stringtranslate.com

Баротравма

Баротравма — это физическое повреждение тканей тела, вызванное разницей в давлении между газовым пространством внутри или в контакте с телом и окружающим газом или жидкостью. [1] [2] Первоначальное повреждение обычно возникает из-за чрезмерного растяжения тканей при растяжении или сдвиге , либо непосредственно за счет расширения газа в замкнутом пространстве, либо за счет разницы давления , гидростатически передаваемой через ткань. Разрыв ткани может быть осложнен введением газа в местную ткань или циркуляцию через первоначальное место травмы , что может вызвать блокировку циркуляции в отдаленных местах или помешать нормальному функционированию органа своим присутствием. Термин обычно применяется, когда вовлеченный объем газа уже существует до декомпрессии. Баротравма может возникнуть как во время компрессионных, так и во время декомпрессионных событий. [1] [2]

Баротравма обычно проявляется в виде синусовых или средних ушей , травм из-за избыточного давления в легких и травм, вызванных внешним сдавливанием. Декомпрессионная болезнь косвенно вызвана снижением давления окружающей среды, а повреждение тканей вызвано прямо и косвенно пузырьками газа. Однако эти пузырьки образуются из перенасыщенного раствора из растворенных газов и обычно не считаются баротравмой. Декомпрессионная болезнь — это термин, который включает декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию, вызванную баротравмой из- за перерасширения легких . Она также классифицируется под более широким термином дисбаризм , который охватывает все медицинские состояния, возникающие в результате изменений давления окружающей среды. [3]

Баротравма обычно возникает, когда организм подвергается значительному изменению давления окружающей среды , например, когда аквалангист , фридайвер или пассажир самолета поднимается или опускается, или во время неконтролируемой декомпрессии сосуда под давлением, такого как барокамера или герметичный самолет, но также может быть вызвана ударной волной . Повреждение легких, вызванное вентилятором (VILI), — это состояние, вызванное чрезмерным расширением легких при искусственной вентиляции легких, используемой, когда организм не может дышать самостоятельно, и связанное с относительно большими дыхательными объемами и относительно высокими пиковыми давлениями. Баротравма из-за чрезмерного расширения внутреннего газонаполненного пространства также может называться волюмотравмой .

Презентация

Примерами органов и тканей, которые легко повреждаются при баротравме, являются:

Причины

При погружении перепады давления , которые вызывают баротравму, являются изменениями гидростатического давления. На водолаза действуют два компонента окружающего давления: атмосферное давление и давление воды. Спуск на 10 метров (33 фута) в воду увеличивает давление окружающей среды на величину, приблизительно равную давлению атмосферы на уровне моря. Таким образом, спуск с поверхности на 10 метров (33 фута) под водой приводит к удвоению давления на водолаза. Это изменение давления уменьшит объем гибкого газонаполненного пространства вдвое. Закон Бойля описывает связь между объемом газового пространства и давлением в газе. [1] [21]

Баротравмы спуска, также известные как компрессионная баротравма, и сдавливания, вызываются предотвращением свободного изменения объема газа в замкнутом пространстве, контактирующем с водолазом, что приводит к разнице давлений между тканями и газовым пространством, а неуравновешенная сила из-за этой разницы давлений вызывает деформацию тканей, что приводит к разрыву клеток. [2] Баротравмы подъема, также называемые декомпрессионной баротравмой, также вызываются предотвращением свободного изменения объема газа в замкнутом пространстве, контактирующем с водолазом. В этом случае разность давлений вызывает результирующее напряжение в окружающих тканях, которое превышает их прочность на разрыв . [2]

Пациенты, проходящие гипербарическую оксигенотерапию, должны выравнивать давление в ушах, чтобы избежать баротравмы. Высокий риск отической баротравмы связан с пациентами без сознания. [22] Взрывная декомпрессия гипербарической среды может привести к тяжелой баротравме, за которой следует тяжелое образование декомпрессионных пузырей и другие сопутствующие травмы. Инцидент с Byford Dolphin является примером. Быстрая неконтролируемая декомпрессия из кессонов, воздушных шлюзов, герметичных самолетов, космических кораблей и скафандров может иметь схожие последствия декомпрессионной баротравмы.

Разрушение конструкции, устойчивой к давлению, такой как подводная лодка , подводный аппарат или атмосферный водолазный костюм , может вызвать быструю компрессионную баротравму. Быстрое изменение высоты может вызвать баротравму, когда внутренние воздушные пространства не могут быть выровнены. Чрезмерно напряженные усилия по выравниванию ушей с помощью маневра Вальсальвы могут привести к избыточному давлению в среднем ухе и могут вызвать баротравму среднего уха и/или внутреннего уха. Взрывной взрыв и взрывная декомпрессия создают волну давления , которая может вызвать баротравму. Разница в давлении между внутренними органами и внешней поверхностью тела вызывает травмы внутренних органов, содержащих газ, таких как легкие , желудочно-кишечный тракт и ухо . [23] Повреждения легких также могут возникнуть во время быстрой декомпрессии , хотя риск травмы ниже, чем при взрывной декомпрессии. [24] [25]

Искусственная вентиляция легких может привести к баротравме легких. Это может быть вызвано либо: [26]

Возникающий в результате разрыв альвеол может привести к пневмотораксу , легочной интерстициальной эмфиземе (ЛЭ) и пневмомедиастинуму . [27]

Баротравма — это признанное осложнение искусственной вентиляции легких , которое может возникнуть у любого пациента, получающего искусственную вентиляцию легких, но чаще всего оно связано с острым респираторным дистресс-синдромом . Раньше это было наиболее распространенным осложнением искусственной вентиляции легких, но обычно его можно избежать, ограничив дыхательный объем и давление плато до менее 30–50 см вод. ст. (30–50 мб). Как показатель трансальвеолярного давления, который предсказывает альвеолярное растяжение, давление плато или пиковое давление в дыхательных путях (PAP) может быть наиболее эффективным предиктором риска, но не существует общепринятого безопасного давления, при котором риска нет. [27] [28] Риск также, по-видимому, увеличивается при аспирации содержимого желудка и уже существующих заболеваниях, таких как некротизирующая пневмония и хроническое заболевание легких. Астматический статус представляет собой особую проблему, поскольку для преодоления бронхиальной обструкции требуется относительно высокое давление. [28]

Когда ткани легких повреждаются альвеолярным перерастяжением, травму можно назвать волюмотравмой, но объем и транспульмонарное давление тесно связаны. Повреждение легких, вызванное вентилятором, часто связано с высокими дыхательными объемами (V t ). [29]

Другими травмами со схожими причинами являются декомпрессионная болезнь и эбулизм . [30]

Патофизиология

Повреждение легких от избыточного давления

Фридайвер может нырять и безопасно всплывать без выдоха, потому что газ в легких был вдыхаем при атмосферном давлении, сжимается во время спуска и расширяется до исходного объема во время подъема. Аквалангист или водолаз , дышащий газом с поверхности на глубине из подводного дыхательного аппарата, наполняет свои легкие газом при давлении окружающей среды, превышающем атмосферное давление. На глубине 10 метров легкие содержат в два раза больше газа, чем они содержали бы при атмосферном давлении, и если они всплывут без выдоха, газ будет расширяться, чтобы соответствовать уменьшающемуся давлению, пока легкие не достигнут своего предела эластичности и не начнут рваться, и весьма вероятно, что они получат опасное для жизни повреждение легких. [2] [21] Помимо разрыва тканей, избыточное давление может вызвать попадание газов в ткани через разрывы и далее через кровеносную систему. [2] Легочная баротравма (ЛБТ) при подъеме также известна как синдром чрезмерного раздувания легких (СЧОД), повреждение легких избыточным давлением (ППП) и разрыв легкого. [21] Последующие травмы могут включать артериальную газовую эмболию , пневмоторакс , средостенную , интерстициальную и подкожную эмфизему , в зависимости от того, где в конечном итоге оказывается газ, но обычно не все одновременно.

POIS также может быть вызвана искусственной вентиляцией легких.

Артериальная газовая эмболия

Газ в артериальной системе может переноситься в кровеносные сосуды мозга и других жизненно важных органов. Обычно он вызывает транзиторную эмболию, похожую на тромбоэмболию, но более короткую по продолжительности. При повреждении эндотелия развивается воспаление и могут возникнуть симптомы, напоминающие инсульт. Пузырьки обычно распределены и имеют различные размеры, и обычно поражают несколько областей, что приводит к непредсказуемому разнообразию неврологических дефицитов. Бессознательное состояние или другие серьезные изменения состояния сознания в течение примерно 10 минут после всплытия обычно считаются газовой эмболией, пока не будет доказано обратное. Вера в то, что сами газовые пузырьки образовали статические эмболы, которые остаются на месте до рекомпрессии, была заменена знанием того, что газовые эмболы обычно транзиторны, а повреждение вызвано воспалением после повреждения эндотелия и вторичной травмой от повышения регуляции воспалительных медиаторов. [31]

Гипербарический кислород может вызвать снижение регуляции воспалительной реакции и разрешение отека, вызывая гипероксическую артериальную вазоконстрикцию снабжения капиллярных русел. Высококонцентрированный нормобарический кислород подходит в качестве первой помощи, но не считается окончательным лечением, даже если симптомы, по-видимому, исчезают. Рецидивы являются обычным явлением после прекращения подачи кислорода без рекомпрессии. [31]

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это аномальное скопление воздуха в плевральной полости между легким и грудной стенкой . [32] Симптомы обычно включают внезапное начало острой односторонней боли в груди и одышку . [33] В меньшинстве случаев односторонний клапан образуется областью поврежденной ткани , и количество воздуха в пространстве между грудной стенкой и легкими увеличивается; это называется напряженным пневмотораксом. [32] Это может вызвать постоянно ухудшающуюся нехватку кислорода и низкое кровяное давление . Это приводит к типу шока, называемому обструктивным шоком , который может быть фатальным, если его не обратить вспять. [32] Очень редко пневмоторакс может поражать оба легких. [34] Его часто называют «коллапсированным легким», хотя этот термин может также относиться к ателектазу . [35]

Водолазы , дышащие из подводного аппарата, снабжаются дыхательным газом при давлении окружающей среды , что приводит к тому, что их легкие содержат газ при давлении выше атмосферного. Водолазы, дышащие сжатым воздухом (например, при подводном плавании ), могут получить пневмоторакс в результате баротравмы от подъема всего на 1 метр (3 фута) во время задержки дыхания с полностью надутыми легкими. [36] Дополнительной проблемой в этих случаях является то, что те, у кого есть другие признаки декомпрессионной болезни , обычно лечатся в барокамере с гипербарической терапией ; это может привести к небольшому пневмотораксу, который быстро увеличивается и вызывает признаки напряжения. [36]

Диагностика пневмоторакса только на основании физического осмотра может быть затруднена (особенно при небольшом пневмотораксе). [37] Рентгенография грудной клетки , компьютерная томография (КТ) или ультразвук обычно используются для подтверждения его наличия. [38] Другие состояния, которые могут привести к похожим симптомам, включают гемоторакс (скопление крови в плевральной полости), тромбоэмболию легочной артерии и сердечный приступ . [33] [39] Большая булла может выглядеть похожей на рентгенограмме грудной клетки. [32]

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум, также известный дайверам как эмфизема средостения, представляет собой объем газа внутри средостения, центральной полости в грудной клетке между легкими и окружающей сердце и центральные кровеносные сосуды, обычно образованный газом, выходящим из легких в результате разрыва легкого. [40]

Пузырьки газа, вырывающиеся из разорванного легкого, могут перемещаться по внешней стороне бронхиол и кровеносных сосудов, пока не достигнут средостенной полости вокруг сердца, крупных кровеносных сосудов, пищевода и трахеи. Газ, захваченный в средостении, расширяется по мере того, как дайвер продолжает подниматься. Давление захваченного газа может вызвать сильную боль внутри грудной клетки и в плечах, и газ может сжимать дыхательные пути, затрудняя дыхание, и разрушать кровеносные сосуды. Симптомы варьируются от боли под грудиной, шока, поверхностного дыхания, потери сознания, дыхательной недостаточности и связанного с этим цианоза. Газ обычно поглощается организмом с течением времени, и когда симптомы незначительны, лечение может не потребоваться. В противном случае его можно выпустить через иглу для подкожных инъекций, вставленную в средостение. [40] Рекомпрессия обычно не показана.

Диагноз

Анализатор газов крови

Диагностика баротравмы обычно включает в себя историю воздействия источника давления, который мог вызвать травму, предполагаемую симптомами. Это может варьироваться от немедленно очевидного воздействия взрывной волны или сжатия маски до довольно сложной дискриминации между возможностями декомпрессионной болезни внутреннего уха и баротравмы внутреннего уха, которые могут иметь почти идентичные симптомы, но разный причинный механизм и взаимно несовместимые методы лечения. Подробная история погружений может быть необходима в этих случаях. [41]

Что касается баротравмы, диагностическое обследование пострадавшего может включать следующее:

Лаборатория: [42]

Изображение: [42]

Баротравма уха

Баротравма может поражать наружное, среднее или внутреннее ухо. Баротравма среднего уха (MEBT) является наиболее распространенной травмой при дайвинге, [43] ее испытывают от 10% до 30% дайверов, и она вызвана недостаточным равновесием среднего уха . Баротравма наружного уха может возникнуть, если воздух попал в наружный слуховой проход . Диагностика баротравмы среднего и наружного уха относительно проста, так как повреждение обычно видно, если оно достаточно серьезное и требует вмешательства.

Наружный слуховой проход

Баротравма может возникнуть в наружном слуховом проходе, если он заблокирован ушной серой, экзостозами, плотно прилегающим капюшоном водолазного костюма или берушами, которые создают герметичное, заполненное воздухом пространство между барабанной перепонкой и закупоркой. При спуске возникает перепад давления между окружающей водой и внутренней частью этого пространства, и это может вызвать отек и геморрагическое образование пузырей в проходе. Лечение обычно заключается в применении анальгетиков и местных стероидных ушных капель. Осложнения могут включать местную инфекцию. Эту форму баротравмы обычно легко избежать. [43]

Среднее ухо

Баротравма среднего уха (MEBT) — это травма, вызванная разницей в давлении между наружным слуховым проходом и средним ухом. Она часто встречается у подводных дайверов и обычно возникает, когда дайвер недостаточно выравнивает давление во время спуска или, реже, при подъеме. Неспособность выравнивать давление может быть вызвана неопытностью или дисфункцией евстахиевой трубы, что может иметь множество возможных причин. [43] Неравномерное увеличение давления окружающей среды во время спуска вызывает дисбаланс давления между воздушным пространством среднего уха и наружным слуховым проходом над барабанной перепонкой, называемое дайверами сдавливанием уха , вызывающее внутреннее растяжение, серозный выпот и кровоизлияние, а также возможный разрыв. Во время подъема внутреннее избыточное давление обычно пассивно высвобождается через евстахиеву трубу, но если этого не происходит, объемное расширение газа среднего уха вызовет внешнее выпячивание, растяжение и возможный разрыв барабанной перепонки, известное дайверам как обратное сдавливание уха . Это повреждение вызывает местную боль и потерю слуха. Разрыв барабанной перепонки во время погружения может привести к попаданию воды в среднее ухо, что может вызвать сильное головокружение от калорической стимуляции. Это может вызвать тошноту и рвоту под водой, что несет высокий риск аспирации рвотных масс или воды с возможными фатальными последствиями. [43]

Внутреннее ухо

Баротравма внутреннего уха (IEBt), хотя и встречается гораздо реже, чем MEBT, имеет схожую внешнюю причину. Механическая травма внутреннего уха может привести к различной степени кондуктивной и нейросенсорной потери слуха , а также к головокружению . Также часто состояния, влияющие на внутреннее ухо, приводят к слуховой гиперчувствительности. [44] С принудительным маневром Вальсальвы связаны два возможных механизма. В одном случае евстахиева труба открывается в ответ на давление, и внезапный приток воздуха под высоким давлением в среднее ухо вызывает смещение подножной пластинки стремени и внутренний разрыв овального или круглого окна. В другом случае труба остается закрытой, а повышенное давление спинномозговой жидкости передается через улитку и вызывает наружный разрыв круглого окна. [43]

Баротравму внутреннего уха может быть трудно отличить от декомпрессионной болезни внутреннего уха . Оба состояния проявляются кохлеовестибулярными симптомами. Сходство симптомов затрудняет дифференциальную диагностику, что может задержать надлежащее лечение или привести к ненадлежащему лечению. [41]

Азотный наркоз , кислородная токсичность , гиперкапния и гипоксия могут вызывать нарушения равновесия или головокружение, но они, по-видимому, являются эффектами центральной нервной системы, не связанными напрямую с эффектами на вестибулярные органы. Нервный синдром высокого давления во время компрессии гелиокса также является дисфункцией центральной нервной системы. Повреждения внутреннего уха с длительными последствиями обычно возникают из-за разрывов круглого окна , часто связанных с маневром Вальсальвы или неадекватным выравниванием среднего уха. [45] Баротравма внутреннего уха часто сочетается с баротравмой среднего уха, поскольку внешние причины, как правило, одинаковы. Могут присутствовать различные повреждения, которые могут включать кровоизлияние во внутреннее ухо, разрыв интралабиринтной мембраны, перилимфатический свищ и другие патологии. [46]

Дайверы, у которых развиваются кохлеарные и/или вестибулярные симптомы во время спуска на любую глубину или во время мелководного погружения, при котором декомпрессионная болезнь маловероятна, должны лечиться постельным режимом с приподнятой головой и должны избегать любой деятельности, которая может вызвать повышение спинномозговой жидкости и внутрилабиринтного давления. [ необходимо разъяснение ] Если через 48 часов симптомы не улучшаются, можно рассмотреть возможность проведения диагностической тимпанотомии для изучения возможности восстановления фистулы лабиринтного окна . Рекомпрессионная терапия противопоказана в этих случаях, но является окончательным лечением декомпрессионной болезни внутреннего уха, что делает раннюю и точную дифференциальную диагностику важной для принятия решения о надлежащем лечении. IEBt у дайверов может быть трудно отличить от декомпрессионной болезни внутреннего уха (IEDCS), и поскольку профиль погружения сам по себе не всегда может исключить ни одну из возможностей, может потребоваться подробная история погружений для диагностики более вероятной травмы. [41] [46] Также возможно, что оба случая происходят одновременно, и IEDCS с большей вероятностью повлияет на полукружные каналы, вызывая сильное головокружение, в то время как IEBt с большей вероятностью повлияет на улитку, вызывая потерю слуха, но это всего лишь статистические вероятности, и в действительности это может произойти как в одну, так и в обе стороны. [47] Принято считать, что если присутствует какой-либо симптом, типичный для DCS, то у дайвера есть DCS, и его будут лечить соответствующим образом с помощью рекомпрессии. [47] Ограниченные данные о случаях предполагают, что рекомпрессия обычно не причиняет вреда, если дифференциальная диагностика между IEBt и IEDCS сомнительна. [46]

Баросинусит

Пазухи , как и другие заполненные воздухом полости, подвержены баротравме, если их отверстия закупориваются. Это может привести к боли, а также носовому кровотечению ( носовому кровотечению ). Диагностика обычно проста, если упоминается история воздействия давления. [48] Баросинусит, также называемый аэросинуситом, сдавливанием пазух или баротравмой пазух. Баротравма пазух может быть вызвана внешним или внутренним избыточным давлением. Внешнее избыточное давление дайверы называют сдавливанием пазух, в то время как внутреннее избыточное давление обычно называют обратным блоком или обратным сдавливанием.

Маска выдавливается

Если маска водолаза не выравнивается во время спуска, относительное отрицательное внутреннее давление может вызвать петехиальные кровоизлияния в области, закрытой маской, а также субконъюнктивальные кровоизлияния . [48]

Сжатие шлема

Проблема, в основном, имеющая исторический интерес, но все еще актуальная для водолазов с поверхностной подачей, которые ныряют с герметично заклеенным шлемом в сухом костюме. Если шланг подачи воздуха разорван вблизи или над поверхностью, разница давления между водой вокруг водолаза и воздухом в шланге может составлять несколько бар. Обратный клапан на соединении со шлемом предотвратит обратный поток, если он работает правильно, но если он отсутствует, как в первые дни погружений со шлемом, или если он выйдет из строя, разница давления будет иметь тенденцию вдавливать водолаза в жесткий шлем, что может привести к серьезной травме. Тот же эффект может возникнуть при большом и быстром увеличении глубины, если подача воздуха недостаточна для того, чтобы справиться с ростом давления окружающей среды. [49] На шлеме с шейным уплотнителем шейный уплотнитель позволит воде затопить шлем до того, как может возникнуть серьезная баротравма. Это может произойти со шлемами с возвратом гелия, если система регулятора возврата выйдет из строя, поэтому есть ручной перепускной клапан, который позволяет продувать шлем, чтобы дыхание могло продолжаться в открытом цикле.

Баротравма легких

Повреждение легких от избыточного давления у водолазов, работающих под давлением окружающей среды , использующих подводные дыхательные аппараты, обычно вызывается задержкой дыхания при всплытии. Сжатый газ в легких расширяется по мере снижения давления окружающей среды, заставляя легкие чрезмерно расширяться и разрываться, если только водолаз не позволяет газу выйти, поддерживая дыхательные пути открытыми , как при обычном дыхании. Легкие не чувствуют боли при чрезмерном расширении, что дает водолазу мало предупреждений о том, чтобы предотвратить травму. Это не влияет на водолазов, работающих с задержкой дыхания, поскольку они берут с собой с поверхности полный объем воздуха, который просто безопасно расширяется почти до своего первоначального объема при всплытии. [2] Проблема возникает только в том случае, если вдох окружающего давления газа делается на глубине, который затем может расшириться при всплытии до объема, превышающего объем легких. Легочная баротравма также может быть вызвана взрывной декомпрессией герметичного самолета, [50] как это произошло 1 февраля 2003 года с экипажем во время катастрофы космического челнока Columbia .

Профилактика

Дайвинг

Баротравма может быть вызвана при погружении, либо из-за раздавливания или сдавливания при спуске, либо из-за растяжения и разрыва при всплытии; обоих можно избежать, уравновешивая давление. Отрицательное, несбалансированное давление известно как сдавливание, сдавливающее барабанные перепонки, сухой костюм, легкие или маску внутрь и может быть уравновешено путем подачи воздуха в сжатое пространство. Положительное несбалансированное давление расширяет внутренние пространства, разрывая ткани, и может быть уравновешено путем выпуска воздуха, например, выдохом. Оба могут вызвать баротравму. Существует множество методов в зависимости от пораженной области и того, является ли неравенство давления сжатием или расширением:

Медицинский осмотр

Профессиональные дайверы проходят проверку на наличие факторов риска во время первоначального и периодического медицинского осмотра на пригодность к погружению . [56] В большинстве случаев дайверы-любители не проходят медицинское обследование, но должны предоставить медицинское заключение перед принятием на обучение , в котором должны быть указаны наиболее распространенные и легко идентифицируемые факторы риска. Если эти факторы указаны, дайверу может потребоваться пройти осмотр у врача, и он может быть дисквалифицирован для погружения, если условия указывают на это. [57]

Астма , синдром Марфана и ХОБЛ представляют собой очень высокий риск пневмоторакса. [ необходимо разъяснение ] В некоторых странах они могут считаться абсолютными противопоказаниями, в то время как в других может приниматься во внимание тяжесть заболевания . Астматикам с легким и хорошо контролируемым состоянием может быть разрешено нырять при ограниченных обстоятельствах. [58]

Обучение

Значительная часть обучения дайверов начального уровня сосредоточена на понимании рисков и процедурных мерах по предотвращению баротравмы. [59] Профессиональные дайверы и дайверы-любители, прошедшие подготовку по спасению, обучаются базовым навыкам распознавания и оказания первой помощи при баротравме во время дайвинга. [60] [61]

Механическая вентиляция

Изолированные механические силы не могут адекватно объяснить повреждение легких, вызванное вентилятором (VILI). На повреждение влияет взаимодействие этих сил и предсуществующее состояние легочных тканей, и могут быть вовлечены динамические изменения в альвеолярной структуре. Такие факторы, как давление плато и положительное давление в конце выдоха (PEEP), сами по себе не позволяют адекватно предсказать повреждение. Циклическая деформация легочной ткани может играть большую роль в причине VILI, а сопутствующие факторы, вероятно, включают дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха и частоту дыхания. Не существует протокола, гарантирующего избежание всех рисков во всех случаях применения. [29]

Авиация и космонавтика

Для предотвращения баротравмы необходимо предотвратить быстрое изменение давления окружающей среды на большие величины. [30] Эффективная стратегия предотвращения баротравмы будет включать несколько избыточных уровней защиты от быстрой декомпрессии и системы, допускающие некатастрофический отказ с достаточным временем для комфортного выравнивания соответствующих воздушных пространств, особенно внутреннего уха. Низкое внутреннее давление снижает скорость и тяжесть декомпрессии при катастрофической декомпрессии, что снижает риск баротравмы, но может увеличить риск декомпрессионной болезни и гипоксии в нормальных условиях эксплуатации. За пределами герметичной кабины на очень больших высотах скафандр является обычной защитной мерой и является окончательной защитой при декомпрессии и воздействии вакуума, но они дороги, тяжелы, громоздки, ограничивают подвижность, вызывают проблемы с терморегуляцией и снижают комфорт. [62] Для предотвращения травм от неизбежных изменений давления требуются эффективные методы выравнивания и относительно медленные изменения давления, которые, в свою очередь, требуют наличия проходимой евстахиевой трубы и пазухи.

Уход

Лечение баротравмы при дайвинге зависит от симптомов, которые зависят от пораженных тканей. Повреждение легких от избыточного давления может потребовать дренажа грудной клетки для удаления воздуха из плевры или средостения . Рекомпрессия с гипербарической оксигенацией является окончательным лечением артериальной газовой эмболии, поскольку повышенное давление уменьшает размер пузырьков, сниженная концентрация инертного газа в крови может ускорить растворение инертного газа, а высокое парциальное давление кислорода помогает оксигенировать ткани, пострадавшие от эмболии. Необходимо соблюдать осторожность при рекомпрессии, чтобы избежать напряженного пневмоторакса . [63] Баротравмы, которые не связаны с газом в тканях, обычно лечатся в соответствии с тяжестью и симптомами аналогичной травмы от других причин.

Первая помощь

Догоспитальная помощь при баротравме легких включает в себя базовую реанимацию, поддержание адекватной оксигенации и перфузии, оценку дыхательных путей, дыхания и кровообращения, неврологическую оценку и лечение любых немедленных опасных для жизни состояний. Высокопоточный кислород до 100% считается подходящим для несчастных случаев при дайвинге. Для поддержания артериального давления и пульса рекомендуется венозный доступ большого диаметра с инфузией изотонической жидкости. [64]

Неотложная помощь

Легочная баротравма: [65]

Синус-сдавливание и сдавливание среднего уха обычно лечатся противоотечными средствами для уменьшения разницы давления, а также противовоспалительными препаратами для лечения боли. При сильной боли могут быть уместны наркотические анальгетики . [65]

Сдавливание костюма, шлема и маски рассматривается как травма в зависимости от симптомов и степени тяжести.

Медикамент

Основными лекарственными средствами при баротравме легких являются гипербарический и нормобарический кислород , гипербарический гелиокс или нитрокс , изотонические жидкости, противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства и анальгетики. [66]

Результаты

После баротравмы ушей или легких в результате дайвинга дайвер не должен погружаться снова, пока не получит разрешение от врача-дайвера. После травмы уха обследование будет включать проверку слуха и демонстрацию того, что среднее ухо может быть автоматически надуто. Восстановление может занять от нескольких недель до месяцев. [67]

Эпидемиология

По оценкам, в США и Канаде ежегодно происходит порядка 1000 травм, связанных с дайвингом. Многие из них связаны с баротравмой, при этом почти 50% зарегистрированных травм связаны с баротравмой среднего уха. Травмы, связанные с дайвингом, как правило, коррелируют с тревожностью и склонностью к панике, отсутствием опыта, старением и ухудшением физической формы, употреблением алкоголя, ожирением, астмой, хроническим синуситом и отитом. [68]

Баротравма у других животных

Киты и дельфины получают тяжелую баротравму, ведущую к потере трудоспособности, когда подвергаются чрезмерным изменениям давления, вызванным военно-морскими гидролокаторами, пневматическими пушками нефтяной промышленности, взрывчатыми веществами, подводными землетрясениями и извержениями вулканов. [ необходима ссылка ] В нескольких исследованиях были зафиксированы травмы и гибель рыб, морских млекопитающих, включая морских выдр, тюленей, дельфинов и китов, а также птиц в результате подводных взрывов. [69]

Утверждалось, что летучие мыши могут получить смертельную баротравму в зонах низкого давления за лопастями ветряных турбин из-за более хрупкой структуры легких млекопитающих по сравнению с более прочными легкими птиц , которые меньше подвержены изменению давления. [70] [71] Утверждения о том, что летучие мыши могут погибнуть от баротравмы легких при полете в зонах низкого давления вблизи работающих лопастей ветряных турбин , были подкреплены отчетами об измерениях давления вокруг лопастей турбин. [72] Диагноз и вклад баротравмы в гибель летучих мышей вблизи лопастей ветряных турбин были оспорены другими исследованиями, сравнивающими мертвых летучих мышей, найденных вблизи ветряных турбин, с летучими мышами, погибшими от удара о здания в районах без турбин. [73]

Перерастяжение плавательного пузыря

Баротравма тигрового ангела – головной конец. Обратите внимание на раздутый плавательный пузырь (в центре) и газовое пространство в брюшной полости (слева)
Баротравма у тигровой рыбы-ангела – хвостовая часть

Рыбы с изолированными плавательными пузырями подвержены баротравме всплытия, когда их вытаскивают на поверхность во время рыбалки. Плавательный пузырь — это орган управления плавучестью, который заполняется газом, извлеченным из раствора в крови, и который обычно удаляется обратным процессом. Если рыбу поднимают вверх в толще воды быстрее, чем газ может быть резорбирован, газ будет расширяться до тех пор, пока пузырь не растянется до своего предела эластичности, и может разорваться. Баротравма может быть непосредственно фатальной или вывести рыбу из строя, делая ее уязвимой для хищников, но морские окуни способны восстанавливаться, если их возвращают на глубину, аналогичную той, с которой их вытащили, вскоре после всплытия. Ученые из NOAA разработали Seaqualizer для быстрого возвращения морских окуни на глубину. [74] Устройство может повысить выживаемость пойманных и отпущенных морских окуни.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefgh Руководство по подводному плаванию ВМС США, 6-е издание. США: Командование военно-морских систем США. 2006. Архивировано из оригинала 2 мая 2008 года . Получено 26 мая 2008 года .
  2. ^ abcdefghijkl Брубакк, АО; Ньюман, ТС (2003). Физиология и медицина дайвинга Беннетта и Эллиотта (5-е переиздание). Соединенные Штаты: Saunders Ltd. стр. 800. ISBN 978-0-7020-2571-6.
  3. ^ Джеймс, ПБ (октябрь 1993 г.). «Дисбаризм: медицинские проблемы, вызванные высоким и низким атмосферным давлением». Журнал Королевского колледжа врачей Лондона . 27 (4): 367–74. PMC 5396710. PMID  8289154 . 
  4. ^ Рейнхарт, Ричард О. (1996). Основы физиологии полета . McGraw-Hill Professional. ISBN 978-0-07-052223-7.
  5. ^ ab Fitzpatrick, DT; Franck, BA; Mason, KT; Shannon, SG (1999). «Факторы риска симптоматической баротравмы уха и придаточных пазух носа в многоместной барокамере». Undersea and Hyperbaric Medicine . 26 (4): 243–7. PMID  10642071. Архивировано из оригинала 11 августа 2011 г. Получено 26 мая 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  6. ^ Fiesseler, FW; Silverman, ME; Riggs, RL; Szucs, PA (2006). «Показания к лечению гипербарическим кислородом как предиктор размещения тимпаностомической трубки». Undersea and Hyperbaric Medicine . 33 (4): 231–5. PMID  17004409. Архивировано из оригинала 3 февраля 2011 г. Получено 26 мая 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  7. ^ Klokker, M.; Vesterhauge, S.; Jansen, EC (ноябрь 2005 г.). «Уравновешивающие давление беруши не предотвращают баротравму при спуске с высоты кабины 8000 футов». Авиация, космос и экологическая медицина . 76 (11): 1079–82. PMID  16313146. Архивировано из оригинала 3 февраля 2019 г. . Получено 5 июня 2008 г. .
  8. ^ Broome, JR; Smith, DJ (ноябрь 1992 г.). «Пневмоторакс как осложнение рекомпрессионной терапии при церебральной артериальной газовой эмболии». Undersea Biomedical Research . 19 (6): 447–55. PMID  1304671. Архивировано из оригинала 3 февраля 2011 г. Получено 26 мая 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  9. ^ Николь, Э.; Дэвис, Г.; Джаякумар, П.; Грин, Н.Д. (апрель 2007 г.). «Пневмоперикард и пневмомедиастинум у пассажира коммерческого рейса». Авиация, космос и экологическая медицина . 78 (4): 435–9. PMID  17484349. Архивировано из оригинала 3 февраля 2019 г. . Получено 5 июня 2008 г. .
  10. ^ ab Butler, FK; Gurney, N. (2001). «Орбитальное кровоизлияние после баротравмы, связанной с маской для лица». Undersea and Hyperbaric Medicine . 28 (1): 31–4. PMID  11732882. Архивировано из оригинала 11 августа 2011 г. Получено 7 июля 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  11. ^ Cortes, Maria DP; Longridge, Neil S.; Lepawsky, Michael; Nugent, Robert A. (май 2005 г.). "Barotrauma Presenting as Temporal Lobe Injury Secondary to Temporal Bone Rupture" (PDF) . American Journal of Neuroradiology . 26 (5): 1218–1219. PMC 8158631 . PMID  15891187. Архивировано (PDF) из оригинала 27 сентября 2011 г. . Получено 30 мая 2008 г. . 
  12. ^ Robichaud, R.; McNally, ME (январь 2005 г.). «Бародонталгия как дифференциальный диагноз: симптомы и результаты». Журнал Канадской стоматологической ассоциации . 71 (1): 39–42. PMID  15649340. Архивировано из оригинала 29 августа 2017 г. Получено 19 июля 2008 г.
  13. ^ Раух, Дж. В. (1985). «Бародонталгия — зубная боль, связанная с изменением давления окружающей среды». Gen Dent . 33 (4): 313–5. PMID  2863194.
  14. ^ Zadik, Y. (август 2006 г.). «Бародонталгия из-за одонтогенного воспаления в челюстной кости». Авиация, космос и экологическая медицина . 77 (8): 864–6. PMID  16909883. Архивировано из оригинала 20 декабря 2019 г. Получено 16 июля 2008 г.
  15. ^ Zadik, Y.; Chapnik, L.; Goldstein, L. (июнь 2007 г.). «Бародонтальная боль в полете: анализ 29 случаев у членов экипажей военных самолетов». Авиация, космос и экологическая медицина . 78 (6): 593–6. PMID  17571660. Архивировано из оригинала 20 декабря 2019 г. Получено 16 июля 2008 г.
  16. ^ Задик, Йехуда (апрель 2009 г.). «Бародонтальная гия». Журнал эндодонтии . 35 (4): 481–5. doi :10.1016/j.joen.2008.12.004. PMID  19345791.
  17. ^ Zadik, Y.; Einy, S.; Pokroy, R.; Bar Dayan, Y.; Goldstein, L. (июнь 2006 г.). «Переломы зубов при остром воздействии большой высоты». Авиация, космос и экологическая медицина . 77 (6): 654–7. PMID  16780246. Архивировано из оригинала 27 марта 2020 г. . Получено 17 июля 2008 г. .
  18. ^ Задик, Йехуда (январь 2009 г.). «Авиационная стоматология: текущие концепции и практика» (PDF) . British Dental Journal . 206 (1): 11–6. doi : 10.1038/sj.bdj.2008.1121 . PMID  19132029. S2CID  25000523. Архивировано (PDF) из оригинала 25 октября 2012 г. . Получено 2 июня 2009 г. .
  19. ^ Задик, Иегуда; Друкер, Скотт (сентябрь 2011 г.). «Водолазная стоматология: обзор стоматологических последствий подводного плавания». Australian Dental Journal . 56 (3): 265–71. doi : 10.1111/j.1834-7819.2011.01340.x . PMID  21884141.
  20. ^ Харрис, Ричард (декабрь 2009 г.). «Мочеполовая инфекция и баротравма как осложнения использования „P-клапана“ у дайверов в сухих костюмах». Дайвинг и гипербарическая медицина . 39 (4): 210–2. PMID  22752741. Архивировано из оригинала 26 мая 2013 г. Получено 5 апреля 2013 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  21. ^ abc "Механизм повреждения при синдроме перераздувания легких". DAN Medical Frequently Asked Questions . Diver's Alert Network. Архивировано из оригинала 18 ноября 2018 года . Получено 17 января 2017 года .
  22. ^ Lehm, Jan P.; Bennett, Michael H. (2003). «Предикторы баротравмы среднего уха, связанные с гипербарической оксигенотерапией». Журнал Южно-Тихоокеанского общества подводной медицины . 33 : 127–133. Архивировано из оригинала 22 июля 2009 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  23. ^ Торкки, Маркус; Колйонен, Вирве; Силланпяя1, Кирси; Тукиайнен, Эркки; Пьёряля, Сари; Кемппайнен, Эско; Кальске, Юха; Араярви, Ээро; Керянен, Улла; Хирвенсало, Ээро (август 2006 г.). «Триаж при взрыве бомбы, погибло 166 человек». Европейский журнал травм . 32 (4): 374–80. дои : 10.1007/s00068-006-6039-8. S2CID  32968659.{{cite journal}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)
  24. ^ Уильямс, Кеннет Габриэль (1959). Новые рубежи: выживание человека в небе. Томас.
  25. ^ Bason, R.; Yacavone, DW (май 1992). «Потеря герметизации кабины в самолетах ВМС США: 1969–90». Авиация, космос и экологическая медицина . 63 (5): 341–5. PMID  1599378.
  26. ^ Паркер, Дж. К.; Эрнандес, Л. А.; Пиви, К. Дж. (1993). «Механизмы повреждения легких, вызванного вентилятором». Crit Care Med . 21 (1): 131–43. doi :10.1097/00003246-199301000-00024. PMID  8420720. S2CID  23200644.
  27. ^ ab Soo Hoo, Guy W. (31 декабря 2015 г.). Mosenifar, Zab (ред.). «Баротравма и искусственная вентиляция легких». Лекарства и заболевания – Клинические процедуры . Medscape. Архивировано из оригинала 10 июля 2019 г. Получено 16 января 2017 г.
  28. ^ Аб Хааке, Рональд; Шлихтиг, Роберт; Ульстад, Дэвид Р.; Хеншен, Росс Р. (апрель 1987 г.). «Баротравма: патофизиология, факторы риска и профилактика». Грудь . 91 (4): 608–613. дои : 10.1378/сундук.91.4.608. ПМИД  3549176.
  29. ^ ab Albaiceta, GM; Blanch, L (2011). «За пределами волюмотравмы при ОРДС: критическая роль деформации легочной ткани». Crit Care . 15 (2): 304. doi : 10.1186/cc10052 . PMC 3219320. PMID  21489320 . 
  30. ^ ab Norfleet, WT (2008). «Расстройства, связанные с декомпрессией: декомпрессионная болезнь, артериальная газовая эмболия и синдром эбуллизма». В Barratt, MR; Pool, SL (ред.). Принципы клинической медицины для космических полетов . Springer, New York, NY. стр. 223–246. doi :10.1007/978-0-387-68164-1_11. ISBN 978-0-387-98842-9.
  31. ^ ab Walker, JR III; Murphy-Lavoie, Heather M. (20 декабря 2019 г.). «Газовая эмболия при дайвинге». www.ncbi.nlm.nih.gov . StatPearls. PMID  29493946. Архивировано из оригинала 17 марта 2021 г. Получено 29 марта 2020 г.
  32. ^ abcd Bintcliffe, O; Maskell, N. (май 2014). "Спонтанный пневмоторакс". BMJ . 348 : g2928. doi :10.1136/bmj.g2928. PMID  24812003. S2CID  32575512.
  33. ^ ab «Каковы признаки и симптомы плеврита и других плевральных заболеваний». www.nhlbi.nih.gov . 21 сентября 2011 г. Архивировано из оригинала 8 октября 2016 г. Получено 31 октября 2016 г.
  34. ^ Морджария, Дж. Б.; Лакшминараяна, УБ; Лю-Шиу-Чеонг, П.; Кастелик, Дж. А. (ноябрь 2014 г.). «Пневмоторакс: история боли или спонтанности». Терапевтические достижения в области хронических заболеваний . 5 (6): 269–273. doi :10.1177/2040622314551549. PMC 4205574. PMID  25364493 . 
  35. ^ Оренштейн, Д.М. (2004). Муковисцидоз: руководство для пациентов и их семей. Lippincott Williams & Wilkins. стр. 62. ISBN 9780781741521. Архивировано из оригинала 31 октября 2016 года.
  36. ^ ab Neuman TS (2003). "Артериальная газовая эмболия и легочная баротравма". В Brubakk AO, Neuman TS (ред.). Физиология и медицина дайвинга Беннетта и Эллиотта (5-е переиздание). Соединенные Штаты: Saunders. стр. 558–61. ISBN 978-0-7020-2571-6.
  37. ^ Ярмус, Л.; Феллер-Копман, Д. (апрель 2012 г.). «Пневмоторакс у тяжелобольного пациента». Chest . 141 (4): 1098–1105. doi :10.1378/chest.11-1691. PMID  22474153. S2CID  207386345.
  38. ^ Чэнь, Л.; Чжан, З. (август 2015 г.). «Ультразвуковое исследование у постели больного для диагностики пневмоторакса». Количественная визуализация в медицине и хирургии . 5 (4): 618–623. doi :10.3978/j.issn.2223-4292.2015.05.04. PMC 4559988. PMID  26435925 . 
  39. ^ Питерс, Дж. Р.; Эган, Д.; Мик, Н. В. (2006). Надель, Э. С. (ред.). Blueprints Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. стр. 44. ISBN 9781405104616. Архивировано из оригинала 1 ноября 2016 года.
  40. ^ ab "Средостенная эмфизема". www.britannica.com . Encyclopedia Britannica . Получено 28 сентября 2022 г. .
  41. ^ abc Lindfors, OH; Räisänen-Sokolowski, AK; Hirvonen, TP; Sinkkonen, ST (20 декабря 2021 г.). «Баротравма внутреннего уха и декомпрессионная болезнь внутреннего уха: систематический обзор дифференциальной диагностики». Дайвинг и гипербарическая медицина . 51 (4): 328–337. doi :10.28920/dhm51.4.328-337. PMC 8923696. PMID  34897597 . 
  42. ^ ab Kaplan, Joseph. Alcock, Joe (ред.). "Обследование баротравмы: лабораторные исследования, исследования с помощью визуализации, другие тесты". emedicine.medscape.com . Архивировано из оригинала 23 августа 2017 г. . Получено 15 января 2017 г. .
  43. ^ abcdef Нофз, Линдон; Порретт, Джемма; Йи, Натан; Де Алвис, Надин. «Отологические травмы, связанные с дайвингом». www1.racgp.org.au . Архивировано из оригинала 1 декабря 2021 г. . Получено 25 июля 2022 г. .Перепечатано из AJGP, том 49, № 8, август 2020 г. Королевский австралийский колледж врачей общей практики, 2020 г.
  44. ^ Маркс, Джон (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Mosby/Elsevier. стр. 1906. ISBN 978-0-323-05472-0.
  45. ↑ Farmer, JC Jr. (январь–февраль 1977 г.). «Повреждения внутреннего уха при дайвинге». Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 86 (1 Pt 3 Suppl 36): 1–20. doi :10.1177/00034894770861s201. PMID  402882. S2CID  29563783.
  46. ^ abc Эллиотт, Э.Дж.; Смарт, Д.Р. (декабрь 2014 г.). «Оценка и лечение баротравмы внутреннего уха у дайверов и рекомендации по возвращению к дайвингу». Diving Hyperb Med . 44 (4): 208–22. PMID  25596834.
  47. ^ ab Meier, Matthew (5 ноября 2021 г.). «Баротравма внутреннего уха против DCS». xray-mag.com . Журнал X-Ray. Архивировано из оригинала 26 июля 2022 г. . Получено 26 июля 2022 г. .
  48. ^ ab Marx, John (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика 7-е издание . Филадельфия, Пенсильвания: Mosby/Elsevier. стр. 1907. ISBN 978-0-323-05472-0.
  49. ^ ab Барски, Стивен; Ньюман, Том (2003). Расследование несчастных случаев при любительском и коммерческом дайвинге . Санта-Барбара, Калифорния: Hammerhead Press. С. 61, 90. ISBN 978-0-9674305-3-9.
  50. ↑ Сотрудники (29 марта 2013 г.). «Эксплуатация воздушных судов на высотах выше среднего уровня моря 25 000 футов или при числе Маха больше .75» (PDF) . Консультативный циркуляр 61-107B . Министерство транспорта США Федеральное управление гражданской авиации. стр. 36. Архивировано (PDF) из оригинала 28 января 2017 г. . Получено 13 января 2017 г. .
  51. ^ Kay, E. (2000). "Профилактика баротравмы среднего уха". Doc's Diving Medicine . staff.washington.edu. Архивировано из оригинала 16 января 2017 года . Получено 13 января 2017 года .
  52. ^ Vorosmarti, J.; Linaweaver, PG, ред. (1987). «Готовность к погружению. 34-й семинар Общества подводной и гипербарической медицины». Номер публикации UHMS 70(WS-WD)5-1-87 . Бетесда, Мэриленд: Общество подводной и гипербарической медицины. Архивировано из оригинала 20 августа 2008 г. Получено 13 января 2017 г.{{cite web}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  53. ^ Bolognini, A.; Delehaye, E.; Cau, M.; Cosso, L. (2008). «Баротравматическая орбитальная эмфизема риногенного происхождения у дайвера с задержкой дыхания: отчет о случае». Undersea and Hyperbaric Medicine . 35 (3): 163–7. PMID  18619111. Архивировано из оригинала 15 апреля 2013 г.{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  54. ^ Барски, Стивен М.; Лонг, Дик; Стинтон, Боб (2006). Погружения в сухом костюме: руководство по погружениям в сухом костюме. Вентура, Калифорния: Hammerhead Press. ISBN 978-0-9674305-6-0.
  55. ^ Сотрудники. "Список инцидентов". База данных инцидентов . Ассоциация дайверов. стр. 22. Получено 18 мая 2017 г.[ постоянная мертвая ссылка ]
  56. ^ Объединенный медицинский подкомитет ECHM и EDTC (24 июня 2003 г.). Wendling, Jürg; Elliott, David; Nome, Tor (ред.). Стандарты пригодности к погружениям — Руководство по медицинской оценке работающих водолазов (PDF) . pftdstandards edtc rev6.doc (Отчет). Европейский комитет по технологиям дайвинга. Архивировано из оригинала (PDF) 26 августа 2016 г. . Получено 18 мая 2017 г. .
  57. ^ Ричардсон, Дрю. «Медицинское заявление RSTC и модель скрининга кандидатов». Журнал Южно-Тихоокеанского общества подводной медицины (SPUMS), том 30, № 4, декабрь 2000 г. Южно-Тихоокеанское общество подводной медицины. стр. 210–213. Архивировано из оригинала 5 июля 2013 г.{{cite web}}: CS1 maint: unfit URL (link)
  58. ^ Adir, Yochai; Bove, Alfred A. (2016). «Могут ли астматические субъекты нырять?» (PDF) . European Respiratory Review . 25 (140): 214–220. doi : 10.1183/16000617.0006-2016 . PMC 9487249 . PMID  27246598. S2CID  35971130. Архивировано (PDF) из оригинала 23 июня 2016 г. . Получено 10 июня 2016 г. . 
  59. ^ "Minimum course standard for Open Water Diver training" (PDF) . World Recreational Scuba Training Council . 1 октября 2004 г. стр. 8–9. Архивировано (PDF) из оригинала 17 октября 2016 г. Получено 16 января 2017 г.
  60. ^ "Diving Regulations 2009". Закон о безопасности и гигиене труда 85 от 1993 года – Правила и уведомления – Правительственное уведомление R41 . Претория: Правительственная типография. Архивировано из оригинала 4 ноября 2016 года . Получено 3 ноября 2016 года – через Южноафриканский институт юридической информации.
  61. ^ "Международная сертификация по обучению дайверов: стандарты обучения дайверов, редакция 4" (PDF) . Стандарты обучения дайверов . Малестройт, Бретань: Международная ассоциация школ дайвинга. 29 октября 2009 г. Архивировано из оригинала (PDF) 3 марта 2016 г. Получено 6 ноября 2016 г.
  62. ^ Мюррей, Дэниел Х.; Пилманис, Эндрю А.; Блю, Ребекка С.; Паттарини, Джеймс М.; Лоу, Дженнифер; Бейн, С. Грешам; Терни, Мэтью У.; Кларк, Джонатан Б. (2013). «Патофизиология, профилактика и лечение эбуллизма». Авиация, космос и экологическая медицина . 84 (2): 89–96. doi :10.3357/ASEM.3468.2013. PMID  23447845.
  63. ^ Стивенсон, Джеффри. «Патофизиология, лечение и аэромедицинское извлечение DCI, связанной с SCUBA». Журнал военного и ветеранского здоровья . 17 (3). ISSN  1835-1271. Архивировано из оригинала 23 декабря 2017 г. Получено 13 января 2017 г.
  64. ^ Каплан, Джозеф. Олкок, Джо (ред.). "Лечение и менеджмент баротравмы". emedicine.medscape.com . Архивировано из оригинала 18 января 2017 г. . Получено 15 января 2017 г. .
  65. ^ ab Kaplan, Joseph. Alcock, Joe (ред.). "Лечение и ведение баротравмы: неотложная помощь". emedicine.medscape.com . Архивировано из оригинала 18 января 2017 г. . Получено 15 января 2017 г. .
  66. ^ Каплан, Джозеф. Олкок, Джо (ред.). "Лекарства от баротравмы". emedicine.medscape.com . Архивировано из оригинала 11 января 2017 г. . Получено 15 января 2017 г. .
  67. ^ Bentz, Brandon G.; Hughes, C. Anthony (октябрь 2012 г.). «Баротравма». Нарушения слуха и равновесия . Американский фонд исследований слуха. Архивировано из оригинала 17 января 2017 г. . Получено 16 января 2017 г. .
  68. ^ Баттисти, Аманда С.; Хафтель, Энтони; Мерфи-Лавуа, Хизер М. (27 июня 2022 г.). «Баротравма». www.ncbi.nlm.nih.gov . StatPearls Publishing LLC. PMID  29493973. Архивировано из оригинала 18 декабря 2022 г. . Получено 30 июля 2022 г. .
  69. ^ Данил, К.; Сент-Леже, JA (2011). «Смертность морских птиц и дельфинов, связанная с подводными взрывными учениями» (PDF) . Журнал общества морских технологий . 45 (6): 89–95. doi :10.4031/mtsj.45.6.5. Архивировано (PDF) из оригинала 27 декабря 2016 г. . Получено 17 декабря 2013 г. .
  70. ^ «Ветряные электростанции стали причиной гибели тысяч летучих мышей от травм». The Times . 26 августа 2008 г.
  71. ^ staff (26 августа 2008 г.). «Почему ветряные турбины могут означать смерть для летучих мышей». Новости науки . Science Daily. Архивировано из оригинала 26 июля 2024 г. Получено 13 января 2017 г.
  72. ^ Baerwald, Erin F.; D'Amours, Genevieve H.; Klug, Brandon J.; Barclay, Robert MR (26 августа 2008 г.). «Баротравма является существенной причиной гибели летучих мышей на ветряных турбинах». Current Biology . 18 (16): R695–R696. Bibcode : 2008CBio...18.R695B. doi : 10.1016/j.cub.2008.06.029 . OCLC  252616082. PMID  18727900. S2CID  17019562.Непрофессиональный источник включает аудиоподкаст интервью с автором.
  73. ^ Роллинз, К. Э.; Мейерхольц, Д.; Джонсон, Д.; Каппарелла, А.; Лоу, С. (январь 2012 г.). «Судебно-медицинское расследование этиологии смертности летучих мышей на ветряной электростанции: баротравма или травматическое повреждение?». Ветеринарная патология . 49 (2): 362–371. doi : 10.1177/0300985812436745 . PMID  22291071. S2CID  11189743.
  74. ^ Tripp, Emily (5 ноября 2012 г.). «Спасение запасов каменных окуней по одной рекомпрессии за раз». Marine Science Today . Архивировано из оригинала 15 ноября 2015 г. Получено 29 августа 2015 г.

Внешние ссылки