Medicare — федеральная программа медицинского страхования в США для людей в возрасте 65 лет и старше и молодых людей с ограниченными возможностями, включая людей с терминальной стадией почечной недостаточности и боковым амиотрофическим склерозом (БАС или болезнью Лу Герига). Она была запущена в 1965 году Управлением социального обеспечения и в настоящее время администрируется Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).
Medicare делится на четыре части: A, B, C и D. Часть A покрывает услуги больницы, квалифицированного сестринского ухода и хосписа. Часть B покрывает амбулаторные услуги. Часть D покрывает самостоятельно принимаемые рецептурные препараты. Часть C является альтернативой, которая позволяет пациентам выбирать частные планы с различными структурами льгот, которые предоставляют те же услуги, что и части A и B, обычно с дополнительными льготами.
В 2022 году Medicare предоставила медицинскую страховку 65,0 миллионам человек — более 57 миллионам человек в возрасте 65 лет и старше и около 8 миллионам молодых людей. [2] Согласно ежегодным отчетам попечителей Medicare и исследованиям группы Конгресса MedPAC, Medicare покрывает около половины расходов на здравоохранение тех, кто зачислен. [ необходима ссылка ] Зарегистрированные лица покрывают большую часть оставшихся расходов, оформляя дополнительную частную страховку (страхование Medi-gap), регистрируясь в плане рецептурных препаратов Medicare Часть D или присоединяясь к частному плану Medicare Часть C (Medicare Advantage). В 2022 году расходы попечителей Medicare превысили 900 миллиардов долларов, согласно таблице II.B.1 отчета попечителей, из которых 423 миллиарда долларов поступили из Казначейства США, а остальные в основном из Целевого фонда Части A (который финансируется за счет налогов на заработную плату) и премий, уплачиваемых бенефициарами. Семьи, вышедшие на пенсию в 2013 году, заплатили всего лишь от 13 до 41 процента от суммы пособий, которые они, как ожидается, получат. [3] [4]
Бенефициары обычно несут другие расходы, связанные со здравоохранением, включая франшизы Medicare Части A, B и D и доплаты Части B и C; расходы на долгосрочный опекунский уход (которые не покрываются Medicare); а также расходы, вытекающие из пожизненных и поинцидентных лимитов Medicare.
Первоначально название «Medicare» в Соединенных Штатах относилось к программе, предоставляющей медицинскую помощь семьям людей, служащих в армии, в рамках Закона о медицинском обслуживании иждивенцев, который был принят в 1956 году. [5] Президент Дуайт Д. Эйзенхауэр провел первую Конференцию Белого дома по проблемам старения в январе 1961 года, на которой было предложено создать программу здравоохранения для получателей социального обеспечения. [6] [7]
В Конгрессе были предприняты различные попытки принять законопроект, предусматривающий здравоохранение для пожилых людей, но все они не увенчались успехом. Однако в 1963 году законопроект, предусматривающий как Medicare, так и увеличение пособий по социальному обеспечению, был принят Сенатом 68 голосами против 20. Как отмечено в одном исследовании, это был первый случай, когда любая из палат «приняла законопроект, воплощающий принцип федеральной финансовой ответственности за медицинское страхование, каким бы ограниченным оно ни было». Однако была неопределенность относительно того, будет ли этот законопроект принят Палатой представителей, поскольку подсчет голосов членов Палаты представителей, проведенный помощником Белого дома Генри Уилсоном по законопроекту конференции, включавшему Medicare, «раскрыл 180 «разумно определенных голосов за Medicare, 29 «вероятных/возможных», 222 «против» и 4 вакантных места». [8] Однако после выборов 1964 года силы, выступающие за Medicare, получили 44 голоса в Палате представителей и 4 в Сенате. [9] В июле 1965 года [10] под руководством президента Линдона Джонсона Конгресс принял Medicare в соответствии с разделом XVIII Закона о социальном обеспечении , чтобы обеспечить медицинское страхование людей в возрасте 65 лет и старше, независимо от дохода или истории болезни. [11] [12] Джонсон подписал Поправки о социальном обеспечении 1965 года в закон 30 июля 1965 года в Президентской библиотеке Гарри С. Трумэна в Индепенденсе, штат Миссури . Бывший президент Гарри С. Трумэн и его жена, бывшая первая леди Бесс Трумэн стали первыми получателями программы. [13]
До создания Medicare примерно 60% людей старше 65 лет имели медицинскую страховку (по сравнению с примерно 70% населения моложе этого возраста), при этом покрытие часто было недоступно или не по карману многим другим, потому что пожилые люди платили за медицинскую страховку в три раза больше, чем молодые люди. Многие из этой группы (около 20% от общего числа в 2022 году, 75% из которых имели право на все льготы Medicaid) стали «двойными» по праву на Medicare и Medicaid (которая была создана тем же законом 1965 года). В 1966 году Medicare стимулировала расовую интеграцию тысяч залов ожидания, больничных этажей и врачебных практик, сделав выплаты поставщикам медицинских услуг обусловленными десегрегацией . [14]
Medicare действует уже почти 60 лет и за это время претерпела несколько крупных изменений. С 1965 года положения программы были расширены и включили льготы на речевую, физическую и мануальную терапию в 1972 году. [15] Medicare добавила возможность выплат организациям по поддержанию здоровья (HMO) [15] в 1970-х годах. Правительство добавило льготы на хосписы для оказания помощи пожилым людям на временной основе в 1982 году, [15] и сделало их постоянными в 1984 году.
Конгресс еще больше расширил Medicare в 2001 году, чтобы охватить молодых людей с боковым амиотрофическим склерозом (БАС или болезнью Лу Герига). С течением лет Конгресс расширил право на Medicare для молодых людей с постоянной инвалидностью, которые получают выплаты по социальному страхованию инвалидности (SSDI), и для тех, у кого терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD).
Связь с HMOs, которая началась в 1970-х годах, была формализована и расширена при президенте Билле Клинтоне в 1997 году как Medicare Часть C (хотя не все спонсоры медицинских планов Части C должны быть HMOs, около 75% таковыми являются). В 2003 году при президенте Джордже Буше-младшем была принята программа Medicare для покрытия почти всех самостоятельно принимаемых рецептурных препаратов (и вступила в силу в 2006 году) как Medicare Часть D. [16]
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), компонент Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), администрируют Medicare, Medicaid , Программу медицинского страхования детей (CHIP), Поправки к улучшению клинических лабораторий (CLIA) и части Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) («Obamacare»). [17] Наряду с Департаментами труда и финансов , CMS также реализует положения реформы страхования Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA) и большинство аспектов Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года с поправками. Администрация социального обеспечения отвечает за определение права на Medicare, права на получение и выплату платежей Extra Help/Low Income Subsidy, связанных с Частями C и D Medicare, а также сбор большинства страховых взносов по программе Medicare.
Главный актуарий CMS должен предоставлять бухгалтерскую информацию и прогнозы расходов Совету попечителей Medicare, чтобы помочь им оценить финансовое состояние программы. Попечители обязаны по закону выпускать ежегодные отчеты о финансовом состоянии трастовых фондов Medicare, и эти отчеты должны содержать заявление актуарного мнения Главного актуария. [18] [19]
Комитет по обновлению шкалы относительной стоимости Общества специалистов ( или Комитет по обновлению относительной стоимости; RUC), состоящий из врачей, связанных с Американской медицинской ассоциацией , консультирует правительство о стандартах оплаты процедур для пациентов Medicare, выполняемых врачами и другими специалистами в рамках Части B Medicare. [20] Похожий, но другой процесс CMS определяет ставки, выплачиваемые за неотложную помощь и другие больницы, включая учреждения квалифицированного сестринского ухода, в рамках Части A Medicare. Ставки, выплачиваемые за услуги типа Части A и Части B в рамках Части C, являются тем, что согласовано между спонсором и поставщиком. Суммы, выплачиваемые за в основном самостоятельно принимаемые препараты в рамках Части D, являются тем, что согласовано между спонсором (почти всегда через менеджера по аптечным льготам, также используемого в коммерческом страховании) и фармацевтическими дистрибьюторами и/или производителями.
Medicare имеет несколько источников финансирования.
Стационарное больничное и квалифицированное сестринское покрытие Части A в значительной степени финансируется за счет доходов от налога на заработную плату в размере 2,9% , взимаемого с работодателей и работников (каждый платит 1,45%). До 31 декабря 1993 года закон предусматривал максимальную сумму компенсации, на которую мог быть наложен налог Medicare ежегодно, таким же образом, как действует налог на заработную плату социального обеспечения. [21] Начиная с 1 января 1994 года предел компенсации был снят. Самозанятые лица должны рассчитывать весь налог в размере 2,9% на чистый доход самозанятых (поскольку они являются и работниками, и работодателями), но они могут вычесть половину налога из дохода при расчете подоходного налога. [22] Начиная с 2013 года ставка налога Части А на заработанный доход, превышающий 200 000 долларов США для физических лиц (250 000 долларов США для супружеских пар, подающих совместную декларацию), выросла до 3,8%, чтобы оплатить часть стоимости субсидий людям, не являющимся участниками Medicare, как того требует Закон о доступном медицинском обслуживании. [23]
В 2022 году расходы на Medicare составили более 900 миллиардов долларов, что составляет около 4% от валового внутреннего продукта США, согласно рисунку 1.1 Попечителей, и более 15% от общих федеральных расходов США. [24] Из-за двух трастовых фондов и их различных источников доходов (один целевой, а другой нет) Попечители анализируют расходы на Medicare как процент от ВВП, а не по сравнению с федеральным бюджетом.
Старение поколения бэби-бумеров в Medicare, как прогнозируется, к 2030 году (когда последнему из поколения бэби-бумеров исполнится 65 лет) увеличит число участников до более чем 80 миллионов. Кроме того, тот факт, что число плательщиков налога на заработную плату на одного участника со временем будет снижаться, а общие расходы на здравоохранение в стране растут, создает существенные финансовые проблемы для программы. Прогнозируется, что расходы на Medicare увеличатся с почти 4% ВВП в 2022 году до почти 6% в 2046 году. [24] Прогнозируется, что у бэби-бумеров будет более длинная продолжительность жизни, что увеличит будущие расходы на Medicare. В ответ на эти финансовые проблемы Конгресс существенно сократил будущие выплаты поставщикам (в первую очередь больницам неотложной помощи и учреждениям квалифицированного сестринского ухода) в рамках PPACA в 2010 году и Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP 2015 года (MACRA), а отдельные конгрессмены предложили множество дополнительных конкурирующих предложений по дальнейшей стабилизации расходов на Medicare. Прогнозирование тенденций в области здравоохранения и расходования средств Трастового фонда Medicare осложняется множеством других факторов, включая, помимо прочего, пандемию COVID, подавляющее предпочтение людей, присоединяющихся к Medicare в этом столетии по Части C, и растущее число получателей двойной помощи (Medicaid и Medicare).
В 2013 году Urban Institute опубликовал отчет, в котором анализировались суммы, которые различные домохозяйства (одинокий мужчина, одинокая женщина, женатый одинокий кормилец, женатый двое кормильцев, с низким доходом, со средним доходом, с высоким доходом) вносили в программу Medicare в течение своей жизни, и сколько человек, доживший до статистически ожидаемого возраста, мог бы ожидать получить в виде пособий. [3] [4] Они обнаружили разные суммы для разных сценариев, но даже группа с «худшей» доходностью по налогам Medicare завершила бы свои трудовые годы с $158 000 взносов в Medicare и ростом (предполагая, что годовой рост равен инфляции плюс 2%), но получила бы $385 000 пособий Medicare (обе цифры указаны в долларах с поправкой на инфляцию 2013 года). [3] [4] В целом, группы заплатили в систему от 13 до 41 процента от того, что они ожидали получить. [3] [4]
На снижение затрат влияют такие факторы, как сокращение ненадлежащего и ненужного ухода за счет оценки доказательной практики , а также сокращение количества ненужного, дублирующего и ненадлежащего ухода. Снижение затрат может также быть достигнуто за счет сокращения врачебных ошибок, инвестиций в информационные технологии здравоохранения , повышения прозрачности данных о стоимости и качестве, повышения административной эффективности и разработки как клинических/неклинических руководств, так и стандартов качества. [25] Конечно, все эти факторы относятся ко всей системе предоставления медицинских услуг в Соединенных Штатах, а не только к Medicare.
Лица в возрасте 65 лет и старше, решившие зарегистрироваться в Части А Medicare, должны платить ежемесячный взнос, чтобы оставаться зачисленными в Часть А Medicare, если они или их супруги не заплатили соответствующие налоги на заработную плату Medicare. [26]
Medicare состоит из четырех частей: Часть A, B, C и D. Покрытие в рамках первых двух (Части A и B), в отличие от планов Части C, называется Original Medicare . [28]
В апреле 2018 года CMS начала рассылать новые карты Medicare с новыми идентификационными номерами всем бенефициарам. [29] Предыдущие карты имели идентификационные номера, содержащие номера социального страхования бенефициаров ; новые идентификационные номера генерируются случайным образом и не привязаны к какой-либо другой персонально идентифицируемой информации . [30] [31]
Часть A покрывает пребывание в стационаре . Максимальная продолжительность пребывания, которую покрывает Medicare Часть A в госпитализированном стационаре или серии пребываний, обычно составляет 90 дней. Первые 60 дней будут оплачены Medicare в полном объеме, за исключением одной доплаты (также и чаще называемой «франшизой») в начале 60 дней в размере 1632 долларов США по состоянию на 2024 год. [32] Дни 61–90 требуют доплаты в размере 408 долларов США в день по состоянию на 2024 год. [32] Бенефициару также выделяются «пожизненные резервные дни», которые могут быть использованы по истечении 90 дней. Эти пожизненные резервные дни требуют доплаты в размере 816 долларов США в день по состоянию на 2024 год, и бенефициар может использовать в общей сложности только 60 из этих дней в течение всей своей жизни. [33] Новый пул из 90 больничных дней с новыми доплатами в размере 1632 долл. США в 2024 году и 408 долл. США в день в течение 61–90 дней вступает в силу только после того, как получатель пособия проведет 60 дней непрерывно без оплаты по программе Medicare за пребывание в больнице или учреждении квалифицированного сестринского ухода. [34]
Некоторые «больничные услуги» предоставляются как стационарные услуги, которые будут возмещены в соответствии с Частью A; или как амбулаторные услуги, которые будут возмещены не в соответствии с Частью A, а в соответствии с Частью B. «Правило двух полуночей» решает, что есть что. В августе 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaid объявили об окончательном правиле, касающемся права на стационарные услуги больницы, вступающем в силу 1 октября 2013 года. Согласно новому правилу, если врач принимает получателя Medicare в качестве стационарного пациента с ожиданием, что пациенту потребуется больничное лечение, которое «пересечет две полуночи», оплата по Части A Medicare «в целом уместна». Однако, если ожидается, что пациенту потребуется больничное лечение менее двух полуночей, оплата по Части A Medicare, как правило, не уместна; оплата, которая одобрена, будет выплачена в соответствии с Частью B. [35] Время, которое пациент проводит в больнице до того, как официально заказан стационарный прием, считается амбулаторным временем. Однако больницы и врачи могут принимать во внимание время до госпитализации при определении того, будет ли разумно ожидать, что уход за пациентом превысит две ночи, чтобы быть покрытым Частью А. [36] Помимо решения о том, какой трастовый фонд будет использоваться для оплаты этих различных амбулаторных и стационарных расходов, количество дней, в течение которых человек официально считается госпитализированным пациентом, влияет на право на квалифицированные сестринские услуги по Части А.
Medicare штрафует больницы за повторные госпитализации . После внесения первоначальных платежей за пребывание в больнице Medicare заберет у больницы эти платежи, а также штраф в размере от 4 до 18 первоначальных платежей, если в течение 30 дней будет повторно госпитализировано большее количество пациентов из больницы, чем в среднем. Эти штрафы за повторную госпитализацию применяются после некоторых наиболее распространенных видов лечения: пневмония , сердечная недостаточность , сердечный приступ , ХОБЛ , замена коленного сустава и замена тазобедренного сустава . [37] [38] Исследование 18 штатов, проведенное Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), показало, что 1,8 миллиона пациентов Medicare в возрасте 65 лет и старше были повторно госпитализированы в течение 30 дней после первоначального пребывания в больнице в 2011 году; состояниями с самыми высокими показателями повторной госпитализации были застойная сердечная недостаточность, сепсис , пневмония, ХОБЛ и бронхоэктатическая болезнь . [39]
Самые высокие штрафы взимаются с больниц после замены коленного или тазобедренного сустава, 265 000 долларов за дополнительную повторную госпитализацию. [40] Цель состоит в том, чтобы поощрять лучший послебольничный уход и больше направлений в хосписы и на уход в конце жизни вместо лечения, [41] [42] в то время как эффект также заключается в сокращении покрытия в больницах, которые лечат бедных и слабых пациентов. [43] [44] Общие штрафы за повторные госпитализации выше среднего в 2013 году составили 280 миллионов долларов, [45] за 7000 дополнительных повторных госпитализаций или 40 000 долларов за каждую повторную госпитализацию выше среднего показателя по США. [46]
Часть A полностью покрывает кратковременное пребывание в целях реабилитации или выздоровления в учреждении квалифицированного сестринского ухода и до 100 дней по медицинским показаниям с доплатой при соблюдении определенных критериев: [33] [47]
Первые 20 дней будут полностью оплачены Medicare, а оставшиеся 80 дней потребуют доплаты в размере 204 долларов в день с 2024 года. [33] Многие страховые группы пенсионеров, Medigap и страховые планы Части C предусматривают дополнительное покрытие квалифицированной сестринской помощи в полисах страхования возмещения ущерба, которые они продают, или в медицинских планах, которые они спонсируют. Если бенефициар использует некоторую часть своего пособия Части A, а затем не получает квалифицированных услуг в учреждении в течение как минимум 60 дней, 90-дневные часы в больнице и 100-дневные часы в доме престарелых сбрасываются, и человек получает право на новые периоды льгот.
Льготы хосписа также предоставляются в рамках Части А Medicare для неизлечимо больных людей, которым осталось жить менее шести месяцев, как определено врачом пациента. Неизлечимо больной человек должен подписать заявление о том, что уход в хосписе был выбран среди других льгот, покрываемых Medicare (например, вспомогательный жилой фонд или больничный уход). [48] Предоставляемое лечение включает фармацевтические продукты для контроля симптомов и облегчения боли, а также другие услуги, которые иным образом не покрываются Medicare, такие как консультирование по вопросам горя . Хоспис покрывается на 100% без доплаты или вычета Medicare Частью А, за исключением того, что пациенты несут ответственность за доплату за амбулаторные препараты и уход за больными, если это необходимо. [49]
Ежемесячная премия по Части B на 2024 год составляет 174,70 долл. США в месяц. [33]
Покрытие Части B начинается, как только пациент достигает своей франшизы (240 долларов США на 2024 год), затем, как правило, Medicare покрывает 80% установленной RUC ставки за одобренные услуги, в то время как оставшиеся 20% являются ответственностью пациента, [33] [50] либо напрямую, либо косвенно через частную групповую страховку пенсионеров или Medigap . Покрытие Части B покрывает 100% профилактических услуг, таких как ежегодные маммографические скрининги, скрининг остеопороза и многие другие профилактические скрининги.
Часть B также помогает с прочным медицинским оборудованием (DME), включая, помимо прочего , трости , ходунки , подъемные кресла , инвалидные коляски и скутеры для людей с нарушениями подвижности . Протезные устройства, такие как искусственные конечности и протезы груди после мастэктомии , а также одна пара очков после операции по удалению катаракты и кислород для домашнего использования также покрываются. [51]
Любой получатель социального обеспечения (SS) в 2019 году «освобождается от уплаты» суммы за 2019 год, если увеличение его ежемесячного пособия SS не покрывает увеличение его взноса по Части B с 2019 по 2020 год. Это положение о возмещении ущерба имеет важное значение в годы, когда SS не увеличивается, но это не относится к 2020 году. Для лиц с доходом более 85 000 долларов в год предусмотрены дополнительные подоходные налоги.
Public Part C Medicare Advantage и другие медицинские планы Part C должны предлагать покрытие, которое соответствует или превышает стандарты, установленные Original Medicare, но они не обязаны покрывать все льготы одинаково (план должен быть актуарно эквивалентен льготам Original Medicare). После одобрения Центрами услуг Medicare и Medicaid, если план Part C выбирает покрытие меньше, чем Original Medicare, для некоторых льгот, таких как уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, экономия может быть передана потребителям путем предложения еще более низких доплат за визиты к врачу (или любую другую агрегацию плюс или минус, одобренную CMS). [52]
Участники плана медицинского страхования Public Part C Medicare Advantage обычно также платят ежемесячную премию в дополнение к премии Medicare Part B для покрытия расходов, не покрываемых Original Medicare (части A и B), таких как лимит OOP, самостоятельно принимаемые рецептурные препараты, стоматологическая помощь, офтальмологическая помощь, ежегодные медицинские осмотры, покрытие за пределами Соединенных Штатов и даже членство в спортзале или оздоровительном клубе, а также — и, вероятно, самое главное — снижают 20% доплат и высокие вычеты, связанные с Original Medicare. [53] Но в некоторых ситуациях преимущества более ограничены (но они никогда не могут быть более ограниченными, чем Original Medicare, и всегда должны включать лимит OOP), и премии нет. Лимит OOP может быть всего лишь 1500 долларов и максимум, но не выше 8000 долларов (как и в случае со всеми страховками, чем ниже лимит, тем выше премия). В некоторых случаях спонсор даже возвращает часть или всю премию Part B, хотя такие типы планов Part C становятся редкими.
Medicare Часть D вступила в силу 1 января 2006 года. Любой, у кого есть Часть A или B, имеет право на Часть D, которая покрывает в основном самостоятельно принимаемые лекарства. Это стало возможным благодаря принятию Закона о модернизации Medicare 2003 года. Чтобы получить эту льготу, человек с Medicare должен зарегистрироваться в автономном плане рецептурных лекарств (PDP) или государственном плане медицинского страхования Части C с интегрированным покрытием рецептурных лекарств (MA-PD). Эти планы утверждаются и регулируются программой Medicare, но на самом деле разрабатываются и администрируются различными спонсорами, включая благотворительные организации, интегрированные системы оказания медицинских услуг, профсоюзы и компании медицинского страхования; почти все эти спонсоры, в свою очередь, используют менеджеров по аптечным льготам так же, как их используют спонсоры медицинского страхования для тех, кто не является участником Medicare. В отличие от оригинальной Medicare (Части A и B), покрытие Части D не стандартизировано (хотя оно строго регулируется Центрами услуг Medicare и Medicaid). Планы выбирают, какие препараты они хотят покрыть (но должны покрыть как минимум два препарата в 148 различных категориях и покрыть все или «практически все» препараты в следующих защищенных классах препаратов: противораковые; антипсихотические; противосудорожные, антидепрессанты, иммунодепрессанты и препараты для лечения ВИЧ и СПИДа). Планы также могут указать, с одобрения CMS, на каком уровне (или ярусе) они хотят покрыть его, и поощряются к использованию поэтапной терапии . Некоторые препараты полностью исключаются из покрытия, и планы Части D, которые покрывают исключенные препараты, не имеют права передавать эти расходы Medicare, и планы обязаны возмещать CMS, если будет установлено, что они выставили счет Medicare в этих случаях. [54]
Никакая часть Medicare не оплачивает все покрываемые медицинские расходы бенефициара, а многие расходы и услуги вообще не покрываются. Программа содержит страховые взносы , вычеты и совместное страхование, которые застрахованное лицо должно оплачивать из своего кармана . Исследование, опубликованное Kaiser Family Foundation в 2008 году, показало, что пакет льгот Medicare с оплатой за услуги был менее щедрым, чем типичный план организации-поставщика услуг крупного работодателя или стандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих . [55] Некоторые люди могут иметь право на то, чтобы другие государственные программы (например, Medicaid) оплачивали страховые взносы и некоторые или все расходы, связанные с Medicare.
Большинство участников Medicare не платят ежемесячный взнос по Части A, поскольку они (или их супруг) имели 40 или более 3-месячных кварталов, в которых они платили налоги по Закону о федеральных страховых взносах . Выгода остается той же, независимо от того, сколько или мало платил бенефициар, пока достигнуто минимальное количество кварталов. Лица, имеющие право на Medicare, но не имеющие 40 или более кварталов занятости, покрываемой Medicare, могут купить Часть A за ежегодную скорректированную ежемесячную премию в размере:
Большинство участников Medicare Part B платят страховую премию за это покрытие; стандартная премия Part B на 2019 год составляет 135,50 долларов США в месяц. Новая схема подоходного налога на основе дохода действует с 2007 года, в соответствии с которой премии Part B выше для бенефициаров с доходом, превышающим 85 000 долларов США для отдельных лиц или 170 000 долларов США для супружеских пар. В зависимости от того, в какой степени доход бенефициара превышает базовый доход, эти более высокие премии Part B составляют от 30% до 70% выше, при этом самую высокую премию платят лица, зарабатывающие более 214 000 долларов США, или супружеские пары, зарабатывающие более 428 000 долларов США. [58] Эта дополнительная сумма называется ежемесячной корректировкой, связанной с доходом (IRMAA).
Часть A — За каждый период выплаты пособия бенефициар ежегодно выплачивает скорректированную сумму:
Часть B — После того, как бенефициары выйдут на ежегодную франшизу в размере 240 долларов США за 2024 год, они должны будут заплатить сострахование в размере 20% от утвержденной Medicare суммы за все услуги, покрываемые Частью B [32], за исключением большинства лабораторных услуг, которые покрываются на 100%. Ранее амбулаторные услуги по охране психического здоровья покрывались на 50%, но в соответствии с Законом об улучшении Medicare для пациентов и поставщиков 2008 года он постепенно снижался в течение нескольких лет и теперь соответствует 20%, требуемым для других услуг. [60] Они также должны платить дополнительную плату в размере 15% за услуги, оказанные врачами, которые не принимают назначения.
Франшизы, доплаты и сборы за совместное страхование для планов Части C и D различаются в зависимости от плана. Все планы Части C включают верхний предел годовых расходов из собственного кармана (OOP). Original Medicare не включает лимит OOP.
Все страховые компании, продающие полисы Medigap, обязаны сделать доступным План A, а если они предлагают какие-либо другие полисы, они также должны сделать доступным любой План C. План F больше не предлагается с 2020 года, но любой, у кого есть План F, может сохранить его. [61] Многие страховые компании, предлагающие страховые полисы Medigap, также спонсируют медицинские планы Части C, но большинство медицинских планов Части C спонсируются интегрированными системами оказания медицинских услуг и их ответвлениями, благотворительными организациями и союзами, а не страховыми компаниями.
Medicare заключает контракты с региональными страховыми компаниями на обработку более одного миллиарда претензий на оплату услуг в год. В 2008 году на Medicare приходилось 13% (386 миллиардов долларов) федерального бюджета . В 2016 году прогнозировалось, что на него будет приходиться около 15% (683 миллиарда долларов) от общих расходов. За десятилетие 2010–2019 годов прогнозировалось, что Medicare будет стоить 6,4 триллиона долларов. [62]
Для институционального ухода, такого как больница и дом престарелых, Medicare использует перспективные системы оплаты . В перспективной системе оплаты учреждение здравоохранения получает установленную сумму денег за каждый эпизод ухода, предоставленного пациенту, независимо от фактического объема ухода. Фактическое распределение средств основано на списке диагностически-связанных групп (DRG). Фактическая сумма зависит от первичного диагноза, который фактически поставлен в больнице. Существуют некоторые проблемы, связанные с использованием Medicare DRG, поскольку, если пациент использует меньше ухода, больница получает остаток. Это, теоретически, должно уравновесить расходы для больницы. Однако, если пациент использует больше ухода, то больница должна покрывать свои собственные убытки. Это приводит к проблеме «повышающего кодирования», когда врач ставит более серьезный диагноз, чтобы застраховаться от случайных расходов. [63]
Оплата услуг врачей по Medicare претерпела изменения с момента создания программы в 1965 году. Первоначально Medicare компенсировала врачам расходы на основе их расходов и позволяла врачам выставлять счета получателям Medicare на сумму, превышающую возмещение Medicare. В 1975 году ежегодный рост гонораров врачей был ограничен экономическим индексом Medicare (MEI). MEI был разработан для измерения изменений в стоимости рабочего времени врачей и операционных расходов, скорректированных с учетом изменений в производительности труда врачей. С 1984 по 1991 год ежегодное изменение гонораров определялось законодательством. Это было сделано, поскольку гонорары врачей росли быстрее, чем прогнозировалось.
Закон о всеобъемлющем согласовании бюджета 1989 года внес несколько изменений в выплаты врачам по программе Medicare. Во-первых, он ввел таблицу сборов Medicare, которая вступила в силу в 1992 году. Во-вторых, он ограничил сумму, которую не-поставщики Medicare могли выставлять бенефициарам Medicare. В-третьих, он ввел стандарты производительности объема Medicare (MVPS) как способ контроля расходов. [64]
1 января 1992 года Medicare ввела таблицу сборов Medicare (MFS), список из примерно 7000 услуг, за которые может быть выставлен счет. Каждая услуга оценивается в соответствии со шкалой относительной стоимости на основе ресурсов (RBRVS) с тремя значениями единиц относительной стоимости (RVU), которые в значительной степени определяют цену. Три RVU для процедуры географически взвешены, и взвешенное значение RVU умножается на глобальный коэффициент пересчета (CF), что дает цену в долларах. Сами RVU в значительной степени определяются частной группой из 29 (в основном специалистов ) врачей — Комитетом по обновлению шкалы относительной стоимости Общества специалистов Американской медицинской ассоциации (RUC). [65]
С 1992 по 1997 год корректировка выплат врачам производилась с использованием MEI и MVPS, которые по сути были попыткой компенсировать растущий объем услуг, предоставляемых врачами, путем снижения размера возмещения за каждую услугу.
В 1998 году Конгресс заменил VPS на Устойчивый темп роста (SGR). Это было сделано из-за сильно изменчивых ставок платежей в рамках MVPS. SGR пытается контролировать расходы, устанавливая годовые и совокупные целевые показатели расходов. Если фактические расходы за данный год превышают целевой показатель расходов на этот год, ставки возмещения корректируются в сторону понижения путем уменьшения Коэффициента пересчета (CF) для RBRVS RVU.
В 2002 году ставки оплаты были снижены на 4,8%. В 2003 году ставки оплаты были запланированы на снижение на 4,4%. Однако Конгресс повысил совокупный целевой показатель SGR в Резолюции о консолидированных ассигнованиях 2003 года (PL 108–7), разрешив рост выплат за услуги врачей на 1,6%. В 2004 и 2005 годах ставки оплаты были снова запланированы на снижение. Закон о модернизации Medicare (PL 108–173) увеличил выплаты на 1,5% на эти два года.
В 2006 году механизм SGR должен был сократить выплаты врачам на 4,4%. (Эта цифра является результатом 7%-ного снижения выплат врачам, умноженного на 2,8%-ное увеличение поправки на инфляцию.) Конгресс отменил это снижение в Законе о сокращении дефицита (PL 109–362) и сохранил выплаты врачам в 2006 году на уровне 2005 года. Аналогичным образом, другой закон Конгресса сохранил выплаты 2007 года на уровне 2006 года, а HR 6331 сохранил выплаты врачам в 2008 году на уровне 2007 года и предусматривал увеличение выплат врачам на 1,1% в 2009 году. Без дальнейшего вмешательства Конгресса ожидается, что SGR снизит выплаты врачам с 25% до 35% в течение следующих нескольких лет.
MFS критиковали за то, что она не платит врачам достаточно из-за низкого коэффициента пересчета. С помощью корректировки коэффициента пересчета MFS можно сделать глобальные корректировки выплат всем врачам. [66]
SGR снова стал предметом возможного законодательства о реформе в 2014 году. 14 марта 2014 года Палата представителей Соединенных Штатов приняла Закон об отмене SGR и модернизации оплаты поставщикам услуг Medicare 2014 года (HR 4015; 113-й Конгресс) , законопроект, который заменил бы формулу (SGR) новыми системами для установления этих ставок оплаты. [67] Однако законопроект оплатил бы эти изменения за счет отсрочки требования индивидуального мандата Закона о доступном медицинском обслуживании , предложение, которое было очень непопулярно среди демократов. [68] Ожидалось, что SGR приведет к сокращению возмещения Medicare на 24 процента 1 апреля 2014 года, если не будет найдено решение по реформированию или отсрочке SGR. [69] Это привело к другому законопроекту, Закону о защите доступа к Medicare 2014 года (HR 4302; 113-й Конгресс) , который отложил бы эти сокращения до марта 2015 года. [69] Этот законопроект также был спорным. Американская медицинская ассоциация и другие медицинские группы выступили против него, попросив Конгресс предоставить постоянное решение вместо очередной отсрочки. [70]
Процесс SGR был заменен новыми правилами с принятием MACRA в 2015 году.
Существует два способа возмещения расходов поставщиков в Medicare. «Участвующие» поставщики принимают «уступку», что означает, что они принимают утвержденную ставку Medicare за свои услуги в качестве оплаты (обычно 80% от Medicare и 20% от бенефициара). Некоторые неучаствующие врачи не принимают уступку, но они также лечат участников Medicare и уполномочены балансировать счета не более чем на небольшую фиксированную сумму сверх утвержденной ставки Medicare. Меньшинство врачей являются «частными подрядчиками» с точки зрения Medicare, что означает, что они отказываются от Medicare и вообще отказываются принимать платежи Medicare. Эти врачи обязаны информировать пациентов о том, что они будут нести ответственность за полную стоимость своих услуг из своего кармана, часто до начала лечения. [71]
В то время как большинство поставщиков принимают назначения Medicare (97 процентов для некоторых специальностей), [72] и большинство врачей все еще принимают по крайней мере некоторых новых пациентов Medicare, это число снижается. [73] В то время как 80% врачей Техасской медицинской ассоциации принимали новых пациентов Medicare в 2000 году, только 60% делали это к 2012 году. [74] Исследование, опубликованное в 2012 году, пришло к выводу, что Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) полагаются на рекомендации консультативной группы Американской медицинской ассоциации. Исследование, проведенное доктором Мириам Дж. Лаугесен из Школы общественного здравоохранения Колумбийского университета Мейлмана и коллегами из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и Иллинойсского университета, показывает, что для услуг, предоставленных в период с 1994 по 2010 год, CMS согласилась с 87,4% рекомендаций комитета, известного как RUC или Комитет по обновлению относительной стоимости. [75]
Химиотерапия и другие лекарства, отпускаемые в кабинете врача, возмещаются в соответствии со средней ценой продажи (ASP) [76] , числом, вычисляемым путем взятия общего объема продаж препарата в долларах в качестве числителя и количества единиц, проданных по всей стране, в качестве знаменателя. [77] Текущая формула возмещения известна как «ASP+6», поскольку она возмещает врачам 106% от ASP препаратов. Скидки и скидки фармацевтических компаний включены в расчет ASP и, как правило, уменьшают ее. Кроме того, Medicare оплачивает 80% от ASP+6, что эквивалентно 84,8% от фактической средней стоимости препарата. Некоторые пациенты имеют дополнительную страховку или могут позволить себе доплату. Большое количество не может. Это оставляет оплату врачам за большинство препаратов в «подводном» состоянии. ASP+6 заменила среднюю оптовую цену в 2005 году [78] после того, как в 2003 году статья на первой странице New York Times привлекла внимание к неточностям расчетов средней оптовой цены. [79]
Планируется, что эта процедура кардинально изменится в 2017 году в соответствии с предложением CMS, которое, скорее всего, будет окончательно доработано в октябре 2016 года.
«Врачи в географических районах нехватки медицинских работников (HPSA) и районах нехватки врачей (PSA) могут получать поощрительные выплаты от Medicare. Выплаты производятся ежеквартально, а не по каждому страховому случаю, и обрабатываются страховщиком Medicare каждого района». [80] [81]
Как правило, если человек уже получает выплаты по социальному обеспечению, в возрасте 65 лет он автоматически становится участником Medicare Часть A (больничное страхование) и Medicare Часть B (медицинское страхование). Если человек решает не регистрироваться в Части B (обычно потому, что человек все еще работает и получает страховку работодателя), то он должен заранее отказаться от нее при получении пакета автоматической регистрации. Задержка в регистрации в Части B не влечет за собой штрафных санкций, если у человека есть другая страховка (например, ситуация с занятостью, указанная выше), но может быть оштрафована при других обстоятельствах. Человек, который не получает пособия по социальному обеспечению по достижении 65 лет, должен зарегистрироваться в Medicare, если он этого хочет. Штрафные санкции могут применяться, если человек решает не регистрироваться в возрасте 65 лет и не имеет другой страховки.
Если человек не имеет права на Часть A без страховых взносов и не покупает Часть A с страховыми взносами, когда впервые получает право, ежемесячная страховая премия может увеличиться на 10%. [82] Человек должен платить более высокую страховую премию за количество лет, в два раза превышающее количество лет, в течение которых он мог бы иметь Часть A, но не подписался. Например, если он имел право на Часть A в течение двух лет, но не подписался, он должен платить более высокую страховую премию за четыре года. Обычно людям не нужно платить штраф, если они соответствуют определенным условиям, которые позволяют им подписаться на Часть A в течение Специального периода регистрации.
Если человек не зарегистрируется на Часть B, когда он впервые получит на нее право, ему, возможно, придется платить штраф за позднюю регистрацию, пока у него есть Medicare. Его ежемесячный взнос за Часть B может увеличиться на 10% за каждый полный 12-месячный период, в течение которого он мог бы иметь Часть B, но не подписался на нее. Обычно они не платят штраф за позднюю регистрацию, если они соответствуют определенным условиям, которые позволяют им зарегистрироваться на Часть B в течение специального периода регистрации. [83]
Medicare отличается от частного страхования, доступного работающим американцам, тем, что это программа социального страхования . Программы социального страхования предоставляют гарантированные законом пособия всему населению (при определенных обстоятельствах, таких как старость или безработица). Эти пособия в значительной степени финансируются за счет всеобщих налогов. По сути, Medicare — это механизм, с помощью которого государство берет часть ресурсов своих граждан для обеспечения медицинской и финансовой безопасности своих граждан в старости или в случае инвалидности, помогая им справляться со стоимостью медицинского обслуживания. В своей универсальности Medicare существенно отличается от частных страховщиков, которые решают, кого покрывать и какие пособия предлагать, чтобы управлять своими пулами рисков и гарантировать, что их расходы не превышают страховые взносы. [ необходима цитата ]
Поскольку федеральное правительство юридически обязано предоставлять льготы Medicare пожилым и некоторым инвалидам-американцам, оно не может сократить расходы, ограничивая право на получение или льготы, за исключением прохождения сложного законодательного процесса или пересмотра своего толкования медицинской необходимости . По закону Medicare может оплачивать только те предметы и услуги, которые являются «разумными и необходимыми для диагностики или лечения болезни или травмы или для улучшения функционирования деформированного члена тела», если только нет другого законодательного разрешения на оплату. [84] Сокращение расходов путем сокращения льгот — сложная задача, но программа также может достичь существенной экономии за счет масштаба в ценах, которые она платит за здравоохранение и административные расходы, и, как следствие, расходы частных страховщиков выросли почти на 60% больше, чем расходы Medicare с 1970 года. [ необходима цитата ] [85] [ оригинальное исследование? ] [86] Рост расходов Medicare в настоящее время такой же, как рост ВВП, и, как ожидается, останется значительно ниже, чем у частного страхования в течение следующего десятилетия. [87]
Поскольку Medicare предлагает установленные законом льготы, ее политика покрытия и ставки оплаты общеизвестны, и все застрахованные имеют право на одинаковое покрытие. На рынке частного страхования планы могут быть адаптированы для предоставления различных льгот разным клиентам, что позволяет людям сократить расходы на покрытие, принимая на себя риски за уход, который не покрывается. Однако страховщики предъявляют гораздо меньше требований к раскрытию информации, чем Medicare, и исследования показывают, что клиентам в частном секторе может быть сложно узнать, что покрывает их полис [88] и по какой цене. [89] Более того, поскольку Medicare собирает данные об использовании и расходах для своих застрахованных — данные, которые частные страховщики рассматривают как коммерческую тайну, — она дает исследователям ключевую информацию о работе системы здравоохранения.
Medicare также играет важную роль в продвижении изменений во всей системе здравоохранения. Поскольку Medicare оплачивает огромную долю здравоохранения в каждом регионе страны, у нее есть большие полномочия для установления политики предоставления и оплаты. Например, Medicare продвигала адаптацию перспективных платежей на основе DRG, что не позволяет недобросовестным поставщикам устанавливать свои собственные непомерные цены. [90] Между тем, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании предоставил Medicare мандат на содействие сдерживанию расходов во всей системе здравоохранения, например, путем содействия созданию ответственных организаций по оказанию медицинской помощи или путем замены платежей с оплатой за услуги на пакетные платежи. [91]
.png/1280px-Effects_of_Population_Aging_and_Excess_Health_Care_Costs_on_Entitlement_Programs_(2013).png)
В долгосрочной перспективе Medicare сталкивается со значительными финансовыми проблемами из-за роста общих расходов на здравоохранение, увеличения числа участников по мере старения населения и уменьшения соотношения между работниками и участниками. Прогнозируется, что общие расходы Medicare увеличатся с 523 миллиардов долларов в 2010 году до примерно 900 миллиардов долларов к 2020 году. С 2010 по 2030 год ожидается увеличение числа участников Medicare с 47 миллионов до 79 миллионов, а соотношение между работниками и участниками, как ожидается, снизится с 3,7 до 2,4. [92] Однако соотношение между работниками и пенсионерами неуклонно снижалось на протяжении десятилетий, а системы социального страхования оставались устойчивыми из-за роста производительности труда. Есть некоторые свидетельства того, что рост производительности продолжит компенсировать демографические тенденции в ближайшем будущем. [93]
Бюджетное управление Конгресса ( CBO) в 2008 году написало, что «будущий рост расходов на одного бенефициара по Medicare и Medicaid — основным программам федерального правительства в области здравоохранения — станет наиболее важным фактором, определяющим долгосрочные тенденции федеральных расходов. Изменение этих программ таким образом, чтобы сократить рост расходов — что будет сложно, отчасти из-за сложности выбора политики здравоохранения — в конечном итоге является центральной долгосрочной задачей страны при установлении федеральной фискальной политики». [94]
В 2011 году прогнозировалось, что общие расходы на здравоохранение будут увеличиваться на 5,8 процента в год с 2010 по 2020 год, отчасти из-за возросшего использования медицинских услуг, более высоких цен на услуги и новых технологий. [95] Расходы на здравоохранение растут быстрее, чем инфляция по всем направлениям, но стоимость страхования резко возросла для семей и работодателей, а также для федерального правительства. С 1970 года стоимость частного страхового покрытия на душу населения росла примерно на один процентный пункт быстрее каждый год, чем стоимость Medicare на душу населения. С конца 1990-х годов Medicare показала себя особенно хорошо по сравнению с частными страховщиками. [96] В течение следующего десятилетия расходы Medicare на душу населения, как прогнозируется, будут расти со скоростью 2,5 процента в год по сравнению с 4,8 процента частного страхования. [97] Тем не менее, большинство экспертов и политиков сходятся во мнении, что сдерживание расходов на здравоохранение имеет важное значение для фискальных перспектив страны. Большая часть споров о будущем Medicare вращается вокруг вопроса о том, следует ли сокращать расходы на душу населения за счет ограничения выплат поставщикам или за счет перекладывания большей части расходов на участников Medicare.
Несколько показателей служат индикаторами долгосрочного финансового состояния Medicare. К ним относятся общие расходы Medicare как доля валового внутреннего продукта (ВВП), платежеспособность трастового фонда Medicare HI, рост расходов Medicare на душу населения относительно инфляции и роста ВВП на душу населения; общий доход фонда как доля общих расходов Medicare; и актуарные оценки необеспеченных обязательств на 75-летний период и бесконечный горизонт (вычитание ожидаемых доходов от премий/налогов из ожидаемых расходов). Основная проблема этих индикаторов заключается в сравнении любых будущих прогнозов с текущим законодательством и того, что актуарии ожидают произойти. Например, действующее законодательство указывает, что выплаты по Части A больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода будут существенно сокращены после 2028 года, и что врачи не получат повышений после 2025 года. Актуарии ожидают, что закон изменится, чтобы предотвратить эти события.
Этот показатель, который рассматривает расходы на Medicare в контексте экономики США в целом, по прогнозам, увеличится с 3,7 процента в 2017 году до 6,2 процента к 2092 году [97] в соответствии с действующим законодательством и более чем на 9 процентов в соответствии с тем, что на самом деле ожидают актуарии (в недавних отчетах попечителей это называется «иллюстративный пример»).
Эта мера касается только Medicare Часть A. Трастовый фонд считается неплатежеспособным, когда имеющийся доход плюс любые существующие остатки не покрывают 100 процентов годовых прогнозируемых расходов. Согласно оценке попечителей Medicare за 2018 год, трастовый фонд должен был стать неплатежеспособным через 8 лет (2026 год), когда имеющийся доход покроет около 85 процентов годовых прогнозируемых расходов на услуги Части A. [98] С момента начала Medicare этот прогноз платежеспособности варьировался от двух до 28 лет, со средним значением 11,3 года. [ 99] Этот и другие прогнозы в отчетах попечителей Medicare основаны на том, что его актуарии называют промежуточным сценарием, но отчеты также включают прогнозы наихудшего и наилучшего случая, которые совершенно разные (другие сценарии предполагают, что Конгресс изменит действующее законодательство).
Расходы на душу населения относительно инфляции рост ВВП на душу населения должен был стать важным фактором, используемым Независимым консультативным советом по платежам (IPAB), определенным PPACA, в качестве меры для определения того, должен ли он рекомендовать Конгрессу предложения по сокращению расходов на Medicare. Однако IPAB так и не был сформирован и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.
Эта мера, установленная в соответствии с Законом о модернизации Medicare (MMA), рассматривает расходы Medicare в контексте федерального бюджета. Каждый год MMA требует от попечителей Medicare принимать решение о том, превысят ли общие доходы фонда 45 процентов от общих расходов программы в течение семилетнего периода. Если попечители Medicare принимают такое решение в течение двух последовательных лет, выдается «предупреждение о финансировании». В ответ президент должен представить законопроект об экономии средств в Конгресс, который должен рассмотреть этот законопроект в ускоренном порядке. Этот порог был достигнут, и предупреждение выдавалось каждый год в период с 2006 по 2013 год, но с тех пор он не был достигнут и не ожидался в «окне» 2016–2022 годов. Это является отражением сокращения роста расходов, предписанного ACA, по словам попечителей.
Необеспеченные обязательства Medicare — это общая сумма денег, которую необходимо отложить сегодня, чтобы основная сумма и проценты покрыли разрыв между прогнозируемыми доходами (в основном страховые взносы по Части B и налоги на заработную плату по Части A, которые должны быть выплачены в течение периода времени в соответствии с действующим законодательством) и расходами в течение определенного периода времени. По закону используемый период времени составляет 75 лет, хотя актуарии Medicare также дают оценку с бесконечным горизонтом, поскольку ожидаемая продолжительность жизни постоянно увеличивается, а другие экономические факторы, лежащие в основе оценок, меняются.
По состоянию на 1 января 2016 года необеспеченные обязательства Medicare за 75-летний период составляют 3,8 триллиона долларов США для Целевого фонда Части A и 28,6 триллиона долларов США для Части B. За бесконечный период времени совокупные необеспеченные обязательства по обеим программам составляют более 50 триллионов долларов США, с разницей в основном в оценке Части B. [98] [100] Эти оценки предполагают, что CMS будет выплачивать полные пособия, как указано в настоящее время, за эти периоды, хотя это противоречило бы действующему законодательству Соединенных Штатов. Кроме того, как обсуждалось в каждом ежегодном отчете попечителей, «показанные прогнозы Medicare могут быть существенно занижены в результате других потенциально неустойчивых элементов действующего законодательства». Например, действующее законодательство фактически не предусматривает повышения зарплаты врачам после 2025 года; это вряд ли произойдет. Актуарии не могут оценить необеспеченные обязательства, за исключением предположения о соблюдении действующего законодательства (за исключением льгот, как указано), попечители заявляют, что «фактическая долгосрочная текущая стоимость расходов (Часть A) и расходов и доходов (Часть B/D) может значительно превышать оцененные суммы».
Опросы общественного мнения показывают, что общественность считает проблемы Medicare серьезными, но не такими неотложными, как другие проблемы. В январе 2006 года исследовательский центр Pew обнаружил, что 62 процента общественности заявили, что решение финансовых проблем Medicare должно быть приоритетом для правительства, но это все равно отодвинуло его на второй план среди других приоритетов. [101] Опросы показывают, что нет общественного консенсуса относительно какой-либо конкретной стратегии поддержания платежеспособности программы. [102]
Счетная палата США относит Medicare к «высокорискованным» государственным программам, нуждающимся в реформировании, отчасти из-за ее уязвимости к мошенничеству, а отчасти из-за ее долгосрочных финансовых проблем. [103] [104] [105] Менее 5% заявлений на Medicare подвергаются аудиту. [106]
Роберт М. Болл, бывший комиссар социального обеспечения при президенте Кеннеди в 1961 году (а позже при Джонсоне и Никсоне), определил главное препятствие для финансирования медицинского страхования для пожилых людей: высокая стоимость ухода за пожилыми людьми в сочетании с низкими доходами пенсионеров. Поскольку пенсионеры пожилого возраста пользуются гораздо большим количеством медицинской помощи, чем работающие молодые люди, страховая премия, связанная с риском для пожилых людей, должна была быть высокой, но если бы высокую премию приходилось платить после выхода на пенсию, когда доходы низкие, это было бы почти невыполнимым бременем для среднего человека. Он сказал, что единственным возможным подходом было бы финансирование медицинского страхования таким же образом, как и денежных пособий по выходу на пенсию, за счет взносов, выплачиваемых во время работы, когда выплаты наименее обременительны, с защитой, предоставляемой на пенсии без дополнительных выплат. [107] В начале 1960-х годов относительно немногие пожилые люди имели медицинскую страховку, и то, что у них было, обычно было недостаточным. Такие страховщики, как Blue Cross , которые изначально применяли принцип общественного рейтинга , столкнулись с конкуренцией со стороны других коммерческих страховщиков, которые не применяли общественный рейтинг, и поэтому были вынуждены повысить свои ставки для пожилых людей. [108]
Medicare, как правило, не является незаработанным правом. Право чаще всего основано на записи взносов в фонд Medicare. Как таковая, это форма социального страхования, позволяющая людям платить за страховку по болезни в старости, когда они молоды и способны работать, и быть уверенными в получении пособий, когда они станут старше и перестанут работать. Некоторые люди будут платить больше, чем получат обратно, а другие получат больше пособий, чем заплатили. В отличие от частного страхования, где необходимо заплатить определенную сумму для получения покрытия, все имеющие право лица могут получить покрытие независимо от того, сколько они платили и платили ли вообще.
Брюс Владек, директор Управления финансирования здравоохранения в администрации Клинтона , утверждал, что лоббисты изменили программу Medicare «из той, которая предоставляет бенефициарам юридическое право, в ту, которая предоставляет поставщикам фактические политические права». [109]
Исследование, проведенное в 2001 году Счетной палатой правительства, оценило качество ответов, данных представителями службы поддержки клиентов подрядчиков Medicare на вопросы поставщиков (врачей). Оценщики составили список вопросов, которые они задавали во время случайной выборки звонков подрядчикам Medicare. Уровень полной и точной информации, предоставленной представителями службы поддержки клиентов Medicare, составил 15%. [110] С тех пор были предприняты шаги по улучшению качества обслуживания клиентов подрядчиками Medicare, в частности подрядчиком 1-800-MEDICARE. В результате представители службы поддержки клиентов 1-800-MEDICARE (CSR) увидели рост обучения, мониторинг обеспечения качества значительно увеличился, а опрос удовлетворенности клиентов предлагается случайным звонящим.
В большинстве штатов Объединенная комиссия — частная некоммерческая организация по аккредитации больниц — решает, может ли больница участвовать в программе Medicare, поскольку в настоящее время CMS не признает конкурирующих организаций.
Другие организации также могут аккредитовать больницы для Medicare. [ необходима ссылка ] К ним относятся Программа аккредитации общественного здравоохранения , Комиссия по аккредитации в сфере здравоохранения , Группа по обеспечению соответствия и Ассоциация по аккредитации качества здравоохранения .
Аккредитация является добровольной, и организация может выбрать, будет ли она оцениваться ее Государственным агентством по надзору или непосредственно CMS. [111]
Medicare финансирует подавляющее большинство резидентурного обучения в США. Это налоговое финансирование покрывает зарплаты и льготы резидентов через платежи, называемые прямыми платежами за медицинское образование. Medicare также использует налоги на косвенное медицинское образование, субсидию, выплачиваемую учебным больницам в обмен на обучение врачей-резидентов. [112] В 2008 финансовом году эти платежи составили 2,7 млрд долларов и 5,7 млрд долларов соответственно. [113] Общий уровень финансирования оставался на том же уровне с 1996 года, так что в рамках этой программы было обучено то же или меньшее количество резидентов. [114] Между тем, население США продолжает расти как старше, так и больше, что привело к росту спроса на врачей, отчасти из-за более высоких показателей заболеваемости и болезней среди пожилых людей по сравнению с молодыми людьми. В то же время стоимость медицинских услуг продолжает быстро расти, и многие географические районы сталкиваются с нехваткой врачей, обе тенденции говорят о том, что предложение врачей остается слишком низким. [115]
Таким образом, Medicare оказалась в странном положении, взяв на себя контроль над единственным крупнейшим источником финансирования последипломного медицинского образования, в настоящее время столкнувшись с серьезными бюджетными ограничениями и, как следствие, заморозив финансирование последипломного медицинского образования, а также ставок возмещения расходов врачам. Это заставило больницы искать альтернативные источники финансирования для мест в ординатуре. [114] Эта остановка финансирования, в свою очередь, усугубляет именно ту проблему, которую Medicare стремилась решить в первую очередь: улучшение доступности медицинской помощи. Однако некоторые эксперты по управлению здравоохранением считают, что нехватка врачей может стать возможностью для поставщиков реорганизовать свои системы предоставления услуг, чтобы они стали менее затратными и более эффективными. Помощники врачей и практикующие медсестры с высшим образованием могут начать брать на себя больше обязанностей, которые традиционно возлагались на врачей, но не обязательно требуют продвинутой подготовки и навыков врача. [116]
В 1977 году было создано Управление финансирования здравоохранения (HCFA) как федеральное агентство, ответственное за управление Medicare и Medicaid. В 2001 году оно было переименовано в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). [120] К 1983 году группа, связанная с диагностикой (DRG), заменила возмещение расходов на услуги больницам для пациентов Medicare. [121]
Президент Билл Клинтон попытался провести реформу Medicare с помощью своего плана реформы здравоохранения в 1993–1994 годах, но не смог добиться принятия закона Конгрессом. [122]
В 2003 году Конгресс принял Закон о рецептурных препаратах Medicare, их улучшении и модернизации , который президент Джордж Буш-младший подписал 8 декабря 2003 года. [123] Часть этого законодательства включала заполнение пробелов в покрытии рецептурных препаратов, оставленных Законом о вторичном плательщике Medicare, принятым в 1980 году. Законопроект 2003 года усилил Программу компенсации работникам Medicare Set-Aside (WCMSA), которая контролируется и администрируется CMS.
1 августа 2007 года Палата представителей США проголосовала за сокращение выплат поставщикам Medicare Advantage, чтобы оплатить расширенное покрытие детского здоровья в рамках программы SCHIP . По состоянию на 2008 год планы Medicare Advantage обходились в среднем на 13 процентов дороже на человека, застрахованного для тех же бенефициаров, чем планы с прямой оплатой. [124] Многие экономисты в области здравоохранения пришли к выводу, что выплаты поставщикам Medicare Advantage были чрезмерными. [125] [126] Сенат после интенсивного лоббирования со стороны страховой отрасли отказался согласиться на сокращения Medicare Advantage, предложенные Палатой. Президент Буш впоследствии наложил вето на расширение SCHIP. [127]
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) 2010 года внес ряд изменений в программу Medicare. Несколько положений закона были разработаны для снижения стоимости Medicare. Наиболее существенные положения замедлили темпы роста выплат больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода в рамках Части A Medicare с помощью различных методов (например, процентные сокращения, штрафы за повторные госпитализации).
Конгресс также попытался сократить выплаты государственным медицинским планам Medicare Части C, более тесно приведя правила, устанавливающие подушевые сборы планов Части C, в соответствие с FFS, выплачиваемыми за сопоставимую помощь «аналогичным бенефициарам» в рамках Частей A и B Medicare. В первую очередь эти сокращения подразумевали большую свободу действий со стороны CMS. Примерами того, что сделала CMS, было фактическое прекращение программы Части C, которую Конгресс ранее инициировал для увеличения использования Части C в сельской местности (так называемый план Части C PFFS), и сокращение со временем программы, которая поощряла работодателей и профсоюзы создавать собственные планы Части C, недоступные для общей базы бенефициаров Medicare (так называемые планы Части C EGWP), путем предоставления более высокого возмещения. Эти два типа планов Части C были определены MedPAC как программы, которые наиболее негативно повлияли на паритет между расходами бенефициаров Medicare по Частям A/B/C и расходами бенефициаров, не по Частям A/B/C. Эти усилия по достижению паритета были более чем успешными. По состоянию на 2015 год все бенефициары A/B/C обходились на 4% дешевле на человека, чем все бенефициары, не входящие в A/B/C. Но неизвестно, произошло ли это из-за того, что стоимость первых снизилась или стоимость вторых возросла.
PPACA также немного снизила ежегодные увеличения выплат врачам и больницам, которые обслуживают непропорционально большую долю пациентов с низким доходом. Наряду с другими незначительными корректировками, эти изменения сократили прогнозируемую стоимость Medicare в течение следующего десятилетия на 455 миллиардов долларов. [128]
Кроме того, PPACA создала Независимый консультативный совет по платежам (IPAB), который был уполномочен вносить законодательные предложения по снижению стоимости Medicare, если расходы программы на душу населения растут быстрее, чем ВВП на душу населения плюс один процент. IPAB так и не был сформирован и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.
PPACA также внесла некоторые изменения в льготы для участников Medicare. К 2020 году он «закрыл» так называемую «дырку от бублика» между первоначальными лимитами покрытия расходов на этапе расходов планов Части D и катастрофическим пределом расходов из собственного кармана, сократив подверженность участников Части D стоимости рецептурных препаратов в среднем на 2000 долларов в год. [129] То есть шаблонная доплата в разрыве (который юридически все еще существует) будет такой же, как шаблонная доплата на этапе начальных расходов, 25%. Это снизило расходы примерно для 5% людей, участвующих в Medicare. Были также установлены лимиты на расходы из собственного кармана на внутрисетевое обслуживание для участников государственных медицинских планов Части C. [130] Большинство этих планов имели такой лимит, но ACA формализовал годовой лимит расходов из собственного кармана. Бенефициары традиционного Medicare не получают такого лимита, но могут эффективно организовать его через частное страхование.
Между тем, страховые взносы по Medicare Части B и D были реструктурированы таким образом, чтобы сократить расходы для большинства людей, одновременно увеличив взносы самых богатых людей с Medicare. [131] Закон также расширил покрытие или отменил доплаты за некоторые профилактические услуги. [132]
PPACA ввел ряд мер по контролю мошенничества и злоупотреблений в Medicare, таких как более длительные периоды надзора, проверки поставщиков, более строгие стандарты для определенных поставщиков, создание баз данных для обмена данными между федеральными и государственными агентствами и более строгие наказания для нарушителей. Закон также создал механизмы, такие как Центр инноваций Medicare и Medicaid, для финансирования экспериментов по выявлению новых моделей оплаты и доставки, которые могли бы быть расширены для снижения стоимости медицинской помощи при одновременном повышении качества. [91]
Поскольку законодатели продолжают искать новые способы контроля стоимости Medicare, в последние годы был внесен ряд новых предложений по реформированию Medicare.
С середины 1990-х годов было выдвинуто несколько предложений по изменению Medicare из государственной программы социального страхования с установленными выплатами, для которой нет ограничений на расходы правительства, в государственную программу медицинского страхования, которая предлагает «премиальную поддержку» для зачисленных лиц. [133] [134] Основная концепция предложений заключается в том, что правительство будет вносить определенный взнос, то есть премиальную поддержку, в медицинский план по выбору зачисленного лица Medicare. Спонсоры будут конкурировать за предоставление льгот Medicare, и эта конкуренция установит уровень фиксированного взноса. Кроме того, зачисленные лица смогут приобрести большее покрытие, заплатив больше в дополнение к фиксированному государственному взносу. И наоборот, зачисленные лица могут выбрать более дешевое покрытие и сохранить разницу между своими расходами на покрытие и фиксированным государственным взносом. [135] [136] Целью премиальных планов Medicare является повышение экономической эффективности; если бы такое предложение работало так, как планировалось, финансовый стимул был бы наибольшим для планов Medicare, которые предлагают наилучшее обслуживание по самой низкой цене. [133] [136]
Эта концепция в основном соответствует тому, как уже работает публичная часть Medicare C (но с гораздо более сложным процессом конкурентных торгов, который увеличивает расходы для попечителей, но выгоден бенефициарам). Учитывая, что только около 1% людей, участвующих в Medicare, получали поддержку премий, когда Аарон и Райшауэр впервые написали свое предложение в 1995 году, а сейчас этот процент составляет 35%, и, по словам попечителей, к 2040 году он достигнет 50%, возможно, дальнейшие реформы не нужны.
Было несколько критических замечаний в отношении модели поддержки премий. Некоторые выразили обеспокоенность по поводу выбора риска, когда страховщики находят способы избежать покрытия людей, у которых, как ожидается, будут высокие расходы на здравоохранение. [137] Предложения по поддержке премий, такие как план 2011 года, предложенный сенатором Роном Уайденом и представителем Полом Райаном ( республиканец , Висконсин ), были направлены на избежание выбора риска путем включения защитного языка, требующего, чтобы планы, участвующие в таком покрытии, предоставляли страховку всем бенефициарам и не могли избежать покрытия бенефициаров с более высоким риском. [138] Некоторые критики обеспокоены тем, что население Medicare, которое имеет особенно высокие показатели когнитивных нарушений и деменции, будет испытывать трудности при выборе между конкурирующими планами здравоохранения. [139] Роберт Моффит, старший научный сотрудник The Heritage Foundation, ответил на эту обеспокоенность, заявив, что, хотя могут быть исследования, указывающие на то, что у людей возникают трудности с правильным выбором плана здравоохранения, нет никаких доказательств того, что государственные служащие могут делать лучший выбор. [135] Генри Аарон, один из первоначальных сторонников поддержки премий, с тех пор утверждал, что эту идею не следует внедрять, учитывая, что планы Medicare Advantage не смогли сдержать расходы более эффективно, чем традиционный Medicare, и потому что политический климат враждебен к тем видам регулирования, которые необходимы для того, чтобы сделать эту идею осуществимой. [134]
В настоящее время государственные планы медицинского страхования Medicare Части C позволяют избежать этой проблемы с помощью формулы индексированного риска, которая обеспечивает более низкие выплаты на душу населения спонсорам для относительно (помните, что все эти люди старше 65 лет) здоровых участников плана и более высокие выплаты на душу населения для менее здоровых участников.
Было представлено несколько различных планов, которые повысили бы возраст права на Medicare. [140] [141] [142] [143] Некоторые утверждали, что по мере старения населения и увеличения соотношения работающих и пенсионеров программы для пожилых людей необходимо сокращать. Поскольку возраст, в котором американцы могут выйти на пенсию с полными пособиями по социальному обеспечению, вырос с 65 до 67 лет, утверждается, что возраст права на Medicare должен повышаться вместе с ним (хотя люди могут начать получать сокращенные пособия по социальному обеспечению уже в возрасте 62 лет).
CBO спрогнозировало, что повышение возраста для получения права на Medicare сэкономит 113 миллиардов долларов за 10 лет с учетом необходимого расширения Medicaid и государственных субсидий на обмен медицинским страхованием в рамках реформы здравоохранения, которые необходимы для помощи тем, кто не может позволить себе купить страховку. [144] Фонд семьи Кайзер обнаружил, что повышение возраста для получения права сэкономит федеральному правительству 5,7 миллиарда долларов в год, одновременно увеличив расходы для других плательщиков. По словам Кайзера, повышение возраста обойдется в 3,7 миллиарда долларов 65- и 66-летним, 2,8 миллиарда долларов другим потребителям, чьи премии вырастут, поскольку страховые пулы поглотят больше риска, 4,5 миллиарда долларов работодателям, предлагающим страхование, и 0,7 миллиарда долларов штатам, расширяющим свои списки Medicaid. В конечном итоге Кайзер обнаружил, что план увеличит общие социальные расходы более чем в два раза по сравнению с экономией для федерального правительства. [145]
Во время президентской кампании 2020 года Джо Байден предложил снизить возрастной ценз для получения Medicare до 60 лет. [146] Исследование Kaiser Family Foundation показало, что снижение возраста до 60 лет может сократить расходы работодателей на медицинские планы до 15%, если все имеющие на это право сотрудники перейдут на Medicare. [147]
В настоящее время люди с Medicare могут получить покрытие рецептурных препаратов через государственный план Medicare Часть C или через отдельную программу планов рецептурных препаратов (PDP) Части D. Каждый спонсор плана устанавливает собственную политику покрытия и может, при желании, самостоятельно договариваться о ценах, которые он платит производителям лекарств. Но поскольку каждый план имеет гораздо меньший пул покрытия, чем вся программа Medicare, многие утверждают, что эта система оплаты рецептурных препаратов подрывает переговорную позицию правительства и искусственно повышает стоимость покрытия лекарств. Напротив, переговоры за спонсоров почти всегда ведутся одной из трех или четырех компаний, обычно связанных с аптечными розничными торговцами, каждая из которых в отдельности имеет гораздо большую покупательную способность, чем вся программа Medicare. Этот подход, ориентированный на аптеки, а не на правительство, по-видимому, сработал, учитывая, что Часть D стоила на 50% или более ниже первоначально прогнозируемых расходов и удерживала средние годовые расходы на лекарства пожилых людей в абсолютных долларах довольно постоянными на протяжении более 10 лет.
Многие рассматривают Управление по охране здоровья ветеранов (VHA) как модель более дешевого покрытия рецептурных препаратов. Поскольку VHA предоставляет медицинскую помощь напрямую, оно поддерживает свой собственный формуляр и договаривается о ценах с производителями. Исследования показывают, что VHA платит за лекарства значительно меньше, чем PDP-планы, субсидируемые Medicare Part D. [148] [149] Один анализ показал, что принятие формуляра, аналогичного VHA, сэкономит Medicare 14 миллиардов долларов в год. [150]
Существуют и другие предложения по экономии на рецептурных препаратах, которые не требуют таких фундаментальных изменений в политике оплаты и покрытия Medicare Part D. Производители, поставляющие лекарства для Medicaid, обязаны предлагать скидку в размере 15 процентов от средней цены производителя. Пожилые люди с низким доходом, которые имеют право как на Medicare, так и на Medicaid, получают покрытие лекарств через Medicare Part D, и возмещение за лекарства, которые правительство закупает для них, не выплачивается. Согласно недавней оценке CBO, восстановление этой скидки принесет экономию в размере 112 миллиардов долларов. [151] Некоторые сомневаются в способности федерального правительства добиться большей экономии, чем крупнейшие PDP, поскольку некоторые из более крупных планов имеют пулы покрытия, сопоставимые с Medicare, хотя данные VHA являются многообещающими. Некоторые также обеспокоены тем, что контроль цен на рецептурные препараты снизит стимулы для производителей инвестировать в исследования и разработки, хотя то же самое можно сказать обо всем, что сократит расходы. [149] Однако сравнение с VHA показывает, что VHA охватывает около половины препаратов, перечисленных в Части D.
Примерно девять миллионов американцев — в основном пожилые люди с низким доходом — имеют право на Medicare и Medicaid . Эти мужчины и женщины, как правило, имеют особенно плохое здоровье — более половины лечатся от пяти или более хронических заболеваний [152] — и высокие расходы. Средние годовые расходы на душу населения для «двойных прав» составляют $20 000, [153] по сравнению с $10 900 для населения Medicare в целом. [154]
Население, имеющее право на двойное страхование, составляет примерно 20 процентов от числа участников Medicare, но на него приходится 36 процентов ее расходов. [155] Существуют существенные доказательства того, что эти люди получают крайне неэффективную помощь, поскольку ответственность за их лечение разделена между программами Medicare и Medicaid [156] — большинство из них обращаются к нескольким различным поставщикам без какого-либо механизма координации их лечения, и они сталкиваются с высоким уровнем потенциально предотвратимых госпитализаций. [157] Поскольку Medicaid и Medicare покрывают разные аспекты здравоохранения, у обеих программ есть финансовый стимул направлять пациентов в систему лечения, оплачиваемую другой программой.
Многие эксперты предположили, что создание механизмов координации ухода за лицами с двойным правом может дать существенную экономию в программе Medicare, в основном за счет сокращения госпитализаций. Такие программы связывали бы пациентов с первичной медико-санитарной помощью, создавали бы индивидуальный план медицинского обслуживания, помогали бы зачисленным в программу получать социальные и человеческие услуги, а также медицинскую помощь, согласовывали бы лекарства, прописанные разными врачами, чтобы гарантировать, что они не подрывают друг друга, и контролировали бы поведение для улучшения здоровья. [158] Общий дух этих предложений заключается в том, чтобы «лечить пациента, а не его состояние» [152] и поддерживать здоровье, избегая дорогостоящего лечения.
Существуют некоторые разногласия относительно того, кто именно должен взять на себя ответственность за координацию ухода за лицами с двойным правом. Были некоторые предложения о переводе лиц с двойным правом в существующие планы управляемого ухода Medicaid, которые контролируются отдельными штатами. [159] Но многие штаты, сталкивающиеся с серьезным дефицитом бюджета, могут иметь некоторые стимулы для ограничения необходимого ухода или иным образом перекладывать расходы на зачисленных лиц и их семьи, чтобы получить некоторую экономию Medicaid. Medicare имеет больше опыта в управлении уходом за пожилыми людьми и уже расширяет программы координированного ухода в рамках ACA, [160] хотя есть некоторые вопросы относительно способности частных планов Medicare управлять уходом и достигать значительной экономии средств. [161]
Предполагаемая экономия за счет более эффективной скоординированной помощи лицам, имеющим право на двойное лечение, составляет от 125 миллиардов долларов [152] до более чем 200 миллиардов долларов [162] , в основном за счет устранения ненужных и дорогостоящих госпитализаций.
И республиканцы в Палате представителей, и президент Обама предложили увеличить дополнительные взносы, выплачиваемые самыми богатыми людьми по Medicare, что усугубило несколько реформ в ACA, которые увеличили бы число более богатых людей, выплачивающих более высокие взносы по Части B и Части D, связанные с доходом. Такие предложения, как прогнозировалось, сэкономят 20 миллиардов долларов в течение десятилетия, [163] и в конечном итоге приведут к тому, что более четверти участников Medicare будут платить от 35 до 90 процентов своих расходов по Части B к 2035 году, а не типичные 25 процентов. Если бы установленные на 2035 год пределы были введены сегодня, [ когда? ] это означало бы, что пострадал бы любой, кто зарабатывает более 47 000 долларов (как физическое лицо) или 94 000 долларов (как пара). Согласно предложениям республиканцев, пострадавшие лица будут платить 40 процентов от общей суммы взносов по Части B и Части D, что будет эквивалентно 2500 долларам. [164]
Более ограниченное соотношение доходов к страховым взносам приносит лишь ограниченный доход. В настоящее время 5 процентов участников Medicare платят страховые взносы, связанные с доходом, и большинство платят 35 процентов от своих общих расходов (в среднем), по сравнению с 25 процентами, которые платит большинство людей. Только незначительное число участников попадает в более высокие категории доходов, необходимые для покрытия более существенной доли своих расходов — примерно полпроцента отдельных лиц и менее трех процентов супружеских пар в настоящее время платят более 35 процентов от своих общих расходов по Части B. [165]
Существуют некоторые опасения, что привязка страховых взносов к доходу ослабит Medicare в долгосрочной перспективе в политическом плане, поскольку люди, как правило, больше поддерживают универсальные социальные программы, чем программы, основанные на проверке доходов . [166]
Некоторые планы дополнительного страхования Medicare (или «Medigap») покрывают все расходы участников, защищая их от любых расходов из собственного кармана и гарантируя финансовую безопасность лицам со значительными потребностями в медицинском обслуживании. Многие политики считают, что такие планы повышают стоимость Medicare, создавая извращенный стимул , который заставляет пациентов искать ненужные, дорогостоящие методы лечения. Многие утверждают, что ненужные методы лечения являются основной причиной роста расходов, и предлагают, чтобы люди с Medicare чувствовали большую часть расходов на свое лечение, чтобы создать стимулы для поиска наиболее эффективных альтернатив. Различные ограничения и надбавки к покрытию Medigap появились в некоторых предложениях по сокращению дефицита. [167] [168] [169] Одна из самых далеко идущих предложенных реформ, которая не позволит Medigap покрывать какие-либо из первых 500 долларов расходов на совместное страхование и ограничит его покрытием 50 процентов всех расходов сверх этой суммы, может сэкономить 50 миллиардов долларов за 10 лет. [170] Но это также существенно увеличит расходы на здравоохранение для людей с дорогостоящими медицинскими потребностями.
Есть некоторые доказательства того, что заявления о тенденции Medigap вызывать чрезмерное лечение могут быть преувеличены и что потенциальная экономия от его ограничения может быть меньше ожидаемой. [171] Между тем, есть некоторые опасения относительно потенциальных последствий для зачисленных лиц. Было показано, что лица, которые сталкиваются с высокими расходами за каждый эпизод лечения, откладывают или отказываются от необходимой помощи, подвергая риску свое здоровье и, возможно, увеличивая свои расходы на здравоохранение с течением времени. [172] Учитывая отсутствие медицинской подготовки, большинство пациентов, как правило, испытывают трудности с различением необходимого и ненужного лечения. Проблема может быть преувеличена среди населения Medicare, у которого низкий уровень медицинской грамотности. [ необходима полная цитата ]
Законопроект Build Back Better был принят Конгрессом в ноябре 2021 года и добавляет услуги по слухопротезированию, подлежащие вычету по части B Medicare и 20% совместному страхованию, начиная с 2023 года. Первоначальное предложение этого законопроекта также было направлено на устранение пробелов в Medicare, таких как стоматологическое и офтальмологическое покрытие, однако обе услуги были отменены после возражений в Сенате. Исследование, проведенное Urban Institute, показало, что участники Medicare тратят больше на обычные офтальмологические услуги (8,4 млрд долларов США), чем на обычные офтальмологические услуги (5,7 млрд долларов США), из которых 5,4 млрд долларов США и 4,7 млрд долларов США были потрачены из своего кармана соответственно. [173] Кроме того, почти каждый третий получатель Medicare ежегодно пользовался услугами по слухопротезированию, и в среднем тратит 411 долларов США на человека; [173] таким образом, влияние расширения Medicare для включения услуг по слухопротезированию принесет пользу многим людям. У тех, кто пользуется услугами по слухопротезированию, наблюдается градиент доходов, а у людей с более низкими доходами наблюдается серьезная неудовлетворенная потребность в этих услугах. Участники, находящиеся ниже федерального уровня бедности, потратили 190 долларов, тогда как те, кто на 400% выше этого уровня, потратили 465 долларов; [173] и вероятная тенденция заключается в том, что гораздо меньше неиспаноязычных чернокожих и испаноязычных бенефициаров используют и тратят на услуги по охране зрения, что соответствует тенденции, наблюдаемой в отношении слуховых аппаратов. [174] [175]
Следующие комитеты Конгресса осуществляют надзор за программами Medicare: [176]
Чтобы сделать окончательные суммы сопоставимыми с тем, что могло бы быть сделано с налоговыми деньгами, если бы они были инвестированы в частном порядке, институт скорректировал все долларовые цифры на 2 процентных пункта выше уровня инфляции. (Авторы отмечают, что различные предположения о долгосрочной окупаемости инвестиций изменят результаты.) ... Мы обнаружили, что для получателей Medicare «худшая» сделка для любой из этих демографических групп по-прежнему довольно щедрая. Пара из двух зарабатывающих, с одним высокодоходным и одним среднедоходным, которым обоим исполнилось 65 лет в 2010 году, заплатила бы 158 000 долларов налогов Medicare за свою жизнь, но можно ожидать, что они получат 385 000 долларов расходов Medicare. Это соотношение составляет 2,40 доллара пособий на каждый доллар, уплаченный в виде налогов, и это наименее щедрое соотношение, которое мы обнаружили. ... Для сегодняшнего типичного получателя Medicare то, что он заплатил в систему, составляет всего 13–41 процент от того, что он может получить из нее. Остальное финансируется за счет налогов на заработную плату молодых американцев.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)...] Проблема в том, что эти планы общественного здравоохранения найдут способы привлечь относительно более здоровых и дешевых в покрытии бенефициаров («хорошие» риски), оставив более больных и более дорогостоящих («плохие» риски) в плате за обслуживание Medicare. Привлечение хороших рисков известно как «благоприятный отбор», а привлечение «плохих» рисков — как «неблагоприятный отбор». [...]
...] Medicare уже очень сложная система, некоторые говорят, что слишком сложная. Есть исследования, которые показывают, что бенефициары испытывают трудности с выбором среди множества доступных планов. [...]
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)