stringtranslate.com

Медицинская ошибка

Медицинская ошибка – это предотвратимый неблагоприятный эффект лечения (« ятрогения »), независимо от того, очевиден он или вреден для пациента. Это может включать неточный или неполный диагноз или лечение заболевания , травмы , синдрома , поведения , инфекции или другого недуга.

Определения

Слово « ошибка» в медицине используется как обозначение почти всех клинических случаев, причиняющих вред пациентам. Медицинские ошибки часто называют ошибками человека в здравоохранении, которые можно предотвратить. [1] Независимо от того, является ли этикетка медицинской ошибкой или человеческой ошибкой, одно определение, используемое в медицине, гласит, что это происходит, когда поставщик медицинских услуг выбирает неподходящий метод лечения, неправильно применяет соответствующий метод лечения или считывает неверные результаты компьютерной томографии . Было сказано, что это определение должно стать предметом дальнейших дискуссий. Например, исследования соблюдения гигиены рук врачами в отделениях интенсивной терапии показывают, что соблюдение гигиены варьируется от 19% до 85%. [2] [ нужна обновленная информация ] Смертельные случаи, возникшие в результате инфекций, возникших в результате неправильного применения медицинскими работниками соответствующего метода лечения и несоблюдения известных стандартов безопасности в отношении гигиены рук, трудно рассматривать как невинные несчастные случаи или ошибки.

Существует множество типов медицинских ошибок, от незначительных до серьезных [3] , и причинно-следственная связь часто не определена. [4] [ нужно обновить ]

Существует множество таксономий классификации медицинских ошибок. [5]

Определения диагностической ошибки

Единого определения диагностической ошибки не существует, что частично отражает двойственную природу слова «диагноз», которое является одновременно существительным (название назначенного заболевания; диагноз — это ярлык) и глаголом (акт установления диагноза; диагноз – это процесс). В настоящее время активно используются как минимум 4 определения диагностической ошибки:

Грабер и др. определили диагностическую ошибку как диагноз, который ошибочен, явно запоздал или вообще пропущен. [6] Это «ярлычное» определение, и его можно применять только ретроспективно, используя некий золотой стандарт (например, результаты вскрытия или окончательные лабораторные исследования) для подтверждения правильного диагноза. Многие диагностические ошибки соответствуют нескольким из этих критериев; категории пересекаются.

Существует два определения процесса: Schiff et al. определили диагностическую ошибку как любой сбой в диагностическом процессе, включая как ошибки упущения, так и ошибки совершения. [7] Аналогичным образом, Singh et al. определил диагностическую ошибку как «упущенную возможность» в диагностическом процессе на основе ретроспективного анализа. [8]

В своем знаковом докладе «Улучшение диагностики в здравоохранении» Национальная академия медицины предложила новое гибридное определение, которое включает в себя аспекты, связанные как с маркировкой, так и с процессом: «Диагностическая ошибка — это неспособность дать точное и своевременное объяснение состояния здоровья пациента». проблемы(ы) или сообщить это объяснение пациенту». [9] Это единственное определение, которое конкретно включает пациента в формулировку определения.

Определение ошибки рецепта

Ошибка рецепта или лекарства, как это определено Национальным координационным советом по отчетности и предотвращению ошибок в лечении, — это событие, которое можно предотвратить, которое приводит или привело к ненадлежащему использованию лекарства или привело к нанесению вреда человеку в течение определенного периода времени. что лекарство контролируется врачом, человеком или потребителем. [10] Некоторые побочные эффекты от приема лекарств также могут быть связаны с ошибками при приеме лекарств. [11]

Влияние

Медицинские ошибки затрагивают каждого десятого пациента во всем мире. [ нужна цитата ] Одна экстраполяция предполагает, что 180 000 человек умирают каждый год частично в результате ятрогенных травм. [12] Всемирная организация здравоохранения зарегистрировала 14 миллионов новых случаев заболевания и 8,2 миллиона случаев смерти от рака в 2012 году. По оценкам, число случаев может увеличиться на 70% до 2032 года. Поскольку число онкологических больных, получающих лечение, увеличивается, больницы по всему миру Мир ищет способы улучшить безопасность пациентов, подчеркнуть отслеживаемость и повысить эффективность процессов лечения рака. [13] Дети часто более уязвимы к негативному исходу в случае ошибки при приеме лекарств, поскольку у них есть возрастные различия в том, как их организм усваивает, метаболизирует и выводит фармацевтические препараты. [14]

Великобритания

В Великобритании ежегодно происходит около 850 000 медицинских ошибок, стоимость которых превышает 2 миллиарда фунтов стерлингов (по оценкам, в 2000 году). [15] Точность этой оценки не ясна. Критика включала статистическую обработку ошибок измерений в отчете [16] и значительную субъективность в определении того, какие случаи смерти были «предотвратимыми» или вызванными медицинской ошибкой, а также ошибочное предположение, что 100% пациентов выжили бы, если бы была оказана оптимальная помощь. предоставил. [17]

Исследование 2006 года показало, что врачебные ошибки являются одними из самых распространенных медицинских ошибок, от которых ежегодно страдают по меньшей мере 1,5 миллиона человек. Согласно исследованию, 400 000 предотвратимых травм, связанных с употреблением наркотиков, происходят каждый год в больницах, 800 000 — в учреждениях длительного ухода и примерно 530 000 — среди получателей Medicare в амбулаторных клиниках. В отчете говорится, что это, скорее всего, консервативные оценки. Только в 2000 году дополнительные медицинские расходы, понесенные в связи с предотвратимыми травмами, связанными с приемом наркотиков, составили около 887 миллионов долларов, и в исследовании рассматривались только травмы, полученные получателями Medicare, то есть группой посетителей клиник. Ни одна из этих цифр не учитывает потерю заработной платы и производительности или другие затраты. [18]

НАС

Согласно отчету Агентства медицинских исследований и качества за 2002 год , около 7000 человек ежегодно умирают из-за ошибок в приеме лекарств – примерно на 16 процентов больше смертей, чем количество смертей, связанных с производственными травмами (6000 смертей). [ нужна цитата ] Каждый пятый американец (22%) сообщает, что он или член семьи испытали какую-либо медицинскую ошибку. [19] Согласно отчету Института медицины 2000 года , медицинские ошибки приводят к от 44 000 до 98 000 предотвратимых смертей и 1 000 000 дополнительных травм каждый год в больницах США. [20] [21] [22] Исследование семи медицинских центров Департамента по делам ветеранов, проведенное в 2001 году в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что примерно на каждые 10 000 пациентов, поступивших в отдельные больницы, умирал один пациент, который прожил бы три года. в течение нескольких месяцев или более при хорошем когнитивном здоровье им была оказана «оптимальная» помощь. [17] Исследование 2001 года показало, что 1% госпитализаций приводит к неблагоприятным последствиям из-за халатности . [23] Выявление или ошибки могут быть проблемой в этих исследованиях, и ошибки могут быть более распространенными, чем сообщается, поскольку эти исследования выявляют только те ошибки, которые привели к измеримым нежелательным явлениям, возникающим вскоре после ошибок. Независимый анализ планов лечения врачей показывает, что процесс принятия решений можно улучшить в 14% случаев госпитализации; многие из преимуществ задержали бы проявления. [24] Даже эта цифра может быть заниженной. Одно исследование показывает, что взрослые в Соединенных Штатах получают только 55% рекомендованной медицинской помощи. [25] В то же время второе исследование показало, что 30% медицинских услуг в США могут оказаться ненужными. [26] Например, если врач не назначает просроченную маммографию, эта ошибка не будет обнаружена в первом типе исследования. [23] Кроме того, поскольку в течение короткого периода наблюдения за исследованием не наблюдалось никаких нежелательных явлений, ошибка также не проявлялась во втором типе исследования [24] , поскольку критике подвергались только основные планы лечения. Однако ошибка будет зафиксирована в третьем типе исследования. Если врач рекомендует ненужное лечение или обследование, это может не проявиться ни в одном из этих типов исследований.

Причины смерти в свидетельствах о смерти США, статистически собранных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), кодируются в Международной классификации болезней (МКБ), которая не включает коды человеческих и системных факторов. [27] [28]

Причины

В научной литературе показано, что причиной врачебных ошибок являются ошибки совершения и ошибки бездействия. [29] Ошибки бездействия возникают, когда поставщики не предприняли действий, когда они должны были это сделать, а ошибки совершения происходят, когда решения и действия задерживаются. [29] Ошибки, связанные с совершением или упущением, также объясняются сбоями связи. [30] [31]

Медицинские ошибки могут быть связаны с неопытностью врачей и медсестер, новыми процедурами, преклонным возрастом, а также сложной или неотложной помощью. [32] Также известны плохое общение (будь то на своем родном языке или, как в случае с медицинскими туристами , на другом языке), неправильная документация, неразборчивый почерк, орфографические ошибки, недостаточное соотношение медсестер и пациентов и лекарства с аналогичными названиями. внести свой вклад в проблему. [33] [34] Ошибочный диагноз может быть связан с индивидуальными особенностями пациента или вследствие мультиморбидности пациента . [35] [36] Действия или бездействие пациента также могут в значительной степени способствовать медицинским ошибкам. [31] [30]

Сложность здравоохранения

Сложные технологии, [37] [38] мощные лекарства, интенсивная терапия, редкие и множественные заболевания [39] и длительное пребывание в больнице могут способствовать медицинским ошибкам. [40] В свою очередь, медицинские ошибки по неосторожности или неправильному использованию медицинских изделий часто приводят к тяжелым травмам или смерти. С 2015 года 60 травм и 23 случая смерти были вызваны неправильным расположением зондов для кормления при использовании системы Cortrak2 EAS. FDA отозвало систему Cortrak компании Avanos Medical в 2022 году из-за ее серьезности и высоких потерь, связанных с медицинской ошибкой. [41]

Сложность делает диагностику особенно сложной. В Википедии перечислено менее 200 симптомов [42] , но, вероятно, известно более 10 000 заболеваний. В системе Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, 9-е издание 1979 года, содержится более 14 000 диагностических кодов. [43] В учебниках медицины часто описываются наиболее типичные проявления заболевания, но во многих случаях у пациентов могут наблюдаться различные проявления вместо классических признаков и симптомов. Еще больше усложняет то, что признаки и симптомы данного состояния меняются со временем; на ранних стадиях признаки и симптомы могут отсутствовать или быть минимальными, а затем они развиваются по мере прогрессирования заболевания. Диагностика часто затруднена у младенцев и детей, которые не могут четко описать свои симптомы, а также у пожилых людей, у которых признаки и симптомы могут быть приглушены или отсутствовать. [44]

Одних только редких заболеваний насчитывается более 7000, а в совокупности они не являются редкостью: примерно у 1 из 17 пациентов в течение жизни диагностируется редкое заболевание. [45] Врачи, возможно, изучили лишь некоторые из них во время своего образования и профессиональной подготовки.

Проектирование систем и процессов

В 2000 году Институт медицины опубликовал книгу « Человеку свойственно ошибаться », в которой утверждалось, что проблема медицинских ошибок не в плохих людях в здравоохранении, а в том, что хорошие люди работают в плохих системах, которые необходимо сделать более безопасными. [20]

Плохая коммуникация и нечеткие полномочия врачей, медсестер и других поставщиков медицинских услуг также являются факторами, способствующими этому. [46] Разрозненные системы отчетности внутри больницы могут привести к фрагментации систем, в которых многочисленные передачи пациентов на другую работу приводят к отсутствию координации и ошибкам. [47]

Другие факторы включают впечатление, что действия предпринимаются другими группами внутри учреждения, зависимость от автоматизированных систем для предотвращения ошибок [48] и неадекватные системы для обмена информацией об ошибках, что затрудняет анализ причин, способствующих этому, и стратегии улучшения. [49] Меры больниц по сокращению расходов в ответ на сокращение возмещения расходов могут поставить под угрозу безопасность пациентов . [50] В чрезвычайных ситуациях помощь пациентам может оказываться в местах, плохо подходящих для безопасного наблюдения. Американский институт архитекторов выявил опасения по поводу безопасного проектирования и строительства медицинских учреждений. [51] Отказ инфраструктуры также вызывает обеспокоенность. По данным ВОЗ , 50% медицинского оборудования в развивающихся странах пригодно к использованию лишь частично из-за нехватки квалифицированных операторов или запчастей. В результате диагностические процедуры или лечение не могут быть выполнены, что приводит к некачественному лечению.

Годовой отчет Объединенной комиссии по качеству и безопасности за 2007 год показал, что неадекватное общение между поставщиками медицинских услуг или между поставщиками медицинских услуг и пациентом и членами семьи было основной причиной более половины серьезных нежелательных явлений в аккредитованных больницах. [52] Другие основные причины включали неадекватную оценку состояния пациента, а также плохое руководство или обучение.

Компетентность, образование и подготовка

Различия в подготовке и опыте медицинских работников [46] [53] и неспособность признать распространенность и серьезность медицинских ошибок также увеличивают риск. [54] [55] Так называемый «июльский эффект» возникает, когда в учебные больницы прибывают новые жители, что приводит к увеличению количества ошибок в лечении, согласно исследованию данных с 1979 по 2006 год. [56] [57]

Человеческий фактор и эргономика

Табличка, написанная в больнице, содержащая лекарства, схожие по написанию или написанию.

Когнитивные ошибки, часто встречающиеся в медицине, впервые были выявлены психологами Амосом Тверски и Дэниелом Канеманом в начале 1970-х годов. Джером Гррупман , автор книги «Как думают врачи» , говорит, что это «когнитивные ловушки», предубеждения, которые затуманивают нашу логику. Например, практикующий врач может переоценить первые попавшиеся данные, искажая свое мышление. Другим примером может быть случай, когда практикующий врач вспоминает недавний или драматический случай, который быстро приходит на ум и влияет на его суждение. Еще одна ловушка заключается в том, что стереотипы могут навредить мышлению. [58] Пэт Крокерри описывает клиническое рассуждение как взаимодействие интуитивного, подсознательного мышления (Система 1) и преднамеренного, сознательного рационального рассмотрения (Система 2). В этой теории многие когнитивные ошибки отражают чрезмерную зависимость от обработки данных Системы 1, хотя когнитивные ошибки иногда могут быть связаны и с Системой 2. [59]

Лишение сна также считается фактором, способствующим медицинским ошибкам. [60] Одно исследование показало, что бодрствование в течение более 24 часов приводит к тому, что медицинские стажеры удваивают или утраивают количество предотвратимых медицинских ошибок, в том числе тех, которые привели к травмам или смерти. [61] Риск автокатастрофы после этих смен увеличился на 168%, а риск попадания на 460%. [62] Стажеры признались, что засыпали во время лекций, обходов и даже во время операций. [62] Ночные смены связаны с ухудшением работы хирургов во время лапароскопических операций. [60]

Факторы риска практикующего врача включают усталость, [63] [64] [65] депрессию [66] и выгорание. [67] Факторы, связанные с клиническими условиями, включают разнообразие пациентов, незнакомые условия, нехватку времени и увеличение соотношения пациентов и медсестер. [68] Названия лекарств, которые выглядят или звучат одинаково, также являются проблемой. [69]

Ошибки в интерпретации медицинских изображений часто носят перцептивный характер, а не «основаны на фактах»; эти ошибки часто вызваны нарушениями внимания или зрения. [70] Например, зрительные иллюзии могут привести к неправильному восприятию изображений рентгенологами. [71]

Ряд систем информационных технологий (ИТ) был разработан для обнаружения и предотвращения ошибок при приеме лекарств, наиболее распространенного типа медицинских ошибок. [72] Эти системы проверяют такие данные, как коды МКБ-9, данные аптек и лабораторий. Правила используются для поиска изменений в назначениях лекарств и аномальных результатов лабораторных исследований, которые могут указывать на ошибки при приеме лекарств и/или побочные эффекты от приема лекарств. [73]

Примеры

Ошибки могут включать в себя неправильный диагноз или задержку диагноза, введение неправильного препарата не тому пациенту или неправильным способом, назначение нескольких препаратов, которые отрицательно взаимодействуют , операцию на неправильном месте, отказ от удаления всех хирургических инструментов , отказ от взятия правильной группы крови. или неправильное ведение учета. Ошибка 10-го типа — это ошибки, которые не отслеживаются исследователями, например, когда RN не могут запрограммировать внутривенный насос для внутривенного введения полной дозы антибиотиков или других лекарств.

Ошибки в диагностике

Согласно исследованию Johns Hopkins Medicine, проведенному в 2016 году, медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смертности в США. [74] Прогнозируемый ущерб от этих ошибок для экономики США составляет примерно 20 миллиардов долларов, 87% из которых составляют прямое увеличение медицинских затрат на предоставление услуг пациентам, пострадавшим от медицинских ошибок. [75] Медицинские ошибки могут увеличить средние расходы больницы на целых 4769 долларов на пациента. [76] Один из распространенных типов медицинских ошибок связан с рентгеновскими лучами и медицинскими изображениями: неспособность увидеть или заметить признаки заболевания на изображении. [70] Сообщается, что ретроспективная частота «промахов» среди исследований аномальных изображений достигает 30% (реальный уровень ошибок намного ниже, около 4-5%, потому что не все изображения являются аномальными), [77] и до 20% пропущенных результатов приводят к долгосрочным неблагоприятным последствиям. [78] [79]

В крупном исследовании сообщалось о нескольких случаях, когда пациентам ошибочно сообщали, что они ВИЧ-отрицательны, когда врачи ошибочно назначали и интерпретировали тестирование на HTLV (теснородственный вирус), а не тестирование на ВИЧ. В том же исследовании более 90% тестов на HTLV были назначены ошибочно. [80] По оценкам [ кем? ] что от 10 до 15% диагнозов врачей ошибочны. [81]

По оценкам, неправильный диагноз целлюлита нижних конечностей встречается у 30% пациентов, что приводит к ненужной госпитализации у 85% и ненужному использованию антибиотиков у 92%. В совокупности эти ошибки приводят к от 50 000 до 130 000 ненужных госпитализаций и от 195 до 515 миллионов долларов США в виде предотвратимых расходов на здравоохранение ежегодно в Соединенных Штатах. [82]

Неправильная диагностика психологических расстройств.

Женское сексуальное желание иногда диагностировали как женскую истерию . [ нужна цитата ]

Чувствительность к еде и пищевая аллергия рискуют быть ошибочно принятыми за тревожное расстройство – орторексию .

Исследования показали, что биполярное расстройство часто ошибочно принимают за большую депрессию . Ранняя диагностика требует, чтобы врачи обращали внимание на особенности депрессии пациента, а также искали настоящую или предшествующую гипоманиакальную или маниакальную симптоматику. [83]

Ошибочный диагноз шизофрении также является распространенной проблемой. Могут возникнуть длительные задержки с постановкой правильного диагноза этого расстройства у пациентов. [84]

Задержку фаз сна часто путают с: психофизиологической бессонницей; депрессия ; психические расстройства, такие как шизофрения , СДВГ или СДВ ; другие нарушения сна; или отказ от школы . Практикующие врачи сна отмечают удручающе низкий уровень точной диагностики этого расстройства и часто просят улучшить образование врачей в области расстройств сна. [85]

Кластерные головные боли часто неправильно диагностируются, неправильно лечатся или не диагностируются в течение многих лет; их можно спутать с мигренью, «кластерной» головной болью (или мимикой), подтипами CH, другими TAC (вегетативными цефалгиями тройничного нерва) или другими типами синдрома первичной или вторичной головной боли. [86] Кластерная головная боль может быть диагностирована как вторичная головная боль, а не как кластерная головная боль. [87] Недостаточное признание ВГ медицинскими работниками отражается в последовательных выводах в Европе и США о том, что среднее время постановки диагноза составляет около семи лет. [88]

Синдром Аспергера и аутизм , как правило, не диагностируются или распознаются с задержкой и диагностируются с задержкой [89] [90] или диагностируются неправильно. [91] Запоздалый или ошибочный диагноз может быть травмирующим для отдельных людей и семей; например, неправильный диагноз может привести к назначению лекарств, ухудшающих поведение. [92] [93]

Полевые испытания DSM-5 включали «повторное тестирование надежности», в котором разные врачи проводили независимые оценки одного и того же пациента — новый подход к изучению диагностической надежности. [94]

Амбулаторное и стационарное лечение

Неправильный диагноз является основной причиной врачебных ошибок в амбулаторных учреждениях. С тех пор как в отчете Национального института медицины за 1999 год «Человеку свойственно ошибаться» было установлено, что ежегодно в США от предотвратимых медицинских ошибок умирают до 98 000 пациентов больниц, усилия правительства и частного сектора были сосредоточены на безопасности стационарных пациентов.

Медицинские рецепты

В то время как в 2000 году Комитет по качеству здравоохранения в Америке подтвердил, что медицинские ошибки являются «неизбежным результатом обучения медицинской практике», [95] в 2019 году общепризнанная связь между навыками назначения лекарств и работой клинических клерков еще не была продемонстрирована доступными данными. [96] , а в США разборчивость рукописных рецептов косвенно является причиной как минимум 7000 смертей ежегодно. [97]

Ошибки в рецептах касаются неоднозначных сокращений, неправильного написания полного названия лекарств: неправильного использования номенклатуры, десятичных знаков, выражений единиц или норм; разборчивость и правильные инструкции; просчеты дозировки ( количество, способ и кратность введения, продолжительность лечения, лекарственная форма и дозировка); отсутствие информации о пациентах (например, аллергия , снижение функции почек ) или указанной в медицинском документе. [96] По оценкам, в 2018 году в Национальной системе здравоохранения Великобритании было зарегистрировано 66 миллионов клинически значимых ошибок при приеме лекарств. По оценкам, возникающие в результате этого побочные реакции на лекарства вызывают около 700 смертей в год в Англии и способствуют примерно 22 000 смертям в год. Британские исследователи не нашли никаких доказательств того, что уровень ошибок в других странах был ниже, а глобальные затраты оценивались в 42 миллиарда долларов в год. [98]

К ошибкам в приеме лекарств в больнице относятся пропуски, несвоевременное дозирование и неправильное назначение лекарств. Ошибки при приеме лекарств не всегда легко выявляются, но о них можно сообщить с помощью обзоров историй болезни или систем отчетности о происшествиях. [99] Существуют мероприятия под руководством фармацевтов, которые могут снизить количество ошибок при назначении лекарств. [100] Было показано , что электронное назначение рецептов снижает количество ошибок при назначении до 30%. [101]

Смягчение (после ошибки)

Ошибки могут оказать сильное негативное эмоциональное воздействие на врачей, которые их совершают. [102] [103] [104] [105]

Признание того, что ошибки не являются изолированными событиями

Некоторые врачи признают, что неблагоприятные последствия ошибок обычно не происходят из-за изолированной ошибки и на самом деле отражают системные проблемы. [53] Эту концепцию часто называют моделью швейцарского сыра . [106] Это концепция, согласно которой врачи и пациенты имеют несколько уровней защиты для предотвращения ошибок. Таким образом, даже если врач или медсестра допустят небольшую ошибку (например, неверную дозу лекарства, записанную врачом в карте лекарств), это будет обнаружено до того, как это действительно повлияет на уход за пациентом (например, фармацевт проверит карту лекарств и исправит ошибку). [106] Такие механизмы включают в себя: Практические изменения (например, лекарства, которые нельзя вводить внутривенно, оснащены трубками, что означает, что их нельзя подключить к капельнице, даже если врач допустит ошибку и попытается это сделать), [107] систематическую безопасность. (например, все пациенты должны пройти оценку по шкале Уотерлоу и оценку падения при поступлении), [107] и программы обучения/курсы непрерывного профессионального развития [107] – это меры, которые могут быть внедрены.

В процессах может быть несколько сбоев, приводящих к одному неблагоприятному результату. [108] Кроме того, ошибки более распространены, когда другие требования конкурируют за внимание врача. [109] [110] [111] Однако возлагать слишком много вины на систему может оказаться неконструктивным. [53]

Взгляд на медицинскую практику в перспективе

Эссеисты предполагают, что возможность совершать ошибки является частью того, что делает работу врача полезной, и без этого потенциала награда за медицинскую практику была бы уменьшена. Лоуренс заявляет, что «Все умирают, вы и все ваши пациенты. Все отношения заканчиваются. Хотели бы вы, чтобы все было по-другому? [...] Не принимайте это на свой счет». [112] Седер утверждает: «[...] если бы я оставил медицину, я бы оплакивал ее утрату, как оплакивал отрывок своих стихов. В повседневной жизни иметь доверие к врачу – это одновременно привилегия и радость. Пациенты и их семьи, а также дух товарищества сверстников. Нет ничего сложного в том, чтобы заставить вашу кровь биться быстрее, как в тяжелом случае, нет такой же строгой игры разума, как сложный дифференциальный диагноз, и хотя ставки высоки, награда также высока». [113]

Раскрытие ошибок

Прощение , которое является частью многих культурных традиций, может сыграть важную роль в преодолении медицинских ошибок. [114] Среди других процессов исцеления, это может быть достигнуто посредством использования руководящих принципов коммуникативного раскрытия. [115]

Себе

Неспособность простить себя может создать цикл страданий и повысить вероятность ошибки в будущем. [116]

Однако Ву и др. предполагают, что «...те, кто справился с ситуацией, приняв на себя ответственность, с большей вероятностью внесли конструктивные изменения в практику, но [также] испытали больший эмоциональный стресс». [117] Возможно, было бы полезно принять во внимание гораздо большее число пациентов, которые не допускают ошибок и которым помогает медицинская помощь. [113]

Пациентам

Галлахер и др. заявляют, что пациенты хотят «информировать о том, что произошло, почему произошла ошибка, как будут смягчены последствия ошибки и как можно предотвратить повторение». [118] Интервью с пациентами и их семьями, опубликованные в книге Розмари Гибсон и Джанардана Прасада Сингха в 2003 году, показывают, что те, кто пострадал в результате медицинских ошибок, сталкиваются с «стеной молчания» и «хотят признания» причиненного вреда. [119] Честно говоря, «исцеление может начаться не только для пациентов и их семей, но также для врачей, медсестер и других участников». В ходе экспериментальных исследований Аннегрет Ханнава и др. разработала научно обоснованные рекомендации по раскрытию информации в рамках научной концепции «Компетентность в раскрытии медицинских ошибок (MEDC)». [115] [120]

Обзор исследований, изучающих взгляды пациентов на расследование медицинского вреда, выявил общие черты в их ожиданиях от этого процесса. Например, многие хотели, чтобы обзоры были прозрачными, заслуживающими доверия и ориентированными на человека, отвечающими их потребностям. Люди хотели быть значимо вовлеченными в этот процесс и чтобы к ним относились с уважением и сочувствием. Сторонники правосудия хотели получить честный отчет о том, что произошло, об обстоятельствах, приведших к этому, и о мерах по обеспечению того, чтобы это не повторилось снова. Процессы, в которых, например, участвовали люди, независимые от организации, ответственной за вред, придавали расследованиям достоверность. [121] [122]

Исследование, проведенное в 2005 году Венди Левинсон из Университета Торонто, показало, что хирурги, обсуждающие медицинские ошибки, использовали слово «ошибка» или «ошибка» только в 57 процентах разговоров о раскрытии информации и приносили устные извинения только в 47 процентах случаев. [123]

Раскрытие информации о пациенте важно в процессе рассмотрения медицинских ошибок. Текущий стандарт практики во многих больницах заключается в том, чтобы сообщать пациентам об ошибках, когда они происходят. В прошлом было распространено опасение, что раскрытие информации пациенту может спровоцировать судебный иск о врачебной халатности . Многие врачи не объяснили, что произошла ошибка, что привело к отсутствию доверия к медицинскому сообществу. В 2007 году 34 штата приняли закон, который запрещает использование любой информации из извинений врача за медицинскую ошибку в суде по врачебной халатности (даже полное признание вины). [124] Это побуждает врачей признавать и объяснять ошибки пациентам, сохраняя открытую линию общения.

Совет Американской медицинской ассоциации по этическим и юридическим вопросам заявляет в своем этическом кодексе:

«Иногда случаются ситуации, когда у пациента возникают серьезные медицинские осложнения , которые могли возникнуть в результате ошибки или решения врача. В таких ситуациях врач обязан с этической точки зрения информировать пациента обо всех фактах, необходимых для обеспечения понимания того, что произошло. юридическая ответственность, которая может возникнуть в результате правдивого раскрытия информации, не должна влиять на честность врача по отношению к пациенту».

Из Руководства по этике Американского колледжа врачей: [125]

«Кроме того, врачи должны раскрывать пациентам информацию о процедурных ошибках или ошибках в суждениях, допущенных в ходе лечения, если такая информация существенна для благополучия пациента. Ошибки не обязательно представляют собой неправильное, небрежное или неэтичное поведение, но неспособность раскрыть информацию они могут».

Однако «похоже, что существует разрыв между отношением и практикой врачей в отношении раскрытия ошибок. Готовность раскрывать ошибки была связана с более высоким уровнем подготовки и разнообразием подходов, ориентированных на пациента, и ее не уменьшило предыдущее судебное разбирательство о халатности» . [126] Администраторы больниц, возможно, разделяют эти опасения. [127]

Следовательно, в Соединенных Штатах многие штаты приняли законы, исключающие выражение сочувствия после несчастных случаев в качестве доказательства ответственности.

Раскрытие информации может фактически сократить выплаты за врачебную халатность. [128] [129]

Не врачам

В исследовании врачей, сообщивших о допущенных ошибках, было высказано предположение, что раскрытие источников поддержки, не являющихся врачами, может снизить стресс в большей степени, чем раскрытие информации коллегам-врачам. [130] Это может быть связано с тем, что среди врачей, участвовавших в том же исследовании, когда им был представлен гипотетический сценарий ошибки, допущенной другим коллегой, только 32% из них безоговорочно предложили бы поддержку. Возможно, большая польза будет, если супруги будут врачами. [131]

Другим врачам

Обсуждение ошибок с другими врачами полезно. [53] Однако поставщики медицинских услуг могут быть менее снисходительными друг к другу. [131] Причина не ясна, но один эссеист предостерег: «Не слишком радуйтесь ошибкам других врачей». [132]

В учреждение врача

Раскрытие ошибок, особенно «потенциальных ошибок», может помочь уменьшить количество последующих ошибок в учреждениях, которые способны анализировать потенциальные ошибки. [133] Однако врачи сообщают, что учреждения могут не оказывать поддержку врачу. [53]

Использование рационализации для сокрытия медицинских ошибок

Основываясь на неофициальных данных и опросах, Баня [134] утверждает, что рационализация (оправдания) очень распространена среди медицинских работников для сокрытия медицинских ошибок.

По потенциальному вреду для пациента

В опросе более 10 000 врачей в США на вопрос: «Бывают ли случаи, когда допустимо скрыть или избежать раскрытия ошибки, если эта ошибка не причинит вреда пациенту?», 19% ответили утвердительно . 60% ответили нет , а 21% ответили, что это зависит от ситуации . На вопрос: «Бывают ли случаи, когда допустимо скрыть или избежать раскрытия ошибки, если эта ошибка потенциально или вероятно нанесет вред пациенту?», 2% ответили « да» , 95% ответили « нет » и 3% ответили , что это зависит от ситуации . [135]

Юридическая процедура

Стандарты и правила в отношении медицинской халатности различаются в зависимости от страны и юрисдикции внутри страны. Медицинские работники могут получить страхование профессиональной ответственности , чтобы компенсировать риск и издержки судебных исков, связанных с медицинской халатностью.

Профилактика

Медицинскую помощь часто сравнивают с авиацией ; хотя многие факторы, приводящие к ошибкам в обеих областях, схожи, авиационные протоколы управления ошибками считаются гораздо более эффективными. [136] Меры безопасности включают информированное согласие , доступность мнения второго практикующего врача, добровольное сообщение об ошибках, анализ первопричин , напоминания о необходимости улучшения соблюдения пациентами режима лечения, аккредитацию больниц и системы, обеспечивающие проверку опытными практикующими врачами или специалистами-специалистами. [137]

Для разработки (как структуры, так и функционирования) больничных программ безопасности лекарственных средств, особенно для неотложных третичных состояний, был разработан шаблон [138] , в котором особое внимание уделяется культуре безопасности, инфраструктуре, данным (обнаружение и анализ ошибок), коммуникации и обучению.

В частности, для предотвращения медикаментозных ошибок при интратекальном введении местных анестетиков предлагается изменить товарный вид и упаковку применяемых для этой цели приспособлений и средств. Одна спинальная игла со шприцем, предварительно наполненным местным анестетиком, может продаваться в одной блистерной упаковке, которую необходимо вскрыть и предъявить анестезиологу, проводящему процедуру. [139]

Благополучие врачей также рекомендуется в качестве показателя качества здравоохранения , поскольку оно связано с безопасностью пациентов. [140] Метаанализ с участием 21 517 участников показал, что у врачей с депрессивными симптомами риск сообщения о медицинских ошибках на 95% выше, и что связь между депрессивными симптомами врачей и врачебными ошибками является двунаправленной [66]

Требования к отчетности

В Соединенных Штатах системы сообщения о нежелательных медицинских событиях были обязательными чуть более чем в половине (27) штатов по состоянию на 2014 год, и эта цифра не изменилась с 2007 года. [141] [142] В больницах США сообщение об ошибках является условием оплаты со стороны Medicare. . [143] Расследование, проведенное Генеральным инспектором Министерства здравоохранения и социальных служб, опубликованное 6 января 2012 года, показало, что о большинстве ошибок не сообщается, и даже в случае ошибок, о которых сообщается и которые расследуются, редко вносятся изменения, которые могли бы их предотвратить. в будущем. Расследование выявило, что зачастую не было информации о том, о каких событиях следует сообщать, и рекомендовало составить списки событий, о которых следует сообщать. [144]

Профилактические меры, связанные с конкретными причинами

Традиционно ошибки приписывают ошибкам отдельных лиц, которые затем могут быть наказаны. Общий подход к реагированию и предотвращению конкретных ошибок требует дополнительных проверок в определенных точках системы, результаты которых и детали выполнения должны быть записаны. Например, при ошибке внутривенного введения гепарина в свободном потоке персонал обучают тому, как использовать системы внутривенного вливания и соблюдать особую осторожность при настройке внутривенного насоса. Хотя общие ошибки становятся менее вероятными, проверки увеличивают рабочую нагрузку и сами по себе могут быть причиной дополнительных ошибок. В некоторых больницах планируются регулярные конференции по заболеваемости и смертности, на которых обсуждаются осложнения или случаи смерти, а также изучаются или улучшаются общие процессы.

Новая модель улучшения медицинского обслуживания берет свое начало в работе У. Эдвардса Деминга о модели всеобщего управления качеством . [ нужна цитация ] В этой модели делается попытка определить основной системный дефект, который привел к возникновению ошибки. Например, в такой системе ошибка внутривенного введения гепарина в свободном потоке устраняется путем отказа от использования внутривенного гепарина и замены подкожного введения гепарина, что устраняет всю проблему. Однако такой подход предполагает наличие исследований, показывающих, что подкожное введение гепарина столь же эффективно, как и внутривенное. Таким образом, большинство систем используют комбинацию подходов к проблеме. [ нужна цитата ]

Анестезиология

Областью медицины, которая взяла на себя ведущую роль в системных подходах к безопасности, является анестезиология . [145] Такие шаги, как стандартизация внутривенных препаратов до доз 1 мл, национальные и международные стандарты цветового кодирования и разработка улучшенных устройств для поддержки дыхательных путей, представляют собой модель совершенствования систем оказания медицинской помощи.

Лекарства

Сокращение ошибок при назначении, отпуске, составлении рецептур, маркировке и обращении с лекарствами является приоритетом и является предметом систематических обзоров и исследований. Примеры областей, позволяющих уменьшить количество ошибок при приеме лекарств и повысить безопасность, включают: обучение специалистов или использование баз данных для сравнения новых и ранее назначенных лекарств во избежание ошибок, также известное как « согласование лекарств », [146] назначение через систему электронных медицинских записей и/или использование системы поддержки принятия решений, в которых предусмотрены автоматические проверки, компьютеризированные оповещения или другие инновационные технологии, использование машиночитаемых штрих- кодов , обучение медицинских работников и пациентов или дополнительные образовательные программы, добавление дополнительного шага для двойной проверки рецептов (как на уровне медицинского работника и на уровне администратора), использование стандартизированных протоколов на рабочем месте, которые включают контрольный список, физическую маркировку или надписи на шприцах для указания правильных доз, программы, которые предусматривают, что человек может сам вводить лекарства, гарантируя, что рабочее место или окружающая среда хорошо освещены, контроль и корректировка рабочего времени медицинских работников, а также использование междисциплинарной команды. [11] Имеются слабые доказательства того, что ряд из этих предлагаемых вмешательств могут быть полезны для уменьшения количества ошибок или повышения безопасности пациентов, однако в целом доказательства, подтверждающие лучшее или наиболее эффективное вмешательство для уменьшения ошибок, не являются убедительными. [11] [147] Доказательства, подтверждающие улучшения, направленные на снижение медицинских ошибок при назначении лекарств для госпитализированных пациентов детского возраста, также очень слабы. [14]

Исторически

Еще в 1930-х годах фармацевты работали с врачами, чтобы выбрать из множества вариантов самые безопасные и эффективные лекарства, доступные для использования в больницах. [148] Этот процесс известен как Формулярная система, а список лекарств известен как Формуляр. В 1960-х годах в больницах были внедрены системы упаковки разовых доз и системы распределения разовых доз лекарств, чтобы снизить риск неправильного приема лекарств и ошибок в дозировке у госпитализированных пациентов; [149] было показано, что централизованные службы стерильных смесей снижают риск заражения и заражения внутривенных лекарств; [150] [151] и фармацевты предоставляли информацию о лекарствах и поддержку клинических решений непосредственно врачам, чтобы улучшить безопасное и эффективное использование лекарств. [152] Фармацевты являются признанными экспертами в области безопасности лекарств и за последние 50 лет внесли большой вклад в уменьшение количества ошибок и улучшение ухода за пациентами. Совсем недавно правительства попытались решить такие проблемы, как общение между пациентами и фармацевтами и информирование потребителей, с помощью таких мер, как политика правительства Австралии по обеспечению качества использования лекарственных средств . [ нужна цитата ]

Заблуждения

Некоторые распространенные заблуждения о врачебной ошибке включают в себя:

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Чжан Дж; Пейт, В.Л.; Джонсон Т.Р. (2008). «Медицинская ошибка: решение медицинское или когнитивное?». Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 6 (Приложение 1): 75–77. дои : 10.1197/jamia.M1232. ПМК  419424 . ПМИД  12386188.
  2. ^ Салеми С., Канола М.Т., Экк ЭК (январь 2002 г.). «Мытье рук и врачи: как их объединить». Хосп Эпидемиол инфекционного контроля . 23 (1): 32–5. дои : 10.1086/501965. PMID  11868890. S2CID  18663388.
  3. ^ Хофер, ТП; Керр, Э.А.; Хейворд, РА (2000). «Что такое ошибка?». Эффективная клиническая практика . 3 (6): 261–9. PMID  11151522. Архивировано из оригинала 28 сентября 2007 года . Проверено 11 июня 2007 г.
  4. ^ Хейворд, Родни А.; Хофер, Тимоти П. (25 июля 2001 г.). «Оценка смертности в больницах из-за медицинских ошибок: возможность предотвращения в глазах рецензента». ДЖАМА . 286 (4): 415–20. дои : 10.1001/jama.286.4.415. ПМИД  11466119.
  5. ^ Копец, Д.; Таманг, С.; Леви, К.; Экхардт, Р.; Шагас, Г. (2006). «Современное состояние снижения врачебных ошибок». Исследования в области медицинских технологий и информатики . 121 : 126–37. ПМИД  17095810.
  6. ^ Грабер М.Л., Франклин Н., Гордон Р. Диагностическая ошибка во внутренних заболеваниях. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499.
  7. ^ Шифф Г.Д., Хасан О., Ким С. и др. Диагностическая ошибка в медицине - анализ 583 ошибок, о которых сообщили врачи. Arch Int Med. 2009;169(20):1881-1887.
  8. ^ Сингх Х. Помощь организациям здравоохранения в определении диагностических ошибок как упущенных возможностей в диагностике. Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов. 2014;40(3):99-101.
  9. ^ Медицинский институт. Улучшение диагностики в здравоохранении. National Academys Press, Вашингтон, округ Колумбия. 2015.
  10. ^ «Определение ошибки лечения». Национальный координационный совет по отчетности и предотвращению медицинских ошибок . Проверено 17 июля 2023 г.
  11. ^ abc Чаппони, Агустин; Фернандес Ньевас, Саймон Э; Сейхо, Мариана; Родригес, Мария Белен; Виетто, Валерия; Гарсия-Пердомо, Херни А; Виргилио, Саша; Фаджрелдинес, Ана В; Тост, Хосеп; Роуз, Кристофер Дж; Гарсия-Элоррио, Эсекьель (25 ноября 2021 г.). «Уменьшение ошибок при приеме лекарств для взрослых в больницах». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2021 (11): CD009985. дои : 10.1002/14651858.CD009985.pub2. ПМЦ 8614640 . ПМИД  34822165. 
  12. ^ Лип LL (1994). «Ошибка в медицине». ДЖАМА . 272 (23): 1851–7. дои : 10.1001/jama.272.23.1851. ПМИД  7503827.
  13. ^ «Рак». Всемирная организация здравоохранения . Проверено 2 марта 2017 г.
  14. ^ аб Мааскант, Йоланда М; Вермюлен, Хестер; Апампа, Бугева; Фернандо, Бернар; Галеб, Мезон А; Нойберт, Антье; Тайил, Судхин; Со, Аунг (10 марта 2015 г.). Кокрейновская группа по эффективной практике и организации ухода (ред.). «Вмешательства по уменьшению ошибок при назначении лекарств у детей в больнице». Кокрейновская база данных систематических обзоров (3): CD006208. дои : 10.1002/14651858.CD006208.pub3. ПМЦ 10799669 . ПМИД  25756542. 
  15. ^ Дональдсон, Л. (2000). «Организация с памятью: отчет экспертной группы по изучению неблагоприятных событий в Национальной системе здравоохранения». Сеть безопасности пациентов, Великобритания . Проверено 17 июля 2023 г.
  16. ^ Хейворд, Родни А.; Хейслер, Мишель; Адамс, Джон; Дадли, Р. Адамс; Хофер, Тимоти П. (август 2007 г.). «Переоценка показателей результатов: статистическая оценка при неоптимальной надежности». Исследования служб здравоохранения . 42 (4): 1718–1738. дои : 10.1111/j.1475-6773.2006.00661.x. ПМК 1955272 . ПМИД  17610445. 
  17. ^ аб Хейворд Р., Хофер Т. (2001). «Оценка смертности в больнице из-за медицинских ошибок: возможность предотвращения в глазах рецензента». ДЖАМА . 286 (4): 415–20. дои : 10.1001/jama.286.4.415. ПМИД  11466119.
  18. ^ «Ошибки в лечении ранят 1,5 миллиона человек и обходятся в миллиарды долларов ежегодно». Национальная академия наук. 2006.
  19. ^ Годовой отчет за 2002 год. Архивировано 16 апреля 2018 года в Wayback Machine , Фонд Содружества.
  20. ^ Медицинский институт abc (2000). Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий. п. 4. дои : 10.17226/9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. ПМИД  25077248.
  21. ↑ Харатан, Фред (4 марта 2000 г.). «Клинтон стремится уменьшить количество медицинских ошибок». БМЖ . 320 (7235): 597. дои :10.1136/bmj.320.7235.597. ПМЦ 1117638 . ПМИД  10698861. 
  22. ^ abc Вайнгарт С.Н., Уилсон Р.М., Гибберд Р.В., Харрисон Б. (март 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». БМЖ . 320 (7237): 774–7. дои : 10.1136/bmj.320.7237.774. ПМЦ 1117772 . ПМИД  10720365. 
  23. ^ ab Бреннан Т., Лип Л., Лэрд Н., Хеберт Л., Локалио А., Лоутерс А., Ньюхаус Дж., Вейлер П., Хиатт Х. (1991). «Частота нежелательных явлений и халатность у госпитализированных пациентов. Результаты Гарвардского исследования медицинской практики I». N Engl J Med . 324 (6): 370–6. дои : 10.1056/NEJM199102073240604 . PMID  1987460. S2CID  3101439.
  24. ^ ab Лукас Б, Эванс А, Рейли Б, Ходаков Ю, Перумал К, Рор Л, Акама Дж, Алауса Т, Смит С, Смит Дж (2004). «Влияние доказательств на решения врачей о стационарном лечении». J Gen Стажер Мед . 19 (5, часть 1): 402–9. дои : 10.1111/j.1525-1497.2004.30306.x. ПМЦ 1492243 . ПМИД  15109337. 
  25. ^ МакГлинн Э.А., Аш С.М., Адамс Дж., Кизи Дж., Хикс Дж., ДеКристофаро А., Керр Э.А. (2003). «Качество медицинской помощи, оказываемой взрослым в Соединенных Штатах». N Engl J Med . 348 (26): 2635–45. дои : 10.1056/NEJMsa022615 . ПМИД  12826639.
  26. ^ Фишер ES (октябрь 2003 г.). «Медицинская помощь — больше всегда лучше?». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (17): 1665–7. дои : 10.1056/NEJMe038149. ПМИД  14573739.
  27. ^ Макарий, Мартин А; Дэниел, Майкл (3 мая 2016 г.). «Медицинская ошибка — третья по значимости причина смерти в США». БМЖ . 353 : i2139. дои : 10.1136/bmj.i2139. PMID  27143499. S2CID  206910205.
  28. ^ Морияма, IM; Лой, РМ; Робб-Смит, AHT (2011). Розенберг, HM; Хойерт, Д.Л. (ред.). История статистической классификации болезней и причин смерти (PDF) . Хаяттсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. ISBN 978-0-8406-0644-0.
  29. ^ аб Клэппер, Тимоти К.; Чинг, Кевин (2020). «Развенчивание мифа о том, что большинство медицинских ошибок связано с общением». Медицинское образование . 54 (1): 74–81. дои : 10.1111/medu.13821 . ISSN  1365-2923. ПМИД  31509277.
  30. ^ аб Ханнава, Аннегрет; Вендт, Энн; Дэй, Лиза Дж. (4 декабря 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасное общение: основные компетенции, основанные на фактических данных, с практическими примерами из сестринской практики. Де Грютер. дои : 10.1515/9783110454857. ISBN 978-3-11-045485-7.
  31. ^ аб Ханнава, Аннегрет; Ву, Альберт; Юхас, Роберт (6 марта 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: понимание коммуникации: практические примеры для врачей. Де Грютер. дои : 10.1515/9783110455014. ISBN 978-3-11-045501-4.
  32. ^ Харрисон, Бернадетт; Гибберд, Роберт В.; Уилсон, Росс МакЛ; Вейнгарт, Н. Саул (18 марта 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». БМЖ . 320 (7237): 774–777. дои : 10.1136/bmj.320.7237.774. ПМЦ 1117772 . ПМИД  10720365. 
  33. ^ Фридман, Ричард А.; Д, М (2003). «СЛУЧАИ; имеют ли значение орфография и почерк? В медицине, наверняка». Нью-Йорк Таймс . Проверено 29 августа 2018 г.
  34. ↑ Ханнава, Аннегрет Ф (июнь 2018 г.). «Безопасное общение SACCIA: пять основных компетенций для безопасного и высококачественного ухода». Журнал безопасности пациентов и управления рисками . 23 (3): 99–107. дои : 10.1177/2516043518774445. ISSN  2516-0435. S2CID  169364817.
  35. ^ Люндуп, Алексей В.; Балясин Максим Владимирович; Максимова Надежда Владимировна; Ковина Марина Владимировна; Крашенинников Михаил Евгеньевич; Дюжева Татьяна Георгиевна; Яковенко Сергей А.; Аполлонова Светлана А.; Шиот, Хельги Б.; Клабуков Илья Дмитриевич (29 октября 2021 г.). «Ошибочный диагноз язвы диабетической стопы у пациентов с невыявленными злокачественными новообразованиями кожи». Международный журнал ран . 19 (4): 871–887. дои : 10.1111/iwj.13688. ISSN  1742-481X. ПМК 9013580 . PMID  34713964. S2CID  240154096. 
  36. ^ Аоки, Такуя; Ватануки, Сатоши (20 августа 2020 г.). «Мультиморбидность и диагностические ошибки, сообщаемые пациентами, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: многоцентровое поперечное исследование в Японии». БМЖ Опен . 10 (8): e039040. doi : 10.1136/bmjopen-2020-039040. ISSN  2044-6055. ПМЦ 7440713 . ПМИД  32819954. 
  37. ^ Маскелл, Джайлз (2019). «Ошибка в радиологии – где мы сейчас?». Британский журнал радиологии . 92 (1096): 20180845. doi :10.1259/bjr.20180845. ПМК 6540865 . ПМИД  30457880. 
  38. ^ МакГерк, С; Брауэр, К; Макфарлейн, ТВ; Дункан, Калифорния (2008). «Влияние программного обеспечения для распознавания голоса на сравнительный уровень ошибок в отчетах о радиологии». Бр Дж. Радиол . 81 (970): 767–70. дои : 10.1259/bjr/20698753. ПМИД  18628322.
  39. ^ Вадхва, РР; Парк, ДЮ; Натович, MR (2018). «Точность компьютерных диагностических средств для выявления сопутствующих генетических нарушений». Американский журнал медицинской генетики, часть A. 176 (12): 2704–2709. doi : 10.1002/ajmg.a.40651. PMID  30475443. S2CID  53758271.
  40. ^ Вайнгарт СН (июнь 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». Западный медицинский журнал . 172 (6): 390–3. дои : 10.1136/ewjm.172.6.390. ПМЦ 1070928 . ПМИД  10854389. 
  41. ^ «Устройства для установки зонда для кормления отозваны после смерти 23 пациентов» . schmidtlaw.com .
  42. ^ Список медицинских симптомов. https://en.wikipedia.org/wiki/Misdiagnosis/List_of_medical_symptoms#Medical_signs_and_symptoms
  43. ^ Полное, GH; Атолагбе, ОО; Кук, Д.Т. Использование Международной классификации болезней десятого пересмотра, системы клинических модификаций и классификации процедур в клинических исследованиях и исследованиях служб здравоохранения; Дьявол кроется в деталях. JAMA Хирургия. 2019;154(12):1089-1090
  44. ^ Эммет, КР. Неспецифическая и атипичная картина заболевания у пожилых пациентов. Гериатрия. 1998 год; 53 (2): 50–52
  45. ^ Ронике, С; Хирш, MC; Тюрк, Э; Ларионов, К; Тьенчеу1, Д; Вагне, А.Д. Может ли система поддержки принятия решений ускорить диагностику редких заболеваний? Оценка потенциального влияния Ada DX в ретроспективном исследовании. Сиротский журнал редких заболеваний. 2019. 14:69
  46. ^ abc Нил, Грэм; Волошинович, Мария; Винсент, Чарльз (июль 2001 г.). «Изучение причин нежелательных явлений в больничной практике Национальной службы здравоохранения». Журнал Королевского медицинского общества . 94 (7): 322–30. дои : 10.1177/014107680109400702. ПМЦ 1281594 . ПМИД  11418700. 
  47. ^ Аб Гарднер, Аманда (6 марта 2007 г.). «Лекарственные ошибки во время операций особенно опасны». Вашингтон Пост . Проверено 13 марта 2007 г.
  48. ↑ Макдональд, доктор медицины, Клемент Дж. (4 апреля 2006 г.). «Компьютеризация может создать угрозу безопасности: угроза штрих-кодирования». Анналы внутренней медицины . 144 (7): 510–516. дои : 10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00010 . ПМИД  16585665.
  49. ^ Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения (9 января 2008 г.). «Врачи хотят учиться на медицинских ошибках, но говорят, что существующие системы сообщения об ошибках неадекватны». Архивировано из оригинала 17 февраля 2008 года . Проверено 23 марта 2008 г.
  50. ^ Клемент Дж.П.; Линдрут RC; Чукмаитов А.С.; Чен Х.Ф. (февраль 2007 г.). «Имеет ли значение плательщик пациента для безопасности пациентов в больнице?: исследование городских больниц». Мед уход . 45 (2): 131–8. дои : 10.1097/01.mlr.0000244636.54588.2b. PMID  17224775. S2CID  22206854.
  51. ^ «Включение безопасного для пациента дизайна в рекомендации». Журнал Академии Американского института архитекторов . 19 октября 2005 г.
  52. ^ Годовой отчет Объединенной комиссии по качеству и безопасности за 2007 год: Улучшение американских больниц (по состоянию на 9 апреля 2008 г.)
  53. ^ abcde Ву AW, Фолкман С, Макфи SJ, Ло Б (1991). «Учатся ли офицеры дома на своих ошибках?». ДЖАМА . 265 (16): 2089–94. дои : 10.1001/jama.265.16.2089. ПМИД  2013929.
  54. ^ Майкл Л. Милленсон (2003). "Тишина". Дела здравоохранения . 22 (2): 103–112. doi :10.1377/hlthaff.22.2.103. PMID  12674412. S2CID  40037135.
  55. ↑ Хеннеман, Элизабет А. (1 октября 2007 г.). «Незарегистрированные ошибки в отделении интенсивной терапии: пример нашей работы». Медсестра интенсивной терапии . 27 (5): 27–34. дои : 10.4037/ccn2007.27.5.27. ПМИД  17901458 . Проверено 23 марта 2008 г.
  56. ^ Филлипс ДП; Баркер Дж. Э. (май 2010 г.). «Июльский всплеск смертельных ошибок при приеме лекарств: возможное влияние новых ординаторов». J Gen Стажер Мед . 25 (8): 774–779. дои : 10.1007/s11606-010-1356-3. ПМЦ 2896592 . ПМИД  20512532. 
  57. ↑ Крупа, Кэролайн (21 июня 2010 г.). «Новые жители связаны с июльскими ошибками в приеме лекарств». Американские медицинские новости . 6 (21).
  58. ^ Джером Э. Гррупман (5 ноября 2009 г.). «Диагноз: чего не хватает врачам». Нью-Йоркское обозрение книг .
  59. ^ Крокерри, П. (2009). «Универсальная модель клинического мышления». Акад Мед . 84 (8): 1022–8. дои : 10.1097/ACM.0b013e3181ace703 . ПМИД  19638766.
  60. ^ аб Кер, Кэтрин; Эдвардс, Филип Джеймс; Феликс, Ламберт М; Блэкхолл, Карен; Робертс, Ян (12 мая 2010 г.). «Кофеин для профилактики травматизма и ошибок у вахтовых работников». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2010 (5): CD008508. дои : 10.1002/14651858.CD008508. ПМК 4160007 . ПМИД  20464765. 
  61. ^ Баргер, ЛК; и другие. (2006). «Влияние длительных смен на медицинские ошибки, нежелательные явления и нарушения внимания». ПЛОС Мед . 3 (12): е487. doi : 10.1371/journal.pmed.0030487 . ПМК 1705824 . ПМИД  17194188. 
  62. ^ ab Когда врачи не спят, Talk of the Nation, Национальное общественное радио, 13 декабря 2006 г.
  63. ^ Ночера, Антоний; Хурсанди, Диана Стрэндж (июнь 1998 г.). «Рабочее время врачей: могут ли медицинские работники позволить судам решать, что разумно?». Медицинский журнал Австралии . 168 (12): 616–618. doi :10.5694/j.1326-5377.1998.tb141450.x. PMID  9673625. S2CID  34759813.
  64. ^ Ландриган, Кристофер П.; Ротшильд, Джеффри М.; Кронин, Джон В.; Каушал, Райну; Бердик, Элизабет; Кац, Джоэл Т.; Лилли, Крейг М.; Стоун, Питер Х.; Локли, Стивен В.; Бейтс, Дэвид В.; Чейслер, Чарльз А. (28 октября 2004 г.). «Влияние сокращения рабочего времени интернов на серьезные медицинские ошибки в отделениях интенсивной терапии». Медицинский журнал Новой Англии . 351 (18): 1838–1848. doi : 10.1056/NEJMoa041406 . ПМИД  15509817.
  65. ^ Баргер, Лаура К; Аяс, Наджиб Т; Кейд, Брайан Э; Кронин, Джон В.; Рознер, Бернар; Спейзер, Фрэнк Э; Чейслер, Чарльз А; Миньо, Эммануэль (12 декабря 2006 г.). «Влияние длительных смен на медицинские ошибки, нежелательные явления и нарушения внимания». ПЛОС Медицина . 3 (12): е487. doi : 10.1371/journal.pmed.0030487 . ПМК 1705824 . ПМИД  17194188. 
  66. ^ аб Перейра-Лима, К; Мата, Д.А.; Лоурейро, СР; Криппа, Дж.А.; Болсони, Л.М.; Сен, С (2019). «Связь между депрессивными симптомами врача и медицинскими ошибками: систематический обзор и метаанализ». Открытая сеть JAMA . 2 (11): e1916097. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2019.16097. ПМК 6902829 . ПМИД  31774520. 
  67. ^ Фаренкопф, Эми М; Сектант, Теодор С; Баргер, Лаура К; Шарек, Пол Дж; Левин, Дэниел; Чанг, Винсент В.; Эдвардс, Сара; Видерманн, Бернхард Л.; Ландриган, Кристофер П. (1 марта 2008 г.). «Уровень ошибок при приеме лекарств среди депрессивных и выгоревших жителей: проспективное когортное исследование». БМЖ . 336 (7642): 488–491. дои : 10.1136/bmj.39469.763218.BE. ПМЦ 2258399 . ПМИД  18258931. 
  68. ^ Эйкен, Линда Х.; Кларк, СП; Слоан, DM; Сохальский, Дж; Зильбер, Дж. Х. (23 октября 2002 г.). «Кадровое обеспечение больниц и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой». ДЖАМА . 288 (16): 1987–93. дои : 10.1001/jama.288.16.1987 . ПМИД  12387650.
  69. ↑ 8-й ежегодный отчет MEDMARX (29 января 2008 г.). "Пресс-релиз". Фармакопея США . Архивировано из оригинала 8 февраля 2008 года . Проверено 23 марта 2008 г.{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  70. ^ Аб Уэйт, Стивен; Григорян Аркадий; Александр, Роберт Г.; Макник, Стивен Л.; Карраско, Мариса; Хигер, Дэвид Дж.; Мартинес-Конде, Сусана (25 июня 2019 г.). «Анализ перцептивной экспертизы в радиологии – современные знания и новая перспектива». Границы человеческой неврологии . 13 : 213. дои : 10.3389/fnhum.2019.00213 . ПМК 6603246 . ПМИД  31293407. 
  71. ^ Александр, Роберт; Яздание, Фахд; Уэйт, Стивен Энтони; Чаудри, Зешан; Колла, Шринивас; Макник, Стивен; Мартинес-Конде, Сусана (2021). «Визуальные иллюзии в радиологии: ложное восприятие медицинских изображений и их влияние на точность диагностики». Границы в неврологии . 15 : 629469. дои : 10.3389/fnins.2021.629469 . ПМК 8226024 . ПМИД  34177444. 
  72. ^ Андерсон, JG (2005). Информационные технологии для выявления ошибок при приеме лекарств и нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств. (Экспертное заключение Drug Saf 3) . стр. 449–455.
  73. ^ Абрахамсон, Кэтлин; Андерсон, Дж. Г. (2017). «Ваше здравоохранение может вас убить: медицинские ошибки». Исследования в области медицинских технологий и информатики . 234 (Наращивание потенциала в области медицинской информатики в будущем): 13–17. дои : 10.3233/978-1-61499-742-9-13. ПМИД  28186008.
  74. ^ Макарий, Мартин; Дэниел, Майкл (2016). «Медицинская ошибка — третья по значимости причина смерти в США». БМЖ . 353 : i2139. дои : 10.1136/bmj.i2139. PMID  27143499. S2CID  206910205.
  75. ^ Шрив, Дж. и др. (Milliman Inc.) (июнь 2010 г.). «Экономическое измерение медицинских ошибок» (PDF) . Общество актуариев .
  76. ↑ Арлен, Дженнифер (1 октября 2013 г.). «Экономический анализ ответственности за медицинскую халатность и ее реформа». Рабочие документы Нью-Йоркского университета по праву и экономике . ССНН  2262792.
  77. ^ Берлин, Леонард (2007). «Точность диагностических процедур: улучшилась ли она за последние пять десятилетий?». Американский журнал рентгенологии . 188 (5): 1173–1178. дои : 10.2214/AJR.06.1270. ПМИД  17449754.
  78. ^ Брэди, Адриан (7 декабря 2016 г.). «Ошибки и неточности в радиологии: неизбежны или можно избежать?». Взгляды на визуализацию . 8 (1): 171–182. дои : 10.1007/s13244-016-0534-1 . ПМК 5265198 . ПМИД  27928712. 
  79. ^ Брэди, Адриан (январь 2012 г.). «Расхождения и ошибки в радиологии: понятия, причины и последствия». Ольстер Мед Дж . 81 (1): 3–9. ПМК 3609674 . ПМИД  23536732. 
  80. ^ Семенюк, Рид; Фонсека, Кевин; Гилл, М. Джон (ноябрь 2012 г.). «Использование анализа первопричин и изменения дизайна форм для уменьшения количества неправильных заказов тестов на ВИЧ». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 38 (11): 506–512. дои : 10.1016/S1553-7250(12)38067-7. ПМИД  23173397.
  81. ^ Бернер, Эта С.; Грабер, Марк Л. (май 2008 г.). «Чрезмерная самоуверенность как причина диагностической ошибки в медицине». Американский медицинский журнал . 121 (5): С2–С23. doi : 10.1016/j.amjmed.2008.01.001 . ПМИД  18440350.
  82. ^ Венг, Цин Юй; Рафф, Адам Б.; Коэн, Джеффри М.; Гунасекера, Николь; Оховат, Жан-Филипп; Ведак, Приянка; Джойс, Кара; Крошинский, Даниэла; Мостагими, Араш (1 февраля 2017 г.). «Цены и последствия, связанные с неправильно диагностированным целлюлитом нижних конечностей». JAMA Дерматология . 153 (2): 141–146. doi :10.1001/jamadermatol.2016.3816. PMID  27806170. S2CID  205110504.
  83. ^ Боуден, Чарльз Л. (январь 2001 г.). «Стратегии по уменьшению ошибочного диагноза биполярной депрессии». Психиатрические услуги . 52 (1): 51–55. дои : 10.1176/appi.ps.52.1.51. ПМИД  11141528.
  84. ^ «Симптомы шизофрении». шизофрения.com . Проверено 30 марта 2008 г.
  85. ^ Даган Ю, Аялон Л (2005). «Тематическое исследование: психиатрический ошибочный диагноз расстройства режима не 24-часового сна и бодрствования, решенного мелатонином». J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 44 (12): 1271–1275. дои : 10.1097/01.chi.0000181040.83465.48. ПМИД  16292119.
  86. ^ ван Влит, JA; Икерс, П.Дж.; Хаан, Дж; Феррари, доктор медицины; Голландское исследование RUSSH, группа. (1 августа 2003 г.). «Особенности задержки диагностики кластерной головной боли». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 74 (8): 1123–1125. дои : 10.1136/jnnp.74.8.1123. ПМЦ 1738593 . ПМИД  12876249. 
  87. ^ «Классификация IHS ICHD-II 3.1 Кластерная головная боль» . Международное общество головной боли. Архивировано из оригинала 3 ноября 2013 года . Проверено 3 января 2014 г.
  88. ^ Тфельт-Хансен, Пер К.; Дженсен, Ригмор Х. (июль 2012 г.). «Управление кластерной головной болью». Препараты ЦНС . 26 (7): 571–580. дои : 10.2165/11632850-000000000-00000. PMID  22650381. S2CID  22522914.
  89. ^ Бретт, Дениз; Уорнелл, Фрэнсис; МакКоначи, Хелен; Парр, Джереми Р. (2016). «Факторы, влияющие на возраст при диагностике РАС в Великобритании: нет доказательств того, что возраст диагноза снизился в период с 2004 по 2014 год». Журнал аутизма и нарушений развития . 46 (6): 1974–1984. дои : 10.1007/s10803-016-2716-6. ПМК 4860193 . ПМИД  27032954. 
  90. ^ Ленхардт, Ф.-Г.; Гавронский, А.; Вольперт, К.; Шильбах, Л.; Тепест, Р.; Вогелей, К. (15 ноября 2011 г.). «Das Psychosoziale Funktionsniveau spätdiagnostizierter Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen – eine Retrospektive Untersuchung im Erwachsenenalter» [Психосоциальное функционирование взрослых с поздно диагностированными расстройствами аутистического спектра — ретроспективное исследование]. Fortschritte der Neurologie · Психиатрия (на немецком языке). 80 (2): 88–97. дои : 10.1055/s-0031-1281642. PMID  22086712. S2CID  25077268.
  91. ^ Аггарвал, Шилпа; Ангус, Бет (4 февраля 2015 г.). «Ошибочный диагноз против пропущенного диагноза: диагностика расстройств аутистического спектра у подростков». Австралазийская психиатрия . 23 (2): 120–123. дои : 10.1177/1039856214568214. PMID  25653302. S2CID  43475267.
  92. ^ Корвин, Эйден; Фицджеральд, Майкл (2001). «Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Аспергера». Достижения в психиатрическом лечении . 7 (4): 310–318. дои : 10.1192/апт.7.4.310 .
  93. ^ Лесковец, Томас Дж.; Роулз, Бриана М.; Финдлинг, Роберт Л. (март 2008 г.). «Варианты фармакологического лечения расстройств аутистического спектра у детей и подростков». Гарвардский обзор психиатрии . 16 (2): 97–112. дои : 10.1080/10673220802075852. PMID  18415882. S2CID  26112061.
  94. ^ «Надежность и распространенность в полевых испытаниях DSM-5» (PDF) . 12 января 2012 г. Архивировано из оригинала (PDF) 31 января 2012 г. . Проверено 13 января 2012 г.
  95. ^ Линда Т. Кон; Джанет М. Корриган; Молла С. Дональдсон (2000). Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения . дои : 10.17226/9728. ISBN 978-0-309-26174-6. ПМИД  25077248.
  96. ^ аб Раден Анита Индриянти; Фахар Авалиа Юлианто; Юк Андриан (2019). «Ошибки при выписывании рецептов в клинической работе среди студентов-медиков» (PDF) . Глобальная медицинская и медико-санитарная коммуникация . 7 : 41–42. дои : 10.29313/gmhc.v7i1.4069 . ISSN  2301-9123. OCLC  8186593909. Архивировано из оригинала 26 сентября 2020 г. - через DOAJ. {{cite journal}}: Внешняя ссылка |via=( помощь )
  97. ^ «АПЕЛЛЯЦИЯ № 991681 Техас против доктора К.» (PDF) . Проверено 16 апреля 2020 г.
  98. ↑ Эллиотт, Рэйчел (22 февраля 2018 г.). «РАСпространенность и экономическое бремя медицинских ошибок в Национальной системе здравоохранения Англии» (PDF) . Университет Шеффилда. Отдел политических исследований в области экономической оценки мер в области здравоохранения и ухода . Проверено 19 июня 2022 г.
  99. ^ https://academic.oup.com/ijpp/article/28/6/663/6133310?login=false. {{cite web}}: Отсутствует или пусто |title=( помощь )
  100. ^ Куцувелис, Джон; Сидеров, Джим; Тей, Аманда Ю.; Бортц, Хэдли Д.; о'Коннор, Шон Р.; Роуэн, Гейл Д.; Васильев, Хейли М.; Пейдж, Эми Т.; Персиваль, Миа А. (2020). «Влияние стратегий под руководством фармацевтов, реализованных для уменьшения ошибок, связанных с лечением рака: систематический обзор». Журнал фармацевтической практики и исследований . 50 (6): 466–480. дои : 10.1002/jppr.1699 . S2CID  229332634.
  101. ^ Доньяи, Парастоу (февраль 2008 г.). «Влияние электронного назначения рецептов на качество назначения». Британский журнал клинической фармакологии . 65 (2). Br J Clin Pharmacol: 230–237. дои : 10.1111/j.1365-2125.2007.02995.x. ПМК 2253693 . ПМИД  17662088. 
  102. ^ Хилфикер Д. (1984). «Сталкиваясь со своими ошибками». Н. англ. Дж. Мед . 310 (2): 118–22. дои : 10.1056/NEJM198401123100211. ПМИД  6690918.
  103. ^ Кристенсен Дж. Ф., Левинсон В., Данн П. М. (1992). «Сердце тьмы: влияние осознанных ошибок на врачей». Журнал общей внутренней медицины . 7 (4): 424–31. дои : 10.1007/bf02599161. PMID  1506949. S2CID  415258.
  104. ^ Ву AW (2000). «Медицинская ошибка: вторая жертва: врач, допустивший ошибку, тоже нуждается в помощи». БМЖ . 320 (7237): 726–7. дои : 10.1136/bmj.320.7237.726. ПМЦ 1117748 . ПМИД  10720336. 
  105. ^ Уотерман А.Д., Гарбутт Дж., Хейзел Э., Дунаган В.К., Левинсон В., Фрейзер В.Дж., Галлахер Т.Д. (2007). «Эмоциональное воздействие медицинских ошибок на практикующих врачей в США и Канаде». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 33 (2): 467–476. дои : 10.1016/S1553-7250(07)33050-X. ПМИД  17724943.
  106. ^ ab Дин Б., Барбер Н., Шахтер М. (октябрь 2000 г.). «Что такое рецептурная ошибка?». Медицинская помощь Куал Саф . 9 (4): 232–237. дои : 10.1136/qhc.9.4.232. ПМЦ 1743540 . ПМИД  11101708. 
  107. ^ abc Ромеро-Перес, Ракель; Хилдик-Смит, Филиппа (сентябрь 2012 г.). «Минимизация ошибок при назначении в педиатрии - клинический аудит» (PDF) . Медицинский журнал шотландских университетов . 1 : 14–1.
  108. ^ Ганди, Теджал К.; Качалия, Аллен; Томас, Эрик Дж.; Пуополо, Энн Луиза; Юн, Кэтрин; Бреннан, Тройен А.; Штуддерт, Дэвид М. (3 октября 2006 г.). «Пропущенный и отсроченный диагноз в амбулаторных условиях: исследование закрытых исков о врачебной халатности». Анналы внутренней медицины . 145 (7): 488–96. дои : 10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00006. PMID  17015866. S2CID  29006252.
  109. ^ Редельмейер, Дональд А.; Тан, Сью Х.; Бут, Джиллиан Л. (21 мая 1998 г.). «Лечение несвязанных заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями». Медицинский журнал Новой Англии . 338 (21): 1516–1520. дои : 10.1056/NEJM199805213382106 . ПМИД  9593791.
  110. ^ Лурье, Николь; Ранг, Брайан; Паренти, Конни; Вулли, Тони; Сноук, Уильям (22 июня 1989 г.). «Как служащие проводят ночи?». Медицинский журнал Новой Англии . 320 (25): 1673–1677. дои : 10.1056/NEJM198906223202507. ПМИД  2725617.
  111. ^ Лайл CB, Эпплгейт ВБ, Цитрон Д.С., Уильямс ОД (1976). «Практика привычек в группе из восьми терапевтов». Анна. Стажер. Мед . 84 (5): 594–601. дои : 10.7326/0003-4819-84-5-594. ПМИД  1275366.
  112. ^ Томас Лоуренс (2004). "Что ты хочешь?". Extreme Clinic – Руководство для амбулаторного врача по идеальному 7-минутному визиту . Филадельфия: Хэнли и Белфус. п. 120. ИСБН 978-1-56053-603-1.
  113. ^ аб Седер Д (2006). «О стихах и пациентах». Анна. Стажер. Мед . 144 (2): 142. дои : 10.7326/0003-4819-144-2-200601170-00014. PMID  16418416. S2CID  2927435.
  114. ^ Берлингер, Н; Ву, AW (1 февраля 2005 г.). «Вычитая оскорбление из травмы: учет культурных ожиданий при раскрытии медицинской ошибки». Журнал медицинской этики . 31 (2): 106–108. дои : 10.1136/jme.2003.005538. ПМК 1734098 . ПМИД  15681676. 
  115. ^ ab «Компетенция по раскрытию медицинских ошибок (MEDC) - профессор доктор Аннегрет Ханнава» . проф. Аннегрет Ханнава . Проверено 21 апреля 2021 г.
  116. ^ Уэст, Колин П.; Хушка, Машель М.; Новотны, Пол Дж.; Слоан, Джефф А.; Коларс, Джозеф К.; Хаберманн, Томас М.; Шанафельт, Тейт Д. (6 сентября 2006 г.). «Связь предполагаемых медицинских ошибок с дистрессом и сочувствием жителей». ДЖАМА . 296 (9): 1071–8. дои : 10.1001/jama.296.9.1071 . ПМИД  16954486.
  117. ^ Ву AW, Фолкман С, Макфи SJ, Ло Б (1993). «Как домовладельцы справляются со своими ошибками». Запад. Дж. Мед . 159 (5): 565–9. ПМЦ 1022346 . ПМИД  8279153. 
  118. ^ Галлахер Т.Х., Уотерман А.Д., Эберс А.Г., Фрейзер В.Дж., Левинсон В. (2003). «Отношение пациентов и врачей к раскрытию медицинских ошибок». ДЖАМА . 289 (8): 1001–7. дои : 10.1001/jama.289.8.1001 . ПМИД  12597752.
  119. ^ Розмари Гибсон; Джанардан Прасад Сингх (2003). Стена молчания. Регнери. ISBN 978-0-89526-112-0.
  120. ^ Ву, Альберт В.; Кавано, Томас А.; Макфи, Стивен Дж.; Ло, Бернард; Микко, Гай П. (декабрь 1997 г.). "По правде говоря". Журнал общей внутренней медицины . 12 (12): 770–775. дои : 10.1046/j.1525-1497.1997.07163.x. ПМК 1497204 . ПМИД  9436897. 
  121. ^ Шоу, Лиз; Лаваль, Хасанат М.; Бриско, Саймон; Гарсайд, Рут; Томпсон Кун, Джо; Роджерс, Морвенна; Мелендес-Торрес, Дж.Дж. (1 декабря 2023 г.). «Опыт пациента, опекуна и семьи в поисках компенсации и примирения после события, изменившего жизнь: систематический обзор качественных доказательств». Ожидания относительно здоровья . 26 (6): 2127–2150. дои : 10.1111/шестнадцатеричный.13820. ISSN  1369-6513. ПМЦ 10632635 . ПМИД  37452516. 
  122. ^ «Как улучшить расследование медицинского вреда» . Доказательства НИХР . 10 января 2024 г. doi : 10.3310/nihrevidence_61101. S2CID  266946352.
  123. ^ Келли, Карен (2005). «Исследование изучает, как врачи сообщают об ошибках». Университет Торонто. Архивировано из оригинала 22 марта 2006 года . Проверено 17 марта 2006 г.
  124. ^ Агентство исследований и качества здравоохранения (AHRQ) http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=2
  125. ^ Снайдер Л., Леффлер С. (2005). «Руководство по этике: пятое издание». Энн, интерн, мед . 142 (7): 560–82. дои : 10.7326/0003-4819-142-7-200504050-00014. PMID  15809467. S2CID  53090205.
  126. ^ Кальджян LC, Джонс Э.В., Ву Б.Дж., Форман-Хоффман В.Л., Леви Б.Х., Розенталь GE (2007). «Раскрытие медицинских ошибок пациентам: отношение и практика врачей и стажеров». Журнал общей внутренней медицины . 22 (7): 988–96. doi : 10.1007/s11606-007-0227-z. ПМК 2219725 . ПМИД  17473944. 
  127. ^ Вайсман Дж.С., Аннас К.Л., Эпштейн А.М. и др. (2005). «Системы сообщения об ошибках и раскрытия информации: мнения руководителей больниц». ДЖАМА . 293 (11): 1359–66. дои : 10.1001/jama.293.11.1359 . ПМИД  15769969.
  128. ^ Ву AW (1999). «Обработка больничных ошибок: является ли раскрытие информации лучшей защитой?». Анна. Стажер. Мед . 131 (12): 970–2. дои : 10.7326/0003-4819-131-12-199912210-00012. PMID  10610651. S2CID  36889006.
  129. ^ Циммерман Р. (18 мая 2004 г.). «Новый инструмент врачей для борьбы с судебными исками: сказать «извините»». Журнал "Уолл Стрит . п. А1. Архивировано из оригинала 23 августа 2007 года.
  130. ^ Ньюман MC (1996). «Эмоциональное воздействие ошибок на семейных врачей». Архив семейной медицины . 5 (2): 71–5. дои : 10.1001/archfami.5.2.71. ПМИД  8601210.
  131. ^ аб Собекс, Нэнси В.; Правосудие, AC; Хинце, С; Чираят, ХТ; Ласек, Р.Дж.; Чрен, ММ; Окотт, Дж; Юкниалис, Б; Фортинский, Р; Янгнер, С; Ландефельд, CS (16 февраля 1999 г.). «Когда врачи женятся на врачах: исследование профессиональной и семейной жизни молодых врачей». Анналы внутренней медицины . 130 (4_Часть_1): 312–9. дои : 10.7326/0003-4819-130-4-199902160-00017. ПМИД  10068390.
  132. ^ Оскар Лондон (1987). «Правило 35: Не слишком радуйтесь ошибкам других врачей». Убивайте как можно меньше пациентов: и пятьдесят шесть других эссе о том, как стать лучшим врачом в мире . Беркли, Калифорния: Десятискоростной пресс. ISBN 978-0-89815-197-8.
  133. ^ Барах, П.; Смолл, СД (18 марта 2000 г.). «Сообщение и предотвращение медицинских несчастных случаев: уроки немедицинских систем сообщения о несчастных случаях». БМЖ . 320 (7237): 759–763. дои : 10.1136/bmj.320.7237.759. ПМЦ 1117768 . ПМИД  10720361. 
  134. ^ Баня, Джон Д. (2005). Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм . Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  135. ↑ Вайс, Гейл Гарфинкель (4 января 2011 г.). «Некоторых червей лучше оставить в банке: стоит ли скрывать медицинские ошибки?». Медскейп .
  136. ↑ Хельмрайх, RL (18 марта 2000 г.). «Об управлении ошибками: уроки авиации». БМЖ . 320 (7237): 781–785. дои : 10.1136/bmj.320.7237.781. ПМЦ 1117774 . ПМИД  10720367. 
  137. ^ Эспиноза, Дж. А.; Нолан, ТВ (18 марта 2000 г.). «Уменьшение ошибок, допущенных врачами скорой помощи при интерпретации рентгенограмм: продольное исследование». БМЖ . 320 (7237): 737–740. дои : 10.1136/bmj.320.7237.737. ПМК 27314 . ПМИД  10720354. 
  138. ^ Релихан, Эйлин С; Силке, Бернар; Райдер, Шейла А. (23 июня 2012 г.). «Шаблон проекта программы безопасности лекарств в клинической больнице неотложной помощи». Европейский журнал больничной фармации . 19 (3): 340–344. doi : 10.1136/ejhpharm-2012-000050. hdl : 2262/66780 . S2CID  54178056.
  139. ^ Алам, Рабиул (2016). «Спинальная игла с предварительно заполненным шприцем для предотвращения ошибок при приеме лекарств: предложение». Индийский журнал анестезии . 60 (7): 525–7. дои : 10.4103/0019-5049.186014 . ПМЦ 4966365 . ПМИД  27512177. 
  140. ^ Уэст, Колин П. (2016). «Благосостояние врача: расширение тройной цели». Журнал общей внутренней медицины . 31 (5): 458–459. дои : 10.1007/s11606-016-3641-2. ПМЦ 4835383 . ПМИД  26921157. 
  141. ^ Хэнлон, Кэрри; Шиди, Кейтлин; Книффин, Тейлор; Розенталь, Джилл (2015). «Руководство по системам сообщения о нежелательных явлениях на уровне штатов, 2014 г.» (PDF) . НАШП.орг . Национальная академия государственной политики здравоохранения . Проверено 22 апреля 2016 г.
  142. ^ «Национальное исследование законов о сообщениях о медицинских ошибках» (PDF) . Йельский журнал политики, права и этики здравоохранения . 9 (1): 201–86. 2009. ПМИД  19388488 . Проверено 22 апреля 2016 г.
  143. ^ «Отчет показывает, что о большинстве ошибок в больницах не сообщается», статья Роберта Пира в The New York Times , 6 января 2012 г.
  144. ^ Резюме отчета «Системы отчетности о происшествиях в больницах не фиксируют наибольшую часть вреда для пациентов» (OEI-06-09-00091), Управление генерального инспектора, Министерство здравоохранения и социальных служб, 6 января 2012 г.
  145. ↑ Габа, Дэвид М. (18 марта 2000 г.). «Анестезиология как модель безопасности пациентов в здравоохранении». БМЖ . 320 (7237): 785–788. дои : 10.1136/bmj.320.7237.785. ПМЦ 1117775 . ПМИД  10720368. 
  146. ^ Барнштейнер, Джейн Х. (2008), Хьюз, Ронда Г. (редактор), «Согласование лекарств», Безопасность и качество пациентов: научно обоснованное руководство для медсестер , Достижения в области безопасности пациентов, Роквилл (Мэриленд): Агентство по Healthcare Research and Quality (США), PMID  21328749 , получено 17 июля 2023 г.
  147. ^ Халил, Ханан; Белл, Брайан; Чемберс, Хелен; Шейх, Азиз; Эйвери, Энтони Дж. (4 октября 2017 г.). Кокрейновская группа по эффективной практике и организации ухода (ред.). «Профессиональные, структурные и организационные меры в первичной медико-санитарной помощи для снижения количества ошибок при приеме лекарств». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2017 (10): CD003942. дои : 10.1002/14651858.CD003942.pub3. ПМК 6485628 . ПМИД  28977687. 
  148. ^ Пиз Э (1936). «Минимальные стандарты для больничной аптеки». Булл Ам Колл Сург . 21 : 34–35.
  149. ^ Гарнизон TJ (1979). Смит MC; Браун Т.Р. (ред.). IV.1 Системы распределения лекарств. Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-07884-8. {{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь )
  150. ^ Вудворд, Вашингтон; Швартау Н. (1979). Смит MC; Браун Т.Р. (ред.). Глава IV.3 Разработка систем внутривенных добавок. Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-07884-8. {{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь )
  151. ^ Пауэлл М.Ф. (1986). Смит MC; Браун Т.Р. (ред.). Глава 53. Система профилей пациентов (2-е изд.). Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-01090-9. {{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь )
  152. ^ Эвенс РП (1986). Смит MC; Браун Т.Р. (ред.). Глава 31. Распространение информации о лекарствах (2-е изд.). Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-01090-9. {{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь )
  153. ↑ Горский Д.Х. (4 февраля 2019 г.). «Действительно ли медицинские ошибки являются третьей по распространенности причиной смерти в США? (издание 2019 г.)». Научная медицина .
  154. ^ Рене Амальберти; Ив Оруа; Дон Бервик; Пол Барах (3 мая 2005 г.). «Пять системных барьеров на пути к достижению сверхбезопасного здравоохранения». Анналы внутренней медицины . 142 (9): 756–764. дои : 10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012 . ПМИД  15867408.

дальнейшее чтение