Инфаркт миокарда ( ИМ ), широко известный как сердечный приступ , возникает, когда поток крови уменьшается или останавливается в одной из коронарных артерий сердца , вызывая инфаркт (гибель тканей) сердечной мышцы . [1] Наиболее распространенным симптомом является боль или дискомфорт в груди , который может распространяться на плечо, руку, спину, шею или челюсть. [1] Часто такая боль возникает в центре или левой части грудной клетки и длится более нескольких минут. [1] Иногда дискомфорт может напоминать изжогу . [1] Другие симптомы могут включать одышку , тошноту , слабость , холодный пот , чувство усталости и снижение уровня сознания . [1] Около 30% людей имеют атипичные симптомы. [8] Женщины чаще жалуются без боли в груди, а вместо этого испытывают боль в шее, руке или чувство усталости. [11] Среди людей старше 75 лет около 5% перенесли ИМ с небольшими симптомами в анамнезе или вообще без них. [12] ИМ может вызвать сердечную недостаточность , нерегулярное сердцебиение , кардиогенный шок или остановку сердца . [3] [4]
Большинство ИМ возникает из-за ишемической болезни сердца . [3] Факторы риска включают высокое кровяное давление , курение , диабет , отсутствие физических упражнений , ожирение , высокий уровень холестерина в крови , плохое питание и чрезмерное употребление алкоголя . [5] [6] Полная закупорка коронарной артерии , вызванная разрывом атеросклеротической бляшки, обычно является основным механизмом ИМ. [3] ИМ реже вызываются спазмами коронарных артерий , которые могут быть вызваны, среди прочего, кокаином , значительным эмоциональным стрессом (часто известным как синдром такоцубо или синдром разбитого сердца ) и сильным холодом. [13] [14] Для постановки диагноза полезны многие тесты, включая электрокардиограмму (ЭКГ), анализы крови и коронарографию . [7] ЭКГ, которая представляет собой запись электрической активности сердца, может подтвердить ИМ с подъемом ST (ИМпST), если имеется элевация ST . [8] [15] Обычно используемые анализы крови включают тропонин и реже креатинкиназу MB . [7]
Лечение ИМ имеет решающее значение во времени. [16] Аспирин является подходящим средством немедленной терапии при подозрении на ИМ. [9] Для облегчения боли в груди можно использовать нитроглицерин или опиоиды ; однако они не улучшают общие результаты. [8] [9] Дополнительный кислород рекомендуется людям с низким уровнем кислорода или одышкой. [9] При ИМпST методы лечения пытаются восстановить приток крови к сердцу и включают чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), при котором артерии раскрываются и могут быть стентированы , или тромболизис , при котором закупорка устраняется с помощью лекарств. [8] Людям с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) часто назначают разжижающий кровь гепарин с дополнительным применением ЧКВ у лиц из группы высокого риска. [9] Людям с закупоркой нескольких коронарных артерий и диабетом вместо ангиопластики может быть рекомендовано аортокоронарное шунтирование (АКШ) . [17] После ИМ обычно рекомендуются изменения образа жизни, а также длительное лечение аспирином, бета-блокаторами и статинами . [8]
В 2015 году во всем мире произошло около 15,9 миллионов инфарктов миокарда. [10] Более 3 миллионов человек имели ИМ с подъемом сегмента ST, а более 4 миллионов имели ИМбпST. [18] ИМпST встречаются примерно в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. [19] Ежегодно в США около миллиона человек заболевают ИМ. [3] В развитых странах риск смерти у тех, у кого был ИМпST, составляет около 10%. [8] В период с 1990 по 2010 год частота ИМ для данного возраста снизилась во всем мире. [20] В 2011 году ИМ входил в пятерку самых дорогих состояний при госпитализации в США, стоимость лечения составила около 11,5 миллиардов долларов США. 612 000 госпитализаций. [21]
Инфарктом миокарда (ИМ) называют гибель тканей ( инфаркт ) сердечной мышцы ( миокарда ), вызванную ишемией, отсутствием доставки кислорода к ткани миокарда. Это тип острого коронарного синдрома , который описывает внезапное или кратковременное изменение симптомов, связанных с притоком крови к сердцу. [22] В отличие от другого типа острого коронарного синдрома, нестабильной стенокардии , инфаркт миокарда возникает при гибели клеток, которую можно оценить путем измерения биомаркеров крови (сердечного белка тропонина ) с помощью анализа крови . [23] При наличии признаков ИМ его можно классифицировать как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) на основании результатов ЭКГ . [24]
Фраза «сердечный приступ» часто используется неспецифически для обозначения инфаркта миокарда. ИМ отличается от остановки сердца , но может вызвать ее , когда сердце не сокращается вообще или настолько плохо, что все жизненно важные органы перестают функционировать, что приводит к смерти. [25] Это также отличается от сердечной недостаточности , при которой насосная функция сердца нарушается. Однако ИМ может привести к сердечной недостаточности. [26]
Боль в груди, которая может иррадиировать или не иррадиировать в другие части тела, является наиболее типичным и значимым симптомом инфаркта миокарда. Это может сопровождаться другими симптомами, такими как потливость. [27]
Боль в груди является одним из наиболее частых симптомов острого инфаркта миокарда и часто описывается как ощущение стеснения, давления или сдавливания. Боль чаще всего иррадиирует в левую руку, но может также иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, правую руку, спину и верхнюю часть живота . [28] [29] Боль, наиболее характерная для острого ИМ и имеющая самый высокий коэффициент правдоподобия , — это боль, иррадиирующая в правую руку и плечо. [30] [29] Аналогичным образом, боль в груди, похожая на предыдущий сердечный приступ, также наводит на размышления. [31] Боль, связанная с ИМ, обычно носит диффузный характер, не меняется в зависимости от положения и длится более 20 минут. [24] Его можно охарактеризовать как ощущение давления, стеснения, ножевидного, разрывающего, жгучего характера (все это проявляется и при других заболеваниях). Это могло ощущаться как необъяснимое беспокойство, а боль могла вообще отсутствовать. [29] Классически считалось, что симптом Левина , при котором человек локализует боль в груди, сжимая один или оба кулака над грудиной , является предиктором сердечной боли в груди, хотя проспективное обсервационное исследование показало, что он имеет плохую положительную прогностическую ценность . [32]
Обычно боль в груди из-за ишемии, будь то нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда, уменьшается при применении нитроглицерина , однако нитроглицерин может также облегчить боль в груди, возникающую несердечных причин. [33]
Боль в груди может сопровождаться потливостью , тошнотой или рвотой и обмороком [24] [30] , и эти симптомы могут также возникать без какой-либо боли. [28] Головокружение или дурнота являются обычным явлением и возникают из-за снижения поступления кислорода и крови в мозг. У женщин наиболее распространенными симптомами инфаркта миокарда являются одышка, слабость и утомляемость . [34] У женщин чаще наблюдаются необычные или необъяснимые симптомы усталости, тошноты или рвоты. [35] Женщины, перенесшие сердечные приступы, чаще страдают сердцебиением, болями в спине, затрудненным дыханием, рвотой и болью в левой руке, чем мужчины, хотя исследования, показывающие эти различия, имели высокую вариабельность. [36] Женщины реже сообщают о боли в груди во время сердечного приступа и чаще сообщают о тошноте, боли в челюсти, боли в шее, кашле и усталости, хотя эти результаты в разных исследованиях противоречивы. [37] У женщин с сердечными приступами также чаще наблюдались расстройства желудка, головокружение, потеря аппетита и потеря сознания. [38] Одышка является распространенным, а иногда и единственным симптомом, возникающим, когда повреждение сердца ограничивает выброс левого желудочка , при этом одышка возникает либо из-за низкого содержания кислорода в крови , либо из-за отека легких . [28] [39] Другие менее распространенные симптомы включают слабость, головокружение , сердцебиение и отклонения в частоте сердечных сокращений или артериальном давлении . [16] Эти симптомы, вероятно, вызваны массивным выбросом катехоламинов из симпатической нервной системы , который возникает в ответ на боль и, если присутствует, на низкое кровяное давление . [40] Потеря сознания может наступить при инфаркте миокарда вследствие недостаточного притока крови к мозгу и кардиогенном шоке , а также внезапной смерти , чаще всего вследствие развития фибрилляции желудочков . [41] Когда мозг слишком долго находился без кислорода из-за инфаркта миокарда, может возникнуть кома . Остановка сердца и атипичные симптомы, такие как сердцебиение , чаще встречаются у женщин, пожилых людей, больных диабетом, у людей, только что перенесших операцию, и у пациентов в критическом состоянии. [24]
«Тихий» инфаркт миокарда может протекать вообще без каких-либо симптомов. [12] Эти случаи могут быть обнаружены позже с помощью электрокардиограммы , анализа ферментов крови или при вскрытии после смерти человека. Такие немые инфаркты миокарда составляют от 22 до 64% всех инфарктов [12] и чаще встречаются у пожилых людей , [12] у больных сахарным диабетом [16] и после трансплантации сердца . У людей с диабетом различия в болевом пороге , автономная нейропатия и психологические факторы были названы возможными объяснениями отсутствия симптомов. [42] При трансплантации сердца донорское сердце не полностью иннервируется нервной системой реципиента. [43]
Наиболее значимыми факторами риска инфаркта миокарда являются пожилой возраст, активное курение , высокое кровяное давление , сахарный диабет , а также уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности . [44] Многие факторы риска инфаркта миокарда являются общими с ишемической болезнью сердца , основной причиной инфаркта миокарда, [16] с другими факторами риска, включая мужской пол, низкий уровень физической активности, семейный анамнез , ожирение и употребление алкоголя. . [16] Факторы риска заболеваний миокарда часто включаются в шкалы стратификации факторов риска, такие как Фрамингемская шкала риска . [19] В любом возрасте мужчины подвергаются большему риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем женщины. [45] Высокий уровень холестерина в крови является известным фактором риска, особенно высокий уровень липопротеинов низкой плотности , низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов . [46]
Многие факторы риска инфаркта миокарда потенциально поддаются изменению, наиболее важным из которых является курение табака (включая пассивное курение ). [16] Курение, по-видимому, является причиной около 36%, а ожирение — причиной 20% ишемической болезни сердца . [47] Отсутствие физической активности связано с 7–12% случаев. [47] [48] Менее распространенные причины включают причины, связанные со стрессом, такие как стресс на работе , на который приходится около 3% случаев, [47] и хронический высокий уровень стресса. [49]
Существуют различные данные о важности насыщенных жиров в развитии инфаркта миокарда. Исследования показали, что употребление полиненасыщенных жиров вместо насыщенных жиров связано со снижением риска инфаркта миокарда [50] , в то время как другие исследования находят мало доказательств того, что сокращение потребления насыщенных жиров в рационе или увеличение потребления полиненасыщенных жиров влияет на риск сердечного приступа. [51] [52] Диетический холестерин, по-видимому, не оказывает существенного влияния на уровень холестерина в крови, поэтому рекомендации по его потреблению могут не потребоваться. [53] Трансжиры действительно повышают риск. [51] Острый и длительный прием большого количества алкогольных напитков (3–4 и более в день) увеличивает риск сердечного приступа. [54]
Семейный анамнез ишемической болезни сердца или ИМ, особенно если у человека есть родственник первой линии мужского пола (отец, брат), перенесший инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет, или родственница первой линии женского пола (мать, сестра) в возрасте до 65 лет. увеличивает риск развития ИМ. [45]
Полногеномные исследования ассоциаций обнаружили 27 генетических вариантов, которые связаны с повышенным риском инфаркта миокарда. [55] Самая сильная ассоциация ИМ была обнаружена с хромосомой 9 на коротком плече p в локусе 21, который содержит гены CDKN2A и 2B, хотя вовлеченные однонуклеотидные полиморфизмы находятся в пределах некодирующей области. [55] Большинство этих вариантов находятся в регионах, которые ранее не были вовлечены в ишемическую болезнь сердца. Следующие гены связаны с ИМ: PCSK9 , SORT1 , MIA3 , WDR12 , MRAS , PHACTR1 , LPA , TCF21 , MTHFDSL, ZC3HC1 , CDKN2A , 2B , ABO , PDGF0, APOA5 , MNF1ASM283, COL4A1 , HHIPC1, SMAD3 , ADAMTS7 , РАС1 , SMG6 , SNF8 , LDLR , SLC5A3 , MRPS6 , KCNE2 . [55]
Риск возникновения инфаркта миокарда увеличивается с возрастом, низкой физической активностью и низким социально-экономическим статусом . [45] Сердечные приступы чаще случаются в утренние часы, особенно между 6 часами утра и полуднем. [56] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вероятность возникновения сердечных приступов утром как минимум в три раза выше, чем поздним вечером. [57] Сменная работа также связана с более высоким риском ИМ. [58] Один анализ выявил рост числа сердечных приступов сразу после начала перехода на летнее время . [59]
Женщины, использующие комбинированные пероральные контрацептивы, имеют умеренно повышенный риск инфаркта миокарда, особенно при наличии других факторов риска. [60] Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), даже в течение недели, увеличивает риск. [61]
Эндометриоз у женщин в возрасте до 40 лет является выявленным фактором риска. [62]
Загрязнение воздуха также является важным поддающимся изменению риском. Кратковременное воздействие загрязнений воздуха, таких как окись углерода , диоксид азота и диоксид серы (но не озон ), было связано с ИМ и другими острыми сердечно-сосудистыми событиями. [63] В случае внезапной сердечной смерти каждое увеличение индекса стандартов загрязнения на 30 единиц коррелировало с увеличением на 8% риска внебольничной остановки сердца в день воздействия. [64] Экстремальные температуры также связаны с этим. [65]
Ряд острых и хронических инфекций , включая Chlamydophila pneumoniae , грипп , Helicobacter pylori и Porphyromonas gingivalis, среди других, связаны с атеросклерозом и инфарктом миокарда. [66] По состоянию на 2013 год нет никаких доказательств пользы антибиотиков или вакцинации , однако это ставит под сомнение эту связь. [66] [67] Инфаркт миокарда также может возникнуть как позднее последствие болезни Кавасаки . [68]
Отложения кальция в коронарных артериях можно обнаружить с помощью компьютерной томографии . Кальций, обнаруженный в коронарных артериях, может предоставить прогностическую информацию, выходящую за рамки классических факторов риска. [69] Высокий уровень аминокислоты гомоцистеина в крови связан с преждевременным атеросклерозом; [70] вопрос о том, является ли повышенный гомоцистеин в пределах нормы причиной этого, остается спорным. [71]
У людей без выраженной ишемической болезни сердца возможными причинами инфаркта миокарда являются спазм коронарных артерий или расслоение коронарной артерии . [72]
Наиболее частой причиной инфаркта миокарда является разрыв атеросклеротической бляшки на артерии , кровоснабжающей сердечную мышцу. [41] [73] Бляшки могут стать нестабильными, разрываться и, кроме того, способствовать образованию тромба , который блокирует артерию; это может произойти за считанные минуты. Закупорка артерии может привести к гибели тканей, снабжаемых этой артерией. [74] Атеросклеротические бляшки часто присутствуют в течение десятилетий, прежде чем они приводят к появлению симптомов. [74]
Постепенное накопление холестерина и фиброзной ткани в бляшках в стенках коронарных артерий или других артерий, обычно в течение десятилетий, называется атеросклерозом . [75] Атеросклероз характеризуется прогрессирующим воспалением стенок артерий. [74] Клетки воспаления, особенно макрофаги , перемещаются в стенки пораженных артерий. Со временем они перенасыщаются продуктами холестерина, особенно ЛПНП , и превращаются в пенистые клетки . Холестериновое ядро формируется по мере отмирания пенистых клеток. В ответ на факторы роста, секретируемые макрофагами, гладкомышечные и другие клетки перемещаются в бляшку и действуют, стабилизируя ее. Стабильная бляшка может иметь толстую фиброзную покрышку с кальцификацией . Если воспаление продолжается, шляпка может быть тонкой или изъязвленной. Под воздействием давления, связанного с кровотоком, бляшки, особенно с тонкой оболочкой, могут разорваться и вызвать образование сгустка крови (тромб). [74] Кристаллы холестерина связаны с разрывом бляшек в результате механического повреждения и воспаления. [76]
Атеросклеротическая болезнь не является единственной причиной инфаркта миокарда, но она может усугублять или способствовать другим причинам. Инфаркт миокарда может возникнуть в сердце с ограниченным кровоснабжением и повышенными потребностями в кислороде, например, при лихорадке, учащенном сердцебиении , гипертиреозе , слишком малом количестве эритроцитов в кровотоке или низком кровяном давлении . Повреждение или неудача таких процедур, как чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование, может вызвать инфаркт миокарда. Спазм коронарных артерий, например стенокардия Принцметала, может вызвать закупорку. [24] [28]
Если нарушение притока крови к сердцу длится достаточно долго, это запускает процесс, называемый ишемическим каскадом ; сердечные клетки на территории заблокированной коронарной артерии погибают (инфаркт), главным образом в результате некроза , и не растут снова. На их месте образуется коллагеновый рубец . [74] Когда артерия заблокирована, клеткам не хватает кислорода , необходимого для производства АТФ в митохондриях . АТФ необходим для поддержания электролитного баланса, особенно за счет Na/K-АТФазы . Это приводит к ишемическому каскаду внутриклеточных изменений, некрозу и апоптозу пораженных клеток. [77]
Наиболее подвержены повреждению клетки в области с худшим кровоснабжением, чуть ниже внутренней поверхности сердца ( эндокарда ). [78] [79] Ишемия сначала поражает эту область, субэндокардиальную область, и ткань начинает отмирать в течение 15–30 минут после потери кровоснабжения. [80] Мертвая ткань окружена зоной потенциально обратимой ишемии, которая прогрессирует и превращается в полнослойный трансмуральный инфаркт. [77] [80] Начальная «волна» инфаркта может пройти в течение 3–4 часов. [74] [77] Эти изменения наблюдаются при грубой патологии и не могут быть предсказаны по наличию или отсутствию зубцов Q на ЭКГ. [79] Положение, размер и степень инфаркта зависят от пораженной артерии, полноты закупорки, продолжительности закупорки, наличия коллатеральных кровеносных сосудов , потребности в кислороде и успеха интервенционных процедур. [28] [73]
Гибель тканей и рубцевание миокарда изменяют нормальные проводящие пути сердца и ослабляют пораженные участки. Размер и расположение подвергают человека риску нарушения сердечного ритма (аритмии) или блокады сердца , аневризмы желудочков сердца , воспаления стенки сердца после инфаркта и разрыва стенки сердца, что может иметь катастрофические последствия. [73] [81]
Повреждение миокарда происходит и во время реперфузии. Это может проявляться в виде желудочковой аритмии. Реперфузионное повреждение является следствием поглощения кальция и натрия из сердечных клеток и высвобождения радикалов кислорода во время реперфузии. Феномен отсутствия повторного кровотока, когда кровь все еще не может поступать к пораженному миокарду, несмотря на устранение окклюзии, также способствует повреждению миокарда. Местный отек эндотелия является одним из многих факторов, способствующих этому явлению. [82]
Согласно современному мнению, инфаркт миокарда определяется повышением сердечных биомаркеров с тенденцией к повышению или снижению и наличием по крайней мере одного из следующих признаков: [83]
Инфаркт миокарда обычно клинически классифицируется как ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) или ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Они основаны на подъеме ST , части сердечного сокращения, графически записанной на ЭКГ . [24] ИМпST составляют около 25–40% случаев инфаркта миокарда. [19] Также существует более четкая система классификации, основанная на международном консенсусе 2012 года. Это классифицирует инфаркт миокарда на пять типов: [24]
Существует множество различных биомаркеров , используемых для определения наличия повреждения сердечной мышцы. Тропонины , измеряемые с помощью анализа крови, считаются лучшими [19] и являются предпочтительными, поскольку они обладают большей чувствительностью и специфичностью для измерения повреждения сердечной мышцы, чем другие тесты. [73] Повышение уровня тропонина происходит в течение 2–3 часов после повреждения сердечной мышцы и достигает пика в течение 1–2 дней. Уровень тропонина, а также его изменение с течением времени полезны при измерении и диагностике или исключении инфаркта миокарда, а диагностическая точность тестирования на тропонин со временем улучшается. [73] Один высокочувствительный сердечный тропонин может исключить сердечный приступ, если ЭКГ в норме. [84] [85]
Другие тесты, такие как CK-MB или миоглобин , не рекомендуются. [86] CK-MB не так специфичен, как тропонины, при остром повреждении миокарда, и его уровень может повышаться при перенесённых операциях на сердце, воспалении или электрической кардиоверсии; он повышается в течение 4–8 часов и возвращается к норме в течение 2–3 дней. [28] Копептин может быть полезен для быстрого исключения ИМ при использовании вместе с тропонином. [87]
Электрокардиограммы (ЭКГ) представляют собой серию отведений, помещаемых на грудь человека, которые измеряют электрическую активность, связанную с сокращением сердечной мышцы. [88] Регистрация ЭКГ является важной частью обследования при ОИМ, [24] и ЭКГ часто снимается не один раз, а может повторяться в течение нескольких минут или часов или в ответ на изменения признаков или симптомов. [24]
Показания ЭКГ представляют собой форму волны с различными помеченными функциями. [88] В дополнение к повышению уровня биомаркеров для диагностики ОИМ можно использовать подъем сегмента ST , изменения формы или переворот зубцов T , новые зубцы Q или новую блокаду левой ножки пучка Гиса. [24] Кроме того, элевацию ST можно использовать для диагностики инфаркта миокарда сегмента ST (ИМпST). Повышение должно быть новым в V2 и V3 ≥2 мм (0,2 мВ) для мужчин или ≥1,5 мм (0,15 мВ) для женщин или ≥1 мм (0,1 мВ) в двух других соседних грудных отведениях или отведениях от конечностей . [19] [24] Элевация ST связана с инфарктом, и ей могут предшествовать изменения, указывающие на ишемию, такие как депрессия ST или инверсия зубцов T. [88] Аномалии могут помочь дифференцировать локализацию инфаркта на основе отведений, на которые влияют изменения. [16] Ранним ИМпST могут предшествовать пиковые зубцы Т. [19] Могут также наблюдаться другие отклонения ЭКГ, связанные с осложнениями острого инфаркта миокарда, такие как фибрилляция предсердий или желудочков . [89]
Неинвазивная визуализация играет важную роль в диагностике и характеристике инфаркта миокарда. [24] Такие тесты, как рентгенография грудной клетки, можно использовать для изучения и исключения альтернативных причин симптомов человека. [24] Эхокардиография может помочь изменить клиническое подозрение на продолжающийся инфаркт миокарда у пациентов, который не может быть исключен или исключен при первоначальной ЭКГ и тестировании на тропонин . [90] Визуализация перфузии миокарда не играет роли в алгоритме неотложной диагностики; однако это может подтвердить клиническое подозрение на хронический коронарный синдром, если анамнез пациента, физическое обследование (включая кардиологическое обследование ), ЭКГ и сердечные биомаркеры предполагают ишемическую болезнь сердца. [91]
Эхокардиография , ультразвуковое сканирование сердца, позволяет визуализировать сердце, его размер, форму и любые аномальные движения стенок сердца во время сокращения, которые могут указывать на инфаркт миокарда. Можно визуализировать поток крови, а для улучшения изображения можно ввести контрастные красители . [24] Другие сканирования с использованием радиоактивного контраста включают ОФЭКТ -КТ с использованием таллия , сестамиби ( сканирование MIBI ) или тетрофосмина ; или ПЭТ-сканирование с использованием флудезоксиглюкозы или рубидия-82 . [24] Эти методы ядерной медицины позволяют визуализировать перфузию сердечной мышцы. [24] ОФЭКТ также может использоваться для определения жизнеспособности ткани и того, можно ли индуцировать области ишемии. [24] [92]
Медицинские общества и профессиональные руководства рекомендуют врачу подтвердить, что человек находится в группе высокого риска развития хронического коронарного синдрома, прежде чем проводить диагностические неинвазивные визуализирующие тесты для постановки диагноза, [91] [93] [90] , поскольку такие тесты вряд ли изменят тактику лечения. и приведет к увеличению затрат. [91] Например, пациенты с нормальной ЭКГ и способные выполнять физические упражнения, скорее всего, не нуждаются в регулярной визуализации. [91]
Существует множество причин боли в груди , которая может исходить из сердца, легких , желудочно-кишечного тракта , аорты и других мышц, костей и нервов, окружающих грудную клетку. [95] Помимо инфаркта миокарда, к другим причинам относятся стенокардия , недостаточное кровоснабжение ( ишемия ) сердечных мышц без признаков гибели клеток, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ; тромбоэмболия легочной артерии , опухоли легких, пневмония , перелом ребер , реберный хондрит , сердечная недостаточность и другие травмы опорно-двигательного аппарата. [95] [24] Более редкие тяжелые дифференциальные диагнозы включают расслоение аорты , разрыв пищевода , напряженный пневмоторакс и выпот в перикарде , вызывающий тампонаду сердца . [96] Боль в груди при ИМ может имитировать изжогу . [41] Причины внезапно возникшей одышки обычно связаны с легкими или сердцем, включая отек легких , пневмонию, аллергические реакции и астму , а также легочную эмболию, острый респираторный дистресс-синдром и метаболический ацидоз . [95] Существует множество различных причин усталости, но инфаркт миокарда не является распространенной причиной. [97]
Существует значительное пересечение между рекомендациями по образу жизни и активности для предотвращения инфаркта миокарда и рекомендациями, которые могут быть приняты в качестве вторичной профилактики после первичного инфаркта миокарда [73] из-за общих факторов риска и цели уменьшить атеросклероз, поражающий сердечные сосуды. [28] Вакцина против гриппа также защищает от инфаркта миокарда с эффективностью от 15 до 45%. [98]
Физическая активность может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, и людям из группы риска рекомендуется заниматься аэробными упражнениями средней интенсивности в течение 150 минут или 75 минут высокой интенсивности в неделю. [99] Поддержание здорового веса, употребление алкоголя в рекомендуемых пределах и отказ от курения снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. [99]
Замена насыщенных жиров ненасыщенными жирами, такими как оливковое и рапсовое масло , может снизить риск инфаркта миокарда [50] , хотя единого мнения нет. [51] Некоторые национальные органы рекомендуют внести изменения в рацион питания, в том числе увеличить потребление цельнозернового крахмала, снизить потребление сахара (особенно рафинированного сахара), потреблять пять порций фруктов и овощей в день, употреблять две или более порций рыбы в неделю. и употреблять 4–5 порций несоленых орехов , семян или бобовых в неделю. [99] Наибольшую поддержку получила средиземноморская диета . [100] Витамины и минеральные добавки не имеют доказанной пользы, [101] равно как и растительные станолы и стеролы . [99]
Меры общественного здравоохранения также могут действовать на уровне населения для снижения риска инфаркта миокарда, например, путем сокращения нездорового питания (чрезмерное употребление соли, насыщенных жиров и трансжиров), включая требования к маркировке пищевых продуктов и маркетингу, а также требования к общественному питанию и ресторанам. и стимулирование физической активности. Это может быть частью региональных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или посредством оценки воздействия на здоровье региональных и местных планов и политик. [102]
Большинство руководств рекомендуют комбинировать различные профилактические стратегии. Кокрейновский обзор 2015 года обнаружил некоторые доказательства того, что такой подход может помочь с артериальным давлением , индексом массы тела и окружностью талии . Однако не было достаточных доказательств, чтобы продемонстрировать влияние на смертность или фактические сердечно-сосудистые события. [103]
Статины , препараты, снижающие уровень холестерина в крови, снижают заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда. [104] Их часто рекомендуют людям с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. [99]
Аспирин широко изучался у людей с повышенным риском инфаркта миокарда. Судя по многочисленным исследованиям в различных группах (например, у людей с диабетом или без него), польза от него не перевешивает риск чрезмерного кровотечения. [105] [106] Тем не менее, многие руководства по клинической практике по-прежнему рекомендуют аспирин для первичной профилактики, [107] и некоторые исследователи считают, что людям с очень высоким сердечно-сосудистым риском, но низким риском кровотечений следует продолжать получать аспирин. [108]
Существует большая разница между рекомендациями по образу жизни и активности для предотвращения инфаркта миокарда и рекомендациями, которые могут быть приняты в качестве вторичной профилактики после первичного инфаркта миокарда. [73] Рекомендации включают отказ от курения , постепенное возвращение к физическим упражнениям, здоровое питание с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина , употребление алкоголя в рекомендуемых пределах , физические упражнения и попытки достичь здорового веса. [73] [109] Физические упражнения безопасны и эффективны, даже если у людей были стенты или сердечная недостаточность, [110] и их рекомендуется начинать постепенно, через 1–2 недели. [73] Должны быть предоставлены консультации относительно используемых лекарств и тревожных признаков депрессии. [73] Предыдущие исследования предполагали пользу от приема добавок жирных кислот омега-3 , но это не было подтверждено. [109]
После сердечного приступа нитраты при приеме в течение двух дней и ингибиторы АПФ снижают риск смерти. [111] Другие лекарства включают:
Прием аспирина , а также другого антиагреганта, такого как клопидогрел или тикагрелор («двойная антиагрегантная терапия» или DAPT), продолжается до двенадцати месяцев. [109] Если у кого-то есть другое заболевание, требующее антикоагулянтной терапии (например, варфарина ), возможно, потребуется скорректировать ее с учетом риска дальнейших сердечных событий, а также риска кровотечения. [109] У тех, у кого был установлен стент, прием клопидогрела в сочетании с аспирином в течение более 12 месяцев не влияет на риск смерти. [112]
Терапию бета-блокаторами , такими как метопролол или карведилол , рекомендуется начать в течение 24 часов при условии отсутствия острой сердечной недостаточности или блокады сердца . [19] [86] Дозу следует увеличить до максимально переносимой. [109] Вопреки большинству рекомендаций, использование бета-блокаторов, по-видимому, не влияет на риск смерти, [113] [114], возможно, потому, что другие методы лечения ИМ улучшились. Когда бета-блокаторы назначаются в течение первых 24–72 часов после ИМпST, жизнь не спасается. Однако у 1 из 200 человек был предотвращен повторный сердечный приступ, а еще у 1 из 200 — нарушение сердечного ритма. Кроме того, у 1 из 91 препарат вызывает временное снижение способности сердца перекачивать кровь . [115]
Терапию ингибиторами АПФ следует начинать в течение 24 часов и продолжать в течение неопределенного времени в максимально переносимой дозе. Это при условии, что нет признаков усугубления почечной недостаточности , высокого уровня калия , низкого артериального давления или известного сужения почечных артерий . [73] Людей, которые не переносят ингибиторы АПФ, можно лечить антагонистами рецепторов ангиотензина II . [109]
Было показано, что терапия статинами снижает смертность и последующие сердечные события, и ее следует начинать для снижения уровня холестерина ЛПНП. С этой целью также могут быть добавлены другие лекарства, такие как эзетимиб . [73]
Антагонисты альдостерона ( спиронолактон или эплеренон ) можно использовать, если есть признаки дисфункции левого желудочка после ИМ, в идеале после начала лечения ингибитором АПФ. [109] [116]
Может быть рекомендован дефибриллятор — электрическое устройство, подключаемое к сердцу и хирургически вводимое под кожу. Это особенно важно при наличии каких-либо продолжающихся признаков сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка и II или III степенью по шкале Нью-Йоркской кардиологической ассоциации после 40 дней после инфаркта. [73] Дефибрилляторы обнаруживают потенциально смертельную аритмию и наносят человеку электрический шок, чтобы деполяризовать критическую массу сердечной мышцы. [117]
Инфаркт миокарда требует немедленной медицинской помощи. Лечение направлено на сохранение как можно большего количества сердечной мышцы и предотвращение дальнейших осложнений. [28] Лечение зависит от того, является ли инфаркт миокарда ИМпST или ИМбпST. [73] Лечение в целом направлено на разблокировку кровеносных сосудов, уменьшение увеличения тромбов, уменьшение ишемии и изменение факторов риска с целью предотвращения будущих ИМ. [28] Кроме того, основное лечение инфаркта миокарда с ЭКГ-подтверждением подъема сегмента ST (ИМпST) включает тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство , хотя ЧКВ также в идеале проводится в течение 1–3 дней при ИМбпST. [73] В дополнение к клиническому заключению , для управления лечением может использоваться стратификация риска, например, с помощью систем оценки TIMI и GRACE. [16] [73] [118]
Боль, связанную с инфарктом миокарда, часто лечат нитроглицерином , сосудорасширяющими средствами или опиоидными препаратами, такими как морфин . [28] Нитроглицерин (вводимый под язык или в вену ) может улучшить кровоснабжение сердца. [28] Это важная часть терапии из-за ее эффекта облегчения боли, хотя нет доказанной пользы в снижении смертности . [28] [119] Также можно использовать морфин или другие опиоидные препараты, которые эффективны при боли, связанной с ИМпST. [28] Существует мало доказательств того, что морфин оказывает какое-либо положительное влияние на общие результаты , и есть некоторые доказательства потенциального вреда. [120] [121]
Аспирин , антитромбоцитарный препарат , назначается в виде ударной дозы для уменьшения размера тромба и предотвращения дальнейшего свертывания крови в пораженной артерии. [28] [73] Известно, что он снижает смертность, связанную с острым инфарктом миокарда, по крайней мере, на 50%. [73] Ингибиторы P2Y12 , такие как клопидогрель , прасугрел и тикагрелор , назначаются одновременно, также в виде нагрузочной дозы , причем доза зависит от того, планируется ли дальнейшее хирургическое лечение или фибринолиз. [73] Прасугрел и тикагрелор рекомендуются в европейских и американских руководствах, поскольку они начинают действовать быстрее и стабильнее, чем клопидогрел. [73] Ингибиторы P2Y12 рекомендуются как при ИМбпST, так и при ИМпST, в том числе при ЧКВ, при этом имеются данные, свидетельствующие также о снижении смертности. [73] Гепарины , особенно в нефракционированной форме, действуют на несколько точек каскада свертывания крови , помогают предотвратить увеличение тромба, а также назначаются при инфаркте миокарда, поскольку имеются данные, свидетельствующие о снижении уровня смертности. [73] В сценариях очень высокого риска можно использовать ингибиторы рецептора гликопротеина тромбоцитов α IIb β 3a , такие как эптифибатид или тирофибан . [73]
Существуют различные данные о снижении смертности при ИМбпST. Обзор ингибиторов P2Y12, таких как клопидогрел, проведенный в 2014 году , показал, что они не изменяют риск смерти при назначении людям с подозрением на ИМбST перед ЧКВ [122] , а гепарины не изменяют риск смерти. [123] Они действительно снижают риск дальнейшего инфаркта миокарда. [73] [123]
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является методом выбора при ИМпST, если оно может быть выполнено своевременно, в идеале в течение 90–120 минут после контакта с медицинским работником. [73] [124] Некоторые рекомендуют делать это также при ИМбпST в течение 1–3 дней, особенно если это считается высоким риском. [73] Однако обзор 2017 года не обнаружил разницы между ранним и поздним ЧКВ при ИМбпST. [125]
ЧКВ включает в себя небольшие зонды, которые вводятся через периферические кровеносные сосуды, такие как бедренная артерия или лучевая артерия, в кровеносные сосуды сердца. Затем зонды используются для выявления и устранения закупорок с помощью маленьких баллонов , которые протаскивают через заблокированный сегмент, удаляя сгусток или устанавливая стенты . [28] [73] Аортокоронарное шунтирование рассматривается только в том случае, если пораженная область сердечной мышцы велика и ЧКВ не подходит, например, при сложной анатомии сердца. [126] После ЧКВ пациентов обычно назначают на неопределенный срок аспирин и двойную антиагрегантную терапию (обычно аспирин и клопидогрел ) в течение как минимум года. [19] [73] [127]
Если ЧКВ невозможно выполнить в течение 90–120 минут при ИМпST, рекомендуется фибринолиз, предпочтительно в течение 30 минут после прибытия в больницу. [73] [128] Если у человека симптомы наблюдаются в течение 12–24 часов, доказательств эффективности тромболизиса меньше, а если симптомы сохраняются более 24 часов, это не рекомендуется. [129] Тромболизис включает введение лекарств, которые активируют ферменты, которые обычно растворяют тромбы . Эти препараты включают тканевой активатор плазминогена , ретеплазу , стрептокиназу и тенектеплазу . [28] Тромболизис не рекомендуется в ряде ситуаций, особенно когда он связан с высоким риском кровотечения или возможностью возникновения проблемного кровотечения, например, при активном кровотечении, перенесенных инсультах или кровотечениях в мозг, или тяжелой гипертензии . Ситуации, в которых можно рассмотреть возможность тромболизиса, но с осторожностью, включают недавнее хирургическое вмешательство, применение антикоагулянтов, беременность и склонность к кровотечениям. [28] Основными рисками тромболизиса являются сильное кровотечение и внутричерепное кровотечение . [28] Тромболизис на догоспитальном этапе сокращает время, необходимое для тромболитического лечения, согласно исследованиям, проведенным в странах с более высоким уровнем дохода; однако неясно, влияет ли это на уровень смертности. [130]
В прошлом высокопоточный кислород рекомендовался всем с возможным инфарктом миокарда. [86] Совсем недавно не было обнаружено никаких доказательств для регулярного использования у людей с нормальным уровнем кислорода, и существует потенциальный вред от вмешательства. [131] [132] [133] [134] [135] Таким образом, кислород в настоящее время рекомендуется только в том случае, если обнаружено, что уровень кислорода низкий или если у кого-то имеется респираторная недостаточность. [28] [86]
Если, несмотря на тромболизис, наблюдается значительный кардиогенный шок , продолжающаяся сильная боль в груди или улучшение подъема ST менее чем на 50% на записи ЭКГ через 90 минут, то экстренно показано экстренное ЧКВ. [136] [137]
Тем, у кого произошла остановка сердца , может быть полезно целенаправленное регулирование температуры с оценкой выполнения протоколов гипотермии. Кроме того, пациентам с остановкой сердца и подъемом сегмента ST в любое время обычно следует пройти ангиографию. [19] Антагонисты альдостерона, по-видимому, полезны у людей, перенесших ИМпST и не страдающих сердечной недостаточностью. [138]
Сердечная реабилитация приносит пользу многим, кто перенес инфаркт миокарда [73] , даже если имело место существенное повреждение сердца и, как следствие, левожелудочковая недостаточность . Оно должно начаться вскоре после выписки из больницы. Программа может включать советы по образу жизни, упражнениям, социальной поддержке, а также рекомендации по вождению, полетам, занятиям спортом, управлению стрессом и половым сношениям. [109] Возвращение к сексуальной активности после инфаркта миокарда является серьезной проблемой для большинства пациентов и важной областью, которую следует обсудить при оказании комплексной помощи. [139] [140]
В краткосрочной перспективе программы сердечно-сосудистой реабилитации, основанные на физических упражнениях, могут снизить риск инфаркта миокарда, уменьшить большое количество госпитализаций по всем причинам, снизить расходы на стационарное лечение, улучшить качество жизни, связанное со здоровьем , и оказать небольшое влияние на все -вызывают смертность . [141] Долгосрочные исследования показывают, что программы сердечно-сосудистой реабилитации, основанные на физических упражнениях, могут снизить сердечно-сосудистую смертность и инфаркт миокарда.
Прогноз после инфаркта миокарда сильно варьируется в зависимости от степени и локализации поражения сердечной мышцы, а также развития и лечения осложнений. [16] Прогноз ухудшается с возрастом и социальной изоляцией. [16] Передние инфаркты, стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция, развитие сердечных блокад и нарушение функции левого желудочка связаны с худшим прогнозом. [16] Без лечения около четверти больных ИМ умирают в течение нескольких минут, а около сорока процентов — в течение первого месяца. [16] Однако заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда с годами улучшились благодаря более раннему и лучшему лечению: [30] среди тех, у кого есть ИМпST в Соединенных Штатах, от 5 до 6 процентов умирают до выписки из больницы и 7 до 18 процентов умирают в течение года. [19]
У младенцев редко случается инфаркт миокарда, но когда это случается, около половины из них умирают. [142] В краткосрочной перспективе качество жизни новорожденных, выживших после родов, кажется нормальным. [142]
Осложнения могут возникнуть сразу после инфаркта миокарда или для их развития может потребоваться время. Нарушения сердечного ритма , включая фибрилляцию предсердий , желудочковую тахикардию и фибрилляцию и блокаду сердца , могут возникнуть в результате ишемии, рубцевания сердца и локализации инфаркта. [16] [73] Инсульт также представляет собой риск, либо в результате тромбов , передаваемых из сердца во время ЧКВ, в результате кровотечения после приема антикоагулянтов, либо в результате нарушений способности сердца эффективно перекачивать кровь в результате инфаркт. [73] Возможна регургитация крови через митральный клапан , особенно если инфаркт вызывает дисфункцию сосочковой мышцы. [73] В зависимости от размера инфаркта может развиться кардиогенный шок в результате неспособности сердца адекватно перекачивать кровь, который чаще всего возникает в течение нескольких дней после острого инфаркта миокарда. Кардиогенный шок является основной причиной внутрибольничной смертности. [30] [73] Разрыв разделительной стенки желудочка или стенки левого желудочка может произойти в течение первых недель. [73] Также возможен синдром Дресслера , реакция после более крупных инфарктов и причина перикардита . [73]
Сердечная недостаточность может развиться как долгосрочное последствие с нарушением способности сердечной мышцы перекачивать кровь, образованием рубцов и увеличением размера существующей мышцы. Аневризма миокарда левого желудочка развивается примерно в 10% случаев ИМ и сама по себе является фактором риска сердечной недостаточности, желудочковой аритмии и развития тромбов . [16]
Факторы риска осложнений и смерти включают возраст, гемодинамические параметры (такие как сердечная недостаточность , остановка сердца при поступлении, систолическое артериальное давление или класс Киллипа два или выше), отклонение сегмента ST, диабет, уровень креатинина в сыворотке , заболевания периферических сосудов и повышение сердечных маркеров. [143] [144] [145]
Инфаркт миокарда является частым проявлением ишемической болезни сердца . По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2004 году, 12,2% смертей во всем мире были вызваны ишемической болезнью сердца; [146] , при этом оно является основной причиной смертности в странах с высоким и средним уровнем дохода и уступает только инфекциям нижних дыхательных путей в странах с низким уровнем дохода . [146] Во всем мире более 3 миллионов человек имеют STEMI и 4 миллиона имеют NSTEMI в год. [18] ИМпST встречаются примерно в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. [19]
Показатели смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) замедлились или снизились в большинстве стран с высоким уровнем дохода, хотя сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему составляли одну из трех всех смертей в США в 2008 году. [147] Например, уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний заболеваемости снизились почти на треть в период с 2001 по 2011 год в США. [148]
Напротив, ИБС становится все более распространенной причиной смерти в развивающихся странах. Например, в Индии к 2004 году ИБС стала ведущей причиной смертности, на которую пришлось 1,46 миллиона смертей (14% от общего числа смертей), а ожидается, что в 1985–2015 годах смертность от ИБС удвоится. [149] По прогнозам , в 2030 году количество лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), потерянных из-за ишемической болезни сердца, составит 5,5% от общего числа DALY, что делает ее второй по важности причиной инвалидности (после униполярного депрессивного расстройства ). как основная причина смерти на эту дату. [146]
Социальные детерминанты, такие как неблагополучное соседство , иммиграционный статус, отсутствие социальной поддержки , социальная изоляция и доступ к медицинским услугам , играют важную роль в риске инфаркта миокарда и выживаемости. [150] [151] [152] [153] Исследования показали, что низкий социально-экономический статус связан с повышенным риском худшего выживания. Существуют хорошо документированные различия в выживаемости после инфаркта миокарда в зависимости от социально-экономического статуса , расы , образования и бедности на уровне переписи населения . [154]
Раса: В США афроамериканцы чаще страдают от инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний. На популяционном уровне наблюдается более высокая общая распространенность факторов риска, которые не распознаются и, следовательно, не лечатся, что повышает вероятность возникновения у этих людей неблагоприятных исходов и, следовательно, потенциально более высокую заболеваемость и смертность . [155] Аналогичным образом, жители Южной Азии (включая выходцев из Южной Азии, которые мигрировали в другие страны мира) испытывают более высокий уровень острых инфарктов миокарда в более молодом возрасте, что во многом можно объяснить более высокой распространенностью факторов риска в более молодом возрасте. [156]
Социально-экономический статус. Среди лиц, проживающих в районах с низким социально-экономическим уровнем (СЭС), а это около 25% населения США, инфаркты миокарда (ИМ) возникали в два раза чаще по сравнению с людьми, проживающими в районах с более высоким СЭС. [157]
Иммиграционный статус: в 2018 году многие законно присутствующие иммигранты , имеющие право на страховое покрытие, остаются незастрахованными, поскольку семьи иммигрантов сталкиваются с рядом препятствий при зачислении, включая страх, путаницу в отношении политики приемлемости, трудности с прохождением процесса регистрации, а также проблемы с языком и грамотностью . Незастрахованные иммигранты без документов не имеют права на страховое покрытие из-за их иммиграционного статуса. [158]
Доступ к медицинской помощи. Отсутствие медицинской страховки и финансовые проблемы с доступом к медицинской помощи были связаны с задержками в обращении за неотложной помощью при остром инфаркте миокарда, что может иметь значительные неблагоприятные последствия для исходов пациентов. [159]
Образование: Исследователи обнаружили, что по сравнению с людьми с высшим образованием люди с более низким уровнем образования имеют более высокий риск сердечного приступа, смерти от сердечно -сосудистых заболеваний и общей смертности. [160]
Изображения сердечных приступов в популярных средствах массовой информации часто включают обморок или потерю сознания, которые не являются распространенными симптомами; эти изображения способствуют широко распространенному неправильному пониманию симптомов инфаркта миокарда, что, в свою очередь, способствует тому, что люди не получают медицинской помощи, когда они должны. [161]
По общему праву , инфаркт миокарда в целом является заболеванием , но иногда может быть травмой . Это может создать проблемы с покрытием при администрировании схем страхования без вины, таких как компенсация работникам . Как правило, сердечный приступ не покрывается страховкой; [162] однако это может быть производственная травма , если она возникает, например, в результате необычного эмоционального стресса или необычного напряжения. [163] Кроме того, в некоторых юрисдикциях сердечные приступы, полученные лицами определенных профессий, например полицейскими, могут классифицироваться как травмы при исполнении служебных обязанностей в соответствии с законом или политикой. В некоторых странах или штатах человеку, перенесшему ИМ, может быть запрещено участвовать в деятельности, которая подвергает риску жизнь других людей, например, вождение автомобиля или управление самолетом. [164]
С 2001 по 2011 год уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 30,8%.