Роды , также известные как схватки , роды и доставка , представляют собой завершение беременности , при котором один или несколько детей покидают внутреннюю среду матери посредством вагинальных родов или кесарева сечения . [7] В 2019 году во всем мире было зарегистрировано около 140,11 миллионов человеческих родов . [9] В развитых странах большинство родов происходит в больницах , [10] [11] в то время как в развивающихся странах большинство родов происходят на дому . [12]
Наиболее распространенным методом родовспоможения в мире являются вагинальные роды. [6] Он включает четыре этапа родов : укорочение и раскрытие шейки матки во время первого этапа, опускание и рождение ребенка во время второго, рождение плаценты во время третьего и восстановление матери и младенца во время четвертого этапа, который называется послеродовым . Первый этап характеризуется спазмами в животе или также болью в спине в случае родов на спине, [13] которые обычно длятся полминуты и происходят каждые 10-30 минут. [14] Схватки постепенно становятся сильнее и ближе друг к другу. [15] Поскольку боль при родах коррелирует со схватками, боль становится более частой и сильной по мере прогрессирования родов. Второй этап заканчивается, когда ребенок полностью изгнан. Третий этап - рождение плаценты . [ 16] Четвертый этап родов включает восстановление матери, отсроченное пережатие пуповины и наблюдение за новорожденным . [17] По состоянию на 2014 год [обновлять]все основные организации здравоохранения рекомендуют сразу после рождения живого ребенка , независимо от способа родоразрешения, положить младенца на грудь матери (так называемый контакт кожа к коже ) и отложить процедуры для новорожденных по крайней мере на один-два часа или до тех пор, пока ребенок не получит первое грудное вскармливание . [18] [19] [20]
Вагинальные роды обычно рекомендуются в качестве первого варианта. Кесарево сечение может привести к повышенному риску осложнений и значительно более медленному восстановлению. Также есть много естественных преимуществ вагинальных родов как для матери, так и для ребенка. Различные методы могут помочь с болью, такие как методы релаксации , опиоиды и спинальные блокады . [15] Лучшей практикой является ограничение количества вмешательств, которые происходят во время родов и родоразрешения, таких как плановое кесарево сечение, однако в некоторых случаях необходимо запланировать плановое кесарево сечение для успешных родов и восстановления матери. Экстренное кесарево сечение может быть рекомендовано, если возникают непредвиденные осложнения или наблюдается незначительное или отсутствие прогрессирования через родовой канал при вагинальных родах. Каждый год осложнения, вызванные беременностью и родами, приводят к примерно 500 000 смертей при родах , у семи миллионов женщин возникают серьезные долгосрочные проблемы, а у 50 миллионов женщин, рожающих, наблюдаются негативные последствия для здоровья после родов, большинство из которых происходят в развивающихся странах . [5] Осложнения у матери включают затрудненные роды , послеродовое кровотечение , эклампсию и послеродовую инфекцию . [5] Осложнения у ребенка включают недостаток кислорода при рождении (родовая асфиксия), родовую травму и недоношенность . [4] [21]
Наиболее ярким признаком родов являются сильные повторяющиеся сокращения матки . Боль при схватках описывается как ощущение, похожее на очень сильные менструальные спазмы . Коронация может ощущаться как сильное растяжение и жжение. Метод родов Ламаза учит, что создание звуков, таких как стоны, оханье, хрюканье, повторение слов снова и снова, и любой звук, который тело может естественным образом хотеть издать, может помочь облегчить боль и помочь родам прогрессировать. По словам Ламаза, «хотя СМИ хотят заставить вас поверить, что все рожающие женщины кричат, на самом деле это не самый распространенный звук». Они говорят, что крик может быть признаком того, что рожающая женщина начинает паниковать, и группа поддержки должна помочь ей вернуться к регулируемому дыханию. [22]
Роды на спине — это осложнение, которое возникает во время родов, когда плод находится в заднем предлежании (то есть, когда плод обращен к пупку матери) вместо типичного переднего предлежания. [23] Это приводит к более интенсивным схваткам и вызывает боль в пояснице, которая сохраняется между схватками, поскольку затылок плода оказывает давление на крестец матери. [24]
Другим заметным признаком родов является разрыв плодных оболочек , обычно известный как «отхождение вод». Во время беременности ребенок окружен и защищен заполненным жидкостью мешочком. Обычно мешок разрывается в начале или во время родов. Это может вызвать излияние жидкости или утечку прерывистым или постоянным потоком небольших количеств из влагалища женщины. Жидкость прозрачная или бледно-желтая. Если амниотический мешок еще не разорвался во время родов, медицинский работник может разорвать его с помощью техники, называемой амниотомией . При амниотомии тонкий пластиковый крючок используется для того, чтобы сделать небольшое отверстие в мешочке, заставляя воды отойти. [25] Если мешок разрывается до начала родов, это называется дородовым разрывом плодных оболочек . Схватки обычно начинаются в течение 24 часов после отхождения вод. В противном случае медицинский работник обычно начинает индукцию родов в течение 24–48 часов. Если ребенок родился недоношенным (менее 37 недель беременности), врач может использовать лекарство для задержки родов. [26]
В настоящее время нет окончательного научного объяснения того, почему роды болезненны. Согласно исследованиям, во время беременности миометрий ( мышечная часть матки) сильно денервируется. [27] Рецепторы растяжения в матке исчезают во время беременности, а рецепторы растяжения в шейке матки исчезают в начале родов. [28] Следовательно, причина боли в родах была только теоретизирована, но не установлена. Одна из теорий заключается в том, что боль возникает из-за накопления химических веществ, выделяемых во время физической нагрузки. Вторая ведущая теория заключается в том, что боль возникает из-за вазоконстрикции кровеносных сосудов матки в миометрии; каждое сокращение сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая приток крови и вызывая некоторую гипоксию .
На поздних стадиях беременности наблюдается увеличение количества окситоцина , гормона, который, как известно, вызывает чувство удовлетворения, снижение тревожности и чувства спокойствия и безопасности вокруг партнера. [29] Окситоцин дополнительно выделяется во время родов, когда плод стимулирует шейку матки и влагалище, и считается, что он играет важную роль в установлении связи матери с младенцем и в установлении материнского поведения. Исследования показывают, что у отца ребенка также повышается уровень окситоцина после контакта с младенцем, а родители с более высоким уровнем окситоцина демонстрируют большую отзывчивость и синхронность во взаимодействии со своим младенцем. Акт кормления ребенка также вызывает выброс окситоцина, чтобы помочь ребенку легче получить молоко из соска. [30] [31]
Станция относится к отношению предлежащей части плода к уровню седалищных остей . Когда предлежащая часть находится на седалищных остях, станция равна 0 (синонимично зацеплению). Если предлежащая часть плода находится выше остей, расстояние измеряется и описывается как отрицательные станции, которые варьируются от −1 до −4 см . Если предлежащая часть находится ниже седалищных остей, расстояние указывается как положительные станции (от +1 до +4 см). При +3 и +4 предлежащая часть находится на промежности и может быть видна. [32]
Головка плода может временно изменить форму (стать более вытянутой или конусообразной) по мере продвижения по родовому каналу. Это изменение формы головки плода называется формованием и гораздо более заметно у женщин, рожающих в первый раз через естественные родовые пути. [33]
Созревание шейки матки — это физические и химические изменения в шейке матки, которые готовят ее к растяжению, которое произойдет, когда плод выйдет из матки и попадет в родовой канал. Система оценок, называемая оценкой Бишопа, может использоваться для оценки степени созревания шейки матки, чтобы предсказать время родов и рождения ребенка или для женщин с риском преждевременных родов. Она также используется для оценки того, когда женщина отреагирует на индукцию родов при переношенной беременности или по другим медицинским причинам. Существует несколько методов индукции созревания шейки матки, которые позволят сокращениям матки эффективно расширить шейку матки. [34]
Вагинальные роды включают четыре стадии родов: укорочение и раскрытие шейки матки во время первой стадии, опускание и рождение ребенка во время второй, рождение плаценты во время третьей и четвертая стадия восстановления, которая длится до двух часов после родов. Первая стадия характеризуется спазмами в животе или болью в спине, которые обычно длятся около полуминуты и возникают каждые 10–30 минут. [14] Схватки (и боль) постепенно становятся сильнее и ближе друг к другу. [15] Вторая стадия заканчивается, когда ребенок полностью выталкивается. На третьей стадии происходит рождение плаценты. [16] Четвертая стадия родов включает восстановление, матку, начинающую сокращаться до состояния до беременности, отсроченное пережатие пуповины и мониторинг тонуса и жизненно важных функций новорожденного. [17] По состоянию на 2014 год [обновлять]все основные организации здравоохранения рекомендуют сразу после рождения живого ребенка , независимо от способа родоразрешения, положить младенца на грудь матери, что называется контактом кожа к коже , и отложить рутинные процедуры по крайней мере на один-два часа или до тех пор, пока ребенок не получит первое грудное вскармливание. [18] [19] [20]
Определения начала родов включают в себя:
Известно, что многие женщины испытывают то, что называется «инстинктом гнездования». Женщины сообщают о всплеске энергии незадолго до начала родов. [38] К распространенным признакам того, что роды вот-вот начнутся, может относиться так называемое облегчение , то есть процесс перемещения ребенка вниз от грудной клетки, при котором голова ребенка глубоко входит в таз. Беременной женщине может стать легче дышать, так как у ее легких больше места для расширения, но давление на ее мочевой пузырь может вызвать более частые позывы к опорожнению (мочению). Облегчение может возникнуть за несколько недель или несколько часов до начала родов или даже не до их начала. [38] Некоторые женщины также испытывают увеличение выделений из влагалища за несколько дней до начала родов, когда «слизистая пробка», густая пробка слизи , которая блокирует отверстие в матке, выталкивается во влагалище. Слизистая пробка может отойти за несколько дней до начала родов или не до их начала. [38]
Находясь внутри матки, ребенок заключен в заполненную жидкостью мембрану, называемую амниотическим мешком . Незадолго до, в начале или во время родов мешок разрывается . После разрыва мешка, называемого «отхождением вод», ребенок подвергается риску заражения, и медицинская бригада матери оценит необходимость стимуляции родов, если они не начались в течение времени, которое, по их мнению, безопасно для ребенка. [38]
Первая стадия родов делится на латентную и активную фазы, причем латентная фаза иногда включается в определение родов [39] , а иногда нет [40] .
Латентная фаза обычно определяется как начинающаяся в момент, когда женщина ощущает регулярные сокращения матки . [41] Напротив, сокращения Брэкстона-Хикса , которые представляют собой сокращения, которые могут начаться около 26 недель беременности и иногда называются «ложными схватками», являются редкими, нерегулярными и включают только легкие спазмы. [42] Сокращения Брэкстона-Хикса — это подготовка мышц матки к рождению ребенка.
Сглаживание шейки матки , которое представляет собой истончение и растяжение шейки матки , и раскрытие шейки матки происходят в течение последних недель беременности . Сглаживание обычно полное или почти полное, а раскрытие составляет около 5 см к концу латентной фазы. [43] Степень сглаживания и раскрытия шейки матки можно почувствовать во время вагинального исследования.
Активная фаза родов имеет географически различающиеся определения. Всемирная организация здравоохранения описывает активную первую стадию как «период времени, характеризующийся регулярными болезненными сокращениями матки, значительной степенью сглаживания шейки матки и более быстрым раскрытием шейки матки от 5 см до полного раскрытия при первых и последующих родах». [44] В США определение активных родов было изменено с 3 до 4 см, на 5 см раскрытия шейки матки для повторнородящих женщин, матерей, которые рожали ранее, и на 6 см для нерожавших женщин, тех, кто не рожал ранее. [45] Это было сделано в попытке увеличить показатели вагинальных родов. [46]
Медицинские работники могут оценить прогресс родов у матери, проведя осмотр шейки матки, чтобы оценить раскрытие шейки матки, сглаживание и положение. Эти факторы формируют оценку по шкале Бишопа . Оценка по шкале Бишопа также может использоваться в качестве средства для прогнозирования успеха индукции родов .
Во время сглаживания шейка матки становится включенной в нижний сегмент матки. Во время сокращения мышцы матки сокращаются, вызывая укорачивание верхнего сегмента и подтягивание нижнего сегмента вверх в постепенном выталкивающем движении. [47] Затем предлежащая часть плода может опуститься. Полное раскрытие достигается, когда шейка матки достаточно расширяется, чтобы позволить пройти головке ребенка, около 10 см раскрытия для доношенного ребенка.
Стандартная продолжительность латентной первой стадии не установлена и может значительно варьироваться от одной женщины к другой. Однако продолжительность активной первой стадии (от 5 см до полного раскрытия шейки матки) обычно не превышает 12 часов в первых родах («primiparae»), и обычно не превышает 10 часов в последующих родах («multiparae»). [48]
Дистоция родов , также называемая «дисфункциональными родами» или «отсутствием прогресса», — это трудные роды или ненормально медленное развитие родов, включающее прогрессирующее раскрытие шейки матки или отсутствие опускания плода. Кривая Фридмана, разработанная в 1955 году, в течение многих лет использовалась для определения дистоции родов. Однако более поздние медицинские исследования показывают, что кривая Фридмана в настоящее время [ когда? ] не может быть применима. [49] [50]
Стадия изгнания начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается, когда ребенок рождается. По мере того, как давление на шейку матки увеличивается, ощущается ощущение давления в области таза, а вместе с ним и позыв начать тужиться. В начале нормальной второй стадии головка полностью входит в таз; самый широкий диаметр головки проходит ниже уровня входа в таз . Затем головка плода продолжает опускаться в таз, ниже лобковой дуги и наружу через отверстие влагалища . Этому способствуют дополнительные материнские усилия по выталкиванию или потугам, похожие на дефекацию . Появление головки плода во входе влагалища называется коронацией . В этот момент мать почувствует сильное жжение или покалывание.
Если амниотический мешок не разорвался во время родов или потуг, ребенок может родиться с неповрежденными мембранами. Это называется "роды в роговице ".
Полное изгнание ребенка сигнализирует об успешном завершении второго периода родов. Некоторые дети, особенно недоношенные, рождаются покрытыми восковидной или сыроподобной белой субстанцией, называемой первородной смазкой . Считается, что она выполняет некоторые защитные функции во время внутриутробного развития плода и в течение нескольких часов после рождения.
Вторая стадия родов у разных женщин разная. При первых родах роды обычно завершаются в течение трех часов, тогда как при последующих родах роды обычно завершаются в течение двух часов. [51] Роды на второй стадии, длящиеся более трех часов, связаны со снижением частоты спонтанных вагинальных родов и повышением частоты инфекций, разрывов промежности и акушерских кровотечений, а также с необходимостью интенсивной терапии новорожденного. [52]
Период с момента изгнания плода до момента изгнания плаценты называется третьим периодом родов или стадией инволюции . Изгнание плаценты начинается как физиологическое отделение от стенки матки. Среднее время от рождения ребенка до полного изгнания плаценты оценивается в 10–12 минут в зависимости от того, применяется ли активное или выжидательное ведение. [53] Примерно в 3% всех вагинальных родов продолжительность третьего периода составляет более 30 минут, что вызывает опасения по поводу задержки плаценты . [54]
Плацентарной экспульсией можно управлять активно или выжидательно, позволяя плаценте выйти без медицинской помощи. Активное ведение заключается в назначении утеротонического препарата в течение одной минуты после рождения плода, контролируемом вытягивании пуповины и массаже дна матки после рождения плаценты, за которым следует выполнение массажа матки каждые 15 минут в течение двух часов. [55] В совместном заявлении Всемирная организация здравоохранения , Международная федерация гинекологии и акушерства и Международная конфедерация акушерок рекомендуют активное ведение третьего периода родов во всех вагинальных родах для предотвращения послеродового кровотечения . [56] [57] [58]
Отсрочка пережатия пуповины по крайней мере на одну минуту или до тех пор, пока она не перестанет пульсировать, что может занять несколько минут, улучшает результаты, пока есть возможность лечить желтуху, если она возникнет. В течение многих лет считалось, что позднее перерезание пуповины приводит к риску значительного кровотечения у матери после родов, называемого послеродовым кровотечением . Однако недавний обзор показал, что отсроченное перерезание пуповины у здоровых доношенных детей приводит к ранней концентрации гемоглобина и более высокому весу при рождении, а также увеличению запасов железа до шести месяцев после рождения без изменения скорости послеродового кровотечения. [59] [60]
Четвертый период родов — это период, начинающийся сразу после родов и продолжающийся около шести недель. Для этого периода часто используются термины «послеродовой» и «послеродовой» . [61] Тело женщины, включая уровень гормонов и размер матки, возвращается в небеременное состояние, а новорожденный приспосабливается к жизни вне тела матери. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает послеродовой период как самую критическую и в то же время самую игнорируемую фазу в жизни матерей и младенцев; большинство смертей происходит в послеродовой период. [62]
После родов, если у матери была эпизиотомия или разрыв промежности , ее зашивают. Это также оптимальное время для применения обратимой контрацепции длительного действия (LARC), такой как контрацептивный имплантат или внутриматочная спираль (ВМС), оба из которых могут быть введены сразу после родов, пока женщина все еще находится в родильном зале. [63] [64] У матери регулярно проводятся оценки сокращения матки и высоты стояния дна матки , [65] вагинального кровотечения, частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также температуры в течение первых 24 часов после родов. У некоторых женщин может возникнуть неконтролируемый эпизод дрожи или послеродового озноба после родов. Первое мочеиспускание должно быть зафиксировано в течение шести часов. [62] Послеродовые боли (боли, похожие на менструальные спазмы), сокращения матки для предотвращения чрезмерного притока крови, продолжаются в течение нескольких дней. Можно ожидать, что выделения из влагалища, называемые «лохиями», будут продолжаться в течение нескольких недель; Первоначально ярко-красный, он постепенно становится розовым, коричневым и, наконец, желтым или белым. [66]
Когда-то младенцев, рожденных в больницах, забирали от матерей вскоре после рождения и приносили к ним только во время кормления. [67] Матерям говорили, что их новорожденные будут в большей безопасности в детской, и что разлука даст матерям больше времени для отдыха. По мере того, как отношение начало меняться, некоторые больницы предлагали вариант «совместного пребывания», когда после периода обычных больничных процедур и наблюдения младенцу разрешалось делить комнату с матерью. С 2020 года совместное пребывание все чаще становится стандартной практикой в родильных отделениях. [68]
Контакт кожа-к-коже (SSC), иногда также называемый уходом за кенгуру , представляет собой метод ухода за новорожденными, при котором младенцы находятся грудь к груди и кожа к коже с родителем, как правило, с матерью или, возможно, с отцом. Это означает, что на груди как ребенка, так и родителя нет рубашки или нижнего белья. Медицинский обзор 2011 года показал, что ранний контакт кожа-к-коже привел к снижению детского плача, улучшению кардиореспираторной стабильности и уровня глюкозы в крови, а также к увеличению продолжительности грудного вскармливания. [69] [70] Обзор Cochrane 2016 года также показал, что SSC при рождении повышает вероятность и эффективность грудного вскармливания. [71]
По состоянию на 2014 год ранний послеродовой SSC одобрен всеми основными организациями, которые отвечают за благополучие младенцев, включая Американскую академию педиатрии . [18] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что «процесс родов не завершается, пока ребенок не перейдет от плацентарного к грудному питанию». Рекомендуется, чтобы новорожденный был помещен кожа к коже с матерью после вагинальных родов или как только мать будет в сознании и начнет реагировать после кесарева сечения, отложив любые рутинные процедуры как минимум на один-два часа. Отец ребенка или другое лицо, оказывающее поддержку, также может принять решение подержать ребенка SSC, пока мать не оправится от анестезии. [72]
ВОЗ предлагает проводить любые первоначальные наблюдения за младенцем, пока он находится рядом с матерью, отмечая, что даже кратковременное разлучение до того, как ребенок впервые поест, может нарушить процесс установления связи. Они также рекомендуют как можно чаще контактировать с матерью кожей в течение первых дней после родов, особенно если он был прерван по какой-то причине после родов. [19] [20]
La Leche League рекомендует женщинам организовать бригаду по оказанию помощи при родах, в состав которой войдет человек, который будет выступать за то, чтобы гарантировать:
Давно известно, что уровень гормона окситоцина у матери повышается, когда она взаимодействует со своим младенцем. В 2019 году большой обзор эффектов окситоцина показал, что уровень окситоцина у отцов, которые занимаются SSC, также повышается. Два исследования показали, что «когда младенца одевают только в подгузник и помещают между грудями матери или отца, грудь к груди [повышенные уровни отцовского окситоцина были показаны] для снижения стресса и тревожности у родителей после взаимодействия». [74]
Для родов, которые происходят в больницах, ВОЗ рекомендует пребывание в больнице не менее 24 часов после неосложненных вагинальных родов и 96 часов для кесарева сечения. Анализ продолжительности пребывания (в 2016 году) при неосложненных родах по всему миру показывает, что в среднем менее 1 дня в Египте и 6 дней в (довоенной) Украине. Средние показатели для Австралии составляют 2,8 дня и 1,5 дня в Великобритании. [75] Хотя это число невелико, две трети женщин в Великобритании рожают с помощью акушерки, и в некоторых случаях мать может выбрать больничное учреждение для родов, чтобы быть ближе к широкому спектру помощи, доступной в чрезвычайной ситуации. Однако женщины, получающие помощь акушерки, могут покинуть больницу вскоре после родов, и ее акушерка продолжит свое лечение у нее дома. [76] В США средняя продолжительность пребывания постепенно сократилась с 4,1 дня в 1970 году до текущего пребывания в течение 2 дней. CDC объяснил падение ростом расходов на здравоохранение, заявив, что люди больше не могут позволить себе оставаться в больнице. Чтобы не допустить дальнейшего падения, в 1996 году конгресс принял Закон о защите здоровья новорожденных и матерей , который требует от страховщиков покрывать не менее 48 часов при неосложненных родах. [75]
Во многих случаях и с возрастающей частотой роды достигаются путем индукции родов или кесарева сечения , также называемого кесаревым сечением. Индукция родов — это процесс или лечение, которое стимулирует роды и родоразрешение. Индукция родов может быть достигнута фармацевтическими или нефармацевтическими методами. Индукция чаще всего выполняется либо только с помощью лечения простагландином , либо с помощью комбинации простагландина и внутривенного окситоцина . [77] Кесарево сечение — это извлечение новорожденного через хирургический разрез в брюшной полости, а не через вагинальные роды. Во время процедуры пациенту обычно делают анестезию с помощью эпидуральной или спинальной анестезии, но может использоваться и общая анестезия. Делается разрез в брюшной полости пациентки, а затем в матке, чтобы извлечь ребенка. [78] До 1970-х годов, как только пациентка рожала одного ребенка с помощью кесарева сечения, рекомендовалось, чтобы все ее будущие дети рождались с помощью кесарева сечения, но эта рекомендация изменилась. Если нет других показаний, матери могут попытаться родить через естественные родовые пути, и большинство из них способны родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC). [79] Искусственные роды и плановое кесарево сечение до 39 недель могут быть вредны для новорожденного, а также вредны или бесполезны для матери. Поэтому многие руководства рекомендуют воздержаться от немедицинских искусственных родов и планового кесарева сечения до 39 недель. [80]
В 2012 году уровень индукции родов в Соединенных Штатах составил 23,3% и более чем удвоился с 1990 по 2010 год. [81] [82] К 2022 году он вырос до 32%. [83] Руководящие принципы Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют полную оценку состояния матери и плода, состояния шейки матки и не менее 39 полных недель (полный срок) беременности для оптимального здоровья новорожденного при рассмотрении плановой индукции родов. Согласно этим руководящим принципам, показания для индукции могут включать:
Индукция также рассматривается по логистическим причинам, таким как расстояние от больницы или психосоциальные условия, но в этих случаях необходимо подтверждение гестационного возраста, а также зрелость легких плода должна быть подтверждена тестированием. ACOG также отмечает, что противопоказания для индуцированных родов такие же, как и для спонтанных вагинальных родов, включая предлежание сосудов , полное предлежание плаценты , выпадение пуповины или активную инфекцию простого генитального герпеса , в этих случаях кесарево сечение является самым безопасным методом родоразрешения. [84]
ВОЗ рекомендует частоту кесарева сечения от 10 до 15%, поскольку частота кесарева сечения выше 10% не связана со снижением заболеваемости и смертности. [85] В 2018 году группа медицинских работников назвала темпы роста во всем мире «тревожными». В отчете журнала Lancet было обнаружено, что частота кесарева сечения увеличилась более чем в три раза — с 6% от всех родов до 21%. В заявлении организации по охране здоровья матери и ребенка March of Dimes говорится, что рост в значительной степени обусловлен увеличением числа плановых кесаревых сечений, а не случаев, когда это действительно необходимо или показано. [86]
Рассматривая показатели кесарева сечения в период с 1976 по 1996 год, одно крупное исследование, проведенное в США, показало, что доля беременностей, завершаемых кесаревым сечением, увеличилась с 6,7% в 1976 году до 14,2% в 1996 году, причем наиболее частой причиной назывался выбор матери. [87] К 2018 году этот показатель вырос до одной трети всех родов. [88]
Акушерская помощь часто подвергает женщин институциональным процедурам, которые могут иметь неблагоприятные последствия для хода родов. Поддерживающий уход во время родов может включать эмоциональную поддержку, меры комфорта, а также информацию и пропаганду, которые могут способствовать физическому процессу родов, а также чувству контроля и компетентности у женщин, тем самым снижая необходимость в акушерском вмешательстве. Постоянная поддержка может оказываться либо персоналом больницы, таким как медсестры или акушерки, доулы , либо компаньонами по выбору женщины из ее социальной сети. Все больше доказательств того, что участие отца ребенка в родах приводит к лучшим родам, а также послеродовым результатам, при условии, что отец не проявляет чрезмерной тревожности. [90]
Непрерывная поддержка родов может помочь женщинам рожать спонтанно, то есть без кесарева сечения, вакуума или щипцов, с немного более короткими родами и испытывать более позитивные чувства относительно своего опыта родов. Непрерывная поддержка родов может также сократить использование женщинами обезболивающих препаратов во время родов и снизить риск того, что у детей будут низкие оценки по шкале Апгар на пятой минуте. [91]
Еда или питье во время родов являются предметом постоянных дебатов. В то время как некоторые утверждают, что прием пищи во время родов не оказывает вредного воздействия на результаты, [92] другие продолжают беспокоиться относительно повышенной вероятности аспирации (поперхивания недавно съеденной пищей) в случае экстренных родов из-за повышенного расслабления пищевода во время беременности, восходящего давления матки на желудок и возможности общей анестезии в случае экстренного кесарева сечения. [93] Обзор Cochrane 2013 года показал, что при хорошей акушерской анестезии нет никаких изменений во вреде от разрешения есть и пить во время родов тем, кому вряд ли понадобится операция. Они также признают, что отказ от еды не означает, что желудок пустой или что его содержимое не такое кислое. Поэтому они приходят к выводу, что «женщины должны иметь возможность есть и пить во время родов или нет, как они хотят». [94]
В свое время бритье области вокруг влагалища было обычной практикой из-за убеждения, что удаление волос снижает риск заражения, облегчает эпизиотомию (хирургический разрез для увеличения входа во влагалище) и помогает при инструментальных родах. В настоящее время это встречается реже, хотя это все еще рутинная процедура в некоторых странах, несмотря на то, что систематический обзор не нашел никаких доказательств, чтобы рекомендовать бритье. [95] Побочные эффекты появляются позже, включая раздражение, покраснение и множественные поверхностные царапины от бритвы. Еще одной попыткой предотвратить заражение стало использование антисептического раствора хлоргексидина или провидон-йода во влагалище. Доказательства пользы от хлоргексидина отсутствуют. [96] Снижение риска обнаружено при использовании провидон-йода, когда должно быть выполнено кесарево сечение. [97]
Вспомогательная родовспоможение применяется примерно в 1 из 8 родов и может потребоваться, если мать или младенец, по-видимому, подвергаются риску во время вагинальных родов. Используемые методы называются акушерскими щипцами и вакуумной экстракцией , также называемой экстракцией с помощью вантуза. При правильном выполнении оба метода безопасны, с некоторым предпочтением щипцов, а не вакуума, и оба считаются предпочтительнее неожиданного кесарева сечения. Хотя они считаются безопасными, некоторые риски для матери включают разрыв влагалища, в том числе более высокую вероятность более крупного разрыва влагалища, который затрагивает мышцу или стенку ануса или прямой кишки. Для женщин, перенесших оперативные вагинальные роды с вакуумной экстракцией или щипцами, есть веские доказательства того, что профилактические антибиотики помогают снизить риск инфекции. [98] Существует более высокий риск образования тромбов в ногах или тазу — могут быть назначены противосгустковые чулки или лекарства, чтобы избежать образования тромбов. Недержание мочи не является чем-то необычным после родов, но оно чаще встречается после инструментальных родов. Определенные упражнения и физиотерапия помогут улучшить состояние. [99]
Некоторые женщины предпочитают избегать приема анальгетиков во время родов. Психологическая подготовка может быть полезной. Методы релаксации, погружение в воду, массаж и иглоукалывание могут обеспечить облегчение боли. Было обнаружено, что иглоукалывание и релаксация уменьшают количество требуемых кесаревых сечений. [100] Было обнаружено, что погружение в воду облегчает боль на первом этапе родов, снижает потребность в анестезии и сокращает продолжительность родов. [101] Кроме того, роды в воде связаны с уменьшением риска послеродового кровотечения, низких оценок по шкале Апгар, неонатальных инфекций, необходимости в неонатальной реанимации и неонатальной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Однако существует более высокая вероятность отрыва пуповины. [102]
Большинству женщин нравится, когда кто-то поддерживает их во время родов; например, акушерка, медсестра или доула ; или неспециалист, например, отец ребенка, член семьи или близкий друг. Исследования показали, что постоянная поддержка во время родов снижает потребность в медикаментах и кесаревом сечении или оперативном вагинальном родоразрешении, а также приводит к улучшению оценки по шкале Апгар для младенца. [103] [104]
Различные меры по контролю боли имеют разную степень успеха и побочных эффектов для женщины и ее ребенка. В некоторых странах Европы врачи обычно назначают ингаляционный газ закиси азота для контроля боли, особенно 53% закиси азота, 47% кислорода, известный как Entonox ; в Великобритании акушерки могут использовать этот газ без рецепта врача. [105] Опиоиды, такие как фентанил, могут использоваться, но если их вводить слишком близко к рождению, существует риск угнетения дыхания у младенца. [ требуется обновление ] [106]
Популярными методами медицинского контроля боли в больницах являются региональная анестезия эпидуральная (ЭДА) и спинальная анестезия . Эпидуральная анальгезия в целом является безопасным и эффективным методом облегчения боли в родах, но она связана с более длительными родами, более оперативным вмешательством (в частности, с доставкой инструментов) и увеличением стоимости. [107] Однако более поздний (2017 г.) обзор Кокрейна предполагает, что новые эпидуральные методы не влияют на продолжительность родов и использование инструментов или необходимость кесарева сечения. [108] Как правило, уровень гормонов боли и стресса повышается во время родов у женщин без эпидуральной анестезии, в то время как уровень гормонов боли, страха и стресса снижается при введении эпидуральной анальгезии, но снова повышается позже. [109] Лекарства, вводимые через эпидуральную анестезию, могут проникать через плаценту и попадать в кровоток плода. [110] Эпидуральная анальгезия не оказывает статистически значимого влияния на риск кесарева сечения и, по-видимому, не оказывает немедленного влияния на состояние новорожденного, определяемое по шкале Апгар. [108]
Увеличение — это процесс стимуляции матки для увеличения интенсивности и продолжительности сокращений после начала родов. Несколько методов увеличения обычно используются для лечения медленного прогресса родов (дистоции), когда сокращения матки оцениваются как слишком слабые. Окситоцин — наиболее распространенный метод, используемый для увеличения скорости вагинальных родов. [111] Всемирная организация здравоохранения рекомендует его использование либо отдельно, либо вместе с амниотомией (разрывом амниотической оболочки), но советует использовать его только после того, как будет правильно подтверждено, что роды не протекают должным образом, чтобы избежать вреда. ВОЗ не рекомендует использовать спазмолитические средства для предотвращения задержки родов. [112]
В течение многих лет считалось, что эпизиотомия помогает предотвратить более обширные разрывы влагалища и заживает лучше, чем естественный разрыв. Разрывы промежности могут возникнуть у входа во влагалище, когда головка ребенка проходит через него, особенно если ребенок быстро опускается. Разрывы могут затрагивать кожу промежности или распространяться на мышцы, анальный сфинктер и анус. Когда-то они были обычным явлением, теперь они считаются, как правило, ненужными. [15] При необходимости акушерка или акушер делает хирургический разрез в промежности, чтобы предотвратить серьезные разрывы, которые может быть трудно восстановить. В обзоре Cochrane 2017 года сравнивалась эпизиотомия по мере необходимости (ограничительная) с обычной эпизиотомией, чтобы определить возможные преимущества и недостатки для матери и ребенка. Обзор показал, что политика ограничительной эпизиотомии, по-видимому, дает ряд преимуществ по сравнению с использованием обычной эпизиотомии. Женщины столкнулись с меньшей серьезностью травм промежности, меньшей травмой задней промежности, меньшим количеством наложенных швов и меньшим количеством осложнений заживления в течение семи дней без какой-либо разницы в возникновении боли, недержания мочи, болезненного секса или серьезной травмы влагалища/промежности после родов. [113]
В случаях, когда первый близнец предлежит головой вперед , близнецы часто могут быть рождены вагинально. В некоторых случаях рождение близнецов происходит в более просторном родильном зале или в операционной, в случае осложнений, например
Для внешнего мониторинга плода во время родов можно использовать простой стетоскоп Пинарда или допплеровский фетальный монитор (« doptone »). Методом внешнего (неинвазивного) мониторинга плода (ЭМП) во время родов является кардиотокография (КТГ) с использованием кардиотокографа , который состоит из двух датчиков: Датчик сердца (кардио) представляет собой ультразвуковой датчик , похожий на допплеровский фетальный монитор , который непрерывно излучает ультразвук и обнаруживает движение сердца плода по характеристике отраженного звука. Чувствительный к давлению датчик сокращения , называемый токодинамометром (toco), имеет плоскую область, которая фиксируется на коже с помощью ленты вокруг живота. Давление, необходимое для выравнивания участка стенки, коррелирует с внутренним давлением, тем самым обеспечивая оценку сокращения. [114] Мониторинг с помощью кардиотокографа может быть прерывистым или непрерывным. [115] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы для здоровых женщин, перенесших спонтанные роды, непрерывная кардиотокография не рекомендовалась для оценки благополучия плода. ВОЗ заявляет: «В странах и условиях, где непрерывная КТГ используется в качестве защиты от судебных разбирательств, все заинтересованные стороны должны знать, что эта практика не основана на доказательствах и не улучшает результаты родов». [116]
У матери должны отойти воды, прежде чем можно будет использовать внутренний (инвазивный) мониторинг. Более инвазивный мониторинг может включать электрод на голове плода, чтобы дать дополнительное измерение сердечной активности плода, и/или внутриматочный катетер давления (IUPC). Он также может включать тестирование pH кожи головы плода . [ необходима медицинская цитата ]
В период с 1990 по 2015 год уровень материнской смертности снизился на 44%. Однако в 2015 году ежедневно умирало 830 женщин по причинам, связанным с беременностью или родами, и на каждую умирающую женщину приходится 20 или 30 травм, инфекций или инвалидности. Большинство этих смертей и травм можно было бы предотвратить. [117] [118]
В 2008 году, отметив, что ежегодно более 100 000 женщин умирают от осложнений беременности и родов и по меньшей мере семь миллионов испытывают серьезные проблемы со здоровьем, а еще 50 миллионов имеют неблагоприятные последствия для здоровья после родов, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала к обучению акушерок для укрепления служб охраны здоровья матерей и новорожденных. Для поддержки повышения квалификации акушерок ВОЗ создала программу обучения акушерок «Действия за безопасное материнство». [5]
Растущий уровень материнской смертности в США вызывает беспокойство. В 1990 году США занимали 12-е место из 14 проанализированных развитых стран. Однако с тех пор показатели каждой страны неуклонно продолжали улучшаться, в то время как показатель в США резко вырос. В то время как в каждой другой развитой стране из 14, проанализированных в 1990 году, уровень смертности в 2017 году составлял менее 10 смертей на каждые 100 000 живорождений, показатель в США вырос до 26,4. Для сравнения, Соединенное Королевство занимает второе место с показателем 9,2, а Финляндия является самой безопасной с показателем 3,8. [119]
В 2022 году ВОЗ сообщила, что в США самый высокий уровень материнской смертности среди всех развитых стран, в то время как в других странах он продолжал снижаться. Уровень смертности среди чернокожих женщин также продолжал расти: в отчете CDC за 2020 год уровень материнской смертности составил 55,3 случая смерти на 100 000 живорождений, что в 2,9 раза превышает показатель среди белых женщин. [120] В 2023 году исследование показало, что уровень смертности среди женщин из числа коренных американцев был еще выше, в 3,5 раза превышая показатель среди белых женщин. В отчете высокий уровень частично объясняется тем, что женщины из числа коренных американцев находятся под опекой плохо финансируемой Федеральной системы здравоохранения, которая настолько перегружена, что среднемесячный визит длится всего от трех до семи минут. Такой короткий визит не оставляет ни времени для проведения адекватной оценки состояния здоровья, ни времени для пациентки, чтобы обсудить любые проблемы, которые она может испытывать. [121]
По сравнению с другими развитыми странами, в США также высокие показатели младенческой смертности. Фонд здравоохранения Америки сообщает, что по состоянию на 2011 год около трети родов в Америке сопровождаются некоторыми осложнениями; многие из них напрямую связаны со здоровьем матери, включая рост ожирения, диабета 2 типа и отсутствие физической активности. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) возглавили инициативу по улучшению здоровья женщины до зачатия в попытке улучшить показатели как неонатальной, так и материнской смертности. [122]
Рассматривая 168 стран мира, в отчете Save the Children за 2015 год было обнаружено, что каждый день около 8000 новорожденных умирают в течение первого месяца жизни. Во всем мире более 1 миллиона младенцев умирают в течение своего первого дня, хотя простые меры, такие как антибиотики, ручные дыхательные маски и другие простые вмешательства, могли бы предотвратить смерть 70% младенцев. В Соединенных Штатах был самый высокий уровень детской смертности в первый день среди всех промышленно развитых стран мира. В США каждый год около 11 300 новорожденных умирают в течение 24 часов после рождения, что на 50% больше смертей в первый день, чем во всех других промышленно развитых странах вместе взятых. [123]
Вторая стадия родов может быть отсроченной или длительной из-за плохой или нескоординированной деятельности матки, аномального положения матки, такого как тазовая или плечевая дистоция , и диспропорции головки таза (маленький таз или большой ребенок). Длительные роды могут привести к истощению матери, дистрессу плода и другим осложнениям, включая акушерский свищ . [124]
Эклампсия — это начало приступов (судорог) у женщины с преэклампсией . Преэклампсия — это расстройство беременности, при котором наблюдается высокое кровяное давление и либо большое количество белка в моче, либо дисфункция других органов. Преэклампсия обычно проверяется во время дородового наблюдения. Начало может быть до, во время или, редко, после родов. Около 1% женщин с эклампсией умирают. [ необходима медицинская цитата ]
Послеродовое расстройство или послеродовое расстройство — это осложнение, которое проявляется в основном в послеродовой период. Послеродовой период можно разделить на три отдельных этапа: начальный или острый период, от шести до 12 часов после родов; подострый послеродовой период, который длится от двух до шести недель, и отсроченный послеродовой период, который может длиться до шести месяцев. В подостром послеродовом периоде от 87% до 94% женщин сообщают по крайней мере об одной проблеме со здоровьем. [125] [126] Долгосрочные проблемы со здоровьем (сохраняющиеся после отсроченного послеродового периода) сообщают 31% женщин. [127]
По данным ВОЗ, кровотечение является основной причиной материнской смертности во всем мире, составляя приблизительно 27,1% материнских смертей. [128] Среди случаев материнской смертности из-за кровотечения две трети вызваны послеродовым кровотечением. [128] Причины послеродового кровотечения можно разделить на четыре основные категории: тонус, травма, ткань и тромбин. Тонус представляет собой атонию матки , неспособность матки адекватно сокращаться после родов. Травма включает разрывы или разрыв матки. Ткань включает состояния, которые могут привести к задержке плаценты. Тромбин , который является молекулой, используемой в системе свертывания крови человеческого организма, представляет собой все коагулопатии. [129]
Послеродовые инфекции, также исторически известные как родильная лихорадка и в медицине как послеродовая лихорадка, являются любыми бактериальными инфекциями репродуктивного тракта после родов или выкидыша. Признаки и симптомы обычно включают лихорадку выше 38,0 °C (100,4 °F), озноб, боль внизу живота и, возможно, неприятно пахнущие выделения из влагалища. Инфекция обычно возникает после первых 24 часов и в течение первых десяти дней после родов. Инфекция остается основной причиной материнской смертности и заболеваемости в развивающихся странах. Работа Игнаца Земмельвейса была основополагающей в патофизиологии и лечении родильной горячки, и его работа спасла много жизней. [130]
Роды могут быть интенсивным событием, и сильные эмоции, как положительные, так и отрицательные, могут быть выведены на поверхность. Ненормальный и постоянный страх родов известен как токофобия . Распространенность страха родов во всем мире колеблется от 4 до 25%, при этом 3–7% беременных женщин испытывают клинический страх родов. [131] [132] Хотя боль может рассматриваться как самоочевидный и неоспоримый факт, на самом деле боль — это всего лишь одно из ощущений родов. Существует множество других ощущений, таких как блаженство, радость и удовлетворение, которые могут быть сильнее боли. Предыдущие исследования показали, что негативные ожидания могут фактически повышать чувствительность к боли через процесс ноцебо-гипералгезии. В то время как позитивные ожидания могут уменьшать боль посредством плацебо-анальгезии. [133]
Большинство молодых матерей могут испытывать легкие чувства несчастья и беспокойства после родов. Младенцы требуют много ухода, поэтому для матерей нормально беспокоиться или уставать от предоставления этого ухода. Чувства, часто называемые «бэби-блюз» , затрагивают до 80% матерей. Они довольно мягкие, длятся неделю или две и обычно проходят сами по себе. [134]
Послеродовая депрессия отличается от «бэби-блюз». При послеродовой депрессии чувства грусти и тревоги могут быть экстремальными и могут помешать женщине заботиться о себе или своей семье. Из-за тяжести симптомов послеродовая депрессия обычно требует лечения. Это состояние, которое встречается почти у 15% родов, может начаться незадолго до или в любое время после родов, но обычно начинается между неделей и месяцем после родов. [134]
Посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с родами, — это психологическое расстройство, которое может развиться у недавно родивших женщин. [135] [136] [137] Причины включают такие проблемы, как экстренное кесарево сечение, преждевременные роды, неадекватный уход во время родов, отсутствие социальной поддержки после родов и другие. Примеры симптомов включают навязчивые симптомы , флэшбэки и кошмары , а также симптомы избегания (включая амнезию всего события или его частей), проблемы в развитии привязанности между матерью и ребенком и другие, аналогичные тем, которые обычно наблюдаются при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Многие женщины, которые испытывают симптомы ПТСР после родов, неправильно диагностируются как послеродовая депрессия или расстройства адаптации . Эти диагнозы могут привести к неадекватному лечению. [138]
Послеродовой психоз — редкое психиатрическое неотложное состояние , при котором внезапно в первые две недели после родов появляются симптомы повышенного настроения и скачка мыслей ( мания ), депрессии, тяжелой спутанности сознания, потери торможения, паранойи, галлюцинаций и бреда. Симптомы варьируются и могут быстро меняться. [139] Обычно требуется госпитализация. Наиболее тяжелые симптомы длятся от двух до 12 недель, а восстановление занимает от шести месяцев до года. [139]
Около 80% случаев смерти новорожденных во всем мире обусловлены пятью причинами: недоношенность, низкая масса тела при рождении, инфекции, недостаток кислорода при рождении и травмы во время родов. [21]
Мертворождение обычно определяется как гибель плода на 20–28 неделе беременности или позже. [140] [141] Это приводит к рождению ребенка без признаков жизни . [141]
Предотвращение большинства случаев мертворождения во всем мире возможно при улучшении систем здравоохранения. [141] [142] Около половины случаев мертворождения происходит во время родов, и мертворождение чаще встречается в развивающихся , чем в развитых странах . [141] В противном случае, в зависимости от срока беременности, могут использоваться лекарства для стимуляции родов или может быть проведен тип хирургического вмешательства, известный как дилатация и эвакуация . [143] После мертворождения женщины подвергаются более высокому риску повторного мертворождения; однако большинство последующих беременностей не имеют подобных проблем. [144]
В 2019 году во всем мире было зарегистрировано около 2 миллионов случаев мертворождения после 28 недель беременности, что составляет 1 из 72 случаев мертворождения или один случай каждые 16 секунд. [145] Мертворождения чаще встречаются в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары . [141] Показатели мертворождения снизились, хотя и медленнее, с 2000-х годов. [146]
Преждевременные роды — это рождение ребенка на сроке менее 37 недель беременности . Во всем мире около 15 миллионов детей родились до 37 недель беременности . [147] Преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет, хотя многие из тех, кто выживает, испытывают инвалидность, включая дефекты обучения и проблемы со зрением и слухом. Причины ранних родов могут быть неизвестны или могут быть связаны с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет, инфекции и другие известные причины. Всемирная организация здравоохранения разработала руководящие принципы с рекомендациями по повышению шансов на выживание и показателей здоровья недоношенных детей. [148] [149]
Если у беременной женщины начинаются преждевременные роды, роды можно отсрочить, дав лекарства, называемые токолитиками . Токолитики задерживают роды, подавляя сокращения мышц матки, которые способствуют родам. Наиболее широко используемые токолитики включают бета-агонисты, блокаторы кальциевых каналов и сульфат магния. Целью введения токолитиков является не задержка родов до такой степени, чтобы ребенок мог родиться в срок, а вместо этого отсрочка родов на достаточно долгий срок для введения глюкокортикоидов , которые могут помочь легким плода достаточно созреть, чтобы снизить заболеваемость и смертность от респираторного дистресс-синдрома младенцев . [149]
Термин «переношенная беременность» используется для описания состояния, при котором женщина еще не родила ребенка после 42 недель беременности , на две недели больше обычной 40-недельной продолжительности беременности. [ 150] Переношенные роды несут риски как для матери, так и для ребенка, включая синдром аспирации мекония , недоедание плода и мертворождение . [151] Плацента , которая снабжает ребенка кислородом и питательными веществами, начинает стареть и в конечном итоге откажет после 42-й недели беременности. При переношенной беременности показаны индуцированные роды. [152] [153] [154]
_conditions_world_map_-_DALY_-_WHO2004.svg/1280px-Neonatal_infections_and_other_(perinatal)_conditions_world_map_-_DALY_-_WHO2004.svg.png)
Новорожденные подвержены инфекции в первый месяц жизни. Патогенная бактерия Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B) чаще всего является причиной этих иногда смертельных инфекций. Ребенок заражается инфекцией от матери во время родов. В 2014 году было подсчитано, что примерно у одного из 2000 новорожденных была инфекция стрептококка группы B в течение первой недели жизни, обычно проявляющаяся в виде респираторного заболевания , общего сепсиса или менингита . [156]
Нелеченые инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), связаны с врожденными дефектами и инфекциями у новорожденных, особенно в регионах, где уровень инфицирования остается высоким. Большинство ИППП не имеют симптомов или имеют только легкие симптомы, которые могут быть нераспознанными. Показатели смертности в результате некоторых инфекций могут быть высокими, например, общий уровень перинатальной смертности, связанный с нелеченым сифилисом, составляет 30%. [157]
Перинатальная асфиксия — это медицинское состояние, возникающее в результате недостатка кислорода у новорожденного, которое длится достаточно долго во время родов, чтобы нанести физический вред. [158] Гипоксическое повреждение может также возникнуть в большинстве органов младенца ( сердце , легкие , печень , кишечник , почки ), но повреждение мозга вызывает наибольшую озабоченность и, возможно, наименее вероятно, что оно быстро или полностью заживет. [158] Недостаток кислорода может привести к постоянным нарушениям у ребенка, таким как детский церебральный паралич . [159]
Факторы риска родовой травмы плода включают макросомию плода (крупный ребенок), ожирение матери , необходимость инструментальных родов и неопытность акушера. Конкретные ситуации, которые могут способствовать родовой травме, включают ягодичное предлежание и дистоцию плеч . Большинство родовых травм плода разрешаются без долгосрочного вреда, но травма плечевого сплетения может привести к параличу Эрба или параличу Клюмпке . [160]
Исторически сложилось так, что женщины принимали участие и поддерживались другими женщинами во время родов. Обучение акушерок в европейских городах началось в 1400-х годах, но сельским женщинам обычно помогали женщины из семьи или подруги. [161] Однако это было не просто событие, объединяющее женщин, как изображают некоторые историки — страх и боль часто наполняли атмосферу, поскольку смерть во время родов была обычным явлением. [162] В Соединенных Штатах до 1950-х годов отец не присутствовал в родильной палате. Не имело значения, были ли это домашние роды ; отец ждал внизу или в другой комнате дома. Если это было в больнице, то отец ждал в зале ожидания. [163] Отцам разрешалось находиться в палате только в том случае, если жизнь матери или ребенка подвергалась серьезному риску. В 1522 году немецкий врач был приговорен к смертной казни за то, что пробрался в родильную палату, переодевшись женщиной. [161]
Большинство руководств, связанных с беременностью и родами, были написаны мужчинами, которые никогда не участвовали в процессе родов. [ по мнению кого? ] Греческий врач Соранус из Эфеса написал книгу об акушерстве и гинекологии во втором веке, на которую ссылались в течение следующей тысячи лет. Книга содержала бесконечное количество домашних средств для беременности и родов, многие из которых современные женщины и медицинские работники посчитали бы отвратительными. [161]
Как недоношенные, так и доношенные дети получают пользу от контакта кожа к коже, иногда называемого уходом кенгуру , сразу после рождения и в течение первых нескольких недель жизни. Некоторые отцы начали держать своих новорожденных кожа к коже; новый ребенок знаком с голосом отца, и считается, что контакт с отцом помогает младенцу стабилизироваться и способствует установлению связи между отцом и младенцем. Рассматривая недавние исследования, обзор 2019 года показал, что уровень окситоцина повышается не только у матерей, которые испытали раннюю привязанность кожа к коже со своими младенцами, но и у отцов, что предполагает нейробиологическую связь. [74] Если у матери младенца были кесаревы роды, отец может держать своего ребенка в контакте кожа к коже, пока мать восстанавливается после анестезии. [72]
Исторически большинство женщин рожали дома, не имея возможности получить экстренную медицинскую помощь. В первые дни госпитализации для родов родильное отделение 17-го века в Париже было невероятно переполнено, и на одной кровати лежало до пяти беременных женщин. В этой больнице каждая пятая женщина умирала во время родов. [161] В начале промышленной революции рожать дома стало сложнее из-за переполненных жилых помещений и грязных условий проживания. Это заставило городских женщин и женщин из низшего класса обратиться в новые больницы, в то время как богатые женщины и женщины из среднего класса продолжали рожать дома. [164] Следовательно, у более богатых женщин наблюдался более низкий уровень материнской смертности, чем у женщин из низшего социального класса. [165] На протяжении 1900-х годов доступность больниц росла, и все больше женщин стали обращаться в больницы для родов. [166] В Соединенных Штатах 5% женщин рожали в больницах в 1900 году. К 1930 году 50% всех женщин и 75% городских женщин рожали в больницах. [161] К 1960 году это число возросло до 96%. [162] К 1970-м годам уровень домашних родов упал примерно до 1%. [167] В Соединенных Штатах средний класс был особенно восприимчив к медикализации родов, которая обещала более безопасные и менее болезненные роды. [166]
Переход от дома к больнице сопровождался переходом от акушерки к врачу. В 1700-х годах в Европе и Соединенных Штатах врачи-мужчины начали заменять женщин-акушерок. Рост статуса и популярности этой новой должности сопровождался падением статуса акушерок. К 1800-м годам состоятельные семьи в основном вызывали мужчин-врачей для помощи при родах, а женщины-акушерки рассматривались как ресурс для женщин, которые не могли позволить себе лучшего ухода. Это полностью исключило женщин из числа помощников в родах, поскольку в то время только мужчины имели право стать врачами. Кроме того, это приватизировало процесс родов, поскольку членам семьи и друзьям часто запрещалось находиться в родильном зале. [ необходима цитата ]
Против изменений выступили как прогрессивные феминистки, так и религиозные консерваторы. Феминистки были обеспокоены безопасностью работы на должности, которую традиционно занимали женщины. Консерваторы утверждали, что безнравственно, когда женщина обнажается таким образом перед мужчиной. По этой причине многие акушеры-мужчины принимали роды в темных комнатах или полностью накрывая пациентку простыней. [ необходима цитата ]
В 1991 году ВОЗ запустила глобальную программу « Инициатива больницы, доброжелательной к ребенку» (BFHI), которая призывает родильные дома и больницы внедрять процедуры, способствующие установлению связи между матерью и ребенком и грудному вскармливанию. Больница Джонса Хопкинса описывает процесс получения статуса «Больница, дружественная к ребенку»:
Она включает в себя изменение давних политик, протоколов и поведения. Инициатива «Больница, дружественная ребенку» включает в себя очень строгий процесс аттестации, который включает двухдневный визит на место, где эксперты оценивают политику, партнерство с обществом и планы обучения, а также опрашивают пациентов, врачей и сотрудников. [168]
Каждая крупная организация здравоохранения, например CDC , поддерживает BFHI. По состоянию на 2019 год 28% больниц в США были аккредитованы ВОЗ. [168] [169]
Использование обезболивающих препаратов при родах было спорным вопросом на протяжении сотен лет. В 1591 году шотландская женщина была сожжена на костре за то, что просила облегчения боли при рождении близнецов. Лекарства стали более приемлемыми в 1852 году, когда королева Виктория использовала хлороформ для облегчения боли во время родов. Использование морфина и скополамина , также известного как « сумеречный сон », впервые было использовано в Германии и популяризировано немецкими врачами Бернардом Кронигом и Карлом Гауссом. Эта смесь предлагала незначительное облегчение боли, но в основном позволяла женщинам полностью забыть весь процесс родов. Во время сумеречного сна матерям часто завязывали глаза и ограничивали их, поскольку они испытывали огромную боль при родах. Коктейль имел серьезные побочные эффекты, такие как уменьшение сокращений матки и изменение психического состояния. Кроме того, дети, рожденные с использованием родильных препаратов, часто испытывали временную остановку дыхания. Феминистское движение в Соединенных Штатах открыто и активно поддерживало использование сумеречного сна, который был введен в стране в 1914 году. Некоторые врачи, многие из которых использовали обезболивающие в течение последних пятидесяти лет, включая опиум, кокаин и хинин, приняли новый препарат. Другие колебались. [161]
Существует много противоречивых историй о первом успешном кесаревом сечении (или кесаревом сечении), в котором выжили и мать, и ребенок. Однако известно, что эта процедура была предпринята в течение сотен лет, прежде чем она стала общепринятой в начале двадцатого века. [161] Хотя щипцы прошли через периоды высокой популярности, сегодня они используются только примерно в 10% родов. Кесарево сечение стало более популярным решением для сложных родов. В 2005 году треть детей родилась с помощью кесарева сечения. Исторически хирургическое родоразрешение было последним средством извлечения ребенка из его умершей или умирающей матери, но сегодня кесарево сечение по просьбе матери является ненужным с медицинской точки зрения кесаревым сечением, когда ребенок рождается с помощью кесарева сечения, запрошенного родителем, даже если нет медицинских показаний для проведения операции. [170]
Возрождение «естественных родов» началось в Европе и было принято некоторыми в США еще в конце 1940-х годов. Ранние сторонники считали, что препараты, используемые во время родов, мешают «счастливым родам» и могут негативно повлиять на «эмоциональное благополучие» новорожденного. К 1970-м годам призыв к естественным родам распространился по всей стране в связи со второй волной феминистского движения . [161] Хотя для американских женщин роды в больнице по-прежнему являются наиболее распространенным явлением, сторонники естественных родов по-прежнему широко распространены, особенно в Великобритании, где домашние роды с помощью акушерки приобрели популярность. [167]
По оценкам Фонда ООН в области народонаселения , в 2015 году от причин, связанных с беременностью или родами, умерло 303 000 женщин. [171] Эти причины варьируются от сильного кровотечения до затрудненных родов , [172] для которых существуют высокоэффективные вмешательства. Поскольку женщины получили доступ к планированию семьи и квалифицированным акушеркам с резервной экстренной акушерской помощью, глобальный коэффициент материнской смертности снизился с 385 случаев материнской смертности на 100 000 живорождений в 1990 году до 216 случаев смерти на 100 000 живорождений в 2015 году, а в 2017 году сообщалось, что во многих странах за последние 10 лет уровень материнской смертности снизился вдвое. [171]
Результаты родов для матерей были особенно плохими до открытия антибиотиков в 1930-х годах из-за высоких показателей послеродовой горячки . [165] Пока в середине 1800-х годов не была принята микробная теория , предполагалось, что послеродовая горячка вызывается различными источниками, включая утечку грудного молока в организм и беспокойство. Позже было обнаружено, что послеродовая горячка передается через грязные руки и инструменты врачей. [161]
Домашние роды, принимаемые обученными акушерками, давали наилучшие результаты с 1880 по 1930 год в США и Европе, тогда как роды в больницах, принимаемые врачами, давали наихудшие результаты. Изменение тенденции материнской смертности можно объяснить широким использованием антибиотиков, а также прогрессом медицинских технологий, более обширной подготовкой врачей и меньшим медицинским вмешательством в нормальные роды. [165]
С тех пор как в 1915 году США начали регистрировать статистику рождений, в США исторически низкие показатели материнской смертности по сравнению с другими развитыми странами. Великобритания начала регистрировать данные о материнской смертности с 1880 года.
Уровни дистресса сильно различаются во время беременности, а также во время родов и родоразрешения. На них, по-видимому, влияют уровень страха и тревожности, опыт предыдущих родов, культурные представления о боли при родах, подвижность во время родов и поддержка, полученная во время родов. [173] [174]
.jpg/1280px-Lurestan_Fibula_(4484325444).jpg)
Личные ожидания, объем поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, качество отношений между лицом, осуществляющим уход, и пациентом, а также участие в принятии решений играют более важную роль в общей удовлетворенности матери процессом родов, чем другие факторы, такие как возраст, социально-экономический статус , этническая принадлежность, подготовка, физическая среда, боль, неподвижность или медицинские вмешательства. [175]
Согласно анализу 2013 года, заказанному The New York Times и выполненному Truven Healthcare Analytics, стоимость родов существенно различается в зависимости от страны. В Соединенных Штатах средняя сумма, фактически выплаченная страховыми компаниями или другими плательщиками в 2012 году, составила в среднем 9 775 долларов за неосложненные обычные роды и 15 041 доллар за кесарево сечение. [176] Исследование 2013 года выявило различные расходы на роды в Калифорнии , варьирующиеся от 3 296 до 37 227 долларов за вагинальные роды и от 8 312 до 70 908 долларов за кесарево сечение. [177]
Сообщая о расходах в 2023 году, Forbes дал среднюю стоимость в размере 18 865 долларов США (14 768 долларов США за вагинальные и 26 280 долларов США за кесарево сечение), которая включала беременность, роды и послеродовой уход. Однако расходы определялись многими факторами, включая место проживания женщины, тип родов и наличие страховки. Даже при наличии страховки средние расходы на естественные роды составили 2 655 долларов США и 3 214 долларов США за кесарево сечение. Переменные, которые определяли расходы, включали продолжительность пребывания в больнице, которая в среднем составляла 48 часов для вагинальных родов и 96 часов для кесарева сечения. Могут взиматься сборы за любые осложнения до или после родов, например, индуцированные роды стоят дороже, чем спонтанные роды. Детям, у которых были сложные роды, могут потребоваться специальные тесты и наблюдение, что увеличивает расходы на роды. [178]
Начиная с 2014 года Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи начал рекомендовать многим женщинам рожать дома под наблюдением акушерки, а не акушера, ссылаясь на более низкие расходы и лучшие результаты в области здравоохранения. [179] [180] Средняя стоимость домашних родов оценивается примерно в 1500 долларов США по сравнению с примерно 2500 долларами США в больнице. [181]
Роды обычно происходят в больницах во многих развитых странах . До 20-го века и в некоторых странах до наших дней, таких как Нидерланды , они обычно происходили дома. [182]
В сельских и отдаленных общинах многих стран госпитализация родов может быть нелегкодоступной или не лучшим вариантом. Эвакуация матерей является преобладающим методом управления рисками для оказания помощи матерям в этих общинах. [183] Эвакуация матерей - это процесс перемещения беременных женщин из отдаленных общин для родов в близлежащей городской больнице. [183] Эта практика распространена в общинах коренных инуитов и северных манитобцев в Канаде, а также в общинах австралийских аборигенов . Были проведены исследования, изучающие негативные последствия эвакуации матерей из-за отсутствия социальной поддержки, предоставляемой этим женщинам. Эти негативные последствия включают увеличение осложнений у новорожденных матерей и послеродовой депрессии, а также снижение показателей грудного вскармливания. [183]
Точное место , где происходят роды, является важным фактором при определении гражданства, особенно в случае родов на борту самолетов и кораблей .
Услуги по принятию родов включают:
Различные категории акушерок могут оказывать поддержку и уход во время беременности и родов, хотя существуют важные различия между категориями, основанные на профессиональной подготовке и навыках, правилах практики и характере предоставляемой помощи. Многие из этих профессий высокопрофессиональны, но другие роли существуют на менее формальной основе.
«Инструкторы по родам» — это инструкторы, которые стремятся обучать беременных женщин и их партнеров природе беременности, признакам и стадиям родов, методам родовспоможения, грудного вскармливания и ухода за новорожденным. Обучение для этой роли можно пройти в больничных условиях или через независимые сертифицирующие организации. Каждая организация преподает по своей собственной программе и делает акцент на различных методах. Метод Ламаза — один из хорошо известных примеров.
Доулы — это помощницы, которые поддерживают матерей во время беременности, родов, родов и послеродового периода. Они не являются медицинскими работниками; скорее, они оказывают эмоциональную поддержку и немедицинское обезболивание женщинам во время родов. Как и инструкторы по родам и другой нелицензированный вспомогательный персонал , сертификация для того, чтобы стать доулой, не является обязательной, поэтому любой может называть себя доулой или инструктором по родам. [ требуется цитата ]
Няни для родов — это люди, которые нанимаются для оказания помощи и пребывания с матерями в их доме после родов. Обычно это опытные матери, которые прошли курсы по уходу за матерями и новорожденными. [ необходима цитата ]
Акушерки — это автономные специалисты, которые оказывают базовую и неотложную медицинскую помощь до, во время и после беременности и родов, как правило, женщинам с беременностью с низким уровнем риска. Акушерки обучаются помогать во время родов, либо через программы прямого поступления, либо через программы обучения медсестер-акушерок. Юрисдикции, где акушерство является регулируемой профессией, как правило, имеют регистрирующий и дисциплинарный орган для контроля качества, такой как Американский совет по сертификации акушерок в Соединенных Штатах [184] , Колледж акушерок Британской Колумбии в Канаде [185] [186] или Совет по сестринскому делу и акушерству в Соединенном Королевстве. [187] [188]
В прошлом акушерство играло решающую роль в родах во всех коренных сообществах. Хотя западные цивилизации пытались ассимилировать свои технологии родовспоможения в некоторых коренных сообществах, таких как Turtle Island , и избавиться от акушерства, Национальный совет аборигенов по акушерству вернул культурные идеи и акушерство, которые когда-то ассоциировались с родами коренных народов. [189]
В юрисдикциях, где акушерство не является регулируемой профессией, традиционные повитухи , также известные как традиционные или непрофессиональные акушерки, могут помогать женщинам во время родов, хотя они, как правило, не получают формального медицинского образования и подготовки.
Врачи, которые занимаются родами, включают категориально специализированных акушеров , семейных врачей и врачей общей практики , чья подготовка, навыки и практика включают акушерство, а в некоторых случаях и общих хирургов . Эти врачи и хирурги по-разному оказывают помощь по всему спектру нормальных и ненормальных родов и патологических состояний родовой деятельности. Категориально специализированные акушеры являются квалифицированными хирургами , поэтому они могут проводить хирургические процедуры, связанные с родами. Некоторые семейные врачи или врачи общей практики также выполняют акушерскую хирургию. Акушерские процедуры включают кесарево сечение , эпизиотомию и родовспоможение. Категориальные специалисты в области акушерства обычно обучаются как акушерству, так и гинекологии (OB/GYN) и могут оказывать другую медицинскую и хирургическую гинекологическую помощь, а также могут включать в свою практику более общие элементы первичной медицинской помощи для здоровых женщин . Специалисты по охране здоровья матери и плода — это акушеры-гинекологи, специализирующиеся на ведении и лечении беременности и родов с высоким риском.
Анестезиологи или анестезиологи — это врачи, которые специализируются на обезболивании и использовании лекарств для облегчения хирургических операций и других болезненных процедур. Они могут способствовать уходу за роженицей, выполняя эпидуральную анестезию или обеспечивая анестезию (часто спинальную анестезию ) при кесаревом сечении или наложении щипцов . Они являются экспертами в управлении болью во время родов .
Акушерские медсестры помогают акушеркам, врачам, женщинам и младенцам до, во время и после родов в больничной системе. Они имеют различные сертификаты медсестер и обычно проходят дополнительное акушерское обучение в дополнение к стандартному сестринскому обучению .
Парамедики — это поставщики медицинских услуг, которые могут оказать экстренную помощь как матери, так и ребенку во время и после родов, используя широкий спектр лекарств и инструментов в машине скорой помощи. Они способны принимать роды, но мало что могут сделать для младенцев, которые «застряли» и не могут родиться естественным путем.
Консультанты по грудному вскармливанию помогают матери и новорожденному успешно кормить грудью . Медицинская сестра приходит на дом к матери и ребенку, обычно в течение 24 часов после выписки, и проверяет адаптацию ребенка к внеутробной жизни и физиологические изменения матери после родов .
Культурные ценности, предположения и практики беременности и родов различаются в разных культурах. Например, некоторые женщины майя , которые работают на сельскохозяйственных полях некоторых сельских общин, как правило, продолжают работать в той же функции, что и обычно, во время беременности, в некоторых случаях работая до начала родов. [190]
Комфорт и близость к расширенной семье и системам социальной поддержки могут быть приоритетом при рождении ребенка во многих общинах в развивающихся странах, таких как чиллиуани в Перу и майянский город Сан-Педро-ла-Лагуна. [190] [191] Домашние роды могут помочь женщинам в этих культурах чувствовать себя более комфортно, поскольку они находятся у себя дома, а их семья рядом с ними, помогая им разными способами. [190] Традиционно в этих культурах матери редко ложились во время родов, предпочитая вместо этого стоять, стоять на коленях или ходить до и во время родов. [191] [190]
Некоторые общины в значительной степени полагаются на религию в своих родовых практиках. Считается, что если выполняются определенные действия, то это позволит ребенку иметь более здоровое и счастливое будущее. Одним из примеров этого является верование в чиллиуани, что если нож или ножницы используются для перерезания пуповины , это заставит ребенка очень быстро протереть одежду. Чтобы предотвратить это, для перерезания пуповины используется зазубренная керамическая плитка. [191] В обществах майя церемониальные дары преподносятся матери на протяжении всей беременности и родов, чтобы помочь ей в начале жизни ее ребенка. [190]
Церемонии и обычаи могут сильно различаться в разных странах. См.
В настоящее время во время родов можно собирать два типа стволовых клеток : амниотические стволовые клетки и стволовые клетки пуповинной крови . [192] Они изучаются как возможные методы лечения ряда состояний. [192]
Известно, что некоторые матери-животные едят свой послед, что называется плацентофагией . В некоторых культурах плаценту могут употреблять в пищу в качестве питательного вещества, но ее также могут рассматривать как особую часть родов и съедать члены семьи новорожденного в церемониальных целях. [193] В развитых странах плаценту могут есть, полагая, что она уменьшает послеродовое кровотечение, увеличивает выработку молока, обеспечивает микроэлементами, такими как железо, улучшает настроение и повышает энергию. CDC не рекомендует эту практику, заявляя, что она не способствует укреплению здоровья, но, как было показано, может передавать болезнетворные организмы, которые передаются из плаценты в грудное молоко матери, а затем заражают ребенка. [194]
Темы естественных родов:
Первый период начинается с началом родов и заканчивается, когда шейка матки полностью раскрывается. Это самый длительный период родов, обычно длящийся около 12–19 часов
.
Второй период включает потуги и рождение ребенка. Обычно он длится от 20 минут до двух часов.
{{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )Там, где не предпринимаются эффективные меры для предотвращения материнской смертности, «естественная» смертность, вероятно, составляет величину порядка 1500/100 000.
Определения из Викисловаря
Медиа из Commons
Новости из Викиновостей
Цитаты из Викицитатника
Тексты из Викиресурса
Учебники из Wikibooks
Ресурсы из Викиверситета