stringtranslate.com

Миастения гравис

Миастения гравис ( МГ ) — это хроническое заболевание нервно-мышечного соединения , которое приводит к различной степени слабости скелетных мышц . [1] Чаще всего поражаются мышцы глаз , лица и глотания. [1] [5] Это может привести к двоению в глазах , опущению век и трудностям при разговоре и ходьбе. [1] Начало может быть внезапным. [1] У пораженных часто наблюдается большой тимус или развивается тимома . [1]

Миастения гравис — это аутоиммунное заболевание нервно-мышечного соединения, которое возникает из-за антител , которые блокируют или разрушают никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (AChR) на стыке нерва и мышцы . [6] [7] [1] Это предотвращает нервные импульсы от запуска мышечных сокращений. [1] Большинство случаев вызвано антителами иммуноглобулина G1 (IgG1) и IgG3, которые атакуют AChR в постсинаптической мембране, вызывая комплемент-опосредованное повреждение и мышечную слабость. [8] Редко наследственный генетический дефект в нервно-мышечном соединении приводит к похожему состоянию, известному как врожденная миастения . [9] [10] У детей матерей с миастенией могут быть симптомы в течение первых нескольких месяцев жизни, известные как неонатальная миастения [1] или, более конкретно, транзиторная неонатальная миастения гравис . [11] Диагноз может быть подтвержден анализами крови на специфические антитела, тестом с эдрофонием , электромиографией (ЭМГ) или исследованием нервной проводимости . [1]

МГ обычно лечат с помощью лекарств, известных как ингибиторы ацетилхолинэстеразы , таких как неостигмин и пиридостигмин . [1] Также могут использоваться иммунодепрессанты , такие как преднизон или азатиоприн . [1] Хирургическое удаление тимуса может улучшить симптомы в некоторых случаях. [1] Плазмаферез и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина могут использоваться во время внезапных вспышек заболевания. [1] Если дыхательные мышцы становятся значительно слабее, может потребоваться искусственная вентиляция легких. [1] После интубации ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут временно применяться для снижения секреции дыхательных путей. [12]

МГ поражает от 50 до 200 человек на миллион. [3] [4] Ежегодно впервые диагностируется у 3–30 человек на миллион. [13] Диагноз стал более распространенным из-за возросшей осведомленности. [13] МГ чаще всего встречается у женщин в возрасте до 40 лет и у мужчин старше 60 лет . [1] [5] [14] У детей встречается редко. [1] При лечении большинство людей доживают до средней продолжительности жизни . [1] Слово происходит от греческого mys , «мышца» и asthenia , «слабость», и латинского gravis , «серьезный». [15]

Признаки и симптомы

Начальным, основным симптомом МГ является безболезненная слабость определенных мышц, а не усталость. [16] Мышечная слабость постепенно усиливается ( утомляемость ) во время периодов физической активности и улучшается после периодов отдыха. Как правило, слабость и усталость усиливаются к концу дня. [17] МГ обычно начинается со слабости глаз; затем она может прогрессировать до более тяжелой генерализованной формы, характеризующейся слабостью в конечностях или в мышцах, которые управляют основными жизненными функциями. [18]

Глаза

Примерно у двух третей людей начальный симптом МГ связан с мышцами вокруг глаз. [16] Опущение века ( птоз может возникнуть из-за слабости m. levator palpebrae superioris ) [19] и двоение в глазах ( диплопия , [16] из-за слабости экстраокулярных мышц ). [17] Глазные симптомы, как правило, ухудшаются при просмотре телевизора, чтении или вождении, особенно в условиях яркого освещения. [16] Следовательно, некоторые пострадавшие предпочитают носить солнцезащитные очки. [16] Термин «глазная миастения» описывает подтип МГ, при котором мышечная слабость ограничивается глазами, т. е. экстраокулярными мышцами, m. levator palpebrae superioris и m. orbicularis oculi . [19] Как правило, этот подтип развивается в генерализованную МГ, обычно через несколько лет. [19]

Еда

Слабость мышц, участвующих в глотании, может привести к затруднению глотания ( дисфагии ). Обычно это означает, что часть пищи может оставаться во рту после попытки глотания [20] или пища и жидкости могут отрыгиваться в нос, а не попадать в горло ( небно-глоточная недостаточность ). [17] Слабость мышц, которые двигают челюстью ( жевательные мышцы ), может вызвать затруднение жевания. У людей с МГ жевание, как правило, становится более утомительным при пережевывании жесткой, волокнистой пищи. [16] Затруднения при глотании, жевании и речи являются первым симптомом примерно у одной шестой части людей. [16]

Говорящий

Слабость мышц, участвующих в речи, может привести к дизартрии и гипофонии . [16] Речь может быть медленной и невнятной, [21] или иметь носовой оттенок . [17] В некоторых случаях приходится отказываться от певческого хобби или профессии. [20]

Голова и шея

Из-за слабости мимических мышц лица и жевательных мышц слабость лица может проявляться в неспособности держать рот закрытым [16] («симптом отвисшей челюсти») и в рычащем выражении лица при попытке улыбнуться. [17] При опущенных веках слабость лица может придавать человеку сонливость или грусть. [16] Могут возникнуть трудности с удержанием головы в вертикальном положении. [21]

Другой

Мышцы , контролирующие дыхание и движения конечностей, также могут быть затронуты; редко они проявляются как первые симптомы МГ, но развиваются в течение месяцев или лет. [22] При миастеническом кризе происходит паралич дыхательных мышц, требующий вспомогательной вентиляции для поддержания жизни. [23] Кризы могут быть вызваны различными биологическими стрессорами, такими как инфекция, лихорадка, неблагоприятная реакция на лекарства или эмоциональный стресс. [23]

Причина

Лекарства, вызывающие или ухудшающие МГ

Антибиотики : в группе макролидов сообщается , что азитромицин , телитромицин (который больше не доступен на рынке США) и эритромицин усугубляют МГ. В группе фторхинолонов сообщается , что ципрофлоксацин , норфлоксацин , офлоксацин и моксифлоксацин усугубляют МГ. [24] А в группе аминогликозидов сообщается, что гентамицин , стрептомицин и неомицин усугубляют МГ. [25] Аминогликозид тобрамицин не усугубляет МГ и может использоваться у пациентов, которым требуется лечение аминогликозидами. [24] Из-за редкости или отсутствия сообщений об обострении МГ следующие антибиотики считаются безопасными для использования у пациентов с МГ: препараты класса цефалоспоринов , сульфаниламидные препараты , препараты группы тетрациклинов , клиндамицин , полимиксин В и нитрофурантоин . [24]

Ингибиторы иммунных контрольных точек : Ингибиторы иммунных контрольных точек стимулируют определенные типы аутоиммунных реакций, блокируя пути контрольных точек, которые подавляют эти реакции. Они используются для лечения рака, который стимулирует свой собственный рост и распространение путем стимуляции путей контрольных точек. Эти ингибиторы контрольных точек включают пембролизумаб , ниволумаб , ипилимумаб , авелумаб , атезолизумаб и дурвалумаб . Из общего числа 5898 пациентов, получавших эти препараты, у 52 развилась новая МГ, а у 11 наблюдалось обострение уже существующей МГ. Симптомы МГ развивались в течение 6 дней - 16 недель (медианное время 4 недели). Симптомы МГ, вызванные лекарствами, часто были тяжелыми, у 29 пациентов развивалась дыхательная недостаточность , которая требовала искусственной вентиляции легких . [26] В других исследованиях сообщалось, что эти ингибиторы контрольных точек вызывают дыхательную недостаточность у 45% и смерть у 25-40% пациентов. [24] [27] Предполагается, что эти лекарства лучше избегать у пациентов с МГ, особенно у пациентов, у которых ранее была опасная для жизни реакция на них. Если эти лекарства необходимо использовать у пациентов с МГ, рекомендуется, чтобы пациенты были предварительно пролечены глюкокортикоидами , плазмаферезом или внутривенным иммуноглобулином , чтобы снизить вероятность развития у них тяжелых симптомов. [24]

Статины : статины — это препараты, снижающие уровень холестерина в крови . В обзоре 169 пациентов, у которых, как сообщалось, развилась МГ или ухудшились симптомы МГ во время приема статинов (например, симвастатина , аторвастатина , розувастатина , правастатина , ловастатина или флувастатина ), у 138 развилась генерализованная МГ, у 13 развилась глазная МГ, а у 18 наблюдалось ухудшение МГ. После прекращения приема статинов и лечения МГ 63 пациента полностью выздоровели, 27 пациентов выздоравливали, 19 пациентов еще не выздоровели, 5 пациентов выздоровели, но имели продолжающиеся симптомы, 1 пациент умер, и не было никаких данных о последующем наблюдении за 54 пациентами. Среди этих случаев 56% считались серьезными. [28] Нестатиновые препараты для снижения уровня холестерина (например, ниацин и препараты -секвестранты желчных кислот холестирамин , колестипол , колесевелам , алирокумаб и эволокумаб ) использовались у пациентов, не вызывая или не ухудшая МГ. Рекомендуется прекратить прием статина и впоследствии избегать всех статинов в редких случаях, когда статин вызывал развитие или ухудшение МГ. [24]

Ia антиаритмические средства : Антиаритмическое средство типа Ia (см. классификацию Vaughan Williams ), то есть прокаинамид , который используется для лечения сердечных аритмий , вызвало дыхательную недостаточность у пациентов с МГ, у которых до лечения им не было респираторных симптомов. Кроме того, этот препарат вызвал симптомы, подобные МГ, у пациентов с почечной недостаточностью, но без МГ. А прокаинамид ухудшил мышечную дисфункцию в крысиной модели человеческой МГ. Эти исследования показывают, что прокаинамида, а также других антиаритмических средств типа Ia следует избегать или использовать с особой осторожностью у пациентов с МГ. [24]

Деполяризующие нейромышечные блокаторы : деполяризующие нейромышечные блокаторы подавляют сигнализацию нейронов в нервно-мышечных соединениях, тем самым снижая сократимость пораженных скелетных мышц. Эти блокаторы используются в качестве миорелаксантов у пациентов, перенесших операцию. [29] Сукцинилхолин является единственным деполяризующим нейромышечным блокатором, доступным на рынке США. [24] Способность сукцинилхолина вызывать или ухудшать МГ неясна. Было высказано предположение, что он вызывает опасные для жизни побочные эффекты, такие как рабдомиолиз , миотония и гиперкалиемия у пациентов с мышечными заболеваниями, хотя роль сукцинилхолина в возникновении этих побочных эффектов также остается неясной. [29] Пока не появятся дополнительные доказательства по этим вопросам и пока не появятся другие нейромышечные блокаторы без этих пагубных побочных эффектов, использование сукцинилхолина при МГ (и других нервно-мышечных расстройствах) следует, вероятно, избегать, где это возможно. [24] [29]

Ингаляционные анестетики : Ингаляционные анестетики — это общие анестетики , которые обычно вводятся путем ингаляции пациентам, перенесшим операцию. У пациентов с МГ, перенесших операцию с ингаляционными анестетиками (например, галотаном , изофлураном , энфлураном и севофлураном ), может развиться нервно-мышечная блокада и повыситься риск развития опасного для жизни миастенического криза, который необходимо лечить с помощью длительной искусственной вентиляции легких. В исследовании 795 пациентов с МГ, перенесших хирургическое удаление тимуса под общим наркозом, сугаммадекс , нейромышечно-блокирующий препарат (т. е. препарат, который отменяет нервно-мышечную блокаду), значительно снизил развитие этого криза. [24] [30] Эти исследования показывают, что ингаляционных анестетиков лучше избегать у пациентов с МГ, но если они используются, необходимо проводить тщательное послеоперационное наблюдение за пациентами с МГ, анестезированными этими препаратами [24], а сугаммадекс следует рассматривать для рутинного использования у пациентов с МГ, анестезированных этими препаратами, которые перенесли тимэктомию [31] или другие виды хирургического вмешательства. [24]

Глюкокортикоиды : глюкокортикоиды являются противовоспалительными средствами, которые в первоначальных исследованиях использовались в высоких дозах и, как было установлено, ухудшали МГ в 25-75% случаев. [32] Однако дальнейшие исследования показали, что глюкокортикоиды действительно оказывают благоприятное воздействие на МГ при длительном приеме. Два глюкокортикоида, пероральный преднизон и преднизолон , в настоящее время являются первой линией иммуносупрессивной терапии для МГ. Чтобы избежать обострения МГ, рекомендуется начинать прием кортикостероидов с низкой дозы и постепенно увеличивать ее до дозы, достигающей максимального ответа. Чтобы добиться более быстрого терапевтического ответа в случаях с тяжелыми симптомами МГ, рекомендуется начинать с высоких доз пероральных или внутривенных глюкокортикоидов после первого лечения пациентов с помощью плазмафереза ​​или внутривенной иммуноглобулиновой терапии, каждый из которых снижает вероятность возникновения тяжелой реакции на кортикостероиды. [24] [33] [34]

Блокаторы кальциевых каналов : Блокаторы кальциевых каналов (например, фелодипин , нифедипин и верапамил ) — это препараты, которые снижают артериальное давление у пациентов с гипертонией . Сообщается, что фелодипин и нифедипин ухудшают МГ, а нифедипин и верапамил вызывают дыхательную недостаточность у пациентов с тяжелой генерализованной МГ. Пациентов с МГ, особенно тех, кто находится в стадии ремиссии или имеет хорошо контролируемое заболевание, обычно можно лечить этими блокаторами, используя их самые низкие эффективные дозы и тщательно следя за ухудшением симптомов МГ. [24]

Пеницилламин : Пеницилламин — это препарат хелатной терапии, используемый для лечения различных заболеваний (например, болезни Вильсона ). Примерно у 1–2 % людей, долгое время лечившихся пеницилламином, развивается МГ и/или развиваются низкие концентрации антител к AChR. [35] Их МГ часто бывает легкой и преимущественно глазной МГ, обычно становится очевидным через 6–7 месяцев (от одного месяца до 8 лет) после начала приема препарата и переходит в полную ремиссию в 70 % случаев в течение 6–10 месяцев после прекращения приема препарата. Рекомендуется прекратить прием пеницилламина и впоследствии избегать его у пациентов, у которых развиваются симптомы МГ при лечении им. [24]

Ботулотоксин А : Ботулотоксин А (продается под торговыми марками Botox, Jeuveau и Xeomin) блокирует передачу в нервно-мышечных соединениях, парализуя мышцы, в которые он вводится. Местные инъекции ботулотоксина А в косметических целях иногда вызывали слабость в отдаленных мышцах, симптомы, напоминающие глазную или генерализованную МГ у людей с субклинической МГ, и обострения ранее контролируемой МГ. Ботулотоксин А также использовался для лечения спастической кривошеи (т. е. непроизвольного поворота шеи), блефароспазма (непроизвольного сокращения век) и других неконтролируемых спазмов лицевых мышц у пациентов с МГ без побочных эффектов или с только кратковременной дисфагией или диплопией . Предполагается, что лечения ботулотоксином типа А лучше избегать у пациентов с МГ, но его можно с осторожностью назначать пациентам с легкой или стабильной МГ, постепенно увеличивая дозировку и тщательно наблюдая за пациентами. [24]

Магний : Магний — это химический элемент , который блокирует сокращение скелетных мышц, подавляя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, а также снижая чувствительность этих мышц к ацетилхолину. [24] Дыхательная недостаточность возникала после системного использования магния (в основном в форме внутривенных инъекций сульфата магния ) при преэклампсии и после замены магния во время госпитализации у пациентов с фоновой МГ. [24] [36] Предполагается, что магний при внутривенном введении или при приеме внутрь в высоких дозах следует использовать с особой осторожностью у пациентов с МГ. [24]

Местные анестетики : Местные анестетики вызывают отсутствие боли и всех других ощущений в определенной части тела без потери сознания. Существует два широких класса этих анестетиков: эфиры (т. е. прокаин , кокаин , тетракаин , бензокаин и хлоропрокаин ) и амиды (т. е. лидокаин , бупивакаин , этидокаин , левобупивакаин , мепивакаин , прилокаин и ропивакаин ). Эфирные местные анестетики метаболизируются псевдохолинэстеразами , что у пациентов с МГ, принимающих антихолинэстеразные препараты, может привести к чрезмерному уровню этих эфирных анестетиков. Амидные местные анестетики не метаболизируются псевдохолинэстеразами. Исходя из этих соображений, амидные местные анестетики являются настоятельно предпочтительными по сравнению с эфирными местными анестетиками у пациентов с МГ. [37] [38]

Другие препараты: Редкие случаи обострений МГ были зарегистрированы у пациентов, получавших лечение: 1) пенициллинами , т. е. ампициллином и амоксициллином ; 2) противораковыми препаратами, т. е. лорлатинибом , нилотинибом , иматинибом (эти три препарата являются ингибиторами тирозинкиназы , которые также могут вызывать МГ), дабрафенибом и траметинибом ; 3) антипсихотическими препаратами, т. е. хлорпромазином , пимозидом , тиоридазином , клозапином , оланзапином , галоперидолом , кветиапином , рисперидоном и оланзапином ; 4) IFN-α (также может вызывать МГ); и 5) химическим элементом литием . Эти препараты можно использовать у пациентов с МГ, поскольку сообщения об их обострении (или индукции) МГ редки. [24]

Патофизиология

МГ — это аутоиммунная синаптопатия . Расстройство возникает, когда иммунная система дает сбой и вырабатывает антитела, которые атакуют ткани организма. Антитела при МГ атакуют нормальный человеческий белок, никотиновый ацетилхолиновый рецептор или родственный белок, называемый MuSK , мышечно-специфическую киназу. [39] [40] Другие, менее частые антитела обнаруживаются против белков LRP4 , агрина и титина . [8] [41]

Гаплотипы человеческих лейкоцитарных антигенов связаны с повышенной восприимчивостью к миастении и другим аутоиммунным расстройствам. У родственников людей с миастенией наблюдается более высокий процент других иммунных расстройств. [42] [43]

Клетки вилочковой железы являются частью иммунной системы организма. У людей с миастенией гравис вилочковая железа большая и ненормальная. Иногда она содержит скопления иммунных клеток, которые указывают на лимфоидную гиперплазию, и вилочковая железа может давать неправильные инструкции иммунным клеткам. [44]

Во время беременности

Известно, что у беременных женщин, уже страдающих МГ, в трети случаев наблюдается обострение симптомов, и в этих случаях это обычно происходит в первом триместре беременности. [45] Признаки и симптомы у беременных матерей, как правило, улучшаются во втором и третьем триместрах . У некоторых матерей может наступить полная ремиссия . [46] Иммуносупрессивную терапию следует проводить на протяжении всей беременности, поскольку это снижает вероятность слабости мышц у новорожденных и контролирует миастению у матери. [47]

Около 10–20% младенцев от матерей, страдающих этим заболеванием, рождаются с транзиторной неонатальной миастенией гравис (TNMG), которая обычно вызывает трудности с кормлением и дыханием , которые развиваются примерно через 12 часов или несколько дней после рождения. [45] [47] Ребенок с TNMG обычно очень хорошо реагирует на ингибиторы ацетилхолинэстеразы, и состояние обычно разрешается в течение трех недель, поскольку антитела уменьшаются, и, как правило, не приводит к каким-либо осложнениям. [45] Однако небольшой процент плодов и новорожденных с TNMG, особенно тех, у кого есть антитела, направленные против фетальной формы AChR (их расстройство является подтипом TNMG, называемым «синдромом инактивации ацетилхолиновых рецепторов»), имеют более тяжелую форму TNMG, которая включает слабость скелетных мышц, регулирующих дыхание, дыхательную недостаточность и различные деформации, такие как врожденный множественный артрогрипоз . В некоторых из этих случаев мать остается бессимптомной . [47] [48]

Диагноз

Диагностика МГ может быть затруднена, поскольку симптомы могут быть едва заметными и их трудно отличить как от нормальных вариантов, так и от других неврологических расстройств. [20]

Можно выделить три типа миастенических симптомов у детей: [49]

  1. Транзиторная неонатальная миастения встречается у 10–15% детей, рожденных от матерей, страдающих этим заболеванием, и исчезает через несколько недель.
  2. Врожденная миастения, самая редкая форма, возникает, когда гены присутствуют от обоих родителей.
  3. Ювенильная миастения чаще всего встречается у женщин.

Врожденные миастении вызывают мышечную слабость и утомляемость, схожие с таковыми при МГ. [50] Признаки врожденной миастении обычно присутствуют в первые годы детства, хотя они могут не быть распознаны до взрослого возраста. [51]

Классификация подгрупп

При диагностике МГ пациенты могут быть разделены на отдельные подгруппы на основе клинических признаков и серологического статуса, например, пораженной группы мышц, возраста начала заболевания, аномалий тимуса и профиля сывороточных аутоантител. [53]

На основе пораженной группы мышц пациенты могут быть подгруппированы на глазную МГ или генерализованную МГ. Глазная МГ характеризуется исключительно глазными симптомами, опущенными веками или двоением в глазах. Генерализованная МГ характеризуется мышечной слабостью с различной комбинацией бульбарных, аксиальных или конечностных и дыхательных мышц. [54]

Пациентов также можно разделить на подгруппы по возрасту начала заболевания: МГ с ювенильным началом (возраст начала ≤ 18 лет), МГ с ранним началом (EOMG; возраст 19–50 лет), МГ с поздним началом (LOMG; возраст начала > 50 лет) и МГ с очень поздним началом (VLOMG; возраст начала ≥ 65 лет). [55]

Подгруппа профиля аутоантител включает серопозитивные AChR, серопозитивные MuSK, серопозитивные LRP4 и серопозитивные agrin. [56]

Физическое обследование

Во время физического осмотра для проверки на МГ врач может попросить человека выполнить повторяющиеся движения. Например, врач может попросить человека смотреть на фиксированную точку в течение 30 секунд и расслабить мышцы лба, поскольку человек с МГ и птозом глаз может непроизвольно использовать мышцы лба, чтобы компенсировать слабость век. [20] Клинический эксперт может также попытаться вызвать у человека «симптом занавески», удерживая один глаз человека открытым, что в случае МГ приведет к закрытию другого глаза. [20]

Анализы крови

При подозрении на диагноз серологическое исследование может быть проведено:

Электродиагностика

КТ грудной клетки, показывающая тимому (красный круг)
Фотография человека с частичным птозом справа (левый снимок), левое веко демонстрирует компенсаторную псевдоретракцию века из-за одинаковой иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко ( закон одинаковой иннервации Геринга ): Правое изображение: после теста с эдрофонием обратите внимание на улучшение птоза.

Мышечные волокна людей с МГ легко утомляются, что может помочь диагностировать тест с повторной стимуляцией нерва . При электромиографии отдельных волокон , которая считается наиболее чувствительным (хотя и не самым специфичным) тестом на МГ, [20] тонкий игольчатый электрод вводится в различные области определенной мышцы для регистрации потенциалов действия из нескольких выборок различных отдельных мышечных волокон. Идентифицируются два мышечных волокна, принадлежащих к одной и той же двигательной единице, и измеряется временная изменчивость их паттернов активации. Частота и доля определенных аномальных паттернов потенциала действия, называемых «джиттером» и «блокировкой», являются диагностическими. Джиттер относится к аномальному изменению временного интервала между потенциалами действия соседних мышечных волокон в одной и той же двигательной единице. Блокировка относится к неспособности нервных импульсов вызывать потенциалы действия в соседних мышечных волокнах одной и той же двигательной единицы. [59]

Испытание на льду

Сообщается, что прикладывание льда на 2–5 минут к мышцам имеет чувствительность и специфичность 76,9% и 98,3% соответственно для идентификации МГ. Считается, что ацетилхолинэстераза ингибируется при более низкой температуре, что является основой для этого диагностического теста. Обычно это делается на веках при наличии птоза и считается положительным, если после удаления льда происходит подъем века на ≥2 мм. [60]

Тест на эдрофониум

Этот тест требует внутривенного введения эдрофония хлорида или неостигмина, препаратов, которые блокируют распад ацетилхолина холинэстеразой (ингибиторы ацетилхолинэстеразы). [61] Этот тест больше не проводится, так как его использование может привести к опасной для жизни брадикардии (замедлению сердечного ритма), которая требует немедленного неотложного внимания. [62] Производство эдрофония было прекращено в 2008 году. [23]

Визуализация

Рентгенография грудной клетки может выявить расширение средостения, указывающее на тимому, но компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными способами выявления тимом и обычно проводятся по этой причине. [63] МРТ черепа и глазниц также может быть выполнена для исключения компрессионных и воспалительных поражений черепных нервов и глазных мышц. [64]

Тест функции легких

Форсированную жизненную емкость легких можно контролировать с интервалами, чтобы обнаружить нарастающую мышечную слабость. В острой форме отрицательная инспираторная сила может использоваться для определения адекватности вентиляции; она выполняется у лиц с МГ. [65] [66]

Дифференциальная диагностика

Мышечная слабость, которая ухудшается при активности (аномальная мышечная усталость ) при миастении гравис [67] , является симптомом, общим для других нервно-мышечных заболеваний. Большинство метаболических миопатий , таких как болезнь Мак-Ардла (GSD-V), имеют аномальную мышечную усталость, а не фиксированную мышечную слабость. [68] [69] Кроме того, как и при миастении гравис, [67] непереносимость физических нагрузок при болезни Мак-Ардла улучшается при регулярной физической активности (выполняемой безопасно с использованием адаптации к активности, такой как обретение второго дыхания , «правило 30 на 80» и «правило шести секунд»). [70] [71] Небольшое меньшинство пациентов с болезнью Мак-Ардла также имеют сопутствующее заболевание птоз (опущение верхнего века). [72] GSD-II с поздним началом ( болезнь Помпе ) и GSD-XV также имеют мышечную слабость или усталость с сопутствующими заболеваниями птозом и офтальмоплегией; как и многие митохондриальные миопатии . [73]

Другие заболевания, которые связаны с аномальной мышечной усталостью (которая может быть описана как мышечная слабость, вызванная физическими упражнениями, обратимая мышечная слабость или мышечная слабость, которая улучшается при отдыхе), включают: эндокринные миопатии (такие как синдром Хоффмана ), тубулярная агрегатная миопатия (ТАМ), ишемия (такая как перемежающаяся хромота , синдром ущемления подколенной артерии и хроническая венозная недостаточность ), а также плохое питание или заболевания мальабсорбции, которые приводят к дефициту витамина D (остеомалическая миопатия). Хотя конечностно-поясные мышечные дистрофии (LGMD) включают фиксированную мышечную слабость, LGMDR8 также включает мышечную усталость; [74] как и некоторые конечностно-поясные мышечные дистрофии-дистрогликанопатии, такие как MDDGC3 (также известные как LGMDR15 и LGMD2O). [73] [75] Миофибриллярная миопатия 10, [76] дефицит диметилглициндегидрогеназы, [77] дефект транспортера лактата эритроцитов, [78] и миопатия с миалгией, повышением уровня сывороточной креатинкиназы с эпизодическим рабдомиолизом (MMCKR) или без него [79] также включают мышечную усталость.

X-сцепленная эпизодическая мышечная слабость (EMWX) включает общую мышечную слабость, птоз и колебания силы. У некоторых людей наблюдалась утомляемость, фенотип имел черты, сопоставимые с врожденными миастеническими синдромами и каналопатиями . [80]

Признаки и симптомы миастении, проявляющиеся с младенчества или детства, могут быть одним из врожденных миастенических синдромов , которые могут наследоваться как аутосомно-доминантным, так и рецессивным способом. В настоящее время существует более двух десятков типов врожденных миастенических синдромов. [81]

Конечностно-поясная миастения — это заболевание, отличное от миастении гравис. Это аутоиммунное заболевание, возникающее у взрослых и поражающее нервно-мышечное соединение. Однако при нем отсутствуют глазные аномалии, и оно связано с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото и тимома. [82]

Миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS) — это аутоиммунное заболевание, которое поражает нервно-мышечное соединение, либо как паранеопластический синдром (обычно у пожилых пациентов), либо как связанное с нераковым первичным аутоиммунным заболеванием (обычно у молодых пациентов). Обычно оно включает слабость нижних конечностей и утомляемость, вызванную физическими упражнениями, хотя верхние конечности и глаза также могут быть затронуты. Признак Ламберта — это необычное улучшение силы захвата, которое следует за сжатием руки с максимальной интенсивностью в течение 2–3 секунд. [83]

Управление

Лечение проводится медикаментозно и/или хирургически. Медикаментозное лечение в основном состоит из ингибиторов ацетилхолинэстеразы для непосредственного улучшения мышечной функции и иммунодепрессантов для снижения аутоиммунного процесса. [5] [84] Тимэктомия — хирургический метод лечения МГ. [85] [86]

Медикамент

Неостигмин, химическая структура
Азатиоприн, химическая структура

Около 10% людей с генерализованной МГ считаются резистентными к лечению . [87] Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) иногда используется при тяжелой, резистентной к лечению МГ. Имеющиеся данные дают предварительные доказательства того, что ТГСК может быть эффективным терапевтическим вариантом в тщательно отобранных случаях. [88]

Эфгартигимод альфа (Вивгарт) был одобрен для медицинского применения в США в декабре 2021 года. [89] [90] [91]

Эфгартигимод альфа/гиалуронидаза (Vyvgart Hytrulo) был одобрен для медицинского применения в США в июне 2023 года. [92] [93]

Розаноликсумаб (Rystiggo) был одобрен для медицинского применения в США в июне 2023 года. [94] [95]

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут обеспечить симптоматическую пользу и не могут полностью устранить слабость человека от МГ. [96] Хотя они могут не полностью устранить все симптомы МГ, они все же могут позволить человеку выполнять обычные повседневные действия. [96] Обычно ингибиторы ацетилхолинэстеразы начинают с низкой дозы и увеличивают ее до достижения желаемого результата. Если принимать их за 30 минут до еды, симптомы будут слабо выражены во время еды, что полезно для тех, у кого из-за болезни возникают трудности с глотанием. Другое лекарство, используемое для МГ, атропин , может уменьшить мускариновые побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы. [97] Пиридостигмин является относительно длительно действующим препаратом (по сравнению с другими холинергическими агонистами) с периодом полувыведения около четырех часов с относительно небольшим количеством побочных эффектов. [98] Как правило, его прекращают принимать тем, кто находится на искусственной вентиляции легких, так как известно, что он увеличивает количество слюнных выделений. [98] Несколько высококачественных исследований напрямую сравнивали ингибиторы холинэстеразы с другими методами лечения (или плацебо); их практическая польза может быть настолько значительной, что проведение исследований, в которых они были бы скрыты от некоторых людей, было бы затруднительно. [84]

Иммунодепрессанты

Стероидный преднизон также может использоваться для достижения лучшего результата, но он может привести к ухудшению симптомов и для достижения максимальной эффективности потребуются недели. [98] Исследования показывают, что до 15% пациентов не реагируют положительно на иммунодепрессанты. [99] [100] [5] Из-за множества симптомов, которые может вызвать стероидная терапия, это не предпочтительный метод лечения. [98] Также могут использоваться другие иммунодепрессанты, включая ритуксимаб [101] или азатиоприн . [1]

Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин

Если миастения серьезная (миастенический криз), плазмаферез может быть использован для удаления предполагаемых антител из кровообращения. Также внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) могут быть использованы для связывания циркулирующих антител. Оба эти метода лечения имеют относительно кратковременные преимущества, обычно измеряемые неделями, и часто связаны с высокими затратами, что делает их непомерными; они, как правило, резервируются для случаев, когда МГ требует госпитализации. [98] [102]

Операция

Поскольку тимомы наблюдаются у 10% всех людей с МГ, им часто назначают рентген грудной клетки и КТ для оценки необходимости хирургического удаления вилочковой железы и любой раковой ткани, которая может присутствовать. [23] [62] Даже если проводится операция по удалению тимомы, она, как правило, не приводит к ремиссии МГ. [98] Хирургическое вмешательство в случае МГ включает удаление вилочковой железы, хотя в 2013 году не было указано никаких явных преимуществ, за исключением случаев наличия тимомы. [103] Однако рандомизированное контролируемое исследование 2016 года обнаружило некоторые преимущества. [104]

Физические меры

Людей с МГ следует информировать о колеблющейся природе их симптомов, включая слабость и усталость, вызванную физическими упражнениями. Участие в физических упражнениях следует поощрять с частым отдыхом. [18] Некоторые данные указывают на то, что у людей с генерализованной МГ частичная домашняя программа, включающая обучение диафрагмальному дыханию , дыханию с поджатыми губами и интервальной мышечной терапии, может улучшить силу дыхательных мышц, подвижность грудной клетки, дыхательный паттерн и респираторную выносливость. [105]

Медицинская визуализация

У людей с миастенией гравис старые формы йодированного контраста, используемые для медицинской визуализации, вызывали повышенный риск обострения заболевания, но современные формы не имеют немедленного повышенного риска. [106]

Прогноз

Прогноз для людей с МГ, как правило, хороший, как и качество жизни, при условии очень хорошего лечения. [107] Наблюдение за человеком с МГ очень важно, так как по крайней мере 20% людей с этим диагнозом испытают миастенический криз в течение двух лет после постановки диагноза, требующий быстрого медицинского вмешательства. [98] Как правило, наиболее инвалидизирующий период МГ может наступить через годы после первоначального диагноза. [96] Для помощи в передвижении могут потребоваться вспомогательные устройства. [1] В начале 1900-х годов 70% выявленных случаев умирали от проблем с легкими; сейчас это число оценивается примерно в 3–5%, улучшение объясняется повышением осведомленности и лекарствами для лечения симптомов. [98]

Эпидемиология

МГ встречается во всех этнических группах и у обоих полов. Чаще всего она поражает женщин до 40 лет и людей от 50 до 70 лет любого пола, но известно, что она встречается в любом возрасте. У молодых людей тимома встречается редко. Распространенность в Соединенных Штатах оценивается в пределах от 0,5 до 20,4 случаев на 100 000, при этом, по оценкам, страдают 60 000 американцев. [23] [108] В Соединенном Королевстве, по оценкам, происходит 15 случаев МГ на 100 000 человек. [62] Уровень смертности от МГ составляет около 5-9%. [109]

История

Первыми, кто написал о МГ, были Томас Уиллис , Сэмюэл Уилкс , Эрб и Голдфлам. [19] Термин «псевдопаралитическая миастения» был предложен в 1895 году немецким врачом Джолли. [19] Мэри Уокер лечила человека с МГ физостигмином в 1934 году . [19] Симпсон и Настак подробно описали аутоиммунную природу этого состояния. [19] В 1973 году Патрик и Линдстром использовали кроликов, чтобы показать, что иммунизация очищенными мышечноподобными ацетилхолиновыми рецепторами вызывает развитие симптомов, подобных МГ. [19]

Исследовать

В настоящее время изучаются иммуномодулирующие вещества, такие как препараты, которые предотвращают модуляцию ацетилхолинового рецептора иммунной системой. [110] Некоторые исследования в последнее время были посвящены ингибиторам анти-c5 для исследования лечения, поскольку они безопасны и используются при лечении других заболеваний. [14] Эфедрин , по-видимому, приносит некоторым людям больше пользы, чем другие лекарства, но по состоянию на 2014 год он не был должным образом изучен. [10] [111] В лаборатории MG в основном изучается на модельных организмах, таких как грызуны. Кроме того, в 2015 году ученые разработали in vitro функциональный, полностью человеческий, анализ нервно-мышечного соединения из человеческих эмбриональных стволовых клеток и соматических мышечных стволовых клеток. После добавления патогенных антител против ацетилхолинового рецептора и активации системы комплемента нейромышечная совместная культура показывает такие симптомы, как более слабые мышечные сокращения. [112] В последние годы ученые работают над поиском надежных биомаркеров для MG, чтобы контролировать развитие заболевания и оценивать его тяжесть.

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz "Информационный бюллетень о миастении". Национальный институт неврологических расстройств и инсульта . Архивировано из оригинала 16 сентября 2021 г. Получено 22 сентября 2021 г.
  2. ^ Кахан С. (2005). На странице: Неврология. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 118. ISBN 978-1-4051-0432-6. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  3. ^ ab Kaminski HJ (2009). Миастения и связанные с ней расстройства (2-е изд.). Springer Science & Business Media. стр. 72. ISBN 978-1-59745-156-7. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  4. ^ ab Adams JG (2012). Emergency Medicine: Clinical Essentials (2-е изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 844. ISBN 978-1-4557-3394-1. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  5. ^ abcd Salari N, Fatahi B, Bartina Y, Kazeminia M, Fatahian R, Mohammadi P и др. (декабрь 2021 г.). «Глобальная распространенность миастении гравис и эффективность обычных препаратов при ее лечении: систематический обзор и метаанализ». Журнал трансляционной медицины . 19 (1): 516. doi : 10.1186/s12967-021-03185-7 . PMC 8686543. PMID  34930325 . 
  6. ^ Young C, McGill SC (апрель 2021 г.). Ритуксимаб для лечения миастении гравис: обновление 2021 г. [Интернет] (отчет). Оттава (Онтарио): Канадское агентство по лекарственным препаратам и технологиям в здравоохранении. PMID  34255447. Архивировано из оригинала 7 июля 2022 г. Получено 27 января 2022 г.
  7. ^ Dabi A, Solieman N, Kurukumbi M, Kalyanam J ( 2012). «Myasthenia Gravis: A Review». Аутоиммунные заболевания . 2012 : 1–10. doi : 10.1155/2012/874680 . PMC 3501798. PMID  23193443. 
  8. ^ ab Phillips WD, Vincent A (1 января 2016 г.). «Патогенез миастении гравис: обновленная информация о типах, моделях и механизмах заболевания». F1000Research . 5 : 1513. doi : 10.12688/f1000research.8206.1 . PMC 4926737. PMID  27408701 . 
  9. ^ Кандель Э., Шварц Дж., Джессел Т., Сигельбаум С., Хадспет А. (2012). Принципы нейронауки (5-е изд.). стр. 318–319.
  10. ^ ab Vrinten C, van der Zwaag AM, Weinreich SS, Scholten RJ, Verschuuren JJ (декабрь 2014 г.). «Эфедрин при миастении гравис, неонатальной миастении и врожденных миастенических синдромах». База данных систематических обзоров Cochrane . 2014 (12): CD010028. doi :10.1002/14651858.CD010028.pub2. PMC 7387729. PMID  25515947 . 
  11. ^ Lindroos JL, Bjørk MH, Gilhus NE (февраль 2024 г.). «Транзиторная неонатальная миастения как распространенное осложнение редкого заболевания: систематический обзор». Журнал клинической медицины . 13 (4): 1136. doi : 10.3390/jcm13041136 . PMC 10889526. PMID  38398450 . 
  12. ^ Godoy DA, Mello LJ, Masotti L, Di Napoli M (сентябрь 2013 г.). «Пациент с миастенией в кризисе: обновление ведения в отделении нейрореанимации». Arquivos de Neuro-Psiquiatria . 71 (9A): 627–39. doi : 10.1590/0004-282X20130108 . PMID  24141444.
  13. ^ ab McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS (2010). «Заболеваемость миастенией гравис: систематический обзор литературы». Neuroepidemiology . 34 (3): 171–183. doi :10.1159/000279334. PMID  20130418. S2CID  34447321.
  14. ^ ab Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ (ноябрь 2006 г.). «Myasthenia gravis: past, present, and future». Журнал клинических исследований . 116 (11): 2843–2854. doi :10.1172/JCI29894. PMC 1626141. PMID  17080188 . 
  15. ^ Эрлих А., Шредер КЛ. (2014). Введение в медицинскую терминологию. Cengage Learning. стр. 87. ISBN 978-1-133-95174-2. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  16. ^ abcdefghij Engel AG (2012). Myasthenia Gravis и миастенические расстройства (2-е изд.). Oxford University Press, США. С. 109–110. ISBN 978-0-19-973867-0. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  17. ^ abcde Scully C (2014). Медицинские проблемы Скалли в стоматологии. Elsevier Health Sciences UK. ISBN 978-0-7020-5963-6. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  18. ^ ab Myasthenia Gravis в eMedicine
  19. ^ abcdefgh Наир А.Г., Патил-Чхаблани П., Венкатрамани Д.В., Ганди Р.А. (октябрь 2014 г.). «Глазная миастения: обзор». Индийский журнал офтальмологии . 62 (10): 985–991. дои : 10.4103/0301-4738.145987 . ПМЦ 4278125 . ПМИД  25449931. 
  20. ^ abcdefg Scherer K, Bedlack RS, Simel DL (апрель 2005 г.). «Есть ли у этого пациента миастения?». JAMA . 293 (15): 1906–1914. doi :10.1001/jama.293.15.1906. PMID  15840866.
  21. ^ ab Rajendran A; Sundaram S (2014). Учебник патологии полости рта Шафера (7-е изд.). Elsevier Health Sciences APAC. стр. 867. ISBN 978-81-312-3800-4. Архивировано из оригинала 2 апреля 2017 года.
  22. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Миастения гравис
  23. ^ abcde Marx JA (2014). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (8-е изд.). Филадельфия: Elsevier/Saunders. С. 1441–1444. ISBN 978-1-4557-0605-1.
  24. ^ abcdefghijklmnopqrst Шейх С., Альви У., Соливен Б., Резания К. (апрель 2021 г.). «Лекарства, вызывающие или вызывающие ухудшение течения миастении: обновление». Журнал клинической медицины . 10 (7): 1537. doi : 10.3390/jcm10071537 . PMC 8038781. PMID  33917535 . 
  25. ^ Холл DR, МакГиббон ​​DH, Эванс CC, Медоуз GA (декабрь 1972 г.). «Гентамицин, тубокурарин, лидокаин и нервно-мышечная блокада. Отчет о случае». British Journal of Anaesthesia . 44 (12): 1329–32. doi :10.1093/bja/44.12.1329. PMID  4568132.
  26. ^ Safa H, Johnson DH, Trinh VA, Rodgers TE, Lin H, Suarez-Almazor ME, Fa'ak F, Saberian C, Yee C, Davies MA, Tummala S, Woodman K, Abdel-Wahab N, Diab A (ноябрь 2019 г.). «Миастения гравис, связанная с ингибитором иммунных контрольных точек: опыт одного центра и систематический обзор литературы». Журнал иммунотерапии рака . 7 (1): 319. doi : 10.1186/s40425-019-0774-y . PMC 6868691. PMID  31753014 . 
  27. ^ Puwanant A, Isfort M, Lacomis D, Živković SA (февраль 2019 г.). «Клинический спектр нервно-мышечных осложнений после ингибирования иммунных контрольных точек». Нейромышечные расстройства . 29 (2): 127–133. doi :10.1016/j.nmd.2018.11.012. PMID  30638612.
  28. ^ Gras-Champel V, Batteux B, Masmoudi K, Liabeuf S (октябрь 2019 г.). «Миастения, вызванная статинами: анализ непропорциональности базы данных фармаконадзора VigiBase ВОЗ». Muscle & Nerve . 60 (4): 382–386. doi :10.1002/mus.26637. PMID  31298743.
  29. ^ abc van den Bersselaar LR, Gubbels M, Riazi S, Heytens L, Jungbluth H, Voermans NC, Snoeck MM (июнь 2022 г.). «Картирование текущих данных об анестезиологическом лечении взрослых пациентов с нервно-мышечными расстройствами — обзорный обзор». Канадский журнал анестезиологии . 69 (6): 756–773. doi :10.1007/s12630-022-02230-3. PMC 9132812. PMID  35322378 . 
  30. ^ Mouri H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H (февраль 2020 г.). «Влияние сугаммадекса на послеоперационный миастенический криз у пациентов с миастенией гравис: анализ показателей склонности японской общенациональной базы данных». Анестезия и анальгезия . 130 (2): 367–373. doi :10.1213/ANE.00000000000004239. PMID  31124838.
  31. ^ Cata JP, Lasala JD, Williams W, Mena GE (сентябрь 2019 г.). «Миастения Гравис и хирургия тимомы: клиническое обновление для кардиоторакальных анестезиологов». Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии . 33 (9): 2537–2545. doi :10.1053/j.jvca.2018.07.036. PMID  30219643.
  32. ^ Хоффманн С., Колер С., Циглер А., Мейсел А. (октябрь 2014 г.). «Глюкокортикоиды при миастении — если, когда, как и сколько?». Acta Neurologica Scandinavica . 130 (4): 211–21. doi : 10.1111/ane.12261 . PMID  25069701.
  33. ^ Dalakas MC, Meisel A (апрель 2022 г.). «Иммуномодулирующие эффекты и клинические преимущества внутривенного иммуноглобулина при миастении». Expert Review of Neurotherapeutics . 22 (4): 313–318. doi : 10.1080/14737175.2022.2057223 . PMID  35350948.
  34. ^ Ghimire A, Kunwar B, Aryal B, Gaire A, Bist A, Shah B, Mainali A, Ghimire B, Gajurel BP (март 2024 г.). «Оценка сравнительной эффективности плазмафереза ​​и внутривенного иммуноглобулина при лечении миастении гравис: систематический обзор и метаанализ». Журнал клинической нейронауки . 121 : 1–10. doi :10.1016/j.jocn.2024.01.025. PMID  38306763.
  35. ^ Винсент А., Палас Дж., Хилтон-Джонс Д. (июнь 2001 г.). «Миастения гравис». Lancet . 357 (9274): 2122–8. doi :10.1016/S0140-6736(00)05186-2. PMID  11445126.
  36. ^ Petrucelli N, Barra ME, Koehl JL (январь 2024 г.). «Оценка воздействия лекарств на обострение заболевания у пациентов с миастенией». The Neurohospitalist . 14 (1): 52–57. doi :10.1177/19418744231206256. PMC  10790617. PMID  38235027.
  37. ^ Muckler VC, O'Brien JM, Matson SE, Rice AN (февраль 2019 г.). «Перианестетические последствия и соображения при миастении гравис». Журнал перианестезиологического сестринского ухода . 34 (1): 4–15. doi :10.1016/j.jopan.2018.03.009. PMID  29980408.
  38. ^ Prabhu SS, Khan SA, Doudnikoff AL, Reebye UN (февраль 2019 г.). «Анестезиологические соображения для пациента с миастенией гравис, подвергающегося глубокой седации в амбулаторных условиях хирургического вмешательства на полости рта». Журнал стоматологической анестезии и медицины боли . 19 (1): 67–72. doi :10.17245/jdapm.2019.19.1.67. PMC 6405345. PMID 30859135  . 
  39. ^ Valenzuela DM, Stitt TN, DiStefano PS, Rojas E, Mattsson K, Compton DL, Nunez L, Park JS, Stark JL, Gies DR, Thomas S, LeBeau MM, Fernald AA, Copeland NG, Jenkins NA, Burden SJ, Glass DJ, Yancopoulos GD (сентябрь 1995 г.). «Рецепторная тирозинкиназа, специфичная для линии скелетных мышц: экспрессия в эмбриональных мышцах, в нервно-мышечном соединении и после травмы». Neuron . 15 (3): 573–584. doi : 10.1016/0896-6273(95)90146-9 . PMID  7546737. S2CID  17575761.
  40. ^ "Myasthenia gravis". Genetics Home Reference . Архивировано из оригинала 11 июля 2015 г. Получено 10 июля 2015 г.
  41. ^ Sinmaz N, Nguyen T, Tea F, Dale RC, Brilot F (август 2016 г.). «Картирование эпитопов аутоантигенов: молекулярные исследования расстройств нервной системы, связанных с аутоантителами». Журнал нейровоспаления . 13 (1): 219. doi : 10.1186/s12974-016-0678-4 . PMC 5006540. PMID  27577085 . 
  42. ^ Sathasivam S (январь 2014). «Диагностика и лечение миастении гравис». Progress in Neurology and Psychiatry . 18 (1): 6–14. doi : 10.1002/pnp.315 . S2CID  115659064.
  43. ^ "Myasthenia Gravis". PubMed Health . Бетесда, Мэриленд: Национальная медицинская библиотека США. Архивировано из оригинала 18 октября 2016 года . Получено 9 июля 2015 года .
  44. ^ "Myasthenia Gravis Fact Sheet". www.ninds.nih.gov . Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS). Архивировано из оригинала 11 июля 2015 г. . Получено 10 июля 2015 г. .
  45. ^ abc Varner M (июнь 2013 г.). «Миастения гравис и беременность». Клиническое акушерство и гинекология . 56 (2): 372–81. doi :10.1097/GRF.0b013e31828e92c0. PMID  23563874.
  46. ^ Тельес-Зентено Х.Ф., Эрнандес-Ронкильо Л., Салинас В., Эстанол Б., да Силва О (ноябрь 2004 г.). «Миастения и беременность: клинические последствия и исходы для новорожденных». BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата . 5 (1): 42. дои : 10.1186/1471-2474-5-42 . ПМК 534111 . ПМИД  15546494. 
  47. ^ abc Warrell DA, Cox TM, et al. (2003). Oxford Textbook of Medicine . Vol. 3 (Fourth ed.). Oxford. p. 1170. ISBN 978-0-19-852787-9.
  48. ^ Аллен Н.М., О'Рахелли М., Эймард Б., Шушан М., Хан А., Кирнс Г., Ким Д.С., Бюн С.Ю., Нгуен CE, Шара-Шмидт У., Кёльбель Х., Марина А.Д., Шнайдер-Голд С., Рофке К., Тиме А, Ван ден Берг П., Авалос Дж., Альварес-Веласко Р., Натера-де Бенито Д, Ченг М.Х., Чан В.К., Ван Х.С., Томас М.А., Борх Л., Лаузон Дж., Корнблюм С., Рейман Дж., Мюллер А., Кунцер Т., Норвуд Ф., Рамдас С., Джейкобсон Л.В., Цзе Икс, Фернандес-Гарсия М.А., Рэйдж Э, Лим М, Лин Дж.П., Клейс К.Г., Актас С., Оскуи М., Хакоэн Ю., Масуд А., Лейте Мичиган, Палас Дж, Де Vivo D, Vincent A, Jungbluth H (октябрь 2023 г.). «Появляющийся спектр нарушений, связанных с антителами к рецепторам ацетилхолина плода (FARAD)». Мозг: Журнал неврологии . 146 (10): 4233–4246. doi :10.1093/ brain/awad153. PMC 10545502. PMID  37186601 . 
  49. ^ Радд К, Кочиско Д (2013). Детская медсестра: критические компоненты сестринского ухода. FA Davis. ISBN 978-0-8036-4053-5. Архивировано из оригинала 3 июня 2016 года.
  50. ^ Engel AG, Shen XM, Selcen D, Sine SM (апрель 2015 г.). «Врожденные миастенические синдромы: патогенез, диагностика и лечение». The Lancet. Neurology . 14 (4): 420–434. doi :10.1016/S1474-4422(14)70201-7. PMC 4520251. PMID  25792100 . 
  51. ^ "Страница информации о врожденной миастении: Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS)". www.ninds.nih.gov . Архивировано из оригинала 12 июля 2015 г. . Получено 11 июля 2015 г. .
  52. ^ Wolfe GI, Barohn RJ (2009). "Myasthenia Gravis: Classification and Outcome Measurements". Myasthenia Gravis and Related Disorders . pp. 293–302. doi :10.1007/978-1-59745-156-7_18. ISBN 978-1-58829-852-2.
  53. ^ Meriggioli, Matthew N; Sanders, Donald B (май 2009). «Аутоиммунная миастения гравис: возникающая клиническая и биологическая гетерогенность». The Lancet Neurology . 8 (5): 475–490. doi :10.1016/S1474-4422(09)70063-8. PMC 2730933. PMID  19375665 . 
  54. ^ Гилхус, Нильс Эрик; Вершуурен, Ян Дж (октябрь 2015 г.). «Миастения гравис: классификация подгрупп и терапевтические стратегии». Ланцет Неврология . 14 (10): 1023–1036. дои : 10.1016/s1474-4422(15)00145-3. ISSN  1474-4422. ПМИД  26376969.
  55. ^ Punga, Anna Rostedt; Maddison, Paul; Heckmann, Jeannine M; Guptill, Jeffrey T; Evoli, Amelia (февраль 2022 г.). «Эпидемиология, диагностика и биомаркеры аутоиммунных расстройств нервно-мышечного соединения». The Lancet Neurology . 21 (2): 176–188. doi :10.1016/S1474-4422(21)00297-0. PMID  35065040.
  56. ^ Конечны, Инга; Хербст, Рут (2 июля 2019 г.). «Миастения Гравис: патогенные эффекты аутоантител на нейромышечную архитектуру». Клетки . 8 (7): 671. doi : 10.3390/cells8070671 . ISSN  2073-4409. PMC 6678492 . PMID  31269763. 
  57. ^ Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover L, Morgan BP и др. (июль 2008 г.). «Антитела IgG1 к ацетилхолиновым рецепторам при «серонегативной» миастении гравис». Мозг . 131 (Pt 7): 1940–52. doi :10.1093/brain/awn092. PMC 2442426 . PMID  18515870. 
  58. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Синдром Ламберта-Итона
  59. ^ Selvan VA (январь 2011 г.). «Одноволоконная ЭМГ: обзор». Annals of Indian Academy of Neurology . 14 (1): 64–67. doi : 10.4103/0972-2327.78058 . PMC 3108086. PMID  21654930 . 
  60. ^ Кирси С, Фернандо П, Д'Коста Д, Фердинанд П (июнь 2010 г.). «Использование теста со льдом при миастении». JRSM Short Reports . 1 (1): 14. doi :10.1258/shorts.2009.090037. PMC 2984327. PMID  21103106 . 
  61. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Тест на растяжение
  62. ^ abc Спиллейн Дж., Хайэм Э., Куллманн Д.М. (декабрь 2012 г.). «Миастения гравис». БМЖ . 345 (21 декабря 3): e8497. дои : 10.1136/bmj.e8497. PMID  23261848. S2CID  13911967.
  63. ^ de Kraker M, Kluin J, Renken N, Maat AP, Bogers AJ (июнь 2005 г.). «КТ и миастения гравис: корреляция между визуализацией средостения и гистопатологическими данными». Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия . 4 (3): 267–271. doi : 10.1510/icvts.2004.097246 . PMID  17670406.
  64. ^ Аллан Х. Роппер, Роберт Х. Браун Адамс и Виктор Принципы неврологии McGraw-Hill Professional; 8-е издание (2005)
  65. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Тесты функции легких
  66. ^ Экстренное лечение миастении гравис в eMedicine
  67. ^ ab Gilhus, Nils Erik (1 марта 2021 г.). «Физическая подготовка и упражнения при миастении». Нейромышечные расстройства . 31 (3): 169–173. doi : 10.1016/j.nmd.2020.12.004. hdl : 11250/2767222 . ISSN  0960-8966. PMID  33461846. S2CID  229372884.
  68. ^ Darras, BT; Friedman, NR (февраль 2000 г.). «Метаболические миопатии: клинический подход; часть I». Pediatric Neurology . 22 (2): 87–97. doi :10.1016/s0887-8994(99)00133-2. ISSN  0887-8994. PMID  10738913. Архивировано из оригинала 24 мая 2023 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  69. ^ Тобон, Алехандро (декабрь 2013 г.). «Метаболические миопатии». Континуум (Миннеаполис, Миннесота) . 19 (6 мышечных заболеваний): 1571–1597. дои : 10.1212/01.CON.0000440660.41675.06. ISSN  1538-6899. ПМЦ 10563931 . ПМИД  24305448. 
  70. ^ Wakelin, A. (2017). Жизнь с болезнью Мак-Ардла (PDF) . IamGSD. Архивировано (PDF) из оригинала 5 марта 2023 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  71. ^ Reason, SL; Voermans, N.; Lucia, A.; Vissing, J.; Quinlivan, R.; Bhai, S.; Wakelin, A. (июль 2023 г.). «Развитие непрерывности лечения болезни Мак-Ардла: практический инструмент для врачей и пациентов». Нейромышечные расстройства . 33 (7): 575–579. doi : 10.1016/j.nmd.2023.05.006 . ISSN  1873-2364. PMID  37354872. S2CID  259141690.
  72. ^ Скалько, Рената С.; Люсия, Алехандро; Санталла, Альфредо; Мартинуцци, Андреа; Вавла, Маринела; Рени, Джанлуиджи; Тоскано, Антонио; Мусумечи, Олимпия; Верманс, Никол К.; Кувенберг, Карлин В.; Лафоре, Паскаль; Сан-Миллан, Беатрис; Вьейтез, Ирен; Сицилиано, Габриэле; Кюнле, Энрико (24 ноября 2020 г.). «Данные Европейского регистра пациентов с болезнью МакАрдла и другими мышечными гликогенозами (EUROMAC)». Сиротский журнал редких заболеваний . 15 (1): 330. doi : 10.1186/s13023-020-01562-x . ISSN  1750-1172. PMC 7687836. PMID  33234167 . 
  73. ^ аб Уртисбереа, Джон Андони; Севера, Джанмарко; Малфатти, Эдоардо (май 2023 г.). «Метаболические миопатии в эпоху секвенирования следующего поколения». Гены . 14 (5): 954. doi : 10.3390/genes14050954 . ISSN  2073-4425. ПМЦ 10217901 . ПМИД  37239314. 
  74. ^ "MUSCULAR DISTROPHY, LIMB-GIRDLE, AUTOSOMAL RECESSIVE 8; LGMDR8". www.omim.org . Архивировано из оригинала 31 мая 2024 года . Получено 24 ноября 2023 года .
  75. ^ "МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ-ДИСТРОГЛИКАНОПАТИЯ (ПОЯС КОНЕЧНОСТЕЙ), ТИП C, 3; MDDGC3". www.omim.org . Архивировано из оригинала 9 июня 2023 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  76. ^ "MYOFIBRILLAR MYOPATHY 10; MFM10". www.omim.org . Архивировано из оригинала 21 апреля 2024 г. Получено 24 ноября 2023 г.
  77. ^ "ДЕФИЦИТ ДИМЕТИЛГЛИЦИНДЕГИДРОГЕНАЗЫ; DMGDHD". www.omim.org . Архивировано из оригинала 14 октября 2022 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  78. ^ "ДЕФЕКТ ПЕРЕНОСЧИКА ЛАКТАТНОЙ ГИПЕРТОНОСНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ". www.omim.org . Архивировано из оригинала 13 мая 2024 . Получено 24 ноября 2023 .
  79. ^ "МИОПАТИЯ С МИАЛГИЕЙ, ПОВЫШЕННОЙ СЫВОРОТОЧНОЙ КРЕАТИНКИНАЗОЙ И С ЭПИЗОДИЧЕСКИМ РАБДОМИОЛИЗОМ ИЛИ БЕЗ НЕГО; MMCKR". www.omim.org . Архивировано из оригинала 3 июня 2024 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  80. ^ "ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ, Х-СВЯЗАННАЯ; EMWX". www.omim.org . Архивировано из оригинала 3 июля 2024 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  81. ^ "Phenotypic Series - PS601462, PS610542 - Congenital myasthenic syndromes - OMIM". www.omim.org . Архивировано из оригинала 3 июля 2024 г. . Получено 24 ноября 2023 г. .
  82. ^ "159400 - МИАСТЕНИЯ, ПОЯСНО-КОНЕЧНОСТНАЯ, АУТОИММУННАЯ - OMIM". www.omim.org . Архивировано из оригинала 2 июня 2023 г. . Получено 29 февраля 2024 г. .
  83. ^ Паскуцци, Роберт М.; Бодкин, Синтия Л. (2022). «Миастения Гравис и миастенический синдром Ламберта-Итона: новые разработки в диагностике и лечении». Нейропсихиатрические заболевания и лечение . 18 : 3001–3022. doi : 10.2147/NDT.S296714 . ISSN  1176-6328. PMC 9792103. PMID 36578903  . 
  84. ^ ab Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T (октябрь 2014 г.). "Лечение миастении гравис ингибитором ацетилхолинэстеразы". База данных систематических обзоров Cochrane . 2014 (10): CD006986. doi :10.1002/14651858.CD006986.pub3. PMC 7390275. PMID  25310725 . 
  85. ^ Gronseth GS, Barohn RJ (июль 2000 г.). «Параметр практики: тимэктомия при аутоиммунной миастении гравис (обзор на основе фактических данных): отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии». Неврология . 55 (1): 7–15. doi : 10.1212/wnl.55.1.7 . PMID  10891896.
  86. ^ Gu J, Qiao Y, Huang R, Cong S (октябрь 2024 г.). «Эффективность и безопасность иммунодепрессантов и моноклональных антител у взрослых с миастенией гравис: систематический обзор и сетевой метаанализ». J Transl Med . 22 (1): 955. doi : 10.1186/s12967-024-05751-1 . PMC 11492773. PMID  39434135 . 
  87. ^ Suh J, Goldstein JM, Nowak RJ (июнь 2013 г.). «Клинические характеристики пациентов с рефрактерной миастенией гравис». Йельский журнал биологии и медицины . 86 (2): 255–60. PMC 3670444. PMID  23766745 . 
  88. ^ Burman J, Tolf A, Hägglund H, Askmark H (февраль 2018 г.). «Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при неврологических заболеваниях». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 89 (2): 147–155. doi :10.1136/jnnp-2017-316271. PMC 5800332. PMID  28866625 . 
  89. ^ Общественное достояние В этой статье используется текст из этого источника, который находится в общественном достоянии : «FDA одобряет новое лечение миастении гравис». Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) (пресс-релиз). 17 декабря 2021 г. Архивировано из оригинала 20 декабря 2021 г. Получено 21 декабря 2021 г.
  90. ^ "Argenx объявляет об одобрении Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) препарата Вивгарт (эфгартигимод альфа-fcab) при генерализованной миастении гравис". Argenx (пресс-релиз). 17 декабря 2021 г. Архивировано из оригинала 20 декабря 2021 г. Получено 21 декабря 2021 г.
  91. ^ "argenx объявляет об одобрении Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) препарата Вивгарт (эфгартигимод альфа-fcab) при генерализованной миастении гравис" (пресс-релиз). Argenx. 17 декабря 2021 г. Архивировано из оригинала 19 декабря 2021 г. Получено 21 декабря 2021 г. – через Business Wire.
  92. ^ "Halozyme объявляет, что argenx получил одобрение FDA на Vyvgart Hytrulo с Enhanze для подкожного введения при генерализованной миастении" (пресс-релиз). Halozyme Therapeutics. 20 июня 2023 г. Архивировано из оригинала 24 июня 2023 г. Получено 24 июня 2023 г. – через PR Newswire.
  93. ^ "Argenx объявляет об одобрении Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США инъекции Vyvgart Hytrulo (efgartigimod alfa и hyaluronidase-qvfc) для подкожного применения при генерализованной миастении гравис". Argenx (пресс-релиз). 20 июня 2023 г. Архивировано из оригинала 24 июня 2023 г. Получено 24 июня 2023 г.
  94. ^ "Novel Drug Approvals for 2023". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) . 28 июня 2023 г. Архивировано из оригинала 21 января 2023 г. Получено 28 июня 2023 г.
  95. ^ "UCB объявляет об одобрении FDA США препарата Rystiggo (rozanolixizumab-noli) для лечения взрослых с генерализованной миастенией гравис" (пресс-релиз). UCB. 27 июня 2023 г. Архивировано из оригинала 28 июня 2023 г. Получено 28 июня 2023 г. – через PR Newswire.
  96. ^ abc Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T (октябрь 2014 г.). "Лечение миастении гравис ингибитором ацетилхолинэстеразы". База данных систематических обзоров Cochrane . 2014 (10): CD006986. doi :10.1002/14651858.CD006986.pub3. PMC 7390275. PMID  25310725 . 
  97. ^ "Атропин – Лекарства и препараты для лечения миастении гравис". NHS Choices. 2014. Архивировано из оригинала 12 июля 2015 г. Получено 11 июля 2015 г.
  98. ^ abcdefgh Kumar V, Kaminski HJ (февраль 2011 г.). «Лечение миастении гравис». Current Neurology and Neuroscience Reports . 11 (1): 89–96. doi :10.1007/s11910-010-0151-1. PMID  20927659. S2CID  41052495.
  99. ^ Drachman DB, Adams RN, Hu R, Jones RJ, Brodsky RA (1 июня 2008 г.). «Перезагрузка иммунной системы с помощью высокодозного циклофосфамида для лечения рефрактерной миастении». Annals of the New York Academy of Sciences . 1132 (1): 305–314. Bibcode : 2008NYASA1132..305D. doi : 10.1196/annals.1405.033. PMC 3390145. PMID  18567882 . 
  100. ^ Suh J, Goldstein JM, Nowak RJ (июнь 2013 г.). «Клинические характеристики пациентов с рефрактерной миастенией гравис». Йельский журнал биологии и медицины . 86 (2): 255–260. PMC 3670444. PMID  23766745 . 
  101. ^ Tandan R, Hehir MK, Waheed W, Howard DB (август 2017 г.). «Лечение миастении гравис ритуксимабом: систематический обзор». Muscle & Nerve . 56 (2): 185–196. doi :10.1002/mus.25597. PMID  28164324. S2CID  19504332.
  102. ^ Juel VC (март 2004 г.). «Миастения гравис: лечение миастенического криза и периоперационный уход». Семинары по неврологии . 24 (1): 75–81. doi :10.1055/s-2004-829595. PMID  15229794. S2CID  260320936.
  103. ^ Cea G, Benatar M, Verdugo RJ, Salinas RA (октябрь 2013 г.). «Тимэктомия при нетимоматозной миастении». База данных систематических обзоров Cochrane (10): CD008111. doi :10.1002/14651858.CD008111.pub2. PMID  24122674.
  104. ^ Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A и др. (август 2016 г.). «Рандомизированное исследование тимэктомии при миастении». The New England Journal of Medicine . 375 (6): 511–522. doi :10.1056/NEJMoa1602489. hdl :2318/1601939. PMC 5189669. PMID  27509100 . (Исправление:  doi : 10.1056/NEJMx170003, PMID  28471717, отклонение ожидается)
  105. ^ Cup EH, Питерс А.Дж., Тен Брук-Пастур Дж.М., Муннеке М., ван Энгелен Б.Г., Хендрикс Х.Т., ван дер Вилт Г.Дж., Остендорп Р.А. (ноябрь 2007 г.). «ЛФК и другие виды физиотерапии больных нервно-мышечными заболеваниями: систематический обзор». Архив физической медицины и реабилитации . 88 (11): 1452–1464. дои : 10.1016/j.apmr.2007.07.024. ПМИД  17964887.
  106. ^ Mehrizi M, Pascuzzi RM (сентябрь 2014 г.). «Осложнения рентгеноконтрастного воздействия у пациентов с миастенией». Muscle & Nerve . 50 (3): 443–4. doi :10.1002/mus.24254. PMID  24677227. S2CID  206295540.
  107. ^ Sieb JP (март 2014 г.). «Myasthenia gravis: обновление для клиницистов». Клиническая и экспериментальная иммунология . 175 (3): 408–418. doi :10.1111/cei.12217. PMC 3927901. PMID  24117026 . 
  108. ^ Cea G, Benatar M, Verdugo RJ, Salinas RA (октябрь 2013 г.). «Тимэктомия при нетимоматозной миастении». База данных систематических обзоров Cochrane (10): CD008111. doi :10.1002/14651858.CD008111.pub2. PMID  24122674.
  109. ^ Дрессер, Лора; Влодарски, Ричард; Резания, Курош; Соливен, Бетти (21 мая 2021 г.). «Миастения Гравис: эпидемиология, патофизиология и клинические проявления». Журнал клинической медицины . 10 (11): 2235. doi : 10.3390/jcm10112235 . ISSN  2077-0383. PMC 8196750. PMID 34064035  . 
  110. ^ Лосен М., Мартинес-Мартинес П., Фернамбук М., Шуурман Дж., Паррен П.В., Де Баетс М.Х. (2008). «Лечение миастении путем предотвращения модуляции рецепторов ацетилхолина». Анналы Нью-Йоркской академии наук . 1132 (1): 174–179. Бибкод : 2008NYASA1132..174L. дои : 10.1196/анналы.1405.034. PMID  18567867. S2CID  3206109.
  111. ^ Vrinten C, van der Zwaag AM, Weinreich SS, Scholten RJ, Verschuuren JJ (декабрь 2014 г.). «Эфедрин при миастении гравис, неонатальной миастении и врожденных миастенических синдромах». База данных систематических обзоров Cochrane . 2014 (12): CD010028. doi :10.1002/14651858.CD010028.pub2. PMC 7387729. PMID  25515947. 
  112. ^ Steinbeck JA, Jaiswal MK, Calder EL, Kishinevsky S, Weishaupt A, Toyka KV, Goldstein PA, Studer L (январь 2016 г.). «Функциональная связность под оптогенетическим контролем позволяет моделировать нервно-мышечные заболевания человека». Cell Stem Cell . 18 (1): 134–143. doi :10.1016/j.stem.2015.10.002. PMC 4707991 . PMID  26549107. 

Дальнейшее чтение