Гепатит – это воспаление ткани печени . [3] [5] У некоторых людей или животных с гепатитом симптомы отсутствуют, тогда как у других развивается пожелтение кожи и белков глаз ( желтуха ), плохой аппетит , рвота , усталость , боли в животе и диарея . [1] [2] Гепатит считается острым , если он проходит в течение шести месяцев, и хроническим , если он длится более шести месяцев. [1] [6] Острый гепатит может пройти сам по себе , перейти в хронический гепатит или (редко) привести к острой печеночной недостаточности . [7] Хронический гепатит может прогрессировать до рубцевания печени ( цирроза ), печеночной недостаточности и рака печени . [3] [8]
Гепатит чаще всего вызывается вирусами гепатовирусами А , В , С , D и Е. [2] [3] Другие вирусы также могут вызывать воспаление печени , в том числе цитомегаловирус , вирус Эпштейна-Барра и вирус желтой лихорадки . Другие распространенные причины гепатита включают злоупотребление алкоголем , некоторые лекарства, токсины, другие инфекции, аутоиммунные заболевания [2] [3] и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). [9] Гепатиты А и Е в основном передаются через зараженную пищу и воду. [3] Гепатит B в основном передается половым путем , но может также передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов и распространяться через инфицированную кровь . [3] Гепатит С обычно передается через инфицированную кровь, например, при совместном использовании игл потребителями наркотиков, вводящими наркотики внутривенно . [3] Гепатитом D могут заразиться только люди, уже инфицированные гепатитом B. [3]
Гепатиты A, B и D можно предотвратить с помощью иммунизации . [2] Лекарства могут использоваться для лечения хронического вирусного гепатита. [1] Противовирусные препараты рекомендуются всем больным хроническим гепатитом С, за исключением тех, у кого есть состояния, ограничивающие продолжительность их жизни. [10] Специфического лечения НАСГ не существует; Рекомендуются физическая активность, здоровое питание и снижение веса . [9] Аутоиммунный гепатит можно лечить препаратами, подавляющими иммунную систему . [11] Трансплантация печени может быть вариантом как при острой, так и при хронической печеночной недостаточности. [4]
В 2015 году во всем мире гепатитом А страдали около 114 миллионов человек, хроническим гепатитом В страдали около 343 миллионов человек, а хроническим гепатитом С — около 142 миллионов человек. [12] В США НАСГ поражает около 11 миллионов человек, а алкогольный гепатит – около 5 миллионов человек. [9] [13] Гепатит приводит к более чем миллиону смертей в год, большинство из которых происходят косвенно из-за рубцевания печени или рака печени. [3] [14] По оценкам, в Соединенных Штатах гепатит А встречается примерно у 2500 человек в год и приводит к примерно 75 смертельным случаям. [15] Это слово происходит от греческого слова « hêpar » ( ἧπαρ ), что означает «печень», и -itis ( -ῖτις ), что означает «воспаление». [16]
Гепатит имеет широкий спектр проявлений: от полного отсутствия симптомов до тяжелой печеночной недостаточности . [17] [18] [19] Острая форма гепатита, обычно вызываемая вирусной инфекцией, характеризуется конституциональными симптомами , которые обычно проходят самостоятельно. [17] [18] Хронический гепатит проявляется аналогичным образом, но может проявляться признаками и симптомами, специфичными для дисфункции печени, с длительным воспалением и повреждением органа. [19] [20]
Острый вирусный гепатит протекает в три отдельные фазы:
Как лекарственный гепатит , так и аутоиммунный гепатит могут проявляться очень похоже на острый вирусный гепатит, с небольшими вариациями симптомов в зависимости от причины. [21] [22] Случаи лекарственного гепатита могут проявляться системными признаками аллергической реакции, включая сыпь, лихорадку, серозит (воспаление оболочек, выстилающих определенные органы), повышение уровня эозинофилов (тип лейкоцитов) и подавление деятельность костного мозга . [21]
Фульминантный гепатит, или массивная гибель клеток печени , является редким и опасным для жизни осложнением острого гепатита, которое может возникать в случаях гепатита B, D и E, а также лекарственного и аутоиммунного гепатита. [17] [21] [22] Осложнение чаще возникает при сочетанной инфекции гепатита В и D в 2–20% случаев и у беременных женщин с гепатитом Е в 15–20% случаев. [17] [18] Помимо признаков острого гепатита, у людей также могут наблюдаться признаки коагулопатии (нарушения показателей коагуляции с легкими синяками и кровотечениями) и энцефалопатии (спутанность сознания, дезориентация и сонливость ). [17] [18] Смертность от молниеносного гепатита обычно является результатом различных осложнений, включая отек мозга , желудочно-кишечное кровотечение , сепсис , дыхательную недостаточность или почечную недостаточность . [17]
Видно, что острые случаи гепатита разрешаются в течение шести месяцев. Если гепатит продолжается более шести месяцев, его называют хроническим гепатитом. [23] Хронический гепатит на ранних стадиях часто протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторных исследованиях печени в целях скрининга или для оценки неспецифических симптомов. [19] [20] По мере прогрессирования воспаления у пациентов могут развиваться конституциональные симптомы, аналогичные острому гепатиту, включая усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит и боли в суставах. [20] Желтуха также может возникнуть, но гораздо позже в процессе заболевания и обычно является признаком запущенной стадии заболевания. [20] Хронический гепатит нарушает гормональные функции печени, что может привести к появлению прыщей, гирсутизму (аномальному росту волос) и аменорее (отсутствию менструального цикла) у женщин. [20] Обширное повреждение и рубцевание печени с течением времени определяют цирроз печени — состояние, при котором способность печени функционировать постоянно нарушается. [19] Это приводит к желтухе, потере веса, коагулопатии, асциту (скоплению жидкости в брюшной полости) и периферическим отекам (отечности ног). [20] Цирроз может привести к другим опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная энцефалопатия , варикозное расширение вен пищевода , гепаторенальный синдром и рак печени . [19]
Причины гепатита можно разделить на следующие основные категории: инфекционные, метаболические, ишемические, аутоиммунные, генетические и другие. К инфекционным агентам относятся вирусы, бактерии и паразиты. Метаболические причины включают лекарства, отпускаемые по рецепту, токсины (особенно алкоголь ) и неалкогольную жировую болезнь печени . Аутоиммунные и генетические причины гепатита связаны с генетической предрасположенностью и имеют тенденцию поражать характерные популяции. [24]
Вирусный гепатит является наиболее распространенным типом гепатита во всем мире, особенно в Азии и Африке. [25] Вирусный гепатит вызывают пять различных вирусов (гепатит А, В, С, D и Е). [17] Гепатит А и гепатит Е ведут себя одинаково: оба они передаются фекально-оральным путем , чаще встречаются в развивающихся странах и являются самоизлечивающимися заболеваниями, которые не приводят к хроническому гепатиту. [17] [26] [27]
Гепатит B , гепатит C и гепатит D передаются при контакте крови или слизистых оболочек с инфицированной кровью и жидкостями организма, такими как сперма и вагинальные выделения. [17] Вирусные частицы также были обнаружены в слюне и грудном молоке. Поцелуи, совместное использование посуды и кормление грудью не приводят к передаче инфекции, если только эти жидкости не попадают в открытые язвы или порезы. [28] Многие семьи, которые не имеют безопасной питьевой воды или живут в антисанитарных домах, заразились гепатитом, поскольку слюна и капли крови часто переносятся через воду, а в антисанитарных условиях болезни, передающиеся через кровь, быстро распространяются. [29]
Гепатиты В и С могут протекать как остро, так и хронически. [17] Гепатит D представляет собой дефектный вирус, для репликации которого требуется гепатит В, и он обнаруживается только при коинфекции гепатита В. [17] У взрослых инфекция гепатита В чаще всего проходит самостоятельно: менее чем у 5% больных развивается хроническое состояние, а у 20–30% хронически инфицированных развивается цирроз или рак печени. [30] Инфекция у младенцев и детей часто приводит к хронической инфекции. [30]
В отличие от гепатита В, в большинстве случаев гепатит С приводит к хронической инфекции. [31] Гепатит С является второй наиболее распространенной причиной цирроза печени в США (второй после алкогольного гепатита). [32] В 1970-х и 1980-х годах переливание крови было основным фактором распространения вируса гепатита С. [31] С тех пор, как в 1992 году начался широкомасштабный скрининг продуктов крови на гепатит С, риск заражения гепатитом С при переливании крови снизился примерно с 10% в 1970-х годах до 1 на 2 миллиона в настоящее время. [17]
Паразиты также могут инфицировать печень и активировать иммунный ответ, что приводит к появлению симптомов острого гепатита с повышением уровня IgE в сыворотке (хотя при хронических инфекциях возможен хронический гепатит). [33] Из простейших трипаносома cruzi , виды Leishmania и виды Plasmodium , вызывающие малярию , могут вызвать воспаление печени. [33] Другое простейшее, Entamoeba histolytica , вызывает гепатит с отчетливыми абсцессами печени. [33]
Из червей цестода Echinococcus granulosus , также известная как собачий цепень, поражает печень и образует характерные печеночные эхинококковые кисты . [33] Печеночные сосальщики Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis обитают в желчных протоках и вызывают прогрессирующий гепатит и фиброз печени. [33]
Бактериальная инфекция печени обычно приводит к гнойным абсцессам печени , острому гепатиту или гранулематозному (или хроническому) заболеванию печени. [34] Пиогенные абсцессы обычно включают кишечные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae , и в 50% случаев состоят из нескольких бактерий. [34] Острый гепатит вызывают Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , виды сальмонелл , виды бруцелл и виды кампилобактерий . [34] Хронический или гранулематозный гепатит наблюдается при инфекции, вызванной видами микобактерий , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii и видами риккетсий . [34]
Чрезмерное употребление алкоголя является важной причиной гепатита и наиболее распространенной причиной цирроза печени в США. [32] Алкогольный гепатит относится к спектру алкогольных заболеваний печени . Это варьируется в порядке тяжести и обратимости: алкогольный стеатоз (наименее тяжелый, наиболее обратимый), алкогольный гепатит , цирроз печени и рак печени (наиболее тяжелый, наименее обратимый). [32] Гепатит обычно развивается в результате многолетнего воздействия алкоголя и встречается у 10–20% алкоголиков. [35] Наиболее важными факторами риска развития алкогольного гепатита являются количество и продолжительность употребления алкоголя. [35] Длительное употребление алкоголя, превышающее 80 граммов алкоголя в день у мужчин и 40 граммов в день у женщин, связано с развитием алкогольного гепатита (1 пиво или 4 унции вина эквивалентны 12 г алкоголя). [32] Алкогольный гепатит может варьироваться от бессимптомной гепатомегалии (увеличения печени) до симптомов острого или хронического гепатита и печеночной недостаточности. [32] [36]
Многие химические агенты, в том числе лекарства, промышленные токсины, а также растительные и пищевые добавки, могут вызывать гепатит. [37] [38] Спектр лекарственного поражения печени варьируется от острого гепатита до хронического гепатита и острой печеночной недостаточности. [37] Токсины и лекарства могут вызывать повреждение печени посредством различных механизмов, включая прямое повреждение клеток , нарушение клеточного метаболизма и возникновение структурных изменений. [39] Некоторые препараты, такие как парацетамол , вызывают предсказуемое дозозависимое повреждение печени, в то время как другие, такие как изониазид, вызывают идиосинкразические и непредсказуемые реакции, которые варьируются у каждого человека. [37] Существуют широкие различия в механизмах повреждения печени и латентном периоде от воздействия до развития клинического заболевания. [32]
Многие виды лекарств могут вызвать повреждение печени, включая анальгетик парацетамол; антибиотики, такие как изониазид, нитрофурантоин , амоксициллин-клавуланат , эритромицин и триметоприм-сульфаметоксазол ; противосудорожные средства , такие как вальпроат и фенитоин ; статины , снижающие уровень холестерина ; стероиды , такие как пероральные контрацептивы и анаболические стероиды ; и высокоактивная антиретровирусная терапия, используемая при лечении ВИЧ/СПИДа . [32] Из них амоксициллин-клавуланат является наиболее распространенной причиной лекарственного поражения печени, а токсичность парацетамола — наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности в США и Европе. [37]
Лекарственные травы и пищевые добавки являются еще одной важной причиной гепатита; это наиболее распространенные причины лекарственного гепатита в Корее. [40] Базирующаяся в США сеть по повреждению печени, вызванному лекарственными средствами, связала более 16% случаев гепатотоксичности с травяными и диетическими добавками. [41] В Соединенных Штатах растительные и пищевые добавки – в отличие от фармацевтических препаратов – не регулируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами . [41] Национальные институты здравоохранения хранят LiverTox, заархивированный 24 июля 2019 г., в базе данных Wayback Machine , чтобы потребители могли отслеживать все известные рецептурные и безрецептурные соединения, связанные с повреждением печени. [42]
Воздействие других гепатотоксинов может произойти случайно или преднамеренно при проглатывании, вдыхании и попадании через кожу. Другими известными гепатотоксинами являются промышленный токсин четыреххлористый углерод и лесной гриб Amanita phalloides . [37] [38] [43]
Неалкогольный гепатит относится к спектру неалкогольных заболеваний печени (НАБП), которые по тяжести и обратимости варьируются от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза и рака печени, аналогичного Спектр алкогольных заболеваний печени. [44]
Неалкогольное заболевание печени возникает у людей, практически не употребляющих алкоголь или вообще не употребляющих его, и вместо этого тесно связано с метаболическим синдромом , ожирением, резистентностью к инсулину и диабетом , а также гипертриглицеридемией. [32] Со временем неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита , который дополнительно включает гибель клеток печени, воспаление печени и возможный фиброз. [32] Факторами, ускоряющими прогрессирование НАЖБП к НАСГ, являются ожирение, пожилой возраст, неафроамериканская этническая принадлежность, женский пол, сахарный диабет, гипертония, более высокий уровень АЛТ или АСТ , более высокое соотношение АСТ/АЛТ, низкое количество тромбоцитов и стеатоз при ультразвуковом исследовании. счет. [32]
На ранних стадиях (как при НАЖБП и раннем НАСГ) у большинства пациентов симптомы отсутствуют или наблюдаются легкие боли в правом подреберье , а диагноз подозревается на основании отклонений от нормы функциональных проб печени . [32] По мере прогрессирования заболевания могут развиваться симптомы, типичные для хронического гепатита. [45] Хотя визуализация может выявить жировую дистрофию печени, только биопсия печени может выявить воспаление и фиброз, характерные для НАСГ. [46] У 9–25% пациентов с НАСГ развивается цирроз печени. [32] НАСГ признан третьей наиболее распространенной причиной заболеваний печени в США. [45]
Аутоиммунный гепатит – это хроническое заболевание, вызванное аномальным иммунным ответом на клетки печени. [47] Считается, что это заболевание имеет генетическую предрасположенность, поскольку оно связано с определенными антигенами лейкоцитов человека , участвующими в иммунном ответе. [48] Как и при других аутоиммунных заболеваниях, могут присутствовать циркулирующие аутоантитела , которые помогают в диагностике. [49] Аутоантитела, обнаруженные у пациентов с аутоиммунным гепатитом, включают чувствительные, но менее специфичные антинуклеарные антитела (ANA) , гладкомышечные антитела (SMA) и атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) . [49] Другими аутоантителами, которые менее распространены, но более специфичны для аутоиммунного гепатита, являются антитела против микросомы 1 печени и почек (LKM1) и растворимого печеночного антигена (SLA). [49] Аутоиммунный гепатит также может быть вызван лекарствами (такими как нитрофурантоин , гидралазин и метилдопа ), после трансплантации печени или вирусами (такими как гепатит А, вирус Эпштейна-Барра или корь ). [32]
Аутоиммунный гепатит может проявляться в любом диапазоне от бессимптомного до острого или хронического гепатита и молниеносной печеночной недостаточности. [32] В 25–34% случаев у пациентов заболевание протекает бессимптомно, и диагноз подозревается на основании отклонений от нормы показателей функции печени. [49] Некоторые исследования показывают, что от 25% до 75% случаев имеют признаки и симптомы острого гепатита. [32] [50] Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит обычно поражает молодых женщин (хотя он может поражать пациентов любого пола и любого возраста), и у пациентов могут проявляться классические признаки и симптомы аутоиммунитета, такие как усталость, анемия, анорексия, аменорея , угри, артрит, плеврит , тиреоидит , язвенный колит , нефрит и макулопапулезная сыпь . [32] Аутоиммунный гепатит увеличивает риск цирроза печени, а риск рака печени увеличивается примерно на 1% за каждый год заболевания. [32]
Многие люди с аутоиммунным гепатитом имеют другие аутоиммунные заболевания . [51] Аутоиммунный гепатит отличается от других аутоиммунных заболеваний печени, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита , которые также могут приводить к рубцеванию, фиброзу и циррозу печени. [32] [49]
Генетические причины гепатита включают дефицит альфа-1-антитрипсина , гемохроматоз и болезнь Вильсона . [32] При дефиците альфа-1-антитрипсина кодоминантная мутация в гене альфа-1-антитрипсина приводит к аномальному накоплению мутантного белка ААТ в клетках печени, что приводит к заболеванию печени. [52] Гемохроматоз и болезнь Вильсона являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, связанными с аномальным накоплением минералов. [32] При гемохроматозе избыточное количество железа накапливается во многих частях тела, включая печень, что может привести к циррозу печени. [32] При болезни Вильсона избыточное количество меди накапливается в печени и мозге, вызывая цирроз печени и деменцию. [32]
При поражении печени дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона обычно проявляются как гепатит в неонатальном периоде или в детстве. [32] Гемохроматоз обычно проявляется в зрелом возрасте, с клиническим началом заболевания обычно после 50 лет. [32]
Ишемический гепатит (также известный как шок печени) возникает в результате снижения притока крови к печени, как при шоке, сердечной или сосудистой недостаточности. [53] Это состояние чаще всего связано с сердечной недостаточностью , но также может быть вызвано шоком или сепсисом . Анализ крови человека с ишемическим гепатитом покажет очень высокий уровень ферментов трансаминаз ( АСТ и АЛТ ). Состояние обычно проходит, если основная причина успешно устранена. Ишемический гепатит редко вызывает необратимое повреждение печени. [54]
Гепатит также может возникать у новорожденных и обусловлен множеством причин, некоторые из которых обычно не наблюдаются у взрослых. [55] Врожденное или перинатальное инфицирование вирусами гепатита, токсоплазмы , краснухи , цитомегаловируса и сифилиса может вызвать неонатальный гепатит. [55] Структурные аномалии, такие как атрезия желчных путей и кисты холедоха, могут привести к холестатическому повреждению печени , приводящему к неонатальному гепатиту. [55] Также вовлечены метаболические заболевания , такие как нарушения накопления гликогена и лизосомальные нарушения накопления . [55] Неонатальный гепатит может быть идиопатическим , и в таких случаях биопсия часто выявляет крупные многоядерные клетки в ткани печени. [56] Это заболевание называется гигантоклеточным гепатитом и может быть связано с вирусной инфекцией, аутоиммунными нарушениями и токсичностью лекарств. [57] [58]
Конкретный механизм варьируется и зависит от основной причины гепатита. Как правило, первоначальное повреждение вызывает повреждение печени и активацию воспалительной реакции, которая может стать хронической, приводя к прогрессирующему фиброзу и циррозу печени . [17]
Путь, по которому вирусы печени вызывают вирусный гепатит, лучше всего понятен в случае гепатита B и C. [17] Вирусы напрямую не активируют апоптоз (гибель клеток). [17] [59] Скорее, инфекция клеток печени активирует врожденные и адаптивные ветви иммунной системы , что приводит к воспалительной реакции, которая вызывает клеточное повреждение и смерть, включая вирус-индуцированный апоптоз посредством индукции сигнального пути, опосредованного рецептором смерти. . [17] [59] [60] [61] В зависимости от силы иммунного ответа, типов участвующих иммунных клеток и способности вируса уклоняться от защиты организма инфекция может привести либо к клиренсу (острое заболевание), либо к клиренсу (острое заболевание). персистенция (хроническое заболевание) вируса. [17] Хроническое присутствие вируса в клетках печени приводит к множественным волнам воспаления , травмам и заживлению ран , которые со временем приводят к рубцеванию или фиброзу и завершаются гепатоцеллюлярной карциномой . [59] [62] Люди с нарушенным иммунным ответом подвергаются большему риску развития хронической инфекции. [17] Естественные клетки-киллеры являются основными движущими силами первоначального врожденного ответа и создают цитокиновую среду, которая приводит к привлечению Т-хелперов CD4 и цитотоксических Т-клеток CD8 . [63] [64] Интерфероны I типа — это цитокины, которые управляют противовирусным ответом. [64] При хроническом гепатите B и C функция естественных клеток-киллеров нарушается. [63]
Стеатогепатит наблюдается как при алкогольном, так и при неалкогольном заболевании печени и является кульминацией каскада событий, начавшихся с травмы. В случае неалкогольного стеатогепатита этот каскад инициируется изменениями метаболизма, связанными с ожирением, инсулинорезистентностью и нарушением регуляции липидов. [65] [66] Виновником алкогольного гепатита является хроническое чрезмерное употребление алкоголя. [67] Хотя провоцирующие события могут различаться, развитие событий одинаково и начинается с накопления свободных жирных кислот (СЖК) и продуктов их распада в клетках печени в процессе, называемом стеатозом . [65] [66] [67] Этот изначально обратимый процесс подавляет способность гепатоцитов поддерживать липидный гомеостаз, что приводит к токсическому эффекту, поскольку молекулы жира накапливаются и разрушаются в условиях реакции окислительного стресса . [65] [66] [67] Со временем это аномальное отложение липидов запускает иммунную систему через toll-подобный рецептор 4 (TLR4), что приводит к выработке воспалительных цитокинов , таких как TNF, которые вызывают повреждение и гибель клеток печени. [65] [66] [67] Эти события отмечают переход к стеатогепатиту , а в условиях хронического повреждения в конечном итоге развивается фиброз , создавая события, которые приводят к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. [65] Микроскопически изменения, которые можно увидеть, включают стеатоз с большими и набухшими гепатоцитами ( вздутие ), признаки клеточного повреждения и гибели клеток (апоптоз, некроз), признаки воспаления, особенно в зоне 3 печени , различную степень фиброза. и тела Мэллори . [65] [68] [69]
Диагноз гепатита ставится на основании некоторых или всех следующих признаков: признаков и симптомов человека, истории болезни, включая историю сексуального поведения и употребления психоактивных веществ, анализов крови, визуализации и биопсии печени . [32] В целом, для диагностики вирусного гепатита и других острых причин гепатита достаточно анализа крови и клинической картины. [17] [32] При других причинах гепатита, особенно хронических, анализы крови могут оказаться бесполезными. [32] В этом случае биопсия печени является золотым стандартом для установления диагноза: гистопатологический анализ способен выявить точную степень и характер воспаления и фиброза . [32] Биопсия обычно не является первоначальным диагностическим тестом, поскольку она инвазивна и связана с небольшим, но значительным риском кровотечения, который увеличивается у людей с повреждением печени и циррозом печени. [70]
Анализ крови включает в себя определение ферментов печени , серологическое исследование (т. е. на аутоантитела), тестирование нуклеиновых кислот (т. е. на ДНК/РНК вируса гепатита), биохимический анализ крови и общий анализ крови . [32] Характерные изменения ферментов печени могут указывать на определенные причины или стадии гепатита. [71] [72] Как правило, уровни АСТ и АЛТ повышены в большинстве случаев гепатита, независимо от того, проявляются ли у человека какие-либо симптомы. [32] Степень повышения (т.е. уровни в сотнях по сравнению с тысячами), преобладание повышения АСТ по сравнению с повышением АЛТ и соотношение между АСТ и АЛТ являются информативными для диагноза. [32]
Ультразвук , КТ и МРТ позволяют выявить стеатоз (жировые изменения) ткани печени и узловатость поверхности печени, указывающую на цирроз печени. [73] [74] КТ и особенно МРТ способны обеспечить более высокий уровень детализации, позволяя визуализировать и охарактеризовать такие структуры, как сосуды и опухоли в печени. [75] В отличие от стеатоза и цирроза, ни один визуализирующий тест не способен обнаружить воспаление печени (т.е. гепатит) или фиброз. [32] Биопсия печени является единственным точным диагностическим тестом, позволяющим оценить воспаление и фиброз печени. [32]
Вирусный гепатит в первую очередь диагностируется с помощью анализа крови на уровни вирусных антигенов (таких как поверхностный или основной антиген гепатита В ), противовирусных антител (таких как поверхностные антитела против гепатита В или антитела против гепатита А) или вирусной ДНК. /РНК. [17] [32] На ранней стадии заражения (т.е. в течение 1 недели) в крови обнаруживаются антитела IgM . [32] На поздних стадиях заражения и после выздоровления антитела IgG присутствуют и остаются в организме на срок до нескольких лет. [32] Таким образом, когда у пациента положительный результат на антитела IgG, но отрицательный на антитела IgM, он считается невосприимчивым к вирусу либо в результате предшествующего инфицирования и выздоровления, либо в результате предшествующей вакцинации. [32]
В случае гепатита B существуют анализы крови на наличие нескольких вирусных антигенов (которые являются различными компонентами вирионной частицы ) и антител. [76] Сочетание положительного результата на антиген и антитело может предоставить информацию о стадии инфекции (острой или хронической), степени репликации вируса и инфекционности вируса. [76]
Наиболее очевидным отличительным фактором между алкогольным стеатогепатитом (АСГ) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе. [77] Таким образом, у пациентов, которые не употребляют алкоголь или употребляют его в незначительной степени, диагноз алкогольного гепатита маловероятен. У тех, кто употребляет алкоголь, с такой же вероятностью может быть поставлен диагноз алкогольного или неалкогольного гепатита, особенно если одновременно имеется ожирение, диабет и метаболический синдром. При этом алкогольный и неалкогольный гепатит можно отличить по характеру нарушений ферментов печени; в частности, при алкогольном стеатогепатите АСТ>АЛТ с соотношением АСТ:АЛТ>2:1 и при неалкогольном стеатогепатите АЛТ>АСТ с соотношением АЛТ:АСТ>1,5:1. [77]
Биопсия печени показывает идентичные результаты у пациентов с СГ и НАСГ, а именно: наличие полиморфно-ядерной инфильтрации, некроза гепатоцитов и апоптоза в виде баллонной дегенерации , тел Мэллори и фиброза вокруг вен и синусов. [32]
Целью скрининга вирусного гепатита является выявление людей, инфицированных этим заболеванием, как можно раньше, еще до появления симптомов и повышения уровня трансаминаз. Это позволяет начать раннее лечение, которое может как предотвратить прогрессирование заболевания, так и снизить вероятность передачи инфекции другим людям. [78]
Гепатит А вызывает острое заболевание, которое не переходит в хроническое заболевание печени. Таким образом, роль скрининга заключается в оценке иммунного статуса у людей, которые подвергаются высокому риску заражения вирусом, а также у людей с известным заболеванием печени, у которых инфекция гепатита А может привести к печеночной недостаточности. [79] [80] Люди из этих групп, у которых еще нет иммунитета, могут получить вакцину против гепатита А. [ нужна цитата ]
К группе высокого риска и нуждающимся в скрининге относятся: [81] [82] [83]
Наличие IgG к вирусу гепатита А в крови указывает на перенесенное заражение вирусом или предшествующую вакцинацию. [84]
CDC , ВОЗ , USPSTF и ACOG рекомендуют проводить регулярный скрининг на гепатит B для определенных групп населения высокого риска. [85] [86] [87] [88] В частности, к этим группам населения относятся люди, которые:
Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет поверхностный антиген гепатита В ( HBsAg ). Если HBsAg присутствует, второй тест, обычно проводимый на том же образце крови, который выявляет антитела к коровому антигену вируса гепатита В (анти- HBcAg ), позволяет дифференцировать острую и хроническую инфекцию. [85] [89] Люди из группы высокого риска, чьи анализы крови на HBsAg отрицательные, могут получить вакцину против гепатита B , чтобы предотвратить инфекцию в будущем. [85] [86] [87] [88]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом С. [88] [90] [91] [92] [10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Для людей из вышеуказанных групп, чье воздействие продолжается, скрининг должен быть периодическим, хотя не существует установленного оптимального интервала скрининга. [92] AASLD рекомендует ежегодно проводить скрининг мужчин, имеющих половые контакты с ВИЧ-положительными мужчинами. [10] Людям, родившимся в США в период с 1945 по 1965 год, следует пройти однократное обследование (если у них нет других рисков заражения). [90] [92] [10]
Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет антитела к вирусу гепатита С. Если присутствуют антитела к вирусу гепатита С, подтверждающий тест на выявление РНК ВГС указывает на хроническое заболевание. [91] [10]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом D. [88] [90] [91] [92] [10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Гепатит D встречается крайне редко. Симптомы включают хроническую диарею, анальные и кишечные волдыри, фиолетовую мочу и запах изо рта сгоревшего попкорна. [85] [86] [87] Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет антитела к вирусу гепатита D. Если присутствуют антитела против вируса гепатита D, подтверждающий тест на выявление ДНК РНК HDV указывает на хроническое заболевание. [91] [10]
CDC рекомендует вакцинацию против гепатита А всем детям, начиная с одного года, а также тем, кто ранее не был иммунизирован и находится в группе высокого риска заражения этим заболеванием. [81] [82]
Детям в возрасте 12 месяцев и старше вакцинацию вводят в мышцу двумя дозами с интервалом 6–18 месяцев, и ее следует начинать до достижения возраста 24 месяцев. [93] Дозировка для взрослых немного отличается в зависимости от типа вакцины. Если вакцина предназначена только для гепатита А, в зависимости от производителя вводятся две дозы с интервалом 6–18 месяцев. [83] Если вакцина является комбинированной вакциной против гепатита А и гепатита В , может потребоваться до 4 доз. [83]
_coverage_in_countries_from_the_European_WHO_region_in_the_years_2000-2015.png/1280px-WHO-UNICEF_estimates_of_hepatitis_B_vaccine_(HepB-BD)_coverage_in_countries_from_the_European_WHO_region_in_the_years_2000-2015.png)
CDC рекомендует проводить плановую вакцинацию всех детей в возрасте до 19 лет вакциной против гепатита B. [94] Они также рекомендуют его тем, кто этого желает или находится в группе высокого риска. [82]
Плановая вакцинация против гепатита В начинается с введения первой дозы в мышцу перед выпиской новорожденного из больницы. Еще две дозы следует ввести до того, как ребенку исполнится 18 месяцев. [93]
Для детей, рожденных от матери с положительным поверхностным антигеном гепатита В, первая доза уникальна: в дополнение к вакцине необходимо также ввести иммуноглобулин против гепатита, причем оба препарата в течение 12 часов после рождения. Этих новорожденных также следует регулярно проверять на инфекцию, по крайней мере, в течение первого года жизни. [93]
Существует также комбинированный состав, включающий вакцины против гепатита А и В. [95]
В настоящее время в США нет вакцин против гепатита С или Е. [91] [96] [97] В 2015 году группа в Китае опубликовала статью о разработке вакцины против гепатита Е. [98] По состоянию на март 2016 года правительство США находилось в процессе набора участников для участия в IV фазе испытаний вакцины против гепатита Е. [99]
Поскольку гепатит А передается преимущественно орально-фекальным путем , основой профилактики, помимо вакцинации, являются соблюдение правил гигиены, доступ к чистой воде и правильное обращение со сточными водами. [82]
Поскольку гепатит B и C передаются через кровь и различные жидкости организма , профилактика направлена на проверку крови перед переливанием , воздержание от использования инъекционных наркотиков, соблюдение правил безопасного использования игл и острых предметов в медицинских учреждениях, а также практику безопасного секса. [30] [91]
Вирус гепатита D требует, чтобы человек сначала заразился вирусом гепатита B, поэтому усилия по профилактике должны быть сосредоточены на ограничении распространения гепатита B. У людей, страдающих хронической инфекцией гепатита B и находящихся в группе риска суперинфекции вирусом гепатита D, профилактические стратегии такие же, как и в отношении гепатита B. [97]
Гепатит Е передается преимущественно орально-фекальным путем, но может также передаваться через кровь и от матери к плоду. Основа профилактики гепатита Е аналогична профилактике гепатита А (а именно, соблюдение правил гигиены и использование чистой воды). [96]
Поскольку чрезмерное употребление алкоголя может привести к гепатиту и циррозу печени, следующие максимальные рекомендации по употреблению алкоголя: [101]
Чтобы предотвратить МАЖБП, рекомендуется поддерживать нормальный вес, придерживаться здоровой диеты, избегать добавления сахара и регулярно заниматься спортом. [102] [103]
В Соединенных Штатах всеобщая иммунизация привела к снижению на две трети числа госпитализаций и медицинских расходов из-за гепатита А. [104]
В Соединенных Штатах количество новых случаев гепатита B снизилось на 75% с 1990 по 2004 год. [105] Наибольшее снижение составили дети и подростки, что, вероятно, отражает реализацию рекомендаций 1999 года. [106]
Число случаев заражения гепатитом С ежегодно снижалось с 1980-х годов, но снова начало расти в 2006 году. [107] Данные неясны относительно того, можно ли это снижение объяснить программами обмена игл . [108]
Поскольку у людей с алкогольным гепатитом симптомы могут отсутствовать, его бывает трудно диагностировать, а число людей с этим заболеванием, вероятно, превышает многие оценки. [109] Такие программы, как «Анонимные алкоголики», добились успеха в снижении смертности от цирроза печени , но трудно оценить их успех в снижении заболеваемости алкогольным гепатитом. [110]
Лечение гепатита варьируется в зависимости от типа (острого или хронического) и тяжести заболевания.
Гепатит А обычно не переходит в хроническое состояние и редко требует госпитализации. [17] [81] Лечение носит поддерживающий характер и включает в себя такие меры, как внутривенная (в/в) гидратация и поддержание адекватного питания. [17] [81]
В редких случаях у людей с вирусом гепатита А может быстро развиться печеночная недостаточность, называемая фульминантной печеночной недостаточностью , особенно у пожилых людей и тех, у кого уже было заболевание печени, особенно гепатит С. [17] [81] Факторы риска смертности включают пожилой возраст и хронический гепатит С. [17] В этих случаях может потребоваться более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени. [17]
У здоровых пациентов 95–99% выздоравливают без долгосрочных последствий, и противовирусное лечение не является оправданным. [17] Возраст и сопутствующие заболевания могут привести к более длительному и тяжелому заболеванию. Некоторым пациентам необходима госпитализация, особенно тем, у которых имеются клинические признаки асцита, периферических отеков и печеночной энцефалопатии, а также лабораторные признаки гипогликемии , удлинение протромбинового времени , низкий уровень альбумина в сыворотке и очень высокий уровень билирубина в сыворотке . [17]
В этих редких, более тяжелых острых случаях пациентов успешно лечили противовирусной терапией, аналогичной той, которая используется в случаях хронического гепатита В, с использованием аналогов нуклеозидов, таких как энтекавир или тенофовир . Поскольку данных клинических исследований недостаточно, а лекарства, используемые для лечения, склонны к развитию резистентности , эксперты рекомендуют резервировать лечение для тяжелых острых случаев, а не легких и умеренных. [17]
Лечение хронического гепатита В направлено на контроль репликации вируса, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. [20] В США одобрены семь препаратов: [20]
Используемые в настоящее время методы лечения первой линии включают ПЭГ-ИНФ, энтекавир и тенофовир, в зависимости от предпочтений пациента и врача. [20] Начало лечения определяется рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и основано на определяемых уровнях вируса, положительном или отрицательном статусе HBeAg , Уровни АЛТ и, в некоторых случаях, семейный анамнез ГЦК и биопсия печени. [20] Пациентам с компенсированным циррозом печени лечение рекомендуется независимо от статуса HBeAg или уровня АЛТ, но рекомендации различаются в отношении уровней ДНК HBV; AASLD рекомендует проводить лечение при уровне ДНК, определяемом выше 2x10 3 МЕ/мл; EASL и ВОЗ рекомендуют лечение, когда уровни ДНК HBV обнаруживаются на любом уровне. [20] [87] Пациентам с декомпенсированным циррозом печени лечение и обследование на предмет трансплантации печени рекомендуются во всех случаях, если обнаруживается ДНК ВГВ. [20] [87] В настоящее время комплексное лечение не рекомендуется при лечении хронического ВГВ, поскольку оно не более эффективно в долгосрочной перспективе, чем индивидуальное лечение энтекавиром или тенофовиром. [20]
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний (AASLD-IDSA) рекомендуют противовирусное лечение всем пациентам с хроническим гепатитом С, за исключением тех, у кого есть дополнительные хронические заболевания, ограничивающие продолжительность их жизни. [10]
После приобретения персистенция вируса гепатита С, как правило, приводит к хроническому гепатиту С. Целью лечения является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). [111] Лучший способ снизить долгосрочный риск ГЦК — добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО). [111] УВО определяется как неопределяемая вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения и указывает на излечение. [112] [113] В настоящее время доступные методы лечения включают противовирусные препараты непрямого и прямого действия. [112] [113] Противовирусные препараты непрямого действия включают пегилированный интерферон (ПЭГ-ИФН) и рибавирин (РБВ), которые в комбинации исторически были основой терапии ВГС. [112] [113] Продолжительность лечения и ответ на него варьируются в зависимости от генотипа. [112] [113] Эти агенты плохо переносятся, но все еще используются в некоторых регионах с ограниченными ресурсами. [112] [113] В странах с высокими ресурсами их вытеснили противовирусные препараты прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; эти агенты нацелены на белки, ответственные за репликацию вируса, и включают следующие три класса: [112] [113]
Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, в зависимости от генотипа пациента , обозначаемого как генотипы 1–6. [113] Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и во всем мире, теперь можно вылечить с помощью противовирусного режима прямого действия. [113] Терапией первой линии GT1 является комбинация софосбувира и ледипасвира (SOF/LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, включая пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени. [113] Некоторым пациентам с ранним заболеванием требуется всего 8 недель лечения, тогда как пациентам с поздним фиброзом или циррозом печени, которые не ответили на предыдущее лечение, требуется 24 недели. [113] Стоимость остается основным фактором, ограничивающим доступ к этим лекарствам, особенно в странах с низкими ресурсами; Стоимость 12-недельного режима GT1 (SOF/LDV) оценивается в 94 500 долларов США. [112]
Гепатит D трудно лечить, а эффективные методы лечения отсутствуют. Интерферон альфа доказал свою эффективность в подавлении вирусной активности, но только на временной основе. [114]
Как и в случае с гепатитом А, лечение гепатита Е носит поддерживающий характер и включает отдых, обеспечение адекватного питания и питья. [115] Госпитализация может потребоваться в особо тяжелых случаях или беременным женщинам. [115]
Первой линией лечения алкогольного гепатита является лечение алкоголизма. [35] Для тех, кто полностью воздерживается от алкоголя, возможно обратить вспять заболевание печени и продлить жизнь; Было показано, что пациенты на каждой стадии заболевания получают пользу от предотвращения дополнительного повреждения печени. [35] [67] Помимо направления на психотерапию и другие программы лечения, лечение должно включать в себя оценку питания и психосоциальную оценку и лечение. [35] [67] [116] Пациентов также следует лечить соответствующим образом при сопутствующих признаках и симптомах, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекция. [67]
Тяжелый алкогольный гепатит имеет плохой прогноз и, как известно, трудно поддается лечению. [35] [67] [116] Без какого-либо лечения 20–50% пациентов могут умереть в течение месяца, но данные показывают, что лечение может продлить жизнь более чем на один месяц (т. е. снизить краткосрочную смертность). [35] [116] [117] Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (ПТХ), который является неспецифическим ингибитором ФНО , кортикостероиды , такие как преднизон или преднизолон (КС), кортикостероиды с N -ацетилцистеином (КС с NAC) и кортикостероиды с пентоксифиллин (КС с ПТХ). [116] Данные показывают, что КС в отдельности или КС с NAC наиболее эффективны для снижения краткосрочной смертности. [116] К сожалению, кортикостероиды противопоказаны некоторым пациентам, например, при активном желудочно-кишечном кровотечении, инфекции, почечной недостаточности или панкреатите. [35] [67] В таких случаях PTX может рассматриваться в индивидуальном порядке вместо CS; некоторые данные показывают, что ПТХ лучше, чем отсутствие лечения вообще, и может быть сопоставим с КС, в то время как другие данные не показывают никаких доказательств преимущества по сравнению с плацебо. [116] [117] К сожалению, в настоящее время не существует медикаментозного лечения, которое снижало бы риск смерти этих пациентов в долгосрочной перспективе, через 3–12 месяцев и далее. [116]
Слабые данные свидетельствуют о том, что экстракты расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольном заболевании печени и улучшить некоторые печеночные тесты (сывороточный билирубин и ГГТ ), не вызывая побочных эффектов, но без дальнейшего изучения нельзя дать твердую рекомендацию за или против расторопши. [118]
Модифицированную дискриминантную функцию Мэддри можно использовать для оценки тяжести и прогноза алкогольного гепатита, а также для оценки эффективности лечения кортикостероидами алкогольного гепатита.
Основным лечением НАСГ является постепенное снижение веса и увеличение физической активности. В Соединенных Штатах не было одобрено ни одного лекарства для лечения этого заболевания. [119]
Аутоиммунный гепатит обычно лечат иммунодепрессантами, такими как кортикостероиды преднизолон или преднизолон, активная версия преднизолона, не требующая синтеза в печени, либо отдельно, либо в сочетании с азатиоприном, и некоторые полагают, что комбинированная терапия предпочтительнее, чтобы обеспечить более низкие дозы кортикостероиды для уменьшения сопутствующих побочных эффектов [50] , хотя результаты эффективности лечения являются сравнительными. [120]
Лечение аутоиммунного гепатита состоит из двух этапов; начальный и поддерживающий этапы. Начальная фаза состоит из более высоких доз кортикостероидов, которые постепенно снижаются в течение нескольких недель до более низких доз. При комбинированном применении азатиоприн также назначают на начальном этапе. После завершения начальной фазы наступает поддерживающая фаза, состоящая из более низких доз кортикостероидов и в комбинированной терапии азатиоприна до нормализации показателей крови в печени. В результате лечения 66–91% пациентов достигают нормальных показателей печеночных тестов через два года, в среднем через 22 месяца. [50]
Почти все пациенты с инфекцией гепатита А полностью выздоравливают без осложнений, если до заражения они были здоровы. Аналогично, острые инфекции гепатита В имеют благоприятное течение с полным выздоровлением у 95–99% пациентов. [17] Определенные факторы могут предвещать худший результат, например, сопутствующие заболевания или первоначальные симптомы асцита, отеков или энцефалопатии. [17] В целом уровень смертности при остром гепатите низкий: ~0,1% в целом для случаев гепатита А и В, но в определенных группах населения показатели могут быть выше (суперинфекция гепатитом В и D, беременные женщины и т. д. ). [17]
В отличие от гепатитов А и В, гепатит С несет гораздо более высокий риск развития хронического гепатита, приближающийся к 85–90%. [121] Сообщается , что цирроз печени развивается у 20–50% пациентов с хроническим гепатитом С.
Другие редкие осложнения острого гепатита включают панкреатит , апластическую анемию , периферическую нейропатию и миокардит . [17]
Несмотря на относительно доброкачественное течение большинства вирусных случаев гепатита, молниеносный гепатит представляет собой редкое, но вызывающее опасения осложнение. Молниеносный гепатит чаще всего встречается при гепатитах B, D и E. Около 1–2% случаев гепатита E может привести к молниеносному гепатиту, но особенно восприимчивы беременные женщины, встречающиеся в 20% случаев. [122] Смертность в случаях молниеносного гепатита возрастает более чем на 80%, но те пациенты, которые выживают, часто полностью выздоравливают. Трансплантация печени может спасти жизнь пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. [123]
Инфекции гепатита D могут трансформировать доброкачественные случаи гепатита B в тяжелый прогрессирующий гепатит – явление, известное как суперинфекция . [124]
Острые инфекции гепатита В с меньшей вероятностью перерастают в хронические формы по мере увеличения возраста пациента, причем скорость прогрессирования приближается к 90% в случаях вертикальной передачи у младенцев по сравнению с риском в 1% у молодых людей. [20] В целом пятилетняя выживаемость при хроническом гепатите В колеблется от 97% в легких случаях до 55% в тяжелых случаях с циррозом печени. [20]
Большинство пациентов, заразившихся гепатитом D одновременно с гепатитом B (коинфекция), выздоравливают без развития хронической инфекции. У людей с гепатитом В, которые позже приобретают гепатит D (суперинфекция), хроническая инфекция встречается гораздо чаще (80–90%), а прогрессирование заболевания печени ускоряется. [114] [125]
Хронический гепатит С прогрессирует в сторону цирроза печени, при этом распространенность цирроза оценивается в 16% через 20 лет после заражения. [126] Хотя основной причиной смертности при гепатите С является терминальная стадия заболевания печени, гепатоцеллюлярная карцинома является важным дополнительным долгосрочным осложнением и причиной смерти при хроническом гепатите.
Уровень смертности увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания печени. У ряда пациентов с компенсированным циррозом печени, вызванным ВГС, 3,5- и 10-летняя выживаемость составила 96, 91 и 79% соответственно. [127] Пятилетняя выживаемость снижается до 50% в случае декомпенсации цирроза печени.
Гепатит А встречается во всем мире и проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий , связанных с фекальным загрязнением воды и источников пищи. [106] Вирусная инфекция гепатита А преобладает у детей в возрасте 5–14 лет, а младенцы заражаются редко. [106] У инфицированных детей клинические проявления заболевания практически отсутствуют или практически отсутствуют, в отличие от взрослых, у которых более 80% случаев заражения имеют симптомы. [128] Уровень инфицирования самый высокий в странах с низкими ресурсами, неадекватными общественными санитарными условиями и большой концентрацией населения. [17] [129] В таких регионах до 90% детей в возрасте до 10 лет инфицированы и имеют иммунитет, что соответствует как более низким показателям клинически симптоматических заболеваний, так и вспышек. [106] [129] [130] Наличие детской вакцины значительно снизило количество случаев заражения в Соединенных Штатах, при этом заболеваемость снизилась более чем на 95% по состоянию на 2013 год. [131] Парадоксально, но самые высокие показатели новых инфекций в настоящее время наблюдаются в молодые люди и взрослые с более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. [17] К конкретным группам населения, подвергающимся наибольшему риску, относятся: путешественники в эндемичные регионы, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, работающие с приматами, не являющимися людьми, люди с нарушениями свертываемости крови , получившие факторы свертывания крови, люди с хроническими заболеваниями печени в анамнезе. у которых коинфекция гепатитом А может привести к молниеносному гепатиту, а также у потребителей внутривенных наркотиков (редко). [106]
Гепатит B является наиболее распространенной причиной вирусного гепатита в мире: более 240 миллионов хронических носителей вируса, 1 миллион из которых проживают в Соединенных Штатах. [30] [106] Примерно у двух третей пациентов, у которых развилась острая инфекция гепатита В, не выявлено никакого идентифицируемого воздействия. [17] Из числа остро инфицированных 25% становятся пожизненными носителями вируса. [106] Риск заражения наиболее высок среди потребителей инъекционных наркотиков, людей с рискованным сексуальным поведением, медицинских работников, людей, перенесших многократные переливания крови, пациентов, перенесших трансплантацию органов, пациентов на диализе и новорожденных, инфицированных во время родов. [106] Около 780 000 смертей в мире связаны с гепатитом B. [30] Наиболее эндемичные регионы находятся в Африке к югу от Сахары и Восточной Азии, где до 10% взрослых являются хроническими носителями. [30] Уровень носителей в развитых странах значительно ниже, охватывая менее 1% населения. [30] Считается, что в эндемичных регионах передача связана с воздействием во время рождения и тесным контактом между младенцами раннего возраста. [17] [30]
Хронический гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. [132] Это распространенная медицинская причина трансплантации печени из-за ее тяжелых осложнений. [132] По оценкам, этим заболеванием страдают 130–180 миллионов человек в мире, что составляет немногим более 3% мирового населения. [91] [106] [132] В развивающихся регионах Африки, Азии и Южной Америки распространенность может достигать 10% населения. [106] В Египте зарегистрированы случаи заражения гепатитом С, достигающие 20%, что связано с ятрогенным загрязнением, связанным с лечением шистосомоза в 1950–1980-х годах. [17] [106] В настоящее время в Соединенных Штатах, по оценкам, инфицировано около 3,5 миллионов взрослых. [133] Гепатит С особенно распространен среди людей, родившихся между 1945 и 1965 годами, а это группа численностью около 800 000 человек, причем распространенность достигает 3,2% по сравнению с 1,6% среди населения США в целом. [17] Большинство хронических носителей гепатита С не знают о своем инфекционном статусе. [17] Наиболее распространенным способом передачи вируса гепатита С является воздействие продуктов крови при переливании крови (до 1992 г.) и внутривенных инъекциях наркотиков. [17] [106] Внутривенное введение наркотиков в анамнезе является наиболее важным фактором риска развития хронического гепатита С. [132] Другие восприимчивые группы населения включают лиц, занимающихся рискованным сексуальным поведением, детей инфицированных матерей и медицинских работников. [106]
Вирус гепатита D вызывает хронический и молниеносный гепатит в контексте коинфекции вирусом гепатита B. [106] В основном он передается несексуальным путем и через иглы. [17] [106] Восприимчивость к гепатиту D различается в зависимости от географического региона. [17] [106] В США и Северной Европе в группу риска входят потребители наркотиков, вводящие внутривенно, и люди, получающие многократные переливания крови. [17] [106] В Средиземноморье гепатит D преобладает среди людей, инфицированных вирусом гепатита B. [17] [106]
Подобно гепатиту А, гепатит Е проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением источников воды. [17] Ежегодно от него умирает более 55 000 человек, при этом примерно 20 миллионов человек во всем мире предположительно инфицированы этим вирусом. [96] Он поражает преимущественно молодых людей, вызывая острый гепатит. [17] [134] У инфицированных беременных женщин инфекция гепатитом Е может привести к молниеносному гепатиту с уровнем смертности в третьем триместре беременности, достигающим 30%. [106] [134] Восприимчивы также люди с ослабленной иммунной системой, например реципиенты трансплантатов органов. [134] Инфекция встречается редко в Соединенных Штатах, но ее уровень высок в развивающихся странах (Африка, Азия, Центральная Америка, Ближний Восток). [17] [134] Многие генотипы существуют и по-разному распространены по всему миру. [96] Имеются некоторые свидетельства заражения животных гепатитом Е, служащего резервуаром заражения человека. [106]
Алкогольный гепатит (АГ) в тяжелой форме имеет месячную смертность, достигающую 50%. [67] [68] [135] Большинство людей, у которых развивается АГ, — мужчины, но женщины подвергаются более высокому риску развития АГ и ее осложнений, вероятно, вторичных по отношению к большому количеству жира в организме и различиям в метаболизме алкоголя. [68] Другие способствующие факторы включают молодой возраст <60 лет, злоупотребление алкоголем, плохое питание, ожирение и коинфекцию гепатита С. [68] По оценкам, до 20% людей с АГ также инфицированы гепатитом С. [136] В этой популяции наличие вируса гепатита С приводит к более тяжелому заболеванию с более быстрым прогрессированием в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному и повышенная смертность. [68] [136] [137] Ожирение увеличивает вероятность прогрессирования цирроза печени в случаях алкогольного гепатита. [68] По оценкам, у 70% людей с АГ развивается цирроз печени. [68]
По прогнозам, к 2020 году неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) станет основной причиной трансплантации печени в США, вытесняя хроническое заболевание печени, вызванное гепатитом С. [138] Около 20–45% населения США страдают НАЖБП, а 6% есть НАСГ. [32] [44] По оценкам, распространенность НАСГ в мире составляет 3–5%. [139] Среди пациентов с НАСГ, у которых развивается цирроз печени , около 2% в год, вероятно, перерастают в гепатоцеллюлярную карциному . [139] По оценкам, распространенность гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАЖБП, во всем мире составляет 15–30%. [140] НАСГ считается основной причиной цирроза печени примерно у 25% пациентов в США, что составляет 1–2% населения в целом. [140]
Первоначальные сообщения о синдроме, который, как мы теперь считаем, скорее всего, является гепатитом, начали появляться около 3000 г. до н.э. На глиняных табличках, служивших медицинскими справочниками для древних шумеров, описывались первые наблюдения желтухи. Шумеры верили, что печень является домом души, и приписывали появление желтухи нападению на печень дьявола по имени Аххазу . [141]
Около 400 г. до н.э. Гиппократ записал первые документальные свидетельства об эпидемической желтухе, в частности отметив уникальное молниеносное течение группы пациентов, которые все умерли в течение двух недель. Он писал: «Желчь, содержащаяся в печени, полна слизи и крови и извергается... После такой сыпи больной вскоре бредит, злится, говорит вздор и лает, как собака». [142]
Учитывая плохие санитарные условия войны, инфекционная желтуха играла большую роль в качестве основной причины смертности среди солдат в наполеоновских войнах, в американской войне за независимость и в обеих мировых войнах. [143] Во время Второй мировой войны число солдат, заболевших гепатитом, превысило 10 миллионов.
Во время Второй мировой войны солдаты получали вакцины против таких заболеваний, как желтая лихорадка , но эти вакцины были стабилизированы человеческой сывороткой, предположительно зараженной вирусами гепатита, что часто вызывало эпидемии гепатита. [144] Было подозрение, что эти эпидемии были вызваны отдельным инфекционным агентом, а не самим вирусом желтой лихорадки, после того как было отмечено 89 случаев желтухи в течение нескольких месяцев после вакцинации из общего числа 3100 пациентов, которые были вакцинированы. После смены посевного штамма вируса при последующих 8000 прививках случаев желтухи не наблюдалось. [145]
Исследователь из Нью-Йоркского университета Сол Кругман продолжал это исследование в 1950-х и 1960-х годах, наиболее печально известными стали его эксперименты на умственно отсталых детях в государственной школе Уиллоубрук в Нью-Йорке, многолюдном городском учреждении, где инфекции гепатита были весьма эндемичны для студенческой среды. Кругман ввел студентам гамма-глобулин, тип антител. Увидев временную защиту от инфекции, обеспечиваемую этим антителом, он затем попытался ввести студентам живой вирус гепатита. Кругман также брал фекалии у инфицированных студентов, смешивал их с молочными коктейлями и кормил вновь поступивших детей. [146]
Его исследование вызвало много споров, поскольку люди протестовали против сомнительной этики выбранной целевой группы населения. Генри Бичер был одним из ведущих критиков в статье, опубликованной в Медицинском журнале Новой Англии в 1966 году, утверждая, что родители не осознавали рисков, связанных с согласием, и что исследование проводилось с целью принести пользу другим за счет детей. [147] Более того, он утверждал, что бедные семьи с детьми с умственными отклонениями часто чувствовали давление, заставляющее присоединиться к исследовательскому проекту, чтобы получить доступ в школу со всеми образовательными и вспомогательными ресурсами, которые будут сопровождать его. [148] Другие представители медицинского сообщества высказались в поддержку исследования Кругмана с точки зрения его широкой пользы и понимания вируса гепатита, а Уиллоубрук продолжает оставаться часто цитируемым примером в дебатах о медицинской этике. [149]
Следующее открытие относительно гепатита В было сделано по счастливой случайности доктором Барухом Блумбергом , исследователем из НИЗ, который не ставил перед собой задачу исследовать гепатит, а скорее изучал генетику липопротеинов. Он путешествовал по всему миру, собирая образцы крови, исследуя взаимодействие между болезнями, окружающей средой и генетикой с целью разработки целевых вмешательств для людей из группы риска, которые могли бы предотвратить их заболевание. [150] Он заметил неожиданное взаимодействие между кровью пациента с гемофилией , получившего множественные переливания, и белком, обнаруженным в крови коренного австралийца. [151] Он назвал белок «Австралийским антигеном» и сделал его центром своих исследований. Он обнаружил более высокую распространенность белка в крови пациентов из развивающихся стран по сравнению с пациентами из развитых стран и отметил связь антигена с другими заболеваниями, такими как лейкемия и синдром Дауна. [152] В конце концов, он пришел к единому выводу, что австралийский антиген связан с вирусным гепатитом.
В 1970 году Дэвид Дейн впервые выделил вирион гепатита B в лондонской больнице Миддлсекс и назвал вирион 42-нм «частицей Дейна». [148] На основании его связи с поверхностью вируса гепатита В австралийский антиген был переименован в «поверхностный антиген гепатита В» или HBsAg .
Блюмберг продолжал изучать антиген и в конечном итоге разработал первую вакцину против гепатита B с использованием плазмы, богатой HBsAg, за что он получил Нобелевскую премию по медицине в 1976 году. [153]
В целом, гепатит составляет значительную часть расходов на здравоохранение как в развивающихся, так и в развитых странах, и ожидается, что в некоторых развивающихся странах он будет расти. [154] [155] Хотя инфекции гепатита А являются самоограничивающимися явлениями, в Соединенных Штатах они связаны со значительными расходами. [156] Было подсчитано, что прямые и косвенные затраты составляют примерно 1817 и 2459 долларов США соответственно на случай, и что в среднем на одного инфицированного взрослого теряется 27 рабочих дней. [156] Отчет 1997 года показал, что однократная госпитализация по поводу гепатита А стоила в среднем 6900 долларов США, а общие ежегодные расходы на здравоохранение составляли около 500 миллионов долларов США. [157] Исследования экономической эффективности показали, что массовая вакцинация взрослых невозможна, но заявили, что комбинированная вакцинация против гепатита А и В детей и групп риска (люди из эндемичных районов, медицинские работники) может быть целесообразной. [158]
На гепатит B приходится гораздо больший процент расходов на здравоохранение в эндемичных регионах, таких как Азия. [159] [160] В 1997 году на его долю приходилось 3,2% общих расходов на здравоохранение в Южной Корее, а прямые затраты составили 696 миллионов долларов. [160] Большая часть этой суммы была потрачена на лечение симптомов и осложнений заболевания. [161] Хронические инфекции гепатита B не так эндемичны в Соединенных Штатах, но в 1990 году на их долю пришлось 357 миллионов долларов расходов на госпитализацию. [154] Эта цифра выросла до 1,5 миллиардов долларов в 2003 году, но оставалась стабильной по состоянию на 2006 год, что может можно отнести на счет внедрения эффективных медикаментозных методов лечения и кампаний вакцинации. [154] [155]
Люди, инфицированные хроническим гепатитом С, как правило, часто пользуются услугами системы здравоохранения во всем мире. [162] Подсчитано, что ежемесячные расходы на человека, инфицированного гепатитом С в Соединенных Штатах, составят 691 доллар. [162] Эта цифра почти удваивается и составляет 1227 долларов для людей с компенсированным (стабильным) циррозом печени, в то время как ежемесячные расходы для людей с декомпенсированным (ухудшающимся) циррозом почти в пять раз выше и составляют 3682 доллара. [162] Широкомасштабные последствия гепатита затрудняют оценку косвенных затрат, но исследования предполагают, что общие затраты в Соединенных Штатах составляют 6,5 миллиардов долларов в год. [154] В Канаде 56% расходов, связанных с ВГС, приходится на цирроз печени, а общий объем расходов, связанных с вирусом, как ожидается, достигнет пика в 396 миллионов канадских долларов в 2032 году. [163]
Крупнейшая вспышка вируса гепатита А в истории США произошла среди людей, которые ели в ныне несуществующем ресторане мексиканской кухни, расположенном в Монаке, штат Пенсильвания, в конце 2003 года. [164] Более 550 человек, посетивших этот ресторан в период с сентября по октябрь 2003 года, были инфицированы. с вирусом, трое из которых умерли в результате. [164] Внимание чиновников здравоохранения о вспышке было доведено, когда местные врачи скорой помощи заметили значительный рост случаев гепатита А в округе. [165] После проведения расследования Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объяснили, что источником вспышки стало употребление зараженного сырого зеленого лука . В то время ресторан закупал запас зеленого лука на фермах в Мексике. [164] Считается, что зеленый лук мог быть заражен в результате использования загрязненной воды для орошения, ополаскивания или обледенения сельскохозяйственных культур, а также в результате обращения с овощами инфицированными людьми. [164] До этого зеленый лук вызывал аналогичные вспышки гепатита А на юге США, но не в таких же масштабах. [164] Центры по контролю и профилактике заболеваний полагают, что использование в ресторане большого общего ведра для измельченного сырого зеленого лука позволило смешивать незараженные растения с зараженными, увеличивая количество переносчиков инфекции и усиливая вспышку. [164] Ресторан был закрыт, как только был обнаружен его источник, и более 9000 человек получили иммуноглобулин против гепатита А , потому что они либо ели в ресторане, либо находились в тесном контакте с кем-то, кто это сделал. [164]
Лица, инфицированные ВИЧ, несут особенно тяжелое бремя коинфекции ВИЧ-ВГС . [166] [167] Согласно недавнему исследованию ВОЗ , вероятность заражения вирусом гепатита С была в шесть раз выше у тех, кто также был заражен ВИЧ. [167] Распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС во всем мире оценивается в 6,2%, что составляет более 2,2 миллиона человек. [167] Внутривенное употребление наркотиков было независимым фактором риска заражения ВГС. [132] Согласно исследованию ВОЗ, распространенность сочетанной инфекции ВИЧ-ВГС была заметно выше – 82,4% среди тех, кто употреблял инъекционные наркотики, по сравнению с населением в целом (2,4%). [167] В исследовании коинфекции ВИЧ-ВГС среди ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), общая распространенность антител против гепатита С оценивалась в 8,1% и увеличивалась до 40% среди ВИЧ-положительных МСМ. который также вводил наркотики. [166]
Вертикальная передача вносит значительный вклад в число новых случаев ВГВ каждый год: в эндемичных странах 35–50% случаев передачи вируса от матери новорожденному приходится на 35–50%. [88] [168] Вертикальная передача происходит в основном через контакт новорожденного с материнской кровью и вагинальными выделениями во время рождения. [168] Хотя риск развития хронической инфекции среди взрослых, заразившихся вирусом, составляет примерно 5%, среди новорожденных, подверженных вертикальной передаче, он достигает 95%. [88] [169] Риск передачи вируса составляет примерно 10–20%, если в материнской крови положительный результат на HBsAg, и до 90%, если он также положителен на HBeAg . [88]
Учитывая высокий риск перинатальной передачи, Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют проверять всех беременных женщин на ВГВ во время их первого дородового визита. [88] [170] Для неиммунных беременных женщин вакцинация против ВГВ безопасна. [88] [168] На основании ограниченных имеющихся данных Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует противовирусную терапию беременным женщинам, у которых вирусная нагрузка превышает 200 000 МЕ/мл. [171] Все больше данных показывает, что противовирусная терапия, начатая в третьем триместре, значительно снижает передачу вируса новорожденному. [168] [171] Систематический обзор базы данных Регистра антиретровирусных препаратов для беременных показал, что при приеме тенофовира не было повышенного риска врожденных аномалий ; по этой причине, наряду с его эффективностью и низким риском резистентности, AASLD рекомендует этот препарат. [171] [172] Систематический обзор и метаанализ 2010 года показали, что прием препарата Ламивудин в начале третьего триместра также значительно снижает передачу ВГВ от матери ребенку без каких-либо известных побочных эффектов. [173]
ACOG заявляет, что имеющиеся данные не позволяют предположить, что какой-либо конкретный способ родоразрешения (например, вагинальные или кесарево сечение ) лучше снижает вертикальную передачу инфекции у матерей с ВГВ . [88]
ВОЗ и CDC рекомендуют, чтобы новорожденные, рожденные от матерей с ВГВ , получали иммуноглобулин против гепатита В ( HBIG ), а также вакцину против ВГВ в течение 12 часов после рождения. [85] [87] Для младенцев, получивших HBIG и вакцину против гепатита В, грудное вскармливание безопасно. [88] [168]
Оценки уровня вертикальной передачи ВГС варьируются от 2 до 8%; Систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что риск составляет 5,8% у ВГС-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин. [88] [174] В том же исследовании было обнаружено, что риск вертикальной передачи составляет 10,8% у ВГС-положительных и ВИЧ-положительных женщин. [174] Другие исследования показали, что риск вертикальной передачи ВИЧ среди ВИЧ-положительных женщин достигает 44%. [88] Риск вертикальной передачи выше, если вирус обнаруживается в крови матери. [174]
Данные не указывают на то, что способ родоразрешения (т.е. вагинальный или кесарево сечение) влияет на вертикальную передачу. [88]
Для женщин, инфицированных ВГС и ВИЧ-отрицательных, грудное вскармливание безопасно. В рекомендациях CDC предлагается избегать этого, если у женщины соски потрескались или кровоточат, чтобы снизить риск передачи инфекции. [88] [90]
Беременные женщины, заразившиеся ВГЕ, подвергаются значительному риску развития молниеносного гепатита, при этом уровень материнской смертности достигает 20–30%, чаще всего в третьем триместре. [17] [88] [168] Систематический обзор и метаанализ 47 исследований, в которых приняли участие 3968 человек, проведенный в 2016 году, показал, что уровень материнской смертности (CFR) составляет 20,8%, а CFR плода — 34,2%; среди женщин, у которых развилась фульминантная печеночная недостаточность, CFR составил 61,2%. [175]
Печень — самый большой орган внутри вашего тела. Он помогает организму переваривать пищу, накапливать энергию и выводить яды. Гепатит – это воспаление печени.
Основной причиной смертности после чрескожной биопсии печени является внутрибрюшинное кровотечение, как показано в ретроспективном итальянском исследовании 68 000 чрескожных биопсий печени, в котором все шесть пациентов умерли от внутрибрюшинного кровотечения. Трое из этих пациентов перенесли лапаротомию, и у всех был либо цирроз печени, либо злокачественное заболевание, оба из которых являются факторами риска кровотечения.
