроме, такие как отек и протеинурия, также появляются при других заболеваниях. Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо исключить другие патологии. ^[38]

• Отек: в дополнение к нефротическому синдрому есть еще два расстройства, которые часто сопровождаются отеком; это сердечная недостаточность и печеночная недостаточность . ^[39] Застойная сердечная недостаточность может вызвать задержку жидкости в тканях в результате снижения силы желудочковых сокращений. Жидкость изначально концентрируется в лодыжках, но впоследствии становится генерализованной и называется анасаркой. ^[40] Люди с застойной сердечной недостаточностью также испытывают аномальный отек сердца кардиомегалию , что помогает поставить правильный диагноз. Давление в яремных венах также может быть повышено, и можно услышать шумы в сердце. Эхокардиограмма является предпочтительным методом исследования для этих симптомов. Печеночная недостаточность, вызванная циррозом , гепатитом и другими состояниями, такими как алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков или некоторые наследственные заболевания, может привести к отеку нижних конечностей и брюшной полости. Другие сопутствующие симптомы включают желтуху , расширенные вены над пупком ( голова медузы ), царапины (из-за распространенного зуда, известного как зуд ), увеличенную селезенку, паукообразные ангиомы , энцефалопатию, синяки, узловатую печень и аномалии в тестах функции печени. ^[41] Менее часто приходится исключать симптомы, связанные с приемом определенных фармацевтических препаратов. Эти препараты способствуют задержке жидкости в конечностях, как это происходит с НПВП , некоторыми антигипертензивными препаратами , надпочечниковыми кортикостероидами и половыми гормонами . ^[41]

Острая перегрузка жидкостью может вызвать отек у человека с почечной недостаточностью. Известно, что у этих людей почечная недостаточность, и они либо слишком много пили, либо пропустили диализ. Кроме того, когда метастатический рак распространяется на легкие или брюшную полость, он вызывает выпоты и накопление жидкости из-за обструкции лимфатических сосудов и вен, а также серозную экссудацию.

• Протеинурия: потеря белков с мочой вызвана многими патологическими агентами, и необходимо исключить инфекцию, вызванную этими агентами, прежде чем можно будет с уверенностью сказать, что у человека нефротический синдром. Множественная миелома может вызывать протеинурию, которая не сопровождается гипоальбуминемией, что является важным подспорьем в постановке дифференциального диагноза; ^[42] другие потенциальные причины протеинурии включают астению , потерю веса или боль в костях . При сахарном диабете существует связь между повышением уровня гликированного гемоглобина и появлением протеинурии. ^[43] Другие причины — амилоидоз и некоторые другие аллергические и инфекционные заболевания.

Уход

Лечение нефротического синдрома может быть симптоматическим или может быть направлено непосредственно на повреждения почек. ^{[ необходима цитата ]}

Симптоматический

Целью этого лечения является устранение дисбалансов, вызванных болезнью: ^[44] отеков, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и инфекционных осложнений.

• Отек : возвращение к неотечному состоянию является основной целью этого лечения нефротического синдрома. Оно осуществляется посредством сочетания ряда рекомендаций:
  • Отдых: в зависимости от серьезности отека и с учетом риска тромбоза, вызванного длительным постельным режимом. ^[45]
  • Лечебная диетотерапия : основана на диете с правильным потреблением энергии и балансом белков, которые будут использоваться в процессах синтеза, а не как источник калорий. Обычно рекомендуется в общей сложности 35 ккал/кг веса тела/день. ^[46] Эта диета также должна соответствовать еще двум требованиям: первое — не потреблять более 1 г белка/кг веса тела/день, ^[46] поскольку большее количество может увеличить степень протеинурии и вызвать отрицательный баланс азота. ^[18] Людям обычно рекомендуют постные куски мяса, рыбы и птицы. Второе правило требует, чтобы количество потребляемой воды не превышало уровень диуреза . Чтобы способствовать этому, потребление соли также должно контролироваться, так как она способствует задержке воды. Желательно ограничить потребление натрия до 1 или 2 г/день, что означает, что соль нельзя использовать при приготовлении пищи, а также следует избегать соленой пищи. ^[47] Продукты с высоким содержанием натрия включают смеси приправ (чесночная соль, Adobo, сезонная соль и т. д.), консервированные супы, консервированные овощи с солью, мясные закуски, включая индейку, ветчину, болонью и салями, готовые блюда, фаст-фуды, соевый соус, кетчуп и заправки для салатов. На этикетках продуктов питания сравните миллиграммы натрия с калориями на порцию. Натрий должен быть меньше или равен калориям на порцию.
  • Медикаментозное лечение : Фармакологическое лечение отеков основано на диуретических препаратах (особенно петлевых диуретиках , таких как фуросемид ). В тяжелых случаях отеков (или в случаях с физиологическими последствиями, такими как отек мошонки , крайней плоти или уретры ) или у людей с одной из ряда тяжелых инфекций (таких как сепсис или плевральный выпот ) диуретики можно вводить внутривенно . Это происходит, когда риск плазматического расширения ^[48] считается большим, чем риск тяжелой гиповолемии, которая может быть вызвана сильным диуретическим действием внутривенного лечения. Процедура следующая:

1. Анализ уровня гемоглобина и гематокрита .
2. Используется 25% раствор альбумина, который вводится всего на 4 часа, чтобы избежать отека легких.
3. Уровень гемоглобина и гематокрита анализируется повторно: если значение гематокрита меньше исходного (признак правильного расширения), диуретики вводятся в течение не менее 30 минут. Если уровень гематокрита больше исходного, это является противопоказанием для применения диуретиков, так как они увеличат указанное значение.

Если побочным эффектом диуретического препарата является гипокалиемия , может потребоваться назначение человеку препаратов калия или изменение его пищевых привычек .

• Гипоальбуминемия : лечится с помощью лечебной диетотерапии, описанной как лечение отеков. Она включает умеренное потребление продуктов, богатых животными белками. ^[49]
• Гиперлипидемия : в зависимости от серьезности состояния ее можно лечить с помощью лечебной нутрициологии в качестве единственного лечения или в сочетании с лекарственной терапией. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/день, ^[46] что потребует перехода на продукты с низким содержанием насыщенных жиров . ^[50] Избегайте насыщенных жиров, таких как масло, сыр, жареная пища, жирные куски красного мяса, яичные желтки и кожа птицы. Увеличьте потребление ненасыщенных жиров, включая оливковое масло, масло канолы, арахисовое масло, авокадо, рыбу и орехи. В случаях тяжелой гиперлипидемии, которые не поддаются лечению нутрициологией, может потребоваться применение гиполипидемических препаратов (к ним относятся статины , фибраты и смолистые секвестранты желчных кислот ). ^[51]
• Тромбофилия : низкомолекулярный гепарин (НМГ) может быть целесообразным для использования в качестве профилактического средства в некоторых обстоятельствах, например, у бессимптомных людей, у которых нет истории тромбоэмболии. ^{[52] [53]} Когда тромбофилия такова, что она приводит к образованию тромбов, гепарин назначается в течение как минимум 5 дней вместе с пероральными антикоагулянтами (ОАК). В течение этого времени и если протромбиновое время находится в пределах терапевтического диапазона (между 2 и 3), ^[54] может быть возможным приостановить прием НМГ, сохраняя при этом ОАК в течение как минимум 6 месяцев. ^[55]
• Инфекционные осложнения : в зависимости от возбудителя инфекции можно назначить соответствующий курс антибактериальных препаратов.

В дополнение к этим основным дисбалансам витамин D и кальций также принимаются внутрь в случае, если изменение витамина D вызывает тяжелую гипокальциемию; это лечение имеет целью восстановление физиологических уровней кальция в организме человека. ^[56]

• Достижение лучшего контроля уровня глюкозы в крови у людей, страдающих диабетом.
• Контроль артериального давления . Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора. Независимо от их эффекта снижения артериального давления, было показано, что они снижают потерю белка.

Повреждение почек

Лечение поражения почек может обратить вспять или замедлить прогрессирование заболевания. ^[44] Повреждение почек лечится назначением лекарств:

• Кортикостероиды : результатом является снижение протеинурии и риска инфекции, а также разрешение отека. ^[57] Преднизон обычно назначают в дозе 60 мг/м ² площади поверхности тела/день при первом лечении в течение 4–8 недель. После этого периода доза снижается до 40 мг/м ² еще на 4 недели. Людей, испытывающих рецидив, или детей лечат преднизолоном 2 мг/кг/день, пока моча не станет отрицательной на белок. Затем 1,5 мг/кг/день в течение 4 недель. Частые рецидивы лечат: циклофосфамидом или азотистым ипритом или циклоспорином или левамизолом . Люди могут реагировать на преднизон несколькими различными способами:
  • Люди с чувствительностью к кортикостероидам или ранним ответом на стероиды: субъект реагирует на кортикостероиды в течение первых 8 недель лечения. Это подтверждается сильным диурезом и исчезновением отеков, а также отрицательным тестом на протеинурию в трех образцах мочи, взятых в течение ночи.
  • Люди с резистентностью к кортикостероидам или поздним ответом на стероиды: протеинурия сохраняется после 8-недельного лечения. Отсутствие ответа свидетельствует о серьезности повреждения клубочков, которое может перерасти в хроническую почечную недостаточность.
  • Люди с непереносимостью кортикостероидов: возникают осложнения , такие как гипертония , они сильно набирают вес и могут развить асептический или аваскулярный некроз бедра или колена , ^[58] катаракту и тромботические явления и/или эмболии .
  • Люди с зависимостью от кортикостероидов: протеинурия появляется при снижении дозы кортикостероидов или при рецидиве в первые две недели после завершения лечения.

Тестирование восприимчивости in vitro к глюкокортикоидам на мононуклеарных клетках периферической крови человека связано с количеством новых случаев неоптимальных клинических ответов: наиболее чувствительные люди in vitro показали большее количество случаев кортикозависимости, в то время как наиболее устойчивые люди in vitro показали большее количество случаев неэффективной терапии. ^[59]

• Иммунодепрессанты ( циклофосфамид ): показаны только при рецидивирующем нефротическом синдроме у людей, зависимых от кортикостероидов или не переносящих их. В первых двух случаях протеинурия должна быть устранена до начала лечения иммунодепрессантом, что предполагает длительное лечение преднизолоном. Устранение протеинурии указывает на точный момент, когда можно начинать лечение циклофосфамидом. Лечение продолжается в течение 8 недель в дозе 3 мг/кг/день, иммунодепрессия прекращается по истечении этого периода. Для того чтобы начать это лечение, у человека не должно быть нейтропении или анемии, которые могут вызвать дальнейшие осложнения. Возможным побочным эффектом циклофосфамида является алопеция . Во время лечения проводятся общие анализы крови , чтобы заранее предупредить о возможной инфекции.

Прогноз

Прогноз при нефротическом синдроме под воздействием лечения, как правило, хороший, хотя это зависит от основной причины, возраста человека и его реакции на лечение. Обычно он хороший у детей, потому что болезнь с минимальными изменениями очень хорошо реагирует на стероиды и не вызывает хронической почечной недостаточности . Любые рецидивы, которые случаются, со временем становятся менее частыми; ^[60] противоположное происходит при мезангиокапиллярном гломерулонефрите , при котором почка отказывает в течение трех лет с момента развития заболевания, что делает необходимым диализ и последующую пересадку почки . ^[60] Кроме того, дети в возрасте до 5 лет, как правило, имеют худший прогноз, чем препубертатные, как и взрослые старше 30 лет, поскольку у них выше риск почечной недостаточности. ^[61]

Другие причины, такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз, часто приводят к терминальной стадии заболевания почек . Факторы, связанные с худшим прогнозом в этих случаях, включают уровень протеинурии , контроль артериального давления и функцию почек ( СКФ ). ^{[ необходима цитата ]}

Без лечения нефротический синдром имеет очень плохой прогноз, особенно быстро прогрессирующий гломерулонефрит , который через несколько месяцев приводит к острой почечной недостаточности. ^{[ необходима цитата ]}

Эпидемиология

Нефротический синдром может возникнуть в любом возрасте, хотя чаще всего он встречается у взрослых, при этом соотношение взрослых и детей составляет 26 к 1. ^[62]

Синдром проявляется по-разному в двух группах: наиболее частой гломерулопатией у детей является болезнь минимальных изменений (66% случаев), за которой следует фокальный сегментарный гломерулосклероз (8%) и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (6%). ^[24] У взрослых наиболее распространенным заболеванием является мезангиокапиллярный гломерулонефрит (30-40%), за которым следуют фокальный и сегментарный гломерулосклероз (15-25%) и болезнь минимальных изменений (20%). Последняя обычно проявляется как вторичная, а не первичная, как у детей. Ее основной причиной является диабетическая нефропатия. ^[24] Обычно она проявляется у человека в возрасте от 40 до 50 лет. Из случаев гломерулонефрита примерно 60-80% являются первичными, а остальные - вторичными. ^[62]

Существуют также различия в эпидемиологии между полами: заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 2 к 1. ^[62]

Эпидемиологические данные также раскрывают информацию о наиболее распространенном способе развития симптомов у людей с нефротическим синдромом: ^{[62] спонтанная ремиссия происходит в 20% или 30% случаев в течение первого года болезни. Однако} это улучшение не является окончательным, поскольку около 50% - 60% людей с нефротическим синдромом умирают и/или развивают хроническую почечную недостаточность в течение 6-14 лет после этой ремиссии. С другой стороны, от 10% до 20% людей имеют непрерывные эпизоды ремиссий и рецидивов, не умирая или не подвергая риску свои почки. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания в результате хронического течения синдрома и тромбоэмболические осложнения.

Ссылки

1. "Нефротический синдром у взрослых". Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек . Февраль 2014 г. Получено 9 ноября 2017 г.
2. Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга Ferri's Clinical Advisor 2018: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. стр. 889. ISBN 9780323529570.
3. Kher, Kanwal; Schnaper, H. William; Greenbaum, Larry A. (2016). Клиническая детская нефрология, третье издание. CRC Press. стр. 307. ISBN 9781482214635.
4. Келли, Кристофер Р.; Ландман, Хайме (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Неттера - Электронная книга по мочевыделительной системе. Elsevier Health Sciences. стр. 101. ISBN 978-1455726561.
5. Берман, Ричард Э.; Роберт М. Клигман; Хэл Б. Дженсон (2008). Нельсон Тратадо де Педиатрия (на испанском языке). Эльзевир , Испания. п. 1755. ISBN 978-8481747478.
6. "Электронный учебный модуль по заболеваниям почек и мочевыводящих путей". Архивировано из оригинала 2008-12-20 . Получено 25-12-2015 .
7. Freedberg, Irwin M.; et al., ред. (2003). Дерматология Фицпатрика в общей медицине (6-е изд.). Нью-Йорк, Нью-Йорк [ua]: McGraw-Hill. стр. 659. ISBN 0-07-138076-0.
8. «Клинические манифестации нефритового синдрома» (PDF) . См. таблицу 4.2. Архивировано из оригинала (PDF) 24 сентября 2015 года . Проверено 12 сентября 2008 г.
9. Гарсия - Конде, Дж.; Мерино Санчес, Дж.; Гонсалес Масиас, Дж. (1995). «Клубочковая физиопатология». Общая патология. Клиническая семиология и физиопатология . МакГроу – Холм Интерамерикана. ISBN 8448600932.
10. Парра Эрран, Карлос Эдуардо; Кастильо Лондоньо, Хуан Себастьян; Лопес Панкева, Росио дель Пилар; Андраде Перес, Рафаэль Энрике. «Нефротический синдром и протеинурия в ранго-но-нефротико» . Проверено 14 сентября 2008 г.
11. "Нормальные показатели белка в течение 24 часов" . Проверено 24 августа 2012 г.
12. Дэвис, К; Кохли, П (15 июля 2019 г.). «Что нужно знать о гиперлипидемии». Medical News Today . Получено 1 июля 2021 г.
13. "Case Based Pediatrics Chapter". Hawaii.edu . Получено 23 августа 2018 г. .
14. Klahr S, Tripathy K, Bolanos O (1967). «Качественный и количественный анализ липидов мочи при нефротическом синдроме». J. Clin. Invest . 46 (9): 1475–81. doi :10.1172/JCI105639. PMC 292893. PMID  6036540 .  
15. Альварес, Сандалио Дуран (1999). «Острые осложнения нефротического синдрома». Revista Cubana de Pediatría (на испанском языке). 7 (4).
16. Руис, С.; Сото, С.; Родадо, Р.; Алькарас, Ф.; Лопес Гильен, Э. (сентябрь 2007 г.). «Спонтанный бактериальный перитонит как форма проявления идиофатического нефротического синдрома у взрослых негров». Anales de Medicina Interna (на испанском языке). 24 (9): 442–4. дои : 10.4321/s0212-71992007000900008 . ПМИД  18198954.
17. Золло, Энтони Дж (2005). «Нефрология». Медицина интерна. Secretos (изд. Куарты). Эльзевир Испания. п. 283. ИСБН 8481748862.
18. "Balance de nitrógeno y equilibrio nitrogenado" . Получено 8 сентября 2008 г. Это происходит при патологиях почек, во время голодания, при расстройствах пищевого поведения или во время тяжелых физических упражнений.
19. "Синдром Кушинга". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 11 июля 2021 г.
20. "Асцит". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 1 июля 2021 г.
21. "Гистологическое описание идеопатического гломерулонефрита" . Проверено 8 сентября 2008 г.
22. "Информация для пациентов: нефротический синдром (за пределами основ)" . Получено 28.06.2013 .
23. Джеймс В. Лор, доктор медицины. "Быстро прогрессирующий гломерулонефрит" . Получено 28.06.2013 .
24. «Частота гломерулонефрита и причины вторичного гломерулонефрита» . Проверено 8 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
25. "Фармацы, которые могут вызвать нефритовый синдром" . Проверено 8 сентября 2008 г.
26. Fogo AB, Брюйн Дж.А. Коэн А.Х., Колвин Р.Б., Дженнетт Дж.К. Основы патологии почек. Спрингер. ISBN 978-0-387-31126-5 . 
27. "Нефротический синдром". Архивировано из оригинала 2013-04-23 . Получено 2016-05-21 .
28. Bierzynska, Agnieszka; McCarthy, Hugh J.; Soderquest, Katrina; Sen, Ethan S.; Colby, Elizabeth; Ding, Wen Y.; Nabhan, Marwa M.; Kerecuk, Larissa; Hegde, Shivram; Hughes, David; Marks, Stephen; Feather, Sally; Jones, Caroline; Webb, Nicholas JA; Ognjanovic, Milos (апрель 2017 г.). «Геномное и клиническое профилирование национальной когорты пациентов с нефротическим синдромом выступает за подход точной медицины к лечению заболеваний». Kidney International . 91 (4): 937–947. doi :10.1016/j.kint.2016.10.013. hdl : 1983/c730c0d6-5527-435a-8c27-a99fd990a0e8 . ISSN  0085-2538. PMID  28117080. S2CID  4768411.
29. Браун, Даниэла А.; Ловрик, Светлана; Шапиро, Дэвид; Шнайдер, Ронен; Маркес, Джонатан; Асиф, Мария; Хусейн, Мухаммад Саджид; Дага, Анкана; Видмайер, Ойген; Рао, Цзя; Ашраф, Шазия; Тан, Вейчжэнь; Ласк, К. Патрик; Колб, Эми; Йобст-Шван, Тилман; Шмидт, Йоханна Магдалена; Хугстратен, Шарлотта А.; Эдди, Кейтлин; Китцлер, Томас М.; Шрил, Ширли; Моавия, Абубакар; Шраге, Кэтрин; Хайят, Арва Исхак А.; Лоусон, Дженнифер А.; Ну и дела, Хон Юнг; Варейко, Джиллиан К.; Гермле, Тобиас; Маджмундар, Амар Дж.; Хьюго, Ханна; Бадде, Биргит; Мотамени, Сюзанна; Альтмюллер, Джанин; Ногель, Анжелика Анна; Фати, Ханан М.; Гейл, Дэниел П.; Васим, Сайеда Сима; Хан, Аяз; Керечук, Лариса; Хашми, Сима; Мохебби, Нилуфар; Эттенгер, Роберт; Сердароглу, Эркин; Альхасан, Халид А.; Хашем, Майс; Гонсалвес, Сара; Арисета, Хема; Убетагойена, Мерседес; Антонин, Вольфрам; Байг, Шахид Махмуд; Алкурая, Фоузан С.; Шен, Цянь; Сюй, Хун; Антиньяк, Коринн; Лифтон, Ричард П.; Мане, Шрикант; Нюрнберг, Питер; Хоха, Мустафа К.; Хильдебрандт, Фридхельм (4 сентября 2018 г.). «Мутации во множественных компонентах комплекса ядерной поры вызывают нефротический синдром». Журнал клинических исследований . 128 (10): 4313–4328. doi :10.1172/JCI98688. PMC 6159964. PMID  30179222 . 
30. Ван ден Берг, Хосе Г.; Венинг, Ян Дж. (2004-07-27). «Роль иммунной системы в патогенезе идиопатического нефротического синдрома». Clinical Science . 107 (2): 125–136. doi :10.1042/cs20040095. ISSN  0143-5221. PMID  15157184.
31. May, Carl J.; Welsh, Gavin I.; Chesor, Musleeha; Lait, Phillipa J.; Schewitz-Bowers, Lauren P.; Lee, Richard WJ; Saleem, Moin A. (2019-10-01). «Человеческие клетки Th17 производят растворимый медиатор, который увеличивает подвижность подоцитов через сигнальные пути, имитирующие активацию PAR-1». American Journal of Physiology. Renal Physiology . 317 (4): F913–F921. doi :10.1152/ajprenal.00093.2019. ISSN  1931-857X. PMC 6843047. PMID 31339775  . 
32. May, Carl J.; Chesor, Musleeha; Hunter, Sarah E.; Hayes, Bryony; Barr, Rachel; Roberts, Tim; Barrington, Fern A.; Farmer, Louise; Ni, Lan; Jackson, Maisie; Snethen, Heidi; Tavakolidakhrabadi, Nadia; Goldstone, Max; Gilbert, Rodney; Beesley, Matt (март 2023 г.). «Стимуляция рецептора 1, активированного подоцитарной протеазой, у мышей вызывает очаговый сегментарный гломерулосклероз, отражающий сигнальные события при заболеваниях человека». Kidney International . 104 (2): 265–278. doi : 10.1016/j.kint.2023.02.031 . ISSN  0085-2538. PMC 7616342 . PMID  36940798. S2CID  257639270. 
33. "Apuntes de fisiopatologia de systemas" . Архивировано из оригинала 8 сентября 2008 г. Проверено 8 сентября 2008 г.
34. Хансен, Кристоффер; Нильсен, Майкл; Эвертсен, Кэролайн (23 декабря 2015 г.). «Ультрасонография почек: иллюстрированный обзор». Диагностика . 6 (1): 2. doi : 10.3390 /diagnostics6010002 . PMC 4808817. PMID  26838799. 
35. "Нефрология и урология" . Проверено 12 сентября 2008 г.
36. "Диагностика нефритового синдрома" . Проверено 12 сентября 2008 г.
37. Вогель С, Андреа; Асокар П., Марта; Назал Ч, Вилма; Салас дель С, Паулина (июнь 2006 г.). «Индикации биопсии почек у детей». Ревиста Чилена де Педиатриа . 77 (3): 295–303. дои : 10.4067/S0370-41062006000300011 . Проверено 14 сентября 2008 г.
38. "Дифференциальная диагностика нефритового синдрома" . Архивировано из оригинала 6 марта 2009 г. Проверено 14 сентября 2008 г.{{cite web}}: CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка )
39. Гарольд Фридман, Х (2001). "Общие проблемы". Проблемно-ориентированная медицинская диагностика (седьмое изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 3 и 4. ISBN 0-7817-2909-2.
40. "Отек при сердечной недостаточности" . Проверено 14 сентября 2008 г.
41. Голдман, Ли; Браунвальд, Юджин (2000). «Отеки». Кардиология при первичном внимании . Харкорт. стр. 114–117. ISBN 8481744328.
42. Ривера, Ф; Эгеа, Джей-Джей; Хименес дель Серро, Луизиана; Оливарес, Дж. «Протеинурия при множественной миеломе» . Проверено 14 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
43. Бустилло Солано, Эмилио. «Взаимосвязь протеинурии с уровнем гемоглобина гликосилада при диабете». Архивировано из оригинала 14 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
44. Кертис, Майкл Дж.; Пейдж, Клайв П.; Уокер, Майкл Дж. А.; Хоффман, Брайан Б. (1998). «Физиопатология и почечные энфермедады». Интегрированная фармакология . Харкорт. ISBN 8481743402.
45. Саз Пейро, Пабло. «Пролонгированное хранилище» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 24 января 2009 года . Проверено 8 сентября 2008 г.
46. «Диетотерапия нефритового синдрома». Архивировано из оригинала 22 января 2009 г. Проверено 8 сентября 2008 г.
47. "Список питательных веществ в сои" . Проверено 8 сентября 2008 г.
48. "Fluidoterapia: tipos de expansores" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2008-09-20 . Получено 8 сентября 2008 г. Плазмозаменители — это натуральные или синтетические вещества (декстран, альбумин...), способные удерживать жидкость в сосудистом пространстве.
49. "Lista de alimentos ricos en proteínas". Архивировано из оригинала 7 сентября 2008 г. Получено 8 сентября 2008 г. Выражается в граммах на 100 г пищи.
50. "Sustitución de los alimentos ricos en grasas de la dieta". Архивировано из оригинала 12 февраля 2008 г. Получено 8 сентября 2008 г. Организации в США рекомендуют, чтобы не более 30% от общего суточного потребления калорий приходилось на жиры.
51. Мартин Сурро, Армандо (2005). «Hipolipemiante, мочегонные средства, эстатина». Compendio de Atención Primaria: Conceptos, Organization y Práctica Clinica (Второе изд.). Эльзевир Испания. п. 794. ИСБН 8481748161.
52. Хименес Алонсо, Хуан. «Профилактика тромбоэмболических явлений» (PDF) . Проверено 14 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
53. Glassock RJ (август 2007 г.). «Профилактическая антикоагуляция при нефротическом синдроме: клиническая головоломка». J. Am. Soc. Nephrol . 18 (8): 2221–5. doi : 10.1681/ASN.2006111300 . PMID  17599972.
54. "Rango Internacional Normalizado (INR)" . Проверено 14 сентября 2008 г.
55. "Тратамиенто де ла гиперкоагулябилидад". Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
56. "Тратамиенто де ла гипокальциемия". Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
57. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC (2015). «Терапия кортикостероидами при нефротическом синдроме у детей». База данных систематических обзоров Cochrane . 2015 (3): CD001533. doi :10.1002/14651858.CD001533.pub5. PMC 7025788. PMID  25785660 . 
58. По данным MedlinePlus, аваскулярный некроз — это отмирание кости, вызванное недостаточным кровоснабжением кости.
59. Cuzzoni, E; De Iudicibus, S; Stocco, G; Favretto, D (2016). «In Vitro чувствительность к метилпреднизолону связана с клиническим ответом при педиатрическом идиопатическом нефротическом синдроме». Clin Pharmacol Ther . 100 (3): 268–74. doi : 10.1002/cpt.372. hdl : 11368/2878528 . PMID  27007551. S2CID  37671642.
60. Герреро Фернандес, Дж. «Проностик де ла энфермедад» . Проверено 21 мая 2016 г.
61. «Идиопатический нефротический синдром: гистологический диагноз по биопсии чрескожной почки» . 1995. Архивировано из оригинала 25 марта 2016 г. Проверено 21 мая 2016 г.
62. Боррего Р., Хайме; Монтеро К., Орландо (2003). Нефрология: Основы медицины (изд. Куарты). Корпорация для биологических исследований. п. 340. ИСБН 9589400639.

Внешние ссылки

• Детский нефротический синдром - Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK), NIH
• Нефротический синдром у взрослых - Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK), NIH
• Клэрди, Крис (май 2000 г.) «Нефротический синдром у детей». Раздаточный материал по детской нефрологии