Обсессивно-компульсивное расстройство ( ОКР ) — это психическое и поведенческое расстройство , при котором у человека возникают навязчивые мысли ( обсессия ) и он чувствует необходимость многократно выполнять определенные действия ( компульсии ), чтобы облегчить страдания, вызванные обсессией, в той степени, в которой это нарушает общую жизнедеятельность. [1] [2] [7]
Навязчивые мысли — это постоянные нежелательные мысли, ментальные образы или побуждения, которые вызывают чувства тревоги , отвращения или дискомфорта. [8] Некоторые распространенные навязчивые мысли включают страх заражения , навязчивую идею симметрии , страх совершить богохульство , сексуальную ориентацию страдающего и страх возможного причинения вреда другим или себе. [1] [9] Компульсии — это повторяющиеся действия или рутины, которые возникают в ответ на навязчивые мысли для достижения облегчения тревоги. Распространенные компульсии включают чрезмерное мытье рук , уборку , подсчет , заказ, повторение, избегание триггеров, накопительство , нейтрализацию, поиск уверенности, молитвы и проверку вещей. [1] [9] [10] Люди с ОКР могут выполнять только ментальные компульсии, такие как потребность знать или помнить вещи. Хотя это иногда называют преимущественно обсессивно-компульсивным расстройством (чистое О), это также считается неправильным названием из-за связанных с ним психических компульсий и поведения, направленного на поиск утешения, которые соответствуют ОКР. [11]
Компульсии случаются часто и обычно занимают не менее одного часа в день, ухудшая качество жизни. [1] [9] Компульсии вызывают облегчение в данный момент, но вызывают навязчивые мысли, которые со временем растут из-за повторяющегося поведения, ищущего вознаграждения, завершая ритуал для облегчения. Многие взрослые с ОКР осознают, что их компульсии не имеют смысла, но они все равно выполняют их, чтобы облегчить страдания, вызванные навязчивыми мыслями. [1] [8] [9] [12] По этой причине мысли и поведение при ОКР обычно считаются эгодистоническими . Напротив, мысли и поведение при обсессивно-компульсивном расстройстве личности (ОКРЛ) обычно считаются эгосинтоническими , что помогает различать эти два расстройства. [13]
Хотя точная причина ОКР неизвестна, в его нейроанатомической модели задействованы несколько областей мозга, включая переднюю поясную кору , орбитофронтальную кору , миндалевидное тело и BNST . [14] [1] Наличие генетического компонента подтверждается повышенной вероятностью поражения обоих однояйцевых близнецов , чем двух разнояйцевых близнецов . [15] Факторы риска включают в себя историю жестокого обращения с детьми или других стрессовых событий, таких как в послеродовой период или после стрептококковых инфекций . [1] [16] Диагноз основывается на клинической картине и требует исключения других причин, связанных с наркотиками или медицинскими препаратами; шкалы оценки, такие как шкала обсессивно-компульсивного расстройства Йеля–Брауна (Y-BOCS), оценивают тяжесть заболевания. [2] [17] Другие расстройства со схожими симптомами включают генерализованное тревожное расстройство , большое депрессивное расстройство , расстройства пищевого поведения , тиковые расстройства , повторяющееся поведение, сосредоточенное на теле , и обсессивно-компульсивное расстройство личности . [2] Расстройства личности являются распространенной сопутствующей патологией, при этом шизотипическое и ОКРЛ плохо поддаются лечению. [13] Это состояние также связано с общим повышением суицидальности . [3] [18] [19] Фраза «обсессивно-компульсивный» иногда используется в неформальной манере, не связанной с ОКР, чтобы описать кого-то как чрезмерно дотошного, перфекционистского , поглощенного или иным образом зацикленного. [20] Однако фактическое расстройство может различаться по проявлениям, и люди с ОКР могут не беспокоиться о чистоте или симметрии.
ОКР является хроническим и длительным заболеванием с периодами тяжелых симптомов, за которыми следуют периоды улучшения. [21] [22] Лечение может улучшить способность функционировать и качество жизни, и обычно отражается в улучшении оценок по шкале Y-BOCS . [23] Лечение ОКР может включать психотерапию , фармакотерапию, такую как антидепрессанты , или хирургические процедуры, такие как глубокая стимуляция мозга или, в крайних случаях, психохирургию . [4] [5] [24] [25] Психотерапия, полученная из моделей когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), такая как терапия экспозиции и предотвращения реакции , терапия принятия и приверженности и терапия, основанная на выводах , более эффективна, чем вмешательства, не связанные с КПТ. [26] СИОЗС более эффективны, если используются сверх рекомендуемой дозировки для лечения депрессии; однако более высокие дозы могут увеличить интенсивность побочных эффектов. [27] Обычно используемые СИОЗС включают сертралин , флуоксетин , флувоксамин , пароксетин , циталопрам и эсциталопрам . [24] У некоторых пациентов не наступает улучшение после приема максимально переносимой дозы нескольких СИОЗС в течение как минимум двух месяцев; эти случаи квалифицируются как резистентные к лечению и могут потребовать лечения второй линии, такого как кломипрамин или атипичная антипсихотическая аугментация. [4] [5] [27] [28] Хотя СИОЗС продолжают оставаться препаратами первой линии, последние данные по резистентному к лечению ОКР поддерживают дополнительное использование нейролептических препаратов, глубокую стимуляцию мозга и нейрохирургическую абляцию. [29] Растет количество доказательств в поддержку использования глубокой стимуляции мозга и повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции для резистентного к лечению обсессивно-компульсивного расстройства. [30] [31]
Обсессивно-компульсивное расстройство поражает около 2,3% людей в какой-то момент их жизни, в то время как показатели в течение любого данного года составляют около 1,2%. [2] [6] Более трех миллионов американцев страдают ОКР. [32] По данным Mercy , примерно 1 из 40 взрослых и 1 из 100 детей в США страдают ОКР. [33] Хотя иногда это возможно при наличии таких триггеров, как беременность, начало редко происходит после 35 лет, и около 50% пациентов испытывают пагубные последствия для повседневной жизни до 20 лет. [1] [16] [2] [34] Хотя ОКР встречается во всем мире, [1] [2] недавний метаанализ показал, что женщины в 1,6 раза чаще испытывают ОКР. [35] На основании данных 34 исследований, уровень распространенности во всем мире составляет 1,5% у женщин и 1% у мужчин. [35]
ОКР может проявляться широким спектром симптомов. Некоторые группы симптомов обычно встречаются вместе как измерения или кластеры, которые могут отражать лежащий в основе процесс. Стандартный инструмент оценки ОКР, шкала обсессивно-компульсивного расстройства Йеля-Брауна (Y-BOCS), имеет 13 предопределенных категорий симптомов. Эти симптомы укладываются в три-пять групп. [36] Мета -аналитический обзор структур симптомов показал, что наиболее надежной является структура группировки из четырех факторов: фактор симметрии, фактор запретных мыслей, фактор очистки и фактор накопительства. Фактор симметрии сильно коррелирует с навязчивыми идеями, связанными с упорядочиванием, подсчетом и симметрией, а также с повторяющимися компульсиями. Фактор запретных мыслей сильно коррелирует с навязчивыми мыслями насильственного, религиозного или сексуального характера. Фактор очистки сильно коррелирует с навязчивыми идеями о загрязнении и компульсиями, связанными с уборкой. Фактор накопительства включает только навязчивые идеи и компульсии, связанные с накопительством, и был идентифицирован как отличающийся от других групп симптомов. [37]
При рассмотрении начала ОКР одно исследование предполагает, что существуют различия в возрасте начала между мужчинами и женщинами, при этом средний возраст начала ОКР составляет 9,6 лет для мальчиков и 11,0 лет для девочек. [38] Дети с ОКР часто имеют другие психические расстройства, такие как СДВГ, депрессия, тревожность и расстройство деструктивного поведения. Постоянно дети с большей вероятностью испытывают трудности в школе и испытывают трудности в социальных ситуациях (Lack 2012). При рассмотрении как взрослых, так и детей исследование показало, что средний возраст начала составляет 21 и 24 года для мужчин и женщин соответственно. [39] Хотя некоторые исследования показали, что ОКР с более ранним началом связано с большей тяжестью, другие исследования не смогли подтвердить этот вывод. [40] Рассматривая конкретно женщин, другое исследование показало, что 62% участников обнаружили, что их симптомы ухудшились в предменструальном возрасте. В целом все демографические данные и исследования показали, что средний возраст начала заболевания составляет менее 25 лет. [41]
Некоторые подтипы ОКР были связаны с улучшением производительности при выполнении определенных задач, таких как распознавание образов (подтип стирки) и пространственная рабочая память (подтип навязчивых мыслей). Подгруппы также были выделены по результатам нейровизуализации и ответу на лечение, хотя исследования нейровизуализации не были достаточно всеобъемлющими, чтобы сделать выводы. Изучался ответ на лечение, зависящий от подтипа, и подтип накопительства неизменно был наименее восприимчивым к лечению. [42]
Хотя ОКР считается однородным расстройством с нейропсихологической точки зрения, многие симптомы могут быть результатом сопутствующих расстройств. Например, взрослые с ОКР демонстрируют больше симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства аутистического спектра (РАС), чем взрослые без ОКР. [43]
Что касается причины начала, исследователи спросили участников одного исследования [41] , что, по их мнению, было ответственно за начало их болезни. 29% пациентов ответили, что в их жизни был фактор окружающей среды, который это сделал. В частности, большинство участников, которые ответили таким образом, отметили, что их фактор окружающей среды был связан с повышенной ответственностью.
Навязчивые мысли — это вызывающие стресс мысли, которые повторяются и сохраняются, несмотря на попытки игнорировать их или противостоять им. [44] Люди с ОКР часто выполняют задания или компульсии , чтобы найти облегчение от тревоги, связанной с навязчивыми мыслями. Внутри и между людьми первоначальные навязчивые мысли различаются по ясности и яркости. Относительно неопределенная навязчивая идея может включать общее чувство беспорядка или напряжения, сопровождаемое убеждением, что жизнь не может продолжаться как обычно, пока сохраняется дисбаланс. Более интенсивная навязчивая идея может быть поглощенностью мыслью или образом умирающего близкого члена семьи или друга или навязчивыми мыслями, связанными с правильностью отношений . [45] [46] Другие навязчивые идеи касаются возможности того, что кто-то или что-то, кроме вас самих, например Бог , дьявол или болезнь , навредит либо пациенту, либо людям или вещам, которые дороги пациенту. Другие люди с ОКР могут испытывать ощущение невидимых выступов, исходящих из их тел, или чувствовать, что неодушевленные предметы одушевлены . [47] Другая распространенная одержимость — щепетильность , патологическая вина/тревога по поводу моральных или религиозных проблем. При щепетильности одержимости человека сосредоточены на моральных или религиозных страхах, таких как страх быть злым человеком или страх божественного возмездия за грех. [48] [49] Мизофобия , патологический страх заражения и микробов , — еще одна распространенная тема одержимости. [50] [51]
Некоторые люди с ОКР испытывают сексуальные навязчивые мысли , которые могут включать навязчивые мысли или образы «поцелуев, прикосновений, ласк, орального секса , анального секса , полового акта , инцеста и изнасилования » с «незнакомцами, знакомыми, родителями, детьми, членами семьи, друзьями, коллегами, животными и религиозными деятелями», и могут включать гетеросексуальные или гомосексуальные контакты с людьми любого возраста. [52] Подобно другим навязчивым мыслям или образам, некоторые тревожные сексуальные мысли временами являются нормальными, но люди с ОКР могут придавать таким мыслям необычайное значение. Например, навязчивые страхи по поводу сексуальной ориентации могут казаться пострадавшему человеку и даже окружающим его людям кризисом сексуальной идентичности . [53] [54] Кроме того, сомнения, которые сопровождают ОКР, приводят к неуверенности относительно того, можно ли действовать в соответствии с тревожными мыслями, что приводит к самокритике или отвращению к себе. [52]
Большинство людей с ОКР понимают, что их мысли не соответствуют реальности; однако они чувствуют, что должны действовать так, как будто эти идеи правильны или реалистичны. Например, тот, кто занимается компульсивным накопительством, может быть склонен относиться к неорганической материи так, как будто она имеет чувства или права живых организмов, несмотря на то, что признает, что такое поведение нерационально на интеллектуальном уровне. Ведутся споры о том, следует ли считать накопительство независимым синдромом от ОКР. [55]
Некоторые люди с ОКР выполняют компульсивные ритуалы, потому что они необъяснимо чувствуют, что они должны это делать, в то время как другие действуют компульсивно, чтобы смягчить тревогу, которая возникает из-за навязчивых мыслей. Пострадавший человек может чувствовать, что эти действия либо предотвратят наступление страшного события, либо вытеснят его из своих мыслей. В любом случае, их рассуждения настолько своеобразны или искажены, что это приводит к значительному стрессу, как личному, так и для окружающих пострадавшего человека. Чрезмерное ковыряние кожи , выдергивание волос , кусание ногтей и другие повторяющиеся расстройства поведения, сосредоточенные на теле, все это относится к обсессивно-компульсивному спектру . [2] Некоторые люди с ОКР осознают, что их поведение нерационально, но они чувствуют себя обязанными следовать ему, чтобы отразить чувства паники или страха. [56] Кроме того, компульсии часто возникают из-за недоверия к памяти , симптома ОКР, характеризующегося неуверенностью в своих навыках восприятия , внимания и памяти , даже в случаях, когда нет явных доказательств дефицита. [57]
Обычные компульсии могут включать мытье рук, уборку, проверку вещей (например, замков на дверях), повторяющиеся действия (например, многократное включение и выключение выключателей), заказ предметов определенным образом и просьба о заверении. [58] [59] Хотя некоторые люди выполняют действия неоднократно, они не обязательно выполняют эти действия компульсивно; например, утренние или вечерние ритуалы и религиозные обряды обычно не являются компульсиями. Будет ли поведение квалифицироваться как компульсия или просто привычка, зависит от контекста, в котором оно выполняется. Например, от человека, работающего в библиотеке, можно было бы ожидать, что он будет расставлять и заказывать книги в течение восьми часов в день, но эта рутина покажется ненормальной в других ситуациях. Другими словами, привычки, как правило, привносят эффективность в жизнь человека, в то время как компульсии, как правило, нарушают ее. [60] Кроме того, компульсии отличаются от тиков (таких как прикосновение, постукивание, потирание или моргание) и стереотипных движений (таких как тряска головой, раскачивание тела или самокусывание), которые обычно не столь сложны и не вызваны навязчивыми идеями. [61] Иногда бывает трудно отличить компульсии от сложных тиков, и около 10–40% людей с ОКР также имеют пожизненное тиковое расстройство. [2] [62]
Люди с ОКР полагаются на компульсии как на способ побега от своих навязчивых мыслей; однако они знают, что облегчение лишь временное, и что навязчивые мысли вернутся. Некоторые затронутые люди используют компульсии, чтобы избегать ситуаций, которые могут вызвать навязчивые мысли. Компульсии могут быть действиями, напрямую связанными с навязчивой идеей, например, когда кто-то, одержимый загрязнением, компульсивно моет руки, но они могут быть и не связаны. [9] Помимо переживания тревоги и страха, которые обычно сопровождают ОКР, затронутые люди могут тратить часы на выполнение компульсий каждый день. В таких ситуациях человеку может стать трудно выполнять свою работу, семейные или социальные роли. Такое поведение также может вызывать неблагоприятные физические симптомы; например, люди, которые навязчиво моют руки антибактериальным мылом и горячей водой, могут сделать свою кожу красной и раздраженной из-за дерматита . [63]
Люди с ОКР часто используют рационализации для объяснения своего поведения; однако эти рационализации применяются не к поведенческой модели, а к каждому отдельному случаю. Например, кто-то, навязчиво проверяющий входную дверь, может утверждать, что время и стресс, связанные с одной проверкой, меньше, чем время и стресс, связанные с ограблением, и, следовательно, проверка является лучшим вариантом. Такое рассуждение часто происходит циклично и может продолжаться столько, сколько это необходимо пострадавшему человеку, чтобы чувствовать себя в безопасности. [64]
В когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) пациентов с ОКР просят преодолеть навязчивые мысли, не поддаваясь никаким компульсиям. Их учат, что ритуалы поддерживают ОКР сильным, в то время как невыполнение их ослабляет ОКР. [65] Эта позиция поддерживается моделью недоверия памяти; чем чаще повторяются компульсии, тем слабее становится доверие памяти, и этот цикл продолжается, поскольку недоверие памяти увеличивает частоту компульсий. [66] Для повторяющегося поведения, сосредоточенного на теле (BFRB), такого как трихотилломания (выдергивание волос), ковыряние кожи и онихофагия (грызение ногтей), поведенческие вмешательства, такие как обучение изменению привычки и разъединение, рекомендуются для лечения компульсивного поведения. [67] [68]
ОКР иногда проявляется без явных компульсий, что можно назвать «в первую очередь обсессивным ОКР». ОКР без явных компульсий может, по одной из оценок, характеризовать до 50–60% случаев ОКР. [69]
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) определяет континуум для уровня понимания при ОКР, начиная от хорошего понимания (наименее тяжелое) до отсутствия понимания (наиболее тяжелое). Хорошее или удовлетворительное понимание характеризуется признанием того, что обсессивно-компульсивные убеждения не являются или могут не быть истинными, в то время как плохое понимание, находящееся в середине континуума, характеризуется убеждением, что обсессивно-компульсивные убеждения, вероятно, истинны. Полное отсутствие понимания, при котором человек полностью убежден, что его убеждения истинны, также определяется как бредовый образ мышления и встречается примерно у 4% людей с ОКР. [70] [71] Когда случаи ОКР без понимания становятся тяжелыми, у затронутых лиц появляется непоколебимая вера в реальность своих заблуждений, что может затруднить дифференциацию их случаев от психотических расстройств . [72]
Некоторые люди с ОКР демонстрируют то, что известно как сверхценные идеи , идеи, которые являются ненормальными по сравнению с соответствующими культурами затронутых лиц и более устойчивы к лечению, чем большинство негативных мыслей и навязчивых идей. [73] После некоторого обсуждения можно убедить человека, что его страхи необоснованны. Может быть сложнее практиковать терапию экспозиции и предотвращения реагирования (ERP) на таких людях, поскольку они могут не желать сотрудничать, по крайней мере, на начальном этапе. [74] Подобно тому, как понимание определяется на континууме, обсессивно-компульсивные убеждения характеризуются на спектре, начиная от навязчивого сомнения до бредовой убежденности. В Соединенных Штатах сверхценное мышление (OVI) считается наиболее родственным плохому пониманию, особенно если рассматривать силу убеждения как один из ключевых идентификаторов идеи. [75] Более того, серьезные и частые сверхценные идеи считаются схожими с идеализированными ценностями , которые так жестко удерживаются и настолько важны для затронутых лиц, что в конечном итоге становятся определяющей идентичностью. [73] У подростков с ОКР ОВИ считается серьезным симптомом. [76]
Исторически считалось, что OVI связан с более плохими результатами лечения у пациентов с ОКР, но в настоящее время он считается плохим показателем прогноза. [76] [77] Шкала сверхценных идей (OVIS) была разработана как надежный количественный метод измерения уровней OVI у пациентов с ОКР, и исследования показали, что сверхценные идеи более стабильны у тех, у кого более экстремальные баллы OVIS. [78]
Хотя когда-то считалось, что ОКР связано с интеллектом выше среднего, это, по-видимому, не обязательно так. [79] Обзор 2013 года показал, что люди с ОКР иногда могут иметь легкие, но широкомасштабные когнитивные дефициты , наиболее значимые из которых затрагивают пространственную память и в меньшей степени вербальную память , беглость , исполнительные функции и скорость обработки , в то время как слуховое внимание не было значительно затронуто. [80] Люди с ОКР демонстрируют нарушения в формулировании организационной стратегии для кодирования информации, переключения установок , а также двигательного и когнитивного торможения . [81]
Определенные подтипы измерений симптомов при ОКР были связаны с определенными когнитивными дефицитами. [82] Например, результаты одного метаанализа, сравнивающего симптомы мытья и проверки, показали, что мойщики превзошли проверяющих в восьми из десяти когнитивных тестов. [83] Измерение симптомов загрязнения и очистки может быть связано с более высокими баллами в тестах на торможение и вербальную память. [84]
Примерно 1–2% детей страдают ОКР. [86] Существует много сходства между клиническими проявлениями ОКР у детей и взрослых, и оно считается в высокой степени семейным расстройством с фенотипической наследуемостью около 50%. [38] [87] Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, как правило, чаще развиваются у детей в возрасте 10–14 лет, причем у мальчиков симптомы проявляются в более раннем возрасте и на более тяжелом уровне, чем у девочек. [88] У детей симптомы можно сгруппировать по крайней мере в четыре типа, включая спорадическое и связанное с тиками ОКР. [36]
Детская шкала обсессивно-компульсивного расстройства Йеля–Брауна (CY-BOCS) является золотым стандартом для оценки детского ОКР. [89] Она следует формату Y-BOCS, но с контрольным списком симптомов, который адаптирован для соответствия развитию. Понимание, избегание, нерешительность, ответственность, всепроникающая медлительность и сомнения не включены в оценку общей тяжести. CY-BOCS продемонстрировал хорошую конвергентную валидность с оценкой тяжести ОКР врачом и хорошую или удовлетворительную дискриминантную валидность с показателями тесно связанной тревоги, депрессии и тяжести тика. [89] Общая оценка тяжести CY-BOCS является важным инструментом мониторинга, поскольку она реагирует на фармакотерапию и психотерапию. [90] [91] Положительный ответ на лечение характеризуется 25%-ным снижением общего балла CY-BOCS, а диагностическая ремиссия связана с 45%-50%-ным снижением общего балла тяжести (или баллом <15). [89]
КПТ является терапией первой линии для легких и умеренных случаев ОКР у детей, в то время как медикаментозное лечение в сочетании с КПТ рекомендуется для умеренных и тяжелых случаев. [92] [93] [94] Ингибиторы обратного захвата серотонина ( ИОЗС ) являются препаратами первой линии для лечения ОКР у детей с установленными рекомендациями AACAP по дозировке. [95]
У людей с ОКР могут быть диагностированы и другие состояния, такие как обсессивно-компульсивное расстройство личности, большое депрессивное расстройство , биполярное расстройство , генерализованное тревожное расстройство , нервная анорексия , социальное тревожное расстройство , нервная булимия , синдром Туретта , одержимость трансформацией , РАС, СДВГ, дерматилломания , дисморфическое расстройство тела и трихотилломания . [96] Более 50% людей с ОКР испытывают суицидальные наклонности, а 15% пытались совершить самоубийство . [17] Депрессия, тревожность и предыдущие попытки самоубийства увеличивают риск будущих попыток самоубийства. [97]
Было обнаружено, что от 18 до 34% женщин, в настоящее время испытывающих ОКР, набрали положительные баллы по инвентаризации, измеряющей расстройство пищевого поведения. [98] Другое исследование показало, что 7% вероятно имеют расстройство пищевого поведения, [98] в то время как другое показало, что менее 5% мужчин имеют ОКР и расстройство пищевого поведения. [99]
Также было обнаружено, что люди с ОКР страдают от расстройства задержки фазы сна гораздо чаще, чем широкая общественность. [100] [101] Более того, тяжелые симптомы ОКР неизменно связаны с более выраженным нарушением сна . У людей с ОКР наблюдается сокращение общего времени сна и эффективности сна, а также задержка начала и окончания сна. [101]
Некоторые исследования продемонстрировали связь между наркозависимостью и ОКР. Например, существует более высокий риск наркозависимости среди людей с любым тревожным расстройством, вероятно, как способ справиться с повышенным уровнем тревожности. Однако наркозависимость среди людей с ОКР может быть компульсивным поведением. Депрессия также чрезвычайно распространена среди людей с ОКР. Одно из объяснений высокого уровня депрессии среди населения с ОКР было выдвинуто Минекой, Уотсоном и Кларком (1998), которые объяснили, что люди с ОКР или любым другим тревожным расстройством могут чувствовать себя «неконтролируемыми». [102]
Человек, проявляющий признаки ОКР, не обязательно страдает ОКР. Поведение, которое проявляется как обсессивно-компульсивное, может также встречаться при ряде других состояний, включая обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ), расстройство аутистического спектра (РАС) или расстройства, при которых персеверация является возможной чертой (СДВГ, ПТСР , телесные расстройства или стереотипное поведение ). [103] В некоторых случаях ОКР проявляются симптомы, обычно связанные с синдромом Туретта, такие как компульсии, которые могут напоминать двигательные тики ; это было названо ОКР, связанным с тиками , или ОКР Туретта . [104] [105]
ОКР часто встречается коморбидно как с биполярным расстройством, так и с большим депрессивным расстройством . От 60 до 80% людей с ОКР испытывают большой депрессивный эпизод в своей жизни. Сообщается, что уровень коморбидности составляет от 19 до 90% в результате методологических различий. От 9 до 35% людей с биполярным расстройством также имеют ОКР, по сравнению с 1-2% в общей популяции. Около 50% людей с ОКР испытывают циклотимические черты или гипоманиакальные эпизоды. ОКР также связано с тревожными расстройствами. Сопутствующая жизненная патология для ОКР была зарегистрирована на уровне 22% для специфической фобии , 18% для социального тревожного расстройства , 12% для панического расстройства и 30% для генерализованного тревожного расстройства . Сообщается, что уровень коморбидности для ОКР и СДВГ достигает 51%. [106]
Причина ОКР неизвестна. [1] Считается, что играют роль как экологические, так и генетические факторы. Факторы риска включают в себя историю неблагоприятного детского опыта или других стрессогенных событий. [2] [107] [108]
Некоторые лекарства, воздействие токсинов и наркотики, такие как метамфетамин или кокаин, могут вызывать обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у людей без предыдущих симптомов.[108] Некоторые атипичные антипсихотики (антипсихотики второго поколения), такие как оланзапин (зипрекса) и клозапин (клозарил), могут вызывать ОКР у людей, особенно у людей с шизофренией.
Диагностические критерии включают в себя:
1) Общие симптомы ОКР (навязчивые идеи, компульсии, ковыряние кожи, выдергивание волос и т. д.), которые развились вскоре после воздействия вещества или лекарства, способного вызывать такие симптомы.
2) Появление симптомов не может быть объяснено обсессивно-компульсивным и связанным с ним расстройством, которое не вызвано употреблением веществ/лекарств, и должно длиться в течение значительного периода времени (около 1 месяца)
3) Это нарушение возникает не только во время делирия.
4) Клинически вызывает дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. [109] [110] [111] [112] [113]
По-видимому, существуют некоторые генетические компоненты причин ОКР, причем однояйцевые близнецы страдают от этого расстройства чаще, чем разнояйцевые. [2] Кроме того, у людей с ОКР больше вероятность того, что у членов семьи первой степени родства будут проявляться те же расстройства, чем у соответствующих контрольных групп . В случаях, когда ОКР развивается в детстве, существует гораздо более сильная семейная связь с расстройством, чем в случаях, когда ОКР развивается позже, во взрослом возрасте. В целом, генетические факторы объясняют 45–65% изменчивости симптомов ОКР у детей с диагнозом этого расстройства. [114] Исследование 2007 года обнаружило доказательства, подтверждающие возможность наследственного риска ОКР. [115]
Исследования показали, что существует генетическая корреляция между нервной анорексией и ОКР, что предполагает сильную этиологию. [116] [117] [118] Прямые и дальние родственники пробандов с ОКР имеют более высокий риск развития нервной анорексии, поскольку генетическое родство увеличивается. [116]
В неродственных семьях с ОКР была обнаружена мутация в гене -транспортере серотонина человека hSERT . [119]
Систематический обзор показал, что, хотя ни один из аллелей не был связан с ОКР в целом, у представителей европеоидной расы аллель L был связан с ОКР. [120] Другой метаанализ выявил повышенный риск у лиц с гомозиготным аллелем S, но обнаружил, что генотип LS был обратно связан с ОКР. [121]
Исследование ассоциаций по всему геному показало, что ОКР связано с однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) вблизи BTBD3 и двумя SNP в DLGAP1 в анализе на основе трио, но ни один SNP не достиг значимости при анализе с использованием данных случай-контроль . [122]
Один метаанализ обнаружил небольшую, но значимую связь между полиморфизмом SLC1A1 и ОКР. [123]
Связь между ОКР и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) была противоречивой: один метаанализ сообщил о значительной связи, хотя и только у мужчин, а другой метаанализ не сообщил об отсутствии связи. [124] [125]
Эволюционные психологи постулировали , что умеренные версии компульсивного поведения могли иметь эволюционные преимущества. Примерами могут служить умеренная постоянная проверка гигиены, очага или окружающей среды на предмет врагов. Аналогично, накопление может иметь эволюционные преимущества. С этой точки зрения, ОКР может быть экстремальным статистическим хвостом такого поведения, возможно, результатом большого количества предрасполагающих генов. [126]
Исследования с помощью визуализации показали различия в лобной коре и подкорковых структурах мозга у пациентов с ОКР. Кажется, что существует связь между симптомами ОКР и аномалиями в определенных областях мозга, но такая связь не ясна. [21] У некоторых людей с ОКР есть области необычно высокой активности в мозге или низкие уровни химического вещества серотонина , [127] который является нейромедиатором , который некоторые нервные клетки используют для общения друг с другом, [128] и, как полагают, участвует в регуляции многих функций, влияя на эмоции, настроение, память и сон. [129]
Спорная гипотеза заключается в том, что некоторые случаи быстрого начала ОКР у детей и подростков могут быть вызваны синдромом, связанным с инфекциями стрептококками группы А (GABHS), известными как детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями ( PANDAS ). [130] [131] [132] Предполагается, что ОКР и тиковые расстройства возникают у подгруппы детей в результате постстрептококкового аутоиммунного процесса. [133] [134] [135] Гипотеза PANDAS не подтверждена и не подкреплена данными, и были предложены две новые категории: PANS (детский острый нейропсихиатрический синдром) и CANS (детский острый нейропсихиатрический синдром). [134] [135] Гипотезы CANS и PANS включают различные возможные механизмы, лежащие в основе острых нейропсихиатрических состояний, но не исключают инфекции GABHS как причину у подгруппы лиц. [134] [135] PANDAS, PANS и CANS являются предметом клинических и лабораторных исследований, но остаются недоказанными. [133] [134] [135] Является ли PANDAS отдельной сущностью, отличающейся от других случаев тикозных расстройств или ОКР, является предметом споров. [136] [137] [138] [139]
Обзор исследований, изучающих антитела к базальным ганглиям при ОКР, выявил повышенный риск наличия антител к базальным ганглиям у людей с ОКР по сравнению с общей популяцией. [140]
ОКР может быть более распространенным среди людей, которые подвергались издевательствам, насилию или пренебрежению, и иногда оно начинается после значимого события в жизни, такого как рождение ребенка или утрата . [127] В некоторых исследованиях сообщалось, что существует связь между детской травмой и обсессивно-компульсивными симптомами. Для лучшего понимания этой связи необходимы дополнительные исследования. [21]
Функциональная нейровизуализация во время провокации симптомов обнаружила аномальную активность в орбитофронтальной коре (OFC), левой дорсолатеральной префронтальной коре (dlPFC), правой премоторной коре , левой верхней височной извилине , бледном шаре снаружи , гиппокампе и правом крючке . Более слабые очаги аномальной активности были обнаружены в левой хвостатой , задней поясной коре и верхней теменной дольке . [141] Однако более старый метаанализ функциональной нейровизуализации при ОКР сообщил, что единственным последовательным функциональным нейровизуализацией было увеличение активности в орбитальной извилине и головке хвостатого ядра , в то время как аномалии активации передней поясной коры (ACC) были слишком непоследовательными. [142]
Метаанализ, сравнивающий аффективные и неаффективные задачи, обнаружил различия с контрольной группой в областях, вовлеченных в заметность , привычку, целенаправленное поведение, самореферентное мышление и когнитивный контроль. Для неаффективных задач гиперактивность наблюдалась в островке , ППК и головке хвостатого ядра / скорлупе , в то время как гипоактивность наблюдалась в медиальной префронтальной коре (mPFC) и задней хвостатой части. Было отмечено, что аффективные задачи связаны с повышенной активацией в предклинье и задней поясной коре , в то время как сниженная активация была обнаружена в бледном шаре , вентральном переднем таламусе и задней хвостатой части. [143] Участие кортико -стриато-таламо-кортикальной петли в ОКР, а также высокие показатели коморбидности между ОКР и СДВГ привели некоторых к выводу о связи в их механизме. Наблюдаемые сходства включают дисфункцию передней поясной извилины и префронтальной коры , а также общие дефициты исполнительных функций. [144] Участие орбитофронтальной коры и дорсолатеральной префронтальной коры при ОКР является общим для биполярного расстройства и может объяснять высокую степень коморбидности. [145] Уменьшение объемов дорсолатеральной префронтальной коры, связанных с исполнительной функцией, также наблюдалось при ОКР. [146]
У людей с ОКР наблюдается увеличение объема серого вещества в двусторонних лентикулярных ядрах , распространяющееся на хвостатые ядра, с уменьшением объема серого вещества в двусторонних дорсально -медиальных лобных / передней поясной извилине. [147] [145] Эти результаты контрастируют с результатами у людей с другими тревожными расстройствами, у которых наблюдается уменьшение (а не увеличение) объема серого вещества в двусторонних лентикулярных / хвостатых ядрах, а также уменьшение объема серого вещества в двусторонних дорсально- медиальных лобных / передней поясной извилине. [145] При ОКР наблюдается увеличение объема белого вещества и уменьшение фракционной анизотропии в передних срединных трактах, что, возможно, указывает на увеличение перекрестов волокон. [148]
В целом постулируются две категории моделей ОКР. Первая категория включает дефициты исполнительной дисфункции и основана на наблюдаемых структурных и функциональных отклонениях в dlPFC, полосатом теле и таламусе. Вторая категория включает дисфункциональный модуляторный контроль и в первую очередь опирается на наблюдаемые функциональные и структурные различия в ACC, mPFC и OFC. [149] [150]
Одна из предложенных моделей предполагает, что дисфункция ОФК приводит к неправильной оценке поведения и снижению поведенческого контроля, в то время как наблюдаемые изменения в активации миндалевидного тела приводят к преувеличенным страхам и представлениям негативных стимулов. [151]
Из-за неоднородности симптомов ОКР были проведены исследования, дифференцирующие различные симптомы. Симптомоспецифические нейровизуализационные отклонения включают гиперактивность хвостатого ядра и ППК при проверке ритуалов, в то время как обнаружение повышенной активности корковых и мозжечковых областей при симптомах, связанных с загрязнением. Нейровизуализация, дифференцирующая содержание навязчивых мыслей, обнаружила различия между агрессивными и табуированными мыслями, обнаружив повышенную связность миндалевидного тела , вентрального полосатого тела и вентромедиальной префронтальной коры при агрессивных симптомах, в то же время наблюдая повышенную связность между вентральным полосатым телом и островком при сексуальных или религиозных навязчивых мыслях. [152]
Другая модель предполагает, что аффективная дисрегуляция связывает чрезмерную зависимость от выбора действий на основе привычки [153] с компульсиями. Это подтверждается наблюдением, что люди с ОКР демонстрируют сниженную активацию вентрального полосатого тела при ожидании денежного вознаграждения, а также повышенную функциональную связь между VS и OFC. Кроме того, люди с ОКР демонстрируют сниженную производительность в павловских задачах по искоренению страха, гиперреактивность миндалевидного тела на пугающие стимулы и гипореактивность миндалевидного тела при воздействии положительно оцененных стимулов. Также было замечено, что стимуляция прилежащего ядра эффективно смягчает как навязчивые идеи, так и компульсии, что подтверждает роль аффективной дисрегуляции в возникновении обоих. [151]
Из наблюдения за эффективностью антидепрессантов при ОКР была сформулирована серотониновая гипотеза ОКР. Исследования периферических маркеров серотонина, а также проблемы с просеротонинергическими соединениями дали противоречивые результаты, включая доказательства, указывающие на базальную гиперактивность серотонинергических систем. [154] Исследования связывания рецепторов и транспортеров серотонина дали противоречивые результаты, включая более высокие и низкие потенциалы связывания рецепторов серотонина 5-HT2A и транспортеров серотонина , которые были нормализованы лечением СИОЗС. Несмотря на несоответствия в типах обнаруженных отклонений, доказательства указывают на дисфункцию серотонинергических систем при ОКР. [155] Повышенная активность орбитофронтальной коры ослабевает у людей, которые успешно отреагировали на лечение СИОЗС , результат, как полагают, вызван повышенной стимуляцией рецепторов серотонина 5-HT2A и 5-HT2C . [156]
Наблюдалась сложная связь между дофамином и ОКР. Хотя антипсихотики , которые действуют путем антагонизма дофаминовых рецепторов , могут улучшить некоторые случаи ОКР, они часто усугубляют другие. Антипсихотики в низких дозах, используемых для лечения ОКР, могут фактически увеличить высвобождение дофамина в префронтальной коре , путем ингибирования ауторецепторов . Еще больше усложняет ситуацию эффективность амфетаминов , снижение активности транспортера дофамина , наблюдаемое при ОКР, [157] и низкие уровни связывания D2 в полосатом теле . [158] Кроме того, повышенное высвобождение дофамина в прилежащем ядре после глубокой стимуляции мозга коррелирует с улучшением симптомов, указывая на то, что сниженное высвобождение дофамина в полосатом теле играет роль в возникновении симптомов. [159]
Нарушения в глутаматергической нейротрансмиссии связаны с ОКР. Такие результаты, как повышенный уровень глутамата в спинномозговой жидкости , менее последовательные отклонения, наблюдаемые в исследованиях нейровизуализации, и эффективность некоторых глутаматергических препаратов (таких как рилузол , ингибирующий глутамат ), указывают на наличие глутамата в ОКР. [158] ОКР связано с пониженным уровнем N-ацетиласпарагиновой кислоты в mPFC, что, как полагают, отражает плотность или функциональность нейронов, хотя точная интерпретация не установлена. [160]
Официальная диагностика может быть проведена психологом , психиатром , клиническим социальным работником или другим лицензированным специалистом в области психического здоровья. ОКР, как и другие психические и поведенческие расстройства, не может быть диагностировано с помощью медицинского осмотра [7], и не существует никаких медицинских осмотров, которые могли бы предсказать, станет ли человек жертвой таких заболеваний. Чтобы быть диагностированным с ОКР, у человека должны быть обсессии, компульсии или и то, и другое, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM). DSM отмечает, что существует множество характеристик, которые могут превратить обсессии и компульсии из нормализованного поведения в «клинически значимое». Должны быть повторяющиеся и сильные мысли или импульсивность, которые вторгаются в повседневную жизнь пациентов и вызывают заметный уровень тревожности. [2]
Эти мысли, импульсы или образы имеют степень или тип, которые выходят за рамки обычного диапазона беспокойства об обычных проблемах. [161] Человек может попытаться игнорировать или подавить такие навязчивые идеи, нейтрализовать их другой мыслью или действием или попытаться рационализировать свою тревогу. Люди с ОКР склонны признавать свои навязчивые идеи иррациональными.
Компульсии становятся клинически значимыми, когда человек чувствует себя вынужденным выполнять их в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны применяться неукоснительно, и когда человек вследствие этого чувствует или вызывает значительный дистресс. Таким образом, в то время как многие люди, не страдающие ОКР, могут выполнять действия, часто связанные с ОКР (например, упорядочивание предметов в кладовой по высоте), отличие от клинически значимого ОКР заключается в том, что человек с ОКР должен выполнять эти действия, чтобы избежать значительного психологического дистресса. Эти формы поведения или умственные акты направлены на предотвращение или уменьшение дистресса или предотвращение какого-либо пугающего события или ситуации; однако эти действия логически или практически не связаны с проблемой или являются чрезмерными.
Более того, обсессии или компульсии должны быть трудоемкими, часто занимая более одного часа в день, или вызывать нарушения в социальной, профессиональной или учебной деятельности. [161] Полезно количественно оценить тяжесть симптомов и нарушений до и во время лечения ОКР. В дополнение к оценке человеком времени, которое он тратит каждый день на обсессивно-компульсивные мысли или поведение, для оценки состояния человека можно использовать конкретные инструменты. Это можно сделать с помощью оценочных шкал, таких как шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS; экспертная оценка) [162] или обсессивно-компульсивный инвентарь (OCI-R; самооценка). [163] С такими измерениями, как эти, психиатрическая консультация может быть определена более адекватно, поскольку она была стандартизирована. [17]
Что касается диагностики, медицинский работник также стремится убедиться, что признаки навязчивых идей и компульсий не являются результатом приема каких-либо лекарственных препаратов, рецептурных или рекреационных, которые может принимать пациент. [164]
Существует несколько типов навязчивых мыслей, которые обычно встречаются у людей с ОКР. Некоторые из них включают страх микробов, причинения вреда близким, смущения, опрятности, социально неприемлемых сексуальных мыслей и т. д. [164] В рамках ОКР эти конкретные категории часто диагностируются как отдельные типы ОКР. [2]
ОКР иногда относят к группе расстройств, называемых обсессивно-компульсивным спектром . [165]
Другим критерием в DSM является то, что психическое заболевание человека не соответствует ни одной из других категорий психического расстройства лучше. То есть, если бы навязчивые идеи и компульсии пациента можно было бы лучше описать как трихотилломанию , это не было бы диагностировано как ОКР. [2] При этом ОКР часто идет рука об руку с другими психическими расстройствами. По этой причине у человека могут быть диагностированы несколько психических расстройств одновременно. [166]
Другой аспект диагностики — это степень понимания индивидуумом истинности навязчивых идей. Существует три уровня: хороший/удовлетворительный, плохой и отсутствующий/бредовый. Хороший/удовлетворительный означает, что пациент осознает, что его навязчивые идеи не являются правдой или, вероятно, не являются правдой. [2] Плохой означает, что пациент считает свои навязчивые убеждения, вероятно, правдой. [2] Отсутствующий/бредовый означает, что он полностью верит в истинность своих навязчивых мыслей. [2] Примерно 4% или менее людей с ОКР будут диагностированы как отсутствующие/бредовые. [2] Кроме того, около 30% людей с ОКР также имеют пожизненное тикозное расстройство, что означает, что у них было диагностировано тикозное расстройство в какой-то момент жизни. [2]
Существует несколько различных типов тиков, которые наблюдаются у людей с ОКР. Они включают, но не ограничиваются, «хрюканьем», «дерганьем» или «пожиманием» частей тела, шмыганьем носом и чрезмерным морганием. [164]
За последние несколько десятилетий был достигнут значительный прогресс, и по состоянию на 2022 год наблюдается статистически значимое улучшение в диагностическом процессе для лиц с ОКР. Одно исследование показало, что из двух групп лиц, одна с участниками моложе 27,25 лет и одна с участниками старше этого возраста, у тех, кто был в более молодой группе, время между началом тенденций к ОКР и их формальным диагнозом было значительно короче. [167]
ОКР часто путают с отдельным состоянием обсессивно-компульсивного расстройства личности (ОКРЛ). ОКР является эгодистоническим , что означает, что расстройство несовместимо с самовосприятием человека . [168] [169] Поскольку эгодистонические расстройства противоречат самовосприятию человека, они, как правило, вызывают много страданий. ОКРЛ, с другой стороны, является эгосинтоническим , то есть характеризуется принятием человеком того, что характеристики и поведение, демонстрируемые в результате, совместимы с его самовосприятием или иным образом являются подходящими, правильными или разумными.
В результате люди с ОКР часто осознают, что их поведение нерационально, и недовольны своими навязчивыми идеями, но тем не менее чувствуют себя под их влиянием. [170] Напротив, люди с ОКРЛ не осознают ничего ненормального; они с готовностью объяснят, почему их действия рациональны. Обычно их невозможно убедить в обратном, и они, как правило, получают удовольствие от своих навязчивых идей или компульсий. [170]
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и психотропные препараты являются методами лечения ОКР первой линии. [1] [171]
Одна из используемых конкретных методик КПТ называется экспозицией и предотвращением реакции (ERP), которая включает обучение человека намеренно вступать в контакт с ситуациями, которые вызывают навязчивые мысли и страхи (экспозиция), не выполняя обычные компульсивные действия, связанные с навязчивостью (предотвращение реакции). Эта методика заставляет пациентов постепенно учиться терпеть дискомфорт и тревогу, связанные с невыполнением своих компульсий. Для многих пациентов ERP является дополнительным лечением выбора, когда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) неэффективно лечат симптомы ОКР, или наоборот, для людей, которые начинают лечение с психотерапии. [21] Эта методика считается превосходящей другие из-за отсутствия используемых лекарств. Однако до 25% пациентов прекращают лечение из-за тяжести своих тиков. КПТ обычно длится от 12 до 16 сеансов, с домашним заданием , назначаемым пациенту между встречами с терапевтом. (Лэк 2012). Методы лечения с использованием ERP различаются, но как основанные на виртуальной реальности, так и неуправляемые компьютерные программы лечения показали эффективные результаты в программах лечения. [172] [173]
Например, пациента могут попросить прикоснуться к чему-то очень слабо загрязненному (воздействие) и вымыть руки только один раз после этого (предотвращение реакции). Другой пример может включать в себя просьбу к пациенту выйти из дома и проверить замок только один раз (воздействие), не возвращаясь для повторной проверки (предотвращение реакции). После успеха на одном этапе лечения уровень дискомфорта пациента на этапе воздействия может быть повышен. Когда эта терапия успешна, пациент быстро привыкает к ситуации, вызывающей беспокойство, обнаруживая значительное снижение уровня тревоги. [174]
ERP имеет сильную доказательную базу и считается наиболее эффективным методом лечения ОКР. [174] Однако это утверждение было подвергнуто сомнению некоторыми исследователями в 2000 году, которые критиковали качество многих исследований. [175] Хотя ERP может привести большинство клиентов к улучшению, многие не достигают ремиссии или становятся бессимптомными; [176] некоторые терапевты также не решаются использовать этот подход. [177]
Недавнее развитие удаленной технологии КПТ расширяет доступ к вариантам терапии для людей, живущих с ОКР, и удаленные версии кажутся столь же эффективными, как и варианты очной терапии. Разработка вмешательств смартфона для ОКР, которые используют методы КПТ, является еще одной альтернативой, которая расширяет доступ к терапии, позволяя при этом персонализировать терапию для каждого пациента. [178]
Терапия принятия и обязательств (ACT), более новая терапия, также используемая для лечения тревоги и депрессии, также оказалась эффективной при лечении ОКР. [179] [180] ACT использует стратегии принятия и осознанности , чтобы научить пациентов не реагировать слишком остро на неприятные мысли и чувства и не избегать их, а вместо этого «двигаться к ценному поведению». [181] [182]
Терапия на основе выводов (IBT) — это форма когнитивной терапии , специально разработанная для лечения ОКР. [183] Терапия предполагает, что люди с ОКР уделяют больше внимания воображаемой возможности, чем тому, что можно воспринять с помощью чувств , и путают воображаемую возможность с реальностью в процессе, называемом инференциальной путаницей . [184] Согласно терапии на основе выводов, навязчивое мышление возникает, когда человек заменяет реальность и реальные вероятности воображаемыми возможностями. [185] Целью терапии на основе выводов является переориентация клиентов на доверие к чувствам и отношение к реальности нормальным, не требующим усилий способом. Представлены различия между нормальными и навязчивыми сомнениями, и клиентов поощряют использовать свои чувства и рассуждения так, как они это делают в ситуациях, не связанных с обсессивно-компульсивным расстройством. [186] [183] Исследования когнитивно-поведенческой терапии, основанной на выводах (I-CBT), показывают, что она может привести к улучшению состояния людей с ОКР. [187]
Обзор Cochrane 2007 года показал, что психологические вмешательства, полученные из моделей CBT, таких как ERP, ACT и IBT, были более эффективными, чем вмешательства, не связанные с CBT. [26] Другие формы психотерапии, такие как психодинамика и психоанализ , могут помочь в управлении некоторыми аспектами расстройства. Однако в 2007 году Американская психиатрическая ассоциация (APA) отметила отсутствие контролируемых исследований, показывающих их эффективность, «в работе с основными симптомами ОКР». [188] Для повторяющегося поведения, сосредоточенного на теле (BFRB), рекомендуются поведенческие вмешательства, такие как обучение изменению привычек и расцепление . [67] [68]
Психотерапия в сочетании с психиатрическими препаратами может быть более эффективной, чем любой из вариантов по отдельности для людей с тяжелым ОКР. [189] [190] [191] ERP в сочетании с восстановлением веса и ингибиторами обратного захвата серотонина оказалась наиболее эффективной при лечении ОКР и расстройства пищевого поведения одновременно. [192]
Наиболее часто используемые для лечения ОКР препараты — это антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН). [4] Сертралин и флуоксетин эффективны при лечении ОКР у детей и подростков. [193] [194] [195]
СИОЗС помогают людям с ОКР, подавляя обратный захват серотонина нервными клетками после того, как они передают сообщения от нейронов к синапсам ; таким образом, больше серотонина доступно для передачи дальнейших сообщений между близлежащими нервными клетками. [129] [ уточнить ]
СИОЗС являются второй линией лечения ОКР у взрослых с легкими функциональными нарушениями и первой линией лечения для людей с умеренными или тяжелыми нарушениями. У детей СИОЗС можно рассматривать как вторую линию терапии для людей с умеренными или тяжелыми нарушениями, с тщательным мониторингом психиатрических побочных эффектов. [171] Пациенты, лечившиеся СИОЗС, примерно в два раза чаще реагируют на лечение, чем те, кто лечился плацебо , поэтому это лечение квалифицируется как эффективное. [196] [197] Эффективность была продемонстрирована как в краткосрочных (6–24 недели) испытаниях лечения, так и в испытаниях по прекращению лечения продолжительностью 28–52 недели. [198] [199] [200]
Кломипрамин , препарат, относящийся к классу трициклических антидепрессантов , по-видимому, действует так же эффективно, как и СИОЗС, но имеет более высокий уровень побочных эффектов. [4]
В 2006 году руководящие принципы Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендовали усиливающие антипсихотики второго поколения (атипичные) для лечения резистентного ОКР. [5] Атипичные антипсихотики бесполезны, если используются в одиночку, и нет доказательств в поддержку использования антипсихотиков первого поколения. [28] [201] Что касается лечения ОКР, то имеются предварительные доказательства для рисперидона и недостаточные доказательства для оланзапина . Кветиапин не лучше плацебо в отношении первичных результатов, но были обнаружены небольшие эффекты с точки зрения оценки Y-BOCS. Эффективность кветиапина и оланзапина ограничена недостаточным количеством исследований. [202] В обзорной статье 2014 года было обнаружено два исследования, которые указали, что арипипразол был «эффективен в краткосрочной перспективе», и было обнаружено, что «[т]е был небольшой размер эффекта для рисперидона или антипсихотиков в целом в краткосрочной перспективе»; Однако авторы исследования не обнаружили «никаких доказательств эффективности кветиапина или оланзапина по сравнению с плацебо». [5] Хотя кветиапин может быть полезен при использовании в дополнение к СИОЗС/ СИОЗСН при резистентном к лечению ОКР, эти препараты часто плохо переносятся и имеют метаболические побочные эффекты, которые ограничивают их использование. Руководство Американской психологической ассоциации предполагает, что декстроамфетамин может рассматриваться сам по себе после того, как были предприняты попытки более хорошо поддерживаемого лечения. [203]
Электросудорожная терапия (ЭСТ) оказалась эффективной в некоторых тяжелых и рефрактерных случаях. [204] Транскраниальная магнитная стимуляция показала терапевтический эффект в облегчении симптомов. [205]
Хирургия может быть использована в качестве последнего средства для людей, которым не помогают другие методы лечения. При этой процедуре хирургическое вмешательство выполняется в области мозга ( поясной коре ). В одном исследовании 30% участников получили значительную пользу от этой процедуры. [206] Глубокая стимуляция мозга и стимуляция блуждающего нерва являются возможными хирургическими вариантами, которые не требуют разрушения мозговой ткани . Однако, поскольку глубокая стимуляция мозга приводит к таким мгновенным и интенсивным изменениям, у людей могут впоследствии возникнуть проблемы с идентичностью. [207] В Соединенных Штатах Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило глубокую стимуляцию мозга для лечения ОКР в соответствии с гуманитарным исключением для устройств , требующим, чтобы процедура проводилась только в больнице со специальной квалификацией для этого. [208]
В Соединенных Штатах психохирургия при ОКР является крайней мерой и не будет проводиться до тех пор, пока человек не потерпит неудачу в нескольких попытках медикаментозного лечения (в полной дозировке) с усилением и в течение многих месяцев интенсивной когнитивно-поведенческой терапии с экспозицией и профилактикой ритуалов/реакций. [209] Аналогичным образом, в Соединенном Королевстве психохирургия не может быть проведена, если не был проведен курс лечения у когнитивно-поведенческого терапевта соответствующей квалификации.
Терапевтическое лечение может быть эффективным для снижения ритуального поведения ОКР у детей и подростков. [210] Подобно лечению взрослых с ОКР, когнитивно-поведенческая терапия выступает в качестве эффективной и проверенной первой линии лечения ОКР у детей. [211] Участие семьи в форме поведенческих наблюдений и отчетов является ключевым компонентом успеха такого лечения. [212] Родительские вмешательства также обеспечивают положительное подкрепление для ребенка, который демонстрирует соответствующее поведение в качестве альтернативы компульсивным реакциям. В недавнем метаанализе доказательно обоснованного лечения ОКР у детей индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на семью, была отмечена как «вероятно эффективная», что делает ее одним из ведущих психосоциальных методов лечения молодежи с ОКР. [211] После одного или двух лет терапии, в ходе которой ребенок узнает природу своей навязчивой идеи и приобретает стратегии преодоления, он может приобрести более широкий круг друзей, проявлять меньшую застенчивость и стать менее самокритичным. [213] Испытания показали, что детям и подросткам с ОКР следует начинать лечение с комбинации КПТ с селективным ингибитором обратного захвата серотонина или только КПТ, а не только с СИОЗС. [93] [95]
Хотя известные причины ОКР в младших возрастных группах варьируются от аномалий мозга до психологических проблем, жизненный стресс, такой как издевательства и травматическая смерть в семье, также может способствовать возникновению случаев ОКР в детстве, и признание этих стрессоров может сыграть определенную роль в лечении этого расстройства. [214]
Качество жизни снижается во всех областях при ОКР. Хотя психологическое или фармакологическое лечение может привести к уменьшению симптомов ОКР и повышению сообщаемого качества жизни, симптомы могут сохраняться на умеренном уровне даже после адекватных курсов лечения, а периоды полного отсутствия симптомов редки. [215] [216] При ОКР у детей около 40% продолжают страдать расстройством во взрослом возрасте, и около 40% подходят для ремиссии . [217] Риск наличия по крайней мере одного сопутствующего расстройства личности при ОКР составляет 52%, что является самым высоким показателем среди тревожных расстройств и значительно влияет на его лечение и прогноз. [218]
Обсессивно-компульсивное расстройство поражает около 2,3% людей в какой-то момент их жизни, с годовым показателем около 1,2%. [6] ОКР встречается во всем мире. [2] Симптомы обычно не проявляются после 35 лет, и у половины людей проблемы развиваются до 20 лет. [1] [2] Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. [1] Однако у мужчин заболевание начинается в более раннем возрасте, чем у женщин. [219]
Плутарх , древнегреческий философ и историк , описывает древнеримского мужчину, который, возможно, имел щепетильность , что могло быть симптомом ОКР или ОКРЛ . Этот человек описывается как «бледнеющий под венцом из цветов », молящийся «дрожащим голосом» и разбрасывающий «благовония дрожащими руками». [220] [221] [222]
В VII веке нашей эры Иоанн Лествичник описывает случай молодого монаха, которого мучили постоянные и непреодолимые «искушения богохульства », обратившегося за советом к старому монаху, который сказал ему: «Сын мой, я беру на себя все грехи, которые эти искушения привели тебя или могут привести тебя совершить. Все, что я требую от тебя, это чтобы в будущем ты вообще не обращал на них внимания». [223] : 212 «Облако незнания » , христианский мистический текст конца XIV века, рекомендует бороться с повторяющимися навязчивыми идеями, пытаясь игнорировать их, и, если это не удается, «съёживаться под ними, как жалкий негодяй и трус, побежденный в битве, и считать пустой тратой времени дальнейшую борьбу с ними», метод, который теперь известен как эмоциональное затопление . [223] : 213
Абу Зайд Аль-Балхи , исламский полимат IX века, вероятно, был первым, кто классифицировал ОКР на различные типы и стал пионером когнитивно-поведенческой терапии , в манере, уникальной для его эпохи и не популярной в греческой медицине. [224] В своем медицинском трактате под названием « Поддержание тела и души» Аль-Балхи описывает навязчивые мысли, характерные для этого расстройства, как «раздражающие мысли, которые не являются реальными. Эти навязчивые мысли мешают наслаждаться жизнью и выполнять повседневные дела. Они влияют на концентрацию и мешают выполнять различные задачи». [225] В качестве лечения Аль-Балхи предлагает лечить навязчивые мысли с помощью позитивных мыслей и терапии, основанной на разуме. [224]
С 14 по 16 век в Европе считалось, что люди, испытывающие богохульные, сексуальные или другие навязчивые мысли, одержимы дьяволом . [ 168] [223] : 213 Исходя из этого рассуждения, лечение включало изгнание «зла» из «одержимого» человека с помощью экзорцизма . [226] [227] Подавляющее большинство людей, которые считали, что они одержимы дьяволом, не имели галлюцинаций или других «захватывающих симптомов», но «жаловались на беспокойство, религиозные страхи и злые мысли». [ 223] : 213 В 1584 году женщина из Кента , Англия , по имени миссис Дэви, описанная мировым судьей как «хорошая жена», была едва не сожжена на костре после того, как призналась, что испытывает постоянные нежелательные побуждения убить свою семью. [223] : 213
Английский термин obsessive–compulsive возник как перевод немецкого Zwangsvorstellung ( навязчивая идея ), который использовался в первых концепциях ОКР Карлом Вестфалем . Описание Вестфаля оказало влияние на Пьера Жане , который далее документировал черты ОКР. [71] В начале 1910-х годов Зигмунд Фрейд приписывал обсессивно-компульсивное поведение бессознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов. [226] Фрейд описывает клиническую историю типичного случая «фобии прикосновений» как начинающуюся в раннем детстве, когда у человека возникает сильное желание прикоснуться к предмету. В ответ на это у человека вырабатывается «внешний запрет» на этот тип прикосновений. Однако этот «запрет не устраняет» желание прикоснуться; все, что он может сделать, это подавить желание и «загнать его в бессознательное». [228] Фрейдистский психоанализ оставался доминирующим методом лечения ОКР до середины 1980-х годов, хотя лекарственные и терапевтические методы лечения были известны и доступны, поскольку широко распространено мнение, что эти методы лечения будут пагубны для эффективности психотерапии . [ 223] : 210–211 В середине 1980-х годов этот подход изменился, и практикующие врачи начали лечить ОКР в первую очередь с помощью лекарств и практической терапии, а не посредством психоанализа. [223] : 210
Один из первых успешных методов лечения ОКР, экспозиция и предотвращение реакции , появился в 1960-х годах, когда психолог Вик Мейер подверг двух госпитализированных пациентов ситуациям, вызывающим тревогу, не давая им совершать какие-либо компульсии. В конце концов, уровень тревоги обоих пациентов снизился до управляемого уровня. Мейер разработал эту процедуру на основе своего анализа подавления страха у животных с помощью затопления . [229] Успех ERP с клинической и научной точки зрения был обобщен как «впечатляющий» известным исследователем ОКР Стэнли Рахманом спустя десятилетия после создания метода Мейером. [230]
В 1967 году психиатр Хуан Хосе Лопес-Ибор сообщил, что препарат кломипрамин эффективен при лечении ОКР. Последовало множество сообщений о его успешном лечении, и несколько исследований подтвердили его эффективность к 1980-м годам. [231] [232] Однако впоследствии кломипрамин был вытеснен новыми СИОЗС, разработанными в 1970-х годах, такими как флуоксетин и сертралин , которые, как было показано, имели меньше побочных эффектов. [4] [232]
Обсессивно-компульсивные симптомы ухудшились на ранних стадиях пандемии COVID-19 , особенно у лиц с ОКР, связанным с загрязнением. [233]
Джон Баньян (1628–1688), автор « Путешествия пилигрима» , демонстрировал симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (которое тогда еще не получило названия). В самый тяжелый период своего состояния он снова и снова бормотал себе под нос одну и ту же фразу, покачиваясь взад и вперед. [223] : 53–54 Позже он описал свои навязчивые идеи в своей автобиографии «Благодать, изобилующая начальнику грешников », заявив: «Эти вещи могут показаться другим нелепыми, даже такими же нелепыми, какими они были сами по себе, но для меня они были самыми мучительными размышлениями». [223] : 53–54 Он написал две брошюры, в которых давал советы тем, кто испытывал подобные тревоги. [223] : 217–218 В одном из них он предостерегает от потакания принуждениям: «Остерегайтесь откладывать ваши духовные беспокойства неправильным способом: обещая исправить себя и вести новую жизнь, своими действиями или обязанностями». [223] : 217–218
Британский поэт, эссеист и лексикограф Сэмюэл Джонсон (1709–1784) также страдал ОКР. У него были сложные ритуалы пересечения порогов дверей, и он постоянно поднимался и спускался по лестницам, считая шаги. [234] [223] : 54–55 Он касался каждого столба на улице, когда проходил мимо, ступал только посередине брусчатки и неоднократно выполнял задания так, как будто они не были выполнены должным образом в первый раз. [223] : 55
« Крысочеловек », настоящее имя Эрнст Ланцер, известный пациент Зигмунда Фрейда , страдал от того, что тогда называлось «обсессивным неврозом». Болезнь Ланцера наиболее характеризовалась тревожными навязчивыми мыслями, в которых он боялся, что его отец или подруга будут подвергнуты предполагаемому китайскому методу пыток , при котором крыс заставляют прогрызать себе путь из тела жертвы раскаленной кочергой. [235]
Известно, что американский летчик и кинорежиссер Говард Хьюз страдал обсессивно-компульсивным расстройством, в первую очередь навязчивым страхом перед микробами и загрязнением. [236] Друзья Хьюза также упоминали его одержимость мелкими изъянами в одежде. [237] Это было передано в фильме «Авиатор» (2004), биографии Хьюза. [238]
Английский певец и автор песен Джордж Эзра открыто рассказал о своей борьбе с ОКР на протяжении всей жизни, в частности, с обсессивно-компульсивным расстройством (Pure O). [239]
Всемирно известная шведская активистка по защите климата Грета Тунберг также страдает обсессивно-компульсивным расстройством, среди других психических расстройств. [240]
Американский актер Джеймс Спейдер также говорил о своем ОКР. В 2014 году в интервью для Rolling Stone он сказал: «Я обсессивно-компульсивный. У меня очень, очень сильные обсессивно-компульсивные проблемы. Я очень разборчив. ... Это очень тяжело для меня, понимаете? Это делает вас очень зависимым в поведении, потому что рутина и ритуалы укореняются. Но в работе это проявляется в навязчивом внимании к деталям и фиксации. Это очень хорошо служит моей работе: вещи не ускользают. Но я не очень легкий на подъем. [241]
В 2022 году президент Чили Габриэль Борик заявил, что у него ОКР, заявив: «У меня обсессивно-компульсивное расстройство, которое я полностью контролирую. Слава богу, я смог пройти лечение, и это не делает меня неспособным выполнять свои обязанности президента Республики». [242]
В документальном фильме, выпущенном в 2023 году, Дэвид Бекхэм рассказал о своих захватывающих ритуалах уборки, потребности в симметрии в холодильнике и влиянии обсессивно-компульсивного расстройства на его жизнь. [243]
Фильмы и телешоу могут изображать идеализированные или неполные представления расстройств, таких как ОКР. [244] Сострадательные и точные литературные и экранные изображения могут помочь противодействовать потенциальной стигме, связанной с диагнозом ОКР, и привести к повышению общественной осведомленности, понимания и сочувствия к таким расстройствам. [245] [246]
Природный сахар инозитол был предложен в качестве средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. [255]
Агонисты μ-опиоидов , такие как гидрокодон и трамадол , могут улучшить симптомы ОКР. [256] Назначение лечения опиатами может быть противопоказано лицам, одновременно принимающим ингибиторы CYP2D6, такие как флуоксетин и пароксетин . [257]
Многие современные исследования посвящены терапевтическому потенциалу агентов, которые влияют на высвобождение нейротрансмиттера глутамата или связывание с его рецепторами. К ним относятся рилузол , мемантин , габапентин , N-ацетилцистеин , топирамат и ламотриджин . [258] Исследования потенциала других добавок, таких как расторопша, для помощи при ОКР и различных неврологических расстройствах продолжаются. [259]
Многие организации и благотворительные фонды по всему миру выступают за благополучие людей с ОКР, снижение стигмы, исследования и осведомленность. Международный фонд ОКР (IOCDF) является крупнейшей некоммерческой организацией 501(c)3, которая занимается обслуживанием широкого сообщества людей с ОКР и связанными с ним расстройствами, членов их семей и близких, а также специалистов по психическому здоровью и исследователей по всему миру. С 1986 года IOCDF предоставляет современное образование и ресурсы, укрепляет взаимодействие с сообществом по всему миру, обеспечивает качественную профессиональную подготовку врачей и финансирует новаторские исследования.
Несмотря на продолжающиеся исследования в этой области, связь между GAS и специфическими нейропсихиатрическими расстройствами (PANDAS) остается неясной.
