Рак легких , также известный как карцинома легких , представляет собой злокачественную опухоль , которая начинается в легких . Рак легких вызывается генетическим повреждением ДНК клеток дыхательных путей, часто вызванным курением сигарет или вдыханием вредных химических веществ. Поврежденные клетки дыхательных путей приобретают способность беспрепятственно размножаться, вызывая рост опухоли. Без лечения опухоли распространяются по всему легкому, нарушая его функцию. Со временем опухоли легких метастазируют , распространяясь на другие части тела.
Ранний рак легких часто не имеет симптомов и может быть обнаружен только с помощью медицинской визуализации . По мере прогрессирования рака у большинства людей возникают неспецифические проблемы с дыханием: кашель , одышка или боль в груди . Другие симптомы зависят от местоположения и размера опухоли. Те, у кого есть подозрение на рак легких, обычно проходят серию визуализирующих исследований, чтобы определить местоположение и степень опухолей. Для окончательного диагноза рака легких необходима биопсия предполагаемой опухоли, которую патологоанатом исследует под микроскопом . Помимо распознавания раковых клеток, патолог может классифицировать опухоль по типу клеток, из которых она возникла. Около 15% случаев составляют мелкоклеточный рак легких (МРЛ), а остальные 85% ( немелкоклеточный рак легких или НМРЛ) представляют собой аденокарциномы , плоскоклеточные карциномы и крупноклеточные карциномы . После постановки диагноза проводятся дальнейшие исследования и биопсия, чтобы определить стадию рака в зависимости от того, насколько далеко он распространился.
Лечение рака легких на ранней стадии включает хирургическое вмешательство по удалению опухоли, иногда с последующей лучевой терапией и химиотерапией для уничтожения оставшихся раковых клеток. Рак на более поздних стадиях лечится с помощью лучевой терапии и химиотерапии, а также медикаментозного лечения, нацеленного на определенные подтипы рака. Даже при лечении только около 20% людей выживают через пять лет после постановки диагноза. [4] Показатели выживаемости выше у тех, кто диагностирован на более ранней стадии, в более молодом возрасте, а также у женщин по сравнению с мужчинами.
Большинство случаев рака легких вызвано курением табака . Остальные вызваны воздействием опасных веществ, таких как асбест и радон , или генетическими мутациями , возникающими случайно. Следовательно, усилия по профилактике рака легких побуждают людей избегать использования опасных химических веществ и бросать курить. Отказ от курения снижает вероятность развития рака легких и улучшает результаты лечения у тех, у кого уже диагностирован рак легких.
Рак легких является наиболее диагностируемым и самым смертоносным раком в мире: в 2020 году было зарегистрировано 2,2 миллиона случаев, что привело к 1,8 миллионам смертей. [3] Рак легких редко встречается у лиц моложе 40 лет; средний возраст постановки диагноза составляет 70 лет, а средний возраст смерти — 72 года. [2] Заболеваемость и исходы широко варьируются во всем мире в зависимости от моделей употребления табака. До появления курения сигарет в 20 веке рак легких был редким заболеванием. В 1950-х и 1960-х годах появилось все больше доказательств связи рака легких и употребления табака, кульминацией которых стали заявления большинства крупных национальных органов здравоохранения, препятствующие употреблению табака.
Ранний рак легких часто не имеет симптомов. Когда симптомы действительно возникают, это часто неспецифические респираторные проблемы – кашель , одышка или боль в груди – которые могут различаться у разных людей. [5] Те, кто испытывает кашель, как правило, сообщают либо о новом кашле, либо об увеличении частоты или силы ранее существовавшего кашля. [5] Примерно каждый четвертый кашляет кровью , от небольших прожилок в мокроте до большого количества. [6] [5] Около половины людей с диагнозом рак легких испытывают одышку, а 25–50% испытывают тупую, постоянную боль в груди, которая остается в одном и том же месте с течением времени. [5] Помимо респираторных симптомов, у некоторых наблюдаются системные симптомы , включая потерю аппетита , потерю веса , общую слабость, лихорадку и ночную потливость . [5] [7]
Некоторые менее распространенные симптомы предполагают наличие опухолей в определенных местах. Опухоли в грудной клетке могут вызывать проблемы с дыханием, закупоривая трахею или повреждая нерв, идущий к диафрагме ; затруднение глотания из-за сдавливания пищевода ; охриплость голоса из -за повреждения нервов гортани ; и синдром Горнера из-за нарушения симпатической нервной системы . [5] [7] Синдром Горнера также часто встречается при опухолях верхней части легкого , известных как опухоли Панкоста , которые также вызывают боль в плече , иррадиирующую вниз по стороне мизинца руки, а также разрушение самых верхних ребер . [7] Увеличение лимфатических узлов над ключицей может указывать на опухоль, распространившуюся в грудную клетку. [5] Опухоли, препятствующие притоку крови к сердцу, могут вызывать синдром верхней полой вены (отек верхней части тела и одышка), тогда как опухоли, проникающие в область вокруг сердца, могут вызывать скопление жидкости вокруг сердца , аритмию (нерегулярное сердцебиение) и сердечная недостаточность . [7]
Примерно у каждого третьего человека с диагнозом рак легких наблюдаются симптомы, вызванные метастазами не в легких. [7] Рак легких может метастазировать в любую часть тела, с различными симптомами в зависимости от местоположения. Метастазы в головной мозг могут вызывать головную боль , тошноту , рвоту , судороги и неврологические расстройства . Метастазы в кости могут вызывать боль, переломы костей и сдавление спинного мозга . Метастазы в костный мозг могут привести к истощению клеток крови и вызвать лейкоэритробластоз (незрелые клетки в крови). [7] Метастазы в печень могут вызывать увеличение печени , боль в правом верхнем квадранте живота , лихорадку и потерю веса. [7]
Опухоли легких часто вызывают выброс гормонов , изменяющих организм , которые вызывают необычные симптомы, называемые паранеопластическим синдромом . [7] Неправильное высвобождение гормонов может вызвать резкие изменения концентрации минералов в крови . Наиболее распространенной является гиперкальциемия (высокий уровень кальция в крови), вызванная перепроизводством белка, связанного с паратиреоидным гормоном, или паратиреоидного гормона . Гиперкальциемия может проявляться тошнотой, рвотой, болью в животе, запором, повышенной жаждой , частым мочеиспусканием и изменением психического статуса. [7] Больные раком легких также часто испытывают гипокалиемию (низкий уровень калия) из-за неадекватной секреции адренокортикотропного гормона , а также гипонатриемию (низкий уровень натрия) из-за перепроизводства антидиуретического гормона или предсердного натрийуретического пептида . [7] Примерно у каждого третьего человека с раком легких развивается клубок ногтей , а у каждого десятого наблюдается гипертрофическая легочная остеоартропатия (клубок ногтей, болезненность суставов и утолщение кожи). У больных раком легких могут возникать различные аутоиммунные расстройства в виде паранеопластических синдромов, включая миастенический синдром Ламберта-Итона (вызывающий мышечную слабость), сенсорные нейропатии , воспаления мышц , отеки головного мозга и аутоиммунные поражения мозжечка , лимбической системы или ствола мозга . [7] Примерно у одного из двенадцати человек с раком легких наблюдаются паранеопластические свертывания крови, включая мигрирующий венозный тромбофлебит , тромбы в сердце и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбы по всему телу). [7] Паранеопластические синдромы, поражающие кожу и почки, встречаются редко, каждый из них встречается у 1% больных раком легких. [7]
Человеку с подозрением на рак легких проведут визуализирующие исследования, чтобы оценить наличие, степень и расположение опухолей. Во-первых, многие поставщики первичной медико-санитарной помощи выполняют рентгенографию грудной клетки , чтобы выявить образование внутри легкого. [8] Рентгенография может выявить явное образование, расширение средостения ( что указывает на распространение на лимфатические узлы ), ателектаз (коллапс легкого), уплотнение ( пневмония ) или плевральный выпот ; [9] однако некоторые опухоли легких не видны на рентгеновских снимках. [5] Затем многие проходят компьютерную томографию (КТ) , которая может выявить размеры и расположение опухолей. [8] [10]
Для окончательного диагноза рака легких требуется биопсия подозреваемой ткани и гистологическое исследование на наличие раковых клеток. [11] Учитывая расположение опухолей рака легких, биопсию часто можно получить с помощью минимально инвазивных методов: оптоволоконного бронхоскопа , который может извлечь ткань (иногда под контролем эндобронхиального ультразвука ), тонкоигольной аспирации или другой биопсии под контролем визуализации через кожу. [11] Те, кто не может пройти обычную процедуру биопсии, могут вместо этого взять жидкую биопсию (то есть образец некоторой жидкости организма), которая может содержать циркулирующую опухолевую ДНК , которую можно обнаружить. [12]
Визуализация также используется для оценки степени распространения рака. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или комбинированное сканирование ПЭТ-КТ часто используется для обнаружения метастазов в организме. Поскольку ПЭТ-сканирование менее чувствительно в головном мозге, Национальная комплексная онкологическая сеть рекомендует магнитно-резонансную томографию (МРТ) – или КТ, где МРТ недоступна – для сканирования мозга на наличие метастазов у пациентов с НМРЛ и большими опухолями или опухолями, которые распространились на близлежащие лимфатические узлы. [13] Когда визуализация показывает, что опухоль распространилась, часто проводится биопсия предполагаемого метастаза, чтобы подтвердить, что она злокачественная. [11] Рак легких чаще всего метастазирует в головной мозг, кости, печень и надпочечники . [14]
Рак легких часто может проявляться как одиночный легочный узел на рентгенограмме грудной клетки или КТ. В ходе скрининговых исследований рака легких у 30% обследованных обнаруживаются узелки в легких, большинство из которых оказываются доброкачественными. [15] Помимо рака легких, многие другие заболевания также могут вызывать такой вид, в том числе гамартомы и инфекционные гранулемы, вызванные туберкулезом , гистоплазмозом или кокцидиоидомикозом . [16]
При диагностике рак легких классифицируется в зависимости от типа клеток, из которых возникла опухоль; опухоли, происходящие из разных клеток, прогрессируют и по-разному реагируют на лечение. Существует два основных типа рака легких, которые классифицируются по размеру и внешнему виду злокачественных клеток, видимых гистопатологом под микроскопом : мелкоклеточный рак легких (МРЛ; 15% случаев) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ; 85% случаев). [18] Опухоли МРЛ часто обнаруживаются вблизи центра легких, в основных дыхательных путях. [19] Их клетки кажутся маленькими, с нечеткими границами, небольшим количеством цитоплазмы , множеством митохондрий и имеют характерные ядра с зернистым хроматином и отсутствием видимых ядрышек . [20] НМРЛ включают группу из трех типов рака: аденокарциному , плоскоклеточную карциному и крупноклеточную карциному . [20] Почти 40% случаев рака легких представляют собой аденокарциномы. [21] Их клетки растут трехмерными комками, напоминают железистые клетки и могут продуцировать муцин . [20] Около 30% случаев рака легких представляют собой плоскоклеточный рак. Обычно они возникают вблизи крупных дыхательных путей. [21] Опухоли состоят из листов клеток со слоями кератина . [20] Полая полость и связанная с ней гибель клеток обычно обнаруживаются в центре опухоли. [21] Менее 10% случаев рака легких представляют собой крупноклеточные карциномы, [20] названные так потому, что клетки большие, с избыточной цитоплазмой, большими ядрами и заметными ядрышками . [21] Около 10% случаев рака легких относятся к более редким типам. [20] К ним относятся смеси вышеуказанных подтипов, таких как аденосквамозная карцинома , и редкие подтипы, такие как карциноидные опухоли и саркоматоидные карциномы . [21]
Некоторые типы рака легких подразделяются на подклассы на основе характеристик роста раковых клеток. Аденокарциномы классифицируются как лепидные (растущие вдоль поверхности интактных альвеолярных стенок), [22] ацинарные и папиллярные или микропапиллярные и солидные. Лепидные аденокарциномы, как правило, наименее агрессивны, тогда как микропапиллярные и солидные аденокарциномы являются наиболее агрессивными. [23]
Помимо изучения морфологии клеток, биоптаты часто окрашивают с помощью иммуногистохимии , чтобы подтвердить классификацию рака легких. МКРЛ несут маркеры нейроэндокринных клеток , такие как хромогранин , синаптофизин и CD56 . [24] Аденокарциномы имеют тенденцию экспрессировать Napsin-A и TTF-1 ; плоскоклеточный рак лишен Napsin-A и TTF-1 , но экспрессирует p63 и его канцер-специфическую изоформу p40. [20] CK7 и CK20 также широко используются для дифференциации рака легких. CK20 обнаруживается при некоторых видах рака, но обычно отсутствует при раке легких. CK7 присутствует во многих случаях рака легких, но отсутствует в плоскоклеточном раке. [25]
Стадирование рака легких — это оценка степени распространения рака из его первоначального источника. Это один из факторов, влияющих как на прогноз , так и на лечение рака легких. [27]
SCLC обычно проводится по относительно простой системе: ограниченная стадия или обширная стадия. Около трети людей диагностируются на ограниченной стадии, то есть рак ограничивается одной стороной грудной клетки в пределах одного поля лучевой терапии . [27] Остальные две трети диагностируются на «обширной стадии», когда рак распространяется на обе стороны грудной клетки или на другие части тела. [27]
НМРЛ – а иногда и МРЛ – обычно классифицируется с помощью системы стадирования Американского объединенного комитета по раковым опухолям , узлам и метастазам (TNM) . [28] Размер и протяженность опухоли (T), распространение на регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные метастазы (M) оцениваются индивидуально и объединяются для формирования групп стадий. [29]
Относительно небольшие опухоли обозначаются Т1 и подразделяются по размеру: опухоли размером менее 1 сантиметра (см) в поперечнике — Т1а; 1–2 см Т1b; 2–3 см Т1с. Опухоли диаметром до 5 см или те, которые распространились на висцеральную плевру (ткань, покрывающую легкое) или главные бронхи , обозначаются Т2. Т2а обозначает опухоли размером 3–4 см; Опухоли Т2b размером 4–5 см. Опухоли Т3 имеют диаметр до 7 см, имеют множественные узелки в одной доле легкого или проникают в грудную стенку , диафрагму (или нерв, который ее контролирует ) или область вокруг сердца. [29] [30] Опухоли размером более 7 см, имеющие узелки, распространяющиеся в разные доли легкого или проникающие в средостение (центр грудной полости), сердце, крупнейшие кровеносные сосуды , кровоснабжающие сердце, трахею , пищевод , или позвоночник обозначаются Т4. [29] [30] Стадия лимфатических узлов зависит от степени местного распространения: при метастазировании рака в лимфатические узлы (N0), легочные или внутригрудные узлы (по ходу бронхов) на той же стороне, что и опухоль (N1), медиастинальные или субкаринальные лимфатические узлы (в середине легких, N2), или лимфатические узлы на противоположной от опухоли стороне легкого (N3). [30] Метастазы классифицируются как отсутствие метастазов (M0), близлежащие метастазы (M1a; пространство вокруг легкого или сердца или противоположное легкое), одиночные отдаленные метастазы (M1b) или множественные метастазы (M1c). [29]
Эти оценки T, N и M объединяются для обозначения группы стадий рака. Рак, ограниченный более мелкими опухолями, обозначается стадией I. Заболевание с более крупными опухолями или распространением на ближайшие лимфатические узлы — стадией II. Рак с самыми крупными опухолями или обширным распространением лимфатических узлов относится к III стадии. Рак с метастазами – это четвертая стадия. Каждый этап дополнительно подразделяется на основе комбинации баллов T, N и M. [31]
Некоторые страны рекомендуют людям с высоким риском развития рака легких проходить обследование через разные промежутки времени с использованием низкодозной компьютерной томографии легких. Программы скрининга могут привести к раннему выявлению опухолей легких у людей, у которых еще нет симптомов рака легких, в идеале достаточно рано, чтобы опухоли можно было успешно лечить и привести к снижению смертности. [33] Имеются данные о том, что регулярная компьютерная томография с низкими дозами у людей с высоким риском развития рака легких снижает общую смертность от рака легких на целых 20%. [15] Несмотря на доказательства пользы в этих группах населения, потенциальный вред скрининга включает в себя возможность получения у человека «ложноположительного» результата скрининга, что может привести к ненужному тестированию, инвазивным процедурам и стрессу. [34] Хотя и редко, но существует риск радиационно-индуцированного рака . [34] Специальная группа профилактических служб США рекомендует ежегодно проводить скрининг с использованием низкодозной КТ у людей в возрасте от 55 до 80 лет со стажем курения не менее 30 пачко-лет . [35] Европейская комиссия рекомендует расширить программы скрининга рака по всему Европейскому Союзу , включив в них низкодозную компьютерную томографию легких для нынешних или бывших курильщиков. [36] Аналогичным образом, Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению рекомендует людям, которые являются нынешними или бывшими курильщиками (стаж курения более 30 пачка лет) и в возрасте от 55 до 74 лет, проходить обследование на рак легких. [37]
Лечение рака легких зависит от конкретного типа клеток рака, степени его распространения и состояния здоровья человека. Обычные методы лечения рака на ранней стадии включают хирургическое удаление опухоли, химиотерапию и лучевую терапию . На более поздних стадиях рака химиотерапия и лучевая терапия сочетаются с новейшими таргетными молекулярными методами лечения и ингибиторами иммунных контрольных точек . [4] Все схемы лечения рака легких сочетаются с изменением образа жизни и паллиативной помощью для улучшения качества жизни. [38]
Ограниченную стадию МРЛ обычно лечат комбинацией химиотерапии и лучевой терапии. [39] Для химиотерапии рекомендации Национальной комплексной онкологической сети и Американского колледжа врачей-торудистов рекомендуют от четырех до шести циклов химиотерапевтического препарата на основе платины — цисплатина или карбоплатина — в сочетании с этопозидом или иринотеканом . [40] Обычно ее комбинируют с торакальной лучевой терапией – 45 Грей (Гр) два раза в день – наряду с первыми двумя циклами химиотерапии. [39] Терапия первой линии вызывает ремиссию у 80% тех, кто ее получает; однако у большинства людей возникает рецидив заболевания, устойчивого к химиотерапии. Тем, у кого случился рецидив, назначают химиотерапию второй линии. Топотекан и лурбинектин одобрены для этой цели FDA США. [39] Иногда также используются иринотекан, паклитаксел , доцетаксел , винорелбин , этопозид и гемцитабин , которые одинаково эффективны. [39] Профилактическое краниальное облучение может снизить риск метастазов в головной мозг и улучшить выживаемость у пациентов с ограниченной стадией заболевания. [41] [39]
Распространенную стадию МРЛ сначала лечат этопозидом в сочетании с цисплатином или карбоплатином. Лучевая терапия используется только для уменьшения опухолей, вызывающих особенно тяжелые симптомы. Сочетание стандартной химиотерапии с ингибитором иммунных контрольных точек может улучшить выживаемость меньшинства заболевших, продлевая среднюю продолжительность жизни человека примерно на 2 месяца. [42]
При НМРЛ I и II стадии первой линией лечения часто является хирургическое удаление пораженной доли легкого. [43] Тем, кто недостаточно здоров, чтобы переносить полное удаление доли, можно удалить меньший кусок легочной ткани путем клиновидной резекции или операции сегментэктомии . [43] Людям с центрально расположенными опухолями и здоровой дыхательной системой может потребоваться более серьезная операция по удалению всего легкого ( пневмонэктомия ). [43] Опытные торакальные хирурги и большая хирургическая клиника повышают шансы на выживание. [43] Те, кто не может или не хочет подвергаться хирургическому вмешательству, могут вместо этого получить лучевую терапию. Наилучшей практикой является стереотаксическая лучевая терапия тела , которую обычно проводят несколько раз в течение 1–2 недель. [43] Химиотерапия малоэффективна у пациентов с НМРЛ I стадии и может ухудшить исход заболевания у пациентов с самой ранней стадией заболевания. У пациентов со стадией заболевания II химиотерапию обычно начинают через шесть-двенадцать недель после операции, используя до четырех циклов цисплатина (или карбоплатина у пациентов с проблемами почек, невропатией или нарушениями слуха ) в сочетании с винорелбином , пеметрекседом , гемцитабином или доцетакселом . . [43]
Лечение пациентов с НМРЛ III стадии зависит от характера заболевания. Пациенты с более ограниченным распространением могут пройти операцию по удалению опухоли и пораженных лимфатических узлов с последующей химиотерапией и, возможно, лучевой терапией. Пациентов с особенно большими опухолями (Т4) и тех, для кого хирургическое вмешательство нецелесообразно, лечат комбинированной химиотерапией и лучевой терапией вместе с иммунотерапией дурвалумабом . [44] Комбинированная химиотерапия и лучевая терапия повышают выживаемость по сравнению с химиотерапией с последующей лучевой терапией, хотя комбинированная терапия имеет более серьезные побочные эффекты. [44]
Людей с IV стадией заболевания лечат комбинацией обезболивающих, лучевой терапии, иммунотерапии и химиотерапии. [45] Многие случаи запущенного заболевания можно лечить с помощью таргетной терапии в зависимости от генетического состава раковых клеток. До 30% опухолей имеют мутации в гене EGFR , которые приводят к гиперактивности белка EGFR; [46] их можно лечить ингибиторами EGFR осимертинибом , эрлотинибом , гефитинибом , афатинибом или дакомитинибом – при этом осимертиниб, как известно, превосходит эрлотиниб и гефитиниб, и все они превосходят одну химиотерапию. [45] До 7% пациентов с НМРЛ имеют мутации, которые приводят к гиперактивности белка ALK , которую можно лечить ингибиторами ALK кризотинибом или его преемниками алектинибом , бригатинибом и церитинибом . [45] Те, кто лечился ингибиторами ALK и у которых возник рецидив, затем могут лечиться ингибитором ALK третьего поколения лорлатинибом . [45] До 5% пациентов с НМРЛ имеют сверхактивный МЕТ , который можно ингибировать ингибиторами МЕТ капматинибом или тепотинибом . [45] Таргетная терапия также доступна для некоторых видов рака с редкими мутациями. Рак с гиперактивным BRAF (около 2% НМРЛ) можно лечить дабрафенибом в сочетании с ингибитором МЕК траметинибом ; пациентов с активированным ROS1 (около 1% НМРЛ) можно ингибировать кризотинибом, лорлатинибом или энтректинибом ; сверхактивность NTRK (<1% НМРЛ) при приеме энтректиниба или ларотректиниба ; активная RET (около 1% НМРЛ) при приеме селперкатиниба . [45]
Людей, у которых НМРЛ не поддается лечению с помощью современных молекулярных методов лечения, вместо этого можно лечить комбинированной химиотерапией и ингибиторами иммунных контрольных точек, которые не позволяют раковым клеткам инактивировать иммунные Т-клетки . Выбор химиотерапевтического препарата зависит от подтипа НМРЛ: цисплатин плюс гемцитабин при плоскоклеточном раке, цисплатин плюс пеметрексед при неплоскоклеточном раке. [47] Ингибиторы иммунных контрольных точек наиболее эффективны против опухолей, экспрессирующих белок PD-L1 , но иногда эффективны и в тех, которые этого не делают. [48] Лечение пембролизумабом , атезолизумабом или комбинацией ниволумаб плюс ипилимумаб превосходит только химиотерапию против опухолей, экспрессирующих PD-L1. [48] Тех, у кого наблюдается рецидив вышеуказанного заболевания, лечат химиотерапевтическими препаратами второй линии доцетакселом и рамуцирумабом . [49]
Интеграция паллиативной помощи (медицинской помощи, направленной на улучшение симптомов и уменьшение дискомфорта) в лечение рака легких с момента постановки диагноза улучшает продолжительность жизни и качество жизни больных раком легких. [50] Особенно распространенными симптомами рака легких являются одышка и боль. Дополнительный кислород, улучшение воздушного потока, переориентация пострадавшего в постели и низкие дозы морфия — все это может облегчить одышку. [51] Примерно у 20–30% больных раком легких, особенно у пациентов с поздней стадией заболевания, рост опухоли может сужать или блокировать дыхательные пути , вызывая кашель и затруднение дыхания. [52] Обструктивные опухоли, если это возможно, можно удалить хирургическим путем, хотя обычно состояние пациентов с обструкцией дыхательных путей недостаточно для хирургического вмешательства. В таких случаях Американская коллегия торакальных врачей рекомендует открыть дыхательные пути путем установки стента , попытаться уменьшить опухоль с помощью локализованного облучения ( брахитерапия ) или физически удалить блокирующую ткань с помощью бронхоскопии, иногда с помощью термической или лазерной абляции . [53] Другие причины одышки, связанной с раком легких, можно лечить напрямую, например, антибиотики при легочной инфекции, диуретики при отеке легких , бензодиазепины при тревоге и стероиды при обструкции дыхательных путей. [51]
До 92% больных раком легких сообщают о боли, возникающей либо из-за повреждения тканей в месте опухоли, либо из-за повреждения нервов. [54] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехуровневую систему лечения боли при раке. Людям с легкой болью (первый уровень) ВОЗ рекомендует ацетоминофен или нестероидный противовоспалительный препарат . [54] Около трети людей испытывают умеренную (второй уровень) или сильную (третий уровень) боль, для лечения которой ВОЗ рекомендует опиоидные обезболивающие. [54] Опиоиды обычно эффективны для облегчения ноцицептивной боли (боль, вызванная повреждением различных тканей организма). Опиоиды иногда эффективны для облегчения нейропатической боли (боль, вызванная повреждением нервов). Нейропатические средства, такие как противосудорожные средства , трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина , часто используются для облегчения нейропатической боли, либо отдельно, либо в сочетании с опиоидами. [54] Во многих случаях таргетная лучевая терапия может использоваться для уменьшения опухоли, уменьшения боли и других симптомов, вызванных ростом опухоли. [55]
Лица с запущенной стадией заболевания и приближающиеся к концу жизни могут воспользоваться специальным уходом в конце жизни , чтобы справиться с симптомами и облегчить страдания. Как и при более раннем заболевании, боль и затрудненное дыхание являются обычным явлением, и их можно купировать с помощью опиоидных обезболивающих препаратов, переходя от пероральных препаратов к инъекционным, если пострадавший теряет способность глотать. [56] [57] Кашель также является распространенным явлением, и его можно контролировать с помощью опиоидов или средств, подавляющих кашель . Некоторые испытывают терминальный бред – спутанное поведение, необъяснимые движения или изменение цикла сна-бодрствования – с которым можно справиться с помощью антипсихотических препаратов, низких доз седативных средств и исследования других причин дискомфорта, таких как низкий уровень сахара в крови , запор и сепсис . . [56] В последние несколько дней жизни у многих из них появляются терминальные выделения – скопление жидкости в дыхательных путях, которое может вызывать хрипящий звук при дыхании. Считается, что это не вызывает проблем с дыханием, но может вызвать беспокойство у членов семьи и лиц, осуществляющих уход. Терминальные секреции можно уменьшить с помощью антихолинергических препаратов . [56] Даже те, кто не общается или имеет пониженное сознание, могут испытывать боль, связанную с раком, поэтому прием обезболивающих обычно продолжают принимать до момента смерти. [56]
Около 19% людей с диагнозом рак легких выживают в течение пяти лет с момента постановки диагноза , хотя прогноз варьируется в зависимости от стадии заболевания на момент постановки диагноза и типа рака легких. [4] Прогноз лучше для людей с раком легких, диагностированным на более ранней стадии; те, у кого диагностирован на самой ранней стадии TNM, IA1 (небольшая опухоль, без распространения), имеют двухлетнюю выживаемость 97% и пятилетнюю выживаемость 92%. [58] Те, кому поставлен диагноз на самой поздней стадии, IVB, имеют двухлетнюю выживаемость 10% и пятилетнюю выживаемость 0%. [58] Пятилетняя выживаемость выше у женщин (22%), чем у мужчин (16%). [4] У женщин, как правило, диагностируется менее запущенное заболевание, и результаты у них лучше, чем у мужчин, диагностированных на той же стадии. [59] Средняя пятилетняя выживаемость также варьируется в разных странах мира: особенно высокая пятилетняя выживаемость наблюдается в Японии (33%), а пятилетняя выживаемость превышает 20% в 12 других странах: Маврикии, Канаде, США, Китае, Южная Корея, Тайвань, Израиль, Латвия, Исландия, Швеция, Австрия и Швейцария. [60]
SCLC особенно агрессивен. 10–15% людей выживают через пять лет после диагноза МРЛ. [39] Как и в случае с другими типами рака легких, степень заболевания на момент постановки диагноза также влияет на прогноз. В среднем человек с диагнозом МРЛ ограниченной стадии выживает в течение 12–20 месяцев с момента постановки диагноза; с обширной стадией МРЛ около 12 месяцев. [39] Хотя МРЛ часто сначала отвечает на лечение, у большинства людей в конечном итоге возникает рецидив рака, устойчивого к химиотерапии, и они выживают в среднем 3–4 месяца с момента рецидива. [39] Лица с ограниченной стадией МРЛ, у которых наступает полная ремиссия после химиотерапии и лучевой терапии, имеют 50%-ную вероятность развития метастазов в головной мозг в течение следующих двух лет – вероятность снижается при профилактическом краниальном облучении. [40]
Некоторые другие личные факторы и факторы заболевания связаны с улучшением результатов. Те, у кого диагноз поставлен в более молодом возрасте, как правило, имеют лучшие результаты. Те, кто курит или испытывает потерю веса как симптом, как правило, имеют худшие результаты. Опухолевые мутации KRAS связаны со снижением выживаемости. [59]
Неопределенность прогноза рака легких часто вызывает стресс и затрудняет планирование будущего для больных раком легких и их семей. [61] Те, у кого рак переходит в ремиссию, часто испытывают страх перед возвращением или прогрессированием рака, что связано с плохим качеством жизни, плохим настроением и функциональными нарушениями. Этот страх усугубляется частыми или длительными наблюдениями и другими напоминаниями о риске рака. [61]
Рак легких вызван генетическим повреждением ДНК клеток легких. Эти изменения иногда носят случайный характер, но обычно они вызваны вдыханием токсичных веществ, таких как сигаретный дым. [62] [63] Генетические изменения, вызывающие рак, влияют на нормальные функции клеток , включая пролиферацию клеток , запрограммированную гибель клеток ( апоптоз ) и восстановление ДНК . [64] В конце концов, клетки приобретают достаточно генетических изменений, чтобы бесконтрольно расти, образуя опухоль и, в конечном итоге, распространяясь внутри, а затем и за пределы легких. Безудержный рост и распространение опухоли вызывает симптомы рака легких. Если не остановить распространение опухоли, в конечном итоге это приведет к смерти пострадавших.
Курение табака , безусловно, является основной причиной рака легких, вызывая от 80% до 90% случаев. [65] Риск рака легких увеличивается с увеличением количества выкуриваемых сигарет. [66] Канцерогенный эффект курения табака обусловлен различными химическими веществами в табачном дыме, которые вызывают мутации ДНК, увеличивая вероятность того, что клетки станут раковыми. [67] Международное агентство по изучению рака идентифицирует по меньшей мере 50 химических веществ в табачном дыме как канцерогенные , и наиболее сильнодействующими являются специфические для табака нитрозамины . [66] Воздействие этих химических веществ вызывает несколько видов повреждений ДНК: аддукты ДНК , окислительный стресс и разрывы нитей ДНК. [68] Нахождение рядом с табачным дымом – так называемое пассивное курение – также может вызвать рак легких. Жизнь с курильщиком табака увеличивает риск развития рака легких на 24%. По оценкам, 17% случаев рака легких у тех, кто не курит, вызваны высоким уровнем табачного дыма в окружающей среде. [69]
Вейпинг может быть фактором риска рака легких, но в меньшей степени, чем сигареты, и необходимы дальнейшие исследования с 2021 года из-за продолжительности времени, которое может потребоваться для развития рака легких после воздействия канцерогенов. [70]
Неизвестно, связано ли курение нетабачных продуктов с развитием рака легких. Курение марихуаны, похоже, не является причиной рака легких независимо – несмотря на относительно высокий уровень содержания смол и известных канцерогенов в дыме марихуаны. Связь между курением кокаина и развитием рака легких по состоянию на 2020 год не изучалась. [71]
.JPG/1280px-Bauer_Elementary_(ASBESTOS-2).JPG)
Воздействие ряда других токсичных химикатов, обычно встречающихся в определенных профессиях, связано с повышенным риском развития рака легких. [72] Профессиональное воздействие канцерогенов вызывает 9–15% случаев рака легких. [72] Ярким примером является асбест , который вызывает рак легких прямо или косвенно, вызывая воспаление легких. [72] Воздействие всех коммерчески доступных форм асбеста увеличивает риск рака, а риск рака увеличивается со временем воздействия. [72] Асбест и курение сигарет увеличивают риск синергетически – то есть риск того, что курящий и подвергшийся воздействию асбеста человек умрет от рака легких, намного выше, чем можно было бы ожидать, если сложить эти два риска вместе. [72] Аналогичным образом, воздействие радона , естественного продукта распада радиоактивных элементов Земли , связано с повышенным риском рака легких. Уровни радона варьируются в зависимости от географии. [73] Больше всего подвержены подземные горняки; однако даже более низкие уровни радона, проникающего в жилые помещения, могут увеличить риск заболевания раком легких у жильцов. Как и асбест, курение сигарет и воздействие радона синергетически увеличивают риск. [72] Воздействие радона является причиной от 3% до 14% случаев рака легких. [73]
Некоторые другие химические вещества, встречающиеся в различных профессиях, также связаны с повышенным риском рака легких, включая мышьяк , используемый при консервации древесины , применении пестицидов и некоторых выплавках руды ; ионизирующее излучение , возникающее при добыче урана ; винилхлорид в производстве бумаги ; бериллий у ювелиров , керамистов , ракетчиков и работников ядерных реакторов ; хром в производстве нержавеющей стали , сварке и дублении шкур ; никель у гальванотехников , стекольщиков, металлистов, сварщиков и тех, кто производит батареи, керамику и ювелирные изделия; и выхлопы дизельного топлива , с которыми сталкиваются шахтеры. [72]
Воздействие загрязнения воздуха , особенно твердых частиц, выделяемых выхлопами автомобилей и электростанциями, работающими на ископаемом топливе , увеличивает риск рака легких. [74] [75] Загрязнение воздуха внутри помещений в результате сжигания древесины , древесного угля или растительных остатков для приготовления пищи и отопления также связано с повышенным риском развития рака легких. [76] Международное агентство по изучению рака классифицировало выбросы от домашнего сжигания угля и биомассы как «канцерогенные» и «вероятно канцерогенные» соответственно. [76]
Некоторые другие заболевания, вызывающие воспаление легких, повышают риск развития рака легких. Эта связь наиболее сильна при хроническом обструктивном заболевании легких : риск наиболее высок у лиц с наибольшим воспалением и снижается у тех, чье воспаление лечат ингаляционными кортикостероидами . [77] Другие воспалительные заболевания легких и иммунной системы, такие как дефицит альфа-1-антитрипсина , интерстициальный фиброз , склеродермия , инфекция Chlamydia pneumoniae , туберкулез и ВИЧ-инфекция , связаны с повышенным риском развития рака легких. [77] Вирус Эпштейна-Барра связан с развитием редкой лимфоэпителиомоподобной карциномы рака легких у людей из Азии, но не у людей из западных стран . [78] Роль нескольких других инфекционных агентов, а именно вирусов папилломы человека , вируса BK , вируса JC , цитомегаловируса человека , SV40 , вируса кори и теновируса Torque , в развитии рака легких изучалась, но по состоянию на 2020 год остается неубедительной. [78] ]
Определенные комбинации генов могут сделать некоторых людей более восприимчивыми к раку легких. Близкие родственники больных раком легких имеют примерно вдвое больший риск развития рака легких, чем средний человек, даже после учета профессионального воздействия и привычки курения. [79] Полногеномные исследования ассоциаций выявили множество вариантов генов, связанных с риском рака легких, каждый из которых способствует небольшому увеличению риска. [80] Многие из этих генов участвуют в путях, которые, как известно, участвуют в канцерогенезе, а именно в восстановлении ДНК , воспалении , цикле клеточного деления , клеточных реакциях на стресс и ремоделировании хроматина . [80] Некоторые редкие генетические нарушения, которые повышают риск развития различных видов рака, также повышают риск рака легких, а именно ретинобластома и синдром Ли-Фраумени . [81]
Как и все виды рака, рак легких вызывается мутациями, которые позволяют опухолевым клеткам бесконечно размножаться, стимулировать рост кровеносных сосудов , избегать апоптоза (запрограммированной гибели клеток), генерировать сигнальные молекулы, способствующие росту, игнорировать сигнальные молекулы, препятствующие росту, и в конечном итоге распространяться в другие клетки. окружающих тканей или метастазировать по всему телу. [82] Различные опухоли могут приобретать эти способности посредством разных мутаций, хотя обычно мутации, способствующие раку, активируют онкогены и инактивируют супрессоры опухоли . [82] Некоторые мутации, называемые «драйверными мутациями», особенно распространены в аденокарциномах и непропорционально способствуют развитию опухоли. Обычно они встречаются в рецепторах тирозинкиназ EGFR, BRAF, MET, KRAS и PIK3CA . [82] Аналогичным образом, некоторые аденокарциномы вызваны хромосомными перестройками, которые приводят к сверхэкспрессии тирозинкиназ ALK, ROS1, NTRK и RET. Данная опухоль обычно имеет только одну драйверную мутацию. [82] Напротив, SCLC редко имеют эти драйверные мутации и вместо этого часто имеют мутации, которые инактивируют опухолевые супрессоры p53 и RB . [83] Группа генов-супрессоров опухоли на коротком плече хромосомы 3 часто теряется на ранних стадиях развития всех видов рака легких. [82]
Те, кто курит, могут снизить риск развития рака легких, бросив курить – снижение риска тем сильнее, чем дольше человек не курит. [84] Программы самопомощи, как правило, мало влияют на успех прекращения курения, тогда как комбинированное консультирование и фармакотерапия улучшают показатели отказа от курения. [84] FDA США одобрило антидепрессанты и никотинзамещающий препарат варениклин в качестве терапии первой линии для помощи в прекращении курения. Клонидин и нортриптилин рекомендуются в качестве терапии второй линии. [84] Большинство людей с диагнозом рак легких пытаются бросить курить; примерно половине это удается. [85] Даже после диагностики рака легких отказ от курения улучшает результаты лечения, снижая токсичность и частоту неудач лечения рака, а также увеличивая время выживания. [86]
На уровне общества прекращению курения может способствовать политика контроля над табаком , которая затрудняет получение или использование табачных изделий. Многие подобные политики предусмотрены или рекомендованы Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака , ратифицированной 182 странами, представляющими более 90% населения мира. [87] ВОЗ группирует эти меры политики в шесть категорий мер, каждая из которых доказала свою эффективность в снижении стоимости бремени болезней, вызванных табакокурением, для населения:
Политика, реализующая каждое вмешательство, связана со снижением распространенности курения табака. Чем больше мер будет реализовано, тем больше будет сокращение. [89] Сокращение доступа к табаку для подростков особенно эффективно для снижения привычного курения, а спрос подростков на табачные изделия особенно чувствителен к увеличению стоимости. [90]
Некоторые продукты питания и пищевые добавки связаны с риском рака легких. Высокое потребление некоторых продуктов животного происхождения – красного мяса (но не другого мяса или рыбы), насыщенных жиров , а также нитрозаминов и нитритов (содержащихся в соленом и копченом мясе) – связано с повышенным риском развития рака легких. [91] Напротив, высокое потребление фруктов и овощей связано со снижением риска рака легких, особенно потребление овощей семейства крестоцветных и сырых фруктов и овощей. [91] На основании благотворного воздействия фруктов и овощей были изучены добавки нескольких отдельных витаминов. Добавки витамина А или бета-каротина не оказали никакого влияния на рак легких, а вместо этого немного увеличили смертность. [91] Диетические добавки с витамином Е или ретиноидами также не оказали никакого эффекта. [92] Потребление полиненасыщенных жиров , чая, алкогольных напитков и кофе связано со снижением риска развития рака легких. [91]
Наряду с диетой, вес тела и физические упражнения также связаны с риском рака легких. Избыточный вес связан с более низким риском развития рака легких, возможно, из-за склонности курильщиков иметь меньшую массу тела. [93] Однако недостаточный вес также связан со снижением риска рака легких. [93] Некоторые исследования показали, что те, кто регулярно занимается спортом или имеет лучшую сердечно-сосудистую систему, имеют меньший риск развития рака легких. [93]
Во всем мире рак легких является наиболее диагностируемым типом рака и основной причиной смертности от рака. [95] [96] В 2020 году было диагностировано 2,2 миллиона новых случаев и 1,8 миллиона человек умерли от рака легких, что составляет 18% всех случаев смерти от рака. [3] Ожидается, что к 2035 году смертность от рака легких во всем мире вырастет почти до 3 миллионов смертей в год из-за высоких показателей употребления табака и старения населения. [96] Рак легких редко встречается среди лиц моложе 40 лет; после этого заболеваемость раком увеличивается с возрастом, стабилизируясь примерно в возрасте 80 лет. [1] Средний возраст человека, у которого диагностирован рак легких, составляет 70 лет; средний возраст смерти составляет 72 года. [2]
Заболеваемость раком легких варьируется в зависимости от географии и пола, при этом самые высокие показатели наблюдаются в Микронезии, Полинезии, Европе, Азии и Северной Америке; и самые низкие показатели в Африке и Центральной Америке. [97] Во всем мире около 8% мужчин и 6% женщин заболевают раком легких в течение жизни. [1] Соотношение случаев рака легких у мужчин и женщин значительно варьируется в зависимости от географического региона: от почти 12:1 в Беларуси до 1:1 в Бразилии, что, вероятно, связано с различиями в моделях курения. [98]
На риск рака легких влияет воздействие окружающей среды, а именно курение сигарет, а также профессиональные риски в горнодобывающей промышленности, судостроении, нефтепереработке и профессиях, связанных с воздействием асбеста. [98] На людей, курящих сигареты, приходится 85–90% случаев рака легких, а у 15% курильщиков развивается рак легких. [98] Курение табака также влияет на риск развития рака легких у некурящих; пассивное курение (то есть пребывание рядом с табачным дымом) увеличивает риск развития рака легких примерно на 30%, при этом риск коррелирует с продолжительностью воздействия. [98]
До появления курения рак легких был редкостью. Хирург Элтон Окснер вспоминал, что в 1919 году, когда он был студентом-медиком Вашингтонского университета , весь его класс медицинской школы был вызван на вскрытие человека, умершего от рака легких, и сказал, что, возможно, никогда больше не увидит подобного случая. [99] [100] В книге Исаака Адлера « Первичные злокачественные новообразования легких и бронхов» 1912 года он назвал рак легких «одной из самых редких форм заболеваний»; [101] Адлер свел в таблицу 374 случая рака легких, которые были опубликованы к тому времени, и пришел к выводу, что заболеваемость растет. [102] К 1920-м годам было выдвинуто несколько теорий, связывающих рост заболеваемости раком легких с возросшим воздействием различных химических веществ, включая табачный дым, асфальтовую пыль, промышленное загрязнение воздуха и ядовитые газы времен Первой мировой войны. [102]
В последующие десятилетия появилось все больше научных данных, связывающих рак легких с потреблением сигарет. В 1940-х и начале 1950-х годов несколько исследований типа «случай-контроль» показали, что люди с раком легких чаще курили сигареты по сравнению с людьми без рака легких. [103] За ними последовало несколько проспективных когортных исследований в 1950-х годах, включая первый отчет исследования британских врачей в 1954 году, все из которых показали, что те, кто курил табак, подвергались резко повышенному риску развития рака легких. [103]
Исследование 1953 года, показывающее, что смола сигаретного дыма может вызывать опухоли у мышей, привлекло внимание популярной прессы, а его статьи были опубликованы в журналах Life и Time . Столкнувшись с обеспокоенностью общественности и падением цен на акции, руководители шести крупнейших американских табачных компаний собрались в декабре 1953 года . финансируя исследования, благоприятные для курения, объявляя связь с раком легких «спорной» и требуя проведения новых исследований для разрешения этого предполагаемого противоречия. [104] [105] В то же время внутренние исследования крупнейших табачных компаний подтвердили связь между табаком и раком легких; хотя эти результаты держались в секрете от общественности. [106]
По мере накопления доказательств связи употребления табака с раком легких, различные органы здравоохранения объявили официальные позиции, связывающие эти два явления. В 1962 году Королевский колледж врачей Соединенного Королевства официально пришел к выводу, что курение сигарет вызывает рак легких, что побудило Главного хирурга США создать (зарегистрировать или привлечь) консультативный комитет, который тайно совещался на девяти заседаниях в период с ноября 1962 года по декабрь 1963 года. [107] В отчете комитета , опубликованном в январе 1964 года, был сделан твердый вывод, что курение сигарет «намного перевешивает все другие факторы» в возникновении рака легких. [108] Отчет получил широкое освещение в популярной прессе и широко рассматривается как поворотный момент в общественном признании того, что курение табака вызывает рак легких. [107] [109]
Связь с радоном впервые была обнаружена среди шахтеров Рудных гор Германии . Еще в 1500 году было отмечено, что у шахтеров развилась смертельная болезнь под названием «горная болезнь» («Bergkrankheit»), которая к концу 19 века была идентифицирована как рак легких. [110] [111] К 1938 году до 80% горняков в пострадавших регионах умерли от этой болезни. [110] В 1950-х годах радон и продукты его распада стали признанными причинами рака легких у шахтеров. Основываясь главным образом на исследованиях шахтеров, Международное агентство по изучению рака в 1988 году классифицировало радон как «канцерогенное для человека». [111] В 1956 году исследование выявило радон в жилых домах в Швеции. В последующие десятилетия высокие концентрации радона были обнаружены в жилых домах по всему миру; к 1980-м годам многие страны создали национальные программы по радону для каталогизации и уменьшения воздействия радона в жилых помещениях. [112]
Первая успешная пневмонэктомия при раке легких была выполнена в 1933 году Эвартсом Грэмом в больнице Барнс в Сент-Луисе, штат Миссури. [113] В последующие десятилетия хирургическое развитие было сосредоточено на сохранении как можно большего количества здоровой легочной ткани: к 1960-м годам лобэктомия превзошла по частоте пневмоэктомию, а в начале 1970-х годов появилась клиновидная резекция. [114] [115] Эта тенденция продолжилась с развитием видеоторакоскопической хирургии в 1980-х годах, которая в настоящее время широко применяется при многих операциях по поводу рака легких. [116]
Хотя рак легких является самым смертоносным типом рака, он занимает третье место по объему финансирования от Национального института рака США (NCI, крупнейшего в мире спонсора исследований рака) после рака мозга и рака молочной железы . [117] Несмотря на высокий уровень валового финансирования исследований, финансирование рака легких на одну смерть отстает от многих других видов рака: в 2022 году на исследования рака легких тратится около 3200 долларов США на одну смерть в США, что значительно ниже, чем на рак мозга (22 000 долларов США на смерть), рак (14 000 долларов за смерть) и рак в целом (11 000 долларов за смерть). [118] Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении частных некоммерческих организаций . Годовые доходы некоммерческих организаций, занимающихся раком легких, занимают пятое место среди видов рака, но доходы некоммерческих организаций, занимающихся раком легких, ниже, чем можно было бы ожидать, учитывая количество случаев рака легких, смертей и потенциальных потерянных лет жизни. [119]
Несмотря на это, многие экспериментальные методы лечения рака легких проходят клинические испытания : по состоянию на 2021 год зарегистрировано около 2250 активных клинических испытаний. [120] Из них большое количество тестирует схемы лучевой терапии (26% исследований) и хирургические методы (22%). . Многие другие тестируют таргетные противораковые препараты, мишенями которых являются EGFR (17% исследований), микротрубочки (12%), VEGF (12%), иммунные пути (10%), mTOR (1%) и деацетилазы гистонов (<1%). %). [121]
{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Последнее обновление автора: 20 сентября 2022 г.Книги
Журнальная статья
