Гепатит – это воспаление ткани печени . [3] [5] У некоторых людей или животных с гепатитом симптомы отсутствуют, тогда как у других развивается пожелтение кожи и белков глаз ( желтуха ), плохой аппетит , рвота , усталость , боли в животе и диарея . [1] [2] Гепатит считается острым , если он проходит в течение шести месяцев, и хроническим , если он длится более шести месяцев. [1] [6] Острый гепатит может пройти сам по себе , перейти в хронический гепатит или (редко) привести к острой печеночной недостаточности . [7] Хронический гепатит может прогрессировать до рубцевания печени ( цирроза ), печеночной недостаточности и рака печени . [3] [8]
Гепатит чаще всего вызывается вирусами гепатовирусами А , В , С , D и Е. [2] [3] Другие вирусы также могут вызывать воспаление печени , в том числе цитомегаловирус , вирус Эпштейна-Барра и вирус желтой лихорадки . Другие распространенные причины гепатита включают злоупотребление алкоголем , некоторые лекарства, токсины, другие инфекции, аутоиммунные заболевания [2] [3] и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). [9] Гепатиты А и Е в основном передаются через зараженную пищу и воду. [3] Гепатит B в основном передается половым путем , но может также передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов и распространяться через инфицированную кровь . [3] Гепатит С обычно передается через инфицированную кровь, например, при совместном использовании игл потребителями наркотиков, вводящими наркотики внутривенно . [3] Гепатитом D могут заразиться только люди, уже инфицированные гепатитом B. [3]
Гепатиты A, B и D можно предотвратить с помощью иммунизации . [2] Лекарства могут использоваться для лечения хронического вирусного гепатита. [1] Противовирусные препараты рекомендуются всем больным хроническим гепатитом С, за исключением тех, у кого есть состояния, ограничивающие продолжительность их жизни. [10] Специфического лечения НАСГ не существует; Рекомендуются физическая активность, здоровое питание и снижение веса . [9] Аутоиммунный гепатит можно лечить препаратами, подавляющими иммунную систему . [11] Трансплантация печени может быть вариантом как при острой, так и при хронической печеночной недостаточности. [4]
В 2015 году во всем мире гепатитом А страдали около 114 миллионов человек, хроническим гепатитом В страдали около 343 миллионов человек, а хроническим гепатитом С — около 142 миллионов человек. [12] В США НАСГ поражает около 11 миллионов человек, а алкогольный гепатит – около 5 миллионов человек. [9] [13] Гепатит приводит к более чем миллиону смертей в год, большинство из которых происходят косвенно из-за рубцевания печени или рака печени. [3] [14] По оценкам, в Соединенных Штатах гепатит А встречается примерно у 2500 человек в год и приводит к примерно 75 смертельным случаям. [15] Это слово происходит от греческого слова «hêpar » ( ἧπαρ ), что означает «печень», и -itis ( -ῖτις ), что означает «воспаление». [16]
Гепатит имеет широкий спектр проявлений: от полного отсутствия симптомов до тяжелой печеночной недостаточности . [17] [18] [19] Острая форма гепатита, обычно вызываемая вирусной инфекцией, характеризуется конституциональными симптомами , которые обычно проходят самостоятельно. [17] [18] Хронический гепатит проявляется аналогичным образом, но может проявляться признаками и симптомами, специфичными для дисфункции печени, с длительным воспалением и повреждением органа. [19] [20]
Острый вирусный гепатит протекает в три отдельные фазы:
Как лекарственный гепатит, так и аутоиммунный гепатит могут проявляться очень похоже на острый вирусный гепатит, с небольшими вариациями симптомов в зависимости от причины. [21] [22] Случаи лекарственного гепатита могут проявляться системными признаками аллергической реакции, включая сыпь, лихорадку, серозит (воспаление оболочек, выстилающих определенные органы), повышение уровня эозинофилов (тип лейкоцитов) и подавление деятельность костного мозга . [21]
Фульминантный гепатит, или массивная гибель клеток печени , является редким и опасным для жизни осложнением острого гепатита, которое может возникать при гепатитах B, D и E, а также при лекарственном и аутоиммунном гепатите. [17] [21] [22] Осложнение чаще возникает при сочетанной инфекции гепатита В и D в 2–20% случаев и у беременных женщин с гепатитом Е в 15–20% случаев. [17] [18] Помимо признаков острого гепатита, у людей могут также проявляться признаки коагулопатии (нарушения показателей коагуляции с легкими синяками и кровотечениями) и энцефалопатии (спутанность сознания, дезориентация и сонливость ). [17] [18] Смертность от молниеносного гепатита обычно является результатом различных осложнений, включая отек мозга , желудочно-кишечное кровотечение , сепсис , дыхательную или почечную недостаточность . [17]
Видно, что острые случаи гепатита разрешаются в течение шести месяцев. Если гепатит продолжается более шести месяцев, его называют хроническим гепатитом. [23] Хронический гепатит на ранних стадиях часто протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторных исследованиях печени в целях скрининга или для оценки неспецифических симптомов. [19] [20] По мере прогрессирования воспаления у пациентов могут развиваться конституциональные симптомы, аналогичные острому гепатиту, включая усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит и боли в суставах. [20] Желтуха также может возникнуть, но гораздо позже в процессе заболевания и обычно является признаком запущенной стадии заболевания. [20] Хронический гепатит нарушает гормональные функции печени, что может привести к появлению прыщей, гирсутизму (аномальному росту волос) и аменорее (отсутствию менструального цикла) у женщин. [20] Обширное повреждение и рубцевание печени с течением времени определяют цирроз печени — состояние, при котором способность печени функционировать постоянно нарушается. [19] Это приводит к желтухе, потере веса, коагулопатии, асциту (скоплению жидкости в брюшной полости) и периферическим отекам (отечности ног). [20] Цирроз может привести к другим опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная энцефалопатия , варикозное расширение вен пищевода , гепаторенальный синдром и рак печени . [19]
Причины гепатита можно разделить на следующие основные категории: инфекционные, метаболические, ишемические, аутоиммунные, генетические и другие. Инфекционные агенты включают вирусы, бактерии и паразиты. Метаболические причины включают лекарства, отпускаемые по рецепту, токсины (особенно алкоголь ) и неалкогольную жировую болезнь печени . Аутоиммунные и генетические причины гепатита связаны с генетической предрасположенностью и имеют тенденцию поражать характерные популяции. [24]
Вирусный гепатит является наиболее распространенным типом гепатита во всем мире, особенно в Азии и Африке. [25] Вирусный гепатит вызывают пять различных вирусов (гепатит А, В, С, D и Е). [17] Гепатит А и гепатит Е ведут себя одинаково: оба они передаются фекально-оральным путем , чаще встречаются в развивающихся странах и являются самоизлечивающимися заболеваниями, которые не приводят к хроническому гепатиту. [17] [26] [27]
Гепатит B , гепатит C и гепатит D передаются при контакте крови или слизистых оболочек с инфицированной кровью и жидкостями организма, такими как сперма и вагинальные выделения. [17] Вирусные частицы также были обнаружены в слюне и грудном молоке. Поцелуи, совместное использование посуды и кормление грудью не приводят к передаче инфекции, если только эти жидкости не попадают в открытые язвы или порезы. [28] Многие семьи, у которых нет безопасной питьевой воды или живут в антисанитарных домах, заразились гепатитом, поскольку слюна и капли крови часто переносятся через воду, а в антисанитарных условиях болезни, передающиеся через кровь, быстро распространяются. [29]
Гепатиты В и С могут протекать как остро, так и хронически. [17] Гепатит D представляет собой дефектный вирус, для репликации которого требуется гепатит В, и он обнаруживается только при коинфекции гепатита В. [17] У взрослых инфекция гепатита В чаще всего проходит самостоятельно: менее чем у 5% больных развивается хроническое состояние, а у 20–30% хронически инфицированных развивается цирроз или рак печени. [30] Инфекция у младенцев и детей часто приводит к хронической инфекции. [30]
В отличие от гепатита В, в большинстве случаев гепатит С приводит к хронической инфекции. [31] Гепатит С является второй наиболее распространенной причиной цирроза печени в США (вторая после алкогольного гепатита). [32] В 1970-х и 1980-х годах переливание крови было основным фактором распространения вируса гепатита С. [31] С тех пор, как в 1992 году начался широкомасштабный скрининг продуктов крови на гепатит С, риск заражения гепатитом С при переливании крови снизился примерно с 10% в 1970-х годах до 1 на 2 миллиона в настоящее время. [17]
Паразиты также могут инфицировать печень и активировать иммунный ответ, что приводит к появлению симптомов острого гепатита с повышением уровня IgE в сыворотке (хотя при хронических инфекциях возможен хронический гепатит). [33] Из простейших трипаносома cruzi , виды Leishmania и виды Plasmodium , вызывающие малярию , могут вызвать воспаление печени. [33] Другое простейшее, Entamoeba histolytica , вызывает гепатит с отчетливыми абсцессами печени. [33]
Из червей цестода Echinococcus granulosus , также известная как собачий цепень, поражает печень и образует характерные печеночные эхинококковые кисты . [33] Печеночные сосальщики Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis обитают в желчных протоках и вызывают прогрессирующий гепатит и фиброз печени. [33]
Бактериальная инфекция печени обычно приводит к гнойным абсцессам печени , острому гепатиту или гранулематозному (или хроническому) заболеванию печени. [34] Пиогенные абсцессы обычно включают кишечные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae , и в 50% случаев состоят из нескольких бактерий. [34] Острый гепатит вызывают Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , виды сальмонелл , виды бруцелл и виды кампилобактерий . [34] Хронический или гранулематозный гепатит наблюдается при инфекции, вызванной видами микобактерий , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii и видами риккетсий . [34]
Чрезмерное употребление алкоголя является важной причиной гепатита и наиболее распространенной причиной цирроза печени в США. [32] Алкогольный гепатит относится к спектру алкогольных заболеваний печени . Это варьируется в порядке тяжести и обратимости: алкогольный стеатоз (наименее тяжелый, наиболее обратимый), алкогольный гепатит , цирроз печени и рак печени (наиболее тяжелый, наименее обратимый). [32] Гепатит обычно развивается в результате многолетнего воздействия алкоголя и встречается у 10–20% алкоголиков. [35] Наиболее важными факторами риска развития алкогольного гепатита являются количество и продолжительность употребления алкоголя. [35] Длительное употребление алкоголя, превышающее 80 граммов алкоголя в день у мужчин и 40 граммов в день у женщин, связано с развитием алкогольного гепатита (1 пиво или 4 унции вина эквивалентны 12 г алкоголя). [32] Алкогольный гепатит может варьироваться от бессимптомной гепатомегалии (увеличения печени) до симптомов острого или хронического гепатита и печеночной недостаточности. [32]
Многие химические агенты, в том числе лекарства, промышленные токсины, травяные и пищевые добавки, могут вызывать гепатит. [36] [37] Спектр лекарственного поражения печени варьируется от острого гепатита до хронического гепатита и острой печеночной недостаточности. [36] Токсины и лекарства могут вызывать повреждение печени посредством различных механизмов, включая прямое повреждение клеток , нарушение клеточного метаболизма и возникновение структурных изменений. [38] Некоторые препараты, такие как парацетамол, вызывают предсказуемое дозозависимое повреждение печени, в то время как другие, такие как изониазид, вызывают идиосинкразические и непредсказуемые реакции, которые варьируются у каждого человека. [36] Существуют широкие различия в механизмах повреждения печени и латентном периоде от воздействия до развития клинического заболевания. [32]
Многие виды лекарств могут вызвать повреждение печени, включая анальгетик парацетамол; антибиотики , такие как изониазид, нитрофурантоин , амоксициллин-клавуланат , эритромицин и триметоприм-сульфаметоксазол ; противосудорожные средства , такие как вальпроат и фенитоин ; статины , снижающие уровень холестерина ; стероиды , такие как пероральные контрацептивы и анаболические стероиды ; и высокоактивная антиретровирусная терапия, используемая при лечении ВИЧ/СПИДа . [32] Из них амоксициллин-клавуланат является наиболее распространенной причиной лекарственного поражения печени, а токсичность парацетамола — наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности в США и Европе. [36]
Лекарственные травы и пищевые добавки являются еще одной важной причиной гепатита; это наиболее распространенные причины лекарственного гепатита в Корее. [39] Базирующаяся в США Сеть по повреждению печени, вызванному лекарственными препаратами, связала более 16% случаев гепатотоксичности с травяными и диетическими добавками. [40] В Соединенных Штатах растительные и пищевые добавки – в отличие от фармацевтических препаратов – не регулируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами . [40] Национальные институты здравоохранения хранят LiverTox, заархивированный 24 июля 2019 г., в базе данных Wayback Machine , чтобы потребители могли отслеживать все известные рецептурные и безрецептурные соединения, связанные с повреждением печени. [41]
Воздействие других гепатотоксинов может произойти случайно или намеренно при проглатывании, вдыхании и попадании через кожу. Другими известными гепатотоксинами являются промышленный токсин четыреххлористый углерод и лесной гриб Amanita phalloides . [36] [37] [42]
Неалкогольный гепатит относится к спектру неалкогольных заболеваний печени (НАБП), которые по тяжести и обратимости варьируются от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза и рака печени, аналогичного Спектр алкогольных заболеваний печени. [43]
Неалкогольное заболевание печени возникает у людей, практически не употребляющих алкоголь или вообще не употребляющих его, и вместо этого тесно связано с метаболическим синдромом , ожирением, резистентностью к инсулину и диабетом , а также гипертриглицеридемией. [32] Со временем неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита , который дополнительно включает гибель клеток печени, воспаление печени и возможный фиброз. [32] Факторами, ускоряющими прогрессирование НАЖБП к НАСГ, являются ожирение, пожилой возраст, неафроамериканская этническая принадлежность, женский пол, сахарный диабет, гипертония, более высокий уровень АЛТ или АСТ , более высокое соотношение АСТ/АЛТ, низкое количество тромбоцитов и стеатоз при ультразвуковом исследовании. счет. [32]
На ранних стадиях (как при НАЖБП и раннем НАСГ) у большинства пациентов болезнь протекает бессимптомно или наблюдается легкая боль в правом подреберье , а диагноз подозревается на основании отклонений от нормы функциональных проб печени . [32] По мере прогрессирования заболевания могут развиваться симптомы, типичные для хронического гепатита. [44] Хотя визуализация может выявить жировую дистрофию печени, только биопсия печени может выявить воспаление и фиброз, характерные для НАСГ. [45] У 9–25% пациентов с НАСГ развивается цирроз печени. [32] НАСГ признан третьей наиболее распространенной причиной заболеваний печени в США. [44]
Аутоиммунный гепатит – это хроническое заболевание, вызванное аномальным иммунным ответом на клетки печени. [46] Считается, что это заболевание имеет генетическую предрасположенность, поскольку оно связано с определенными антигенами лейкоцитов человека, участвующими в иммунном ответе. [47] Как и при других аутоиммунных заболеваниях, могут присутствовать циркулирующие аутоантитела , которые помогают в диагностике. [48] Аутоантитела, обнаруженные у пациентов с аутоиммунным гепатитом, включают чувствительные, но менее специфичные антинуклеарные антитела (ANA) , гладкомышечные антитела (SMA) и атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) . [48] Другими аутоантителами, которые менее распространены, но более специфичны для аутоиммунного гепатита, являются антитела против микросомы 1 печени и почек (LKM1) и растворимый печеночный антиген (SLA). [48] Аутоиммунный гепатит также может быть вызван лекарствами (такими как нитрофурантоин , гидралазин и метилдопа ), после трансплантации печени или вирусами (такими как гепатит А, вирус Эпштейна-Барр или корь ). [32]
Аутоиммунный гепатит может проявляться в любом диапазоне от бессимптомного до острого или хронического гепатита и молниеносной печеночной недостаточности. [32] В 25–34% случаев у пациентов заболевание протекает бессимптомно, и диагноз подозревается на основании отклонений от нормы показателей функции печени. [48] Некоторые исследования показывают, что от 25% до 75% случаев имеют признаки и симптомы острого гепатита. [32] [49] Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит обычно поражает молодых женщин (хотя он может поражать пациентов любого пола любого возраста), и у пациентов могут проявляться классические признаки и симптомы аутоиммунитета, такие как усталость, анемия, анорексия, аменорея , угри, артрит, плеврит , тиреоидит , язвенный колит , нефрит и макулопапулезная сыпь . [32] Аутоиммунный гепатит увеличивает риск цирроза печени, а риск рака печени увеличивается примерно на 1% за каждый год заболевания. [32]
Многие люди с аутоиммунным гепатитом имеют другие аутоиммунные заболевания . [50] Аутоиммунный гепатит отличается от других аутоиммунных заболеваний печени, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита , которые также могут приводить к рубцеванию, фиброзу и циррозу печени. [32] [48]
Генетические причины гепатита включают дефицит альфа-1-антитрипсина , гемохроматоз и болезнь Вильсона . [32] При дефиците альфа-1-антитрипсина кодоминантная мутация в гене альфа-1-антитрипсина приводит к аномальному накоплению мутантного белка ААТ в клетках печени, что приводит к заболеванию печени. [51] Гемохроматоз и болезнь Вильсона являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, связанными с аномальным накоплением минералов. [32] При гемохроматозе избыточное количество железа накапливается во многих частях тела, включая печень, что может привести к циррозу печени. [32] При болезни Вильсона избыточное количество меди накапливается в печени и мозге, вызывая цирроз печени и деменцию. [32]
При поражении печени дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона обычно проявляются как гепатит в неонатальном периоде или в детстве. [32] Гемохроматоз обычно проявляется в зрелом возрасте, с клиническим началом заболевания обычно после 50 лет. [32]
Ишемический гепатит (также известный как шок печени) возникает в результате снижения притока крови к печени, как при шоке, сердечной или сосудистой недостаточности. [52] Это состояние чаще всего связано с сердечной недостаточностью , но также может быть вызвано шоком или сепсисом . Анализ крови человека с ишемическим гепатитом покажет очень высокий уровень ферментов трансаминаз ( АСТ и АЛТ ). Состояние обычно проходит, если основная причина успешно устранена. Ишемический гепатит редко вызывает необратимое повреждение печени. [53]
Гепатит также может возникать у новорожденных и обусловлен множеством причин, некоторые из которых обычно не наблюдаются у взрослых. [54] Врожденное или перинатальное заражение вирусами гепатита, токсоплазмы , краснухи , цитомегаловируса и сифилиса может вызвать неонатальный гепатит. [54] Структурные аномалии, такие как атрезия желчных путей и кисты холедоха, могут привести к холестатическому повреждению печени , приводящему к неонатальному гепатиту. [54] Также вовлечены метаболические заболевания, такие как нарушения накопления гликогена и лизосомальные нарушения накопления . [54] Неонатальный гепатит может быть идиопатическим , и в таких случаях биопсия часто выявляет крупные многоядерные клетки в ткани печени. [55] Это заболевание называется гигантоклеточным гепатитом и может быть связано с вирусной инфекцией, аутоиммунными нарушениями и токсичностью лекарств. [56] [57]
Конкретный механизм варьируется и зависит от основной причины гепатита. Как правило, первоначальное повреждение вызывает повреждение печени и активацию воспалительной реакции, которая может стать хронической, приводя к прогрессирующему фиброзу и циррозу печени . [17]
Путь, по которому вирусы печени вызывают вирусный гепатит, лучше всего понятен в случае гепатита B и C. [17] Вирусы напрямую не активируют апоптоз (гибель клеток). [17] [58] Скорее, инфекция клеток печени активирует врожденные и адаптивные механизмы иммунной системы , что приводит к воспалительной реакции, которая вызывает клеточное повреждение и смерть, включая вирус-индуцированный апоптоз посредством индукции сигнального пути, опосредованного рецептором смерти. . [17] [58] [59] [60] В зависимости от силы иммунного ответа, типов задействованных иммунных клеток и способности вируса уклоняться от защиты организма инфекция может привести либо к клиренсу (острое заболевание), либо к клиренсу (острое заболевание). персистенция (хроническое заболевание) вируса. [17] Хроническое присутствие вируса в клетках печени приводит к множественным волнам воспаления , травмам и заживлению ран , которые со временем приводят к рубцеванию или фиброзу и завершаются гепатоцеллюлярной карциномой . [58] [61] Люди с нарушенным иммунным ответом подвергаются большему риску развития хронической инфекции. [17] Естественные клетки-киллеры являются основными движущими силами первоначального врожденного ответа и создают цитокиновую среду, которая приводит к привлечению Т-хелперов CD4 и цитотоксических Т-клеток CD8 . [62] [63] Интерфероны I типа — это цитокины, которые управляют противовирусным ответом. [63] При хроническом гепатите B и C функция естественных клеток-киллеров нарушается. [62]
Стеатогепатит наблюдается как при алкогольном, так и при неалкогольном заболевании печени и является кульминацией каскада событий, начавшихся с травмы. В случае неалкогольного стеатогепатита этот каскад инициируется изменениями метаболизма, связанными с ожирением, инсулинорезистентностью и нарушением регуляции липидов. [64] [65] Виновником алкогольного гепатита является хроническое чрезмерное употребление алкоголя. [66] Хотя провоцирующие события могут различаться, развитие событий одинаково и начинается с накопления свободных жирных кислот (СЖК) и продуктов их распада в клетках печени в процессе, называемом стеатозом . [64] [65] [66] Этот первоначально обратимый процесс подавляет способность гепатоцитов поддерживать липидный гомеостаз, что приводит к токсическому эффекту, поскольку молекулы жира накапливаются и разрушаются в условиях реакции окислительного стресса . [64] [65] [66] Со временем это аномальное отложение липидов запускает иммунную систему через toll-подобный рецептор 4 (TLR4), что приводит к выработке воспалительных цитокинов , таких как TNF, которые вызывают повреждение и гибель клеток печени. [64] [65] [66] Эти события отмечают переход к стеатогепатиту , а в условиях хронического повреждения в конечном итоге развивается фиброз , приводящий к событиям, которые приводят к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. [64] Микроскопически изменения, которые можно увидеть, включают стеатоз с большими и набухшими гепатоцитами ( вздутие ), признаки клеточного повреждения и гибели клеток (апоптоз, некроз), признаки воспаления, особенно в зоне 3 печени , различную степень фиброза. и тела Мэллори . [64] [67] [68]
Диагноз гепатита ставится на основании некоторых или всех следующих признаков: признаков и симптомов человека, истории болезни, включая историю сексуального поведения и употребления психоактивных веществ, анализов крови, визуализации и биопсии печени . [32] В целом, для диагностики вирусного гепатита и других острых причин гепатита достаточно анализа крови и клинической картины. [17] [32] При других причинах гепатита, особенно хронических, анализы крови могут оказаться бесполезными. [32] В этом случае биопсия печени является золотым стандартом для установления диагноза: гистопатологический анализ способен выявить точную степень и характер воспаления и фиброза . [32] Биопсия обычно не является первоначальным диагностическим тестом, поскольку она инвазивна и связана с небольшим, но значительным риском кровотечения, который увеличивается у людей с повреждением печени и циррозом печени. [69]
Анализ крови включает в себя определение ферментов печени , серологическое исследование (т. е. на аутоантитела), тестирование нуклеиновых кислот (т. е. на ДНК/РНК вируса гепатита), биохимический анализ крови и общий анализ крови . [32] Характерные изменения ферментов печени могут указывать на определенные причины или стадии гепатита. [70] [71] Как правило, уровни АСТ и АЛТ повышены в большинстве случаев гепатита, независимо от того, проявляются ли у человека какие-либо симптомы. [32] Степень повышения (т.е. уровни в сотнях по сравнению с тысячами), преобладание повышения АСТ по сравнению с повышением АЛТ и соотношение между АСТ и АЛТ являются информативными для диагноза. [32]
Ультразвук , КТ и МРТ позволяют выявить стеатоз (жировые изменения) ткани печени и узловатость поверхности печени, указывающую на цирроз печени. [72] [73] КТ и особенно МРТ способны обеспечить более высокий уровень детализации, позволяя визуализировать и охарактеризовать такие структуры, как сосуды и опухоли в печени. [74] В отличие от стеатоза и цирроза, ни один визуализирующий тест не способен выявить воспаление печени (т.е. гепатит) или фиброз. [32] Биопсия печени является единственным точным диагностическим тестом, позволяющим оценить воспаление и фиброз печени. [32]
Вирусный гепатит в первую очередь диагностируется с помощью анализов крови на уровни вирусных антигенов (таких как поверхностный или основной антиген гепатита В ), противовирусных антител (таких как поверхностные антитела против гепатита В или антитела против гепатита А) или вирусной ДНК. /РНК. [17] [32] На ранней стадии заражения (т.е. в течение 1 недели) в крови обнаруживаются антитела IgM . [32] На поздних стадиях заражения и после выздоровления антитела IgG присутствуют и остаются в организме на срок до нескольких лет. [32] Таким образом, когда у пациента положительный результат на антитела IgG, но отрицательный результат на антитела IgM, он считается невосприимчивым к вирусу либо в результате предшествующего инфицирования и выздоровления, либо в результате предшествующей вакцинации. [32]
В случае гепатита B существуют анализы крови на наличие нескольких вирусных антигенов (которые являются различными компонентами вирионной частицы ) и антител. [75] Сочетание положительного результата на антиген и антитело может предоставить информацию о стадии инфекции (острой или хронической), степени репликации вируса и инфекционности вируса. [75]
Наиболее очевидным отличительным фактором между алкогольным стеатогепатитом (АСГ) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе. [76] Таким образом, у пациентов, которые не употребляют алкоголь или употребляют его в незначительной степени, диагноз алкогольного гепатита маловероятен. У тех, кто употребляет алкоголь, с такой же вероятностью может быть поставлен диагноз алкогольного или неалкогольного гепатита, особенно если одновременно имеется ожирение, диабет и метаболический синдром. При этом алкогольный и неалкогольный гепатит можно отличить по характеру нарушений ферментов печени; в частности, при алкогольном стеатогепатите АСТ>АЛТ с соотношением АСТ:АЛТ>2:1 и при неалкогольном стеатогепатите АЛТ>АСТ с соотношением АЛТ:АСТ>1,5:1. [76]
Биопсия печени показывает идентичные результаты у пациентов с СГ и НАСГ, а именно наличие полиморфно-ядерной инфильтрации, некроза и апоптоза гепатоцитов в виде баллонной дегенерации , тел Мэллори и фиброза вокруг вен и синусов. [32]
Целью скрининга вирусного гепатита является выявление людей, инфицированных этим заболеванием, как можно раньше, еще до появления симптомов и повышения уровня трансаминаз. Это позволяет начать раннее лечение, которое может как предотвратить прогрессирование заболевания, так и снизить вероятность передачи инфекции другим людям. [77]
Гепатит А вызывает острое заболевание, которое не переходит в хроническое заболевание печени. Таким образом, роль скрининга заключается в оценке иммунного статуса у людей, которые подвергаются высокому риску заражения вирусом, а также у людей с известным заболеванием печени, у которых инфекция гепатита А может привести к печеночной недостаточности. [78] [79] Люди из этих групп, у которых еще нет иммунитета, могут получить вакцину против гепатита А. [ нужна цитата ]
К группе высокого риска и нуждающимся в скрининге относятся: [80] [81] [82]
Наличие IgG к вирусу гепатита А в крови указывает на перенесенное заражение вирусом или предшествующую вакцинацию. [83]
CDC , ВОЗ , USPSTF и ACOG рекомендуют проводить регулярный скрининг на гепатит B для определенных групп населения высокого риска. [84] [85] [86] [87] В частности, к этим группам населения относятся люди, которые:
Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет поверхностный антиген гепатита В ( HBsAg ). Если HBsAg присутствует, второй тест – обычно проводимый на том же образце крови – который выявляет антитела к коровому антигену вируса гепатита В (анти- HBcAg ), позволяет дифференцировать острую и хроническую инфекцию. [84] [88] Люди из группы высокого риска, чьи анализы крови на HBsAg отрицательные, могут получить вакцину против гепатита B , чтобы предотвратить инфекцию в будущем. [84] [85] [86] [87]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом С. [87] [89] [90] [91] [10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Для людей из вышеперечисленных групп, чье воздействие продолжается, скрининг должен быть периодическим, хотя не существует установленного оптимального интервала скрининга. [91] AASLD рекомендует ежегодно проводить скрининг мужчин, имеющих половые контакты с ВИЧ-положительными мужчинами. [10] Людям, родившимся в США в период с 1945 по 1965 год, следует пройти однократное обследование (если только у них нет других рисков заражения). [89] [91] [10]
Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет антитела к вирусу гепатита С. Если присутствуют антитела к вирусу гепатита С, подтверждающий тест на выявление РНК ВГС указывает на хроническое заболевание. [90] [10]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом D. [87] [89] [90] [91] [10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Гепатит D встречается крайне редко. Симптомы включают хроническую диарею, анальные и кишечные волдыри, фиолетовую мочу и запах изо рта сгоревшего попкорна. [84] [85] [86] Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет антитела к вирусу гепатита D. Если присутствуют антитела против вируса гепатита D, подтверждающий тест на выявление ДНК РНК HDV указывает на хроническое заболевание. [90] [10]
CDC рекомендует вакцинацию против гепатита А всем детям, начиная с одного года, а также тем, кто ранее не был иммунизирован и находится в группе высокого риска заражения этим заболеванием. [80] [81]
Детям в возрасте 12 месяцев и старше вакцинацию вводят в мышцу двумя дозами с интервалом 6–18 месяцев, и ее следует начинать до достижения возраста 24 месяцев. [92] Дозировка для взрослых немного отличается в зависимости от типа вакцины. Если вакцина предназначена только для гепатита А, в зависимости от производителя вводятся две дозы с интервалом 6–18 месяцев. [82] Если вакцина является комбинированной вакциной против гепатита А и гепатита В , может потребоваться до 4 доз. [82]
CDC рекомендует проводить плановую вакцинацию всех детей в возрасте до 19 лет вакциной против гепатита B. [93] Они также рекомендуют его тем, кто этого желает или находится в группе высокого риска. [81]
Плановая вакцинация против гепатита В начинается с введения первой дозы в мышцу перед выпиской новорожденного из больницы. Еще две дозы следует ввести до того, как ребенку исполнится 18 месяцев. [92]
Для младенцев, рожденных от матери с положительным поверхностным антигеном гепатита В, первая доза уникальна: в дополнение к вакцине следует также ввести иммуноглобулин против гепатита, причем оба препарата в течение 12 часов после рождения. Этих новорожденных также следует регулярно проверять на инфекцию, по крайней мере, в течение первого года жизни. [92]
Существует также комбинированный состав, включающий вакцины против гепатита А и В. [94]
В настоящее время в США нет вакцин против гепатита С или Е. [90] [95] [96] В 2015 году группа в Китае опубликовала статью о разработке вакцины против гепатита Е. [97] По состоянию на март 2016 года правительство США находилось в процессе набора участников для IV фазы испытаний вакцины против гепатита Е. [98]
Поскольку гепатит А передается преимущественно орально-фекальным путем , основой профилактики, помимо вакцинации, являются соблюдение правил гигиены, доступ к чистой воде и правильное обращение со сточными водами. [81]
Поскольку гепатиты B и C передаются через кровь и различные жидкости организма , профилактика направлена на проверку крови перед переливанием , воздержание от использования инъекционных наркотиков, соблюдение правил безопасного использования игл и острых предметов в медицинских учреждениях, а также практику безопасного секса. [30] [90]
Вирус гепатита D требует, чтобы человек сначала заразился вирусом гепатита B, поэтому усилия по профилактике должны быть сосредоточены на ограничении распространения гепатита B. У людей, страдающих хронической инфекцией гепатита B и находящихся в группе риска суперинфекции вирусом гепатита D, профилактические стратегии такие же, как и в отношении гепатита В. [96]
Гепатит Е передается преимущественно орально-фекальным путем, но может также передаваться через кровь и от матери к плоду. Основа профилактики гепатита Е аналогична профилактике гепатита А (а именно, соблюдение правил гигиены и использование чистой воды). [95]
Поскольку чрезмерное употребление алкоголя может привести к гепатиту и циррозу печени, следующие максимальные рекомендации по употреблению алкоголя: [100]
Чтобы предотвратить МАЖБП, рекомендуется поддерживать нормальный вес, придерживаться здоровой диеты, избегать добавления сахара и регулярно заниматься спортом. [101] [102]
В Соединенных Штатах всеобщая иммунизация привела к снижению на две трети числа госпитализаций и медицинских расходов из-за гепатита А. [103]
В Соединенных Штатах количество новых случаев гепатита B снизилось на 75% с 1990 по 2004 год. [104] Наибольшее снижение составили дети и подростки, что, вероятно, отражает реализацию рекомендаций 1999 года. [105]
Число случаев заражения гепатитом С ежегодно снижалось с 1980-х годов, но снова начало расти в 2006 году. [106] Данные неясны относительно того, можно ли это снижение объяснить программами обмена игл . [107]
Поскольку у людей с алкогольным гепатитом симптомы могут отсутствовать, его может быть трудно диагностировать, а число людей с этим заболеванием, вероятно, выше, чем многие оценки. [108] Такие программы, как «Анонимные алкоголики», добились успеха в снижении смертности от цирроза печени , но трудно оценить их успех в снижении заболеваемости алкогольным гепатитом. [109]
Лечение гепатита варьируется в зависимости от типа (острого или хронического) и тяжести заболевания.
Гепатит А обычно не переходит в хроническое состояние и редко требует госпитализации. [17] [80] Лечение носит поддерживающий характер и включает в себя такие меры, как внутривенная (в/в) гидратация и поддержание адекватного питания. [17] [80]
В редких случаях у людей с вирусом гепатита А может быстро развиться печеночная недостаточность, называемая фульминантной печеночной недостаточностью , особенно у пожилых людей и тех, у кого уже было заболевание печени, особенно гепатит С. [17] [80] Факторы риска смертности включают пожилой возраст и хронический гепатит С. [17] В этих случаях может потребоваться более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени. [17]
У здоровых пациентов 95–99% выздоравливают без долгосрочных последствий, и противовирусное лечение не является оправданным. [17] Возраст и сопутствующие заболевания могут привести к более длительному и тяжелому заболеванию. Некоторым пациентам необходима госпитализация, особенно тем, у которых имеются клинические признаки асцита, периферических отеков и печеночной энцефалопатии, а также лабораторные признаки гипогликемии , удлинение протромбинового времени , низкий уровень альбумина в сыворотке и очень высокий уровень билирубина в сыворотке . [17]
В этих редких, более тяжелых острых случаях пациентов успешно лечили противовирусной терапией, аналогичной той, которая используется в случаях хронического гепатита В, с аналогами нуклеозидов, такими как энтекавир или тенофовир . Поскольку данных клинических испытаний недостаточно, а лекарства, используемые для лечения, склонны к развитию резистентности , эксперты рекомендуют резервировать лечение для тяжелых острых случаев, а не легких и умеренных. [17]
Лечение хронического гепатита В направлено на контроль репликации вируса, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. [20] В США одобрены семь препаратов: [20]
Используемые в настоящее время методы лечения первой линии включают ПЭГ-ИНФ, энтекавир и тенофовир, в зависимости от предпочтений пациента и врача. [20] Начало лечения определяется рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и основано на определяемых уровнях вируса, положительном или отрицательном статусе HBeAg , Уровни АЛТ и, в некоторых случаях, семейный анамнез ГЦК и биопсия печени. [20] Пациентам с компенсированным циррозом печени лечение рекомендуется независимо от статуса HBeAg или уровня АЛТ, но рекомендации различаются в отношении уровней ДНК HBV; AASLD рекомендует проводить лечение при уровне ДНК, определяемом выше 2x10 3 МЕ/мл; EASL и ВОЗ рекомендуют лечение, когда уровни ДНК HBV обнаруживаются на любом уровне. [20] [86] Пациентам с декомпенсированным циррозом печени лечение и обследование на предмет трансплантации печени рекомендуются во всех случаях, если обнаруживается ДНК ВГВ. [20] [86] В настоящее время комплексное лечение не рекомендуется при лечении хронического ВГВ, поскольку оно не более эффективно в долгосрочной перспективе, чем индивидуальное лечение энтекавиром или тенофовиром. [20]
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний (AASLD-IDSA) рекомендуют противовирусное лечение всем пациентам с хроническим гепатитом С, за исключением тех, у кого есть дополнительные хронические заболевания, ограничивающие продолжительность их жизни. [10]
После приобретения персистенция вируса гепатита С, как правило, приводит к хроническому гепатиту С. Целью лечения является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). [110] Лучший способ снизить долгосрочный риск ГЦК – добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО). [110] УВО определяется как неопределяемая вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения и указывает на излечение. [111] [112] Доступные в настоящее время методы лечения включают противовирусные препараты непрямого и прямого действия. [111] [112] Противовирусные препараты непрямого действия включают пегилированный интерферон (ПЭГ-ИФН) и рибавирин (РБВ), которые в комбинации исторически были основой терапии ВГС. [111] [112] Продолжительность лечения и ответ на него варьируются в зависимости от генотипа. [111] [112] Эти агенты плохо переносятся, но все еще используются в некоторых регионах с ограниченными ресурсами. [111] [112] В странах с высокими ресурсами их вытеснили противовирусные препараты прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; эти агенты нацелены на белки, ответственные за репликацию вируса, и включают следующие три класса: [111] [112]
Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, в зависимости от генотипа пациента , обозначаемого как генотипы 1–6. [112] Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и во всем мире, теперь можно вылечить с помощью противовирусного режима прямого действия. [112] Терапией первой линии GT1 является комбинация софосбувира и ледипасвира (SOF/LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, включая пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени. [112] Некоторым пациентам с ранним заболеванием требуется только 8 недель лечения, тогда как пациентам с поздним фиброзом или циррозом печени, у которых не было ответа на предыдущее лечение, требуется 24 недели. [112] Стоимость остается основным фактором, ограничивающим доступ к этим лекарствам, особенно в странах с низкими ресурсами; Стоимость 12-недельного режима GT1 (SOF/LDV) оценивается в 94 500 долларов США. [111]
Гепатит D трудно лечить, а эффективные методы лечения отсутствуют. Интерферон альфа доказал свою эффективность в подавлении вирусной активности, но только на временной основе. [113]
Как и в случае с гепатитом А, лечение гепатита Е носит поддерживающий характер и включает отдых, обеспечение адекватного питания и питья. [114] Госпитализация может потребоваться в особо тяжелых случаях или беременным женщинам. [114]
Первой линией лечения алкогольного гепатита является лечение алкоголизма. [35] Для тех, кто полностью воздерживается от алкоголя, возможно обратить вспять заболевание печени и продлить жизнь; Было показано, что пациенты на каждой стадии заболевания получают пользу от предотвращения дополнительного повреждения печени. [35] [66] Помимо направления на психотерапию и другие программы лечения, лечение должно включать в себя оценку питания и психосоциальную оценку и лечение. [35] [66] [115] Пациентов также следует лечить соответствующим образом при сопутствующих признаках и симптомах, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекция. [66]
Тяжелый алкогольный гепатит имеет плохой прогноз и, как известно, трудно поддается лечению. [35] [66] [115] Без какого-либо лечения 20–50% пациентов могут умереть в течение месяца, но данные показывают, что лечение может продлить жизнь более чем на один месяц (т. е. снизить краткосрочную смертность). [35] [115] [116] Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (ПТХ), который является неспецифическим ингибитором ФНО , кортикостероиды , такие как преднизон или преднизолон (КС), кортикостероиды с N -ацетилцистеином (КС с NAC) и кортикостероиды с пентоксифиллин (КС с ПТХ). [115] Данные показывают, что КС в отдельности или КС с NAC наиболее эффективны для снижения краткосрочной смертности. [115] К сожалению, кортикостероиды противопоказаны некоторым пациентам, например, при активном желудочно-кишечном кровотечении, инфекции, почечной недостаточности или панкреатите. [35] [66] В этих случаях PTX может рассматриваться в индивидуальном порядке вместо CS; некоторые данные показывают, что ПТХ лучше, чем отсутствие лечения вообще, и может быть сопоставим с КС, в то время как другие данные не показывают доказательств преимущества по сравнению с плацебо. [115] [116] К сожалению, в настоящее время не существует медикаментозного лечения, которое снижало бы риск смерти этих пациентов в долгосрочной перспективе, через 3–12 месяцев и далее. [115]
Слабые данные свидетельствуют о том, что экстракты расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольном заболевании печени и улучшить некоторые печеночные тесты (сывороточный билирубин и ГГТ ), не вызывая побочных эффектов, но без дальнейшего изучения нельзя дать твердую рекомендацию за или против расторопши. [117]
Модифицированную дискриминантную функцию Мэддри можно использовать для оценки тяжести и прогноза алкогольного гепатита, а также для оценки эффективности лечения кортикостероидами алкогольного гепатита.
Основным лечением НАСГ является постепенное снижение веса и увеличение физической активности. В Соединенных Штатах не было одобрено ни одного лекарства для лечения этого заболевания. [118]
Аутоиммунный гепатит обычно лечат иммунодепрессантами, такими как кортикостероиды преднизолон или преднизолон, активная версия преднизолона, не требующая синтеза в печени, либо отдельно, либо в сочетании с азатиоприном, и некоторые полагают, что комбинированная терапия предпочтительнее, чтобы обеспечить более низкие дозы азатиоприна. кортикостероиды для уменьшения сопутствующих побочных эффектов [49] , хотя результаты эффективности лечения являются сравнительными. [119]
Лечение аутоиммунного гепатита состоит из двух этапов; начальный и поддерживающий этапы. Начальная фаза состоит из более высоких доз кортикостероидов, которые постепенно снижаются в течение нескольких недель до более низких доз. При комбинированном применении азатиоприн также назначают на начальном этапе. После завершения начальной фазы наступает поддерживающая фаза, состоящая из более низких доз кортикостероидов и в комбинированной терапии азатиоприна до нормализации показателей крови в печени. В результате лечения 66–91% пациентов достигают нормальных показателей печеночных тестов через два года, в среднем через 22 месяца. [49]
Почти все пациенты с инфекцией гепатита А полностью выздоравливают без осложнений, если до заражения они были здоровы. Аналогично, острые инфекции гепатита В имеют благоприятное течение с полным выздоровлением у 95–99% пациентов. [17] Определенные факторы могут предвещать худший результат, например, сопутствующие заболевания или первоначальные симптомы асцита, отеков или энцефалопатии. [17] В целом уровень смертности при остром гепатите низкий: ~0,1% в целом для случаев гепатита А и В, но в определенных группах населения показатели могут быть выше (суперинфекция гепатитом В и D, беременные женщины и т. д. ). [17]
В отличие от гепатитов А и В, гепатит С несет гораздо более высокий риск развития хронического гепатита, приближающийся к 85–90%. [120] Сообщается , что цирроз печени развивается у 20–50% пациентов с хроническим гепатитом С.
Другие редкие осложнения острого гепатита включают панкреатит , апластическую анемию , периферическую нейропатию и миокардит . [17]
Несмотря на относительно доброкачественное течение большинства вирусных случаев гепатита, молниеносный гепатит представляет собой редкое, но вызывающее опасения осложнение. Молниеносный гепатит чаще всего возникает при гепатитах B, D и E. Около 1–2% случаев гепатита E может привести к молниеносному гепатиту, но особенно восприимчивы беременные женщины, встречающиеся в 20% случаев. [121] Смертность в случаях молниеносного гепатита возрастает более чем на 80%, но те пациенты, которые выживают, часто полностью выздоравливают. Трансплантация печени может спасти жизнь пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. [122]
Инфекции гепатита D могут трансформировать доброкачественные случаи гепатита B в тяжелый прогрессирующий гепатит – явление, известное как суперинфекция . [123]
Острые инфекции гепатита В с меньшей вероятностью перерастают в хронические формы по мере увеличения возраста пациента, причем скорость прогрессирования приближается к 90% в случаях вертикальной передачи у младенцев по сравнению с риском в 1% у молодых людей. [20] В целом пятилетняя выживаемость при хроническом гепатите В колеблется от 97% в легких случаях до 55% в тяжелых случаях с циррозом печени. [20]
Большинство пациентов, заразившихся гепатитом D одновременно с гепатитом B (коинфекция), выздоравливают без развития хронической инфекции. У людей с гепатитом В, которые позже приобретают гепатит D (суперинфекция), хроническая инфекция встречается гораздо чаще (80–90%), а прогрессирование заболевания печени ускоряется. [113] [124]
Хронический гепатит С прогрессирует в сторону цирроза печени, при этом распространенность цирроза оценивается в 16% через 20 лет после заражения. [125] Хотя основной причиной смертности при гепатите С является терминальная стадия заболевания печени, гепатоцеллюлярная карцинома является важным дополнительным долгосрочным осложнением и причиной смерти при хроническом гепатите.
Уровень смертности увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания печени. У ряда пациентов с компенсированным циррозом печени, вызванным ВГС, 3,5- и 10-летняя выживаемость составила 96, 91 и 79% соответственно. [126] Пятилетняя выживаемость снижается до 50% в случае декомпенсации цирроза печени.
Гепатит А встречается во всем мире и проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий , связанных с фекальным загрязнением воды и источников пищи. [105] Вирусная инфекция гепатита А преобладает у детей в возрасте 5–14 лет, а младенцы заражаются редко. [105] У инфицированных детей клинические проявления заболевания практически отсутствуют или практически отсутствуют, в отличие от взрослых, у которых более 80% случаев заражения имеют симптомы. [127] Уровень инфицирования самый высокий в странах с низкими ресурсами, неадекватными общественными санитарными условиями и большой концентрацией населения. [17] [128] В таких регионах до 90% детей в возрасте до 10 лет инфицированы и имеют иммунитет, что соответствует как более низким показателям клинически симптоматических заболеваний, так и вспышек. [105] [128] [129] Наличие детской вакцины значительно снизило количество инфекций в Соединенных Штатах, при этом заболеваемость снизилась более чем на 95% по состоянию на 2013 год. [130] Парадоксально, но самые высокие показатели новых инфекций в настоящее время наблюдаются в молодые люди и взрослые с более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. [17] К конкретным группам населения, подвергающимся наибольшему риску, относятся: путешественники в эндемичные регионы, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, работающие с приматами, не являющимися людьми, люди с нарушениями свертываемости крови , получившие факторы свертывания крови , люди с хроническими заболеваниями печени в анамнезе . у которых коинфекция гепатитом А может привести к молниеносному гепатиту, а также у потребителей внутривенных наркотиков (редко). [105]
Гепатит B является наиболее распространенной причиной вирусного гепатита в мире: более 240 миллионов хронических носителей вируса, 1 миллион из которых проживают в Соединенных Штатах. [30] [105] Примерно у двух третей пациентов, у которых развилась острая инфекция гепатита В, не выявлено никакого идентифицируемого воздействия. [17] Из остро инфицированных 25% становятся пожизненными носителями вируса. [105] Риск заражения наиболее высок среди потребителей инъекционных наркотиков, людей с рискованным сексуальным поведением, медицинских работников, людей, перенесших многократные переливания крови, пациентов, перенесших трансплантацию органов, пациентов на диализе и новорожденных, инфицированных во время родов. [105] Около 780 000 смертей в мире связаны с гепатитом B. [30] Наиболее эндемичные регионы находятся в Африке к югу от Сахары и Восточной Азии, где до 10% взрослых являются хроническими носителями. [30] Уровень носителей в развитых странах значительно ниже, охватывая менее 1% населения. [30] Считается, что в эндемичных регионах передача связана с воздействием во время рождения и тесным контактом между младенцами раннего возраста. [17] [30]
Хронический гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. [131] Это распространенная медицинская причина трансплантации печени из-за ее тяжелых осложнений. [131] По оценкам, этим заболеванием страдают 130–180 миллионов человек в мире, что составляет немногим более 3% мирового населения. [90] [105] [131] В развивающихся регионах Африки, Азии и Южной Америки распространенность может достигать 10% населения. [105] В Египте зарегистрированы случаи заражения гепатитом С, достигающие 20%, что связано с ятрогенным заражением, связанным с лечением шистосомоза в 1950–1980-х годах. [17] [105] В настоящее время в Соединенных Штатах, по оценкам, инфицировано около 3,5 миллионов взрослых. [132] Гепатит С особенно распространен среди людей, родившихся между 1945 и 1965 годами, а это группа численностью около 800 000 человек, причем распространенность достигает 3,2% по сравнению с 1,6% среди населения США в целом. [17] Большинство хронических носителей гепатита С не знают о своем инфекционном статусе. [17] Наиболее распространенным способом передачи вируса гепатита С является воздействие продуктов крови при переливании крови (до 1992 года) и внутривенных инъекциях наркотиков. [17] [105] Внутривенное введение наркотиков в анамнезе является наиболее важным фактором риска развития хронического гепатита С. [131] Другие восприимчивые группы населения включают лиц, занимающихся рискованным сексуальным поведением, детей инфицированных матерей и медицинских работников. [105]
Вирус гепатита D вызывает хронический и молниеносный гепатит в контексте коинфекции вирусом гепатита B. [105] В основном он передается несексуальным путем и через иглы. [17] [105] Восприимчивость к гепатиту D различается в зависимости от географического региона. [17] [105] В США и Северной Европе в группу риска входят потребители наркотиков, вводящие внутривенно, и люди, получающие многократные переливания крови. [17] [105] В Средиземноморье гепатит D преобладает среди людей, инфицированных вирусом гепатита B. [17] [105]
Подобно гепатиту А, гепатит Е проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением источников воды. [17] Ежегодно от него умирает более 55 000 человек, при этом примерно 20 миллионов человек во всем мире предположительно инфицированы этим вирусом. [95] Он поражает преимущественно молодых людей, вызывая острый гепатит. [17] [133] У инфицированных беременных женщин инфекция гепатитом Е может привести к молниеносному гепатиту с уровнем смертности в третьем триместре беременности, достигающим 30%. [105] [133] Восприимчивы также люди с ослабленной иммунной системой, например, реципиенты трансплантатов органов. [133] Инфекция встречается редко в Соединенных Штатах, но ее уровень высок в развивающихся странах (Африка, Азия, Центральная Америка, Ближний Восток). [17] [133] Существует множество генотипов, которые по-разному распространены по всему миру. [95] Имеются некоторые свидетельства заражения животных гепатитом Е, служащего резервуаром заражения человека. [105]
Алкогольный гепатит (АГ) в тяжелой форме имеет месячную смертность, достигающую 50%. [66] [67] [134] Большинство людей, у которых развивается АГ, — мужчины, но женщины подвергаются более высокому риску развития АГ и ее осложнений, вероятно, вторичных по отношению к большому количеству жира в организме и различиям в метаболизме алкоголя. [67] Другие способствующие факторы включают молодой возраст <60 лет, злоупотребление алкоголем, плохое питание, ожирение и коинфекцию гепатита С. [67] По оценкам, до 20% людей с АГ также инфицированы гепатитом С. [135] В этой популяции наличие вируса гепатита С приводит к более тяжелому заболеванию с более быстрым прогрессированием в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному и повышенная смертность. [67] [135] [136] Ожирение увеличивает вероятность прогрессирования цирроза печени в случаях алкогольного гепатита. [67] По оценкам, у 70% людей с АГ развивается цирроз печени. [67]
По прогнозам, к 2020 году неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) станет основной причиной трансплантации печени в США, вытесняя хроническое заболевание печени, вызванное гепатитом С. [137] Около 20–45% населения США страдают НАЖБП и 6% есть НАСГ. [32] [43] По оценкам, распространенность НАСГ в мире составляет 3–5%. [138] Среди пациентов с НАСГ, у которых развивается цирроз печени , около 2% в год, вероятно, перерастают в гепатоцеллюлярную карциному . [138] По оценкам, распространенность гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАЖБП, во всем мире составляет 15–30%. [139] НАСГ считается основной причиной цирроза печени примерно у 25% пациентов в США, что составляет 1–2% населения в целом. [139]
Первоначальные сообщения о синдроме, который, как мы теперь считаем, скорее всего, является гепатитом, начали появляться около 3000 г. до н. э. На глиняных табличках, служивших медицинским справочником у древних шумеров, описывались первые наблюдения желтухи. Шумеры верили, что печень является домом души, и приписывали появление желтухи нападению на печень дьявола по имени Аххазу . [140]
Около 400 г. до н. э. Гиппократ записал первые документальные свидетельства об эпидемической желтухе, в частности отметив уникальное молниеносное течение группы пациентов, которые все умерли в течение двух недель. Он писал: «Желчь, содержащаяся в печени, полна слизи и крови и извергается... После такой сыпи больной вскоре бредит, злится, говорит вздор и лает, как собака». [141]
Учитывая плохие санитарные условия войны, инфекционная желтуха играла большую роль в качестве основной причины смертности среди солдат в наполеоновских войнах, в американской войне за независимость и в обеих мировых войнах. [142] Во время Второй мировой войны число солдат, заболевших гепатитом, превысило 10 миллионов.
Во время Второй мировой войны солдаты получали вакцины против таких заболеваний, как желтая лихорадка , но эти вакцины были стабилизированы человеческой сывороткой, предположительно зараженной вирусами гепатита, что часто вызывало эпидемии гепатита. [143] Было подозрение, что эти эпидемии были вызваны отдельным инфекционным агентом, а не самим вирусом желтой лихорадки, после того как было отмечено 89 случаев желтухи в течение нескольких месяцев после вакцинации из общего числа 3100 вакцинированных пациентов. После смены посевного штамма вируса при последующих 8000 прививках случаев желтухи не наблюдалось. [144]
Исследователь из Нью-Йоркского университета по имени Сол Кругман продолжал это исследование в 1950-е и 1960-е годы, наиболее печально известные его эксперименты на умственно отсталых детях в государственной школе Уиллоубрук в Нью-Йорке, многолюдном городском учреждении, где инфекции гепатита были широко распространены среди студентов. Кругман вводил студентам гамма-глобулин, тип антител. Увидев временную защиту от инфекции, обеспечиваемую этим антителом, он затем попытался ввести студентам живой вирус гепатита. Кругман также брал фекалии у инфицированных студентов, смешивал их с молочными коктейлями и кормил вновь поступивших детей. [145]
Его исследование вызвало много споров, поскольку люди протестовали против сомнительной этики выбранной целевой группы населения. Генри Бичер был одним из ведущих критиков в статье, опубликованной в Медицинском журнале Новой Англии в 1966 году, утверждая, что родители не осознавали рисков, связанных с согласием, и что исследование проводилось с целью принести пользу другим за счет детей. [146] Более того, он утверждал, что бедные семьи с детьми с умственными отклонениями часто чувствовали необходимость присоединиться к исследовательскому проекту, чтобы получить доступ в школу со всеми образовательными и вспомогательными ресурсами, которые будут сопровождать его. [147] Другие представители медицинского сообщества высказались в поддержку исследования Кругмана с точки зрения его широкой пользы и понимания вируса гепатита, а Уиллоубрук продолжает оставаться часто цитируемым примером в дебатах о медицинской этике. [148]
Следующее открытие относительно гепатита В было сделано по счастливой случайности доктором Барухом Блумбергом , исследователем из НИЗ, который не ставил задачу исследовать гепатит, а скорее изучал генетику липопротеинов. Он путешествовал по всему миру, собирая образцы крови, исследуя взаимодействие между болезнями, окружающей средой и генетикой с целью разработки целевых вмешательств для людей из группы риска, которые могли бы предотвратить их заболевание. [149] Он заметил неожиданное взаимодействие между кровью больного гемофилией , получившего множественные переливания, и белком, обнаруженным в крови коренного австралийца. [150] Он назвал этот белок «Австралийским антигеном» и сделал его центром своих исследований. Он обнаружил более высокую распространенность белка в крови пациентов из развивающихся стран по сравнению с пациентами из развитых стран и отметил связь антигена с другими заболеваниями, такими как лейкемия и синдром Дауна. [151] В конце концов, он пришел к единому выводу, что австралийский антиген связан с вирусным гепатитом.
В 1970 году Дэвид Дейн впервые выделил вирион гепатита B в лондонской больнице Миддлсекс и назвал вирион 42-нм «частицей Дейна». [147] На основании его связи с поверхностью вируса гепатита В австралийский антиген был переименован в «поверхностный антиген гепатита В» или HBsAg .
Блюмберг продолжал изучать антиген и в конечном итоге разработал первую вакцину против гепатита В с использованием плазмы, богатой HBsAg, за что он получил Нобелевскую премию по медицине в 1976 году. [152]
В целом, гепатит составляет значительную часть расходов на здравоохранение как в развивающихся, так и в развитых странах, и ожидается, что в некоторых развивающихся странах он будет расти. [153] [154] Хотя инфекции гепатита А являются самоограничивающимися явлениями, в Соединенных Штатах они связаны со значительными расходами. [155] Было подсчитано, что прямые и косвенные затраты составляют примерно 1817 и 2459 долларов США соответственно на случай, и что в среднем на одного инфицированного взрослого теряется 27 рабочих дней. [155] Отчет 1997 года показал, что однократная госпитализация по поводу гепатита А стоила в среднем 6900 долларов США, а общие ежегодные расходы на здравоохранение составляли около 500 миллионов долларов США. [156] Исследования экономической эффективности показали, что повсеместная вакцинация взрослых невозможна, но заявили, что комбинированная вакцинация против гепатита А и В детей и групп риска (люди из эндемичных районов, медицинские работники) может быть целесообразной. [157]
На гепатит B приходится гораздо больший процент расходов на здравоохранение в эндемичных регионах, таких как Азия. [158] [159] В 1997 году на его долю приходилось 3,2% общих расходов на здравоохранение в Южной Корее, а прямые затраты составили 696 миллионов долларов. [159] Большая часть этой суммы была потрачена на лечение симптомов и осложнений заболевания. [160] Хронические инфекции гепатита В не так эндемичны в Соединенных Штатах, но в 1990 году на их долю пришлось 357 миллионов долларов расходов на госпитализацию. [153] Эта цифра выросла до 1,5 миллиардов долларов в 2003 году, но оставалась стабильной по состоянию на 2006 год, что может можно отнести на счет внедрения эффективных медикаментозных методов лечения и кампаний вакцинации. [153] [154]
Люди, инфицированные хроническим гепатитом С, как правило, часто пользуются услугами системы здравоохранения во всем мире. [161] Подсчитано, что ежемесячные расходы на человека, инфицированного гепатитом С в Соединенных Штатах, составят 691 доллар. [161] Эта цифра почти удваивается и составляет 1227 долларов для людей с компенсированным (стабильным) циррозом, в то время как ежемесячные расходы для людей с декомпенсированным (ухудшающимся) циррозом почти в пять раз выше и составляют 3682 доллара. [161] Широкомасштабные последствия гепатита затрудняют оценку косвенных затрат, но исследования предполагают, что общие затраты в Соединенных Штатах составляют 6,5 миллиардов долларов в год. [153] В Канаде 56% расходов, связанных с ВГС, приходится на цирроз печени, а общий объем расходов, связанных с вирусом, как ожидается, достигнет пика в 396 миллионов канадских долларов в 2032 году. [162]
Крупнейшая вспышка вируса гепатита А в истории США произошла среди людей, которые ели в ныне несуществующем ресторане мексиканской кухни, расположенном в Монаке, штат Пенсильвания, в конце 2003 года. [163] Более 550 человек, посетивших этот ресторан в период с сентября по октябрь 2003 года, были инфицированы. с вирусом, трое из которых умерли в результате. [163] Внимание чиновников здравоохранения о вспышке было доведено, когда местные врачи скорой помощи заметили значительный рост случаев гепатита А в округе. [164] После проведения расследования Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объяснили, что источником вспышки стало употребление зараженного сырого зеленого лука . В то время ресторан закупал запас зеленого лука на фермах в Мексике. [163] Считается, что зеленый лук мог быть заражен в результате использования загрязненной воды для орошения, ополаскивания или обледенения сельскохозяйственных культур, а также в результате обращения с овощами инфицированными людьми. [163] До этого зеленый лук вызывал аналогичные вспышки гепатита А на юге США, но не в таких же масштабах. [163] Центры по контролю и профилактике заболеваний полагают, что использование в ресторане большого общего ведра для нарезанного сырого зеленого лука позволило смешать незараженные растения с зараженными, что увеличило количество переносчиков инфекции и усилило вспышку. [163] Ресторан был закрыт, как только был обнаружен его источник, и более 9000 человек получили иммуноглобулин против гепатита А , потому что они либо ели в ресторане, либо находились в тесном контакте с кем-то, кто это сделал. [163]
Лица, инфицированные ВИЧ, несут особенно тяжелое бремя коинфекции ВИЧ-ВГС . [165] [166] Согласно недавнему исследованию ВОЗ , вероятность заражения вирусом гепатита С была в шесть раз выше у тех, кто также был заражен ВИЧ. [166] Распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС во всем мире оценивается в 6,2%, что составляет более 2,2 миллиона человек. [166] Внутривенное употребление наркотиков было независимым фактором риска заражения ВГС. [131] По данным исследования ВОЗ, распространенность сочетанной инфекции ВИЧ-ВГС была заметно выше – 82,4% среди тех, кто употреблял инъекционные наркотики, по сравнению с населением в целом (2,4%). [166] В исследовании коинфекции ВИЧ-ВГС среди ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), общая распространенность антител против гепатита С оценивалась в 8,1% и увеличивалась до 40% среди ВИЧ-положительных МСМ. который также вводил наркотики. [165]
Вертикальная передача вносит значительный вклад в число новых случаев ВГВ каждый год: в эндемичных странах 35–50% случаев передачи вируса от матери новорожденному приходится на 35–50%. [87] [167] Вертикальная передача происходит в основном через контакт новорожденного с материнской кровью и вагинальными выделениями во время рождения. [167] Хотя риск развития хронической инфекции составляет примерно 5% среди взрослых, заразившихся вирусом, он достигает 95% среди новорожденных, подверженных вертикальной передаче. [87] [168] Риск передачи вируса составляет примерно 10–20%, если в материнской крови положительный результат на HBsAg, и до 90%, если он также положителен на HBeAg . [87]
Учитывая высокий риск перинатальной передачи, Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют проверять всех беременных женщин на ВГВ во время их первого дородового визита. [87] [169] Для неиммунных беременных женщин вакцинация против ВГВ безопасна. [87] [167] На основании ограниченных имеющихся данных Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует противовирусную терапию беременным женщинам, у которых вирусная нагрузка превышает 200 000 МЕ/мл. [170] Все больше данных показывает, что противовирусная терапия, начатая в третьем триместре, значительно снижает передачу вируса новорожденному. [167] [170] Систематический обзор базы данных Регистра антиретровирусных препаратов для беременных показал, что при приеме тенофовира не было повышенного риска врожденных аномалий ; по этой причине, наряду с его эффективностью и низким риском резистентности, AASLD рекомендует этот препарат. [170] [171] Систематический обзор и метаанализ 2010 года показали, что прием препарата Ламивудин в начале третьего триместра также значительно снижает передачу ВГВ от матери ребенку без каких-либо известных побочных эффектов. [172]
ACOG заявляет, что имеющиеся данные не указывают на то , что какой-либо конкретный способ родоразрешения (например, вагинальное или кесарево сечение ) лучше снижает вертикальную передачу инфекции у матерей с ВГВ. [87]
ВОЗ и CDC рекомендуют, чтобы новорожденные, рожденные от матерей с ВГВ, получали иммуноглобулин против гепатита В ( HBIG ), а также вакцину против ВГВ в течение 12 часов после рождения. [84] [86] Для младенцев, получивших HBIG и вакцину против гепатита В, грудное вскармливание безопасно. [87] [167]
Оценки уровня вертикальной передачи ВГС варьируются от 2 до 8%; Систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что риск составляет 5,8% у ВГС-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин. [87] [173] В том же исследовании было обнаружено, что риск вертикальной передачи составляет 10,8% у ВГС-положительных и ВИЧ-положительных женщин. [173] Другие исследования показали, что риск вертикальной передачи ВИЧ среди ВИЧ-положительных женщин достигает 44%. [87] Риск вертикальной передачи выше, если вирус обнаруживается в крови матери. [173]
Данные не указывают на то, что способ родоразрешения (т.е. вагинальный или кесарево сечение) влияет на вертикальную передачу. [87]
Для женщин, инфицированных ВГС и ВИЧ-отрицательных, грудное вскармливание безопасно. В рекомендациях CDC предлагается избегать этого, если у женщины соски потрескались или кровоточат, чтобы снизить риск передачи инфекции. [87] [89]
Беременные женщины, заразившиеся ВГЕ, подвергаются значительному риску развития молниеносного гепатита, при этом уровень материнской смертности достигает 20–30%, чаще всего в третьем триместре. [17] [87] [167] Систематический обзор и метаанализ 47 исследований, в которых приняли участие 3968 человек, проведенный в 2016 году, показал, что уровень материнской смертности (CFR) составляет 20,8%, а CFR плода — 34,2%; среди женщин, у которых развилась фульминантная печеночная недостаточность, CFR составил 61,2%. [174]
Печень — самый большой орган внутри вашего тела. Он помогает организму переваривать пищу, накапливать энергию и выводить токсины. Гепатит – это воспаление печени.
Основной причиной смертности после чрескожной биопсии печени является внутрибрюшинное кровотечение, как показано в ретроспективном итальянском исследовании 68 000 чрескожных биопсий печени, в котором все шесть пациентов умерли от внутрибрюшинного кровотечения. Трое из этих пациентов перенесли лапаротомию, и у всех был либо цирроз печени, либо злокачественное заболевание, оба из которых являются факторами риска кровотечения.