Сепсис — потенциально опасное для жизни состояние, которое возникает, когда реакция организма на инфекцию вызывает повреждение собственных тканей и органов. [4] [7]
За этой начальной стадией сепсиса следует подавление иммунной системы . [8] Общие признаки и симптомы включают лихорадку , учащенное сердцебиение , учащенное дыхание и спутанность сознания . [1] Также могут присутствовать симптомы, связанные с конкретной инфекцией, например кашель при пневмонии или болезненное мочеиспускание при инфекции почек . [2] У очень молодых, пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой симптомы конкретной инфекции могут отсутствовать, а температура тела может быть низкой или нормальной вместо лихорадки . [2] Тяжелый сепсис вызывает нарушение функции органов или кровотока. [9] Наличие низкого кровяного давления , высокого уровня лактата в крови или низкого диуреза может указывать на плохой кровоток. [9] Септический шок – это низкое кровяное давление из-за сепсиса, которое не улучшается после восполнения жидкости . [9]
Сепсис вызывают многие организмы, включая бактерии, вирусы и грибы. [10] Обычные места первичной инфекции включают легкие, головной мозг, мочевыводящие пути , кожу и органы брюшной полости . [2] Факторы риска включают очень молодой или старый возраст, ослабленную иммунную систему из-за таких заболеваний, как рак или диабет , серьезные травмы и ожоги . [1] Ранее для диагностики сепсиса требовалось наличие как минимум двух критериев синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) на фоне предполагаемой инфекции. [2] В 2016 году систему диагностики SIRS заменила сокращенная шкала последовательной оценки органной недостаточности (шкала SOFA), известная как быстрая шкала SOFA (qSOFA). [4] Критерии qSOFA для сепсиса включают как минимум два из следующих трех: учащение дыхания, изменение уровня сознания и низкое кровяное давление. [4] В руководствах по сепсису рекомендуется получить посев крови перед началом лечения антибиотиками; однако диагноз не требует заражения крови . [2] Медицинская визуализация полезна при поиске возможного места заражения. [9] Другие потенциальные причины подобных признаков и симптомов включают анафилаксию , надпочечниковую недостаточность , низкий объем крови , сердечную недостаточность и легочную эмболию . [2]
Сепсис требует немедленного лечения с помощью внутривенного введения жидкостей и противомикробных препаратов . [1] [5] Текущий уход часто продолжается в отделении интенсивной терапии . [1] Если адекватного восполнения жидкости недостаточно для поддержания артериального давления, тогда становится необходимым использование лекарств, повышающих артериальное давление . [1] Для поддержания функции легких и почек могут потребоваться механическая вентиляция легких и диализ соответственно. [1] Для доступа к кровотоку и контроля лечения могут быть установлены центральный венозный катетер и артериальный катетер . [9] Другие полезные измерения включают сердечный выброс и насыщение кислородом верхней полой вены . [9] Людям с сепсисом необходимы профилактические меры в отношении тромбоза глубоких вен , стрессовых язв и пролежней , если другие условия не препятствуют таким вмешательствам. [9] Некоторым людям может быть полезен строгий контроль уровня сахара в крови с помощью инсулина . [9] Использование кортикостероидов является спорным, некоторые обзоры обнаруживают пользу, [11] [12] , а другие нет. [13]
Тяжесть заболевания частично определяет исход. [6] Риск смерти от сепсиса достигает 30%, при тяжелом сепсисе - до 50%, а при септическом шоке - 80%. [14] [15] [6] В 2017 году от сепсиса пострадало около 49 миллионов человек, при этом 11 миллионов человек умерли (каждый пятый случай смерти в мире). [16] В развитых странах примерно от 0,2 до 3 человек на 1000 человек ежегодно заболевают сепсисом, что приводит к примерно миллиону случаев в год в Соединенных Штатах. [6] [17] Уровень заболеваемости растет. [9] Некоторые данные указывают на то, что сепсис чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, [2] однако другие данные показывают большую распространенность заболевания среди женщин. [16] Описания сепсиса относятся ко временам Гиппократа . [7]
Помимо симптомов, связанных с истинной причиной, у людей с сепсисом может наблюдаться лихорадка , низкая температура тела , учащенное дыхание , учащенное сердцебиение , спутанность сознания и отеки . [18] Ранние признаки включают учащенное сердцебиение, снижение мочеиспускания и высокий уровень сахара в крови . Признаки установленного сепсиса включают спутанность сознания, метаболический ацидоз (который может сопровождаться учащением дыхания, что приводит к респираторному алкалозу ), низкое кровяное давление из-за снижения системного сосудистого сопротивления , более высокий сердечный выброс и нарушения свертываемости крови , которые могут привести к органная недостаточность. [19] Лихорадка является наиболее частым симптомом сепсиса, но у некоторых людей, например у пожилых людей или людей с ослабленным иммунитетом, лихорадка может отсутствовать. [20]
Падение артериального давления , наблюдаемое при сепсисе, может вызвать головокружение и является одним из критериев септического шока . [21]
Окислительный стресс наблюдается при септическом шоке, при котором уровень циркулирующих меди и витамина С снижается. [22]
Диастолическое артериальное давление падает на ранних стадиях сепсиса, вызывая расширение/повышение пульсового давления , которое представляет собой разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Если сепсис становится тяжелым и ухудшается гемодинамика , систолическое давление также снижается, вызывая сужение/снижение пульсового давления. [23] Пульсовое давление более 70 мм рт. ст. у пациентов с сепсисом коррелирует с повышенными шансами на выживание. [24] Увеличенное пульсовое давление также коррелирует с повышенной вероятностью того, что больному сепсисом будет полезно и отреагирует на внутривенное введение жидкостей . [24]
Инфекции, приводящие к сепсису, обычно бактериальные , но могут быть грибковыми , паразитарными или вирусными . [25] Грамположительные бактерии были основной причиной сепсиса до появления антибиотиков в 1950-х годах. После появления антибиотиков грамотрицательные бактерии стали преобладающей причиной сепсиса с 1960-х по 1980-е годы. [26] После 1980-х годов считается, что грамположительные бактерии, чаще всего стафилококки , вызывают более 50% случаев сепсиса. [17] [27] Другие часто вовлеченные бактерии включают Streptococcus pyogenes , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa и виды Klebsiella . [28] Грибковый сепсис составляет примерно 5% случаев тяжелого сепсиса и септического шока; Наиболее распространенной причиной грибкового сепсиса является инфекция дрожжевыми грибами Candida , [29] часто встречающаяся внутрибольничная инфекция . Наиболее распространенными причинами паразитарного сепсиса являются плазмодии (приводящие к малярии ), шистосомы и эхинококки .
Наиболее распространенными местами инфекции, приводящей к тяжелому сепсису, являются легкие, брюшная полость и мочевыводящие пути. [25] Обычно 50% всех случаев сепсиса начинаются с инфекции легких. В одной трети-половине случаев источник инфекции неясен. [25]
Сепсис вызывается комбинацией факторов, связанных с конкретным вторгшимся патогеном(ами) и состоянием иммунной системы хозяина. [30] За ранней фазой сепсиса, характеризующейся чрезмерным воспалением (иногда приводящим к цитокиновому шторму ), может последовать длительный период снижения функционирования иммунной системы . [31] [8] Любой из этих этапов может оказаться фатальным. С другой стороны, синдром системной воспалительной реакции (ССВО) возникает у людей без наличия инфекции, например, у лиц с ожогами , политравмами или исходным состоянием при панкреатите и химической пневмоните . Однако сепсис также вызывает аналогичную реакцию на SIRS. [32]
Бактериальные факторы вирулентности , такие как гликокаликс и различные адгезины , способствуют колонизации, уклонению от иммунитета и развитию заболевания у хозяина. [30] Считается, что сепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, во многом обусловлен реакцией хозяина на липид А , компонент липополисахарида , также называемый эндотоксином . [33] [34] Сепсис, вызванный грамположительными бактериями, может быть результатом иммунологического ответа на липотейхоевую кислоту клеточной стенки . [35] Бактериальные экзотоксины , действующие как суперантигены , также могут вызывать сепсис. [30] Суперантигены одновременно связывают главный комплекс гистосовместимости и рецепторы Т-клеток в отсутствие презентации антигена . Это принудительное взаимодействие рецепторов индуцирует выработку Т-клетками провоспалительных химических сигналов ( цитокинов ). [30]
Существует ряд микробных факторов, которые могут вызвать типичный септический воспалительный каскад . Вторгшийся патоген распознается по его молекулярным паттернам, связанным с патогеном (PAMP). Примеры PAMP включают липополисахариды и флагеллин у грамотрицательных бактерий, мурамилдипептид в пептидогликане клеточной стенки грамположительных бактерий и бактериальную ДНК CpG . Эти PAMP распознаются рецепторами распознавания образов (PRR) врожденной иммунной системы, которые могут быть мембраносвязанными или цитозольными. [36] Существует четыре семейства PRR: toll-подобные рецепторы , лектиновые рецепторы C-типа , NOD-подобные рецепторы и RIG-I-подобные рецепторы . Неизменно ассоциация PAMP и PRR вызывает серию внутриклеточных сигнальных каскадов. Следовательно, факторы транскрипции, такие как ядерный фактор каппа B и белок-активатор-1 , будут усиливать экспрессию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. [37]
При обнаружении микробных антигенов активируется системная иммунная система хозяина. Иммунные клетки распознают не только молекулярные паттерны, связанные с патогенами, но и молекулярные паттерны, связанные с повреждением поврежденных тканей. Затем активируется неконтролируемый иммунный ответ, поскольку лейкоциты не рекрутируются в конкретном месте инфекции, а вместо этого рекрутируются по всему телу. Затем наступает состояние иммуносупрессии , когда провоспалительная Т-хелперная клетка 1 (TH1) смещается к TH2, [38] опосредованно интерлейкином 10 , что известно как «синдром компенсаторного противовоспалительного ответа». [26] Апоптоз ( гибель клеток) лимфоцитов еще больше ухудшает иммуносупрессию. Нейтрофилы , моноциты , макрофаги , дендритные клетки , CD4+ Т-клетки и В-клетки подвергаются апоптозу, тогда как регуляторные Т-клетки более устойчивы к апоптозу. [8] Впоследствии развивается полиорганная недостаточность , поскольку ткани не могут эффективно использовать кислород из-за ингибирования цитохром-с-оксидазы . [38]
Воспалительные реакции вызывают синдром полиорганной дисфункции посредством различных механизмов, описанных ниже. Повышенная проницаемость легочных сосудов вызывает утечку жидкости в альвеолы, что приводит к отеку легких и острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Нарушение утилизации кислорода в печени ухудшает транспорт солей желчных кислот , вызывая желтуху (пожелтение кожи). В почках недостаточная оксигенация приводит к повреждению эпителиальных клеток канальцев (клеток, выстилающих почечные канальцы) и, таким образом, вызывает острое повреждение почек (ОПП). Между тем, в сердце нарушение транспорта кальция и низкая выработка аденозинтрифосфата (АТФ) могут вызвать депрессию миокарда, снижая сократимость сердца и вызывая сердечную недостаточность . В желудочно-кишечном тракте повышенная проницаемость слизистой оболочки изменяет микрофлору, вызывая кровотечение слизистой оболочки и паралитическую непроходимость кишечника . В центральной нервной системе прямое повреждение клеток головного мозга и нарушения нейротрансмиссии вызывают изменение психического статуса. [39] Цитокины, такие как фактор некроза опухоли , интерлейкин 1 и интерлейкин 6, могут активировать факторы прокоагуляции в клетках, выстилающих кровеносные сосуды , что приводит к повреждению эндотелия. Поврежденная поверхность эндотелия подавляет антикоагулянтные свойства, а также усиливает антифибринолиз , что может привести к внутрисосудистому свертыванию крови, образованию тромбов в мелких кровеносных сосудах и полиорганной недостаточности . [40]
Низкое кровяное давление, наблюдаемое у пациентов с сепсисом, является результатом различных процессов, включая чрезмерную выработку химических веществ, расширяющих кровеносные сосуды , таких как оксид азота , дефицит химических веществ, сужающих кровеносные сосуды , таких как вазопрессин , и активацию АТФ-чувствительных калиевых каналов. . [41] У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком такая последовательность событий приводит к типу циркуляторного шока, известного как распределительный шок . [42]
Ранняя диагностика необходима для правильного лечения сепсиса, поскольку начало быстрой терапии является ключом к снижению смертности от тяжелого сепсиса. [9] Некоторые больницы используют оповещения, генерируемые из электронных медицинских карт , чтобы как можно раньше привлечь внимание к потенциальным случаям. [43]
В течение первых трех часов при подозрении на сепсис диагностические исследования должны включать подсчет лейкоцитов , измерение лактата сыворотки и получение соответствующих культур перед началом приема антибиотиков, при условии, что это не задерживает их применение более чем на 45 минут. [9] Для идентификации возбудителя(ов) необходимы как минимум два набора культур крови с использованием флаконов со средой для аэробных и анаэробных микроорганизмов . По крайней мере один из них следует провести через кожу и один через каждое устройство сосудистого доступа (например, внутривенный катетер), которое находилось на месте более 48 часов. [9] Бактерии присутствуют в крови лишь примерно в 30% случаев. [45] Другой возможный метод обнаружения — полимеразная цепная реакция . При подозрении на другие источники инфекции следует также получить посев из этих источников, таких как моча, спинномозговая жидкость, раны или выделения из дыхательных путей, если это не задерживает применение антибиотиков. [9]
В течение шести часов, если артериальное давление остается низким, несмотря на начальную инфузию жидкости в дозе 30 мл/кг, или если исходный уровень лактата составляет ≥ четырех ммоль/л (36 мг/дл), следует измерить центральное венозное давление и центральную венозную сатурацию кислорода . [9] Уровень лактата следует измерить повторно, если исходный уровень лактата был повышен. [9] Однако доказательства эффективности измерения уровня лактата в медицинских учреждениях по сравнению с обычными методами измерения недостаточны. [46]
В течение двенадцати часов важно диагностировать или исключить любой источник инфекции, который потребует экстренной борьбы с источником, например, некротизирующую инфекцию мягких тканей, инфекцию, вызывающую воспаление слизистой оболочки брюшной полости , инфекцию желчных протоков или кишечную инфекцию. инфаркт. [9] Прокол внутреннего органа (свободный воздух на рентгенограмме брюшной полости или КТ), отклонения от нормы на рентгенограмме грудной клетки , соответствующие пневмонии (с очаговым затемнением), или петехии , пурпура или молниеносная пурпура могут указывать на наличие инфекционное заболевание. [ нужна цитата ]
Ранее для определения сепсиса использовались критерии SIRS. Если критерии SIRS отрицательны, маловероятно, что у человека сепсис; если он положительный, существует лишь умеренная вероятность того, что у человека сепсис. По данным SIRS различали разные степени сепсиса: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. [32] Определение SIRS показано ниже:
В 2016 году был достигнут новый консенсус о замене скрининга синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) последовательной оценкой органной недостаточности ( оценка SOFA ) и сокращенной версией ( qSOFA ). [4] Три критерия оценки qSOFA включают частоту дыхания, превышающую или равную 22 вдохам в минуту, систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст. или меньше и измененное психическое состояние. [4] Сепсис подозревается при наличии двух критериев qSOFA. [4] Оценка SOFA предназначалась для использования в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), где ее вводят при поступлении в отделение интенсивной терапии, а затем повторяют каждые 48 часов, тогда как qSOFA можно использовать за пределами отделения интенсивной терапии. [20] Некоторые преимущества шкалы qSOFA заключаются в том, что ее можно вводить быстро и не требует лабораторных исследований. [20] Однако Американский колледж торакальных врачей (CHEST) выразил обеспокоенность тем, что критерии qSOFA и SOFA могут привести к поздней диагностике серьезной инфекции, что приводит к задержке лечения. [49] Хотя критерии SIRS могут быть слишком чувствительными и недостаточно специфичными при выявлении сепсиса, SOFA также имеет свои ограничения и не предназначен для замены определения SIRS. [50] Также было обнаружено, что qSOFA малочувствителен, но достаточно специфичен в отношении риска смерти, при этом SIRS, возможно, лучше подходит для скрининга. ПРИМЕЧАНИЕ. В рекомендациях кампании Surviving Sepsis Campaign 2021 рекомендуется «не использовать qSOFA по сравнению с SIRS, NEWS или MEWS в качестве единого инструмента скрининга сепсиса или септического шока». [51]
Примеры дисфункции органов-мишеней включают следующее: [52]
В педиатрии для ССВО существуют более конкретные определения дисфункции органов-мишеней. [53]
Однако консенсусные определения продолжают развиваться, и последние версии расширяют список признаков и симптомов сепсиса, чтобы отразить клинический опыт. [18]
Биомаркеры могут помочь в диагностике, поскольку они могут указывать на наличие или тяжесть сепсиса, хотя их точная роль в лечении сепсиса остается неясной. [54] Обзор 2013 года пришел к выводу, что существуют доказательства среднего качества в поддержку использования уровня прокальцитонина в качестве метода дифференциации сепсиса от неинфекционных причин ССВО. [45] В том же обзоре было установлено, что чувствительность теста составляет 77%, а специфичность — 79%. Авторы предположили, что прокальцитонин может служить полезным диагностическим маркером сепсиса, но предупредили, что сам по себе его уровень не позволяет окончательно поставить диагноз. [45] В более современной литературе рекомендуется использовать ПКТ для направления антибиотикотерапии для улучшения управления антибиотиками и улучшения результатов лечения пациентов. [55]
Систематический обзор 2012 года показал, что растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназного типа (SuPAR) является неспецифическим маркером воспаления и не позволяет точно диагностировать сепсис. [56] Однако в этом же обзоре сделан вывод, что SuPAR имеет прогностическую ценность, поскольку более высокие уровни SuPAR связаны с повышенным уровнем смертности у пациентов с сепсисом. [56] Серийное измерение уровня лактата (примерно каждые 4–6 часов) может определять лечение и связано с более низкой смертностью при сепсисе. [20]
Дифференциальный диагноз сепсиса широк и должен учитывать (исключать) неинфекционные состояния, которые могут вызывать системные признаки ССВО: абстинентный синдром , острый панкреатит , ожоги , легочная эмболия , тиреотоксикоз , анафилаксия , надпочечниковая недостаточность и нейрогенный шок. . [19] [57] Гипервоспалительные синдромы, такие как гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ), могут иметь сходные симптомы и подлежат дифференциальному диагнозу. [58]
В обычной клинической практике неонатальный сепсис означает бактериальную инфекцию кровотока в первый месяц жизни, такую как менингит , пневмония , пиелонефрит или гастроэнтерит [59] , но неонатальный сепсис также может быть следствием заражения грибками, вирусами или паразиты. [59] Критерии, касающиеся гемодинамического нарушения или дыхательной недостаточности, бесполезны, поскольку они проявляются слишком поздно для вмешательства. [ нужна цитата ]
Раннее выявление и целенаправленное лечение могут улучшить результаты лечения сепсиса. Современные профессиональные рекомендации включают ряд действий («пакетов»), которые необходимо выполнить как можно скорее после постановки диагноза. В течение первых трех часов больному сепсисом следует назначить антибиотики и внутривенное введение жидкости, если есть признаки низкого артериального давления или другие признаки недостаточного кровоснабжения органов (о чем свидетельствует повышенный уровень лактата); посевы крови также должны быть получены в течение этого периода времени. Через шесть часов артериальное давление должно стать адекватным, необходимо осуществлять тщательный мониторинг артериального давления и кровоснабжения органов, а также повторно измерить уровень лактата, если он изначально был повышен. [9] Сопутствующий комплект, « Сепсис Шесть », широко используется в Соединенном Королевстве ; для этого требуется введение антибиотиков в течение часа после распознавания, посев крови, определение лактата и гемоглобина, мониторинг диуреза, интенсивный поток кислорода и внутривенное введение жидкости. [60] [61]
Помимо своевременного введения жидкостей и антибиотиков , лечение сепсиса также включает хирургический дренаж скоплений инфицированной жидкости и соответствующую поддержку при дисфункции органов. Это может включать гемодиализ при почечной недостаточности , механическую вентиляцию легких при дисфункции легких , переливание продуктов крови , а также медикаментозную и инфузионную терапию при недостаточности кровообращения. Обеспечение адекватного питания — предпочтительно энтерального питания , но при необходимости и парентерального питания — важно при длительном заболевании. [9] Также можно использовать лекарства для предотвращения тромбоза глубоких вен и язвы желудка . [9]
Рекомендуется сделать два набора культур крови (аэробный и анаэробный), не откладывая начало лечения антибиотиками. При подозрении на инфекцию из этих мест рекомендуются посевы из других мест, таких как дыхательные выделения, моча, раны, спинномозговая жидкость и места введения катетера (in situ более 48 часов). [5] При тяжелом сепсисе и септическом шоке рекомендуются антибиотики широкого спектра действия (обычно два: β-лактамный антибиотик с широким спектром действия или карбапенем широкого спектра действия в сочетании с фторхинолонами , макролидами или аминогликозидами ). Выбор антибиотиков важен для определения выживаемости человека. [42] [5] Некоторые рекомендуют их вводить в течение одного часа после постановки диагноза, заявляя, что каждый час задержки в назначении антибиотиков приводит к увеличению смертности на 6%. [48] [42] Другие не обнаружили пользы от раннего введения. [62]
Несколько факторов определяют наиболее подходящий выбор начальной схемы антибиотикотерапии. Эти факторы включают местные особенности бактериальной чувствительности к антибиотикам, является ли инфекция госпитальной или внебольничной, а также какие системы органов считаются инфицированными. [42] [20] Схемы приема антибиотиков следует пересматривать ежедневно и при необходимости сужать. Продолжительность лечения обычно составляет 7–10 дней, в зависимости от типа используемого антибиотика, определяемого результатами посева. Если результат посева отрицательный, антибиотики следует снизить в соответствии с клинической реакцией человека или полностью прекратить, если инфекция отсутствует, чтобы снизить вероятность заражения человека множественными микроорганизмами, устойчивыми к лекарствам. Людям с высоким риском заражения множественными лекарственно-устойчивыми микроорганизмами, такими как Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii , рекомендуется добавление антибиотика, специфичного для грамотрицательных микроорганизмов. При метициллин-резистентном золотистом стафилококке (MRSA) рекомендуется применять ванкомицин или тейкопланин . При легионеллезной инфекции выбирают добавление макролида или фторхинолона . При подозрении на грибковую инфекцию людям с тяжелым сепсисом назначают эхинокандин , такой как каспофунгин или микафунгин , а для менее больных людей назначают триазол ( флуконазол и итраконазол ). [5] Длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется людям с ССВО без какого-либо инфекционного происхождения, например, при остром панкреатите или ожогах, за исключением случаев подозрения на сепсис. [5]
Приема аминогликозида один раз в день достаточно для достижения максимальной концентрации в плазме и клинического ответа без токсичности для почек. В то же время для антибиотиков с низким объемом распределения (ванкомицин, тейкопланин, колистин) необходима ударная доза для достижения адекватного терапевтического уровня для борьбы с инфекциями. Частые инфузии бета-лактамных антибиотиков без превышения общей суточной дозы помогут поддерживать уровень антибиотиков выше минимальной ингибирующей концентрации (МПК), обеспечивая тем самым лучший клинический ответ. [5] Постоянное назначение бета-лактамных антибиотиков может быть лучше, чем периодическое назначение. [63] Доступ к терапевтическому мониторингу лекарственных средств важен для обеспечения адекватного терапевтического уровня препарата и в то же время для предотвращения достижения токсичного уровня препарата. [5]
Кампания по выживанию при сепсисе рекомендовала давать взрослым 30 мл/кг жидкости в первые три часа с последующим титрованием жидкости в зависимости от артериального давления, диуреза, частоты дыхания и насыщения кислородом с целевым средним артериальным давлением (САД) 65 мм рт.ст. [5] У детей при шоке приемлема начальная доза 20 мл/кг. [64] В случаях тяжелого сепсиса и септического шока, когда для динамического измерения артериального давления используется центральный венозный катетер , следует вводить жидкости до тех пор, пока центральное венозное давление не достигнет 8–12 мм рт. ст. [41] Как только эти цели достигнуты, центральная венозная сатурация кислорода (ScvO2), т.е. сатурация кислородом венозной крови по мере ее возвращения в сердце, измеренная в полой вене, оптимизируется. [5] Если ScvO2 менее 70%, можно сдать кровь для достижения уровня гемоглобина 10 г/дл, а затем добавлять инотропы до тех пор, пока ScvO2 не будет оптимизирован. [30] Людям с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и достаточным количеством тканевой кровяной жидкости следует с осторожностью давать больше жидкости. [9]
Кристаллоидный раствор рекомендуется в качестве жидкости выбора для реанимации. [5] Альбумин можно использовать, если для реанимации требуется большое количество кристаллоидов. [5] Кристаллоидные растворы мало отличаются от гидроксиэтилкрахмала с точки зрения риска смерти. [65] Крахмалы также несут повышенный риск острого повреждения почек , [65] [66] и необходимости переливания крови. [67] [68] Различные коллоидные растворы (например, модифицированный желатин) не имеют преимуществ перед кристаллоидами. [65] Альбумин также не имеет преимуществ перед кристаллоидами. [69]
Кампания по выживанию при сепсисе рекомендовала переливание эритроцитарной массы при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, если нет ишемии миокарда , гипоксемии или острого кровотечения. [5] В исследовании 2014 года переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина выше 70 или 90 г/л не оказало никакого влияния на выживаемость; в то же время те, у кого был более низкий порог переливания, в целом получили меньше переливаний. [70] Эритропоэтин не рекомендуется при лечении анемии с септическим шоком, поскольку он может ускорить процессы свертывания крови . Переливание свежезамороженной плазмы обычно не устраняет основные нарушения свертываемости крови перед запланированной хирургической процедурой. Однако переливание тромбоцитов рекомендуется при количестве тромбоцитов ниже (10 × 10 9 /л) без риска кровотечения, или (20 × 10 9 /л) при высоком риске кровотечения, или (50 × 10 9 /л) при активном кровотечение, перед плановой операцией или инвазивной процедурой. [5] Внутривенное введение иммуноглобулина не рекомендуется, поскольку его положительный эффект неизвестен. [5] Моноклональные и поликлональные препараты внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) не снижают уровень смертности новорожденных и взрослых от сепсиса. [71] Доказательства использования IgM -обогащенных поликлональных препаратов ВВИГ противоречивы. [71] С другой стороны, использование антитромбина для лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови также бесполезно. Между тем, методы очистки крови (такие как гемоперфузия , плазменная фильтрация и связанная плазменная фильтрация-адсорбция) для удаления медиаторов воспаления и бактериальных токсинов из крови также не демонстрируют какой-либо пользы для выживания при септическом шоке. [5]
Если человеку была введена достаточно жидкости, но среднее артериальное давление не превышает 65 мм рт. ст., рекомендуются вазопрессоры . [5] Норадреналин (норадреналин) рекомендуется в качестве первоначального препарата. [5] Отсрочка начала вазопрессорной терапии во время септического шока связана с повышенной смертностью. [72]
Норадреналин часто используется в качестве терапии первой линии при гипотензивном септическом шоке, поскольку данные показывают, что существует относительный дефицит вазопрессина, когда шок продолжается в течение 24–48 часов. [73] Норадреналин повышает кровяное давление за счет вазоконстрикционного эффекта, практически не влияя на ударный объем и частоту сердечных сокращений. [5] У некоторых людей доза вазопрессора, необходимая для повышения среднего артериального давления, может стать настолько высокой, что она станет токсичной. [74] Чтобы снизить необходимую дозу вазопрессора, можно добавить адреналин. [74] Адреналин не часто используется в качестве лечения первой линии при гипотензивном шоке, поскольку он уменьшает приток крови к органам брюшной полости и повышает уровень лактата. [73] Вазопрессин можно использовать при септическом шоке, поскольку исследования показали, что существует относительный дефицит вазопрессина, когда шок продолжается от 24 до 48 часов. Однако вазопрессин уменьшает приток крови к сердцу, пальцам рук и ног и органам брюшной полости, что приводит к недостаточному снабжению этих тканей кислородом. [5] Дофамин обычно не рекомендуется. Хотя дофамин полезен для увеличения ударного объема сердца, он вызывает более серьезные нарушения сердечного ритма , чем норадреналин, а также оказывает иммунодепрессивное действие. Не доказано, что дофамин обладает защитными свойствами в отношении почек. [5] Добутамин также можно использовать при гипотензивном септическом шоке для увеличения сердечного выброса и коррекции притока крови к тканям. [75] Добутамин не используется так часто, как адреналин, из-за связанных с ним побочных эффектов, в том числе снижения притока крови к кишечнику. [75] Кроме того, добутамин увеличивает сердечный выброс за счет аномального увеличения частоты сердечных сокращений. [75]
Использование стероидов при сепсисе является спорным. [76] Исследования не дают четкого представления о том, следует ли и когда следует использовать глюкокортикоиды . [77] Кампания по выживанию при сепсисе 2016 года рекомендует низкие дозы гидрокортизона только в том случае, если ни внутривенное введение жидкостей, ни вазопрессоры не способны адекватно лечить септический шок. [5] Кампания по выживанию при сепсисе 2021 года рекомендует внутривенное введение кортикостероидов взрослым с септическим шоком, которым постоянно требуется вазопрессорная терапия . Кокрейновский обзор 2019 года обнаружил доказательства пользы низкого качества [11] , как и два обзора 2019 года. [12] [78]
В критическом состоянии заболевания может возникнуть состояние надпочечниковой недостаточности и резистентности тканей к кортикостероидам . Это явление получило название кортикостероидной недостаточности, связанной с критическим заболеванием . [79] Лечение кортикостероидами может быть наиболее полезным у пациентов с септическим шоком и ранним тяжелым ОРДС, тогда как его роль у других пациентов, например, у пациентов с панкреатитом или тяжелой пневмонией , неясна. [79] Однако точный способ определения недостаточности кортикостероидов остается проблематичным. Его следует подозревать у лиц, плохо реагирующих на реанимацию жидкостями и вазопрессорами. Ни тестирование стимуляции АКТГ [79], ни выборочные уровни кортизола не рекомендуются для подтверждения диагноза. [5] Методы прекращения приема глюкокортикоидов различаются, и неясно, следует ли постепенно снижать их дозу или просто резко прекратить прием. Тем не менее, кампания по выживанию при сепсисе 2016 года рекомендовала сократить прием стероидов, когда вазопрессоры больше не нужны. [5]
Целевой дыхательный объем 6 мл/кг прогнозируемой массы тела (PBW) и давление плато менее 30 см H 2 O рекомендуется для тех, кому требуется вентиляция легких из-за тяжелого ОРДС, вызванного сепсисом. Высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) рекомендуется при умеренном и тяжелом ОРДС при сепсисе, поскольку оно открывает больше легочных единиц для обмена кислорода. Прогнозируемая масса тела рассчитывается на основе пола и роста, и инструменты для этого доступны. [80] При тяжелом ОРДС могут потребоваться приемы рекрутирования путем кратковременного повышения транслегочного давления. По возможности рекомендуется поднять изголовье кровати для улучшения вентиляции. Однако агонисты β2-адренергических рецепторов не рекомендуются для лечения ОРДС, поскольку они могут снизить выживаемость и спровоцировать нарушения сердечного ритма . Пробное спонтанное дыхание с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), тройника или увеличения давления на вдохе может быть полезным для сокращения продолжительности вентиляции. Сведение к минимуму периодической или постоянной седации помогает сократить продолжительность искусственной вентиляции легких. [5]
Общая анестезия рекомендуется людям с сепсисом, которым требуются хирургические процедуры для удаления источника инфекции. Обычно используются ингаляционные и внутривенные анестетики. При сепсисе потребность в анестетиках может быть снижена. Ингаляционные анестетики могут снижать уровень провоспалительных цитокинов, изменяя адгезию и пролиферацию лейкоцитов, индуцируя апоптоз (гибель клеток) лимфоцитов, возможно, с токсическим действием на функцию митохондрий . [38] Хотя этомидат оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, его часто не рекомендуют в качестве лекарства для помощи при интубации в этой ситуации из-за опасений, что этомидат может привести к ухудшению функции надпочечников и повышенному риску смерти. [81] [82] Однако небольшое количество имеющихся данных не выявило изменения риска смерти при приеме этомидата. [83]
Паралитические средства не рекомендуется использовать в случаях сепсиса при отсутствии ОРДС , поскольку все больше данных указывает на сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких , пребывания в отделениях интенсивной терапии и стационарах. [9] Однако использование паралитического средства в случаях ОРДС остается спорным. При правильном использовании паралитики могут способствовать успешной искусственной вентиляции легких, однако данные также свидетельствуют о том, что искусственная вентиляция легких при тяжелом сепсисе не улучшает потребление и доставку кислорода. [9]
Контроль источника относится к физическим вмешательствам для контроля очага инфекции и уменьшения условий, благоприятных для роста микроорганизмов или нарушения защиты хозяина, таких как дренаж гноя из абсцесса . Это одна из старейших процедур борьбы с инфекциями, от которой произошло латинское словосочетание Ubi pus, ibi evacua , и она остается важной, несмотря на появление более современных методов лечения. [84] [85]
Ранняя целенаправленная терапия (РЭГТ) – это подход к лечению тяжелого сепсиса в течение первых 6 часов после постановки диагноза. [86] Это поэтапный подход, физиологической целью которого является оптимизация преднагрузки, постнагрузки и сократимости сердца. [87] Сюда входит раннее назначение антибиотиков. [87] ЭГДТ также включает мониторинг гемодинамических параметров и специфические вмешательства для достижения ключевых целей реанимации, которые включают поддержание центрального венозного давления в пределах 8–12 мм рт. ст., среднего артериального давления в пределах 65–90 мм рт. ст., насыщения центральных вен кислородом (ScvO 2 ) более 70% и диурез более 0,5 мл/кг/час. Целью является оптимизация доставки кислорода к тканям и достижение баланса между системной доставкой кислорода и потребностью в нем. [87] Соответствующее снижение уровня лактата в сыворотке может быть эквивалентно ScvO 2 и его легче достичь. [88]
В первоначальном исследовании было обнаружено, что ранняя целенаправленная терапия снижает смертность с 46,5% до 30,5% у пациентов с сепсисом [87] , и Кампания по выживанию при сепсисе рекомендует ее использование. [9] Однако три более поздних крупных рандомизированных контролируемых исследования (ProCESS, ARISE и ProMISe) не продемонстрировали улучшение 90-дневной смертности при ранней целенаправленной терапии по сравнению со стандартной терапией при тяжелом сепсисе. [89] Вполне вероятно, что некоторые части EGDT более важны, чем другие. [89] После этих испытаний использование EGDT по-прежнему считается разумным. [90]
Неонатальный сепсис может быть трудно диагностировать, поскольку новорожденные могут протекать бессимптомно. [91] Если у новорожденного появляются признаки и симптомы, указывающие на сепсис, антибиотики начинают немедленно начинать и либо заменять на конкретный микроорганизм, выявленный с помощью диагностического тестирования, либо прекращать после исключения инфекционной причины симптомов. [92] Несмотря на раннее вмешательство, смерть наступает у 13% детей, у которых развивается септический шок, причем риск частично обусловлен другими проблемами со здоровьем. Для тех, у кого нет полиорганной недостаточности или кому требуется только один инотропный препарат, смертность низкая. [93]
Лечение лихорадки при сепсисе, в том числе у людей с септическим шоком, не привело к снижению смертности в течение 28 дней. [94] Лечение лихорадки все еще происходит по другим причинам. [95] [96]
Кокрейновский обзор 2012 года пришел к выводу, что N-ацетилцистеин не снижает смертность у пациентов с ССВО или сепсисом и может даже быть вредным. [97]
Рекомбинантный активированный протеин С ( дротрекогин альфа ) первоначально был введен для лечения тяжелого сепсиса (что определялось по высокому баллу APACHE II ), где считалось, что он обеспечивает улучшение выживаемости. [86] Однако последующие исследования показали, что это увеличивает побочные эффекты, в частности риск кровотечений, и не снижает смертность. [98] Его сняли с продажи в 2011 году. [98] Другой препарат, известный как эриторан , также не показал пользы. [99]
Людям с высоким уровнем сахара в крови рекомендуется вводить инсулин для снижения его до 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл), при этом более низкие уровни могут привести к ухудшению результатов. [100] Уровни глюкозы, взятые из капиллярной крови, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку такие измерения могут быть неточными. Если у человека установлен артериальный катетер, для определения уровня глюкозы в крови рекомендуется использовать артериальную кровь. [5]
По показаниям может использоваться периодическая или непрерывная заместительная почечная терапия . Однако бикарбонат натрия не рекомендуется людям с лактоацидозом, вторичным по отношению к гипоперфузии. Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и механическая профилактика с помощью устройств периодической пневматической компрессии рекомендуются любому человеку с сепсисом при умеренном или высоком риске венозной тромбоэмболии . [5] Профилактика стрессовых язв с помощью ингибитора протонной помпы (ИПП) и антагониста H2 полезна у людей с факторами риска развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB), таких как искусственная вентиляция легких в течение более 48 часов, нарушения коагуляции, заболевания печени, и заместительная почечная терапия. [5] Достижение частичного или полного энтерального питания (доставка питательных веществ через зонд ) выбрано в качестве наилучшего подхода для обеспечения питания человека, которому противопоказан пероральный прием или который не может переносить пероральный прием в первые семь дней сепсиса по сравнению с на внутривенное питание . Однако жирные кислоты омега-3 не рекомендуются в качестве иммунных добавок людям с сепсисом или септическим шоком. Использование прокинетиков , таких как метоклопрамид , домперидон и эритромицин , рекомендуется тем, кто страдает сепсисом и не может переносить энтеральное питание. Однако эти агенты могут ускорить удлинение интервала QT и, следовательно, спровоцировать желудочковую аритмию , такую как torsades de pointes . Использование прокинетиков следует пересматривать ежедневно и прекращать, если они больше не показаны. [5]
Люди, страдающие сепсисом, могут иметь дефицит микроэлементов, в том числе низкий уровень витамина С. [101] В обзорах упоминается, что прием 3,0 г/день, который требует внутривенного введения, может потребоваться для поддержания нормальных концентраций в плазме у людей с сепсисом или тяжелыми ожогами. [102] [103] Смертность от сепсиса снижается при внутривенном введении витамина С. [104]
Сепсис окажется смертельным примерно у 24,4% людей, а септический шок окажется смертельным у 34,7% людей в течение 30 дней (32,2% и 38,5% через 90 дней). [105] Лактат является полезным методом определения прогноза: у тех, у кого уровень выше 4 ммоль/л, смертность составляет 40%, а у тех, у кого уровень менее 2 ммоль/л, смертность составляет менее 15%. . [48]
Существует ряд систем прогностической стратификации, таких как APACHE II и Смертность при сепсисе в отделениях неотложной помощи. APACHE II учитывает возраст человека, основное состояние и различные физиологические параметры, чтобы получить оценку риска смерти от тяжелого сепсиса. Из отдельных ковариат тяжесть основного заболевания наиболее сильно влияет на риск смерти. Септический шок также является сильным предиктором краткосрочной и долгосрочной смертности. Показатели летальности при тяжелом сепсисе с положительным и отрицательным результатом посева одинаковы. Оценка смертности при сепсисе в отделениях неотложной помощи (MEDS) проще и полезна в отделениях неотложной помощи. [106]
У некоторых людей может наблюдаться тяжелое долговременное снижение когнитивных функций после эпизода тяжелого сепсиса, но отсутствие исходных нейропсихологических данных у большинства людей с сепсисом затрудняет количественную оценку или изучение этой заболеваемости. [107]
Сепсис ежегодно приводит к миллионам смертей во всем мире и является наиболее распространенной причиной смерти госпитализированных людей. [3] [86] Число новых случаев сепсиса во всем мире оценивается в 18 миллионов случаев в год. [108] В Соединенных Штатах сепсисом страдают примерно 3 из 1000 человек, [48] а тяжелый сепсис является причиной более чем 200 000 смертей в год. [109]
Сепсис встречается в 1–2% всех госпитализаций и составляет до 25% использования коек в отделениях интенсивной терапии. Поскольку сепсис редко указывается в качестве первичного диагноза (часто являясь осложнением рака или другого заболевания), уровень заболеваемости, смертности и заболеваемости сепсисом, вероятно, недооценивается. [30] Исследование, проведенное в штатах США, выявило в 2010 году примерно 651 госпитализацию на 100 000 населения с диагнозом сепсис. [110] Это вторая по значимости причина смерти в отделениях некоронарной интенсивной терапии (ОИТ) и десятая - частая причина смертности в целом (первая — болезни сердца). [111] Дети в возрасте до 12 месяцев и пожилые люди имеют самый высокий уровень заболеваемости тяжелым сепсисом. [30] Среди людей из США, которые неоднократно госпитализировались с сепсисом в 2010 году, те, кто был выписан в учреждение квалифицированного сестринского ухода или на долгосрочный уход после первоначальной госпитализации, с большей вероятностью были повторно госпитализированы, чем те, кто был выписан для другого вида лечения. [110] Исследование, проведенное в 18 штатах США, показало, что среди людей, пользующихся программой Medicare в 2011 году, сепсис был второй наиболее распространенной основной причиной повторной госпитализации в течение 30 дней. [112]
Некоторые заболевания повышают восприимчивость человека к инфекции и развитию сепсиса. Общие факторы риска сепсиса включают возраст (особенно у очень молодых и пожилых людей); состояния, ослабляющие иммунную систему, такие как рак , диабет или отсутствие селезенки ; и серьезные травмы и ожоги . [1] [113] [114]
С 1979 по 2000 год данные Национального обследования выписок из больниц США показали, что заболеваемость сепсисом увеличилась в четыре раза, до 240 случаев на 100 000 населения, причем заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин. Однако, согласно оценкам, глобальная распространенность сепсиса выше среди женщин. [16] За тот же период уровень внутрибольничной летальности снизился с 28% до 18%. Однако, по данным общенациональной выборки стационарных пациентов США, заболеваемость тяжелым сепсисом увеличилась с 200 на 10 000 населения в 2003 году до 300 случаев в 2007 году среди населения в возрасте старше 18 лет. Уровень заболеваемости особенно высок среди детей грудного возраста: заболеваемость составляет 500 случаев на 100 000 населения. Смертность, связанная с сепсисом, увеличивается с возрастом: от менее 10% в возрастной группе от 3 до 5 лет до 60% к шестому десятилетию жизни. [25] Увеличение среднего возраста населения, наряду с увеличением числа людей с хроническими заболеваниями или принимающими иммунодепрессанты , а также увеличением количества выполняемых инвазивных процедур, привело к увеличению заболеваемости сепсисом. [26]
Термин «σήψις» (сепсис) был введен Гиппократом в четвертом веке до нашей эры и означал процесс распада или разложения органического вещества. [115] [116] [117] В одиннадцатом веке Авиценна использовал термин «кровяная гниль» для заболеваний, связанных с тяжелым гнойным процессом. Хотя тяжелая системная токсичность уже наблюдалась, только в 19 веке для этого состояния стал использоваться специальный термин – сепсис.
Термины «сепсис», также называемые «септицемия», и «заражение крови» относятся к микроорганизмам или их токсинам в крови. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), версия 9, которая использовалась в США до 2013 года, использовался термин септицемия с многочисленными модификаторами для различных диагнозов, таких как «стрептококковая септицемия». [118] Все эти диагнозы были преобразованы в сепсис, опять же с модификаторами, в МКБ-10 , например, «Сепсис, вызванный стрептококком». [118]
Текущие термины зависят от присутствующего микроорганизма: бактериемия , если бактерии присутствуют в крови в аномальных количествах и являются причиной заболевания, виремия для вирусов и фунгемия для грибка . [119]
К концу XIX века широко распространилось мнение, что микробы производят вещества, которые могут нанести вред хозяину -млекопитающему , и что растворимые токсины , выделяющиеся во время инфекции, вызывают лихорадку и шок, которые были обычным явлением при тяжелых инфекциях. Пфайффер ввел термин «эндотоксин» в начале 20 века для обозначения пирогенного принципа, связанного с холерным вибрионом . Вскоре стало понятно, что эндотоксины экспрессируются большинством, а возможно, и всеми грамотрицательными бактериями . Липополисахаридный характер кишечных эндотоксинов был выяснен в 1944 г. Широм. [120] Молекулярный характер этого материала был определен Luderitz et al. в 1973 году. [121]
В 1965 году было обнаружено, что линия мышей C3H/HeJ невосприимчива к шоку, вызванному эндотоксином. [122] Генетический локус этого эффекта был назван Lps . Также было обнаружено, что эти мыши гипервосприимчивы к заражению грамотрицательными бактериями. [123] Эти наблюдения были окончательно связаны в 1998 году с открытием гена 4 толл-подобного рецептора (TLR 4). [124] Работа по генетическому картированию, выполненная в течение пяти лет, показала, что TLR4 был единственным локусом-кандидатом в критической области Lps; это убедительно указывает на то, что мутация в TLR4 должна отвечать за фенотип устойчивости к липополисахаридам. Было обнаружено, что дефект гена TLR4, который привел к фенотипу устойчивости к эндотоксину, обусловлен мутацией в цитоплазме . [125]
Разногласия возникли в научном сообществе по поводу использования моделей мышей в исследованиях сепсиса в 2013 году, когда ученые опубликовали обзор иммунной системы мыши по сравнению с иммунной системой человека и показали, что на системном уровне они работают совершенно по-разному; авторы отметили, что на момент написания статьи было проведено более 150 клинических испытаний сепсиса на людях, почти все из них были подтверждены многообещающими данными на мышах, и все они оказались неудачными. Авторы призвали отказаться от использования моделей мышей в исследованиях сепсиса; другие отвергли это мнение, но призвали к большей осторожности при интерпретации результатов исследований на мышах [126] и к более тщательному планированию доклинических исследований. [127] [128] [129] [130] Один из подходов заключается в том, чтобы больше полагаться на изучение биопсий и клинических данных людей, перенесших сепсис, чтобы попытаться определить биомаркеры и лекарственные средства для вмешательства. [131]
Сепсис был самым дорогим заболеванием, которое лечили в больницах США в 2013 году: совокупная стоимость почти 1,3 миллиона госпитализаций составила 23,6 миллиарда долларов. [132] Затраты на госпитализацию сепсиса выросли более чем в четыре раза с 1997 года, при этом ежегодный прирост составил 11,5%. [133] По плательщикам это было самое дорогостоящее заболевание, счета за которое выставлялись Medicare и незастрахованным, второе по стоимости состояние, выставляемое Medicaid , и четвертое место по стоимости, выставляемое частной страховке . [132]
В 2002 году было организовано крупное международное сотрудничество под названием « Кампания по выживанию при сепсисе » [134] с целью просвещения людей о сепсисе и улучшения результатов лечения сепсиса. Кампания опубликовала научно обоснованный обзор стратегий ведения тяжелого сепсиса с целью опубликовать полный набор рекомендаций в последующие годы. [86] Рекомендации были обновлены в 2016 году [135] и еще раз в 2021 году. [136]
Sepsis Alliance — благотворительная организация, созданная для повышения осведомленности о сепсисе как среди широкой общественности, так и среди медицинских работников. [137]
Некоторые авторы предполагают, что инициирование сепсиса обычно мутуалистическими (или нейтральными) членами микробиома не всегда может быть случайным побочным эффектом ухудшающейся иммунной системы хозяина. Скорее, это часто адаптивная микробная реакция на внезапное снижение шансов на выживание хозяина. В этом сценарии виды микробов, провоцирующие сепсис, получают выгоду от монополизации будущего трупа, использования его биомассы в качестве разлагателей , а затем передачи через почву или воду для установления мутуалистических отношений с новыми особями. Бактерии Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Klebsiella spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. и грибы Candida spp. все способны на такой высокий уровень фенотипической пластичности . Очевидно, что не все случаи сепсиса возникают в результате такого адаптивного переключения микробной стратегии. [138]
«Протокол Марика» Пола Э. Марика , также известный как протокол «HAT», предложил комбинацию гидрокортизона , витамина С и тиамина в качестве лечения для предотвращения сепсиса у людей, находящихся в отделениях интенсивной терапии . Первоначальное исследование Марика, опубликованное в 2017 году, продемонстрировало убедительные доказательства пользы, что привело к тому, что протокол стал популярным среди врачей интенсивной терапии, особенно после того, как протокол привлек внимание в социальных сетях и на Национальном общественном радио , что привело к критике науки на пресс-конференции со стороны более широкое медицинское сообщество. Последующие независимые исследования не смогли повторить положительные результаты Марика, что указывает на возможность того, что они были скомпрометированы предвзятостью. [139] Систематический обзор исследований, проведенных в 2021 году, показал, что заявленные преимущества протокола не могут быть подтверждены. [140] Другой более поздний обзор показал, что «терапия HAT значительно сократила продолжительность использования вазопрессоров и улучшила оценку SOFA, но, по-видимому, не имела значительных преимуществ в отношении других исходов у пациентов с сепсисом». [141]
В целом, по состоянию на 2021 год доказательства какой-либо роли витамина С в лечении сепсиса остаются неясными [обновлять]. [142]
Септицемия... использовалась... по-разному... Поэтому мы предлагаем исключить этот термин из текущего использования.
Мы считаем, что принятие более строгого определения, которое требует дальнейшего прогрессирования по пути сепсиса, может задержать вмешательство в этом сильно зависящем от времени состоянии с дополнительным риском для пациентов.
Мы надеемся, что эта редакционная статья прояснит, что qSOFA предназначен для использования для выявления подозрений на сепсис и побуждает к дальнейшим действиям — он не заменяет SIRS и не является частью определения сепсиса.
Liang2023
была вызвана, но так и не определена (см. страницу справки ).