- 20% высыпаний при болезни Лайма в Соединенных Штатах имеют вид «бычьего глаза» или «мишени». [28] [29] [30]
- Мигрирующая эритема («мигрирующая краснота») на шее у женщины. [31] Сыпь, вызванная не болезнью Лайма, может выглядеть похоже. [32] [33]
Болезнь Лайма , также известная как боррелиоз Лайма , является клещевым заболеванием, вызываемым видами бактерий Borrelia , передаваемым кровососущими клещами рода Ixodes . [4] [9] [10] Наиболее распространенным признаком заражения является расширяющаяся красная сыпь , известная как мигрирующая эритема (МЭ), которая появляется на месте укуса клеща примерно через неделю. [1] Сыпь, как правило, не зудящая и не болезненная. [1] Примерно у 70–80% инфицированных людей появляется сыпь. [1] Ранняя диагностика может быть затруднена. [11] Другие ранние симптомы могут включать лихорадку, головные боли и усталость . [1] При отсутствии лечения симптомы могут включать потерю способности двигать одной или обеими сторонами лица , боли в суставах , сильные головные боли с скованностью шеи или учащенным сердцебиением . [1] Спустя месяцы или годы могут возникнуть повторные эпизоды боли в суставах и отеки. [1] Иногда могут возникнуть стреляющие боли или покалывание в руках и ногах. [1]
Болезнь Лайма передается человеку через укусы инфицированных клещей рода Ixodes . [12] В Соединенных Штатах клещи, вызывающие беспокойство, обычно относятся к типу Ixodes scapularis . По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний , «в большинстве случаев клещ должен быть прикреплен в течение 36–48 часов или более, прежде чем бактерия болезни Лайма может быть передана. Если вы быстро удалите клеща (в течение 24 часов), вы можете значительно снизить свои шансы заболеть болезнью Лайма». [13] [14] В Европе клещи Ixodes ricinus могут распространять бактерии быстрее. [14] [15] В Северной Америке бактерии видов Borrelia burgdorferi и B. mayonii вызывают болезнь Лайма. [4] [16] В Европе и Азии Borrelia afzelii , Borrelia garinii , B. spielmanii и четыре других вида также вызывают это заболевание. [4] Болезнь, по-видимому, не передается между людьми, другими животными или через пищу. [13] Диагноз ставится на основании сочетания симптомов, истории контакта с клещами и, возможно, тестирования на специфические антитела в крови. [5] [17] Анализы крови часто ложноотрицательны на ранних стадиях заболевания. [4] Тестирование отдельных клещей обычно бесполезно. [18]
Профилактика включает в себя усилия по предотвращению укусов клещей путем ношения одежды, закрывающей руки и ноги, и использования репеллентов на основе ДЭТА или пикаридина . [4] [9] Использование пестицидов для сокращения численности клещей также может быть эффективным. [4] Клещей можно удалить с помощью пинцета . [19] Если удаленный клещ полон крови, можно использовать однократную дозу доксициклина для предотвращения развития инфекции, но обычно это не рекомендуется, поскольку развитие инфекции встречается редко. [4] Если развивается инфекция, эффективны несколько антибиотиков, включая доксициклин, амоксициллин и цефуроксим . [4] Стандартное лечение обычно длится две или три недели. [4] У некоторых людей от лечения развивается лихорадка и боли в мышцах и суставах, которые могут длиться один или два дня. [4] У тех, у кого развиваются постоянные симптомы, долгосрочная терапия антибиотиками не оказалась полезной. [4] [20]
Болезнь Лайма является наиболее распространенным заболеванием, распространяемым клещами в Северном полушарии. [21] [8] Инфекции наиболее распространены весной и в начале лета. [4] Болезнь Лайма была диагностирована как отдельное заболевание впервые в 1975 году в Лайме, штат Коннектикут . Первоначально ее ошибочно приняли за ювенильный ревматоидный артрит . [22] Бактерия, вызывающая заболевание, была впервые описана в 1981 году Вилли Бургдорфером . [23] Говорят, что у людей с сохраняющимися симптомами после соответствующего лечения наблюдается синдром постлечебной болезни Лайма (PTLDS). [24] PTLDS отличается от хронической болезни Лайма , термина, который больше не поддерживается учеными и используется по-разному разными группами. [20] [25] Некоторые поставщики медицинских услуг утверждают, что хроническая болезнь Лайма вызвана сохраняющейся инфекцией, но это не считается правдой, поскольку никаких доказательств сохраняющейся инфекции после стандартного лечения не обнаружено. [26]
По состоянию на 2023 год [обновлять]клинические испытания предлагаемых человеческих вакцин от болезни Лайма проводились, но вакцины не было. Была произведена вакцина LYMERix, но ее производство было прекращено в 2002 году из-за недостаточного спроса. [27] Существует несколько вакцин для профилактики болезни Лайма у собак.
Болезнь Лайма может вызывать широкий спектр симптомов.
Инкубационный период обычно составляет одну-две недели, но может быть намного короче (дни) или намного длиннее (месяцы или годы). [34] Симптомы болезни Лайма чаще всего проявляются с мая по сентябрь в Северном полушарии, поскольку в большинстве случаев причиной является нимфальная стадия клеща. [34]
80% случаев заражения болезнью Лайма начинаются с сыпи в месте укуса клеща, часто около складок кожи, таких как подмышка , пах , задняя часть колена или туловище под ремнями одежды, или в волосах, ушах или шее детей. [28] [4] Большинство инфицированных людей не помнят, что видели клеща или укус. Сыпь обычно появляется через одну или две недели (диапазон 3–32 дня) после укуса и увеличивается на 2–3 см в день до диаметра 5–70 см (медиана составляет 16 см). [28] [4] [32]
Сыпь обычно круглая или овальная, красная или синеватая, и может иметь приподнятый или более темный центр. [4] [29] [30] Эта сыпь называется мигрирующей эритемой (МЭ) , что переводится как «мигрирующее покраснение». Примерно в 79% случаев в Европе эта сыпь постепенно исчезает от центра к краям, возможно, образуя рисунок «бычий глаз» или «мишень», но такое исчезновение происходит только в 19% случаев в эндемичных районах Соединенных Штатов. [32] [29] [30] Сыпь может ощущаться теплой, обычно не зудящей, редко бывает болезненной и проходит в течение четырех недель, если ее не лечить. [4]
Сыпь Лайма часто сопровождается симптомами гриппоподобного заболевания, включая усталость, головную боль, боли в теле, лихорадку и озноб [хотя обычно не бывает тошноты или проблем с верхними дыхательными путями]. Эти симптомы могут также появляться без сыпи или сохраняться после ее исчезновения. Болезнь Лайма может прогрессировать до более поздних стадий без сыпи или этих симптомов. [4]
Людей с высокой температурой в течение более двух дней или тех, чьи другие симптомы вирусоподобного заболевания не улучшаются, несмотря на лечение антибиотиками болезни Лайма, или тех, у кого аномально низкий уровень белых или красных клеток или тромбоцитов в крови, следует обследовать на предмет возможного сопутствующего заражения другими клещевыми заболеваниями, такими как эрлихиоз и бабезиоз . [35]
Не у всех больных болезнью Лайма наблюдаются все симптомы, и многие из этих симптомов могут также наблюдаться при других заболеваниях. [36]
Бессимптомная инфекция существует, но встречается менее чем у 7% инфицированных лиц в Соединенных Штатах. [37] Бессимптомная инфекция может быть гораздо более распространена среди инфицированных в Европе. [38]
В течение нескольких дней или недель после начала местной инфекции бактерии Borrelia могут распространяться через лимфатическую систему или кровоток. В 10–20% нелеченных случаев сыпь EM развивается на участках тела, которые не имеют никакого отношения к первоначальному укусу клеща. [28] Также распространены преходящие мышечные боли и боли в суставах . [28]
Примерно у 10–15% нелеченных людей болезнь Лайма вызывает неврологические проблемы, известные как нейроборрелиоз . [39] Ранний нейроборрелиоз обычно появляется через 4–6 недель (в диапазоне от 1 до 12 недель) после укуса клеща и включает в себя некоторую комбинацию лимфоцитарного менингита, краниального неврита, радикулопатии и/или множественного мононеврита. [35] [40] Лимфоцитарный менингит вызывает характерные изменения в спинномозговой жидкости (СМЖ) и может сопровождаться в течение нескольких недель различной головной болью и, реже, обычно легкими признаками менингита, такими как невозможность полностью согнуть шею и непереносимость яркого света , но обычно отсутствием или только очень низкой температурой. [41] Через несколько месяцев нейроборрелиоз может также проявляться отоларингологическими симптомами . До 76,5% из них проявляются в виде шума в ушах , наиболее распространенного симптома. Вертиго и головокружение (53,7%) и потеря слуха (16,7%) были следующими наиболее распространенными симптомами. [42] У детей также может возникнуть частичная потеря зрения . [35] Краниальный неврит - это воспаление черепных нервов . Если он вызван болезнью Лайма, он чаще всего вызывает паралич лица , нарушая моргание, улыбку и жевание на одной или обеих сторонах лица. Он также может вызывать прерывистое двоение в глазах . [35] [41] Радикулопатия Лайма - это воспаление корешков спинномозговых нервов , которое часто вызывает боль и реже слабость , онемение или измененную чувствительность в областях тела, обслуживаемых нервами, связанными с пораженными корешками , например, конечности(ях) или части(ях) туловища. Боль часто описывается как непохожая на любую другую ранее ощущавшуюся, мучительная, мигрирующая, ухудшающаяся ночью, редко симметричная и часто сопровождающаяся экстремальным нарушением сна. [40] [43] Множественный мононеврит — это воспаление, вызывающее схожие симптомы в одном или нескольких не связанных между собой периферических нервах. [39] [35] Редко ранний нейроборрелиоз может включать воспаление головного или спинного мозга с такими симптомами, как спутанность сознания, ненормальная походка, движения глаз или речи , нарушение движений , нарушение планирования движений или дрожь . [35] [40]
В Северной Америке паралич лицевого нерва является типичным ранним проявлением нейроборрелиоза, встречающимся у 5–10% нелеченых людей, примерно в 75% случаев сопровождающимся лимфоцитарным менингитом. [35] [44] Радикулопатия Лайма регистрируется вдвое реже, но многие случаи могут быть нераспознанными. [45] У взрослых европейцев наиболее распространенным проявлением является сочетание лимфоцитарного менингита и радикулопатии, известное как синдром Баннварта , сопровождающееся в 36–89% случаев параличом лицевого нерва. [40] [43] При этом синдроме радикулярная боль, как правило, начинается в той же области тела, что и начальная сыпь мигрирующей эритемы , если таковая была, и предшествует возможному параличу лицевого нерва и другим нарушениям движения . [43] В крайних случаях может возникнуть постоянное нарушение двигательной или сенсорной функции нижних конечностей. [38] У европейских детей наиболее распространенными проявлениями являются паралич лицевого нерва (у 55%), другие черепно-мозговые невриты и лимфоцитарный менингит (у 27%). [40]
Примерно в 4–10% нелеченых случаев в Соединенных Штатах и в 0,3–4% нелеченых случаев в Европе, как правило, в период с июня по декабрь, примерно через месяц (от 4 дней до 7 месяцев) после укуса клеща, инфекция может вызвать сердечные осложнения, известные как кардит Лайма . [46] [47] Симптомы могут включать учащенное сердцебиение (у 69% людей), головокружение , обмороки , одышку и боль в груди . [46] Могут также присутствовать другие симптомы болезни Лайма, такие как сыпь ЭМ , боли в суставах , паралич лица , головные боли или корешковая боль . [46] Однако у некоторых людей кардит может быть первым проявлением болезни Лайма. [46] Кардит Лайма у 19–87% людей отрицательно влияет на электрическую проводящую систему сердца, вызывая атриовентрикулярную блокаду , которая часто проявляется как сердечные ритмы, которые в течение нескольких минут чередуются между ненормально медленными и ненормально быстрыми. [46] [47] У 10–15% людей болезнь Лайма вызывает осложнения со стороны миокарда , такие как кардиомегалия , дисфункция левого желудочка или застойная сердечная недостаточность. [46]
Другое заболевание кожи, встречающееся в Европе, но не в Северной Америке, — это боррелиозная лимфоцитома , пурпурная опухоль, которая развивается на мочке уха, соске или мошонке . [48]
Артрит Лайма встречается у 60% нелеченых людей, обычно начинается примерно через шесть месяцев после заражения. [28] Обычно он поражает только один или несколько суставов, часто колено или, возможно, тазобедренный сустав , другие крупные суставы или височно-нижнечелюстной сустав . [35] [50] Обычно наблюдается выпот и отек большого сустава , но только легкая или умеренная боль. [35] Без лечения отек и боль обычно проходят со временем, но периодически возвращаются. [35] Могут образовываться и разрываться кисты Бейкера .
В ранних исследованиях болезни Лайма в США была описана редкая периферическая невропатия , которая включала онемение, покалывание или жжение, начинающиеся с ног или рук и со временем, возможно, распространяющиеся вверх по конечностям. В более позднем анализе, который обнаружил плохую документацию этого проявления, эксперты задались вопросом, существует ли оно вообще в США или просто встречается очень редко. [35] [51]
Неврологический синдром, называемый энцефалопатией Лайма, связан с тонкими нарушениями памяти и когнитивными трудностями, бессонницей , общим чувством плохого самочувствия и изменениями личности. [52] Энцефалопатия Лайма является спорной в США и не была зарегистрирована в Европе. [8] Такие проблемы, как депрессия и фибромиалгия, так же распространены у людей с болезнью Лайма, как и среди населения в целом. [53] [54] Нет убедительных доказательств того, что болезнь Лайма вызывает психические расстройства, поведенческие расстройства (например, СДВГ ) или нарушения развития (например, аутизм ). [55]
Acrodermatitis chronica atrophicans — хроническое заболевание кожи, которое наблюдается в основном в Европе среди пожилых людей. [48] Оно начинается с красновато-синего пятна обесцвеченной кожи, часто на тыльной стороне рук или ног. Поражение медленно атрофируется в течение нескольких недель или месяцев, при этом кожа сначала становится тонкой и морщинистой, а затем, если ее не лечить, полностью сухой и безволосой. [56] Оно также связано с периферической невропатией. [51]
Болезнь Лайма вызывается спирохетами , грамотрицательными бактериями из рода Borrelia . Спирохеты окружены пептидогликаном и жгутиками . [57] Виды Borrelia, связанные с болезнью Лайма, известны под общим названием Borrelia burgdorferi sensu lato и демонстрируют большое генетическое разнообразие . [58]
B. burgdorferi sensu lato — это комплекс видов, состоящий из 20 принятых и трех предложенных геновидов. Известно, что восемь видов вызывают болезнь Лайма: B. mayonii (встречается в Северной Америке), B. burgdorferi sensu stricto (встречается в Северной Америке и Европе), B. afzelii , B. garinii, B. spielmanii и B. lusitaniae (все встречаются в Евразии ). [59] [60] [16] [10] Некоторые исследования также предполагают, что B. valaisiana иногда может заражать людей, но этот вид, по-видимому, не является важной причиной заболевания. [61] [62]
В жизненном цикле клеща выделяют три стадии: личинка, нимфа и взрослая особь. На стадии нимфы клещи чаще всего переносят болезнь Лайма и обычно наиболее активны поздней весной и ранним летом в регионах с мягким климатом. На взрослой стадии передача болезни Лайма происходит реже, поскольку взрослые клещи реже кусают людей и, как правило, крупнее по размеру, поэтому их можно легко увидеть и удалить. [63]
Болезнь Лайма классифицируется как зооноз , поскольку она передается человеку из естественного резервуара среди мелких млекопитающих и птиц клещами , которые питаются на обоих наборах хозяев . [64] Твердотелые клещи рода Ixodes являются переносчиками болезни Лайма (также переносчиками Babesia ). [65] Большинство инфекций вызываются клещами в стадии нимфы , поскольку они очень малы, поэтому могут питаться в течение длительного времени незамеченными. [64] Нимфальные клещи, как правило, имеют размер макового зерна и иногда имеют темную голову и полупрозрачное тело. [66] Или нимфальные клещи могут быть темнее. [67] Молодые личинки клещей заражаются очень редко. [68] Хотя олени являются предпочтительными хозяевами взрослых оленьих клещей, а популяции клещей значительно ниже в отсутствие оленей, клещи, как правило, не приобретают Borrelia от оленей, вместо этого они получают их от инфицированных мелких млекопитающих, таких как белоногие мыши , а иногда и от птиц. [69] Районы, где распространена болезнь Лайма, расширяются. [70]
В средней кишке клеща внешний поверхностный белок A (OspA) Borrelia связывается с рецептором клеща для OspA, известным как TROSPA. Когда клещ питается, Borrelia подавляет OspA и повышает OspC, другой поверхностный белок. После того, как бактерии мигрируют из средней кишки в слюнные железы, OspC связывается с Salp15, белком слюны клеща, который, по-видимому, оказывает иммуносупрессивное действие, усиливающее инфекцию. [71] Успешное инфицирование хозяина-млекопитающего зависит от бактериальной экспрессии OspC. [72]
Укусы клещей часто остаются незамеченными из-за небольшого размера клеща в его нимфальной стадии, а также из-за выделений клещей, которые не позволяют хозяину чувствовать зуд или боль от укуса. Однако передача происходит довольно редко, и только около 1,2–1,4 процента распознанных укусов клещей приводят к болезни Лайма. [73]
В то время как B. burgdorferi чаще всего ассоциируется с клещами, хозяевами которых являются белохвостые олени и белоногие мыши , Borrelia afzelii чаще всего обнаруживается у клещей-переносчиков, питающихся грызунами , а Borrelia garinii и Borrelia valaisiana , по-видимому, ассоциируются с птицами. Как грызуны, так и птицы являются компетентными резервуарными хозяевами для B. burgdorferi sensu stricto . Устойчивость геновида спирохет болезни Лайма к бактериолитической активности альтернативного пути комплемента различных видов хозяев может определять его ассоциацию с резервуарным хозяином. [74]
Исследования Budding показали, что B. burgdorferi sensu lato также может формировать энзоотический цикл среди популяций ящериц; [75] ранее считалось, что это невозможно в основных районах, содержащих популяции ящериц, таких как Калифорния. За исключением одного исследования в Европе, [74] большая часть данных, касающихся ящериц, основана на обнаружении ДНК спирохеты и не продемонстрировала, что ящерицы способны заражать клещей, питающихся ими. [75] [76] [77] [78] Поскольку некоторые эксперименты показывают, что ящерицы невосприимчивы к заражению Borrelia , кажется вероятным, что их участие в энзоотическом цикле более сложное и специфичное для вида. [79]
В Европе основным переносчиком является Ixodes ricinus , которого также называют клещом овцы или клещом клещевины . [80] В Китае Ixodes persulcatus (таежный клещ) является, вероятно, наиболее важным переносчиком. [81] В Северной Америке основным переносчиком на Восточном побережье является черноногий клещ или олений клещ ( Ixodes scapularis ). [68]
Клещ-одиночка ( Amblyomma americanum ), который встречается на юго-востоке США вплоть до Техаса на западе , вряд ли является переносчиком спирохет болезни Лайма [82], хотя он может быть причастен к родственному синдрому, называемому южной клещевой сыпью , которая напоминает легкую форму болезни Лайма. [83]
На западном побережье США основным переносчиком является западный черноногий клещ ( Ixodes pacificus ). [84] Тенденция этого вида клещей питаться преимущественно видами-хозяевами, такими как западная ящерица-оградочник , которые устойчивы к инфекции Borrelia , по-видимому, снижает передачу болезни Лайма на Западе. [85] [79]
Передача может происходить через плаценту во время беременности, и, как и в случае с рядом других спирохетозных заболеваний, неблагоприятные исходы беременности возможны при нелеченной инфекции; своевременное лечение антибиотиками снижает или устраняет этот риск. [86] [87] [88] [89]
Нет никаких научных доказательств, подтверждающих возможность передачи болезни Лайма через переливание крови, половой контакт или грудное молоко. [90]
Клещи, которые передают B. burgdorferi людям, также могут переносить и передавать несколько других микробов, таких как Babesia microti и Anaplasma phagocytophilum , которые вызывают заболевания бабезиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) соответственно. [91] Среди людей с ранней стадией болезни Лайма, в зависимости от их местонахождения, 2–12% также будут иметь ГЧА, а 2–10% будут иметь бабезиоз. [55] Клещи в некоторых регионах также передают вирусы, вызывающие клещевой энцефалит и болезнь Повассан . [92] [55] Сопутствующие инфекции болезни Лайма могут не требовать дополнительного лечения, поскольку они могут разрешиться сами по себе или — как в случае ГЧА — могут быть вылечены доксициклином, назначенным для лечения болезни Лайма. [35] Постоянная лихорадка или совместимые аномальные результаты лабораторных исследований могут указывать на сопутствующую инфекцию. [55]
B. burgdorferi может распространяться по всему организму в ходе заболевания и был обнаружен в коже, сердце, суставах, периферической нервной системе и центральной нервной системе. [72] [93] B. Burgdorferi не вырабатывает токсины. [ 94] Поэтому многие признаки и симптомы болезни Лайма являются следствием иммунного ответа на спирохеты в этих тканях. [95]
B. burgdorferi вводится в кожу при укусе инфицированного клеща Ixodes . [96] Слюна клеща, которая сопровождает спирохету в кожу во время процесса питания, содержит вещества, которые нарушают иммунный ответ в месте укуса. [97] Это обеспечивает защитную среду, в которой спирохета может установить инфекцию. Спирохеты размножаются и мигрируют наружу в пределах дермы . Воспалительная реакция хозяина на бактерии в коже вызывает характерное круглое поражение ЭМ. [72] Однако нейтрофилы , которые необходимы для устранения спирохет из кожи, не появляются в необходимом количестве в развивающемся поражении ЭМ, поскольку слюна клеща подавляет функцию нейтрофилов. Это позволяет бактериям выживать и в конечном итоге распространяться по всему организму. [98]
Через несколько дней или недель после укуса клеща спирохеты распространяются через кровоток в суставы, сердце, нервную систему и отдаленные участки кожи, где их присутствие приводит к появлению различных симптомов распространенного заболевания. Распространению B. burgdorferi способствует присоединение протеазы хозяина плазмина к поверхности спирохеты. [99]
При отсутствии лечения бактерии могут сохраняться в организме в течение месяцев или даже лет, несмотря на выработку антител B. burgdorferi иммунной системой. [100] Спирохеты могут избегать иммунного ответа, снижая экспрессию поверхностных белков, на которые нацелены антитела, антигенную изменчивость поверхностного белка VlsE, инактивируя ключевые иммунные компоненты, такие как комплемент , и скрываясь во внеклеточном матриксе , что может мешать функционированию иммунных факторов. [101] [102]
Воздействие бактерии Borrelia во время болезни Лайма, возможно, вызывает длительную и разрушительную воспалительную реакцию , [103] форму аутоиммунного заболевания, вызванного патогеном. [104] Возникновение этой реакции может быть обусловлено формой молекулярной мимикрии , когда Borrelia избегает гибели от иммунной системы, напоминая нормальные части тканей организма. [105] [106]
Хронические симптомы аутоиммунной реакции могли бы объяснить, почему некоторые симптомы сохраняются даже после того, как спирохеты были устранены из организма. Эта гипотеза может объяснить, почему хронический артрит сохраняется после антибиотикотерапии, подобно ревматизму , но ее более широкое применение является спорным. [107] [108]
Болезнь Лайма диагностируется на основании симптомов, объективных физических данных (таких как сыпь в виде мигрирующей эритемы (ЭМ), паралич лица или артрит ), истории возможного контакта с инфицированными клещами и, возможно, лабораторных тестов. [4] [28] Людям с симптомами ранней стадии болезни Лайма следует провести полное обследование кожи на предмет наличия ЭМ-сыпи и спросить, проявлялись ли высыпания типа ЭМ в течение последних 1–2 месяцев. [35] Наличие ЭМ-сыпи и недавнее воздействие клеща (т. е. нахождение на открытом воздухе в вероятной среде обитания клещей, где распространена болезнь Лайма , в течение 30 дней с момента появления сыпи) являются достаточными для диагностики болезни Лайма; лабораторное подтверждение не требуется и не рекомендуется. [4] [28] [109] [110] Большинство инфицированных людей не помнят клеща или укус, и ЭМ-сыпь не обязательно должна выглядеть как мишень (большинство ЭМ-сыпей в США не выглядят как мишень) или сопровождаться какими-либо другими симптомами. [4] [111] В США болезнь Лайма наиболее распространена в Новой Англии и Среднеатлантических штатах, а также в некоторых частях Висконсина и Миннесоты , но она распространяется и на другие регионы. [70] Несколько приграничных районов Канады также имеют высокий риск заболевания болезнью Лайма. [112]
При отсутствии сыпи ЭМ или истории контакта с клещами диагностика болезни Лайма зависит от лабораторного подтверждения. [65] [113] Бактерии, вызывающие болезнь Лайма, трудно обнаружить непосредственно в тканях организма, а также их трудно и слишком долго выращивать в лабораторных условиях. [4] [65] Наиболее широко используемые тесты вместо этого ищут наличие антител против этих бактерий в крови. [114] Положительный результат теста на антитела сам по себе не доказывает активную инфекцию, но может подтвердить инфекцию, которая подозревается из-за симптомов, объективных данных и истории контакта с клещами у человека. [65] Поскольку примерно у 5–20% нормального населения есть антитела против болезни Лайма, люди без истории и симптомов, указывающих на болезнь Лайма, не должны проходить тестирование на антитела Лайма: положительный результат, скорее всего, будет ложным, что может привести к ненужному лечению. [35] [40]
В некоторых случаях, когда анамнез, признаки и симптомы явно указывают на раннюю диссеминированную болезнь Лайма, может быть начато эмпирическое лечение и проведена повторная оценка по мере поступления результатов лабораторных исследований. [44] [115]
Тесты на антитела в крови с помощью ИФА и вестерн-блоттинга являются наиболее широко используемым методом диагностики болезни Лайма. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют двухуровневый протокол : сначала выполняется чувствительный тест ИФА, и если он положительный или сомнительный, то проводится более специфичный вестерн-блоттинг. [116] Иммунная система требует некоторого времени, чтобы выработать антитела в нужном количестве. После начала инфекции Лайма антитела типов IgM и IgG обычно впервые обнаруживаются соответственно через 2–4 и 4–6 недель, а пик достигается через 6–8 недель. [117] Когда впервые появляется сыпь МЭ, обнаруживаемые антитела могут отсутствовать. Поэтому рекомендуется не проводить тестирование и ставить диагноз на основе наличия сыпи МЭ. [35] В течение 30 дней после предполагаемого начала инфекции Лайма инфекция может быть подтверждена путем обнаружения антител IgM или IgG; после этого рекомендуется рассматривать только антитела IgG. [117] Положительный результат теста IgM и отрицательный результат теста IgG после первого месяца заражения обычно указывает на ложноположительный результат. [118] Количество антител IgM обычно резко снижается через 4–6 месяцев после заражения, тогда как антитела IgG могут оставаться обнаруживаемыми в течение многих лет. [117]
В случаях нейроборрелиоза могут использоваться и другие тесты. В Европе нейроборрелиоз обычно вызывается Borrelia garinii и почти всегда включает лимфоцитарный плеоцитоз , то есть плотность лимфоцитов (клеток, борющихся с инфекцией) и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) обычно повышается до характерно аномальных уровней, в то время как уровень глюкозы остается нормальным. [41] [35] [43] Кроме того, иммунная система вырабатывает антитела против болезни Лайма внутри интратекального пространства, которое содержит СМЖ. [35] [43] Для точной диагностики нейроборрелиоза в Европе требуется демонстрация плеоцитоза и интратекальной продукции антител с помощью люмбальной пункции и анализа СМЖ (за исключением случаев периферической невропатии, связанной с хроническим атрофическим акродерматитом , который обычно вызывается Borrelia afzelii и подтверждается анализами крови на антитела). [40] В Северной Америке нейроборрелиоз вызывается Borrelia burgdorferi и может не сопровождаться теми же признаками СМЖ; они подтверждают диагноз нейроборрелиоза центральной нервной системы (ЦНС) в случае положительного результата, но не исключают его в случае отрицательного результата. [119] Американские руководящие принципы считают анализ СМЖ необязательным, когда симптомы, по-видимому, ограничиваются периферической нервной системой (ПНС), например, паралич лицевого нерва без явных симптомов менингита. [35] [120] В отличие от анализов крови и интратекальных антител, тесты плеоцитоза СМЖ возвращаются к норме после окончания инфекции и, следовательно, могут использоваться в качестве объективных маркеров успешности лечения и информировать о принятии решений о необходимости повторного лечения. [43] При инфекции, затрагивающей ПНС, электромиография и исследования нервной проводимости могут использоваться для объективного мониторинга ответа на лечение. [41]
При кардите Лайма электрокардиограммы используются для подтверждения нарушений сердечной проводимости, в то время как эхокардиография может показать дисфункцию миокарда . [46] Биопсия и подтверждение наличия клеток Borrelia в ткани миокарда могут использоваться в определенных случаях, но обычно не проводятся из-за риска процедуры. [46]
Тесты полимеразной цепной реакции (ПЦР) на болезнь Лайма также были разработаны для обнаружения генетического материала ( ДНК ) спирохеты болезни Лайма. Культура или ПЦР являются современными средствами обнаружения присутствия организма, поскольку серологические исследования проверяют только на антитела Borrelia . Преимущество ПЦР в том, что она намного быстрее, чем культура. Однако тесты ПЦР подвержены ложноположительным результатам, например, при обнаружении остатков мертвых клеток Borrelia или загрязнения образца. [ 121] [40] Даже при правильном проведении ПЦР часто показывает ложноотрицательные результаты, поскольку в крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) во время инфекции можно обнаружить лишь несколько клеток Borrelia. [122] [40] Следовательно, тесты ПЦР рекомендуются только в особых случаях, например, для диагностики артрита Лайма, поскольку это высокочувствительный способ обнаружения ДНК ospA в синовиальной жидкости. [123] Хотя чувствительность ПЦР в СМЖ низкая, ее использование можно рассматривать, когда есть подозрение, что результаты теста на интратекальную продукцию антител ложноотрицательны, например, при очень раннем (<6 недель) нейроборрелиозе или у людей с ослабленным иммунитетом . [40]
Доступны несколько других форм лабораторного тестирования на болезнь Лайма, некоторые из которых не были должным образом проверены. Антигены OspA , выделяемые живыми бактериями Borrelia в мочу, являются перспективной технологией, которая изучается. [124] Рассматривается использование частиц наноловушки для их обнаружения, и OspA был связан с активными симптомами болезни Лайма. [125] [126] Высокие титры антител иммуноглобулина G (IgG) или иммуноглобулина M (IgM) к антигенам Borrelia указывают на заболевание, но более низкие титры могут вводить в заблуждение, поскольку антитела IgM могут оставаться после первоначального заражения, а антитела IgG могут оставаться в течение многих лет. [127]
CDC не рекомендует проводить тесты на антигены в моче, ПЦР-тесты мочи, иммунофлуоресцентное окрашивание для выявления форм B. burgdorferi с дефицитом клеточной стенки и тесты на трансформацию лимфоцитов. [122]
Нейровизуализация является спорной в том, предоставляет ли она специфические паттерны, уникальные для нейроборрелиоза , но может помочь в дифференциальной диагностике и в понимании патофизиологии заболевания. [128] Хотя это и спорно, некоторые данные показывают, что определенные нейровизуализационные тесты могут предоставить данные, которые полезны для диагностики человека. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) являются двумя тестами, которые могут выявить аномалии в мозге человека, пораженного этим заболеванием. Результаты нейровизуализации при МРТ включают поражения в перивентрикулярном белом веществе, а также увеличенные желудочки и кортикальную атрофию. Результаты считаются несколько неисключительными, поскольку было обнаружено, что поражения обратимы после лечения антибиотиками. Изображения, полученные с помощью ОФЭКТ, показывают многочисленные области, где недостаточное количество крови доставляется в кору и подкорковое белое вещество. Однако известно, что изображения ОФЭКТ неспецифичны, поскольку они показывают неоднородную картину на изображении. Аномалии, наблюдаемые на снимках SPECT, очень похожи на те, которые наблюдаются у людей с церебральным васкулитом и болезнью Крейтцфельдта-Якоба , что делает их сомнительными. [129]
Сообщается, что общественные клиники неправильно диагностируют 23–28% высыпаний мигрирующей эритемы (МЭ) и 83% других объективных проявлений ранней болезни Лайма. [113] Сыпь МЭ часто неправильно диагностируют как укусы пауков , целлюлит или опоясывающий лишай . [113] Многие неправильные диагнозы приписываются широко распространенному заблуждению, что сыпь МЭ должна выглядеть как глаз быка. [4] На самом деле, ключевыми отличительными чертами сыпи МЭ являются скорость и степень ее расширения, соответственно до 2–3 см/день и диаметр не менее 5 см, а в 50% случаев более 16 см. Сыпь распространяется от своего центра, который может выглядеть или не выглядеть иначе или быть отделенным кольцевидным просветом от остальной сыпи. [28] [32] По сравнению с сыпью от ЭМ, укусы пауков чаще встречаются в конечностях, имеют тенденцию быть более болезненными и зудящими или опухать, а некоторые могут вызывать некроз (опускающийся темно-синий участок омертвевшей кожи). [28] [4] Целлюлит чаще всего развивается вокруг раны или язвы, редко бывает круглым и с большей вероятностью становится опухшим и болезненным. [28] [4] Сыпь от ЭМ часто появляется в местах, которые нетипичны для целлюлита, таких как подмышки, пах, живот или задняя часть колена. [28] Как и болезнь Лайма, опоясывающий лишай часто начинается с головной боли, лихорадки и усталости, за которыми следуют боль или онемение. Однако, в отличие от болезни Лайма, при опоясывающем лишае эти симптомы обычно сопровождаются появлением сыпи, состоящей из множества мелких пузырьков вместе с дерматомом нерва , и опоясывающий лишай также можно подтвердить быстрыми лабораторными тестами. [130]
Паралич лицевого нерва , вызванный болезнью Лайма (LDFP), часто ошибочно диагностируется как паралич Белла . [44] Хотя паралич Белла является наиболее распространенным типом одностороннего паралича лицевого нерва (около 70% случаев), LDFP может составлять около 25% случаев паралича лицевого нерва в регионах, где распространена болезнь Лайма. [44] По сравнению с LDFP паралич Белла гораздо реже поражает обе стороны лица. [44] Несмотря на то, что LDFP и паралич Белла имеют схожие симптомы и развиваются одинаково, если их не лечить, лечение кортикостероидами полезно для паралича Белла, но пагубно для LDFP. [44] Недавний анамнез воздействия вероятной среды обитания клещей в теплые месяцы, сыпь ЭМ, вирусоподобные симптомы, такие как головная боль и лихорадка, и/или паралич обеих сторон лица должны быть оценены на вероятность LDFP; если он больше минимального, следует начать эмпирическую терапию антибиотиками без кортикостероидов и провести повторную оценку после завершения лабораторных тестов на болезнь Лайма. [44]
В отличие от вирусного менингита , лимфоцитарный менингит Лайма, как правило, не вызывает лихорадки, длится дольше и рецидивирует. [41] [35] Лимфоцитарный менингит также характеризуется возможным сочетанием с сыпью МЭ , параличом лица или частичной обструкцией зрения и имеет гораздо более низкий процент полиморфноядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости . [35]
Радикулопатия Лайма, поражающая конечности, часто ошибочно диагностируется как радикулопатия, вызванная компрессией нервных корешков, например, ишиас . [113] [131] Хотя большинство случаев радикулопатии являются компрессионными и разрешаются консервативным лечением (например, отдыхом) в течение 4–6 недель, руководства по лечению радикулопатии рекомендуют сначала оценить риски других возможных причин, которые, хотя и встречаются реже, требуют немедленной диагностики и лечения, включая инфекции, такие как болезнь Лайма и опоясывающий лишай. [132] История активного отдыха на открытом воздухе в вероятных местах обитания клещей в течение последних 3 месяцев, возможно, сопровождаемая сыпью или вирусоподобными симптомами, а также текущая головная боль, другие симптомы лимфоцитарного менингита или лицевого паралича могут привести к подозрению на болезнь Лайма и рекомендации серологических тестов и люмбальной пункции для подтверждения. [132]
Радикулопатия Лайма, поражающая туловище, может быть ошибочно диагностирована как множество других состояний, таких как дивертикулит и острый коронарный синдром . [45] [113] Диагностика болезни Лайма на поздней стадии часто осложняется многогранным внешним видом и неспецифическими симптомами, что побудило одного рецензента назвать болезнь Лайма новым «великим имитатором». [133] Поскольку у всех людей с инфекцией на поздней стадии будет положительный тест на антитела, простые анализы крови могут исключить болезнь Лайма как возможную причину симптомов у человека. [134]
Укусы клещей можно предотвратить, избегая или сокращая время пребывания в вероятных местах обитания клещей, а также принимая меры предосторожности при нахождении и выходе из них. [135] [9]
Большинство человеческих инфекций Лайма вызваны укусами нимф Ixodes в период с апреля по сентябрь. [28] [135] Клещи предпочитают влажные, затененные места в лесах , кустарниках, высоких травах и опавших листьях или кучах дров. [28] [136] Плотность клещей, как правило, самая высокая в лесах, за которыми следуют неухоженные края между лесами и газонами (примерно вдвое ниже), декоративные растения и многолетние почвопокровные растения (примерно в четверть) и газоны (примерно в 30 раз меньше). [137] Личинки и нимфы Ixodes , как правило, также многочисленны там, где гнездятся мыши, например, на каменных стенах и деревянных бревнах. [137] Личинки и нимфы Ixodes обычно ждут потенциальных хозяев («поиски») на листьях или травах близко к земле, вытянув передние конечности; когда хозяин касается его конечностей, клещ быстро цепляется и взбирается на хозяина, ища место на коже для укуса. [138] По оценкам, на северо-востоке США 69% укусов клещей происходят в жилых домах, 11% в школах или лагерях, 9% в парках или зонах отдыха, 4% на работе, 3% во время охоты и 4% в других местах. [137] Виды деятельности, связанные с укусами клещей вокруг жилых домов, включают работу во дворе, расчистку кустарников, садоводство, игры во дворе и впускание в дом собак или кошек, которые бродят по лесистым или травянистым местам. [137] [ 135] В парках укусы клещей часто случаются во время походов или кемпинга. [137] Ходьба по скошенной лужайке или центру тропы, не касаясь прилегающей растительности, менее рискованна, чем ползание или сидение на бревне или каменной стене. [137] [139] Домашним животным нельзя позволять свободно бродить в вероятных местах обитания клещей. [136]
В качестве меры предосторожности CDC рекомендует замачивать или опрыскивать одежду, обувь и снаряжение для кемпинга, такое как палатки, рюкзаки и спальные мешки, 0,5% раствором перметрина и вывешивать их для просушки перед использованием. [135] [140] Перметрин не имеет запаха и безопасен для людей, но очень токсичен для клещей. [141] После ползания по обработанной перметрином ткани в течение всего лишь 10–20 секунд нимфы клещей раздражаются и отпадают или погибают. [141] [142] Закрытая обувь и носки, обработанные перметрином, сокращают в 74 раза количество укусов нимф, которые впервые контактируют с обувью человека, также носящего обработанные шорты (поскольку нимфы обычно ищут вблизи земли, это типичный сценарий контакта). [141] Лучшей защиты можно добиться, заправляя обработанные перметрином брюки (штаны) в обработанные носки, а обработанную рубашку с длинным рукавом — в брюки, чтобы свести к минимуму зазоры, через которые клещ может добраться до кожи владельца. [139] Светлая одежда может облегчить обнаружение клещей и их удаление до того, как они укусят. [139] Было обнаружено, что военная форма и форма для работников, работающих на открытом воздухе, обработанные перметрином, сокращают количество случаев укусов на 80–95%. [142] Защита от перметрина сохраняется в течение нескольких недель ношения и стирок для изделий, обработанных клиентом, и до 70 стирок для изделий, обработанных на заводе. [140] Перметрин не следует использовать на коже человека, нижнем белье или кошках. [140] [143]
EPA рекомендует несколько репеллентов от клещей для использования на открытых участках кожи, включая DEET , пикаридин , IR3535 (производное аминокислоты бета-аланина), масло лимонного эвкалипта (OLE, натуральное соединение) и активный ингредиент OLE пара-ментан-диол (PMD) . [135] [144] [145] В отличие от перметрина, репелленты отпугивают, но не убивают клещей, защищают только несколько часов после нанесения и могут быть смыты потом или водой. [140] Самым популярным репеллентом является DEET в США и пикаридин в Европе. [145] В отличие от DEET, пикаридин не имеет запаха и с меньшей вероятностью вызовет раздражение кожи или повредит ткань или пластик. [145] Репелленты с более высокой концентрацией могут действовать дольше, но не более эффективны; против клещей 20% пикаридина может действовать в течение 8 часов против 55–98,11% ДЭТА в течение 5–6 часов или 30–40% ОЛЭ в течение 6 часов. [140] [144] Репелленты не следует использовать под одеждой, на глазах, во рту, на ранах или порезах, а также на детях младше 2 месяцев (3 лет для ОЛЭ или ПМД). [140] [135] Если используется солнцезащитный крем , репеллент следует наносить поверх него. [140] Репелленты не следует распылять непосредственно на лицо, вместо этого их следует распылять на руку, а затем втирать в лицо. [140]
После того, как вы вошли в помещение, одежду, снаряжение и домашних животных следует проверить на наличие клещей. [135] Одежду можно положить в горячую сушилку на 10 минут, чтобы убить клещей (просто стирки или теплой сушки недостаточно). [135] Как можно скорее примите душ, осмотрите все тело на предмет наличия клещей и удалите их, чтобы снизить риск заражения. [135] Голодные нимфы клещей имеют размер макового зерна, но через день или два после укуса и прикрепления к человеку они выглядят как небольшой кровавый волдырь . [146] Следующие области следует проверять особенно тщательно: подмышки, между ног, задняя часть колена, пупок, туловище, а у детей — уши, шея и волосы. [135]
Прикрепившихся клещей следует удалять немедленно. Риск заражения увеличивается со временем прикрепления, но в Северной Америке риск болезни Лайма невелик, если клеща удалить в течение 36 часов. [147] CDC рекомендует вставить тонкий пинцет между кожей и клещом, схватить его очень крепко и сразу же вытащить закрытый пинцет из кожи, не скручивая, не дергая, не сдавливая и не раздавливая клеща. [148] После удаления клеща все оставшиеся в коже части клеща следует удалить чистым пинцетом, если это возможно. [148] Затем рану и руки следует протереть спиртом или мылом и водой. [148] Клеща можно утилизировать, поместив его в контейнер со спиртом, запечатанный пакет, клейкую ленту или смыв в унитаз. [148] Укушенный человек должен записать, где и когда произошел укус, чтобы сообщить об этом врачу, если у человека в течение следующих нескольких недель появится сыпь или симптомы, похожие на грипп. [148] Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют не использовать пальцы, лак для ногтей, вазелин или тепло для удаления клеща. [148]
В Австралии, где распространен австралийский паралич клеща , Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии рекомендует не использовать пинцет для удаления клещей, потому что если у человека аллергия, это может привести к анафилаксии . [149] Вместо этого следует распылить средство на клеща, чтобы он замерз и затем отпал. [149] Другой метод заключается в использовании около 20 см зубной нити или рыболовной лески для медленного завязывания узла сверху между кожей и клещом, а затем отрывания его от кожи. [150] [151]
Риск передачи инфекции увеличивается с продолжительностью прикрепления клеща. [28] Для того, чтобы бактерии, вызывающие болезнь Лайма, переместились из клеща в его слюну, требуется от 36 до 48 часов прикрепления. [28] Если клещ оленя, который с достаточной вероятностью является носителем Borrelia , обнаружен прикрепленным к человеку и удален, и если клещ был прикреплен в течение 36 часов или набух, однократная доза доксициклина, введенная в течение 72 часов после удаления, может снизить риск болезни Лайма. Обычно это не рекомендуется для всех укушенных людей, поскольку развитие инфекции встречается редко: около 50 укушенных людей должны были бы пройти такое лечение, чтобы предотвратить один случай мигрирующей эритемы (т. е. типичной сыпи, обнаруживаемой примерно у 70–80% инфицированных людей). [4] [28]
Несколько методов озеленения могут снизить риск укусов клещей в жилых дворах. [146] [152] К ним относятся подстригание газонов, удаление опавших листьев и сорняков и отказ от использования наземного покрова. [146] Рекомендуется использовать барьер из камней или щепы шириной 3 фута, чтобы отделить газоны от дровяных куч, лесных массивов , каменных стен и кустарников. [152] Без растительности на барьере клещи, как правило, не пересекают его; на него также можно распылять акарициды , чтобы убить клещей. [152] Зона безопасности от клещей, открытая для солнца, находящаяся на расстоянии не менее 9 футов от барьера, должна концентрировать человеческую деятельность на дворе, включая любые патио, игровые площадки и садоводство. [152] Такие материалы, как деревянный настил, бетон, кирпичи, гравий или щепа, используемые на земле под патио и игровыми площадками, будут отпугивать клещей там. [146] Можно добавить забор высотой 8 футов, чтобы не допустить оленей в зону безопасности от клещей. [152] [146]
Работники, работающие на открытом воздухе, подвергаются риску заболевания болезнью Лайма, если они работают на участках с инфицированными клещами. Это включает строительство, ландшафтный дизайн, лесное хозяйство, расчистку кустарников, геодезию, сельское хозяйство, железнодорожные работы, работы на нефтяных месторождениях, работы на линиях электропередач, управление парками или дикой природой. [153] [154] Работники в северо-восточных и северо-центральных штатах США подвергаются наибольшему риску воздействия инфицированных клещей. Клещи также могут передавать другие клещевые заболевания работникам в этих и других регионах страны. На рабочих участках с лесами, кустами, высокой травой или опавшими листьями , вероятно, будет больше клещей. Работники, работающие на открытом воздухе, должны быть особенно осторожны, чтобы защитить себя поздней весной и летом, когда молодые клещи наиболее активны. [155]
Клещи могут питаться кровью широкого спектра возможных видов хозяев, включая ящериц , птиц , мышей , кошек , собак , оленей , крупный рогатый скот и людей . Степень, в которой клещ может питаться, размножаться и распространяться, будет зависеть от типа и доступности его хозяев. Будет ли он распространять болезнь, также зависит от его доступных хозяев. Некоторые виды, такие как ящерицы, называются «хозяевами разбавления», потому что они не склонны поддерживать возбудителей болезни Лайма и, таким образом, уменьшают вероятность того, что болезнь будет передана питающимися ими клещами. Белохвостые олени являются как источником пищи, так и «репродуктивным хозяином», где клещи склонны спариваться. Белоногая мышь является резервуарным хозяином , в котором может выживать возбудитель болезни Лайма. Доступность хозяев может иметь значительное влияние на передачу болезни Лайма. Большее разнообразие хозяев или тех, которые не поддерживают патоген, как правило, снижает вероятность того, что болезнь будет передана. [156]
В Соединенных Штатах одним из подходов к снижению заболеваемости болезнью Лайма и другими болезнями, переносимыми клещами, было значительное сокращение популяции оленей, от которых зависят взрослые клещи для питания и размножения. Случаи болезни Лайма снизились после ликвидации оленей на острове Монхеган, штат Мэн , [157] и после контроля численности оленей в бухте Мамфорд, штат Коннектикут. [158] Сторонники предлагают сократить популяцию оленей до уровня от 8 до 10 оленей на квадратную милю по сравнению с уровнем 60 или более оленей на квадратную милю в районах страны с самыми высокими показателями болезни Лайма. [159]
Другие отметили, что, хотя олени являются репродуктивными хозяевами, они не являются резервуарами Borrelia burgdorferi . Исследователи предположили, что более мелкие, менее заметные резервуары Лайма, такие как белоногие мыши и восточные бурундуки , могут сильнее влиять на возникновение болезни Лайма. Экосистемные исследования в штате Нью-Йорк показывают, что белоногие мыши процветают, когда леса разбиты на более мелкие изолированные участки леса с меньшим количеством хищников-грызунов. Чем больше грызунов являются переносчиками болезни, тем выше вероятность того, что клещ будет питаться переносчиком болезни, и что кто-то подберет переносчика болезни в своем саду или во время прогулки по лесу. Данные показывают, что чем меньше лесистая местность, тем больше клещей она будет содержать и тем выше вероятность того, что они будут переносить болезнь Лайма, что подтверждает идею о том, что вырубка лесов и фрагментация среды обитания влияют на клещей, хозяев и передачу болезни. [156]
По оценкам, клещевые заболевания поражают ~80% крупного рогатого скота во всем мире. [160] Они также поражают кошек, собак и других домашних животных. Регулярный ветеринарный контроль клещей домашних животных с помощью акарицидов был предложен как способ снижения воздействия клещей на людей. Однако химический контроль с помощью акарицидов в настоящее время критикуется по ряду причин. Клещи, по-видимому, вырабатывают устойчивость к акарицидам; акарициды дороги; и существуют опасения относительно их токсичности и потенциального воздействия остатков химикатов на продукты питания и окружающую среду. [161]
В Европе известными резервуарами Borrelia burgdorferi были 9 мелких млекопитающих, 7 млекопитающих среднего размера и 16 видов птиц (включая воробьиных, морских птиц и фазанов). [162] Эти животные, по-видимому, передают спирохеты клещам и, таким образом, участвуют в естественной циркуляции B. burgdorferi в Европе. Также подозревают домовую мышь и другие виды мелких грызунов, особенно в Восточной Европе и России. [162] «Резервуарным видом, содержащим большинство патогенов, является европейская косуля Capreolus capreolus ; [163] « похоже, что он не служит основным резервуаром B. burgdorferi », - считали Джейнсон и др. (1992) [164] (некомпетентный хозяин для B. burgdorferi и вируса клещевого энцефалита), но он важен для питания клещей, [165] таких как благородные олени и дикие кабаны ( Sus scrofa ), [163] у которых были идентифицированы один вид Rickettsia и три вида Borrelia », [163] с высоким риском коинфекции у косуль. [166] Тем не менее, в 2000-х годах у косуль в Европе « были идентифицированы два вида Rickettsia и два вида Borrelia ». [163]
По состоянию на 2023 год [обновлять]вакцины для людей от болезни Лайма не было. [27] Единственной вакциной для людей, которая вышла на рынок, была LYMErix, которая была доступна с 1998 года, но прекращена в 2002 году. [167] Вакцина-кандидат VLA15 должна была начать фазу 3 испытаний в третьем квартале 2022 года, при этом другие исследования продолжались. Для профилактики болезни Лайма у собак доступно несколько вакцин.
Вакцина LYMErix была доступна с 1998 по 2002 год. Рекомбинантная вакцина против болезни Лайма, основанная на внешнем поверхностном белке A (OspA) B. burgdorferi с гидроксидом алюминия в качестве адъюванта, была разработана SmithKline Beecham . В клинических испытаниях с участием более 10 000 человек было обнаружено, что вакцина обеспечивает защитный иммунитет к болезни Лайма у 76% взрослых после трех доз с только легкими или умеренными и преходящими побочными эффектами . [168] [169] 21 декабря 1998 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило LYMErix на основе этих испытаний для лиц в возрасте от 15 до 70 лет. [169] [167]
После одобрения вакцины ее внедрение в клиническую практику было медленным по ряду причин, включая ее стоимость, которая часто не возмещалась страховыми компаниями. [170] Впоследствии сотни получателей вакцины сообщили, что у них развились аутоиммунные и другие побочные эффекты. При поддержке некоторых правозащитных групп против GlaxoSmithKline было подано несколько коллективных исков , в которых утверждалось, что вакцина вызвала эти проблемы со здоровьем. Эти заявления были расследованы FDA и Центрами по контролю и профилактике заболеваний, которые не нашли никакой связи между вакциной и жалобами на аутоиммунные заболевания. [171]
Несмотря на отсутствие доказательств того, что жалобы были вызваны вакциной, продажи резко упали, и LYMErix был отозван с рынка США компанией GlaxoSmithKline в феврале 2002 года [172] на фоне негативного освещения в СМИ и опасений побочных эффектов вакцины. [171] [173] Судьба LYMErix была описана в медицинской литературе как «предостерегающая история»; [173] редакционная статья в Nature сослалась на отзыв LYMErix как на пример того, как «необоснованные общественные страхи оказывают давление на разработчиков вакцины, выходящее за рамки разумных соображений безопасности». [174] Первоначальный разработчик вакцины OspA в Институте Макса Планка сказал Nature : «Это просто показывает, насколько иррациональным может быть мир... Не было никаких научных обоснований для отзыва первой вакцины OspA LYMErix». [171] [175]
Вакцина-кандидат на основе гексавалентной (OspA) белковой субъединицы VLA15 была разработана компанией Valneva . В июле 2017 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США предоставило ей статус ускоренной процедуры . [176] [177] В апреле 2020 года компания Pfizer заплатила 130 миллионов долларов за права на вакцину, и компании разрабатывают ее вместе, проводя несколько испытаний фазы 2. [178]
Испытание фазы 3 VLA15 было запланировано на конец 2022 года, набор добровольцев производился на испытательных полигонах, расположенных на северо-востоке США и в Европе. [179] [180] Участники должны были получить первоначальную серию из трех доз вакцин в течение пяти-девяти месяцев, а затем ревакцинацию через двенадцать месяцев, при этом как первоначальную серию, так и ревакцинацию планировалось завершить до пикового сезона болезни Лайма в этом году. [180]
Вакцина мРНК, разработанная для того, чтобы вызывать сильный быстрый иммунный ответ на слюну клеща, позволила иммунной системе обнаружить и удалить клещей из подопытных животных до того, как они смогли передать инфекционные бактерии. [181] Вакцина содержит мРНК для организма, чтобы построить 19 белков в слюне клеща, которые, обеспечивая быстрое развитие эритемы (зудящего покраснения) в месте укуса, защищают морских свинок от болезни Лайма. Она также защищала подопытных животных, если клещ не был удален, если только один клещ, а не три, оставались прикрепленными. [182] [183]
Вакцины для собак были разработаны и одобрены для профилактики болезни Лайма у собак. В настоящее время доступны три вакцины против болезни Лайма. LymeVax, разработанная Fort Dodge Laboratories, содержит неповрежденные мертвые спирохеты, которые подвергают хозяина воздействию микроорганизма. Galaxy Lyme, вакцина Intervet- Schering-Plough , нацелена на белки OspC и OspA . Антитела OspC убивают все бактерии, которые не были убиты антителами OspA. Canine Recombinant Lyme, разработанная Merial , генерирует антитела против белка OspA, поэтому клещ, питающийся вакцинированной собакой, всасывает кровь, полную антител против OspA, которые убивают спирохеты в кишечнике клеща до того, как они передаются собаке. [184]
Основным методом лечения являются антибиотики . [4] [28] Конкретный подход к их использованию зависит от конкретного человека и стадии заболевания. [28] Большинству людей с ранней локализованной инфекцией пероральный прием доксициклина широко рекомендуется в качестве первого выбора, поскольку он эффективен не только против бактерий Borrelia , но и ряда других заболеваний, переносимых клещами. [28] Людям, принимающим доксициклин, следует избегать пребывания на солнце из-за более высокого риска солнечных ожогов . [35] Доксициклин противопоказан детям младше восьми лет и беременным или кормящим грудью женщинам; [28] альтернативами доксициклину являются амоксициллин , цефуроксим аксетил и азитромицин . [28] Азитромицин рекомендуется только в случае непереносимости других антибиотиков. [35] Стандартное лечение целлюлита , цефалексин , бесполезно при болезни Лайма. [35] Когда неясно, вызвана ли сыпь болезнью Лайма или целлюлитом, IDSA рекомендует лечение цефуроксимом или амоксициллином/клавулановой кислотой , поскольку они эффективны против обеих инфекций. [35] У лиц с ранней диссеминированной или поздней инфекцией Лайма могут быть симптоматические заболевания сердца, артрит Лайма или неврологические симптомы, такие как паралич лицевого нерва , радикулопатия , менингит или периферическая невропатия . [28] Внутривенное введение цефтриаксона рекомендуется в качестве первого выбора в этих случаях; [28] цефотаксим и доксициклин доступны в качестве альтернативы. [28]
Схемы лечения болезни Лайма варьируются от 7–14 дней при ранней локализованной болезни до 14–21 дня при ранней диссеминированной болезни и до 14–28 дней при поздней диссеминированной болезни. [55] Неврологические осложнения болезни Лайма можно лечить доксициклином , поскольку его можно принимать внутрь и он имеет более низкую стоимость, хотя в Северной Америке доказательства эффективности являются лишь косвенными. [120] В случае неудачи руководства рекомендуют повторное введение инъекционного цефтриаксона . [120] Через несколько месяцев после лечения артрита Лайма, если отек суставов сохраняется или возвращается, можно рассмотреть второй курс антибиотиков; внутривенные антибиотики предпочтительны для повторного лечения в случае плохого ответа на пероральные антибиотики. [28] [35] За пределами этого периода длительный курс антибиотиков продолжительностью более 28 дней не рекомендуется, поскольку нет доказательств его эффективности. [28] [185] Уровни антител IgM и IgG могут быть повышены в течение многих лет даже после успешного лечения антибиотиками. [28] Поскольку уровни антител не являются показателем успешности лечения, тестирование на них не рекомендуется. [28]
Паралич лицевого нерва может пройти без лечения: однако, для предотвращения других осложнений болезни Лайма рекомендуется лечение антибиотиками. [35] Кортикостероиды не рекомендуются, если паралич лицевого нерва вызван болезнью Лайма. [44] Людям с параличом лицевого нерва рекомендуется частое использование искусственных слез во время бодрствования, а также мазь и пластырь или заклеивание глаза во время сна. [44] [186]
Около трети людей с кардитом Лайма нуждаются во временном кардиостимуляторе до тех пор, пока не исчезнет нарушение сердечной проводимости, а 21% нуждаются в госпитализации. [46] Кардит Лайма не следует лечить кортикостероидами. [46]
Людям с артритом Лайма следует ограничить уровень физической активности, чтобы избежать повреждения пораженных суставов, а в случае хромоты следует использовать костыли. [187] Боль, связанную с болезнью Лайма, можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). [35] Инъекции кортикостероидов в суставы не рекомендуются при артрите Лайма, который лечится антибиотиками. [35] [187] Людей с артритом Лайма, лечившихся внутривенными антибиотиками или двумя месяцами пероральных антибиотиков, у которых сохраняется отек суставов через два месяца после лечения и у которых отрицательный результат ПЦР- теста на ДНК Borrelia в синовиальной жидкости , называют постантибиотическим артритом Лайма; это чаще встречается после заражения определенными штаммами Borrelia у людей с определенными генетическими и иммунологическими характеристиками. [35] [55] [187] Постантибиотический артрит Лайма можно симптоматически лечить с помощью НПВП, противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание (БППР), артроскопической синовэктомии или физиотерапии. [55] [187]
Людям, проходящим лечение, следует сообщить о возможности повторного заражения и о том, как его предотвратить. [115]
Типичный первый признак болезни Лайма — сыпь в виде мигрирующей эритемы (МЭ), которая проходит в течение нескольких недель даже без лечения. [4] Однако у нелеченных людей инфекция часто распространяется на нервную систему, сердце или суставы, что может привести к необратимому повреждению тканей организма. [35]
Люди, которые получают рекомендованное лечение антибиотиками в течение нескольких дней после появления первичной сыпи ЭМ, имеют наилучшие перспективы. [113] Выздоровление может быть не полным или немедленным. Процент людей, достигших полного выздоровления в Соединенных Штатах, увеличивается с примерно 64–71% в конце лечения сыпи ЭМ до примерно 84–90% через 30 месяцев; более высокие проценты зарегистрированы в Европе. [188] [189] Неудача лечения, т. е. сохранение исходных или появление новых признаков заболевания, происходит только у нескольких людей. [188] Остальные люди считаются излеченными, но продолжают испытывать субъективные симптомы, например боли в суставах или мышцах или усталость . [190] Эти симптомы обычно легкие и не приводят к инвалидности. [190]
Люди, которых лечили только после проявления заболевания нервной системой, могут в конечном итоге иметь объективные неврологические дефициты, в дополнение к субъективным симптомам. [35] В Европе в среднем через 32–33 месяца после начальных симптомов болезни Лайма у людей, лечившихся в основном доксициклином 200 мг в течение 14–21 дня, процент людей с сохраняющимися симптомами был намного выше среди тех, у кого был диагностирован нейроборрелиоз (50%), чем среди тех, у кого была только сыпь МЭ (16%). [191] В другом европейском исследовании, через 5 лет после лечения нейроборрелиоза сохраняющиеся симптомы были менее распространены среди детей (15%), чем среди взрослых (30%), и в последнем случае были менее распространены среди тех, кого лечили в течение 30 дней после первого симптома (16%), чем среди тех, кого лечили позже (39%); среди тех, у кого сохранялись симптомы, 54% имели ограниченную повседневную деятельность, а 19% были на больничном или нетрудоспособны. [192]
Некоторые данные свидетельствуют о том, что около 90% лицевых параличей Лайма , леченных антибиотиками, полностью выздоравливают в среднем через 24 дня после появления, а большинство остальных выздоравливают лишь с легкими отклонениями. [193] [194] Однако в Европе у 41% людей, лечившихся от лицевого паралича, наблюдались другие сохраняющиеся симптомы при последующем наблюдении в течение 6 месяцев, в том числе у 28% - онемение или измененная чувствительность и у 14% - усталость или проблемы с концентрацией . [194] Двусторонние лицевые параличи связаны с более тяжелым и более длительным периодом восстановления. [193] [194] Исторические данные свидетельствуют о том, что нелеченные люди с лицевыми параличами выздоравливают почти с одинаковой скоростью, но у 88% впоследствии развивается артрит Лайма. [193] [195] Другие исследования показывают, что синкинезия (непроизвольное движение лицевой мышцы при произвольном движении другой мышцы) может стать очевидной только через 6–12 месяцев после того, как паралич лица, по-видимому, разрешился, поскольку поврежденные нервы отрастают заново и иногда соединяются с неправильными мышцами. [196] Синкинезию связывают с применением кортикостероидов . [196] При более длительном наблюдении 16–23% лицевых параличей Лайма не восстанавливаются полностью. [196]
В Европе около четверти людей с синдромом Баннварта ( радикулопатия Лайма и лимфоцитарный менингит ), лечившихся внутривенным цефтриаксоном в течение 14 дней, в среднем через 30 дней после появления первых симптомов, должны были пройти повторное лечение через 3–6 месяцев из-за неудовлетворительного клинического ответа или сохраняющихся объективных маркеров инфекции в спинномозговой жидкости ; через 12 месяцев 64% полностью выздоровели, у 31% были неинвалидизирующие легкие или нечастые симптомы, не требующие регулярного использования анальгетиков, а у 5% были симптомы, которые были инвалидизирующими или требовали значительного использования анальгетиков. [43] Наиболее распространенными затяжными неинвалидизирующими симптомами были головная боль, усталость , измененная чувствительность , боли в суставах , нарушения памяти , недомогание , корешковая боль , нарушения сна , мышечные боли и нарушения концентрации . Затяжные инвалидизирующие симптомы включали паралич лица и другие нарушения движения . [43]
Восстановление после позднего нейроборрелиоза, как правило, занимает больше времени и бывает менее полным, чем после раннего нейроборрелиоза, вероятно, из-за необратимых неврологических повреждений. [35]
Около половины людей с кардитом Лайма прогрессируют до полной блокады сердца , но обычно она проходит через неделю. [46] Другие нарушения проводимости сердца при болезни Лайма обычно проходят в течение 6 недель. [46] Около 94% людей полностью выздоравливают, но 5% нуждаются в постоянном кардиостимуляторе , а 1% в конечном итоге остаются с постоянной блокадой сердца (реальный процент может быть выше из-за нераспознанных случаев). [46] Осложнения миокарда при болезни Лайма обычно легкие и проходят сами по себе. [46] Однако в некоторых случаях кардит Лайма может быть смертельным. [46]
Рекомендуемое лечение антибиотиками эффективно примерно в 90% случаев артрита Лайма, хотя для разрешения воспаления может потребоваться несколько месяцев, и часто необходим второй курс антибиотиков. [35] Антибиотикорезистентный артрит Лайма также в конечном итоге разрешается, как правило, в течение 9–14 месяцев (диапазон 4 месяца – 4 года); DMARD или синовэктомия могут ускорить выздоровление. [187]
Повторное заражение не является редкостью. В исследовании, проведенном в США, у 6–11% людей, лечившихся от сыпи ЭМ, в течение 30 месяцев появлялась другая сыпь ЭМ. [188] Вторая сыпь обычно возникает из-за заражения другим штаммом Borrelia . [197]
Хронические симптомы, такие как боль, усталость или когнитивные нарушения, испытывают 5–20% людей, заболевших болезнью Лайма, даже после завершения лечения. Это называется синдромом болезни Лайма после лечения, или PTLDS. [24] [198]
Причина неизвестна. Одна из гипотез заключается в том, что сохраняется стойкая, трудно обнаруживаемая инфекция. Работа с мышами, собаками и нечеловеческими приматами показала наличие стойкой B. burgdorferi , хотя эти оставшиеся бактерии трудно культивировать, а постулаты Коха трудно доказать. Другая гипотеза заключается в том, что аутоиммунитет был вызван инфекцией. Известно, что аутоиммунные реакции возникают после других инфекций, включая Campylobacter ( синдром Гийена-Барре ), Chlamydia (реактивный артрит) и стрептококковую ангину (ревматическая болезнь сердца). Третья гипотеза заключается в том, что симптомы просто не связаны с предыдущей инфекцией Лайма. [199] [200]
Не существует доказанного лечения синдрома болезни Лайма после лечения. В то время как краткосрочные антибиотики эффективны на ранней стадии болезни Лайма, длительные антибиотики — нет. Они были показаны неэффективными в плацебо-контролируемых испытаниях и несут риск серьезных, иногда смертельных осложнений. Как правило, лечение симптоматическое и похоже на лечение фибромиалгии или ME/CFS . PTLDS обычно улучшается со временем, но восстановление может занять много месяцев. [199]
Болезнь Лайма регулярно встречается в умеренных регионах Северного полушария . [201] По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно диагностируют и лечат от этой болезни 476 000 человек. Это число, вероятно, завышено из-за чрезмерной диагностики и чрезмерного лечения. [6] [7] В Европе ежегодно диагностируют и лечат более 200 000 человек. [8] [4] [202] Существует предположение, что популяции клещей и заболеваемость болезнью Лайма увеличиваются и распространяются на новые территории, отчасти из-за потепления температур в результате изменения климата . Однако системы заболеваний, переносимых клещами, сложны, и определение того, вызваны ли изменения изменением климата или другими факторами, может быть затруднено. [156] [203] Последствия болезни Лайма сопоставимы среди мужчин и женщин. Поражается широкий диапазон возрастных групп, хотя число случаев заболевания является самым высоким среди 10-19-летних.
В Северной Африке B. burgdorferi sensu lato был обнаружен в Марокко , Алжире , Египте и Тунисе . [204] [205] [206]
Болезнь Лайма в странах Африки к югу от Сахары в настоящее время неизвестна, но данные указывают на то, что она может встречаться у людей в этом регионе. Обилие хозяев и переносчиков клещей будет способствовать распространению инфекции Лайма в Африке. [207] В Восточной Африке два случая болезни Лайма были зарегистрированы в Кении . [208] По данным Федерации обществ инфекционных заболеваний Южной Африки, болезнь Лайма не является эндемичной ни в Южной Африке, ни в Мозамбике. [209]
Клещи, зараженные B. burgdorferi sensu lato, чаще встречаются в Японии, а также на северо-западе Китая, в Непале , Таиланде и на Дальнем Востоке России. [210] [211] Боррелии также были выделены в Монголии . [212]
Болезнь Лайма не считается эндемичной для Австралии. [213] Хотя были сообщения о людях, заразившихся болезнью Лайма в Австралии, и даже свидетельства близкородственных видов Borrelia у клещей, [214] доказательства, связывающие эти случаи с местной передачей, ограничены. Продолжаются исследования по разрешению потенциальных видов Borrelia к изнуряющим комплексам симптомов, приписываемым клещам (DSCATT) в Австралии. [215]
В Европе болезнь Лайма вызывается заражением одним или несколькими патогенными европейскими геновидами спирохеты B. burgdorferi sensu lato , в основном переносимыми клещом Ixodes ricinus . [216] Случаи заражения клещами B. burgdorferi sensu lato встречаются преимущественно в Центральной Европе, особенно в Словении и Австрии, но были изолированы почти в каждой стране континента. [217] Количество случаев в южной Европе, такой как Италия и Португалия, намного ниже. [218] Диагностированные случаи в некоторых западных странах, таких как Исландия, растут. [219] Болезнь Лайма редко встречается в Исландии. В среднем ежегодно диагностируется около 6-7 случаев, в основном локализованные инфекции, проявляющиеся в виде мигрирующей эритемы. Ни один из случаев не имел определенного исландского происхождения, и ежегодное количество случаев не увеличивается. [220]
В Соединенном Королевстве число лабораторно подтвержденных случаев болезни Лайма неуклонно растет с момента введения добровольной отчетности в 1986 году [221] , когда в Великобритании и Ирландии было зарегистрировано 68 случаев вместе взятых. [222] В Великобритании было зарегистрировано 23 подтвержденных случая в 1988 году и 19 в 1990 году [223] , но 973 в 2009 году [221] и 953 в 2010 году [224] Предварительные данные за первые 3 квартала 2011 года показывают рост на 26% по сравнению с тем же периодом 2010 года. [225]
Однако считается, что фактическое число случаев значительно выше, чем следует из приведенных выше цифр: Агентство по охране здоровья Англии оценивает, что в Англии и Уэльсе ежегодно регистрируется от 2000 до 3000 случаев [224] (в среднем около 15% случаев заражения происходит за рубежом [221] ), в то время как доктор Даррел Хо-Йен, директор Шотландской референтной лаборатории токсоплазмоза и Национальной службы тестирования на болезнь Лайма, считает, что число подтвержденных случаев следует умножить на 10, «чтобы учесть неправильно диагностированные случаи, тесты, дающие ложные результаты, больных, которые не были протестированы, людей, которые инфицированы, но не проявляют симптомов, не уведомляющих и инфицированных лиц, которые не обращаются к врачу». [226] [227]
Несмотря на то, что болезнь Лайма ( инфекция Borrelia burgdorferi ) является подлежащим регистрации заболеванием в Шотландии [228] с января 1990 года [229], о котором, следовательно, следует сообщать на основании клинического подозрения, считается, что многие врачи общей практики не знают об этом требовании. [230] Обязательная отчетность, ограниченная только результатами лабораторных анализов, была введена по всей Великобритании в октябре 2010 года в соответствии с Правилами по защите здоровья (уведомления) 2010 года. [221]
Хотя большее количество случаев болезни Лайма наблюдается в Нью-Форе , на равнине Солсбери , в Эксмуре , в Саут-Даунсе , в некоторых частях Уилтшира и Беркшира , в Тетфордском лесу [231] и на западном побережье и островах Шотландии, [232] инфицированные клещи широко распространены и даже могут быть обнаружены в парках Лондона. [223] [233] В отчете 1989 года было установлено, что 25% работников лесного хозяйства в Нью-Форесте были серопозитивными , как и от 2% до 4–5% всего местного населения этого района. [234] [235]
Тесты на домашних собаках, проведенные по всей стране в 2009 году, показали, что около 2,5% клещей в Великобритании могут быть инфицированы, что значительно выше, чем считалось ранее. [236] [237] Предполагается, что глобальное потепление может привести к увеличению активности клещей в будущем, а также к увеличению количества времени, которое люди проводят в общественных парках, тем самым увеличивая риск заражения. [238] Однако ни одно опубликованное исследование не доказало этого.
Многие исследования в Северной Америке изучали экологические и экологические корреляты количества людей, затронутых болезнью Лайма. Исследование 2005 года с использованием моделирования пригодности климата для I. scapularis прогнозировало, что изменение климата приведет к общему увеличению подходящей среды обитания переносчиков на 213% к 2080 году, с расширением на север в Канаде, повышением пригодности в центральной части США и снижением подходящей среды обитания и сокращением переносчиков на юге США [239] Обзор опубликованных исследований 2008 года пришел к выводу, что наличие лесов или лесных массивов было единственной переменной, которая последовательно повышала риск болезни Лайма, тогда как другие экологические переменные показали малое или полное отсутствие согласованности между исследованиями. [240] Авторы утверждали, что факторы, влияющие на плотность клещей и риск для человека между участками, все еще плохо изучены, и что будущие исследования должны проводиться в течение более длительных периодов времени, стать более стандартизированными по регионам и включить существующие знания об экологии региональной болезни Лайма . [240]
Диапазон клещей, способных переносить болезнь Лайма, расширился с ограниченной области Онтарио, включив районы южного Квебека, Манитобы, северного Онтарио, южного Нью-Брансуика, юго-запада Новой Шотландии и ограниченные части Саскачевана и Альберты, а также Британской Колумбии. Случаи были зарегистрированы на востоке вплоть до острова Ньюфаундленд. [112] [241] [242] [243] Прогноз на основе модели Лейтона и др. (2012) предполагает, что ареал клеща I. scapularis расширится в Канаде на 46 км/год в течение следующего десятилетия, при этом потепление климатических температур станет основным фактором увеличения скорости распространения. [244]
Исследование 2007 года показало, что инфекции Borrelia burgdorferi являются эндемичными для Мексики, на основании четырех случаев, зарегистрированных в период с 1999 по 2000 год. [245]
Болезнь Лайма является наиболее распространенной клещевой болезнью в Северной Америке и Европе и одним из наиболее быстрорастущих инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах. Из случаев, зарегистрированных в CDC США, соотношение случаев заражения болезнью Лайма составляет 7,9 случаев на каждые 100 000 человек. В десяти штатах, где болезнь Лайма наиболее распространена, средний показатель составил 31,6 случаев на каждые 100 000 человек в 2005 году. [246] [247] [248]
Хотя болезнь Лайма была зарегистрирована во всех штатах из-за инфекций, связанных с поездками, около 99% всех зарегистрированных случаев ограничены всего пятью географическими районами (Новая Англия, Среднеатлантический, Восточно-северо-центральный, Южноатлантический и Западно-северо-центральный). [90] [249] [250] CDC внедрил национальный надзор за случаями болезни Лайма в 1991 году. С тех пор критерии отчетности менялись несколько раз. [251] Определение случая надзора 2022 года классифицирует случаи как подтвержденные, вероятные и подозреваемые. [252] Число зарегистрированных случаев заболевания растет, как и эндемичные регионы в Северной Америке.
CDC подчеркивает, что, хотя данные наблюдения имеют ограничения, они полезны благодаря «единообразию, простоте и своевременности». В то время как в районах с высокой заболеваемостью случаи не регистрируются, в районах с низкой заболеваемостью, вероятно, регистрируются в избыточном количестве. Кроме того, случаи наблюдения регистрируются по округу проживания, а не по месту, где обязательно произошло заражение. [253] [90]
Может существовать несколько похожих, но, по-видимому, различных состояний, вызванных различными видами или подвидами Borrelia в Северной Америке. Регионально ограниченное состояние, которое может быть связано с инфекцией Borrelia , — это южная клещевая сыпь (STARI), также известная как болезнь Мастерса. Amblyomma americanum , известная обычно как клещ-одиночка, признана основным вектором STARI. В некоторых частях географического распространения STARI болезнь Лайма встречается довольно редко (например, Арканзас), поэтому люди в этих регионах, испытывающие симптомы, похожие на симптомы Лайма, особенно если они следуют за укусом клеща-одиночки, должны рассматривать STARI как возможность. Это, как правило, более легкое состояние, чем болезнь Лайма, и обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. [254]
В последние годы в Монтане регистрировалось от 5 до 10 случаев в год заболевания, похожего на болезнь Лайма. Оно встречается в основном в районах вдоль реки Йеллоустоун в центральной Монтане. У людей появлялась красная сыпь в виде мишени вокруг укуса клеща, за которой следовали недели усталости и лихорадки. [250]
В Бразилии была выявлена болезнь, похожая на болезнь Лайма, известная как синдром Баджо-Ёсинари , вызываемая микроорганизмами, не относящимися к комплексу B. burgdorferi sensu lato , и передаваемая клещами родов Amblyomma и Rhipicephalus . [255] Первый зарегистрированный случай болезни Биша в Бразилии был зарегистрирован в 1992 году в Котии , Сан-Паулу. [256]
Болезнь Лайма была впервые диагностирована как отдельное заболевание в 1975 году в Лайме, штат Коннектикут . [257]
Самое раннее известное свидетельство болезни Лайма было обнаружено у Эци , 5300-летней мумии в Восточных Альпах недалеко от границы с Италией. [258] Ученые изучили эволюционную историю генетики Borrelia burgdorferi . Одно исследование показало, что до лесовосстановления , которое сопровождало постколониальное запустение ферм в Новой Англии и массовую миграцию на Средний Запад , которая произошла в начале 19 века, болезнь Лайма присутствовала в Америке в течение тысяч лет и распространялась вместе со своими хозяевами-клещами с Северо-Востока на Средний Запад. [259]
Джон Джосселин, посетивший Новую Англию в 1638 году и снова с 1663 по 1670 год, писал: «Летом на кустах висит бесконечное количество клещей, которые прилипают к одежде человека и заползают в его штаны, за короткое время въедаясь в плоть человека. Я видел чулки тех, кто ходил по лесу, покрытые ими». [260]
Это также подтверждается трудами Петера Кальма , шведского ботаника, которого послал в Америку Линней , и который обнаружил, что леса Нью-Йорка «изобилуют» клещами, когда он посетил их в 1749 году. Когда путешествие Кальма было повторено 100 лет спустя, леса исчезли, а бактерия Лайма, вероятно, оказалась изолированной в нескольких очагах вдоль северо-восточного побережья, в Висконсине и Миннесоте. [261]
Возможно, первое подробное описание того, что сейчас известно как болезнь Лайма, появилось в трудах Джона Уокера после посещения острова Джура (Олений остров) у западного побережья Шотландии в 1764 году. [262] Он дает хорошее описание как симптомов болезни Лайма (с «изысканной болью [во] внутренних частях конечностей»), так и самого переносчика клеща, которого он описывает как «червя» с телом «красноватого цвета и сжатой формы с рядом ног с каждой стороны», который «проникает в кожу». Многие люди из этой области Великобритании эмигрировали в Северную Америку между 1717 годом и концом 18 века. [263]
Исследование сохранившихся музейных образцов обнаружило ДНК Borrelia в инфицированном клеще Ixodes ricinus из Германии, датируемом 1884 годом, и в инфицированной мыши из Кейп-Кода, умершей в 1894 году. [261] Вскрытие 2010 года Эци-Ледяного человека , мумии возрастом 5300 лет , показало наличие последовательности ДНК Borrelia burgdorferi, что делает его самым ранним известным человеком с болезнью Лайма. [264]
Ранние европейские исследования того, что сейчас известно как болезнь Лайма, описывали ее кожные проявления. Первое исследование датируется 1883 годом в Бреслау , Германия (ныне Вроцлав , Польша), где врач Альфред Бухвальд описал мужчину, который в течение 16 лет страдал дегенеративным заболеванием кожи, теперь известным как атрофический хронический акродерматит . [265]
На научной конференции 1909 года шведский дерматолог Арвид Афцелиус представил исследование о расширяющемся кольцевидном поражении, которое он наблюдал у пожилой женщины после укуса овечьего клеща. Он назвал поражение erythema migrans . [265] Кожное заболевание, которое сейчас известно как боррелиозная лимфоцитома, было впервые описано в 1911 году. [266]
Современная история медицинского понимания этого заболевания, включая его причину, диагностику и лечение, была сложной. [267]
Неврологические проблемы после укусов клещей были признаны, начиная с 1920-х годов. Французские врачи Гарен и Бюжаду описали фермера с болезненным сенсорным радикулитом, сопровождавшимся легким менингитом после укуса клеща. Также была отмечена большая кольцевидная сыпь, хотя врачи не связывали ее с менингорадикулитом. В 1930 году шведский дерматолог Свен Хеллерстрём был первым, кто предложил МЭ, и неврологические симптомы после укуса клеща были связаны. [268] В 1940-х годах немецкий невролог Альфред Баннварт описал несколько случаев хронического лимфоцитарного менингита и полирадикулоневрита, некоторые из которых сопровождались эритематозными поражениями кожи.
Карл Леннхофф, работавший в Каролинском институте в Швеции, считал, что многие кожные заболевания вызываются спирохетами. В 1948 году он опубликовал статью о своем использовании специального красителя для микроскопического наблюдения за тем, что, по его мнению, было спирохетами в различных типах кожных поражений, включая МЭ. [269] Хотя позже было показано, что его выводы были ошибочными, интерес к изучению спирохет возник. [ необходима цитата ] Начиная с 1946 года, учреждения в Швеции экспериментировали с лечением сыпи от МЭ веществами, которые, как известно, убивают спирохет. [270] Эйнар Холлстрём сообщил, что «было обнаружено, что пенициллин является наиболее эффективным». [271] В 1949 году Нильс Тирессон, также работавший в Каролинском институте, был первым, кто лечил АКА пенициллином. [272] В 1950-х годах связь между укусом клеща, лимфоцитомой, МЭ и синдромом Баннварта была признана по всей Европе, что привело к широкому использованию пенициллина для лечения в Европе. [273] [274]
В 1970 году дерматолог из Висконсина по имени Рудольф Скрименти распознал поражение ЭМ у человека, вспомнив статью Хеллерстрёма, которая была перепечатана в американском научном журнале в 1950 году. Это был первый задокументированный случай ЭМ в Соединенных Штатах. Основываясь на европейской литературе, он лечил человека пенициллином. [275]
Полный синдром, теперь известный как болезнь Лайма, не был признан до тех пор, пока в 1975 году в трех городах на юго-востоке Коннектикута не была выявлена группа случаев, первоначально считавшихся ювенильным ревматоидным артритом , включая города Лайм и Олд-Лайм , которые и дали заболеванию его популярное название. [276] Это было исследовано врачами Дэвидом Снайдманом и Алленом Стиром из Службы эпидемиологической разведки , а также другими специалистами из Йельского университета , включая Стивена Малависту , которого считают одним из первооткрывателей заболевания. [277] Признание того, что люди в Соединенных Штатах страдают МЭ, привело к признанию того, что «артрит Лайма» был одним из проявлений того же клещевого заболевания, известного в Европе. [278]
До 1976 года элементы инфекции B. burgdorferi sensu lato назывались или были известны как клещевой менингополиневрит, синдром Гарина-Бужаду, синдром Баннварта, болезнь Афцелиуса, [279] колено Монтаука или лихорадка овечьих клещей. С 1976 года болезнь чаще всего называют болезнью Лайма, [280] [281] боррелиозом Лайма или просто боррелиозом. [282] [283]
В 1980 году Стир и др. начали тестировать схемы лечения антибиотиками у взрослых с болезнью Лайма. [284] В том же году эпидемиолог Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк Хорхе Бенах предоставил Вилли Бургдорферу , исследователю из Биологической лаборатории Скалистых гор , коллекции I. dammini [ scapularis ] из острова Шелтер, штат Нью-Йорк, известного эндемичного по болезни Лайма района в рамках продолжающегося исследования пятнистой лихорадки Скалистых гор. При обследовании клещей на риккетсии Бургдорфер заметил «плохо окрашенных, довольно длинных, нерегулярно скрученных спирохет». Дальнейшее обследование выявило спирохеты у 60% клещей. Бургдорфер приписал свое знакомство с европейской литературой тому, что он понял, что спирохеты могут быть «долгожданной причиной внеклеточного матрикса и болезни Лайма». Бенах предоставил ему больше клещей с острова Шелтер и сыворотки от людей с диагнозом болезнь Лайма. Исследователь Техасского университета здравоохранения Научного центра Алан Барбур «предложил свой опыт для культивирования и иммунохимической характеристики организма». Бургдорфер впоследствии подтвердил свое открытие, выделив у людей с болезнью Лайма спирохеты, идентичные тем, которые были обнаружены у клещей. [285] В июне 1982 года он опубликовал свои выводы в журнале Science , и спирохета была названа Borrelia burgdorferi в его честь. [286]
После идентификации B. burgdorferi как возбудителя болезни Лайма, антибиотики были выбраны для тестирования, руководствуясь чувствительностью к антибиотикам in vitro , включая тетрациклиновые антибиотики , амоксициллин , цефуроксим аксетил , внутривенный и внутримышечный пенициллин и внутривенный цефтриаксон . [287] [288] Механизм передачи клещей также был предметом многочисленных дискуссий. Спирохеты B. burgdorferi были обнаружены в слюне клещей в 1987 году, что подтвердило гипотезу о том, что передача происходит через слюнные железы клещей. [289]
Урбанизация и другие антропогенные факторы могут быть связаны с распространением болезни Лайма среди людей. Во многих районах расширение пригородных районов привело к постепенной вырубке лесов в окружающих лесных районах и увеличению пограничных контактов между людьми и территориями, густонаселенными клещами. Расширение человечества также привело к сокращению хищников, которые охотятся на оленей, а также мышей, бурундуков и других мелких грызунов — основных резервуаров болезни Лайма. В результате увеличения контактов человека с хозяином и переносчиком вероятность передачи болезни значительно возросла. [290] [291] Исследователи изучают возможные связи между глобальным потеплением и распространением трансмиссивных заболеваний, включая болезнь Лайма. [292]
Учитывая эту динамику среды обитания и хозяина, в 2003 году некоторые исследователи начали выдвигать гипотезу о том, может ли так называемый эффект разбавления смягчить распространение болезни Лайма. [290] Эффект разбавления — это гипотеза, которая предсказывает, что увеличение биоразнообразия хозяина приведет к уменьшению числа переносчиков, инфицированных B. burgdorferi . [290] Научные исследования показали, что распространенность нимфальной инфекции (NIP) уменьшается по мере увеличения числа видов хозяев, что подтверждает эффект разбавления. [290] Тем не менее, прямой связи между снижением NIP и снижением эпидемиологического риска нет, поскольку это еще предстоит доказать. [290] Кроме того, по состоянию на 2018 год эффект разбавления поддерживается только на северо-востоке Соединенных Штатов и был опровергнут в других частях мира, где также наблюдаются высокие показатели заболеваемости болезнью Лайма [293]
Термин «хроническая болезнь Лайма» является спорным и не признается в медицинской литературе, [294] и большинство медицинских авторитетов не рекомендуют длительное лечение антибиотиками болезни Лайма. [35] [120] [295] Исследования показали, что большинство людей с диагнозом «хроническая болезнь Лайма» либо не имеют объективных доказательств предыдущей или текущей инфекции B. burgdorferi , либо являются людьми, которых следует классифицировать как имеющих синдром болезни Лайма после лечения (PTLDS), который определяется как продолжающиеся или рецидивирующие неспецифические симптомы (такие как усталость, мышечно-скелетная боль и когнитивные жалобы) у человека, ранее лечившегося от болезни Лайма. [296]
Документальный фильм 2008 года «Под нашей кожей » известен продвижением спорных и непризнанных теорий о «хронической болезни Лайма». [297]
Профилактика болезни Лайма является важным шагом в обеспечении безопасности собак в эндемичных районах. Доступны профилактическое обучение и ряд профилактических мер. Во-первых, для владельцев собак, которые живут вблизи или часто посещают районы, зараженные клещами, плановая вакцинация их собак является важным шагом. [298]
Другой важной профилактической мерой является использование стойких акарицидов, таких как местные репелленты или пестициды, содержащие триазапентадиены ( амитраз ), фенилпиразолы ( фипронил ) или перметрин ( пиретроиды ). [299] Эти акарициды нацелены в первую очередь на взрослые стадии клещей, переносящих болезнь Лайма, и сокращают количество репродуктивно активных клещей в окружающей среде. [298] Формулы этих ингредиентов доступны в различных местных формах, включая капли, спреи, порошки, пропитанные ошейники, растворы и шампуни. [299]
Проверка собаки на наличие клещей после пребывания в зоне, зараженной клещами, является важной мерой предосторожности для предотвращения болезни Лайма. Основные места для проверки включают голову, шею и уши. [300]
У собак серьезный долгосрочный прогноз может привести к гломерулярной болезни, [301] которая является категорией повреждения почек, которая может вызвать хроническую болезнь почек. [184] Собаки также могут страдать хронической болезнью суставов, если болезнь не лечить. Однако большинство случаев болезни Лайма у собак заканчиваются полным выздоровлением с лечением антибиотиками, а иногда и без него. [302] [ требуется проверка ] В редких случаях болезнь Лайма может быть фатальной как для людей, так и для собак. [303]
В отличие от собак, кошки очень редко заражаются болезнью Лайма. Тем не менее, кошки, тем не менее, могут заразиться B. burgdorferi после укуса инфицированного клеща . У кошек, инфицированных болезнью Лайма, могут проявляться симптомы, включая, помимо прочего, хромоту, усталость или потерю аппетита. [304] В двух случаях у инфицированных кошек наблюдались нарушения сердечного ритма, похожие на симптомы болезни Лайма как у собак, так и у людей. [305] Однако кошки, инфицированные болезнью Лайма, скорее всего, не будут иметь симптомов и не будут проявлять заметных признаков заболевания. [305] [304] Кошек, больных болезнью Лайма, часто лечат антибиотиками, как и других животных. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное лечение или терапия. [304]
Хотя болезнь Лайма может возникнуть у лошадей, не каждая инфекция B. burgdorferi связана с симптомами. [306] В частности, обнаружение специфических антител против B. burgdorferi само по себе недостаточно для диагностики болезни Лайма у лошадей, и неспецифическое тестирование на антитела не рекомендуется. [307]
некоторые коммерческие группы предлагают тестирование, в целом это не рекомендуется
CDC США опубликовали фотографию кекса с маком, на котором некоторые из «маковых семян» на самом деле были клещами
В статье использованы общедоступные материалы с веб-сайтов или документов Центров по контролю и профилактике заболеваний .По сравнению с неиммунизированными морскими свинками, у вакцинированных животных, подвергшихся воздействию инфицированных клещей, быстро развивалось покраснение в месте укуса клеща. Ни у одного из вакцинированных животных не развивалась болезнь Лайма, если клещи были удалены, когда появилось покраснение. Напротив, около половины контрольной группы заразились B. burgdorferi после удаления клеща. Когда один инфицированный клещ был прикреплен к иммунизированным морским свинкам и не удален, ни одно из вакцинированных животных не было инфицировано по сравнению с 60 процентами контрольных животных. Однако защита ослабевала у иммунизированных морских свинок, если три клеща оставались прикрепленными к животному. Клещи у иммунизированных животных не могли агрессивно питаться и сбрасывались быстрее, чем у морских свинок в контрольной группе.
В данной статье использован текст из этого источника, находящегося в общественном достоянии .![20% высыпаний при болезни Лайма в Соединенных Штатах имеют вид «бычьего глаза» или «мишени».[28][29][30]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/01/Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg/1280px-Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg)
![Мигрирующая эритема («мигрирующая краснота») на шее у женщин.[31] Сыпь, вызванная не болезнью Лайма, может выглядеть похоже.[32][33]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/03/Solid_erythema_migrans_rash_on_the_neck_of_a_woman_with_Lyme_disease.jpg/1280px-Solid_erythema_migrans_rash_on_the_neck_of_a_woman_with_Lyme_disease.jpg)
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка ) В статье использованы материалы из общедоступного источника Post-Treatment Lyme Disease Syndrome. Centers for Disease Control and Prevention .
