Преждевременные роды , также известные как преждевременные роды , — это рождение ребенка на сроке менее 37 недель беременности , в отличие от родов в срок около 40 недель. [1] Крайне преждевременные роды [2] — менее 28 недель, очень ранние преждевременные роды — между 28 и 32 неделями, ранние преждевременные роды происходят между 32 и 34 неделями, поздние преждевременные роды — между 34 и 36 неделями беременности. [8] Этих детей также называют недоношенными детьми или в разговорной речи недоношенными (американский английский) [9] или недоношенными (австралийский английский). [10] Симптомы преждевременных родов включают сокращения матки , которые происходят чаще, чем каждые десять минут, и/или подтекание жидкости из влагалища до 37 недель. [11] [12] Недоношенные дети подвержены большему риску детского церебрального паралича , задержки в развитии , проблем со слухом и зрения . [1] Чем раньше рождается ребенок, тем выше будут эти риски. [1]
Причина спонтанных преждевременных родов часто неизвестна. [2] Факторы риска включают диабет , высокое кровяное давление , многоплодную беременность (беременность более чем одним ребенком), ожирение или недостаточный вес , вагинальные инфекции , воздействие загрязненного воздуха , курение табака и психологический стресс . [2] [3] [13] Для здоровой беременности не рекомендуется медицинская индукция родов или кесарево сечение до 39 недель, если только это не требуется по другим медицинским причинам. [2] Могут быть определенные медицинские причины для ранних родов, такие как преэклампсия . [14]
Преждевременные роды можно предотвратить у тех, кто находится в группе риска, если принимать гормон прогестерон во время беременности . [5] Данные не подтверждают полезность постельного режима . [5] [15] Предполагается, что по крайней мере 75% недоношенных детей выживут при соответствующем лечении, а уровень выживаемости самый высокий среди детей, рожденных на самой поздней стадии беременности. [2] У женщин, которые могут родить между 24 и 37 неделями, лечение кортикостероидами может улучшить результаты. [6] [16] Ряд лекарств, включая нифедипин , могут отсрочить роды, чтобы мать можно было перевести туда, где доступна более эффективная медицинская помощь, а кортикостероиды имеют больше шансов подействовать. [17] После рождения ребенка уход включает поддержание ребенка в тепле с помощью контакта кожа к коже или инкубации, поддержку грудного вскармливания и/или искусственного вскармливания, лечение инфекций и поддержку дыхания. [2] Недоношенным детям иногда требуется интубация . [2]
Преждевременные роды являются наиболее распространенной причиной смерти среди младенцев во всем мире. [1] Около 15 миллионов детей рождаются преждевременно каждый год (от 5% до 18% всех родов). [2] Поздние преждевременные роды составляют 75% всех преждевременных родов. [18] Этот показатель непостоянен в разных странах. В Соединенном Королевстве 7,9% детей рождаются преждевременно, а в Соединенных Штатах 12,3% всех родов происходят до 37 недель беременности. [19] [20] Примерно 0,5% родов являются чрезвычайно ранними предсмертными родами (20–25 недель беременности), и на них приходится большинство смертей. [21] Во многих странах показатели преждевременных родов возросли в период с 1990-х по 2010-е годы. [2] Осложнения, вызванные преждевременными родами, привели к 0,81 миллиона смертей в мире в 2015 году, что ниже 1,57 миллиона в 1990 году. [7] [22] Вероятность выживания на 22 неделе составляет около 6%, тогда как на 23 неделе она составляет 26%, на 24 неделе — 55% и на 25 неделе — около 72%. [23] [ необходимо обновление ] Вероятность выживания без каких-либо долгосрочных трудностей ниже. [24]
Признаки и симптомы преждевременных родов включают четыре или более сокращений матки в течение одного часа. В отличие от ложных родов , истинные роды сопровождаются раскрытием шейки матки и ее сглаживанием . Кроме того, вагинальное кровотечение в третьем триместре, сильное давление в области таза или боль в животе или спине могут быть признаками того, что вот-вот произойдут преждевременные роды. Водянистые выделения из влагалища могут указывать на преждевременный разрыв плодных оболочек, которые окружают ребенка. Хотя разрыв плодных оболочек может не сопровождаться родами, обычно роды указывают на то, что инфекция ( хориоамнионит ) представляет серьезную угрозу как для плода , так и для матери. В некоторых случаях шейка матки преждевременно раскрывается без боли или ощутимых сокращений, поэтому у матери могут не быть предупреждающих признаков до самых поздних сроков родов.
Основными категориями причин преждевременных родов являются преждевременная индукция и спонтанные преждевременные роды.
Точную причину спонтанных преждевременных родов определить сложно, и она может быть вызвана многими различными факторами одновременно, поскольку роды — сложный процесс. [25] [26] Имеющиеся исследования ограничены в отношении шейки матки и, следовательно, ограничены в определении того, что является нормой, а что нет. [12] Было выявлено четыре различных пути, которые могут привести к преждевременным родам и имеют существенные доказательства: преждевременная активация эндокринной системы плода, перерастяжение матки ( отслойка плаценты ), децидуальное кровотечение и внутриматочное воспаление или инфекция . [27]
Выявление женщин с высоким риском ранних родов позволит службам здравоохранения оказывать специализированную помощь этим женщинам и их детям, например, в больнице с отделением специального ухода за детьми, таким как отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU). В некоторых случаях может быть возможно отложить роды. Системы оценки риска были предложены в качестве подхода к выявлению лиц с более высоким риском, однако в этой области нет серьезных исследований, поэтому неясно, продлит ли использование систем оценки риска для выявления матерей беременность и сократит количество преждевременных родов или нет. [28]
.png/1280px-Premature_Births_in_England_and_Wales_2011_(cropped).png)
Были выявлены факторы риска у матери, которые связаны с более высоким риском преждевременных родов. К ним относятся возраст (очень молодой или пожилой ) , [35] высокий или низкий индекс массы тела (ИМТ), [36] [37] длительность периода между беременностями, [38] эндометриоз , [39] предыдущие спонтанные (т. е. выкидыши ) или хирургические аборты , [40] [41] незапланированные беременности, [33] нелеченная или недиагностированная целиакия, [31] [4] трудности с фертильностью, воздействие тепла, [42] и генетические переменные. [43]
Исследования типа работы и физической активности дали противоречивые результаты, но есть мнение, что стрессовые условия, тяжелый труд и долгие часы работы, вероятно, связаны с преждевременными родами. [35] Ожирение напрямую не приводит к преждевременным родам; [44] однако, оно связано с диабетом и гипертонией, которые сами по себе являются факторами риска. [35] В некоторой степени эти люди могут иметь сопутствующие заболевания (например, пороки развития матки, гипертония, диабет), которые сохраняются. Пары, которые пытались более одного года, по сравнению с теми, кто пытался менее года, прежде чем достичь спонтанного зачатия, имеют скорректированное отношение шансов 1,35 (95% доверительный интервал 1,22–1,50) преждевременных родов. [45] Беременности после ЭКО сопряжены с большим риском преждевременных родов, чем спонтанные зачатия после более чем одного года попыток, с скорректированным отношением шансов 1,55 (95% ДИ 1,30–1,85). [45]
У некоторых этнических групп риск также может быть выше. Например, в США и Великобритании у чернокожих женщин уровень преждевременных родов составляет 15–18%, что более чем вдвое превышает аналогичный показатель у белого населения. У многих чернокожих женщин уровень преждевременных родов выше из-за множества факторов, но наиболее распространенным является высокий уровень хронического стресса, который в конечном итоге может привести к преждевременным родам. [46] Хронические заболевания взрослых не всегда связаны с преждевременными родами у чернокожих женщин, что затрудняет определение основного фактора преждевременных родов. [46] Филиппинцы также подвержены высокому риску преждевременных родов, и считается, что почти 11–15% филиппинцев, родившихся в США (по сравнению с другими азиатами — 7,6% и белыми — 7,8%), рождаются преждевременно. [47] Филиппинцы являются большим фактором риска, что подтверждается тем, что Филиппины занимают восьмое место в мире по преждевременным родам, единственная неафриканская страна в первой десятке. [48] Это несоответствие не наблюдается в сравнении с другими азиатскими группами или испаноязычными иммигрантами и остается необъяснимым. [35] Генетическая структура является фактором причинности преждевременных родов. Генетика была большим фактором, объясняющим, почему филиппинцы имеют высокий риск преждевременных родов, поскольку у филиппинцев большая распространенность мутаций, которые делают их предрасположенными к преждевременным родам. [47] Было продемонстрировано внутри- и трансгенерационное увеличение риска преждевременных родов. [43] Ни один ген не был идентифицирован.
Семейное положение давно ассоциируется с риском преждевременных родов. Исследование 2005 года 25 373 беременностей в Финляндии показало, что у незамужних матерей было больше преждевременных родов, чем у замужних матерей (P = 0,001). [34] Беременность вне брака в целом была связана с 20%-ным увеличением общего числа неблагоприятных исходов, даже в то время, когда Финляндия предоставляла бесплатную помощь по беременности и родам. Исследование в Квебеке 720 586 родов с 1990 по 1997 год выявило меньший риск преждевременных родов для младенцев от законно замужних матерей по сравнению с младенцами от состоящих в гражданском браке или не состоящих в браке родителей. [49] [ требуется обновление ] Исследование, проведенное в Малайзии в 2015 году, показало аналогичную тенденцию, при этом семейное положение было в значительной степени связано с преждевременными родами. [50] Однако результаты исследования, проведенного в США, показали, что в период с 1989 по 2006 год брак стал менее эффективным средством защиты от преждевременных родов, что объясняется изменением социальных норм и поведения, связанных с браком. [51]
Прием лекарств во время беременности, условия жизни, загрязнение воздуха, курение, употребление запрещенных наркотиков или алкоголя, инфекции или физическая травма также могут стать причиной преждевременных родов.
Загрязнение воздуха: проживание в районе с высокой концентрацией загрязнения воздуха является основным фактором риска преждевременных родов, включая проживание вблизи крупных дорог или автомагистралей, где выбросы транспортных средств высоки из-за пробок или по которым проходят дизельные грузовики, которые, как правило, выбрасывают больше загрязняющих веществ. [52] [53] [13]
Использование лекарств от бесплодия , которые стимулируют яичник к высвобождению нескольких яйцеклеток, и ЭКО с переносом нескольких эмбрионов рассматривается как фактор риска преждевременных родов. Часто роды приходится вызывать по медицинским показаниям; к таким состояниям относятся высокое кровяное давление , [54] преэклампсия , [55] материнский диабет, [56] астма, заболевания щитовидной железы и болезни сердца.
Определенные медицинские состояния у беременной матери также могут повышать риск преждевременных родов. У некоторых женщин есть анатомические проблемы, которые мешают вынашиванию ребенка до срока. К ним относятся слабая или короткая шейка матки (самый сильный предиктор преждевременных родов). [57] [58] [59] [54] Женщины с вагинальным кровотечением во время беременности подвержены более высокому риску преждевременных родов. Хотя кровотечение в третьем триместре может быть признаком предлежания плаценты или отслойки плаценты — состояний, которые часто возникают преждевременно, — даже более раннее кровотечение, не вызванное этими состояниями, связано с более высокой частотой преждевременных родов. [60] Женщины с аномальным количеством амниотической жидкости , будь то слишком много ( многоводие ) или слишком мало ( олигогидрамнион ), также подвержены риску. [35] Тревога и депрессия были связаны с факторами риска преждевременных родов. [35] [61]
Употребление табака , кокаина и чрезмерного употребления алкоголя во время беременности увеличивает вероятность преждевременных родов. Табак является наиболее часто употребляемым наркотиком во время беременности и вносит значительный вклад в рождение детей с низким весом. [62] Дети с врожденными дефектами имеют более высокий риск родиться преждевременно. [63]
Пассивное курение и/или курение до беременности влияет на вероятность преждевременных родов. Всемирная организация здравоохранения опубликовала международное исследование в марте 2014 года. [64]
Наличие антитиреоидных антител связано с повышенным риском преждевременных родов с отношением шансов 1,9 и 95% доверительным интервалом 1,1–3,5. [65]
Насилие в отношении матери является еще одним фактором риска преждевременных родов. [66]
Физическая травма может привести к преждевременным родам. Нигерийский культурный метод массажа живота, как было показано, приводит к 19% преждевременных родов среди женщин в Нигерии , а также ко многим другим неблагоприятным последствиям для матери и ребенка. [67] Это не следует путать с массажной терапией, проводимой полностью обученным и сертифицированным/лицензированным массажистом или другими значимыми лицами, обученными проводить массаж во время беременности, который — в исследовании с участием беременных женщин с пренатальной депрессией — как было показано, имеет многочисленные положительные результаты во время беременности, включая сокращение преждевременных родов, уменьшение депрессии, снижение кортизола и снижение тревожности. [68] Однако у здоровых женщин в контролируемом исследовании не было продемонстрировано никаких эффектов.
Частота инфицирования при преждевременных родах обратно пропорциональна сроку беременности. Инфекция Mycoplasma genitalium связана с повышенным риском преждевременных родов и самопроизвольного аборта. [69]
Инфекционные микроорганизмы могут быть восходящими, гематогенными, ятрогенными посредством процедуры или ретроградными через маточные трубы. Из децидуальной оболочки они могут достичь пространства между амнионом и хорионом , амниотической жидкости и плода. Хориоамнионит также может привести к сепсису матери. Инфекция плода связана с преждевременными родами и значительной долгосрочной инвалидностью, включая детский церебральный паралич . [70]
Сообщалось, что бессимптомная колонизация децидуальной оболочки наблюдается у 70% женщин при доношенной беременности, что позволяет предположить, что одного лишь присутствия микроорганизма может быть недостаточно для инициирования инфекционного ответа.
Поскольку это состояние более распространено среди чернокожих женщин в США и Великобритании, было высказано предположение, что это может быть объяснением более высокого уровня преждевременных родов в этих группах населения. Существует мнение, что бактериальный вагиноз до или во время беременности может повлиять на децидуальную воспалительную реакцию, которая приводит к преждевременным родам. Состояние, известное как аэробный вагинит, может быть серьезным фактором риска преждевременных родов; несколько предыдущих исследований не смогли признать разницу между аэробным вагинитом и бактериальным вагинозом, что может объяснить некоторые противоречия в результатах. [71]
Нелеченные дрожжевые инфекции связаны с преждевременными родами. [72]
Обзор профилактических антибиотиков (применяемых для предотвращения инфекции) во втором и третьем триместре беременности (13–42 недели беременности) выявил снижение числа преждевременных родов у женщин с бактериальным вагинозом. Эти антибиотики также снижали число отходов вод до родов при доношенной беременности, снижали риск инфицирования слизистой оболочки матки после родов (эндометрит) и частоту гонококковой инфекции. Однако у женщин без бактериального вагиноза не наблюдалось снижения числа преждевременных родов или преждевременного отхода вод до родов. Во многих исследованиях, включенных в этот обзор, участники были потеряны во время последующего наблюдения, поэтому не сообщалось о долгосрочных эффектах антибиотиков на матерей или детей. Необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы выяснить все эффекты приема антибиотиков во втором и третьем триместрах беременности. [73]
Ряд материнских бактериальных инфекций связаны с преждевременными родами, включая пиелонефрит , бессимптомную бактериурию , пневмонию и аппендицит . Обзор назначения антибиотиков во время беременности при бессимптомной бактериурии (инфекции мочи без симптомов) показал, что качество исследования было очень низким, но оно предполагало, что прием антибиотиков снижает количество преждевременных родов и детей с низкой массой тела при рождении. [74] Другой обзор показал, что одна доза антибиотиков, по-видимому, не так эффективна, как курс антибиотиков, но меньше женщин сообщили о побочных эффектах от одной дозы. [75] Этот обзор рекомендовал, чтобы необходимы дополнительные исследования для обнаружения наилучшего способа лечения бессимптомной бактериурии. [74]
Другой обзор показал, что преждевременные роды случались реже у беременных женщин, которые проходили плановое тестирование на инфекции нижних половых путей, чем у женщин, которые проходили тестирование только тогда, когда у них проявлялись симптомы инфекций нижних половых путей. [76] Женщины, проходящие плановое тестирование, также рожали меньше детей с низким весом при рождении. Несмотря на то, что эти результаты выглядят многообещающими, обзор был основан только на одном исследовании, поэтому необходимы дополнительные исследования планового скрининга на инфекции нижних половых путей. [76]
Также неоднократно было показано, что заболевания пародонта связаны с преждевременными родами. [77] [78] Напротив, вирусные инфекции, если они не сопровождаются значительной лихорадочной реакцией, не считаются основным фактором в отношении преждевременных родов. [35]
Считается, что в преждевременных родах присутствует материнский генетический компонент. [79] Оценочная наследуемость времени родов у женщин составила 34%. Однако возникновение преждевременных родов в семьях не следует четкой схеме наследования, что подтверждает идею о том, что преждевременные роды являются неменделевским признаком полигенной природы. [80]
Отсутствие дородового ухода было связано с более высокими показателями преждевременных родов. Анализ 15 627 407 живорождений в Соединенных Штатах в 1995–1998 годах пришел к выводу, что отсутствие дородового ухода несет в себе в 2,9 (95% ДИ 2,8, 3,0) раза более высокий риск преждевременных родов. [30] Это же исследование обнаружило статистически значимые относительные риски материнской анемии, интранатальной лихорадки, неизвестного кровотечения, почечной недостаточности, предлежания плаценты, многоводия, отслойки плаценты и гипертонии, вызванной беременностью, при отсутствии дородового ухода. Все эти дородовые риски контролировались с учетом других состояний высокого риска, возраста матери, беременности, семейного положения и образования матери. Отсутствие дородового ухода до и во время беременности в первую очередь обусловлено социально-экономическими факторами (низкий доход семьи и уровень образования), доступом к медицинским консультациям (большое расстояние от места жительства до медицинского учреждения и транспортные расходы), качеством здравоохранения и социальной поддержки. [81] Усилия по снижению показателей преждевременных родов должны быть направлены на увеличение дефицита, создаваемого вышеупомянутыми барьерами, и на расширение доступа к дородовому уходу.
Плацентарный альфа-микроглобулин-1 (PAMG-1) был предметом нескольких исследований, оценивающих его способность предсказывать неизбежные спонтанные преждевременные роды у женщин с признаками, симптомами или жалобами, предполагающими преждевременные роды . [82] [83] [84] [ 85] [86] [87] В одном исследовании, сравнивающем этот тест с тестированием фибронектина плода и измерением длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ , сообщалось, что тест на PAMG-1 (коммерчески известный как тест PartoSure) является единственным лучшим предиктором неизбежных спонтанных родов в течение 7 дней с момента появления у пациентки признаков, симптомов или жалоб на преждевременные роды. В частности, PPV, или положительная прогностическая ценность , тестов составила 76%, 29% и 30% для PAMG-1, fFN и CL соответственно (P < 0,01). [88]
Фетальный фибронектин (fFN) стал важным биомаркером — наличие этого гликопротеина в цервикальных или вагинальных выделениях указывает на то, что граница между хорионом и децидуальной оболочкой нарушена. Положительный тест указывает на повышенный риск преждевременных родов, а отрицательный тест имеет высокую прогностическую ценность. [35] Было показано, что только 1% женщин в сомнительных случаях преждевременных родов родили в течение следующей недели, когда тест был отрицательным. [89]
Акушерское УЗИ стало полезным для оценки шейки матки у женщин с риском преждевременных родов. Короткая шейка матки нежелательна: Длина шейки матки менее 25 мм (0,98 дюйма) на 24 неделе беременности или ранее является наиболее распространенным определением истмико -цервикальной недостаточности . [90]
Технологии, находящиеся на стадии исследования и разработки, для облегчения ранней диагностики преждевременных родов включают гигиенические прокладки, которые идентифицируют биомаркеры, такие как fFN и PAMG-1 и другие, при помещении во влагалище. Затем эти устройства вычисляют риск преждевременных родов и отправляют результаты на смартфон. [91] Мнение о том, что системы оценки риска точны в прогнозировании преждевременных родов, обсуждалось в многочисленных обзорах литературы. [92] [93]
У людей обычное определение преждевременных родов — это рождение до гестационного возраста 37 полных недель. [94] У нормального человеческого плода несколько систем органов созревают между 34 и 37 неделями, и плод достигает адекватной зрелости к концу этого периода. Одним из основных органов, на который в значительной степени влияют преждевременные роды, являются легкие. Легкие являются одними из последних органов, созревающих в утробе матери; из-за этого многие недоношенные дети проводят первые дни и недели своей жизни на аппаратах искусственной вентиляции легких . Таким образом, существует значительное совпадение между преждевременными родами и недоношенностью. Как правило, недоношенные дети являются недоношенными, а доношенные дети — зрелыми. Недоношенные дети, родившиеся около 37 недель, часто не имеют проблем, связанных с недоношенностью, если их легкие выработали достаточное количество сурфактанта , что позволяет легким оставаться расширенными между вдохами. Последствия недоношенности можно уменьшить в небольшой степени, используя препараты для ускорения созревания плода, и в большей степени, предотвращая преждевременные роды.
Исторически усилия были в первую очередь направлены на улучшение выживания и здоровья недоношенных детей (третичное вмешательство). Однако такие усилия не снизили частоту преждевременных родов. Все больше первичных вмешательств, направленных на всех женщин, и вторичных вмешательств, которые снижают существующие риски, рассматриваются как меры, которые необходимо разработать и внедрить для предотвращения проблем со здоровьем недоношенных детей и младенцев. [95] Запреты на курение эффективны для снижения преждевременных родов. [96] При управлении дородовым уходом используются различные стратегии, и будущие исследования должны определить, можно ли сосредоточиться на скрининге женщин с высоким риском или на расширенной поддержке женщин с низким риском, или в какой степени эти подходы можно объединить. [95]
Принятие конкретных профессиональных политик может немедленно снизить риск преждевременных родов, как показал опыт вспомогательной репродукции, когда количество эмбрионов во время переноса эмбрионов было ограничено. [95] Во многих странах были созданы специальные программы для защиты беременных женщин от опасной или ночной работы и предоставления им времени для дородовых визитов и оплачиваемого отпуска по беременности. Исследование EUROPOP показало, что преждевременные роды связаны не с типом занятости, а с продолжительной работой (более 42 часов в неделю) или длительным стоянием (более 6 часов в день). [97] Кроме того, ночная работа связана с преждевременными родами. [98] Можно ожидать, что политика здравоохранения, которая учитывает эти результаты, снизит уровень преждевременных родов. [95] Рекомендуется прием фолиевой кислоты до зачатия для снижения врожденных дефектов. Также есть некоторые доказательства того, что прием фолиевой кислоты до зачатия (до наступления беременности) может снизить преждевременные роды. [99] Ожидается, что сокращение курения принесет пользу беременным женщинам и их потомству. [95]
Методы самопомощи для снижения риска преждевременных родов включают правильное питание, избегание стресса, обращение за соответствующей медицинской помощью, избегание инфекций и контроль факторов риска преждевременных родов (например, работа в течение длительного времени стоя на ногах, воздействие угарного газа, домашнее насилие и другие факторы). [100] Не было показано, что снижение физической активности во время беременности снижает риск преждевременных родов. [101] Здоровое питание может быть введено на любой стадии беременности, включая корректировку питания и употребление рекомендуемых витаминных добавок. [95] Добавки кальция у женщин с низким содержанием кальция в рационе могут снизить количество негативных последствий, включая преждевременные роды, преэклампсию и материнскую смертность. [102] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует беременным женщинам с низким содержанием кальция в рационе принимать 1,5–2 г добавок кальция в день. [103] Не было обнаружено, что дополнительный прием витаминов C и E снижает частоту преждевременных родов. [104]
Хотя пародонтальная инфекция связана с преждевременными родами, рандомизированные исследования не показали, что уход за пародонтом во время беременности снижает частоту преждевременных родов. [95] Также было показано, что отказ от курения снижает риск. [105] Было предложено использовать персональные домашние устройства для мониторинга матки для обнаружения сокращений и возможных преждевременных родов у женщин с более высоким риском рождения недоношенного ребенка. [106] Эти домашние устройства для мониторинга могут не снизить количество преждевременных родов, однако использование этих устройств может увеличить количество незапланированных дородовых визитов и может сократить количество детей, поступающих в специализированную клинику, по сравнению с женщинами, получающими обычную дородовую помощь . [106] Поддержка со стороны медицинских работников, друзей и семьи во время беременности может быть полезной для снижения частоты кесарева сечения и может снизить количество госпитализаций в дородовую больницу, однако эта социальная поддержка сама по себе не может предотвратить преждевременные роды. [107]
Скрининг на бессимптомную бактериурию с последующим соответствующим лечением снижает пиелонефрит и снижает риск преждевременных родов. [108] Были проведены обширные исследования, чтобы определить, полезны ли другие формы скрининга у женщин с низким риском с последующим соответствующим вмешательством, включая скрининг и лечение Ureaplasma urealyticum , стрептококка группы B, Trichomonas vaginalis и бактериального вагиноза, не снижали частоту преждевременных родов. [95] Рутинное ультразвуковое исследование длины шейки матки может выявить женщин с риском преждевременных родов, и предварительные данные свидетельствуют о том, что ультразвуковое измерение длины шейки матки у женщин с преждевременными родами может помочь скорректировать ведение и приводит к продлению беременности примерно на четыре дня. [109] Скрининг на наличие фибронектина в вагинальных выделениях в настоящее время не рекомендуется женщинам с низким риском преждевременных родов. [ необходима медицинская цитата ]
Женщины определяются как подверженные повышенному риску преждевременных родов на основе их акушерского анамнеза или наличия известных факторов риска. Вмешательство до зачатия может быть полезным для отдельных пациентов несколькими способами. Пациентам с определенными аномалиями матки может быть проведена хирургическая коррекция (например, удаление перегородки матки ), а тем, у кого есть определенные медицинские проблемы, может помочь оптимизация медицинской терапии до зачатия, будь то астма, диабет, гипертония и другие.
При многоплодной беременности , которая часто является результатом использования вспомогательных репродуктивных технологий , существует высокий риск преждевременных родов. Селективная редукция применяется для уменьшения количества плодов до двух или трех. [110] [111] [112]
Ряд агентов были изучены для вторичной профилактики показанных преждевременных родов. Испытания с использованием низких доз аспирина , рыбьего жира , витаминов C и E и кальция для снижения преэклампсии показали некоторое снижение преждевременных родов только при использовании низких доз аспирина. [95] Даже если такие агенты, как кальций или антиоксиданты, были способны снизить преэклампсию, результирующее снижение преждевременных родов не наблюдалось. [95]
Сокращение активности матери — тазовый покой, ограниченная работа, постельный режим — может быть рекомендовано, хотя нет никаких доказательств того, что это полезно, при некоторых опасениях, что это вредно. [113] Увеличение медицинской помощи за счет более частых визитов и большего образования не показало снижения частоты преждевременных родов. [107] Использование пищевых добавок, таких как омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, основано на наблюдении, что популяции, которые имеют высокое потребление таких агентов, имеют низкий риск преждевременных родов, предположительно, поскольку эти агенты подавляют выработку провоспалительных цитокинов. Рандомизированное исследование показало значительное снижение частоты преждевременных родов, [114] и проводятся дальнейшие исследования.
Хотя антибиотики могут избавить от бактериального вагиноза во время беременности, это, по-видимому, не снижает риск преждевременных родов. [115] Было высказано предположение, что хронический хориоамнионит не лечится в достаточной степени одними антибиотиками (и, следовательно, они не могут уменьшить необходимость преждевременных родов при этом состоянии). [95]
Прогестагены — часто назначаемые в форме вагинального [116] прогестерона или гидроксипрогестерона капроата — расслабляют мускулатуру матки, поддерживают длину шейки матки и обладают противовоспалительными свойствами; все это вызывает физиологические и анатомические изменения, которые считаются полезными для снижения преждевременных родов. Два метаанализа продемонстрировали снижение риска преждевременных родов у женщин с рецидивирующими преждевременными родами на 40–55%. [117] [118]
Добавление прогестагена также снижает частоту преждевременных родов при беременности с короткой шейкой матки. [119] Короткая шейка матки — это шейка матки, которая составляет менее 25 мм, что определяется во время трансвагинальной оценки длины шейки матки в середине триместра. [120] Однако прогестагены эффективны не во всех популяциях, поскольку исследование с участием двойни не выявило никакой пользы. [121] Несмотря на обширные исследования, связанные с эффективностью прогестагена, остаются неопределенности относительно типов прогестерона и путей введения. [122]
В процессе подготовки к родам шейка матки женщины укорачивается. Преждевременное укорочение шейки матки связано с преждевременными родами и может быть обнаружено с помощью ультрасонографии. Цервикальный серкляж — это хирургическое вмешательство, при котором на шейку матки накладывается шов для предотвращения ее укорочения и расширения. Было проведено множество исследований для оценки ценности цервикального серкляжа, и эта процедура представляется полезной в первую очередь для женщин с короткой шейкой матки и историей преждевременных родов. [119] [123] Вместо профилактического серкляжа женщины из группы риска могут контролироваться во время беременности с помощью ультрасонографии, и при обнаружении укорочения шейки матки может быть выполнен серкляж. [95]
Третичные вмешательства направлены на женщин, которые вот-вот начнут преждевременные роды, разорвут плодные оболочки или начнут преждевременное кровотечение. Использование теста на фибронектин и ультрасонографии повышает точность диагностики и снижает количество ложноположительных диагнозов. Хотя методы лечения, направленные на остановку ранних родов, когда наблюдается прогрессирующее раскрытие и сглаживание шейки матки, не будут эффективными для получения достаточного времени, чтобы позволить плоду расти и созревать дальше, они могут отсрочить роды в достаточной степени, чтобы мать могла быть доставлена в специализированный центр, который оборудован и укомплектован персоналом для ведения преждевременных родов. [124] В условиях больницы женщины получают гидратацию с помощью внутривенной инфузии (поскольку обезвоживание может привести к преждевременным сокращениям матки). [125]
Если у ребенка при рождении произошла остановка сердца , а его гестационный возраст составляет менее 22–24 недель, попытки реанимации, как правило, не показаны. [126]
Сильно недоношенные дети могут иметь недоразвитые легкие, поскольку они еще не вырабатывают собственный сурфактант . Это может привести непосредственно к респираторному дистресс-синдрому , также называемому болезнью гиалиновых мембран, у новорожденного. Чтобы попытаться снизить риск этого исхода, беременным матерям с угрозой преждевременных родов до 34 недель часто назначают по крайней мере один курс глюкокортикоидов , дородового стероида, который проникает через плацентарный барьер и стимулирует выработку сурфактанта в легких ребенка. [16] Американский конгресс акушеров и гинекологов также рекомендует использовать стероиды до 37 недель . [16] Типичные глюкокортикоиды, которые будут назначаться в этом контексте, — это бетаметазон или дексаметазон , часто, когда беременность достигла жизнеспособности на 23 неделе. [ необходима ссылка ]
В случаях, когда преждевременные роды неизбежны, второй «спасательный» курс стероидов может быть назначен за 12–24 часа до предполагаемых родов. Все еще существуют некоторые опасения относительно эффективности и побочных эффектов второго курса стероидов, но последствия РДС настолько серьезны, что второй курс часто рассматривается как оправданный риск. Обзор Кокрейна 2015 года (обновленный в 2022 году) поддерживает использование повторной дозы(доз) пренатальных кортикостероидов для женщин, все еще подверженных риску преждевременных родов в течение семи дней или более после первоначального курса. [127]
Обзор Cochrane от 2020 года рекомендует использовать один курс антенатальных кортикостероидов для ускорения созревания легких плода у женщин с риском преждевременных родов. Лечение антенатальными кортикостероидами снижает риск перинатальной смерти, неонатальной смерти и респираторного дистресс-синдрома и, вероятно, снижает риск IVH. [128]
Опасения по поводу побочных эффектов пренатальных кортикостероидов включают повышенный риск материнской инфекции, трудности с контролем диабета и возможные долгосрочные эффекты на результаты нейроразвития у младенцев. Продолжается дискуссия о том, когда следует назначать стероиды (т. е. только дородовой или также постнатальный) и как долго (т. е. один курс или повторное введение). Несмотря на эти неизвестные данные, существует консенсус, что преимущества одного курса пренатальных глюкокортикостероидов значительно перевешивают потенциальные риски. [129] [130] [131]
Регулярное назначение антибиотиков всем женщинам с угрозой преждевременных родов снижает риск заражения ребенка стрептококком группы B и, как было показано, снижает связанные с этим показатели смертности. [132]
При преждевременном разрыве плодных оболочек акушерское ведение направлено на выявление развития родовой деятельности и признаков инфекции. Было показано, что профилактическое назначение антибиотиков продлевает беременность и снижает заболеваемость новорожденных при разрыве плодных оболочек на сроке менее 34 недель. [133] Из-за опасений по поводу некротизирующего энтероколита рекомендуется амоксициллин или эритромицин , но не амоксициллин + клавулановая кислота ( ко-амоксиклав ). [133]
Ряд лекарств могут быть полезны для задержки родов, включая: нестероидные противовоспалительные препараты , блокаторы кальциевых каналов , бета-миметики и атозибан . [134] Токолиз редко задерживает роды более чем на 24–48 часов. [135] Однако эта задержка может быть достаточной для перевода беременной женщины в специализированный центр по лечению преждевременных родов и назначения ей кортикостероидов для снижения незрелости органов новорожденного. Метаанализы показывают, что блокаторы кальциевых каналов и антагонисты окситоцина могут задержать роды на 2–7 дней, а препараты β2-агонистов задерживают роды на 48 часов, но имеют больше побочных эффектов. [95] [136] Сульфат магния, по-видимому, не полезен для предотвращения преждевременных родов. [137] Однако его использование до родов, по-видимому, снижает риск детского церебрального паралича . [138]
Рутинное использование кесарева сечения для ранних родов младенцев, у которых ожидается очень низкая масса тела при рождении, является спорным [139] , и решение относительно способа и времени родов, вероятно, должно приниматься в каждом конкретном случае.
В развитых странах недоношенные дети обычно находятся в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Врачи, которые специализируются на уходе за очень больными или недоношенными детьми, известны как неонатологи . В ОИТН недоношенные дети находятся под лучистыми обогревателями или в инкубаторах (также называемых изолетами), которые представляют собой колыбели, заключенные в пластик с оборудованием для контроля климата, предназначенным для поддержания их тепла и ограничения их воздействия микробов. Современная интенсивная терапия новорожденных включает в себя сложное измерение температуры, дыхания, сердечной функции, оксигенации и мозговой активности . После родов полиэтиленовые обертывания или теплые матрасы полезны для поддержания тепла младенца по пути в ОИТН. [140] Лечение может включать жидкости и питание через внутривенные катетеры, кислородную поддержку, искусственную вентиляцию легких и лекарства. [141] В развивающихся странах, где современное оборудование и даже электричество могут быть недоступны или ненадежны, простые меры, такие как уход по методу кенгуру (согревание кожи к коже), поощрение грудного вскармливания и основные меры контроля инфекций, могут значительно снизить заболеваемость и смертность недоношенных детей. Уход по методу кенгуру (KMC) может снизить риск неонатального сепсиса, гипотермии, гипогликемии и увеличить исключительно грудное вскармливание. [142] Били-лайты также могут использоваться для лечения желтухи новорожденных ( гипербилирубинемии ).
Воду можно давать осторожно, чтобы предотвратить обезвоживание, но не слишком много, чтобы не увеличить риск побочных эффектов. [143]
С точки зрения респираторной поддержки, может быть небольшая или нулевая разница в риске смерти или хронического заболевания легких между высокопоточной носовой канюлей (HFNC) и постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или назальной прерывистой положительной вентиляцией легких (NPPV). [144] Для крайне недоношенных детей (рожденных до 28 недель беременности) нацеливание на более высокий, а не на более низкий диапазон сатурации кислорода в целом мало или не имеет никакого значения для риска смерти или тяжелой инвалидности. [145] Было показано, что дети, родившиеся до 32 недель, имеют более низкий риск смерти от бронхолегочной дисплазии, если им сразу после рождения проводится CPAP, по сравнению с получавшими либо поддерживающую терапию, либо вспомогательную вентиляцию легких. [146]
Недостаточно доказательств за или против размещения недоношенных стабильных близнецов в одной кроватке или инкубаторе (совместное размещение). [147]
Удовлетворение соответствующих потребностей в питании недоношенных детей важно для долгосрочного здоровья. Оптимальный уход может потребовать баланса между удовлетворением потребностей в питании и предотвращением осложнений, связанных с кормлением. Идеальная скорость роста неизвестна, однако недоношенным детям обычно требуется более высокое потребление энергии по сравнению с детьми, родившимися в срок. [148] Рекомендуемое количество молока часто назначается на основе приблизительных потребностей в питании плода аналогичного возраста, который не находится под угрозой. [149] Незрелый желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), медицинские состояния (или сопутствующие заболевания ), риск аспирации молока и некротизирующий энтероколит могут привести к трудностям в удовлетворении этой высокой потребности в питании, и многие недоношенные дети имеют дефицит питания, который может привести к ограничениям роста. [149] Кроме того, очень маленькие недоношенные дети не могут координировать сосание, глотание и дыхание. [150] Переносимость полного энтерального питания (предписанный объем молока или смеси) является приоритетом в неонатальном уходе, поскольку это снижает риски, связанные с венозными катетерами, включая инфекцию, и может сократить продолжительность времени, в течение которого ребенку требуется специализированный уход в больнице. [149] Для оптимизации питания недоношенных детей можно использовать различные стратегии. Тип молока/смеси и обогатителей, способ введения (через рот, зондовое питание, венозный катетер), время кормления, количество молока, непрерывное или прерывистое питание и управление желудочными остатками — все это учитывается неонатальной командой при оптимизации ухода. Доказательства в виде высококачественных рандомизированных исследований, как правило, довольно слабы в этой области, и по этой причине разные отделения интенсивной терапии новорожденных могут иметь разные практики, и это приводит к довольно большим различиям в практике. Уход за недоношенными детьми также различается в разных странах и зависит от имеющихся ресурсов. [149]
Американская академия педиатрии рекомендовала кормить недоношенных детей грудным молоком , обнаружив «значительные краткосрочные и долгосрочные полезные эффекты», включая более низкие показатели некротизирующего энтероколита (НЭК). [151] При отсутствии доказательств рандомизированных контролируемых исследований об эффектах кормления недоношенных детей смесью по сравнению с собственным грудным молоком матери, данные, полученные в других типах исследований, свидетельствуют о том, что собственное грудное молоко матери, вероятно, имеет преимущества перед смесью с точки зрения роста и развития ребенка. [152] [148] Недавний (2019 г.) большой обзор доказательств свидетельствует о том, что кормление недоношенных детей смесью, а не донорским грудным молоком, связано с более быстрыми темпами роста, но с почти удвоением риска развития НЭК. [153] [ требуется обновление ]
Грудного молока или молочной смеси может быть недостаточно для удовлетворения потребностей в питании некоторых недоношенных детей. Обогащение грудного молока или молочной смеси путем добавления дополнительных питательных веществ является подходом, часто применяемым для кормления недоношенных детей с целью удовлетворения высокой потребности в питании. [148] В этой области необходимы высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для определения эффективности обогащения. [154] Неясно, улучшает ли обогащение грудного молока результаты у недоношенных детей, хотя оно может ускорить рост. [154] Дополнение грудного молока дополнительным белком может увеличить краткосрочный рост, но долгосрочные эффекты на состав тела, рост и развитие мозга неопределенны. [155] [156] Высокобелковая формула (от 3 до 4 граммов белка на килограмм веса тела) может быть более эффективной, чем низкобелковая формула (менее 3 граммов на килограмм в день) для набора веса у младенцев с низкой массой тела при рождении, находящихся на искусственном вскармливании. [157] Недостаточно данных о влиянии на рост недоношенных детей добавления в грудное молоко углеводов, [158] жиров, [159] [160] и аминокислот с разветвленной цепью. [161] И наоборот, есть некоторые указания на то, что недоношенные дети, которые не могут сосать грудь, могут чувствовать себя лучше, если их кормить только разбавленной смесью по сравнению с полноценной смесью, но данные клинических испытаний остаются неопределенными. [162]
Индивидуализация питательных веществ и количеств, используемых для обогащения энтерального молочного питания у младенцев, рожденных с очень низкой массой тела при рождении, может привести к лучшему краткосрочному набору веса и росту, но доказательства неопределенны относительно долгосрочных результатов и риска серьезных заболеваний и смерти. [163] Это включает в себя целевое обогащение (корректировка уровня питательных веществ в ответ на результаты теста грудного молока) и регулируемое обогащение (добавление питательных веществ на основе тестирования младенца). [163]
Многокомпонентный обогатитель, используемый для обогащения грудного молока и смесей, традиционно изготавливался из коровьего молока . [164] Обогатитель, полученный из человеческого молока, доступен, однако доказательства клинических испытаний неопределенны, и не ясно, есть ли какие-либо различия между обогатителем, полученным из человеческого молока, и обогатителем, полученным из коровьего молока, с точки зрения набора веса новорожденными, непереносимости кормления, инфекций или риска смерти. [164]
Для очень недоношенных детей большинство центров по уходу за новорожденными начинают молочное вскармливание постепенно, а не начинают с полного энтерального питания сразу, однако не ясно, влияет ли раннее начало полного энтерального питания на риск некротизирующего энтероколита. [149] В этих случаях недоношенный ребенок будет получать большую часть своего питания и жидкости внутривенно . Объем молока обычно постепенно увеличивается в течение следующих недель. [149] Необходимы исследования идеального времени энтерального питания и того, полезно ли отсрочка энтерального питания или постепенное введение энтерального питания для улучшения роста недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении. [149] Кроме того, не ясно идеальное время энтерального питания для предотвращения побочных эффектов, таких как некротизирующий энтероколит или смертность у недоношенных детей, которым требуется переливание эритроцитарной массы . [165] Потенциальные недостатки более постепенного подхода к кормлению недоношенных детей связаны с меньшим количеством молока в кишечнике и включают в себя более медленную секрецию гормонов желудочно-кишечным трактом и моторику кишечника , а также более медленную микробную колонизацию кишечника. [149]
Что касается времени начала обогащенного молока, недоношенные дети часто начинают получать обогащенное молоко/смесь, как только они получат 100 мл/кг веса тела. Другие некоторые неонатологи считают, что начало кормления недоношенного ребенка обогащенным молоком раньше полезно для улучшения потребления питательных веществ. [166] Риски пищевой непереносимости и некротизирующего энтероколита, связанные с ранним или поздним обогащением грудного молока, не ясны. [166] После того, как ребенок может вернуться домой из больницы, имеются ограниченные доказательства в поддержку назначения недоношенным (обогащенной) смеси. [167]
Для младенцев, которые весят менее 1500 граммов, обычно необходимо зондовое кормление. [150] Чаще всего специалисты по неонатологии кормят недоношенных детей прерывисто предписанным количеством молока в течение короткого периода времени. Например, кормление может длиться 10–20 минут и даваться каждые 3 часа. Этот прерывистый подход призван имитировать условия нормальных функций организма, связанных с кормлением, и обеспечивать циклический характер высвобождения гормонов желудочно-кишечного тракта для содействия развитию желудочно-кишечной системы. [150] В некоторых случаях иногда предпочтительнее непрерывное назогастральное кормление. Существуют доказательства с низкой или очень низкой степенью уверенности, позволяющие предположить, что дети с низкой массой тела при рождении, которые получают непрерывное назогастральное кормление, могут достичь контрольного показателя переносимости полного энтерального питания позже, чем дети, которых кормят прерывисто, и неясно, влияет ли непрерывное кормление на набор веса или количество перерывов в кормлении. [150] Непрерывное кормление может не оказывать практически никакого влияния на рост длины тела или окружности головы, а влияние непрерывного кормления на риск развития некротизирующего энтероколита неясно. [150]
Поскольку у недоношенных детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не полностью развит антирефлюксный механизм, важно выбрать наиболее эффективный подход к питанию. Неясно, является ли непрерывное болюсное внутрижелудочное зондовое питание более эффективным по сравнению с прерывистым болюсным внутрижелудочным зондовым питанием для кормления недоношенных детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью . [168]
Для младенцев, которым было бы полезно прерывистое болюсное питание, некоторые младенцы могут кормить методом «push feed» с использованием шприца, чтобы осторожно проталкивать молоко или смесь в желудок младенца. Других можно кормить с помощью системы гравитационного питания, где шприц присоединен непосредственно к трубке, а молоко или смесь капают в желудок младенца. Из медицинских исследований не ясно, какой подход к прерывистому болюсному питанию более эффективен или снижает побочные эффекты, такие как апноэ , брадикардия или эпизоды десатурации кислорода. [169] [170]
Энтеральное питание в больших объемах (более 180 мл на килограмм в день) обогащенным или необогащенным грудным молоком или смесью может улучшить набор веса во время госпитализации недоношенного ребенка, однако недостаточно данных, чтобы определить, улучшает ли этот подход рост новорожденного и другие клинические результаты, включая продолжительность пребывания в больнице. [148] Риски или побочные эффекты, связанные с энтеральным питанием в больших объемах недоношенных детей, включая аспирационную пневмонию , рефлюкс , апноэ и эпизоды внезапной десатурации кислорода, не были зарегистрированы в исследованиях, рассмотренных в систематическом обзоре 2021 года . [148]
Для недоношенных детей, родившихся после 34 недель беременности (« поздние недоношенные дети »), которые находятся в критическом состоянии и не могут переносить молоко, есть некоторые слабые доказательства того, что включение аминокислот и жиров во внутривенное питание может принести пользу младенцу в более поздний момент времени (72 часа или дольше с момента поступления в больницу) по сравнению с ранним (менее 72 часов с момента поступления в больницу), однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять идеальное время начала внутривенного питания. [171]
Для недоношенных детей в отделениях интенсивной терапии новорожденных, получающих зондовое питание , мониторинг объема и цвета остатков содержимого желудка, молока и желудочно-кишечных секретов, которые остаются в желудке по истечении определенного периода времени, является общепринятым стандартом ухода. [172] Остатки содержимого желудка часто содержат желудочную кислоту, гормоны, ферменты и другие вещества, которые могут помочь улучшить пищеварение и подвижность желудочно-кишечного тракта. [172] Анализ остатков содержимого желудка может помочь определить время кормления. [172] Увеличение остатков содержимого желудка может указывать на непереносимость кормления или может быть ранним признаком некротизирующего энтероколита. [172] Увеличение остатков содержимого желудка может быть вызвано недоразвитой желудочно-кишечной системой, что приводит к более медленному опорожнению желудка или движению молока в кишечном тракте, снижению секреции гормонов или ферментов из желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральным рефлюксом , молочной смесью, лекарствами и/или заболеванием. [172] Клиническое решение об утилизации остатков желудка (вместо повторного кормления) часто принимается индивидуально на основе количества и качества остатков. [172] Некоторые эксперты также предлагают заменять свежее молоко или свернувшееся молоко и окрашенные желчью аспираты, но не заменять геморрагические остатки. [172] Доказательства, подтверждающие или опровергающие практику повторного кормления недоношенных детей остатками желудка, отсутствуют. [172]
Дисбаланс натрия ( гипонатриемия и гипернатриемия ) часто встречается у недоношенных детей. [173] Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке более 145-150 ммоль/л) часто встречается у недоношенных детей на ранних стадиях, а риск гипонатриемии (уровень натрия менее 135 нмоль/л) увеличивается примерно через неделю после рождения, если ее не лечить и не применять профилактические подходы. [173] Профилактика осложнений, связанных с дисбалансом натрия, является частью стандартного ухода за недоношенными детьми и включает тщательный мониторинг воды и натрия, даваемых ребенку. [173] Оптимальная доза натрия, даваемая сразу после рождения (в первый день), не ясна, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять идеальный подход к управлению. [173]
Объединенный комитет по слуху у младенцев (JCIH) утверждает, что недоношенным детям, которые находятся в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) в течение длительного времени, следует пройти диагностическую аудиологическую оценку перед выпиской из больницы. [174] Здоровые дети следуют контрольному графику в 1-2-3 месяца, в течение которого они проходят скрининг, диагностику и получают вмешательство в связи с потерей слуха. Однако для очень недоношенных детей может быть невозможно завершить скрининг слуха в возрасте одного месяца из-за нескольких факторов. Как только ребенок стабилизируется, следует провести аудиологическую оценку. Для недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных рекомендуется тестирование слуховой реакции ствола мозга (ABR). Если младенец не проходит скрининг, его следует направить на аудиологическую оценку к аудиологу. [174] Если младенец принимает аминогликозиды, такие как гентамицин, менее пяти дней, его следует контролировать и проводить последующее наблюдение в течение 6–7 месяцев после выписки из больницы, чтобы убедиться в отсутствии поздней потери слуха из-за приема лекарств. [174]
Преждевременные роды могут привести к ряду проблем, включая смертность, а также задержку физического и умственного развития. [181] [182]
В США, где значительно сократилось количество неонатальных инфекций и других причин неонатальной смертности, недоношенность является основной причиной неонатальной смертности — 25%. [183] Недоношенные дети также подвержены большему риску возникновения в дальнейшем серьезных хронических проблем со здоровьем, о чем говорится ниже.
Самый ранний гестационный возраст , при котором у младенца есть по крайней мере 50% шансов на выживание, называется пределом жизнеспособности . Поскольку уход в отделениях интенсивной терапии новорожденных улучшился за последние 40 лет, предел жизнеспособности сократился примерно до 24 недель. [184] [185] Большинство новорожденных, которые умирают, и 40% более старших младенцев, которые умирают, родились между 20 и 25,9 неделями (гестационный возраст), во втором триместре . [21]
Поскольку риск повреждения мозга и задержки развития является значительным на этом пороге, даже если младенец выживает, существуют этические споры относительно агрессивности ухода, оказываемого таким младенцам. Предел жизнеспособности также стал фактором в дебатах об абортах . [186]
У недоношенных детей обычно проявляются физические признаки недоношенности, обратно пропорциональные гестационному возрасту. В результате они подвержены риску многочисленных медицинских проблем, затрагивающих различные системы органов.
Вероятность выживания на 22 неделе составляет около 6%, тогда как на 23 неделе она составляет 26%, на 24 неделе — 55% и на 25 неделе — около 72% по состоянию на 2016 год. [23] При обширном лечении до 30% тех, кто выживает после родов на 22 неделе, выживают дольше по состоянию на 2019 год. [190] Шансы на выживание без долгосрочных трудностей меньше. [24] Из тех, кто выживает после родов на 22 неделе, 33% имеют тяжелую инвалидность. [190] В развитых странах общая выживаемость составляет около 90%, тогда как в странах с низким уровнем дохода показатели выживаемости составляют около 10%. [191]
Некоторые дети хорошо адаптируются в детстве и подростковом возрасте, [181] хотя инвалидность, скорее всего, ближе к границам жизнеспособности. Большое исследование наблюдало за детьми, рожденными в возрасте от 22 до 25 недель до 6 лет. Из этих детей 46% имели умеренные или тяжелые нарушения, такие как детский церебральный паралич, потеря зрения или слуха и трудности в обучении, 34% имели легкие нарушения, а 20% не имели никаких нарушений; 12% имели инвалидизирующий детский церебральный паралич. [192] До 15% недоношенных детей имеют значительную потерю слуха. [193]
По мере улучшения выживаемости фокус вмешательств, направленных на новорожденных, сместился на снижение долгосрочных нарушений, особенно связанных с черепно-мозговой травмой. [181] Некоторые осложнения, связанные с недоношенностью, могут не проявляться в течение нескольких лет после рождения. Долгосрочное исследование показало, что риски медицинских и социальных нарушений распространяются на взрослую жизнь и выше с уменьшением гестационного возраста при рождении и включают в себя детский церебральный паралич , интеллектуальную инвалидность , расстройства психологического развития, поведения и эмоций, нарушения зрения и слуха и эпилепсию . [194] Стандартные тесты на интеллект показали, что 41% детей, родившихся между 22 и 25 неделями, имели умеренные или тяжелые нарушения обучения по сравнению с результатами тестов группы аналогичных одноклассников, родившихся в срок. [192] Также показано, что более высокие уровни образования были получены с меньшей вероятностью с уменьшением гестационного возраста при рождении. [194] Люди, родившиеся недоношенными, могут быть более подвержены развитию депрессии в подростковом возрасте. [195] Некоторые из этих проблем можно описать как проблемы, связанные с исполнительной сферой, и предполагается, что они возникают из-за снижения миелинизации лобных долей . [196] Исследования людей, родившихся недоношенными и обследованных позже с помощью МРТ-визуализации мозга , демонстрируют качественные аномалии структуры мозга и дефицит серого вещества в структурах височной доли и мозжечка, которые сохраняются в подростковом возрасте. [197] На протяжении всей жизни им чаще требуются услуги физиотерапевтов, эрготерапевтов или логопедов. [181] У них чаще развивается диабет 1-го типа (примерно в 1,2 раза чаще) и диабет 2-го типа (в 1,5 раза чаще). [198]
Несмотря на нейросенсорные, психические и образовательные проблемы, изученные у детей школьного возраста и подростков, родившихся крайне недоношенными, большинство недоношенных детей, выживших в первые годы неонатальной интенсивной терапии, как выяснилось, чувствуют себя хорошо и живут довольно нормальной жизнью в молодом возрасте. [199] Молодые люди, родившиеся недоношенными, по-видимому, признают, что у них больше проблем со здоровьем, чем у их сверстников, но при этом испытывают такую же степень удовлетворенности качеством своей жизни. [200]
Помимо последствий недоношенности для нейроразвития, дети, рожденные недоношенными, имеют больший риск многих других проблем со здоровьем. Например, дети, рожденные преждевременно, имеют повышенный риск развития хронической болезни почек . [201]
Преждевременные роды осложняют 5–18% родов во всем мире. [72] В Европе и многих развитых странах частота преждевременных родов обычно составляет 5–9%, [203] в то время как в США с 2007 по 2022 год этот показатель колебался от 9,6 до 10,5%. [204]
Поскольку вес определить легче, чем гестационный возраст, Всемирная организация здравоохранения отслеживает показатели низкого веса при рождении (<2500 граммов), что произошло в 16,5% случаев рождения в менее развитых регионах в 2000 году. [205] По оценкам, треть этих родов с низким весом при рождении происходят из-за преждевременных родов. Вес, как правило, коррелирует с гестационным возрастом; однако младенцы могут иметь недостаточный вес по другим причинам, нежели преждевременные роды. Новорожденные с низким весом при рождении (НМТ) имеют вес при рождении менее 2500 г (5 фунтов 8 унций) и в основном, но не исключительно, являются недоношенными детьми, поскольку они также включают детей с малым весом для гестационного возраста (SGA). Классификация на основе веса далее признает очень низкий вес при рождении (VLBW), который составляет менее 1500 г, и экстремально низкий вес при рождении (ELBW), который составляет менее 1000 г. [206] Почти все новорожденные в этих последних двух группах рождаются недоношенными.
Около 75% из почти миллиона случаев смерти из-за преждевременных родов выжили бы, если бы им обеспечили тепло, грудное вскармливание, лечение инфекции и респираторную поддержку. [191] Осложнения от преждевременных родов привели к 740 000 смертей в 2013 году, что меньше, чем 1,57 миллиона в 1990 году. [22]
Преждевременные роды являются существенным фактором затрат в здравоохранении, даже не принимая во внимание расходы на долгосрочный уход за лицами с ограниченными возможностями из-за преждевременных родов. Исследование, проведенное в США в 2003 году, определило, что неонатальные расходы составляют 224 400 долларов США для новорожденного весом 500–700 г по сравнению с 1000 долларов США при весе более 3000 г. Расходы увеличиваются экспоненциально с уменьшением гестационного возраста и веса. [207] В отчете Института медицины 2007 года «Преждевременные роды» [208] было обнаружено, что 550 000 недоношенных детей, рождающихся каждый год в США, обходятся примерно в 26 миллиардов долларов США в год, в основном связанных с уходом в отделениях интенсивной терапии новорожденных, но реальная сумма может превысить 50 миллиардов долларов США. [209]
Джеймс Элджин Гилл (родился 20 мая 1987 года в Оттаве , Онтарио, Канада) был самым ранним недоношенным ребенком в мире, пока этот рекорд не был побит в 2004 году. Он родился на 128 дней раньше срока, на 21 неделе и 5 днях беременности и весил 624 г (1 фунт 6 унций). Он выжил. [210] [211]
В 2014 году Лайла Стенсруд, родившаяся в Сан-Антонио , штат Техас, США, стала самым молодым недоношенным ребенком в мире. Она родилась на 21 неделе 4 дня и весила 410 граммов (меньше фунта). Каашиф Ахмад реанимировал ребенка после ее рождения. По состоянию на ноябрь 2018 года Лайла посещала дошкольное учреждение. У нее была небольшая задержка речи, но никаких других известных медицинских проблем или нарушений не было. [212]
Амилия Тейлор также часто упоминается как самый недоношенный ребенок. [213] Она родилась 24 октября 2006 года в Майами , Флорида, США, на сроке 21 неделя и 6 дней беременности. [214] Этот отчет создал некоторую путаницу, поскольку ее беременность измерялась с даты зачатия (через экстракорпоральное оплодотворение), а не с даты последней менструации ее матери, из-за чего она выглядела на 2 недели моложе, чем если бы беременность рассчитывалась более распространенным методом. При рождении она была 23 см (9 дюймов) в длину и весила 280 г (10 унций). [213] У нее были проблемы с пищеварением и дыханием , а также кровоизлияние в мозг . Она была выписана из детской больницы Баптист 20 февраля 2007 года. [213]
Рекорд самого маленького выжившего недоношенного ребенка в течение значительного периода времени принадлежал Мадлен Манн, которая родилась в 1989 году на 26 неделе, весом 280,0 г (9,875 унций) и длиной 24 см (9,5 дюйма). [215] Этот рекорд был побит в сентябре 2004 года Румаисой Рахман, которая родилась в той же больнице, Медицинском центре Университета Лойолы в Мейвуде, штат Иллинойс. [216] на 25 неделе беременности. При рождении она была 20 см (8 дюймов) в длину и весила 261 г (9,2 унции). [217] Ее сестра-близнец также была маленьким ребенком, весом 563 г (1 фунт 3,9 унции) при рождении. Во время беременности у их матери была преэклампсия , потребовавшая родов путем кесарева сечения . Большую близняшку выписали из больницы в конце декабря, а меньшая оставалась там до 10 февраля 2005 года, к тому времени ее вес увеличился до 1,18 кг (2 фунта 10 унций). [218] В целом здоровые близнецы перенесли лазерную операцию на глазах, чтобы исправить проблемы со зрением, что является обычным явлением среди недоношенных детей.
В мае 2019 года больница Sharp Mary Birch для женщин и новорожденных в Сан-Диего объявила, что ребенок по прозвищу «Сэйби» был выписан почти через пять месяцев после рождения на 23 неделе беременности и весом 244 г (8,6 унции). Доктор Эдвард Белл из Университета Айовы , который ведет Реестр самых маленьких младенцев, подтвердил, что Сэйби является новым самым маленьким выжившим недоношенным ребенком в этом реестре. [219]
Родившийся в феврале 2009 года в Детских больницах и клиниках Миннесоты , Джонатан Уайтхилл был всего на 25 неделе беременности с весом 310 г (11 унций). Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных в течение пяти месяцев, а затем выписан. [220]
Ричард Хатчинсон родился в Детских больницах и клиниках Миннесоты в Миннеаполисе, штат Миннесота, 5 июня 2020 года на 21 неделе и 2 днях беременности. При рождении он весил 340 г (12 унций). Он оставался в больнице до ноября 2020 года, когда его выписали. [221] [222]
5 июля 2020 года Кертис Минс родился в больнице Университета Алабамы в Бирмингеме на 21 неделе 1 дне и весил 420 г (15 унций). Он был выписан в апреле 2021 года. По состоянию на март 2023 года [обновлять]он является действующим мировым рекордсменом. [223]
Исторические личности, родившиеся преждевременно, включают Иоганна Кеплера (родился в 1571 году на седьмом месяце беременности), Исаака Ньютона (родился в 1642 году, был настолько мал , что , по словам его матери, помещался в кварту ), Уинстона Черчилля (родился в 1874 году на седьмом месяце беременности) и Анну Павлову (родилась в 1885 году на седьмом месяце беременности). [224]
Во время пандемии COVID-19 во многих странах было зарегистрировано резкое снижение частоты преждевременных родов, от 20% до 90% в самых тяжелых случаях. Исследования в Ирландии и Дании впервые заметили это явление, и оно было подтверждено в других местах. По состоянию на август 2020 года не существует общепринятого объяснения этого снижения. Гипотезы включают дополнительный отдых и поддержку будущих матерей, остающихся дома, меньшее загрязнение воздуха из-за остановок и уменьшение выхлопных газов автомобилей, а также снижение вероятности заражения другими болезнями и вирусами в целом из-за локдаунов. [225]
Повреждения головного мозга распространены среди недоношенных детей, начиная от повреждения белого вещества до внутрижелудочковых и мозжечковых кровоизлияний . [226] Характерная невропатология недоношенных детей была описана как « энцефалопатия недоношенных». [227] Количество недоношенных детей, получающих специальное образование, вдвое больше по сравнению с общей популяцией. Школьные оценки ниже, как и показатели вербального обучения, исполнительных функций, языковых навыков и памяти, [228] [229] [230] [231] , а также показатели IQ. [229] [231] [232] [233] [234] [235] [236] В поведенческом плане подростки, родившиеся очень недоношенными и/или с очень низкой массой тела при рождении, имеют схожие самооценки качества жизни, состояния здоровья и самооценки с контрольной группой доношенных детей. [237] [238] [239] [240]
Различные структурные магнитно-резонансные исследования обнаружили последовательное уменьшение объема всего мозга. [231] [232] [234] [235] [241] Обширный список конкретных регионов с меньшими объемами по сравнению с контрольной группой включает в себя многие области коры (височную, лобную, теменную, затылочную и поясную), области гиппокампа , таламус , базальные ганглии , миндалевидное тело , ствол мозга , внутреннюю капсулу , мозолистое тело и мозжечок . Уменьшение объема мозга, по-видимому, присутствует во всем мозге. Напротив, большие объемы были обнаружены в некоторых из тех же областей, включая медиальную/переднюю лобную, теменную и височную кору, мозжечок, среднюю височную извилину , парагиппокампальную извилину и веретенообразную извилину , а также в среднем более крупные боковые желудочки . [242] Причина этих несоответствий неизвестна. Кроме того, уменьшение площади поверхности коры/толщины коры было обнаружено в височных долях с двух сторон, а также в левых лобных и теменных областях. [233] [243] Более толстая кора была обнаружена с двух сторон в медиальной нижней и передней частях лобных долей и в затылочных долях. Гестационный возраст положительно коррелировал с объемами височной и веретенообразной извилин и сенсомоторной коры с двух сторон, левой нижней теменной дольки , ствола мозга и различных трактов белого вещества, а также имел определенные положительные ассоциации с мозжечком и таламусом. Несколько структурных изменений мозга были связаны с показателями когнитивных и поведенческих результатов. Например, общий объем мозговой ткани объяснял от 20 до 40% различий в показателях IQ и образовательных результатах между крайне недоношенными подростками и контрольными подростками. [234] [235] В другом исследовании 25%-ное квартильное снижение значений белого вещества в средней височной извилине было связано с 60%-ным увеличением риска когнитивных нарушений. [228] Носарти и коллеги ранее выдвинули гипотезу, что паттерны созревания в недоношенном мозге соответствуют возрастным стадиям, обычно наблюдаемым у более молодых субъектов. Однако их последнее исследование предполагает, что их траектория может быть не только замедленной, но и принципиально отличительной. Поскольку как меньшие, так и большие региональные объемы были обнаружены у очень недоношенных людей по сравнению с контрольной группой. [229]
Доказательства в поддержку использования остеопатических манипуляций для оказания пользы в неонатальном уходе слабы. [244] [245]
Метаанализы 4 рандомизированных клинических исследований, проведенных в период с 1983 по 2005 гг., подтверждают вывод о том, что кормление недоношенных детей грудным молоком связано со значительным снижением (58%) заболеваемости НЭК.