Декомпрессионная болезнь ( ДКБ ; также называемая болезнью дайверов , кессонами , аэробуллёзом и кессонной болезнью ) — это медицинское состояние, вызванное выделением растворённых газов из раствора в виде пузырьков внутри тканей организма во время декомпрессии . ДКБ чаще всего возникает во время или вскоре после декомпрессионного всплытия при подводном плавании , но может также быть результатом других причин разгерметизации, таких как выход из кессона , декомпрессия от насыщения , полёт в негерметичном самолёте на большой высоте и внекорабельная деятельность с космического корабля . ДКБ и артериальная газовая эмболия вместе называются декомпрессионной болезнью .
Поскольку пузырьки могут образовываться в любой части тела или перемещаться в нее, ДКБ может вызывать множество симптомов, а ее последствия могут варьироваться от боли в суставах и сыпи до паралича и смерти. ДКБ часто приводит к тому, что пузырьки воздуха оседают в крупных суставах, таких как колени или локти, заставляя людей сгибаться от мучительной боли, отсюда и ее общее название — сгибы. Индивидуальная восприимчивость может меняться изо дня в день, и разные люди в одних и тех же условиях могут быть затронуты по-разному или вообще не затронуты. Классификация типов ДКБ в соответствии с симптомами развивалась с момента ее первоначального описания в 19 веке. Тяжесть симптомов варьируется от едва заметных до быстро смертельных.
Декомпрессионная болезнь может возникнуть после воздействия повышенного давления при дыхании газом с метаболически инертным компонентом, затем слишком быстрой декомпрессии, которая не позволяет безвредно удалить его через дыхание, или декомпрессии путем подъема из состояния насыщения инертными компонентами дыхательного газа, или комбинацией этих путей. Теоретический риск декомпрессии контролируется тканевым отсеком с самой высокой концентрацией инертного газа, который для декомпрессии из состояния насыщения является самой медленной тканью для дегазации.
Риск ДКБ можно контролировать с помощью надлежащих процедур декомпрессии , и заражение этим состоянием стало редкостью. Его потенциальная серьезность побудила множество исследований по его предотвращению, и дайверы почти повсеместно используют графики декомпрессии или подводные компьютеры, чтобы ограничить свое воздействие и контролировать скорость всплытия. Если подозревается ДКБ, ее лечат гипербарической оксигенотерапией в рекомпрессионной камере . Если камера недоступна в разумные сроки, рекомпрессия в воде может быть показана для узкого диапазона проявлений, если на месте есть достаточно квалифицированный персонал и соответствующее оборудование. Диагноз подтверждается положительным ответом на лечение. Раннее лечение приводит к значительно более высоким шансам на успешное выздоровление. [1] [2]
Декомпрессионная болезнь, вызванная декомпрессией от насыщения, может возникнуть при декомпрессии или подъемах вверх от насыщения погружения, подъема на большие высоты и внекорабельной деятельности в космосе. Лечение - рекомпрессия и кислородная терапия.
DCS классифицируется по симптомам. Самые ранние описания DCS использовали термины: «сгибание» для боли в суставах или скелете; «удушье» для проблем с дыханием; и «шатание» для неврологических проблем. [3] В 1960 году Голдинг и др. ввели более простую классификацию, используя термин «Тип I («простой»)» для симптомов, затрагивающих только кожу , опорно-двигательный аппарат или лимфатическую систему , и «Тип II («серьезный»)» для симптомов, затрагивающих другие органы (например, центральную нервную систему ). [3] DCS типа II считается более серьезным и обычно имеет худшие результаты. [4] Эта система, с небольшими изменениями, может использоваться и сегодня. [5] После изменений в методах лечения эта классификация теперь гораздо менее полезна для диагностики, [6] поскольку неврологические симптомы могут развиваться после первоначального проявления, а DCS типа I и типа II имеют одинаковое первоначальное лечение. [7]
Термин «дизбаризм» охватывает декомпрессионную болезнь, артериальную газовую эмболию и баротравму , тогда как декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию обычно классифицируют вместе как декомпрессионную болезнь, когда точный диагноз поставить невозможно. [8] ДКБ и артериальная газовая эмболия лечатся очень похоже, поскольку обе они являются результатом наличия пузырьков газа в организме. [7] ВМС США назначают одинаковое лечение для ДКБ II типа и артериальной газовой эмболии. [9] Спектры их симптомов также пересекаются, хотя симптомы артериальной газовой эмболии, как правило, более серьезны, поскольку они часто возникают из-за инфаркта (блокады кровоснабжения и отмирания тканей).
Хотя пузырьки могут образовываться в любой части тела, ДКБ чаще всего наблюдается в плечах, локтях, коленях и лодыжках. Боль в суставах («сгибы») составляет около 60–70 % всех случаев ДКБ на высоте, причем плечо является наиболее распространенным местом для высотных и прыжковых погружений, а колени и тазобедренные суставы — для работы с насыщением и сжатым воздухом. [10] Неврологические симптомы присутствуют в 10–15 % случаев ДКБ, причем наиболее распространенными симптомами являются головная боль и нарушения зрения. Кожные проявления присутствуют примерно в 10–15 % случаев. Легочная ДКБ («удушье») очень редко встречается у водолазов и гораздо реже наблюдается у летчиков с момента введения протоколов предварительного дыхания кислородом. [11] В таблице ниже показаны симптомы для различных типов ДКБ. [12]
Относительная частота различных симптомов ДКБ, наблюдаемых ВМС США, следующая: [14]
Хотя начало ДКБ может произойти быстро после погружения, в более чем половине случаев симптомы не начинают проявляться по крайней мере в течение часа. В крайних случаях симптомы могут проявиться до завершения погружения. ВМС США и Technical Diving International , ведущая организация по обучению технических дайверов, опубликовали таблицу, в которой документируется время до появления первых симптомов. Таблица не различает типы ДКБ или типы симптомов. [15] [16]
ДКБ вызывается снижением давления окружающей среды , что приводит к образованию пузырьков инертных газов в тканях организма. Это может произойти при выходе из среды с высоким давлением, подъеме с глубины или подъеме на высоту. Тесно связанное состояние образования пузырьков в тканях организма из-за изобарической контрдиффузии может происходить без изменения давления.
ДКБ наиболее известна как расстройство дайвинга , которое поражает дайверов, дышавших газом, который находится под более высоким давлением, чем поверхностное давление, из-за давления окружающей воды. Риск ДКБ увеличивается при погружении в течение длительного времени или на большую глубину, без постепенного подъема и выполнения декомпрессионных остановок, необходимых для медленного снижения избыточного давления инертных газов, растворенных в организме. Конкретные факторы риска не совсем понятны, и некоторые дайверы могут быть более восприимчивы, чем другие, в идентичных условиях. [17] [18] ДКБ была подтверждена в редких случаях у дайверов , задерживающих дыхание , которые совершили последовательность многих глубоких погружений с короткими интервалами на поверхности, и может быть причиной заболевания, называемого таравана туземцами островов Южной части Тихого океана, которые на протяжении столетий ныряли, задерживая дыхание, за едой и жемчугом . [19]
Риск развития ДКБ у дайвера определяется двумя основными факторами:
Даже если изменение давления не вызывает немедленных симптомов, быстрое изменение давления может вызвать постоянное повреждение костей , называемое дисбарическим остеонекрозом (ДОН). ДОН может развиться в результате однократного воздействия быстрой декомпрессии. [21]
Когда рабочие покидают герметичный кессон или шахту , в которой создано давление для предотвращения попадания воды, они испытывают значительное снижение давления окружающей среды . [17] [22] Аналогичное снижение давления происходит, когда астронавты покидают космический корабль для выхода в открытый космос или осуществления внекорабельной деятельности , когда давление в их скафандре ниже, чем давление в корабле. [17] [23] [24] [25]
Первоначальное название DCS было «кессонной болезнью». Этот термин был введен в 19 веке, когда кессоны под давлением использовались для предотвращения затопления водой крупных инженерных котлованов ниже уровня грунтовых вод , таких как опоры мостов и туннели. Рабочие, проводящие время в условиях высокого давления окружающей среды, подвергаются риску, когда они возвращаются в более низкое давление за пределами кессона, если давление не снижается медленно. DCS была основным фактором во время строительства моста Идс , когда 15 рабочих умерли от того, что тогда было загадочной болезнью, и позже во время строительства Бруклинского моста , где она вывела из строя руководителя проекта Вашингтона Роблинга . [26] На другой стороне острова Манхэттен во время строительства туннеля через реку Гудзон агент подрядчика Эрнест Уильям Мойр заметил в 1889 году, что рабочие умирали из-за декомпрессионной болезни; Мойр был пионером в использовании камеры воздушного шлюза для лечения. [27]
Наиболее распространенным риском для здоровья при подъеме на высоту является не декомпрессионная болезнь, а высотная болезнь , или острая горная болезнь (ОГБ), которая имеет совершенно другой и не связанный набор причин и симптомов. ОГБ возникает не из-за образования пузырьков из растворенных газов в организме, а из-за воздействия низкого парциального давления кислорода и алкалоза . Однако пассажиры в негерметичных самолетах на большой высоте также могут подвергаться некоторому риску ДКБ. [17] [23] [24] [28]
DCS на высоте стала проблемой в 1930-х годах с развитием высотных полетов на воздушных шарах и самолетах, но не такой большой проблемой, как AMS, которая стимулировала разработку герметичных кабин , которые по совпадению контролировали DCS. Коммерческие самолеты теперь обязаны поддерживать кабину на высоте или ниже давления 2400 м (7900 футов) даже при полете выше 12 000 м (39 000 футов). Симптомы DCS у здоровых людей впоследствии очень редки, если только не происходит потеря герметизации или человек недавно нырял. [29] [30] Водолазы, которые едут в гору или летят вскоре после погружения, подвергаются особому риску даже в герметичном самолете, поскольку нормативная высота кабины 2400 м (7900 футов) составляет всего 73% от давления на уровне моря . [17] [23] [31]
Как правило, чем выше высота, тем выше риск высотной ДКБ, но не существует определенной максимальной безопасной высоты, ниже которой она никогда не возникает. На высоте 5500 м (18 000 футов) или ниже наблюдается очень мало симптомов, если только у человека не было предрасполагающих медицинских состояний или он недавно нырял. Существует корреляция между увеличением высоты выше 5500 м (18 000 футов) и частотой высотной ДКБ, но нет прямой связи с тяжестью различных типов ДКБ. Исследование ВВС США сообщает, что между 5500 м (18 000 футов) и 7500 м (24 600 футов) наблюдается мало случаев, а 87% инцидентов произошли на высоте 7500 м (24 600 футов) или выше. [32] Высотные парашютисты могут снизить риск высотной ДКБ, если они вымывают азот из организма, предварительно вдыхая чистый кислород . [33] Аналогичная процедура используется астронавтами и космонавтами при подготовке к выходу в открытый космос в скафандрах низкого давления .
Хотя возникновение ДКБ нелегко предсказать, известно множество предрасполагающих факторов. Их можно считать как экологическими, так и индивидуальными. Декомпрессионная болезнь и артериальная газовая эмболия при любительском дайвинге связаны с определенными демографическими, экологическими и стилем погружения факторами. Статистическое исследование, опубликованное в 2005 году, проверило потенциальные факторы риска: возраст, пол, индекс массы тела, курение, астма, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, предыдущее декомпрессионное заболевание, годы с момента сертификации, погружения в прошлом году, количество дней погружений, количество погружений в повторяющейся серии, глубина последнего погружения, использование нитрокса и использование сухого костюма. Не было обнаружено никаких существенных связей с риском декомпрессионной болезни или артериальной газовой эмболии для астмы, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, курения или индекса массы тела. Увеличение глубины, предыдущая ДКБ, большее количество последовательных дней погружений и мужской пол были связаны с более высоким риском декомпрессионной болезни и артериальной газовой эмболии. Использование нитрокса и сухого костюма, большая частота погружений за последний год, увеличение возраста и количество лет с момента сертификации были связаны с меньшим риском, возможно, как показатели более обширной подготовки и опыта. [34]
Было показано, что следующие факторы окружающей среды увеличивают риск развития ДКБ:
Были выявлены следующие индивидуальные факторы, которые могут способствовать повышению риска развития ДКБ:
Разгерметизация приводит к тому, что инертные газы , которые были растворены при более высоком давлении , выходят из физического раствора и образуют пузырьки газа внутри тела. Эти пузырьки вызывают симптомы декомпрессионной болезни. [17] [52] Пузырьки могут образовываться всякий раз, когда тело испытывает снижение давления, но не все пузырьки приводят к ДКБ. [53] Количество газа, растворенного в жидкости, описывается законом Генри , который указывает, что при уменьшении давления газа, контактирующего с жидкостью, количество этого газа, растворенного в жидкости, также пропорционально уменьшается.
При подъеме из погружения инертный газ выходит из раствора в процессе, называемом « выделением газа » или «дегазацией». В нормальных условиях большая часть выделения газа происходит путем газообмена в легких . [54] [55] Если инертный газ выходит из раствора слишком быстро, чтобы позволить выделение газа в легких, то в крови или в твердых тканях тела могут образовываться пузырьки. Образование пузырьков в коже или суставах приводит к более легким симптомам, в то время как большое количество пузырьков в венозной крови может вызвать повреждение легких. [56] Наиболее тяжелые типы ДКБ прерывают — и в конечном итоге повреждают — функцию спинного мозга, что приводит к параличу , сенсорной дисфункции или смерти. При наличии шунта сердца справа налево , такого как открытое овальное окно , венозные пузырьки могут попасть в артериальную систему, что приводит к артериальной газовой эмболии . [7] [57] Похожий эффект, известный как эбулизм , может возникнуть во время взрывной декомпрессии , когда водяной пар образует пузырьки в жидкостях организма из-за резкого снижения давления окружающей среды. [58]
Основным инертным газом в воздухе является азот , но азот — не единственный газ, который может вызвать ДКБ. Дыхательные газовые смеси, такие как тримикс и гелиокс, включают гелий , который также может вызвать декомпрессионную болезнь. Гелий как поступает в организм, так и выводится из него быстрее, чем азот, поэтому требуются разные графики декомпрессии, но, поскольку гелий не вызывает наркоза , он предпочтительнее азота в газовых смесях для глубоких погружений. [59] Существуют некоторые споры относительно требований к декомпрессии для гелия во время кратковременных погружений. Большинство дайверов выполняют более длительную декомпрессию; однако некоторые группы, такие как WKPP, экспериментировали с использованием более короткого времени декомпрессии, включая глубокие остановки . [60] Баланс доказательств по состоянию на 2020 год не указывает на то, что глубокие остановки повышают эффективность декомпрессии.
Любой инертный газ, который вдыхается под давлением, может образовывать пузырьки, когда давление окружающей среды уменьшается. Очень глубокие погружения были сделаны с использованием смесей водорода и кислорода ( гидрокс ), [61] но контролируемая декомпрессия все еще необходима, чтобы избежать DCS. [62]
ДКБ также может быть вызвана при постоянном давлении окружающей среды при переключении между газовыми смесями, содержащими различные пропорции инертного газа. Это известно как изобарическая контрдиффузия и представляет проблему для очень глубоких погружений. [63] Например, после использования очень богатого гелием тримикса в самой глубокой части погружения, дайвер переключится на смеси, содержащие постепенно меньше гелия и больше кислорода и азота во время подъема. Азот диффундирует в ткани в 2,65 раза медленнее, чем гелий, но примерно в 4,5 раза более растворим. Переключение между газовыми смесями, которые имеют очень разные доли азота и гелия, может привести к тому, что «быстрые» ткани (те ткани, которые имеют хорошее кровоснабжение) фактически увеличат свою общую нагрузку инертным газом. Часто обнаруживается, что это провоцирует декомпрессионную болезнь внутреннего уха, поскольку ухо кажется особенно чувствительным к этому эффекту. [64]
Местоположение микроядер или место первоначального образования пузырьков неизвестно. [65] Наиболее вероятными механизмами образования пузырьков являются трибонуклеация , когда две поверхности контактируют и разрывают контакт (например, в суставах), и гетерогенное зародышеобразование , когда пузырьки создаются на участке, основанном на поверхности, контактирующей с жидкостью. Гомогенное зародышеобразование, когда пузырьки образуются внутри самой жидкости, менее вероятно, поскольку для этого требуются гораздо большие перепады давления, чем те, которые возникают при декомпрессии. [65] Спонтанное образование нанопузырьков на гидрофобных поверхностях является возможным источником микроядер, но пока не ясно, могут ли они вырасти достаточно большими, чтобы вызвать симптомы, поскольку они очень стабильны. [65]
После того, как микропузырьки образовались, они могут расти либо за счет снижения давления, либо за счет диффузии газа в газ из окружающей среды. В организме пузырьки могут находиться внутри тканей или переноситься кровотоком. Скорость кровотока в кровеносном сосуде и скорость доставки крови в капилляры ( перфузия ) являются основными факторами, которые определяют, поглощается ли растворенный газ пузырьками ткани или пузырьками циркуляции для роста пузырьков. [65]
Основным провоцирующим агентом при декомпрессионной болезни является образование пузырьков из избыточного количества растворенных газов. Были выдвинуты различные гипотезы относительно зарождения и роста пузырьков в тканях, а также относительно уровня пересыщения, который будет поддерживать рост пузырьков. Самым ранним обнаруженным образованием пузырьков являются субклинические внутрисосудистые пузырьки, обнаруживаемые с помощью допплеровского ультразвука в венозном системном кровообращении. Наличие этих «тихих» пузырьков не является гарантией того, что они сохранятся и станут симптоматическими. [66]
Сосудистые пузырьки, образующиеся в системных капиллярах, могут быть захвачены в легочных капиллярах, временно блокируя их. Если это серьезно, может возникнуть симптом, называемый «удушьем». [67] Если у дайвера открытое овальное окно (или шунт в легочном кровообращении), пузырьки могут проходить через него и обходить легочный кровоток, чтобы попасть в артериальную кровь. Если эти пузырьки не абсорбируются артериальной плазмой и оседают в системных капиллярах, они блокируют приток насыщенной кислородом крови к тканям, снабжаемым этими капиллярами, и эти ткани будут испытывать кислородное голодание. Мун и Киссло (1988) пришли к выводу, что «данные свидетельствуют о том, что риск серьезного неврологического DCI или раннего начала DCI увеличивается у дайверов с шунтированием справа налево в состоянии покоя через PFO. В настоящее время нет никаких доказательств того, что PFO связано с легкими или поздними изгибами. [68] Пузырьки образуются в других тканях, а также в кровеносных сосудах. [67] Инертный газ может диффундировать в ядра пузырьков между тканями. В этом случае пузырьки могут деформировать и навсегда повредить ткань. [69] По мере роста пузырьки могут также сдавливать нервы, вызывая боль. [70] [71] Внесосудистые или аутохтонные [a] пузырьки обычно образуются в медленных тканях, таких как суставы, сухожилия и мышечные оболочки. Прямое расширение вызывает повреждение тканей с высвобождением гистаминов и связанных с ними эффектов. Биохимическое повреждение может быть таким же важным, или даже более важным, чем механические эффекты. [67] [70] [72]
На размер и рост пузырьков могут влиять несколько факторов – газообмен с соседними тканями, присутствие поверхностно-активных веществ , коалесценция и распад при столкновении. [66] Сосудистые пузырьки могут вызывать прямую закупорку, агрегировать тромбоциты и эритроциты и запускать процесс коагуляции, вызывая локальное и последующее свертывание. [69]
Артерии могут быть заблокированы внутрисосудистой агрегацией жира. Тромбоциты скапливаются вблизи пузырьков. Повреждение эндотелия может быть механическим эффектом давления пузырьков на стенки сосудов, токсическим эффектом стабилизированных агрегатов тромбоцитов и, возможно, токсическим эффектом из-за ассоциации липидов с пузырьками воздуха. [66] Молекулы белка могут быть денатурированы путем переориентации вторичной и третичной структуры, когда неполярные группы выступают в пузырьковый газ, а гидрофильные группы остаются в окружающей крови, что может вызвать каскад патофизиологических событий с последующим появлением клинических признаков декомпрессионной болезни. [66]
Физиологические эффекты снижения давления окружающей среды зависят от скорости роста пузырьков, места и поверхностной активности. Внезапный сброс достаточного давления в насыщенной ткани приводит к полному разрушению клеточных органелл, в то время как более постепенное снижение давления может привести к накоплению меньшего количества более крупных пузырьков, некоторые из которых могут не вызывать клинических признаков, но все же вызывать физиологические эффекты, типичные для интерфейса кровь/газ и механических эффектов. Газ растворяется во всех тканях, но декомпрессионная болезнь клинически распознается только в центральной нервной системе, костях, ушах, зубах, коже и легких. [73]
Некроз часто наблюдался в нижних шейных, грудных и верхних поясничных отделах спинного мозга. Катастрофическое снижение давления от насыщения приводит к взрывному механическому разрушению клеток путем локального вскипания, в то время как более постепенная потеря давления приводит к образованию отдельных пузырьков, накапливающихся в белом веществе, окруженных слоем белка. [73] Типичное острое повреждение спинальной декомпрессии происходит в столбах белого вещества. Инфаркты характеризуются областью отека , кровоизлияния и ранней дегенерации миелина и обычно сосредоточены на мелких кровеносных сосудах. Поражения, как правило, дискретны. Отек обычно распространяется на соседнее серое вещество. Микротромбы обнаруживаются в кровеносных сосудах, связанных с инфарктами. [73]
После острых изменений происходит инвазия липидных фагоцитов и дегенерация соседних нервных волокон с сосудистой гиперплазией по краям инфарктов. Липидные фагоциты позже заменяются клеточной реакцией астроцитов . Сосуды в окружающих областях остаются открытыми, но коллагенизированными . [73] Распределение поражений спинного мозга может быть связано с сосудистым снабжением. До сих пор нет определенности относительно этиологии повреждения спинного мозга при декомпрессионной болезни. [73]
Очаги дисбарического остеонекроза обычно двусторонние и обычно возникают на обоих концах бедренной кости и на проксимальном конце плечевой кости . Симптомы обычно присутствуют только тогда, когда вовлечена суставная поверхность, что обычно происходит только через долгое время после причинного воздействия гипербарической среды. Первоначальное повреждение приписывается образованию пузырьков, и одного эпизода может быть достаточно, однако заболеваемость спорадическая и, как правило, связана с относительно длительными периодами гипербарического воздействия, а этиология не определена. Раннее выявление поражений с помощью рентгенографии невозможно, но со временем в связи с поврежденной костью развиваются области рентгенологической непрозрачности. [74]
Диагностика декомпрессионной болезни почти полностью основана на клинической картине, поскольку не существует лабораторных тестов, которые могли бы неопровержимо подтвердить или опровергнуть диагноз. Были предложены различные анализы крови, но они не являются специфическими для декомпрессионной болезни, их полезность неясна и они не являются общепринятыми. [75]
Декомпрессионную болезнь следует подозревать, если какой-либо из симптомов, связанных с этим состоянием, возникает после падения давления, в частности, в течение 24 часов после погружения. [76] В 1995 году в 95% всех случаев, зарегистрированных в Divers Alert Network, симптомы проявлялись в течение 24 часов. [77] Это окно может быть продлено до 36 часов для подъема на высоту и до 48 часов для длительного пребывания на высоте после погружения. [10] Альтернативный диагноз следует подозревать, если серьезные симптомы начинаются более чем через шесть часов после декомпрессии без воздействия высоты или если какой-либо симптом возникает более чем через 24 часа после всплытия. [78] Диагноз подтверждается, если симптомы облегчаются рекомпрессией. [78] [79] Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) часто могут идентифицировать пузырьки при ДКБ, они не так хороши для определения диагноза, как надлежащая история события и описание симптомов. [5]
Не существует золотого стандарта для диагностики, и эксперты DCI редки. Большинство барокамер, открытых для лечения дайверов-любителей и сообщающих в Diver's Alert Network, видят менее 10 случаев в год, что затрудняет для лечащих врачей приобретение опыта в диагностике. Метод, используемый коммерческими руководителями дайвинга при рассмотрении вопроса о рекомпрессии в качестве первой помощи, когда у них есть барокамера на месте, известен как тест давления . Дайвера проверяют на наличие противопоказаний к рекомпрессии, и если таковых нет, проводят рекомпрессию. Если симптомы исчезают или уменьшаются во время рекомпрессии, считается вероятным, что схема лечения будет эффективной. Тест не совсем надежен, и возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, однако в среде коммерческого дайвинга его часто считают стоящим лечения, когда есть сомнения, [75] и очень ранняя рекомпрессия имеет историю очень высоких показателей успеха и сокращенного количества процедур, необходимых для полного выздоровления и минимальных последствий. [1] [80]
Симптомы ДКБ и артериальной газовой эмболии могут быть практически неразличимы. Самый надежный способ определить разницу — это использовать профиль погружения, поскольку вероятность ДКБ зависит от продолжительности воздействия и величины давления, тогда как AGE полностью зависит от эффективности всплытия. Во многих случаях невозможно различить эти два заболевания, но поскольку лечение в таких случаях одинаково, это обычно не имеет значения. [10]
Другие состояния, которые можно спутать, включают кожные симптомы. Мраморную кожу из-за ДКБ можно спутать с баротравмой кожи из-за сухого сдавливания костюма , для которого не требуется никакого лечения. Сухое сдавливание костюма приводит к появлению линий покраснения с возможными синяками там, где кожа была защемлена между складками костюма, в то время как пятнистый эффект мраморной кожи обычно наблюдается на коже, где есть подкожный жир, и не имеет линейного рисунка. [10]
Кратковременные эпизоды тяжелой неврологической недееспособности с быстрым спонтанным восстановлением вскоре после погружения могут быть отнесены к гипотермии , но на самом деле могут быть симптомами кратковременного поражения ЦНС из-за пузырьков, которые образуют кратковременную газовую эмболию, затем рассасываются, но могут оставлять остаточные проблемы, которые могут вызывать рецидивы. Считается, что эти случаи недодиагностированы. [10]
Декомпрессионную болезнь внутреннего уха (IEDCS) можно спутать с баротравмой внутреннего уха (IEBt), альтернобарическим головокружением , калорическим головокружением и обратным сжатием . История трудностей с выравниванием давления в ушах во время погружения делает баротравму уха более вероятной, но не всегда исключает возможность DCS внутреннего уха, которая обычно связана с глубокими погружениями со смешанным газом с декомпрессионными остановками. [10] Оба состояния могут существовать одновременно, и может быть трудно отличить, есть ли у человека IEDCS, IEBt или и то, и другое.
Онемение и покалывание связаны со спинальной DCS, но также могут быть вызваны давлением на нервы (компрессионная неврапраксия ). При DCS онемение или покалывание, как правило, ограничиваются одним или серией дерматомов , в то время как давление на нерв имеет тенденцию вызывать характерные области онемения, связанные с определенным нервом только на одной стороне тела дистальнее точки давления. [10] Потеря силы или функции, вероятно, является неотложной медицинской помощью. Потеря чувствительности, которая длится более минуты или двух, указывает на необходимость немедленной медицинской помощи. Это различие между незначительными и более серьезными травмами применимо только к частичным сенсорным изменениям или парестезиям . [81]
Большие области онемения с сопутствующей слабостью или параличом, особенно если затронута вся конечность, указывают на вероятное поражение мозга и требуют срочной медицинской помощи. Парестезии или слабость, затрагивающие дерматом, указывают на вероятное поражение спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. Хотя возможно, что это может иметь и другие причины, такие как травма межпозвоночного диска, эти симптомы указывают на срочную необходимость медицинского обследования. В сочетании со слабостью, параличом или потерей контроля над кишечником или мочевым пузырем они указывают на неотложную медицинскую помощь. [81]
Чтобы предотвратить избыточное образование пузырьков, которое может привести к декомпрессионной болезни, дайверы ограничивают скорость подъема — рекомендуемая скорость подъема, используемая популярными моделями декомпрессии, составляет около 10 метров (33 фута) в минуту — и следуют графику декомпрессии по мере необходимости. [82] Этот график может потребовать от дайвера подняться на определенную глубину и оставаться на этой глубине до тех пор, пока из организма не будет удалено достаточное количество инертного газа, чтобы обеспечить дальнейшее всплытие. [83] Каждый из них называется « декомпрессионной остановкой », и график для заданного времени на дне и глубины может содержать одну или несколько остановок, или вообще не содержать ни одной. Погружения, не содержащие декомпрессионных остановок, называются «погружениями без остановки», но дайверы обычно планируют короткую « остановку безопасности » на глубине от 3 до 6 м (от 10 до 20 футов), в зависимости от учебного агентства или дайв-компьютера. [82] [b]
График декомпрессии может быть получен из таблиц декомпрессии , программного обеспечения для декомпрессии или из дайв-компьютеров , и они, как правило, основаны на математической модели поглощения и высвобождения инертного газа организмом при изменении давления. Эти модели, такие как алгоритм декомпрессии Бюльмана, модифицируются для соответствия эмпирическим данным и обеспечивают график декомпрессии для заданной глубины и продолжительности погружения с использованием указанной дыхательной газовой смеси. [84]
Поскольку водолазы на поверхности после погружения могут все еще иметь избыток инертного газа в своих телах, декомпрессия от любого последующего погружения до того, как этот избыток будет устранен, должна изменить график, чтобы учесть остаточную газовую нагрузку от предыдущего погружения. Это приведет к сокращению допустимого времени под водой без обязательных декомпрессионных остановок или увеличению времени декомпрессии во время последующего погружения. Полное устранение избытка газа может занять много часов, и таблицы будут указывать время при нормальном давлении, которое требуется, которое может составлять до 18 часов. [85]
Время декомпрессии можно значительно сократить, дыша смесями, содержащими гораздо меньше инертного газа во время декомпрессионной фазы погружения (или чистым кислородом на остановках на глубине 6 метров (20 футов) или меньше). Причина в том, что инертный газ выделяется со скоростью, пропорциональной разнице между парциальным давлением инертного газа в теле дайвера и его парциальным давлением в дыхательном газе; тогда как вероятность образования пузырьков зависит от разницы между парциальным давлением инертного газа в теле дайвера и давлением окружающей среды. Снижение требований к декомпрессии также может быть достигнуто путем вдыхания смеси нитрокс во время погружения, поскольку в организм будет поступать меньше азота, чем во время того же погружения на воздухе. [86]
Соблюдение графика декомпрессии не полностью защищает от ДКБ. Используемые алгоритмы разработаны для снижения вероятности ДКБ до очень низкого уровня, но не сводят ее к нулю. [87] Математические последствия всех современных моделей декомпрессии таковы, что при условии, что ни одна ткань не вдыхает газ, более длительные остановки декомпрессии уменьшат риск декомпрессии или, в худшем случае, не увеличат его. Эффективная декомпрессия требует, чтобы дайвер поднимался достаточно быстро, чтобы установить максимально высокий градиент декомпрессии в максимально возможном количестве тканей, не провоцируя развитие симптоматических пузырьков. Этому способствует максимально допустимое безопасное парциальное давление кислорода в дыхательном газе и избегание изменений газа, которые могут вызвать образование или рост пузырьков контрдиффузии. Разработка графиков, которые являются как безопасными, так и эффективными, осложняется большим количеством переменных и неопределенностей, включая личные различия в реакции на различные условия окружающей среды и рабочую нагрузку, приписываемые изменениям типа телосложения, физической подготовки и других факторов риска.
Одним из наиболее значительных прорывов в профилактике высотной ДКБ является предварительное дыхание кислородом. Вдыхание чистого кислорода значительно снижает азотную нагрузку на ткани организма за счет снижения парциального давления азота в легких, что вызывает диффузию азота из крови в дыхательный газ, и этот эффект в конечном итоге снижает концентрацию азота в других тканях организма. Если продолжать достаточно долго и без перерывов, это обеспечивает эффективную защиту при воздействии сред с низким барометрическим давлением. [23] [24] Однако вдыхание чистого кислорода только во время полета (подъем, в пути, спуск) не снижает риск высотной ДКБ, поскольку время, необходимое для подъема, обычно недостаточно для существенной десатурации более медленных тканей. [23] [24]
Чистый кислород для летчиков, из которого удалена влага для предотвращения замерзания клапанов на высоте, легко доступен и обычно используется в полетах в горах и на больших высотах в авиации общего назначения. Большинство небольших самолетов авиации общего назначения не находятся под давлением, поэтому использование кислорода является требованием FAA на больших высотах.
Хотя предварительное дыхание чистым кислородом является эффективным методом защиты от высотной DCS, это логистически сложный и дорогой метод защиты гражданских летчиков, как коммерческих, так и частных. Поэтому в настоящее время он используется только военными летными экипажами и астронавтами для защиты во время высотных и космических операций. Он также используется летными испытательными бригадами, занимающимися сертификацией самолетов, и может также использоваться для высотных прыжков с парашютом.
Астронавты на борту Международной космической станции, готовящиеся к выходу в открытый космос (EVA), «разбивают лагерь» при низком атмосферном давлении, 10,2 фунта на квадратный дюйм (0,70 бар), проводя восемь часов сна в шлюзовой камере Quest перед выходом в открытый космос . Во время выхода в открытый космос они дышат 100% кислородом в своих скафандрах , которые работают при 4,3 фунта на квадратный дюйм (0,30 бар), [88] хотя исследования изучали возможность использования 100% O2 при 9,5 фунта на квадратный дюйм (0,66 бар) в скафандрах, чтобы уменьшить снижение давления и, следовательно, риск ДКБ. [89]
Рекомпрессия на воздухе была показана как эффективное лечение незначительных симптомов ДКБ Кейсом в 1909 году. [90] Доказательства эффективности рекомпрессионной терапии с использованием кислорода были впервые продемонстрированы Ярбро и Бенке , [91] и с тех пор стали стандартом лечения ДКБ. [92] Рекомпрессия обычно проводится в барокамере . На месте погружения более рискованной альтернативой является рекомпрессия в воде . [93] [94] [95] [1]
Первая помощь с помощью кислорода использовалась в качестве неотложной помощи при травмах, полученных при погружении, в течение многих лет. [96] Особенно если ее применить в течение первых четырех часов после всплытия, это повышает успешность рекомпрессионной терапии, а также уменьшает количество необходимых процедур рекомпрессии. [97] Большинство полностью замкнутых дыхательных аппаратов для дайвинга могут обеспечивать устойчивую высокую концентрацию богатого кислородом дыхательного газа и могут использоваться в качестве средства подачи кислорода, если специальное оборудование недоступно. [98]
Полезно давать жидкости, так как это помогает уменьшить обезвоживание . Больше не рекомендуется давать аспирин, если только это не рекомендовано медицинским персоналом, так как анальгетики могут маскировать симптомы. Людей следует разместить удобно и положить в положение лежа на спине (горизонтальное) или в положение восстановления, если возникает рвота. [76] В прошлом как положение Тренделенбурга , так и положение лежа на левом боку (маневр Дюранта) предлагались как полезные при подозрении на воздушную эмболию, [99] но больше не рекомендуются для длительных периодов из-за опасений относительно отека мозга . [96] [100]
Все случаи декомпрессионной болезни следует лечить изначально с помощью максимально доступной концентрации кислорода, пока не будет предоставлена гипербарическая оксигенотерапия (100% кислород, подаваемый в барокамеру). [101] Легкие случаи «изгибов» и некоторые кожные симптомы могут исчезнуть во время спуска с большой высоты; однако рекомендуется, чтобы эти случаи все равно были оценены. Неврологические симптомы, легочные симптомы и пятнистые или мраморные поражения кожи следует лечить с помощью гипербарической оксигенотерапии, если они проявляются в течение 10–14 дней с момента развития. [102] Ранняя рекомпрессия имеет историю лучших результатов и требует меньшего лечения. [1]
Нормобарический кислород, вводимый в концентрации, максимально приближенной к 100%, считается полезным, исходя из наблюдаемого уменьшения пузырьков и устранения симптомов. По этой причине желательно обучение водолазов введению кислорода и система для введения высокого процента вдыхаемого кислорода в количествах, достаточных для вероятных сценариев эвакуации. В случае, если оксигенация может быть нарушена, скорость введения должна быть скорректирована, чтобы гарантировать, что наилучшее из возможных добавление поддерживается до тех пор, пока не будут пополнены запасы. [1]
Горизонтальное положение является предпочтительным во время эвакуации, если это возможно, а положение для восстановления рекомендуется для водолазов без сознания, поскольку есть данные, что вымывание инертного газа улучшается у горизонтальных субъектов, и что крупные артериальные пузырьки имеют тенденцию распространяться к голове в вертикальном положении. Положение головой вниз считается вредным при ДКБ. [1]
Людям, находящимся в полном сознании, рекомендуется пероральная гидратация, а жидкости в идеале должны быть изотоническими, без алкоголя, газированных напитков или кофеина, поскольку известно, что дайвинг вызывает обезвоживание, а регидратация снижает венозную газовую эмболию после погружения. [1]
Внутрисосудистая регидратация рекомендуется, если присутствуют соответствующие компетентные лица, оказывающие помощь. Предпочтительны изотонические кристаллоидные растворы без глюкозы. Данные клинических случаев показывают, что агрессивная регидратация может спасти жизнь в тяжелых случаях. [1]
Если нет противопоказаний, нестероидные противовоспалительные препараты вместе с гипербатическим кислородом, вероятно, улучшат скорость восстановления. Наиболее известными НПВП являются аспирин , ибупрофен и напроксен ; все они доступны без рецепта в большинстве стран. [103] Парацетамол (ацетаминофен) обычно не считается НПВП, поскольку он обладает лишь незначительной противовоспалительной активностью. [104] Кортикостероиды , пентоксифиллин , аспирин , лидокаин и ницерголин использовались для раннего лечения ДКБ, но нет достаточных доказательств их эффективности. [1]
Дайверы должны находиться в тепле, поскольку известно, что в тепле газ выделяется быстрее, но перегрев усугубляет неврологические повреждения. [1]
Данные наблюдений показывают, что результаты после рекомпрессии, вероятно, будут лучше после немедленной рекомпрессии, что возможно только в том случае, если возможна рекомпрессия на месте, хотя семинар по декомпрессии 2004 года пришел к выводу, что в случаях с легкими симптомами задержка перед рекомпрессией вряд ли приведет к ухудшению долгосрочных результатов. [1]
В более серьезных случаях рекомпрессию следует проводить как можно скорее, насколько это безопасно. Есть некоторые свидетельства того, что задержки более шести часов приводят к более медленному или менее полному восстановлению, и количество требуемых процедур может быть увеличено. [1]
Воздействие пониженного давления окружающей среды на человека с декомпрессионной болезнью приведет к расширению пузырьков, если они не будут ограничены жесткой местной тканевой средой. Это может усугубить симптомы, и этого следует избегать, если это осуществимо. Если водолаз с ДКБ перевозится по воздуху, давление в кабине должно поддерживаться как можно ближе к атмосферному давлению на уровне моря, желательно не выше 150 м, либо путем герметизации кабины, либо путем нахождения на малой высоте в течение всего полета. Риск ухудшения состояния на больших высотах следует рассматривать в сравнении с риском ухудшения состояния, если его не перевозить. Некоторые водолазы с симптомами или признаками легкой декомпрессионной болезни могут быть эвакуированы герметичным коммерческим авиалайнером для дальнейшего лечения после поверхностного интервала не менее 24 часов. Семинар 2004 года посчитал маловероятным, что это приведет к худшему исходу. Большая часть опыта касалась коротких перелетов продолжительностью менее двух часов. О влиянии более длительных перелетов известно мало. По возможности, дыхание кислородом перед полетом и во время полета с максимально возможным процентным содержанием считается наилучшей практикой. Аналогичные меры предосторожности применяются к наземному транспорту на больших высотах. [1]
Рекомпрессия и гипербарическая оксигенация, вводимая в барокамере, признаны окончательным методом лечения декомпрессионной болезни легких, но когда нет легкодоступной барокамеры и если симптомы значительны или прогрессируют, рекомпрессия в воде (РВВ) с кислородом является признанным с медицинской точки зрения вариантом, когда группа дайверов, включая дайвера с симптомами, уже имеет соответствующую подготовку и оборудование, что обеспечивает достаточное понимание связанных рисков и позволяет вовлеченным сторонам коллективно принять на себя ответственность за решение о проведении РВВ. [80] [2]
Рекомпрессия в воде (IWR) или подводная кислородная терапия — это экстренное лечение декомпрессионной болезни путем возвращения водолаза под воду, чтобы помочь пузырькам газа в тканях, которые вызывают симптомы, разрешиться. Это процедура, которая подвергает водолаза значительному риску, который следует сравнивать с риском, связанным с другими доступными вариантами. Некоторые специалисты рекомендуют использовать ее только тогда, когда время, необходимое для поездки в ближайшую рекомпрессионную камеру, слишком велико, чтобы спасти жизнь пострадавшего, другие придерживаются более прагматичного подхода и признают, что в некоторых обстоятельствах IWR является наилучшим доступным вариантом. [105] [106] Риски могут быть неоправданными в случае легких симптомов, которые, вероятно, разрешатся спонтанно, или в случаях, когда водолаз, вероятно, небезопасен в воде, но рекомпрессия в воде может быть оправдана в случаях, когда вероятны серьезные последствия, если она проводится компетентной и соответствующим образом оснащенной командой. [1]
Проведение рекомпрессии в воде, когда поблизости есть рекомпрессионная камера или нет подходящего оборудования и подготовки, никогда не является желательным вариантом. [105] [106] Риск процедуры обусловлен тем, что дайвер, страдающий от ДКБ, серьезно болен и может стать парализованным , потерять сознание или перестать дышать под водой. Любое из этих событий может привести к тому, что дайвер утонет , задохнется или получит дальнейшие травмы во время последующего спасения на поверхности. Этот риск можно снизить, улучшив безопасность дыхательных путей, используя подаваемый с поверхности газ и шлем или полнолицевую маску. [1]
Было опубликовано несколько схем лечения рекомпрессией в воде, но данных об их эффективности мало. [1]
Решение о том, следует ли пробовать IWR, зависит от идентификации дайвера, состояние которого достаточно серьезно, чтобы оправдать риск, но чье клиническое состояние не указывает на то, что риск неприемлем. Риск может быть не оправдан для легкой DCI, если спонтанное восстановление вероятно, независимо от того, рекомпрессирован ли дайвер или нет, и для этих случаев показан поверхностный кислород. Однако в этих случаях риск рекомпрессии также низок, и раннее прекращение также вряд ли нанесет дальнейший вред. [1]
Некоторые признаки декомпрессионной болезни, которые предполагают риск постоянной травмы, тем не менее считаются противопоказаниями для IWR. Потеря слуха и головокружение, проявляющиеся изолированно без других симптомов DCI, могли быть вызваны баротравмой внутреннего уха, а не DCI, и баротравма внутреннего уха, как правило, считается противопоказанием для рекомпрессии. Даже если она вызвана DCI, головокружение может сделать лечение в воде опасным, если сопровождается тошнотой и рвотой. Дайвер с ухудшающимся уровнем сознания или с сохраняющимся сниженным уровнем сознания также не должен проходить рекомпрессию в воде, как и дайвер, который не хочет возвращаться вниз или с историей кислородного отравления во время предыдущих погружений или любой физической травмой или потерей трудоспособности, которые могут сделать процедуру небезопасной. [1]
Продолжительность рекомпрессионного лечения зависит от тяжести симптомов, истории погружений, типа используемой рекомпрессионной терапии и реакции пациента на лечение. Одним из наиболее часто используемых графиков лечения является Таблица 6 ВМС США , которая предусматривает гипербарическую кислородную терапию с максимальным давлением, эквивалентным 60 футам (18 м) морской воды (2,8 бар P O 2 ) в течение общего времени под давлением 288 минут, из которых 240 минут на кислороде, а остальное время — воздушные перерывы для минимизации возможности кислородной интоксикации . [107]
Многоместная камера является предпочтительным средством для лечения декомпрессионной болезни, поскольку она обеспечивает прямой физический доступ к пациенту со стороны медицинского персонала, но одноместные камеры более широко доступны и должны использоваться для лечения, если многоместная камера недоступна или транспортировка может вызвать значительную задержку в лечении, поскольку интервал между появлением симптомов и рекомпрессией важен для качества восстановления. [108] Может потребоваться изменить оптимальный график лечения, чтобы разрешить использование одноместной камеры, но это обычно лучше, чем откладывать лечение. Лечение по таблице 5 ВМС США можно безопасно проводить без воздушных перерывов, если встроенная дыхательная система недоступна. [108] В большинстве случаев пациента можно адекватно лечить в одноместной камере в принимающей больнице. [108]
Лечение и ведение могут различаться в зависимости от степени или формы декомпрессионной болезни и лечебного учреждения или организации. Первая помощь на высоте — это кислород в максимально возможной концентрации и максимально возможное снижение высоты кабины.
Терапия 100% кислородом на уровне земли предлагается в течение 2 часов после декомпрессионной болезни 1-го типа, которая возникает на высоте, если она проходит при спуске. В более тяжелых случаях показана гипербарическая оксигенотерапия по стандартным протоколам рекомпрессии. Декомпрессионная болезнь в авиации чаще всего возникает после полетов на негерметичных самолетах, полетов с колебаниями давления в салоне или у людей, которые летают после погружения. Случаи также были зарегистрированы после использования барокамер. Это относительно редкие клинические события. [109]
Немедленное лечение 100% кислородом с последующей рекомпрессией в барокамере в большинстве случаев не приведет к долгосрочным последствиям. Однако возможна постоянная долгосрочная травма от ДКБ. Трехмесячные наблюдения за несчастными случаями при дайвинге, о которых сообщалось в DAN в 1987 году, показали, что у 14,3% из 268 обследованных дайверов сохранялись симптомы ДКБ II типа, а у 7% — симптомы ДКБ I типа. [110] [111] Долгосрочные наблюдения показали схожие результаты: у 16% наблюдались постоянные неврологические последствия. [112]
Долгосрочные эффекты зависят как от первоначальной травмы, так и от лечения. Хотя почти все случаи разрешаются быстрее при лечении, более легкие случаи могут адекватно разрешаться с течением времени без рекомпрессии, когда повреждение незначительное и повреждение не усугубляется отсутствием лечения. В некоторых случаях стоимость, неудобства и риск для пациента могут сделать целесообразным не эвакуироваться в гипербарическое лечебное учреждение. Эти случаи должны быть оценены специалистом по водолазной медицине, что обычно можно сделать удаленно по телефону или через Интернет. [10]
При болях в суставах вероятные пораженные ткани зависят от симптомов, а срочность гипербарического лечения будет во многом зависеть от пораженных тканей. [10]
Частота возникновения декомпрессионной болезни редка, по оценкам, от 2,8 до 4 случаев на 10 000 погружений, [75] при этом риск в 2,6 раза выше для мужчин, чем для женщин. [5] ДКБ поражает приблизительно 1000 дайверов США в год. [76] В 1999 году Divers Alert Network (DAN) создала «Project Dive Exploration» для сбора данных о профилях погружений и инцидентах. С 1998 по 2002 год они зарегистрировали 50 150 погружений, из которых 28 потребовали рекомпрессии — хотя они почти наверняка будут содержать случаи артериальной газовой эмболии (AGE) — показатель около 0,05%. [4] [113]
Около 2013 года в Гондурасе было зафиксировано самое большое количество смертей и инвалидностей, связанных с декомпрессией, в мире, вызванных небезопасными методами ловли омаров среди коренного народа мискито , который сталкивается с большим экономическим давлением. [114] На тот момент было подсчитано, что с 1970-х годов в стране пострадало более 2000 дайверов, а 300 человек погибли. [114]
В Соединенных Штатах медицинская страховка обычно не покрывает лечение кессонной болезни, которая является результатом любительского дайвинга. Это связано с тем, что подводное плавание с аквалангом считается факультативным и «высокорисковым» занятием, а лечение декомпрессионной болезни стоит дорого. Типичное пребывание в барокамере легко обойдется в несколько тысяч долларов, даже без учета экстренной транспортировки. [147]
В Соединенном Королевстве лечение ДКБ осуществляется Национальной службой здравоохранения. Это может происходить либо в специализированном учреждении, либо в гипербарическом центре, расположенном в больнице общего профиля. [148] [149]
Животные также могут заболеть ДКБ, особенно те, которые попали в сети и быстро поднялись на поверхность. Это было зафиксировано у головастых морских черепах и, вероятно, у доисторических морских животных. [150] [151] Современные рептилии восприимчивы к ДКБ, и есть некоторые свидетельства того, что морские млекопитающие, такие как китообразные и тюлени, также могут быть затронуты. [152] [153] [154] AW Carlsen предположил, что наличие право-левого шунта в сердце рептилий может объяснять предрасположенность таким же образом, как открытое овальное окно у людей. [151]
{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite conference}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite conference}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ).
Леонард Эрскин Хилл.
{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )