Целью этой формы терапии является развитие вторичных половых признаков желаемого пола , таких как огрубление голоса и мужское распределение волос , жира и мышц . Она не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , для обращения которых вспять может потребоваться хирургическое вмешательство и другие методы лечения. Лекарства, используемые для терапии FTM, включают в себя, в основном, андрогены (а именно тестостерон ) и аналоги ГнРГ .
Хотя терапия не может отменить последствия первого полового созревания человека , развитие вторичных половых признаков, связанных с другим полом, может облегчить некоторые или все страдания и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией , и может помочь человеку «пройти» или быть воспринятым как его гендерная идентичность . Введение экзогенных (не вырабатываемых внутри) гормонов в организм влияет на него на каждом уровне, и многие пациенты сообщают об изменениях в уровнях энергии, настроении, аппетите и т. д. Цель терапии, и, по сути, всех соматических методов лечения, состоит в том, чтобы предоставить пациентам более удовлетворительное тело, которое больше соответствует их гендерной идентичности.
Медицинское применение
Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ)
Используется для лечения гипогонадизма или низкого уровня тестостерона у лиц, родившихся с женским полом (AFAB), способствуя развитию мужских вторичных половых признаков.
Утверждение гендера у трансгендерных мужчин
Применяется в рамках гендерного перехода для приведения внешности в соответствие с утвержденным полом, вызывая такие изменения, как рост волос на лице и огрубение голоса.
Подавление полового созревания у молодежи разного пола
В некоторых случаях для задержки полового созревания применяются гормональные вмешательства, что дает людям больше времени для изучения своей гендерной идентичности, прежде чем произойдут постоянные физические изменения.
Такое медицинское применение маскулинизирующей гормональной терапии зависит от индивидуальных особенностей здоровья и обычно проводится под наблюдением медицинских работников. [4]
Нарушения свертываемости крови (при инъекционном тестостероне)
Значительная история агрессивного поведения
История рака молочной железы (тестостерон оказывает антипролиферативное действие на большинство, но не на все виды рака молочной железы)
Акне (от легкой до тяжелой степени)
Безопасность
Из-за недостаточного количества всесторонних исследований нет единого мнения относительно всего спектра рисков длительного приема тестостерона, особенно потому, что сложно достичь достаточного количества участников, чтобы результаты были значимыми. Два исследования 2019 года указывают на потенциал повышенного риска сердечно-сосудистых событий. Одно исследование показало, что трансгендерные мужчины, принимающие тестостерон, имели повышенный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с цисгендерными женщинами, с 11 против 3 сердечно-сосудистых событий на 100 000 человеко-лет, хотя риск был меньше, чем у цисгендерных мужчин. Исследователи не смогли проконтролировать статус курения или стрессоры. [6] Другое исследование обнаружило повышенный риск сердечных приступов среди самоидентифицированных трансгендерных мужчин, который сохранялся даже после поправки на возраст, сахарный диабет, хроническое заболевание почек, курение, гипертонию, гиперхолестеринемию и физические упражнения, хотя исследование не включало данные о том, проходили ли субъекты гормональную терапию, и не контролировало стрессоры. Исследование показало, что у трансгендерных мужчин вероятность инфаркта миокарда выше в 4 и 2 раза по сравнению с цисгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами соответственно. [7] Хотя это не всегда так, [2] [8] тестостерон для трансмаскулинных людей часто предназначен для длительного использования.
Обзор 2022 года под названием « Эффективность, безопасность и результаты применения тестостерона среди трансгендерных мужчин: обзор литературы» [9] , отмечая необходимость дополнительных исследований для новых методов лечения, приходит к следующему выводу:
Более традиционные методы лечения, включая внутримышечные инъекции, подкожные инъекции и трансдермальные гели, были тщательно изучены и показали многообещающую эффективность и результаты при ограниченных проблемах с безопасностью.
Взаимодействия
Тестостерон метаболизируется ферментной системой цитохрома P450 (в частности, изоформами CYP3A ) в печени . Существуют определенные препараты, которые увеличивают или уменьшают активность ферментов цитохрома P450 и могут вызывать увеличение или уменьшение уровня тестостерона:
Индукторы ферментов — могут вызывать снижение уровня тестостерона (и других половых стероидов): фенобарбитал и фенитоин (противосудорожные препараты), рифампицин (антибиотик) и алкоголь.
Усиливает действие некоторых пероральных препаратов для лечения диабета и может вызвать опасно низкий уровень сахара в крови.
В связи с этими взаимодействиями трансгендерным мужчинам рекомендуется информировать своих лечащих врачей о прохождении ими гормональной терапии, если это имеет отношение к лечению других медицинских проблем.
Период полувыведения тестостерона из крови составляет около 70 минут, поэтому для маскулинизации необходимо постоянное поступление гормона.
Исследование 45 FtM-индивидов, рандомизированных для получения тестовирона депо (внутримышечно, 100 мг/10 дней), тестостеронового геля (50 мг/день) или тестостерона ундеканоата (внутримышечно, 1000 мг), показало увеличение мышечной массы тела , уменьшение жировой массы, снижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме , увеличение уровня липопротеинов низкой плотности и увеличение протромбинового времени . Различий между различными формулами тестостерона обнаружено не было, и на 54-й неделе у всех субъектов наблюдалась аменорея (отсутствие менструальных циклов).
Через 1 год после лечения общая удовлетворенность жизнью возросла у всех испытуемых. [20]
Введенный
Препараты « Депо » создаются путем смешивания вещества с препаратом, что замедляет его высвобождение и продлевает действие препарата. Две основные формы, используемые в Соединенных Штатах, — это эфиры тестостерона ципионат (Депо-Тестостерон) и энантат тестостерона (Делатестрил или Ксиостед), которые почти взаимозаменяемы. Энантат тестостерона, как утверждается, немного лучше в отношении равномерного высвобождения тестостерона, но это, вероятно, больше касается бодибилдеров, которые используют препараты в более высоких дозах (250–1000 мг/неделю), чем заместительные дозы, используемые трансгендерными мужчинами (50–100 мг/неделю). Эти эфиры тестостерона смешиваются с разными маслами, поэтому некоторые люди могут переносить один лучше, чем другой. Энантат тестостерона стоит дороже, чем ципионат тестостерона, и чаще всего назначается мужчинам с гипогонадизмом в США. Тестостерон ципионат более популярен в США, чем где-либо еще (особенно среди бодибилдеров). Существуют и другие формулы, но их сложнее найти в США. Формула инъекционного тестостерона, доступная в Европе и США, тестостерон ундеканоат (Nebido, Aveed) [21] [22] обеспечивает значительно улучшенную доставку тестостерона с гораздо меньшими колебаниями за пределами эугонадного диапазона, чем другие формулы с инъекциями, необходимыми только четыре раза в год. Однако каждая квартальная доза требует инъекции 4 мл масла, что может потребовать нескольких одновременных инъекций. Тестостерон ундеканоат также намного дороже, поскольку он все еще находится под патентной защитой . Тестостерон пропионат — еще один эфир тестостерона, который широко доступен, в том числе в США, Канаде и Европе, но он очень короткодействующий по сравнению с другими эфирами тестостерона и должен вводиться один раз в 2 или 3 дня, и по этой причине используется редко.
Неблагоприятные побочные эффекты инъекционных эфиров тестостерона обычно связаны с высокими пиковыми уровнями в первые несколько дней после инъекции. Некоторые побочные эффекты можно смягчить, используя более короткий интервал дозирования (еженедельно или каждые десять дней вместо двух раз в месяц с тестостеронэнантатом или тестостеронципионатом). 100 мг в неделю дает гораздо более низкий пиковый уровень тестостерона, чем 200 мг каждые две недели, при этом сохраняя ту же общую дозу андрогена. Это преимущество необходимо сопоставить с дискомфортом и неудобством удвоения количества инъекций.
Инъекционные формы тестостерона могут вызывать проблемы с легкими, называемые легочной масляной микроэмболией (POME). Симптомы POME включают кашель, одышку, сдавливание горла, боль в груди, потливость, головокружение и обмороки. [23] [24] Постмаркетинговый анализ, проведенный производителем Aveed (инъекции тестостерона ундеконата), показал, что POME возникало с частотой менее 1% на инъекцию в год для Aveed. [25]
Инъекционные эфиры тестостерона следует начинать с низкой дозы и титровать ее в зависимости от остаточного уровня (уровня крови, взятого непосредственно перед следующей инъекцией). Ожидается остаточный уровень 500 нг/дл. (Нормальный диапазон для цисгендерного мужчины составляет от 290 до 900 нг/дл).
Тестостерон ципионат , препарат, используемый в маскулинизирующей гормональной терапии. [26]
Трансдермальный
Доступны пластыри , кремы и гели с тестостероном . Оба приближаются к нормальным физиологическим уровням тестостерона лучше, чем более высокие пики, связанные с инъекцией. Оба могут вызывать местное раздражение кожи (особенно с пластырями).
Пластыри медленно распространяют тестостерон через кожу и заменяются ежедневно. Стоимость варьируется, как и у всех лекарств, от страны к стране, она составляет около 150 долларов в месяц в США и около 60 евро в Германии. Трансдермальный тестостерон имеет преимущество в том, что он обеспечивает постоянную поставку гормонов в течение определенного периода и имеет простой метод диффузии . [27]
Трансдермальный тестостерон доступен во всем мире под торговыми марками Andromen Forte, Androgel , Testogel и Testim. Они быстро впитываются при нанесении и создают временное депо препарата в коже , которое диффундирует в кровоток, достигая пика через 4 часа и медленно снижаясь в течение остальной части дня. Стоимость варьируется , как и у всех лекарств, в зависимости от страны, от всего лишь 50 долларов в месяц до примерно 280 долларов в месяц.
Трансдермальный тестостерон представляет риск непреднамеренного воздействия на других, которые контактируют с кожей пациента. Это наиболее важно для пациентов, чьи интимные партнеры беременны , или для тех, кто является родителями маленьких детей, поскольку обе эти группы более уязвимы к маскулинизирующему эффекту андрогенов. Сообщения о случаях значительной вирилизации маленьких детей после воздействия местных андрогенных препаратов (как рецептурных, так и «добавок»), используемых их опекунами, демонстрируют этот вполне реальный риск, тот же принцип применим и к эстрогенам . [28]
Имплантаты
Имплантаты, как подкожные гранулы, могут использоваться для доставки тестостерона (торговая марка Testopel). От 6 до 12 гранул вводятся под кожу каждые три месяца. Это должно быть сделано в кабинете врача, но это относительно небольшая процедура, проводимая под местной анестезией. Гранулы стоят около 60 долларов за штуку, поэтому стоимость выше, чем инъекционный тестостерон, если включить стоимость визита к врачу и процедуры. Главные преимущества Testopel в том, что он обеспечивает гораздо более постоянный уровень тестостерона в крови, но требует внимания только четыре раза в год.
Оральный
Пероральный тестостерон поставляется исключительно в виде тестостерона ундеканоата. Он доступен в Европе и Канаде, но не в США. После всасывания из желудочно-кишечного тракта тестостерон переносится (при очень высоком уровне в крови) в печень, где он может вызвать повреждение печени (хотя и очень редко) и ухудшить некоторые побочные эффекты тестостерона, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП . Кроме того, пресистемный метаболизм печени также может привести к слишком низкому уровню тестостерона, чтобы обеспечить удовлетворительную маскулинизацию и подавить менструации. Из-за короткого конечного периода полураспада тестостерона пероральный тестостерона ундеканоат необходимо принимать два-четыре раза в день, желательно с пищей (что улучшает его всасывание).
Сублингвально и буккально
В 2003 году FDA одобрило буккальную форму тестостерона (Striant). Сублингвальный тестостерон также может быть изготовлен некоторыми аптеками по изготовлению рецептур. Стоимость Striant выше, чем других формул ( 180–210 долларов США в месяц). Тестостерон всасывается через слизистую оболочку полости рта и избегает пресистемного метаболизма в печени, который является причиной многих побочных эффектов орального тестостерона ундеканоата. Леденцы могут вызывать раздражение десен, изменение вкуса и головную боль, но большинство побочных эффектов проходят через две недели. Леденцы являются «мукоадгезивными» и должны применяться дважды в день.
Альтернативные андрогены
Синтетические андрогены
Синтетические андрогены / анаболические стероиды (ААС), такие как нандролон (в виде эфира, как нандролон деканоат или нандролон фенилпропионат ), являются агонистами андрогенового рецептора (АР), подобно тестостерону, но обычно не используются в ЗГТ для трансгендерных мужчин или для заместительной андрогенной терапии (АРТ) у цисгендерных мужчин. Однако их можно использовать вместо тестостерона с аналогичными эффектами, и они могут иметь определенные преимущества, такие как меньшее или отсутствующее локальное потенцирование в так называемых андрогенных тканях, которые экспрессируют 5α-редуктазу, таких как кожа и волосяные фолликулы (что приводит к снижению частоты побочных эффектов, связанных с кожей и волосами, таких как чрезмерный рост волос на теле и выпадение волос на голове ), хотя это также может быть невыгодным в определенных аспектах маскулинизации, таких как рост волос на лице и нормальный рост волос на теле). Хотя многие ААС не потенцируются в андрогенных тканях, они оказывают схожие эффекты с тестостероном в других тканях, таких как кости , мышцы , жир и голосовой аппарат . Кроме того, многие ААС, такие как эфиры нандролона, ароматизируются в эстрогены в значительно меньшей степени по сравнению с тестостероном или вообще не ароматизируются, и по этой причине связаны с уменьшенными или нулевыми эстрогенными эффектами (например, гинекомастия ). ААС, которые 17α-алкилированы, такие как метилтестостерон , оксандролон и станозолол, активны при приеме внутрь, но несут высокий риск повреждения печени , тогда как ААС, которые не 17α-алкилированы, такие как эфиры нандролона, должны вводиться путем внутримышечной инъекции (благодаря чему они действуют как долгосрочные депо, подобно эфирам тестостерона), но несут не больший риск повреждения печени, чем тестостерон.
Для ясности, термин «анаболический-андрогенный стероид» по сути является синонимом «андрогена» (или «анаболического стероида»), и что естественные андрогены, такие как тестостерон, также являются ААС. Все эти препараты имеют один и тот же основной механизм действия , выступая в качестве агонистов АР, и оказывают схожие эффекты, хотя их сила действия , фармакокинетика , пероральная активность, соотношение анаболических и андрогенных эффектов (из-за различной способности к локальному метаболизму и потенцированию 5α-редуктазой), способность к ароматизации (т. е. превращению в эстроген) и потенциал повреждения печени могут различаться.
Дигидротестостерон
Дигидротестостерон (ДГТ) (называемый андростанолоном или станолоном при использовании в медицине) также может использоваться вместо тестостерона в качестве андрогена. Доступность ДГТ ограничена; он недоступен в Соединенных Штатах или Канаде, например, но доступен в некоторых европейских странах, включая Великобританию, Францию, Испанию, Бельгию, Италию и Люксембург. [29] ДГТ доступен в формулах, включая топический гель , буккальные или сублингвальные таблетки, а также в виде эфиров в масле для внутримышечных инъекций. [30] По сравнению с тестостероном и аналогично многим синтетическим ААС, ДГТ имеет потенциальные преимущества, заключающиеся в том, что он не потенцируется локально в так называемых андрогенных тканях, которые экспрессируют 5α-редуктазу (поскольку ДГТ уже 5α-восстановлен) и не ароматизируется в эстроген (он не является субстратом для ароматазы).
У подростков аналоги ГнРГ , такие как лейпрорелин, могут использоваться для приостановки прогрессирования неадекватных половых изменений, вызванных половыми стероидами, на некоторое время, не вызывая никаких изменений в направлении, соответствующем полу. Аналоги ГнРГ работают, сначала чрезмерно стимулируя гипофиз, а затем быстро десенсибилизируя его к воздействию ГнРГ. В течение нескольких недель выработка гонадных андрогенов значительно снижается.
WPATH разрешает ГнРГ со стадии Таннера 2. Половые стероиды выполняют и другие важные функции. [ какие ? ] Высокая стоимость аналогов ГнРГ часто является существенным фактором.
Прогестагены могут использоваться для контроля менструации у трансгендерных мужчин. Депо- медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) может вводиться каждые три месяца так же, как он используется для контрацепции. Обычно после первого цикла менструации значительно сокращаются или прекращаются. Это может быть полезно для трансгендерных мужчин перед началом терапии тестостероном.
Гормон роста
Тем, у кого еще не началось или не завершилось закрытие эпифизов, можно вводить гормон роста , возможно, в сочетании с ингибитором ароматазы или аналогом ГнРГ, для увеличения окончательного роста.
Эффекты
Основные эффекты тестостерона у трансгендерных мужчин следующие: [35]
Изменение запаха тела – менее сладкий и мускусный, более металлический и резкий.
Если сильный запах является проблемой, можно использовать антибактериальное мыло, например, хлоргексидин, в подмышечных впадинах во время принятия душа. После 1–2 недель ежедневного использования должно произойти заметное уменьшение запаха.
Акне: обычно ухудшается в первые несколько лет терапии тестостероном (имитируя второе половое созревание). Может лечиться стандартной терапией акне. Первоначальное лечение заключается в усиленном очищении (не реже двух раз в день) с помощью противоугревого или уменьшающего жирность скраба. Если это не помогает, врач может назначить дополнительную терапию.
Некоторые врачи считают акне противопоказанием к увеличению дозы тестостерона.
Изменения прически
Действие тестостерона на волосяные фолликулы обусловлено в основном более мощным андрогеном — дигидротестостероном (ДГТ).
При андрогенной терапии генетика в первую очередь определяет, сколько волос вырастет (и где), а также разовьется ли облысение по мужскому типу .
Тестостерон преобразуется (внутри клеток дермального сосочка волосяного фолликула) 5α-редуктазой в ДГТ. Существует две формы этого фермента: тип 1 и 2. Однако тип 2 является формой, которая наиболее важна для развития потери волос по мужскому типу. У мужчин с врожденным дефицитом 5α-редуктазы типа 2 (но функциональной 5α-редуктазой типа 1 ) никогда не развивается потеря волос по мужскому типу.
Изменения лица
Изменения лица развиваются постепенно с течением времени, а половой диморфизм (физическое различие между полами) имеет тенденцию к увеличению с возрастом. В популяции со схожими размерами тела и этнической принадлежностью:
Брови: у мужчин, как правило, более тяжелые и костлявые брови, чем у женщин, поэтому ЗГТ приводит к более выступающим бровям.
Щеки: Женские щеки, как правило, полнее и округлее. Под влиянием эстрогена жир откладывается под кожей, а общие контуры лица и тела становятся мягче. Этому противодействуют андрогены, что приводит к распределению жира по мужскому типу после гормональной терапии.
Нос: Кончики носовых костей, как правило, растут больше у мужчин, чем у женщин, создавая больший (более длинный или широкий) нос. Таким образом, андрогены приводят к развитию носа.
Челюсть: Челюсть у мужчин имеет тенденцию становиться шире и иметь более выраженную форму, чем у женщин, поэтому под воздействием андрогенов челюсть расширяется.
Гортань: В период полового созревания кости и хрящи голосового аппарата имеют тенденцию к меньшему увеличению у женщин, чем у мужчин. У большинства мужчин гортань становится видимой как костное «адамово яблоко», которое развивается у трансгендерных мужчин под воздействием гормональной терапии.
Губы: Женщины, как правило, имеют более толстые, мясистые губы, чем мужчины того же размера из-за эстрогена. Таким образом, после введения андрогенов у трансгендерных мужчин может произойти перераспределение жира, что приведет к уменьшению губ.
Эндокринные и гинекологические изменения
Менструации должны прекратиться в течение 5 месяцев терапии тестостероном (часто раньше). Если кровотечение продолжается более 5 месяцев, трансгендерным мужчинам настоятельно рекомендуется обратиться к гинекологу. Ретроспективный обзор историй болезни 74 менструирующих лиц, лечившихся внутримышечными инъекциями тестостерона, показал, что у 4 менструации прекратились после первой инъекции, у 37 — в течение 6 месяцев, у 24 — через 6 месяцев, а 9 потребовалась дополнительная терапия прогестероном. Время до прекращения менструаций было индивидуальным, с небольшой корреляцией с дозировкой тестостерона. [37]
Клиторомегалия происходит и часто достигает своего пика в течение 2–3 лет терапии. Размеры обычно варьируются от 3 до 8 см, при этом 4–5 см являются средними. Это генетически обусловлено, но некоторые врачи рекомендуют топический клиторальный тестостерон в качестве дополнения к росту перед метоидиопластикой. Однако этот тестостерон всасывается и должен быть рассчитан в вашем общем режиме.
После длительной андрогенной терапии яичники могут развить морфологию синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), поскольку как у СПКЯ, так и у трансгендерных мужчин наблюдается повышение регуляции рецепторов тестостерона в яичниках. Нелеченный СПКЯ связан с возможным повышенным риском рака эндометрия , а также снижением фертильности.
Неизвестно, увеличивается ли, уменьшается или не меняется риск рака яичников у трансгендерных мужчин по сравнению с женщинами. Вряд ли это будет определено в ближайшем будущем, поскольку рак яичников является относительно редким заболеванием, а популяция трансгендерных мужчин слишком мала для проведения соответствующего исследования. Тем не менее, некоторые врачи рекомендовали трансгендерным мужчинам проводить овариэктомию в течение 2–5 лет после начала андрогенной терапии из-за возможного повышенного риска. (Примечание: дозу тестостерона часто можно уменьшить после овариэктомии.)
Риск рака эндометрия также неизвестен. Крупное многоцентровое исследование вместе с обзором предыдущих исследований не выявили повышенной распространенности гиперплазии эндометрия или злокачественности у трансгендерных мужчин, перенесших гистерэктомию. Однако, хотя в этих исследованиях было отмечено, что эндометриальные выстилки были тонкими, они оставались гистологически активными. [38]
Рост ткани простаты был зарегистрирован у трансмаскулинных лиц, проходящих терапию тестостероном. [39] [40]
Часто первым признаком рака эндометрия является кровотечение у женщин в постменопаузе. Трансгендерные мужчины, у которых есть кровотечение после прекращения менструации при терапии андрогенами, должны быть обследованы на предмет соответствующих возрасту причин аномального маточного кровотечения в соответствии с рекомендациями для цисгендерных женщин. [38]
Некоторые трансгендерные мужчины сообщают об уменьшении размера груди при андрогенной терапии. Однако при исследовании не было обнаружено никаких морфологических изменений, и, вероятно, это связано с потерей жира в груди.
Андрогенная терапия (и подавление выработки эстрогена) может вызвать атрофию и сухость влагалища, что может привести к диспареунии (болезненному вагинальному половому акту). Это можно облегчить с помощью местного крема с эстрогеном.
Большинство трансгендерных мужчин сообщают о значительном повышении либидо. Некоторые сообщают, что оно несколько снижается после нескольких лет приема тестостерона.
Хотя тестостерон снижает овуляцию, это не одобренная форма контрацепции ; трансгендерные мужчины, которые занимаются сексом, подвергающим их риску беременности, должны быть проконсультированы об использовании сопутствующей контрацепции. Все методы контрацепции приемлемы для использования. [41]
Репродуктивные изменения
По мере того, как снижается возраст, в котором трансгендерные люди начинают терапию, для некоторых из них сохранение репродуктивного потенциала может стать более важным.
Если трансгендерный мужчина не подвергался гистерэктомии и овариэктомии , он может восстановить фертильность при прекращении приема тестостерона. Однако, с изменениями яичников в результате длительной андрогенной терапии, для зачатия могут потребоваться месяцы прекращения приема тестостерона и, возможно, вспомогательные репродуктивные технологии . Тестостерон необходимо отменить на весь срок беременности.
Если трансгендерный мужчина планирует провести гистерэктомию/овариэктомию, будущая репродуктивная функция все равно может быть сохранена с помощью:
Банк ооцитов – гормональная стимуляция «гиперовуляции» с трансвагинальным сбором ооцитов для заморозки. Ранее при использовании метода криоконсервации «медленной заморозки» были очень низкие показатели выживаемости консервированных ооцитов. Однако появление витрификации, процесса быстрой заморозки, сделало криоконсервацию ооцитов жизнеспособным вариантом для сохранения фертильности. Это позволяет впоследствии оплодотворить яйцеклетки и поместить их в суррогатную мать, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен вынашивать беременность самостоятельно.
Банк эмбрионов — сбор ооцитов, как указано выше, с немедленным оплодотворением и банком эмбриона. Донор спермы должен быть выбран до овариэктомии. Позволяет впоследствии поместить эмбрионы в суррогатную мать, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен вынашивать беременность самостоятельно.
Банк тканей яичников – Ткань яичников замораживается после овариэктомии. Даже после длительной андрогенной терапии яичники обычно сохраняют пригодные для использования фолликулы. Возможное использование замороженных яичников потребует реплантации трансгендерному мужчине для стимуляции и сбора, но в конечном итоге может стать возможным в лаборатории по мере совершенствования методов культивирования тканей. Этот вариант обычно не позволяет помещать их в суррогатную мать, поскольку может потребовать использования иммунодепрессантов со стороны суррогатной матери.
Неврологические изменения
Головные боли: Существующие мигрени могут значительно ухудшиться при андрогенной терапии. Головные боли также могут стать проблемой для мужчин без предшествующих головных болей. [ необходима цитата ]
Эпилепсия : некоторые судорожные расстройства являются андрогенозависимыми. Они могут быть усугублены или (очень редко) демаскированы андрогенной терапией. [ необходима цитата ]
Недостаток сна ухудшает почти все виды эпилептических припадков, поэтому сопутствующее обструктивное апноэ сна, вызванное или усугубленное терапией андрогенами, также может быть причиной. [ необходима цитата ]
Недавние исследования показали, что перекрестная гормональная терапия у трансгендерных мужчин приводит к увеличению объема мозга до мужских пропорций. [42]
Психологические изменения
Психологические изменения сложнее определить, поскольку ЗГТ обычно является первым физическим действием, которое происходит при переходе. Этот факт сам по себе имеет значительное психологическое воздействие, которое трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений. Большинство трансгендерных мужчин сообщают об увеличении энергии и повышении полового влечения. Многие также сообщают о том, что чувствуют себя более уверенными .
Хотя высокий уровень тестостерона часто ассоциируется [ как? ] с повышением агрессии , у большинства трансгендерных мужчин этот эффект не заметен. Дозы тестостерона при ЗГТ намного ниже, чем типичные дозы, принимаемые спортсменами, использующими стероиды, и создают уровни тестостерона, сопоставимые с уровнями большинства цисгендерных мужчин. Не было доказано, что эти уровни тестостерона вызывают большую агрессию, чем сопоставимые уровни эстрогена. [ необходима цитата ]
Некоторые трансгендерные мужчины сообщают о перепадах настроения, усилении гнева и усилении агрессивности после начала андрогенной терапии. Исследования ограничены и маломасштабны, однако основаны на самоотчетах за короткий период времени (7 месяцев). В исследовании Мотты и др. трансгендерные мужчины также сообщили о лучшем контроле гнева. [43] Однако многие трансгендерные мужчины сообщают об улучшении настроения, снижении эмоциональной лабильности и уменьшении гнева и агрессии. [36]
У цисгендерных мужчин уровни тестостерона, которые значительно выше или ниже нормы, связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это может быть причиной или просто корреляцией.
Единственное ретроспективное исследование в медицинской литературе 293 трансгендерных мужчин, лечившихся тестостероном (от 2 месяцев до 41 года) в Амстердамской клинике гендерной дисфории с 1975 по 1994 год, не выявило увеличения сердечно-сосудистой смертности или заболеваемости по сравнению с общей женской популяцией Нидерландов. (Как и во всех научных исследованиях, это не окончательно доказывает, что причинно-следственной связи не существует. Небольшой или умеренный вредный эффект остается возможным, хотя очень большой эффект менее вероятный.)
Андрогенная терапия может отрицательно влиять на липидный профиль крови, вызывая снижение уровня холестерина ЛПВП (хорошего) , повышение уровня холестерина ЛПНП (плохого) и повышение уровня триглицеридов .
Андрогенная терапия перераспределяет жир в сторону абдоминального ожирения , которое связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, а не жира, откладывающегося на ягодицах и бедрах.
Андрогенная терапия может привести к увеличению веса и снижению чувствительности к инсулину (возможно, усугубляя предрасположенность к развитию диабета II типа ).
Однако не все эффекты андрогенной терапии отрицательны. В острой форме она вызывает расширение коронарных артерий, и у мужчин с уровнем тестостерона в пределах нормального физиологического диапазона более высокие уровни фактически связаны с небольшим снижением сердечно-сосудистых заболеваний.
Уровни андрогенов, превышающие физиологические (как правило, из-за злоупотребления), связаны со значительным повышением риска инсультов и сердечных приступов (даже у молодых людей).
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний не просто суммируются. (Если высокое кровяное давление оценивается в 10, а курение оценивается в 10, то вместе они оцениваются в более чем 20.) Таким образом, для трансгендерных мужчин добавление риска с помощью андрогенной терапии делает улучшение модифицируемых факторов риска более важным.
Наиболее важным модифицируемым фактором риска для многих мужчин является курение .
В доклинических моделях было показано, что XHT тестостерона приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым эффектам, но добавление низкой дозы эстрогена к этой гормональной терапии полностью смягчило эти эффекты. [45] (Goetz LG и др. «Добавление эстрадиола к терапии тестостероном у представителей разных полов снижает образование атеросклеротических бляшек у мышей женского пола ApoE -/-». Эндокринология. 2017 г.)
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта
Риск повреждения печени и рака печени существует для всех форм тестостерона, но он минимален для всех форм, за исключением оральных или если не назначаются очень высокие дозы. Однако, как и для любого препарата, который несет даже небольшой риск повреждения печени, следует периодически контролировать печеночные пробы (или, по крайней мере, АЛТ).
Метаболические изменения
Тестостерон увеличивает массу тела (и аппетит). Форма, которую примет этот набор веса, зависит от диеты и упражнений, а также от генетических факторов. Поскольку тестостерон обладает анаболическим эффектом, набор сухой мышечной массы будет проходить легче, чем раньше для трансгендерных мужчин. Умеренное количество упражнений приведет к большему набору и смягчит некоторые неблагоприятные эффекты тестостерона.
Многие трансгендерные мужчины отмечают повышение уровня энергии, снижение потребности во сне и повышение внимательности после терапии тестостероном.
У цисгендерных мужчин как аномально высокий, так и аномально низкий уровень тестостерона связан с резистентностью к инсулину (что в конечном итоге может привести к диабету II типа). Поэтому средненормальные уровни тестостерона являются целью андрогенной терапии.
У женщин повышенные уровни эстрогена или андрогенов связаны с пониженной чувствительностью к инсулину (что может предрасполагать к диабету). В исследовании трансгендерных мужчин и женщин пониженная чувствительность к инсулину была обнаружена в обеих популяциях после четырех месяцев гормонального лечения. [46]
Изменения костей
И эстрогены, и андрогены необходимы как цисгендерным мужчинам, так и женщинам для здоровья костей . (Молодые здоровые женщины вырабатывают около 10 мг тестостерона ежемесячно. Более высокая минеральная плотность костей у мужчин связана с более высоким уровнем эстрогена в сыворотке.)
Кость не статична. Она постоянно реабсорбируется и создается. Остеопороз возникает, когда формирование кости происходит со скоростью, меньшей, чем резорбция кости.
Эстроген — преобладающий половой гормон, замедляющий потерю костной массы (даже у мужчин).
И эстроген, и тестостерон стимулируют формирование костей (Т, особенно в период полового созревания).
Тестостерон может вызывать увеличение толщины кортикального слоя кости у трансгендерных мужчин (однако это не обязательно приводит к большей механической стабильности).
Трансгендерные мужчины, перенесшие овариэктомию, должны продолжать андрогенную терапию, чтобы избежать преждевременного остеопороза . Добавление эстрогена теоретически обычно не является необходимым, так как часть введенного тестостерона будет ароматизирована в эстроген, достаточный для поддержания костной ткани (как это происходит у цисгендерных мужчин). Однако одно небольшое исследование трансгендерных мужчин после овариэктомии показало, что одних андрогенов может быть недостаточно для замедления потери костной ткани. [47] Вероятно, что остаточная продукция эстрогена до овариэктомии является защитной. Однако после овариэктомии у некоторых трансгендерных мужчин может быть недостаточно эстрогена для замедления потери костной ткани.
Доклинические исследования показали важность приема низких доз эстрогена для тех, кто начинает кросс-половую гормональную терапию (КСГТ) в подростковом возрасте. [48]
Некоторые врачи рекомендуют проводить сканирование Dexa (плотность костей) во время овариэктомии и каждые год или два после этого, чтобы диагностировать остеопороз до того, как он станет достаточно серьезным и начнет проявляться симптоматически. Это важно, поскольку лечение остеопороза наиболее эффективно, если проводится на ранней стадии.
Ежедневный прием добавок кальция и, возможно, витаминов D3 и K2, вероятно, является хорошей идеей для большинства трансгендерных мужчин, но это становится еще важнее после удаления яичников. [36]
Обструктивное апноэ сна
ОАС может усугубляться или проявляться при андрогенной терапии.
Риск выше у трансгендерных мужчин, страдающих ожирением, курящих или страдающих ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).
Нелеченный синдром обструктивного апноэ сна может иметь серьезные неблагоприятные последствия для сердца, артериального давления, настроения, а также вызывать головные боли и усугублять судорожные расстройства.
Симптомами ОАС являются шумный сон (храп), чрезмерная дневная сонливость, утренняя головная боль, изменения личности, а также проблемы с суждением, памятью и вниманием.
Полицитемия
Увеличение массы эритроцитов, как правило, из-за их избыточной выработки костным мозгом.
Тестостерон (часто в больших дозах) ранее использовался для лечения анемии, вызванной недостаточностью костного мозга.
Гематокрит трансгендерного мужчины (процентное содержание эритроцитов в цельной крови) следует оценивать по сравнению с нормальными значениями для мужчин, скорректированными по возрасту.
Терапия проводится посредством флеботомии (периодических лечебных взятий крови, аналогичных донорству крови).
Склонность к полицитемии ухудшается с возрастом.
Хуже при инъекционном тестостероне (особенно при более длительных интервалах между дозами), чем при пероральном, трансдермальном приеме или Тестопеле. (Увеличение эритроцитов происходит при очень высоких пиках от инъекции. Поэтому уменьшение дозы и интервала до 7–10 дней вместо 14 может помочь.)
Джанна Израэль и коллеги предположили, что для трансгендерных мужчин до овариэктомии терапевтические уровни тестостерона должны оптимально попадать в нормальный мужской диапазон, тогда как уровни эстрогена должны оптимально попадать в нормальный женский диапазон. Перед овариэктомией сложно и часто непрактично полностью подавить уровни эстрогена до нормального мужского диапазона, особенно с экзогенным тестостероном, ароматизирующимся в эстроген, поэтому вместо этого ссылаются на женские диапазоны. У трансгендерных мужчин после овариэктомии Израэль и коллеги рекомендуют, чтобы уровни как тестостерона, так и эстрогена точно попадали в нормальные мужские диапазоны. Смотрите таблицу ниже для всех точных значений, которые они предлагают. [49]
Указанные оптимальные диапазоны для тестостерона применимы только к лицам, принимающим биоидентичные гормоны в форме тестостерона (включая эфиры), и не применимы к тем, кто принимает синтетические ААС (например, нандролон) или дигидротестостерон.
^ ab Unger CA (декабрь 2016 г.). «Гормональная терапия для трансгендерных пациентов». Трансляционная андрология и урология . 5 (6): 877–884. doi : 10.21037/tau.2016.09.04 . PMC 5182227. PMID 28078219 .
^ «Маскулинизирующая гормональная терапия». 17 февраля 2022 г.
^ Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ, Spack NP и др. (Общество эндокринологов) (сентябрь 2009 г.). «Эндокринное лечение транссексуалов: руководство по клинической практике Общества эндокринологов». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 94 (9): 3132–3154. doi : 10.1210/jc.2009-0345 . PMID 19509099. S2CID 20486653.
^ Nota NM, Wiepjes CM, de Blok CJ, Gooren LJ, Kreukels BP, den Heijer M (март 2019 г.). «Возникновение острых сердечно-сосудистых событий у трансгендеров, получающих гормональную терапию». Тираж . 139 (11): 1461–1462. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038584 . ПМИД 30776252.
^ Alzahrani T, Nguyen T, Ryan A, Dwairy A, McCaffrey J, Yunus R и др. (апрель 2019 г.). «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркт миокарда у трансгендерной популяции». Циркуляция: качество и результаты сердечно-сосудистых заболеваний . 12 (4): e005597. doi : 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005597 . PMID 30950651.
^ Cocchetti C, Ristori J, Romani A, Maggi M, Fisher AD (май 2020 г.). «Стратегии гормонального лечения, адаптированные для небинарных трансгендерных лиц». Журнал клинической медицины . 9 (6): 1609. doi : 10.3390/jcm9061609 . PMC 7356977. PMID 32466485 .
^ Mwamba RN, Ekwonu A, Guimaraes P, Raheem OA (ноябрь 2022 г.). «Эффективность, безопасность и результаты использования тестостерона среди трансгендерных мужчин: обзор литературы». Неврология уродинамики . doi : 10.1002/nau25094 (неактивно 2024-09-01).{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of September 2024 (link)
^ Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V, T'Sjoen GG (ноябрь 2017 г.). «Эндокринное лечение лиц с гендерной дисфорией/гендерным несоответствием: руководство по клинической практике эндокринного общества». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 102 (11): 3869–3903. doi :10.1210/jc.2017-01658. PMID 28945902. S2CID 3726467.
^ Fabris B, Bernardi S, Trombetta C (март 2015). «Кросс-половая гормональная терапия при гендерной дисфории». Журнал эндокринологических исследований . 38 (3): 269–82. doi :10.1007/s40618-014-0186-2. PMID 25403429. S2CID 207503049.
^ Meriggiola MC, Gava G (ноябрь 2015 г.). «Эндокринная помощь трансгендерам, часть I. Обзор кросс-половых гормональных методов лечения, результатов и побочных эффектов у трансгендерных мужчин». Клиническая эндокринология . 83 (5): 597–606. doi :10.1111/cen.12753. PMID 25692791. S2CID 11480289.
^ Defreyne J, T'Sjoen G (июнь 2019). «Трансмаскулинная гормональная терапия». Клиники эндокринологии и метаболизма Северной Америки . 48 (2): 357–375. doi :10.1016/j.ecl.2019.01.004. PMID 31027545. S2CID 135460290.
^ Fishman SL, Paliou M, Poretsky L, Hembree WC (2019). «Эндокринная помощь трансгендерным взрослым». Трансгендерная медицина . Современная эндокринология. С. 143–163. doi :10.1007/978-3-030-05683-4_8. ISBN978-3-030-05683-4. ISSN 2523-3785. S2CID 86772102.
^ Irwig MS (апрель 2017 г.). «Тестостероновая терапия для трансгендерных мужчин». The Lancet. Диабет и эндокринология . 5 (4): 301–311. doi :10.1016/S2213-8587(16)00036-X. PMID 27084565.
^ Хересова Дж, Побисова З, Хампл Р, Старка Л (декабрь 1986 г.). «Введение андрогенов транссексуальным женщинам. II. Гормональные изменения». Экспериментальная и клиническая эндокринология . 88 (2): 219–23. дои : 10.1055/s-0029-1210600. ПМИД 3556412.
^ Ариф Т, Дорджай К, Адил М, Сами М (2017). «Дутастерид при андрогенетической алопеции: обновление». Current Clinical Pharmacology . 12 (1): 31–35. doi :10.2174/1574884712666170310111125. PMID 28294070.
^ «Орилисса (элаголикс) Этикетка FDA» (PDF) . 24 июля 2018 года . Проверено 31 июля 2018 г.
^ Cocchetti C, Ristori J, Romani A, Maggi M, Fisher AD (май 2020 г.). «Стратегии гормонального лечения, адаптированные для небинарных трансгендерных лиц». Журнал клинической медицины . 9 (6). MDPI AG: 1609. doi : 10.3390/jcm9061609 . PMC 7356977. PMID 32466485 .
^ Pelusi C, Costantino A, Martelli V, Lambertini M, Bazzocchi A, Ponti F и др. (декабрь 2014 г.). «Эффекты трех различных формул тестостерона у транссексуалов, сменивших пол с женского на мужской». Журнал сексуальной медицины . 11 (12): 3002–3011. doi :10.1111/jsm.12698. PMID 25250780.
^ "История одобрения FDA препарата Aveed (тестостерона ундеканоат)". Drugs.com . Получено 9 мая 2019 г. .
^ Tucker ME (7 марта 2014 г.). «FDA одобряет инъекцию тестостерона Aveed с ограничениями». Medscape . Получено 13 декабря 2016 г.
^ "Инъекции тестостерона: применение, побочные эффекты и предупреждения". Drugs.com . Получено 4 января 2021 г. .
^ "Инъекция тестостерона: информация о препарате MedlinePlus". medlineplus.gov . Получено 4 января 2021 г. .
^ Pastuszak AW, Hu Y, Freid JD (июнь 2020 г.). «Возникновение легочной масляной микроэмболии после инъекции тестостерона ундеканоата: пострегистрационный анализ безопасности». Сексуальная медицина . 8 (2): 237–242. doi : 10.1016/j.esxm.2020.01.009 . PMC 7261689. PMID 32184081 .
^ Patel A, Rivkees SA (2010). «Пренатальная вирилизация, связанная с терапией гелем отцовского тестостерона» (PDF) . Международный журнал детской эндокринологии . 2010 : 1–4. doi : 10.1155/2010/867471 . PMC 2952944. PMID 20976267 .
^ Index Nominum 2000: Международный справочник лекарственных средств. Taylor & Francis. Январь 2000. С. 63–. ISBN978-3-88763-075-1.
^ Hyde TE, Gengenbach MS (2007). Консервативное лечение спортивных травм. Jones & Bartlett Learning. стр. 1100–. ISBN978-0-7637-3252-3.
^ «Местное применение дигидротестостерона для лечения микропениса, вызванного синдромом частичной нечувствительности к андрогенам (PAIS) до, во время и после полового созревания — серия случаев | Запросить PDF».
^ «Синдром частичной нечувствительности к андрогенам (PAIS) | Интерсекс-общество Северной Америки». isna.org .
^ abc Ginsberg BA (март 2017 г.). "Dermatologic care of the transgender patients". International Journal of Women's Dermatology . 3 (1): 65–67. doi :10.1016/j.ijwd.2016.11.007. PMC 5418958 . PMID 28492057. Кроме того, пероральный финастерид может блокировать развитие желаемых вторичных физических признаков, включая изменение голоса, волосяного покрова и состава тела, а также клиторомегалию. Поэтому важно убедиться, что все желаемые изменения завершены до начала лечения финастеридом, что часто происходит после 2 лет приема тестостерона.
^ Irwig MS (ноябрь 2021 г.). «Есть ли роль ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных лиц?». Andrology . 9 (6): 1729–1731. doi : 10.1111/andr.12881 . PMID 32749751. S2CID 225308605.
^ "Standards of Care, Version 7". WPATH . Архивировано из оригинала 28 января 2014 г. Получено 13 декабря 2016 г.
^ abc Gorton RN, Jamie Buth MD (май 2005 г.). Медицинская терапия и поддержание здоровья трансгендерных мужчин: руководство для поставщиков медицинских услуг . Lyon-Martin Women's Health Services. ISBN978-0-9773250-0-9.
^ Ахмад С., Лейнунг М. (октябрь 2017 г.). «Реакция менструального цикла на начало гормональной терапии у трансгендерных мужчин». Transgender Health . 2 (1): 176–179. doi :10.1089/trgh.2017.0023. PMC 5685207. PMID 29159311 .
^ ab Grimstad FW, Fowler KG, New EP, Ferrando CA, Pollard RR, Chapman G, et al. (март 2019 г.). «Патология матки у трансмаскулинных лиц, принимающих тестостерон: ретроспективная многоцентровая серия случаев». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 220 (3): 257.e1–257.e7. doi : 10.1016/j.ajog.2018.12.021. PMID 30579875. S2CID 58556160.
^ Андерсон, Уильям Дж.; Колин, Дэвид Л.; Невилл, Грейс; Даймонд, Дэвид А.; Крам, Кристофер П.; Хирш, Мишель С.; Варгас, Сара О. (август 2020 г.). «Простатическая метаплазия влагалища и шейки матки: андроген-ассоциированное железистое поражение поверхностного плоского эпителия». Американский журнал хирургической патологии . 44 (8): 1040–1049. doi : 10.1097/PAS.00000000000001486. ISSN 1532-0979. PMID 32282346. S2CID 215759984.
^ Сюй, Рена; Даймонд, Дэвид А.; Борер, Джозеф Г.; Эстрада, Карлос; Ю, Ричард; Андерсон, Уильям Дж.; Варгас, Сара О. (2022-03-01). «Простатическая метаплазия влагалища у трансмаскулинных лиц». World Journal of Urology . 40 (3): 849–855. doi :10.1007/s00345-021-03907-y. ISSN 1433-8726. PMID 35034167. S2CID 245964212.
^ Кремпаски С., Харрис М., Аберн Л., Гримстад Ф. (февраль 2020 г.). «Контрацепция в трансмаскулинном спектре». Американский журнал акушерства и гинекологии . 222 (2): 134–143. doi : 10.1016/j.ajog.2019.07.043. PMID 31394072. S2CID 199504002.
^ Pol HE, Cohen-Kettenis PT, Van Haren NE, Peper JS, Brans RG, Cahn W и др. (Июль 2006 г.). «Изменение пола меняет ваш мозг: влияние тестостерона и эстрогена на структуру мозга взрослого человека». European Journal of Endocrinology . 155 (suppl_1): 107–114. doi : 10.1530/eje.1.02248 . ISSN 0804-4643.
^ Motta G, Crespi C, Mineccia V, Brustio PR, Manieri C, Lanfranco F (январь 2018 г.). «Увеличивает ли лечение тестостероном проявление гнева у популяции трансгендерных мужчин?». Журнал сексуальной медицины . 15 (1): 94–101. doi :10.1016/j.jsxm.2017.11.004. PMID 29175227.
^ Нолан, Брендан Дж.; Цвикл, Сэв; Локк, Питер; Заджак, Джеффри Д.; Чунг, Ада С. (2023-09-07). «Ранний доступ к терапии тестостероном у трансгендерных и гендерно-разнообразных взрослых, ищущих маскулинизацию: рандомизированное клиническое исследование». JAMA Network Open . 6 (9): e2331919. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2023.31919. ISSN 2574-3805. PMC 10485726. PMID 37676662 .
^ Goetz TG, Mamillapalli R, Sahin C, Majidi-Zolbin M, Ge G, Mani A, Taylor HS (февраль 2018 г.). «Добавление эстрадиола к терапии тестостероном между полами снижает образование атеросклеротических бляшек у самок мышей ApoE-/-». Эндокринология . 159 (2): 754–762. doi :10.1210/en.2017-00884. PMC 5774248 . PMID 29253190.
^ Polderman KH, Gooren LJ, Asscheman H, Bakker A, Heine RJ (июль 1994 г.). «Индукция резистентности к инсулину андрогенами и эстрогенами». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 79 (1): 265–271. doi :10.1210/jcem.79.1.8027240. PMID 8027240.
^ van Kesteren P, Lips P, Gooren LJ, Asscheman H, Megens J (март 1998 г.). «Длительное наблюдение за минеральной плотностью костей и метаболизмом костей у транссексуалов, лечившихся гормонами противоположного пола». Клиническая эндокринология . 48 (3): 347–354. doi :10.1046/j.1365-2265.1998.00396.x. PMID 9578826. S2CID 31409051.
^ Goetz TG, Mamillapalli R, Devlin MJ, Robbins AE, Majidi-Zolbin M, Taylor HS (ноябрь 2017 г.). «Терапия тестостероном перекрестного пола у мышей с удаленными яичниками: добавление низких доз эстрогена сохраняет архитектуру костей». American Journal of Physiology. Эндокринология и метаболизм . 313 (5): E540–E551. doi :10.1152/ajpendo.00161.2017. PMC 5792142. PMID 28765273 .
^ Israel GE, Tarver DE, Shaffer JS (26 апреля 2001 г.). Уход за трансгендерами: рекомендуемые руководящие принципы, практическая информация и личные отчеты. Temple University Press. стр. 69. ISBN978-1-56639-852-7. Получено 18 июля 2012 г.
Внешние ссылки
Протокол трансгендерности клиники Тома Уодделла — клинические протоколы, направленные на маскулинизирующие и феминизирующие врачей
Медицинская терапия и поддержание здоровья трансгендерных мужчин: руководство для поставщиков медицинских услуг. Архивировано 30 ноября 2016 г. на Wayback Machine : бесплатная онлайн-медицинская книга.
Руководство по ресурсам FTM от Hudson: полное руководство по смене пола для лиц, которым при рождении был назначен женский пол
Информация для трансвеститов и транссексуалов, меняющих пол с женского на мужской (1985): одно из самых ранних широко распространенных руководств по трансмаскулинному переходу, написанное трансгендерным активистом Лу Салливаном.
