Холера ( / ˈkɒlərə / ) — инфекция тонкой кишки , вызываемая некоторыми штаммами бактерии Vibrio cholerae . _ _ [4] [3] Симптомы могут варьироваться от отсутствия до легких или тяжелых. [3] Классическим симптомом является обильный водянистый понос , продолжающийся несколько дней. [2] Также могут возникнуть рвота и мышечные судороги . [3] Диарея может быть настолько серьезной, что в течение нескольких часов приводит к серьезному обезвоживанию и электролитному дисбалансу . [2] Это может привести к запавшим глазам , похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и появлению морщин на руках и ногах. [5] Обезвоживание может привести к посинению кожи . [8] Симптомы появляются от двух часов до пяти дней после заражения. [3]
Холеру вызывают несколько типов холерного вибриона , причем некоторые типы вызывают более тяжелое заболевание, чем другие. [2] Он распространяется в основном через небезопасную воду и небезопасную пищу , загрязненную человеческими фекалиями , содержащими бактерии. [2] Распространенным источником являются недоваренные моллюски . [9] Человек — единственный известный хозяин бактерий . [2] Факторы риска заболевания включают плохие санитарные условия , недостаточное количество чистой питьевой воды и бедность . [2] Холеру можно диагностировать с помощью анализа кала , [2] или экспресс -теста с тест-полосками , хотя тест с тест-полосками менее точен. [10]
Методы профилактики холеры включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде . [5] Вакцины против холеры , вводимые перорально, обеспечивают достаточную защиту в течение примерно шести месяцев и дают дополнительное преимущество в виде защиты от другого типа диареи, вызываемого кишечной палочкой . [2] В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило однодозовую живую пероральную вакцину против холеры под названием Vaxchora для взрослых в возрасте 18–64 лет, которые путешествуют в район активной передачи холеры. [11] Он обеспечивает ограниченную защиту маленьких детей. Люди, пережившие эпизод холеры, имеют стойкий иммунитет в течение как минимум трех лет (тестируемый период). [12]
Первичным лечением больных являются соли для пероральной регидратации (ПРС), замена жидкости и электролитов с помощью слегка сладких и соленых растворов. [2] Предпочтительны растворы на основе риса. [2] Также было обнаружено , что у детей добавки цинка улучшают результаты. [6] В тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение жидкостей , таких как лактат Рингера , и могут быть полезны антибиотики . [2] Выбору антибиотика способствует тестирование чувствительности к антибиотикам . [3]
По оценкам, холера по-прежнему поражает 3–5 миллионов человек во всем мире и является причиной 28 800–130 000 смертей в год. [2] [7] На сегодняшний день в развивающихся странах произошло семь пандемий холеры , последняя из которых началась в 1961 году и продолжается по сей день. [13] Заболевание редко встречается в странах с высоким уровнем дохода и наиболее тяжело поражает детей. [2] [14] В определенных районах холера возникает как в виде вспышек , так и хронически . [2] К регионам с постоянным риском заболевания относятся Африка и Юго-Восточная Азия . [2] Риск смерти среди пострадавших обычно составляет менее 5% при условии улучшенного лечения, но может достигать 50% без такого доступа к лечению. [2] Описания холеры встречаются еще в V веке до нашей эры на санскрите . [5] В Европе термин «холера» первоначально использовался для описания любого вида гастроэнтерита и не использовался для обозначения этого заболевания до начала 19 века. [15] Изучение холеры в Англии, проведенное Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами, привело к значительным достижениям в области эпидемиологии благодаря его пониманию передачи инфекции через загрязненную воду, а ее карта стала первым зарегистрированным случаем эпидемиологического отслеживания. [5] [16]
Основными симптомами холеры являются обильный понос и рвота прозрачной жидкостью. [17] Эти симптомы обычно начинаются внезапно, через полдня или пять дней после попадания бактерий в организм. [18] По своей природе диарея часто описывается как «рисовая вода» и может иметь рыбный запах. [17] У нелеченного человека, больного холерой, может возникнуть от 10 до 20 литров (от 3 до 5 галлонов США) диареи в день. [17] Тяжелая форма холеры без лечения убивает около половины заболевших. [17] Если тяжелую диарею не лечить, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и электролитному дисбалансу. [17] По оценкам, соотношение бессимптомных и симптоматических инфекций варьируется от 3 до 100. [19] Холеру прозвали «голубой смертью» [20] , потому что кожа человека может стать синевато-серой из-за сильной потери жидкости. [21]
Лихорадка встречается редко и должна вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут быть вялыми, у них могут быть запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа или морщинистые руки и ноги. Дыхание Куссмауля , глубокое и затрудненное дыхание, может возникать из-за ацидоза из-за потерь бикарбоната с калом и лактацидоза , связанного с плохой перфузией . Артериальное давление падает из-за обезвоживания, периферический пульс становится частым и нитевидным, а диурез со временем уменьшается. Мышечные спазмы и слабость, изменение сознания, судороги или даже кома из-за электролитного дисбаланса являются обычным явлением, особенно у детей. [17]
Бактерии холеры обнаружены в моллюсках и планктоне . [17]
Передача обычно происходит фекально-оральным путем через зараженную пищу или воду из-за плохих санитарных условий . [2] Большинство случаев холеры в развитых странах являются результатом передачи через пищу, тогда как в развивающихся странах чаще всего через воду. [17] Передача через пищу может произойти, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в водах, зараженных сточными водами , поскольку холерный вибрион накапливается в планктонных ракообразных , а устрицы поедают зоопланктон . [22]
У людей, инфицированных холерой, часто бывает диарея, и передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», загрязняет воду, используемую другими. [23] Один случай диареи может вызвать увеличение количества V. cholerae в окружающей среде в миллион раз. [24] Источником заражения обычно являются другие люди, больные холерой, когда их необработанные диарейные выделения попадают в водные пути, грунтовые воды или источники питьевой воды . Питье любой загрязненной воды и употребление в пищу любых продуктов, вымытых в воде, а также моллюсков , обитающих в пораженных водоемах , могут привести к заражению человека инфекцией. Холера редко передается напрямую от человека к человеку . [25] [примечание 1]
V. cholerae существует и вне организма человека, в природных источниках воды, либо сам по себе, либо посредством взаимодействия с фитопланктоном , зоопланктоном или биотическим и абиотическим детритом. [26] Питьевая такая вода также может привести к заболеванию, даже без предварительного загрязнения фекалиями. Однако в водной среде существует селективное давление, которое может снизить вирулентность V. cholerae . [26] В частности, модели на животных показывают, что транскрипционный профиль патогена меняется по мере его подготовки к попаданию в водную среду. [26] Это транскрипционное изменение приводит к потере способности V. cholerae культивироваться на стандартных средах, фенотип, называемый « жизнеспособным, но некультивируемым » (VBNC) или, более консервативно, «активным, но некультивируемым» (ABNC). ). [26] Одно исследование показывает, что способность к культивированию V. cholerae падает на 90% в течение 24 часов после попадания в воду, и, кроме того, эта потеря способности к культивированию связана с потерей вирулентности. [26] [27]
Существуют как токсичные, так и нетоксичные штаммы. Нетоксичные штаммы могут приобретать токсичность через умеренный бактериофаг . [28]
Чтобы вызвать холеру у нормального здорового взрослого человека, обычно необходимо проглотить около 100 миллионов бактерий. [17] Однако эта доза меньше у людей с пониженной кислотностью желудка (например, у тех, кто использует ингибиторы протонной помпы ). [17] Дети также более восприимчивы: самые высокие показатели заражения наблюдаются у детей в возрасте от двух до четырех лет. [17] На восприимчивость людей к холере также влияет группа крови , при этом наиболее восприимчивы люди с группой крови O. [17] Лица с пониженным иммунитетом , например, больные СПИДом или истощенные дети, более склонны к развитию тяжелого случая в случае заражения. [29] Любой человек, даже здоровый взрослый человек среднего возраста, может столкнуться с тяжелым случаем, и случай каждого человека следует оценивать по потере жидкости, желательно после консультации с профессиональным поставщиком медицинских услуг . [ нужна медицинская ссылка ]
Утверждается, что генетическая мутация муковисцидоза , известная как дельта-F508 у людей, сохраняет селективное гетерозиготное преимущество : гетерозиготные носители мутации (не затронутые муковисцидозом) более устойчивы к инфекциям V. cholerae . [30] В этой модели генетический дефицит белков канала регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза препятствует связыванию бактерий с кишечным эпителием , тем самым уменьшая последствия инфекции.
При употреблении большинство бактерий не выживают в кислых условиях желудка человека . [31] Немногие выжившие бактерии сохраняют свою энергию и запасенные питательные вещества во время прохождения через желудок, прекращая выработку белка . Когда выжившие бактерии покидают желудок и достигают тонкой кишки , им приходится продвигаться через густую слизь , выстилающую тонкую кишку, чтобы достичь стенок кишечника, где они могут прикрепиться и размножаться. [31]
Как только бактерии холеры достигают стенки кишечника, им больше не нужны жгутики для движения. Бактерии перестают производить белок флагеллин , чтобы сохранить энергию и питательные вещества, изменяя смесь белков, которые они экспрессируют, в ответ на изменение химического окружения. Достигнув стенки кишечника, холерный вибрион начинает вырабатывать токсичные белки , вызывающие у инфицированного человека водянистый понос. При этом размножающиеся новые поколения бактерий V. cholerae попадают в питьевую воду следующего хозяина, если не принимаются надлежащие санитарные меры. [32]
Холерный токсин (СТХ или СТ) представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц : одной копии субъединицы А (часть А) и пяти копий субъединицы В (часть В), соединенных дисульфидной связью . Пять субъединиц B образуют пятичленное кольцо, которое связывается с ганглиозидами GM1 на поверхности клеток кишечного эпителия. Часть A1 субъединицы A представляет собой фермент, который АДФ-рибозилирует белки G , тогда как цепь A2 вписывается в центральную пору кольца субъединицы B. После связывания комплекс попадает в клетку посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза . Попав внутрь клетки, дисульфидная связь восстанавливается, и субъединица А1 освобождается для связывания с белком-партнером человека, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (Arf6). [33] Связывание обнажает его активный сайт, что позволяет ему постоянно рибозилировать субъединицу Gs-альфа гетеротримерного G-белка . Это приводит к конститутивной выработке цАМФ , что, в свою очередь, приводит к секреции воды, натрия, калия и бикарбоната в просвет тонкой кишки и быстрому обезвоживанию. Ген, кодирующий холерный токсин, был введен в V. cholerae методом горизонтального переноса генов . Вирулентные штаммы V. cholerae несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXφ .
Микробиологи изучили генетические механизмы , с помощью которых бактерии V. cholerae выключают продукцию одних белков и включают продукцию других белков, реагируя на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкую кишку и далее на стенку кишечника. [34] Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры включают выработку белков токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина, перекачивая ионы хлорида в тонкую кишку, создавая ионное давление, которое предотвращает попадание ионов натрия в клетку. . Ионы хлорида и натрия создают в тонком кишечнике соленую водную среду, которая посредством осмоса может вытягивать до шести литров воды в день через клетки кишечника, вызывая огромную диарею. При отсутствии надлежащего лечения хозяин может быстро обезвоживаться. [35]
Вставляя отдельные последовательные участки ДНК холерного вибриона в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка , которые естественным образом не производят белковые токсины, исследователи исследовали механизмы, с помощью которых холерный вибрион реагирует на изменяющуюся химическую среду организма. желудок, слизистые оболочки и стенка кишечника. Исследователи обнаружили сложный каскад регуляторных белков, контролирующих экспрессию детерминант вирулентности V. cholerae . [36] В ответ на химическую среду стенки кишечника бактерии V. cholerae производят белки TcpP/TcpH, которые вместе с белками ToxR/ToxS активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. Затем ToxT напрямую активирует экспрессию генов вирулентности , которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и позволяя бактериям колонизировать кишечник. [34] Текущий [ когда? Целью исследования является обнаружение «сигнала, который заставляет бактерии холеры перестать плавать и начать колонизировать (то есть прикрепляться к клеткам) тонкой кишки». [34]
Усиленный анализ полиморфизма длин фрагментов пандемических изолятов V. cholerae выявил вариации в генетической структуре. Были определены два кластера : кластер I и кластер II. По большей части кластер I состоит из штаммов 1960-х и 1970-х годов, тогда как кластер II в основном содержит штаммы 1980-х и 1990-х годов, что обусловлено изменением структуры клонов. Эта группа штаммов лучше всего проявляется у штаммов с африканского континента. [37]
Во многих регионах мира устойчивость бактерий холеры к антибиотикам возрастает. В Бангладеш , например, большинство случаев устойчивы к тетрациклину , триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину . [38] Для выявления случаев множественной лекарственной устойчивости доступны методы экспресс- диагностики . [39] В исследованиях in vitro были обнаружены противомикробные препараты нового поколения, эффективные против бактерий холеры . [40]
Для определения наличия V. cholerae доступен экспресс- тест с тест-полосками . [38] В тех образцах, которые дали положительный результат, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. [38] В эпидемических ситуациях клинический диагноз может быть поставлен путем изучения анамнеза пациента и проведения краткого обследования. Лечение с помощью гидратации и гидратирующих растворов, отпускаемых без рецепта, можно начинать без или до подтверждения лабораторным анализом, особенно если холера является распространенной проблемой. [41]
Образцы кала и мазков, собранные в острой стадии заболевания, до назначения антибиотиков, являются наиболее полезными образцами для лабораторной диагностики. При подозрении на эпидемию холеры наиболее частым возбудителем является V. cholerae O1. Если V. cholerae серогруппы O1 не выделен, лаборатория должна провести исследование на V. cholerae O139. Однако если ни один из этих организмов не выделен, необходимо отправить образцы стула в референс-лабораторию. [ нужна цитата ]
Об инфекции, вызванной V. cholerae O139, следует сообщать и обращаться с ней так же, как об инфекции, вызванной V. cholerae O1. Сопутствующее диарейное заболевание следует называть холерой, и о нем необходимо сообщать в Соединенных Штатах. [42]
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует сосредоточить внимание на профилактике, обеспечении готовности и реагировании на борьбу с распространением холеры. [35] Они также подчеркивают важность эффективной системы надзора. [35] Правительства могут сыграть свою роль во всех этих областях.
Хотя холера может быть опасной для жизни, предотвратить заболевание обычно несложно, если соблюдать надлежащие санитарные правила. В развитых странах из-за почти повсеместной передовой практики очистки воды и санитарии холера встречается редко. Например, последняя крупная вспышка холеры в США произошла в 1910–1911 годах. [43] [44] Холера в основном представляет собой риск в развивающихся странах в тех регионах, где доступ к инфраструктуре WASH (водоснабжение, санитария и гигиена) все еще недостаточен.
Эффективные методы санитарии, если они внедрены и соблюдаются вовремя, обычно достаточны для остановки эпидемии. На пути передачи холеры есть несколько точек, в которых ее распространение можно остановить: [45]
Мытье рук с мылом или золой после посещения туалета и перед тем, как прикасаться к пище или приему пищи, также рекомендуется для профилактики холеры Африканским отделением ВОЗ. [50]
Эпиднадзор и оперативное информирование позволяют быстро сдерживать эпидемии холеры. Холера существует как сезонное заболевание во многих эндемичных странах и возникает ежегодно, главным образом в сезон дождей . Системы эпиднадзора могут обеспечивать раннее оповещение о вспышках, что приводит к скоординированному реагированию и помогает в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора также могут улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонности и места вспышек дает рекомендации по улучшению мероприятий по борьбе с холерой среди наиболее уязвимых групп населения. [51] Чтобы профилактика была эффективной, важно сообщать о случаях заболевания национальным органам здравоохранения. [17]
Испанский врач Жауме Ферран-и-Клуа разработал первую успешную прививку от холеры в 1885 году, впервые иммунизировав людей от бактериального заболевания. [52] Его вакцина и прививка были довольно спорными и были отвергнуты его коллегами и несколькими комиссиями по расследованию, но в конечном итоге они продемонстрировали свою эффективность и получили за это признание: из 30 тысяч человек, которых он привил, только 54 умерли. [53] [54] [55] [56] Русско-еврейский бактериолог Вальдемар Хавкин также разработал человеческую вакцину против холеры в июле 1892 года. [53] [54] [55] [57] Он провел массовую программу прививки в Британской Индии . [55] [58]
Лица, пережившие эпизод холеры, имеют стойкий иммунитет в течение как минимум 3 лет (проверяемый период). [12] Доступен ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. [59] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) располагает тремя преквалифицированными пероральными вакцинами против холеры (OCV): Дукорал, Санчол и Эувихол. Дукорал , пероральная инактивированная цельноклеточная вакцина , имеет общую эффективность около 52% в течение первого года после введения и 62% в течение второго года с минимальными побочными эффектами. [59] Он доступен более чем в 60 странах. Однако в настоящее время [ когда? ] рекомендовано Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. [60] Вакцина Vaxchora , которую рекомендует Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) , представляет собой пероральную аттенуированную живую вакцину , которая эффективна для взрослых в возрасте 18–64 лет в виде однократной дозы. [61]
Было обнаружено, что одна инъекционная вакцина эффективна в течение двух-трех лет. У детей младше пяти лет защитная эффективность была на 28% ниже. [62] Однако по состоянию на 2010 год [обновлять]его доступность ограничена. [2] В настоящее время ведется работа по изучению роли массовой вакцинации. [63] ВОЗ рекомендует иммунизировать группы высокого риска, такие как дети и люди с ВИЧ , в странах, где это заболевание является эндемичным . [2] Если люди получают широкую иммунизацию, возникает коллективный иммунитет с уменьшением количества заражения в окружающей среде. [38]
ВОЗ рекомендует рассматривать возможность оральной вакцинации против холеры в районах, где заболевание является эндемичным (с сезонными пиками), в рамках мер реагирования на вспышки или во время гуманитарного кризиса, во время которого риск заболевания холерой высок. [64] Оральная вакцина против холеры (OCV) признана дополнительным средством профилактики и контроля холеры. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) преквалифицировала три бивалентные вакцины против холеры: Дукорал (SBL Vaccines), содержащую нетоксичную B-субъединицу холерного токсина и обеспечивающую защиту от V. cholerae O1; и две вакцины, разработанные с использованием той же передачи технологии — ШанЧол (Shantha Biotec) и Эувичол (EuBiologics Co.), которые содержат бивалентные пероральные убитые вакцины против холеры O1 и O139. [65] Пероральная вакцинация против холеры может применяться в самых разных ситуациях, как в эндемичных по холере районах, так и в местах гуманитарных кризисов, но четкого консенсуса не существует. [66]
«Сари-фильтр», разработанный для использования в Бангладеш , представляет собой простой и экономичный технологический метод снижения загрязнения питьевой воды. Предпочтительнее использовать использованную ткань для сари , но можно использовать и другие типы использованной ткани с некоторым эффектом, хотя эффективность будет значительно различаться. Использованная ткань более эффективна, чем новая, так как повторная стирка уменьшает пространство между волокнами. В воде, собранной таким образом, значительно снижено количество патогенов , хотя она не обязательно будет абсолютно безопасной, но это улучшение для бедных людей с ограниченными возможностями. [67] Было обнаружено, что в Бангладеш эта практика снижает заболеваемость холерой почти вдвое. [68] Для этого сари нужно сложить четыре-восемь раз. [67] Между использованием ткань следует прополоскать в чистой воде и высушить на солнце, чтобы убить находящиеся на ней бактерии. [69] Нейлоновая ткань тоже работает, но она не так доступна . [68]
Продолжение приема пищи ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. ВОЗ рекомендует это, как правило, в случаях диареи, независимо от ее основной причины. [70] В учебном пособии CDC, специально предназначенном для лечения холеры, говорится: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если у него водянистый понос, даже во время поездки за лечением. Взрослым и детям старшего возраста следует продолжать часто есть». [71]
Наиболее распространенной ошибкой при уходе за больными холерой является недооценка скорости и объема необходимой жидкости. [72] В большинстве случаев холеру можно успешно лечить с помощью пероральной регидратационной терапии (ОРТ), которая высокоэффективна, безопасна и проста в применении. [38] Растворы на основе риса предпочтительнее растворов на основе глюкозы из-за большей эффективности. [38] В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Лактат Рингера является предпочтительным раствором, часто с добавлением калия. [17] [70] Могут потребоваться большие объемы и постоянная замена до тех пор, пока диарея не утихнет. [17] Возможно, в первые два-четыре часа потребуется ввести десять процентов жидкости от массы тела человека. [17] Впервые этот метод был опробован в массовом масштабе во время Освободительной войны Бангладеш и имел большой успех. [73] Несмотря на широко распространенное мнение, фруктовые соки и коммерческие газированные напитки, такие как кола, не идеальны для регидратации людей с серьезными кишечными инфекциями, а чрезмерное содержание сахара в них может даже навредить потреблению воды. [74]
Если коммерчески производимые растворы для пероральной регидратации слишком дороги или их трудно достать, можно приготовить растворы. Один из таких рецептов требует 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и добавление бананового пюре для калия и улучшения вкуса. [75]
Поскольку изначально часто возникает ацидоз , уровень калия может быть нормальным, даже если произошли большие потери. [17] По мере устранения обезвоживания уровень калия может быстро снижаться, и поэтому его необходимо восполнять. [17] Этого можно добиться, потребляя продукты с высоким содержанием калия, например бананы или кокосовую воду. [76]
Лечение антибиотиками в течение одного-трех дней сокращает течение заболевания и снижает тяжесть симптомов. [17] Использование антибиотиков также снижает потребность в жидкости. [77] Однако люди выздоровеют и без них, если поддерживать достаточную гидратацию. [38] ВОЗ рекомендует антибиотики только людям с тяжелым обезвоживанием. [76]
Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы V. cholerae проявили устойчивость . [17] Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить правильный выбор в будущем. [17] Другие антибиотики, доказавшие свою эффективность, включают котримоксазол , эритромицин , тетрациклин , хлорамфеникол и фуразолидон . [78] Также можно использовать фторхинолоны , такие как ципрофлоксацин , но сообщалось о резистентности. [79]
Антибиотики улучшают результаты лечения у тех, кто страдает как тяжелым, так и нетяжелым обезвоживанием. [80] Азитромицин и тетрациклин могут действовать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин . [80]
В Бангладеш добавки цинка сокращали продолжительность и тяжесть диареи у детей, больных холерой, при условии приема антибиотиков и регидратационной терапии по мере необходимости. Это сократило продолжительность заболевания на восемь часов и количество стула при диарее на 10%. [81] Добавки, по-видимому, также эффективны как для лечения, так и для профилактики инфекционной диареи, вызванной другими причинами, среди детей в развивающихся странах. [81] [82]
Если людей, больных холерой, лечить быстро и правильно, уровень смертности составит менее 1%; однако при невылеченной холере смертность возрастает до 50–60%. [17] [1]
Для некоторых генетических штаммов холеры, таких как тот, который присутствовал во время эпидемии 2010 года на Гаити и вспышки 2004 года в Индии, смерть может наступить в течение двух часов после заболевания. [83]
По состоянию на 2015 год холерой страдают примерно 2,8 миллиона человек во всем мире и становятся причиной примерно 95 000 смертей в год (диапазон неопределенности: 21 000–143 000) [обновлять]. [84] [85] Это происходит в основном в развивающихся странах. [86]
Считается, что в начале 1980-х годов уровень смертности все еще превышал три миллиона в год. [17] Трудно подсчитать точное количество случаев, поскольку многие из них остаются незарегистрированными из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туризм в стране. [38] По состоянию на 2004 год холера оставалась как эпидемической , так и эндемической во многих регионах мира. [17]
Недавними крупными вспышками являются вспышка холеры на Гаити в 2010-х годах и вспышка холеры в Йемене в 2016–2022 годах . В октябре 2016 года в опустошенном войной Йемене началась вспышка холеры . [87] ВОЗ назвала это «самой страшной вспышкой холеры в мире». [88] В 2019 году 93% из зарегистрированных 923 037 случаев холеры были зарегистрированы в Йемене (при этом зарегистрировано 1911 случаев смерти). [89] В период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г. в мире было зарегистрировано в общей сложности более 450 000 случаев заболевания и более 900 случаев смерти; однако точность этих цифр страдает от завышения отчетности из стран, сообщающих о подозрительных случаях (а не о лабораторно подтвержденных случаях), а также занижения отчетности из стран, которые не сообщают об официальных случаях (таких как Бангладеш, Индия и Филиппины). [89]
Хотя многое известно о механизмах распространения холеры, у исследователей до сих пор нет полного понимания того, почему вспышки холеры происходят в одних местах, а не в других. Отсутствие очистки человеческих фекалий и отсутствие очистки питьевой воды значительно способствуют его распространению. Было обнаружено, что водоемы служат резервуаром инфекции , а морепродукты, перевозимые на большие расстояния, могут способствовать распространению болезни.
Холера исчезла в Америке на протяжении большей части 20-го века, но вновь появилась к концу того же столетия, начиная с серьезной вспышки в Перу. [90] За этим последовала вспышка холеры на Гаити в 2010-х годах [91] и еще одна вспышка холеры на Гаити на фоне гаитянского кризиса 2018–2023 годов . [92] По состоянию на август 2021 г. [обновлять]заболевание является эндемичным в Африке и некоторых районах восточной и западной Азии (Бангладеш, Индия и Йемен). [91] Холера не является эндемическим заболеванием в Европе; все зарегистрированные случаи были связаны с поездками в эндемичные районы. [91]
Слово холера происходит от греческого : χολέρα холера от χολή kholē «желчь». Холера, вероятно, возникла на Индийском субконтиненте , о чем свидетельствует ее распространенность в этом регионе на протяжении веков. [17]
Упоминания о холере появляются в европейской литературе еще в 1642 году из описания голландского врача Якоба де Бондта в его De Medicina Indorum. [93] («Индорум» в названии относится к Ост-Индии. Он также дал первые европейские описания других болезней.) Но в то время слово «холера» исторически использовалось европейскими врачами для обозначения любого желудочно-кишечного расстройства. что приводит к желтой диарее. Таким образом, де Бондт использовал обычное слово, уже регулярно используемое для описания новой болезни. В то время это была обычная практика. Лишь в 1830-х годах название тяжелой желтой диареи в английском языке изменилось с «холеры» на «холера морбус», чтобы отличить ее от того, что тогда было известно как «азиатская холера» или от болезни, возникшей в Индии и на Востоке.
Считается, что ранние вспышки на Индийском субконтиненте были результатом скученности, плохих условий жизни, а также наличия водоемов со стоячей водой , которые создают идеальные условия для процветания холеры. [94] Болезнь впервые распространилась путешественниками по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, позднее в остальную Европу , а из Европы в Северную Америку и остальной мир, [17] (отсюда и название « Азиатская холера» [1] ). С начала XIX века произошло семь пандемий холеры ; первый не достиг Америки. Седьмая пандемия возникла в Индонезии в 1961 году. [95]
Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии, недалеко от Калькутты, в период с 1817 по 1824 год. Болезнь распространилась из Индии в Юго-Восточную Азию, на Ближний Восток, в Европу и Восточную Африку. [96] Считается, что передвижение кораблей и личного состава британской армии и флота способствовало распространению пандемии, поскольку корабли доставляли больных людей к берегам Индийского океана, из Африки в Индонезию и на север в Китай. и Япония. [97]
Вторая пандемия длилась с 1826 по 1837 год и особенно затронула Северную Америку и Европу. Достижения в области транспорта и глобальной торговли, а также рост миграции людей, в том числе солдат, означали, что больше людей стали переносчиками болезни. [98]
Третья пандемия разразилась в 1846 году, продолжалась до 1860 года, распространилась на Северную Африку и достигла Северной и Южной Америки. Он был завезен в Северную Америку в Квебеке, Канада , через ирландских иммигрантов во время Великого голода. Эта пандемия затронула Бразилию впервые.
Четвертая пандемия продолжалась с 1863 по 1875 год, распространившись из Индии в Неаполь и Испанию и достигнув Соединенных Штатов в Новом Орлеане, штат Луизиана, в 1873 году. Она распространилась по всей системе реки Миссисипи на континенте.
Пятая пандемия произошла с 1881 по 1896 год . Она началась в Индии и распространилась на Европу, Азию и Южную Америку. Шестая пандемия продолжалась с 1899 по 1923 год. В результате этих эпидемий было меньше смертей, поскольку врачи и исследователи лучше понимали бактерии холеры. Сильнее всего во время этих эпидемий пострадали Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины. В других регионах, таких как Германия в 1892 г. (в первую очередь город Гамбург, где погибло более 8600 человек) [99] и Неаполь с 1910 по 1911 г., также наблюдались тяжелые вспышки.
Седьмая пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма, получившего название Эль-Тор , который до сих пор сохраняется (по состоянию на 2018 год [100] ) в развивающихся странах. [101] Эта пандемия первоначально утихла примерно в 1975 году и, как считалось, закончилась, но, как уже отмечалось, она сохраняется. В 1990-х годах и позже наблюдался рост числа случаев.[обновлять]
Холера получила широкое распространение в XIX веке. [102] С тех пор оно унесло жизни десятков миллионов людей. [103] Только в России с 1847 по 1851 год от этой болезни умерло более миллиона человек. [104] Во время второй пандемии от него погибло 150 000 американцев. [105] Между 1900 и 1920 годами в Индии от холеры умерло около восьми миллионов человек. [106] Холера официально стала первой зарегистрированной болезнью в Соединенных Штатах из-за значительного воздействия, которое она оказала на здоровье. [17] Джон Сноу в Англии в 1854 году был первым, кто определил важность загрязненной воды как источника передачи инфекции. [17] В настоящее время холера больше не считается серьезной угрозой здоровью в Европе и Северной Америке из-за фильтрации и хлорирования воды, но она по-прежнему сильно поражает население развивающихся стран .
В прошлом суда поднимали желтый карантинный флаг, если у кого-либо из членов экипажа или пассажиров была холера. Никому, находящемуся на борту судна под желтым флагом, не будет разрешено находиться на берегу в течение длительного периода времени, обычно от 30 до 40 дней. [107]
Исторически в фольклоре существовало множество различных заявленных средств. Многие из старых лекарств были основаны на теории миазмов , согласно которой болезнь передается через плохой воздух. Некоторые считали, что переохлаждение живота делает человека более восприимчивым, и в армейские комплекты входили фланелевые и холерные пояса . [108] Во время вспышки 1854–1855 годов в Неаполе, согласно Ганеману , использовалась гомеопатическая камфора . [109] В книге Ти Дж. Риттера «Средства матери» томатный сироп указан как домашнее средство из Северной Америки. По словам Уильяма Томаса Ферни, девясил был рекомендован в Соединенном Королевстве. [110] Первая эффективная человеческая вакцина была разработана в 1885 году, а первый эффективный антибиотик — в 1948 году.
Случаи холеры гораздо реже встречаются в развитых странах, где правительства помогли внедрить практику водоотведения и эффективные методы лечения. [111] В 19 веке в Соединенных Штатах, например, наблюдалась серьезная проблема холеры, аналогичная той, что наблюдается в некоторых развивающихся странах. В 1800-х годах здесь произошло три крупные вспышки холеры, что можно объяснить распространением холерного вибриона через внутренние водные пути, такие как канал Эри и обширную систему долин реки Миссисипи, а также через крупные порты восточного побережья и их города вверх по течению. . [112] Остров Манхэттен в Нью-Йорке соприкасается с Атлантическим океаном, где холера собирается из речных вод и сбросов с кораблей недалеко от побережья. В то время в Нью-Йорке не было такой эффективной системы канализации, как в конце 20 века, поэтому холера распространилась через систему водоснабжения города. [113]
Холера — это исторический термин, который использовался для обозначения гастроэнтерита , а не конкретно для того, что сейчас определяется как болезнь холеры. [15]
Один из крупнейших вкладов в борьбу с холерой был сделан врачом и ученым-медиком Джоном Сноу (1813–1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. [94] Доктор Сноу предположил микробное происхождение эпидемической холеры в 1849 году. В своем главном обзоре «современного состояния» 1855 года он предложил практически полную и правильную модель причины заболевания. В двух новаторских эпидемиологических полевых исследованиях он смог продемонстрировать, что загрязнение сточных вод человека было наиболее вероятным переносчиком болезней в двух крупных эпидемиях в Лондоне в 1854 году . [114] Его модель не была сразу принята, но она все больше воспринималась как правдоподобная по мере развития медицинской микробиологии в течение следующих 30 лет или около того. За свою работу по холере Джона Сноу часто называют «отцом эпидемиологии». [115] [116] [117]
Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини [118] , но ее точная природа и его результаты не были широко известны. В том же году бактерию открыл каталонец Хоаким Бальселлс-и-Паскуаль. [119] [120] В 1856 году Антониу Аугусту да Коста Симойнс и Хосе Феррейра де Маседу Пинту, два португальских исследователя, как полагают, сделали то же самое. [119] [121]
Между серединой 1850-х и 1900-ми годами города развитых стран вложили огромные средства в инфраструктуру водоснабжения и очистки сточных вод. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупнейших развитых городов мира. В 1883 году Роберт Кох с помощью микроскопа идентифицировал V. cholerae как бациллу, вызывающую заболевание. [122]
Хемендра Нат Чаттерджи , бенгальский ученый, был первым, кто разработал и продемонстрировал эффективность соли для пероральной регидратации (ПРС) при лечении диареи . В своей статье 1953 года, опубликованной в The Lancet , он утверждает, что прометазин может остановить рвоту во время холеры, и тогда возможна пероральная регидратация. Состав раствора для замены жидкости включал 4 г хлорида натрия , 25 г глюкозы и 1000 мл воды . [123] [124]
Индийский ученый-медик Самбху Нат Де открыл холерный токсин , животную модель холеры , и успешно продемонстрировал способ передачи возбудителя холеры Vibrio cholerae . [125]
Роберт Аллан Филлипс , работающий во втором медицинском исследовательском подразделении ВМС США в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания, используя современные лабораторные химические методы. Он разработал протокол регидратации. Его исследования привели к тому, что Фонд Ласкера в 1967 году наградил его премией.
Совсем недавно, в 2002 г., Алам и др. , изучал образцы стула пациентов в Международном центре диарейных заболеваний в Дакке, Бангладеш . В ходе различных экспериментов исследователи обнаружили корреляцию между прохождением холерного вибриона через пищеварительную систему человека и повышенным уровнем инфекционности. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает состояние гиперинфицирования, при котором гены , контролирующие биосинтез аминокислот , системы поглощения железа и образование периплазматических комплексов нитратредуктазы, индуцируются непосредственно перед дефекацией. Эти индуцированные характеристики позволяют холерным вибрионам выживать в стуле «рисовой воды», среде с ограниченным содержанием кислорода и железа, у пациентов с холерной инфекцией. [127]
В 2017 году ВОЗ запустила стратегию «Ликвидация холеры: глобальная дорожная карта до 2030 года», целью которой является снижение смертности от холеры на 90% к 2030 году. [128] Стратегия была разработана Глобальной целевой группой по борьбе с холерой (GTFCC), которая разрабатывает планирует конкретные страны и отслеживает прогресс. [129] Подход к достижению этой цели сочетает в себе надзор, водоотведение, регидратационное лечение и пероральные вакцины. [128] В частности, стратегия контроля фокусируется на трех подходах: i) раннее выявление вспышек и реагирование на них для сдерживания вспышек, ii) прекращение передачи холеры за счет улучшения санитарных условий и вакцинации в горячих точках и iii) глобальная структура борьбы с холерой через GTFCC. . [128]
ВОЗ и GTFCC не считают глобальную ликвидацию холеры жизнеспособной целью. [130] Несмотря на то, что человек является единственным хозяином холеры, бактерия может сохраняться в окружающей среде без человека-хозяина. [131] Хотя глобальное искоренение невозможно, устранение передачи вируса от человека к человеку возможно. [131] Возможна локальная ликвидация, которая проводилась совсем недавно во время вспышки холеры на Гаити в 2010-х годах . Гаити стремится добиться сертификации ликвидации к 2022 году. [132]
GTFCC нацелен на 47 стран, 13 из которых провели кампании вакцинации. [89]
Во многих развивающихся странах холера по-прежнему попадает к своим жертвам через загрязненные источники воды, а в странах, где отсутствуют надлежащие санитарные методы, заболеваемость этой болезнью выше. [133] Правительства могут сыграть в этом свою роль. Например, согласно отчету Института Джеймса Бейкера , в 2008 году вспышка холеры в Зимбабве была частично связана с ролью правительства . [22] Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев заболевания холерой. [134]
Аналогично, вспышка холеры в Южной Африке усугубилась политикой правительства по приватизации программ водоснабжения. Богатая элита страны могла позволить себе безопасную воду, тогда как другим приходилось использовать воду из рек, зараженных холерой. [135]
По словам Риты Р. Колвелл из Института Джеймса Бейкера , если холера действительно начнет распространяться, готовность правительства будет иметь решающее значение. Способность правительства сдержать болезнь до того, как она распространится на другие регионы, может предотвратить высокий уровень смертности и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективный эпиднадзор за заболеванием может гарантировать, что вспышки холеры будут распознаны как можно скорее и приняты соответствующие меры. Зачастую это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину случаев заболевания, будь то антисанитарная вода или морепродукты, в которых накопилось большое количество образцов холерного вибриона . [22] Наличие эффективной программы надзора способствует способности правительства предотвратить распространение холеры. В 2000 году в штате Керала в Индии район Коттаям был признан «пораженным холерой»; Это заявление привело к созданию целевых групп, которые сконцентрировались на просвещении граждан, проведя 13 670 информационных сессий о здоровье человека. [136] Эти целевые группы способствовали кипячению воды для получения безопасной воды, а также предоставляли хлор и соли для пероральной регидратации. [136] В конечном итоге это помогло контролировать распространение болезни на другие территории и минимизировать смертность. С другой стороны, исследователи показали, что большинство граждан, инфицированных во время вспышки холеры в Бангладеш в 1991 году, проживали в сельской местности и не были признаны правительственной программой наблюдения. Это препятствовало возможности врачей рано выявлять случаи холеры. [137]
По словам Колвелла, качество и инклюзивность системы здравоохранения страны влияют на борьбу с холерой, как это произошло во время вспышки холеры в Зимбабве . [22] Несмотря на то, что санитарные меры важны, когда правительства быстро отреагируют и будут иметь легкодоступные вакцины, в стране будет меньше смертности от холеры. Доступность вакцин может быть проблемой; если правительства не обеспечат вакцинацию, только богатые смогут ее себе позволить, и бедные слои населения страны понесут еще больший урон. [138] [139] Важную роль играет скорость, с которой правительственные лидеры реагируют на вспышки холеры. [140]
Помимо содействия эффективной или приходящей в упадок системе общественного здравоохранения и водоснабжения, правительство может оказывать косвенное влияние на борьбу с холерой и эффективность мер реагирования на холеру. [141] Правительство страны может повлиять на ее способность предотвращать болезни и контролировать их распространение. Быстрая реакция правительства, подкрепленная полностью функционирующей системой здравоохранения и финансовыми ресурсами, может предотвратить распространение холеры. Это ограничивает способность холеры вызывать смерть или, по крайней мере, снижение уровня образования, поскольку детей не пускают в школу, чтобы свести к минимуму риск заражения. [141] И наоборот, плохая реакция правительства может привести к гражданским беспорядкам и бунтам, вызванным холерой . [142]
В отличие от туберкулеза («чахотки»), который в литературе и искусстве часто романтизировался как болезнь обитателей полусвета или людей с артистическим темпераментом, 153 холера — болезнь, почти целиком поражающая бедняков, живущих в антисанитарных условиях. Это, а также неприятное течение болезни, которое включает в себя обильную диарею «рисового отвара», кровотечение изо рта и сильные мышечные сокращения, которые продолжаются даже после смерти, не позволяют романтизировать болезнь или даже считать ее фактической. представлены в массовой культуре. [154]
В Замбии широкомасштабные вспышки холеры происходят с 1977 года, чаще всего в столице Лусаке. [156] В 2017 г. в Замбии была объявлена вспышка холеры после лабораторного подтверждения холерного вибриона О1 биотипа Эль Тор, серотипа Огава в образцах стула двух пациентов с острой водянистой диареей. Число случаев резко возросло с нескольких сотен случаев в начале декабря 2017 г. до примерно 2000 к началу января 2018 г. [157] С усилением дождей количество новых случаев увеличивалось ежедневно, достигнув пика в первую неделю месяца. Январь 2018 года: зарегистрировано более 700 случаев. [158]
В сотрудничестве с партнерами Министерство здравоохранения (МЗ) Замбии приступило к реализации многогранных мер в области общественного здравоохранения, которые включали усиление хлорирования муниципальной воды в Лусаке, обеспечение аварийного водоснабжения, мониторинг и тестирование качества воды, усиленный эпиднадзор, эпидемиологические расследования, борьбу с холерой. кампания вакцинации, агрессивное ведение случаев заболевания и обучение медицинских работников, а также лабораторное тестирование клинических образцов. [157]
В апреле 2016 года Министерство здравоохранения Замбии провело реактивную кампанию по однодозовой оральной вакцине против холеры (OCV) в трех поселениях Лусаки, за которой в декабре последовал упреждающий второй раунд. [159]
Город Калькутта в Индии в штате Западная Бенгалия в дельте Ганга называют «родиной холеры» с регулярными вспышками и ярко выраженной сезонностью. В Индии, где болезнь является эндемической , вспышки холеры происходят каждый год между засушливыми сезонами и сезонами дождей . Индия также характеризуется высокой плотностью населения, небезопасной питьевой водой, открытой канализацией и плохими санитарными условиями, которые обеспечивают оптимальную нишу для выживания, существования и передачи холерного вибриона . [160]
В Гоме в Демократической Республике Конго холера оставила неизгладимый след в истории человечества и медицины. Пандемии холеры в 19 и 20 веках привели к развитию эпидемиологии как науки, и в последние годы она продолжает способствовать развитию концепций экологии болезней , базовой мембранной биологии и трансмембранной передачи сигналов, а также использования научной информации и лечения. дизайн. [161]
Сегодня на борту гамбургско-американского лайнера «
Мольтке»
, который с прошлого понедельника находится на карантине как возможный переносчик холеры, развился случай заболевания холерой.
Доктор А. Х. Доти, санитарный врач порта, сообщил сегодня вечером об этом случае, добавив дополнительную информацию о том, что еще один больной холерой с Мольтке находится на лечении на
острове Суинберн
.
{{cite web}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь )